Entidades Prestadoras de Salud Ley de Modernización de Seguridad Social
Artículo 9o.- PRESTACIONES PRESTACIONES
VISIÓN DEL SECTOR SALUD Acceso Universal y Equitativo a la salud Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud Formado por múltiples actores de regímenes contributivo y no contributivo. PRIVADOS-MIXTOS-PUBLICOS
Un sector salud articulado y armónico, descentralizado y participativo que garantiza la salud de toda la población a través del acceso universal y equitativo a servicios de salud de una alta calidad, compatibles con la dignidad y realización de la persona humana y el desarrollo integral y sostenido del país. DEFINICIÓN
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Las EPS se constituyen como personas jurídicas, organizadas de acuerdo a la legislación peruana.
LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – LEY 26790 (1997, MAYO)
Artículo 13o.- ENTIDADES PRESTADORAS PRESTADORAS DE DE SALUD Para los efectos de la aplicación del crédito a que se refiere el Art. 15o. de la presente Ley, se entiende por Entidades
Prestadoras de Salud a las empresas e instituciones públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud , con
infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los controles que se indica en el Artículo siguiente.
ARTÍCULO 2º El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus
asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales.
Está a cargo del Instituto Peruano de Seguridad Social -IPSS- y se complementa con los planes y programas de salud brindados por las Entidades Prestadoras de Salud debidamente acreditadas,
financiando las prestaciones mediante los aportes y otros pagos que correspondan con arreglo a ley.
Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos:
a) Prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud. b) Prestaciones de bienestar y promoción social. c) Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal y maternidad. d) Prestaciones por sepelio. Artículo 14o.- SUPERINTENDENCIA SUPERINTENDENCIA DE EPS Créase la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS - con el objeto de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud…
La SEPS es un Organismo Público Descentralizado del Se organiza de acuerdo a las normas que establezca su Estatuto, el mismo que será aprobado por Decreto Supremo… Se financia con recursos propios constituidos por los derechos que cobra a las entidades sujetas a su control, los mismos que son establecidos por Decreto Supremo, refrendado por el Ministro de Salud. Artículo 17o.- COBERTURA DE LOS TRABAJADORES TRABAJADORES (en las EPS) …no podrá ser inferior al Plan Mínimo de Atención a que se refiere el Art. 9o. y, salvo consentimiento expreso del trabajador, los copagos no podrán superar el 2% del ingreso mensual del asegurado por cada atención de carácter ambulatorio ni el 10% por cada hospitalización. hospit alización. (COPAGOS) …mantendrán su derecho a la cobertura de atenciones de alta complejidad, enfermedades crónicas y subsidios económicos a cargo del IPSS. El nivel de prestaciones a cargo del IPSS podrá modificarse en función al monto del crédito reconocido, por Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, solicitándose previamente la opinión técnica del IPSS. Sector Salud…
CARACTERISTICAS
No es obligatorio. Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema. Sirve para la atención ambulatoria. Sirve para la atención con hospitalización,
FINALIDAD Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo. Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores independientes y dependientes atención de salud bajo las pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Su único fin es prestar servicios de atención de salud , con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de salud a través de sus Planes de Salud. Los Planes deben otorgar como mínimo la Capa Simple, pudiendo otorgar mayores coberturas. Todas las atenciones atencio nes no cubiertas por los Planes de Salud de las EPS son brindadas obligatoriamente por ESSALUD.
PARA CONTRATAR A UNA EPS Si los trabajadores dependientes deseen contratar una EPS, deberán solicitar a su Empleador que convoque a elecciones. Al proceso de elecciones se deberá invitar a no menos de dos EPS, siendo elegida aquella que obtenga la mayoría absoluta de los votos validamente emitidos entre los trabajadores. Si un trabajador independiente desea contratar una EPS deberá afiliarse como asegurado potestativo. Para tal efecto, deberá concertar con la EPS las condiciones y alcances del Plan de Salud de su preferencia.
Atenciones ambulatorias: preventivas y recuperativas Parto normal Cirugía de día COBERTURA DE ASEGURADOS POTESTATIVOS •
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Plan Mínimo: Comprende toda la capa simple y parte de de capa compleja. Ejemplo: complicaciones de embarazo, peritonitis, problemas de vesícula, cálculos renales, angina e infarto, fracturas, etc. El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe brindar una EPS al trabajador que voluntariamente se afilia a ella, luego de la elección hecha por su centro laboral.
D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Capa Simple.- La capa simple es un listado de las enfermedades, de mayor frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del reglamento de la ley. Básicamente comprende consulta ambulatoria, parto normal y cirugía de día. Capa Compleja.- La capa compleja es el conjunto de enfermedades no comprendidas en la capa simple.
SERVICIOS QUE BRINDAN
Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los trabajadores dependientes de un centro laboral que lo soliciten, en lo que se refiere a la capa simple y algunos componentes de la capa compleja; y planes de salud potestativos para los trabajadores independientes que lo soliciten. Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS pueden requerir de un copago previamente pactado en el Plan de Salud. Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los asegurados en EPS pueden requerir de un aporte voluntario, si previamente así está pactado en un plan de salud.
