1
El recién nacido
ADAPTACIÓN ADAPTA CIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA
E A D ©
Aorta ascendente Vena cava superior Conducto arterioso
Durante la vida fetal:
• • • •
El pulmón está lleno de líquido. El feto realiza movimientos respiratorios. La placenta es el órgano responsable del intercambio gaseoso. Sólo entre entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco cardiaco pasa por el pulmón.
Foramen oval Hígado Aorta descendente
Características fisiológicas fetales Conducto venoso
Presencia de líquido pulmonar fetal (LPF)
En la vida fetal el pulmón no está lleno de aire; sin embargo, el feto no tiene los pulmones colapsados, ya que los alveolos pulmonares contienen líquido que va sintetizando y secretando el propio pulmón, existiendo un equilibrio entre su producción y su eliminación.
Vena cava inferior
Vena umbilical Arterias umbilicales
Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF)
Los MRF son de tipo periódico, no continuos, continuos, y solamente se producen cuando el feto está en fase de sueño activo (fase REM). Circulación fetal
En el feto la circulación sigue un esquema distinto al del adulto (Ver Imagen 1).
• • • • • •
Placenta: realiza funciones propias del pulmón. Vena umbilical: lleva la sangre de la placenta al feto. Conducto venoso o de Arancio: Arancio: vaso que une la vena umbilical y la vena cava inferior, sobrepasando el hígado. Foramen oval o agujero de Botal: Botal: comunica comunica las dos aurículas (shunt de de-recha-izquierda) (EIR 02-03, 51). Conducto arterioso: vaso que une la arteria arteria pulmonar pulmonar con la arteria aorta descendente (shunt derecha- izquierda). Arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta.
Cambios respiratorios
Después de pinzar el cordón umbilical, el órgano responsable de la función respiratoria pasa a ser el pulmón, que ha de sustituir su contenido líquido por aire.
Imagen 1. Descripción de la circulación fetal
surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes. El surfactante es una sustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar al final de la espiración (Ver Imagen 2). Establecimiento de una respiración continuada
A una respiración discontinua en la vida fetal sigue una respiración continua a partir del nacimiento. E A D ©
Distrés respiratorio en el prematuro
Taquipnea transistoria
Normal
Sustitución del líquido pulmonar por aire
Una parte del LPF será expulsada al exterior ex terior por las vías aéreas superiores, facilitado por la compresión torácica que el feto sufre al atravesar el canal del parto. Más importante en cantidad será la eliminación por reabsorción del LPF por vía linfática. Creación de una capacidad residual funcional (CRF)
Cuando el recién nacido realiza la primera inspiración ejerce una presión de insuflación elevada para conseguir que el aire desplace el líquido. Ello es posible siempre que el pulmón sea bioquímicamente maduro, es decir, si fabrica 348
Surfactante inmaduro Transporte Tr ansporte de iones inmaduro
Surfactante maduro Surfactante maduro Transporte Tran sporte de iones inmaduro Transporte Transporte de iones maduro
Imagen 2. Surfactante pulmonar. Su formación es directamente proporcional a la
edad gestacional
enfermería del niño y el adolescente
Cambios hemodinámicos
Con la primera inspiración, y como consecuencia de la oxigenación provocada por la expansión alveolar, las resistencias vasculares pulmonares pulmon ares disminuyen y ofre ofre-cen muy poca resistencia al flujo fl ujo sanguíneo, lo que origina que un volumen sig sig-nificativo de sangre, procedente del ventrículo derecho, ingrese en los pulmones
en expansión y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presión en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulación sistémica originada por el volumen creciente de sangre que, mediante el pulmón y las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y por la supresión de la placenta, que es un órgano de baja resistencia.
Te conviene recordar...
En la adaptación a la vida extrauterina, el cambio transicional más importante es la sustitución de la placenta como órgano de intercambio gaseoso por la respiración pulmonar independiente.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Suturas
Somatometría (EIR 05-06, 87; 06-07, 82)
Son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota craneal del recién nacido (Ver Imagen 3).
•
Fontanelas
• •
•
Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: 2.500-4.000 g). Talla: la talla media de un recién nacido a término es de 50 cm (intervalo: 48-52 cm). Perímetro cefálico: el perímetro cefálico de un recién nacido a término es de 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Si el perímetro está aumentado (macrocefalia), puede traducir patología que debe ser investigada (hidrocefalia). La microcefalia puede indicar patología prenatal que suele ser grave, aunque debe distinguirse de aquélla originada por el moldeamiento craneal durante el parto vaginal. Perímetro torácico: el perímetro perímetro torácico medio, medido al nivel de la línea mamilar, es de 33 cm (intervalo: 31-35 cm).
Piel
En la unión de estos huesos se observan unos espacios romboidales más anchos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal y occipital (Ver Imagen 3). Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervención son:
Caput succedaneum Protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver ( Ver Imagen 4). Cefalohematoma
•
Coloración: durante las primeras horas de vida, el recién nacido prepresenta una coloración rojiza intensa (plétora). nacimiento, la piel está cubierta por una • Vérnix caseoso: en el momento del nacimiento, sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vérnix caseoso. • Lanugo fetal: es una especie de vello fino. • Millium facial: es un punteado minúsculo fácil de observar en la cara y la nariz. • Mancha mongólica: de color azul pizarra, a veces de gran extensión, en la región lumbosacra. • Nevus y angiomas. toxoalérgico.. Máculas rojas. • Exantema toxoalérgico • Descamación.
