SISTEMA DE EPS El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, es de naturaleza complementaria: en el otorgamiento de las coberturas a los asegurados pueden participar conjuntamente ESSALUD, las Entidades Prestadoras de Salud ( EPS) y las Entidades Empleadoras que cuenten con establecimientos de salud propios. Los asegurados regulares gozan del derecho a elegir la cobertura de un plan de salud otorgado por una EPS o por su Entidad Empleadora, sin perder el derecho a que ESSALUD atienda todas las contingencias no cubiertas por los planes de salud contratados; y está obligada a atender al afiliado que requiera sus servicios. Si se determina que el tratamiento no está cubierto por el plan de salud contratado, la EPS o el establecimiento de salud del empleador, en su caso, debe coordinar la referencia del paciente a ESSALUD. La responsabilidad de la EPS sólo termina cuando el paciente es recibido por ESSALUD. En el caso que ESSALUD determine que no es responsable de las prestaciones, podrá admitir al paciente trasladando los costos del tratamiento a la EPS o al establecimiento de salud del empleador, según corresponda. En caso que ESSALUD no acepte al paciente, independientemente de si el rechazo es justificado, la EPS o el establecimiento de salud del empleador en su caso, debe continuar con el tratamiento hasta su terminación, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la atención a ESSALUD.
Para los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el traslado del paciente o la previa coordinación con ESSALUD, la
atención médica debe prestarla obligatoriamente el centro médico u hospital requerido, salvo imposibilidad material comprobable para atender al paciente; ello sin perjuicio del derecho de reintegro de los costos correspondientes al tratamiento por parte de la entidad obligada a cubrir la ocurrencia.
PLANES DE SALUD La Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud señala la posibilidad de que las EPS puedan ofrecer planes de salud para los trabajadores de centros laborales que lo soliciten, en lo que se refiere a la Capa Simple y algunos componentes de la Capa Compleja. Compleja.
Los Planes de Salud, debe considerar:
Programas preventivos
Consultas ambulatorias
Hospitalizaciones
Servicios de emergencia
Medicina
Servicios de oftalmología
Servicios de odontología
Servicios de prevención
Servicios de rehabilitación
Los trabajadores tienen el derecho de evaluar las propuestas de las EPS de sus distintos planes de salud, en sus coberturas y en sus costos, para elegir el que más les convenga.
CONTRATACIÓN ASEGURADOS REGULARES En el caso de los asegurados regulares, el contrato de una EPS se efectúa luego de llevarse a cabo un proceso de elección por parte de los trabajadores al interior de la Entidad Empleadora. La Entidad Empleadora es responsable de la convocatoria y realización de la votación para la elección del Plan y de la EPS. La Entidad Empleadora debe poner en conocimiento de los trabajadores la información suministrada por las EPS postoras con una anticipación no menor a 10 días hábiles ni mayor a 20. Concluida la presentación de propuestas, la Entidad Empleadora debe proporcionar a cada trabajador una cédula en la que emitirá su voto, indicando la fecha límite para la presentación de éstas. Dentro de los tres días siguientes a la fecha límite para la entrega de cédulas, el empleador publicará en el centro de trabajo los resultados de la votación. Para que la votación sea válida deberán haber participado en la elección, por lo
menos, la mitad más uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la votación. Se considerará elegida a la Entidad y el Plan que hayan obtenido la mayoría absoluta de los votos validamente emitidos por los trabajadores. No se considerarán validamente emitidos los votos en blanco o viciados. Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de publicación de los resultados, los trabajadores que así lo deseen podrán manifestar al empleador su voluntad de no participar en el Plan elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de ESSALUD. Estos trabajadores no serán comprendidos en el Plan. Quedarán comprendidos en el Plan todos los trabajadores del centro de trabajo que no hayan manifestado frente a la Entidad Empleadora su voluntad de quedar excluidos de éste. Los trabajadores durante la vigencia del Plan de Salud pueden apartarse del Plan contratado para que su cobertura quede únicamente a cargo de Essalud, quedando excluidos a partir del primer día del mes siguiente. La misma regla indicada en el párrafo anterior se aplicará para los trabajadores que optaron por mantener su cobertura totalmente en ESSALUD y deseen incorporarse al Plan.