¿Qué es la capa simple? Conjunto de diagnósticos de mayor frecuencia y menor complejidad, detallados en el Reglamento de la Ley Comprende:
VENTAJAS Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya que las EPS lo son: prontitud, facilidad de acceso a los servicios, elección del centro médico y médico, (atención personalizada) del médico, Eficiencia, calidad, entre otros. Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a plantear su problema y exigir una solución; y si ello no fuera satisfactorio, puede acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le deben atender y solucionar su caso. a) Capital Mínimo suscrito y pagado PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mínimo de S/. 1"306,000.00 OTRAS PROVINCIAS: PROVINCIAS: Capital mínimo de S/. 915 000,00 El capital mínimo se mantendrá en su valor valor constante. constante. b) Infraestructura propia Las EPS deberán contar al menos con infraestructura propia suficiente para atender directamente al menos al 30% del total de la demanda anual proyectada de los asegurados a una EPS.
Tratándose de EPS que no operen en provincias diferentes de su sede pero que ofrecen servicios a
afiliados en tránsito a otras provincias, el indicador exigible para garantizar la demanda se hará sobre la base de la infraestructura de terceros. Las EPS brindarán servicios a sus afiliados con su infraestructura propia, pudiendo complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS, del MINSA, o de otras personas naturales o jurídicas públicas o privadas debidamente acreditadas para brindar servicios de salud.
ELECCIÓN A UNA EPS
El empleador es el responsable de la convocatoria y realización de la votación. El empleador deberá invitar por lo menos a dos EPS. Se invitar a todas las EPS para que expongan sus propuestas, las cuales deben contener: a) información general del del sistema sistema.. b)los beneficiarios comprendidos. c) la cobertura durante el periodo de latencia, d) la descripción de las prestaciones, las exclusiones, e) los requisitos para la atención f) los aportes voluntarios del trabajador g) los copagos si los hubiera, h) el mecanismo de reajustes de aportes y copagos, i) los establecimientos en los que se recibirá la atención y el plazo de contrato contrato..
RENUNCIA A UNA EPS Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de la publicación de los resultados de la elección, los trabajadores que así lo deseen pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud. Iniciado el Plan de Salud los trabajadores individuamente pueden renunciar a la EPS y solicitar que ESSALUD. Este derecho puede ser ejercido una vez dentro de cada año contractual.
Cambio de EPS Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50% más uno de los trabajadores lo solicite el Empleador deberá convocar a una nueva elección de una EPS.
EPS
Se realiza el pago de copagos (deducible y coaseguro) por las consultas y tratamientos
No se realiza pago por las atenciones
Consultas medicas a domicilio cuando se requiera para medicina u pediatría
Se debe ingresar al programa para contar con el servicio de Padomi (Atención a domicilio)
Evaluaciones preventivas
No hay evaluaciones preventivas
Atenciones medicas en clínicas afiliadas
El trabajador no puede atenderse en todos los policlínicos de ESSALUD (Salvo diagnósticos complejos)
Atención desde el primer día de afiliado para diagnósticos comunes (capa simple) 90 días para capa compleja
Atención solo de emergencias, tiene periodo de espera de 90 días, para todos los diagnósticos.
Se puede tener asegurado a los hijos mayores de 18 a 25 años y padres.
El seguro para los hijos es solo hasta los 18 años.
EPS EN EL PERU PERSALUD S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Es una entidad prestadora de salud con un sistema de atención a través de coberturas para la prevención y recuperación pronta de sus afiliados; incorporando activamente la especialidad de la medicina de familia familia..
MAPRFE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Entidad Prestadora de Salud que cuenta con el respaldo y experiencia del Grupo MAPFRE a nivel internacional, su trabajo esta enfocados en brindarte un servicio de calidad.
RIMAC INTERNACIONAL S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
ESSALUD
Atención en cualquier momento en clínicas afiliadas (Según plan de salud)
Atención diaria medicina general.
en
Atención con médicos generales y especialistas
Primera atención con medicina general, referido a especialistas (Cita según disponibilidad)
Lectura de análisis al día siguiente de la consulta
Lectura de análisis en fechas posteriores
Toma de exámenes especiales como RM, TAC (Previa carta de garantía) Máximo 24 horas
Toma de exámenes especiales deben esperar a ser programadas para fechas posteriores
La autorización de funcionamiento fue emitida el 24 de agosto de 1998, fue una de las primeras Entidad Prestadora de Salud La compañía de seguros de más larga trayectoria del mercado Asegurador Peruano, con amplia experiencia en todos los ramos de seguros y reaseguros.
PACÍFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Perteneciente a dos grandes socios: Credicorp, conglomerado financiero de reconocida trayectoria en el Perú y un socio estratégico de gran prestigio en el ámbito internacional, American International Underwriters Overseas Ltd. subsidiaria de AIG
Colsanitas Perú EPS estima captar 30 mil usuarios en su primer año de operaciones NO HAY PAZ SOCIAL SIN JUSTICIA SOCIAL… …NO HAY JUSTICIA SOCIAL SIN SEGURIDAD SOCIAL
Simón Bolivar
