formato entrevista psicologica

ENTREVISTA PSICOLOGICA

Apellidos y Nombres:

Cc:

Grado:

Lugar y Fecha nacimiento:

Edad:

Estado civil:

Dirección

Teléfono:

Escolaridad:

1. FAMIL FAMILIOG IOGRAM RAMA: A: (dibuj (dibuje e el mapa mapa de la estruc estructur tura a famili familiar, ar, explic explicand ando o los aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres

Parentesco

Ocupación

2. ANTECEDENTES PERSONALES: definición fortalezas y debilidades, habilidades social sociales, es, proyec proyecto to de vida, vida, lidera liderazgo zgo,, afront afrontami amient ento o y manejo manejo de situac situacion iones es criticas  ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________ 

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS

ASPECTOS CLINICOS

SI

NO

OBSERVACIONES

¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA ¿PRESENTA ALTERACIONES EN EL SUEÑO? SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON NORMALES? ¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS O COSAS QUE NADIE MAS VE? ¿PRESENTA USTED CAMBIOS CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE ÁNIMO? CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? ¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN  TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL? LLORA USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? ¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO QUITARSE LA VIDA? USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?

CONCEPTO PSICOLOGICO  __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________   __________________________________________________________________ 

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Firma y sello Psicólogo Evaluador