EPS Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Ventajas ¿Qué ventajas ofrecen?
Tendrá a su disposición alternativas de servicios y planes de atención de salud, ofrecidos por cada EPS. Los servicios que le brinden las EPS deberán ser de alta calidad y competencia. Obtendrá sus citas para consultas en el momento y horario que más le convenga.
Podrá reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en segunda instancia ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. El aporte abonado por su empleador seguirá siendo el mismo. Trabajador y empleador podrán realizar aportes voluntarios para obtener mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.
Verdades Básicas
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud.
No es obligatorio.
Sirve para la atención ambulatoria.
Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el ámbito nacional.
Obligaciones Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados. Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros. El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge- independientemente de la cantidad de dinero que percibe. La cobertura no excluirá el tratamiento de dolencias pre existentes y debe incluir al menos las prestaciones de Capa Simple y la atención por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas en el seguro complementario de trabajo de riesgo.
Conformación de una EPS Las entidades que desean constituirse como EPS, de reconocida idoneidad moral y solvencia económica, deberán solicitarlo a la SEPS presentando la siguiente documentación:
Datos generales de cada uno de los organizadores, ya sean personas naturales o jurídicas;
Razón social de la empresa que se pretende constituir, que incluya al final el término “entidad prestadora de salud”; Operaciones y servicios que se propone realizar; Dirección donde funcionará la sede principal y el ámbito geográfico – provincia y departamento- donde desarrollará sus actividades; y El monto de capital con el que se propone iniciar las operaciones, con indicación de la suma que será pagada inicialmente, que no será inferior al capital mínimo indicado por la SEPS.
Constitución La EPS se constituirán como persona jurídica, organizada de acuerdo a la legislación peruana previa Autorización de Organización otorgada por la Superintendencia de Entidades Prestaodras de Salud.
Objetivo Tiene como objetivo exclusivo el de prestar servicios de atención para la Salud. Inicio de Operación Requieren Autorización de Funcionamiento otorgado por la SEPS, una vez cumplidos los requisitos mínimos para su Organización.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las prestaciones de Capa Simple, las cuales pueden ser prestadas por ESSALUD o por las Entidades Prestadoras de Salud ; y las prestaciones de la Capa Compleja.
Capa Simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA. Capa Compleja es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgarán prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias
descritas en la Capa Simple. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido. PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones preventivas y promocionales siguientes:
Educación para la Salud;
Evaluación y Control de Riesgos;
Programas de Medicina Preventiva; e
Inmunizaciones.
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
Hayan completado tres meses consecutivos de aportaciones a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o Cuando hayan completado cuatro meses de consecutivas a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o
aportaciones
no
Se encuentren gozando del derecho de latencia.
La cobertura obligatoria se iniciará el primer día del mes siguiente a la fecha de la suscripción del contrato entre la EPS y la Entidad Empleadora. En caso de accidente, no es necesario cumplir con los requisitos mencionados anteriormente, solo se tiene que estar afiliado a la EPS.
APORTES Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria la Entidad Empleadora pagará a la EPS los aportes que se señalen en el Plan de Salud. Asimismo, para el caso de que se contraten coberturas adicionales, los aportes adicionales se deberán indicar en el citado documento.
Al elegir una EPS, el 9% que el empleador portaba a Essalud, se divide en: 2.25 para la EPS y 6.75 para Essalud. El trabajador conserva su derecho a atenderse en Essalud en capa compleja y los subsidios de ley. La EPS se encarga de capa simple y otras coberturas.
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES Cuando la Entidad Empleadora incumpla la obligación de pago de los aportes y ocurra una contingencia la EPS encuentra obligada a cubrirlo, sin embargo, tendrá derecho a exigir a la empleadora el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios que pacten las partes.