Es una hemorragia subperióstica de uno de los huesos craneales (Ver Imagen 4). E A D ©
Sutura frontal Hueso frontal
Fontanela anterior
Sutura coronal
Signos potenciales de alarma
• • • • • • • •
Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de grupo sanguíneo, hemólisis, problema hepático) (EIR 96-97, 79). Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurológicos). Eritrosis (transfusión fetofetal o maternofetal, poliglobulia). Palidez (anemia, transfusión fetofetal, infección, hemorragias). Petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (sepsis). Manchas de color café con leche (neurofibromatosis). Manchas acrómicas (Sturge-Weber). Exantemas, pústulas, ampollas (infección).
Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5)
El recién nacido es macrocéfalo, es decir, en él se observa obser va una cabeza desproporcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total).
Sutura sagital Hueso parietal
Fontanela posterior
Hueso occipital
Sutura lambdoidea
Imagen 3. Esquema de la calota craneal 349
enfermería del niño y el adolescente
Cambios hemodinámicos
Con la primera inspiración, y como consecuencia de la oxigenación provocada por la expansión alveolar, las resistencias vasculares pulmonares pulmon ares disminuyen y ofre ofre-cen muy poca resistencia al flujo fl ujo sanguíneo, lo que origina que un volumen sig sig-nificativo de sangre, procedente del ventrículo derecho, ingrese en los pulmones
en expansión y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presión en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulación sistémica originada por el volumen creciente de sangre que, mediante el pulmón y las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y por la supresión de la placenta, que es un órgano de baja resistencia.
Te conviene recordar...
En la adaptación a la vida extrauterina, el cambio transicional más importante es la sustitución de la placenta como órgano de intercambio gaseoso por la respiración pulmonar independiente.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Suturas
Somatometría (EIR 05-06, 87; 06-07, 82)
Son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota craneal del recién nacido (Ver Imagen 3).
•
Fontanelas
• •
•
Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: 2.500-4.000 g). Talla: la talla media de un recién nacido a término es de 50 cm (intervalo: 48-52 cm). Perímetro cefálico: el perímetro cefálico de un recién nacido a término es de 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Si el perímetro está aumentado (macrocefalia), puede traducir patología que debe ser investigada (hidrocefalia). La microcefalia puede indicar patología prenatal que suele ser grave, aunque debe distinguirse de aquélla originada por el moldeamiento craneal durante el parto vaginal. Perímetro torácico: el perímetro perímetro torácico medio, medido al nivel de la línea mamilar, es de 33 cm (intervalo: 31-35 cm).
Piel
En la unión de estos huesos se observan unos espacios romboidales más anchos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal y occipital (Ver Imagen 3). Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervención son:
Caput succedaneum Protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver ( Ver Imagen 4). Cefalohematoma
•
Coloración: durante las primeras horas de vida, el recién nacido prepresenta una coloración rojiza intensa (plétora). nacimiento, la piel está cubierta por una • Vérnix caseoso: en el momento del nacimiento, sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vérnix caseoso. • Lanugo fetal: es una especie de vello fino. • Millium facial: es un punteado minúsculo fácil de observar en la cara y la nariz. • Mancha mongólica: de color azul pizarra, a veces de gran extensión, en la región lumbosacra. • Nevus y angiomas. toxoalérgico.. Máculas rojas. • Exantema toxoalérgico • Descamación.
Es una hemorragia subperióstica de uno de los huesos craneales (Ver Imagen 4). E A D ©
Sutura frontal Hueso frontal
Fontanela anterior
Sutura coronal
Signos potenciales de alarma
• • • • • • • •
Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de grupo sanguíneo, hemólisis, problema hepático) (EIR 96-97, 79). Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurológicos). Eritrosis (transfusión fetofetal o maternofetal, poliglobulia). Palidez (anemia, transfusión fetofetal, infección, hemorragias). Petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (sepsis). Manchas de color café con leche (neurofibromatosis). Manchas acrómicas (Sturge-Weber). Exantemas, pústulas, ampollas (infección).
Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5)
El recién nacido es macrocéfalo, es decir, en él se observa obser va una cabeza desproporcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total).
Sutura sagital Hueso parietal
Fontanela posterior
Hueso occipital
Sutura lambdoidea
Imagen 3. Esquema de la calota craneal 349
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
E A D ©
Periostio Caput succedaneum
Cefalohematoma parietal izquierdo
Hueso parietal
Cefalohematoma parietal derecho
Periostio Hueso parietal
Aponeurosis
Aponeurosis
Piel
B
A
Piel
Imagen 4. Diferenciación entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)
Cara
Tórax
La cara del recién nacido suele ser pequeña y redonda, con la mandíbula inferior algo hundida.
Tiene forma cilíndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede encontrarse:
Ojos
•
Se deben observar los ojos para apreciar su simetría, su tamaño y las hendiduras palpebrales.
• • • •
La esclerótica tiene que ser blanca. No hay producción efectiva de lágrimas. Las pupilas reaccionan reaccionan a la luz contrayéndose. El nistagmo o el estraestrabismo pueden ser hallazgos comunes en el recién nacido. Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades corneales congénitas (reflejo rojo).
•
Intumescencia mamaria: es frecuente y en ambos ambos sexos, debida al paso de estrógenos maternos. Pectus excavatum y pectus carinatum. El pectus excavatum excavatum es la manifestación de un hundimiento del esternón. El pectus carinatum se caracteriza por la forma en “quilla de barco”.
Signos potenciales de alarma
• •
Depresión esternal y retracciones (dificultad respiratoria). Enrojecimiento y tumefacción alrededor de las mamilas (mastitis).
Abdomen Orejas
Los pabellones auriculares se examinan para valorar su posición y morfología.
Cordón umbilical (EIR 00-01, 109)
Reflejo cocleopalpebral La capacidad de audición en un recién nacido puede evidenciarse por el reflejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los párpados provocado por un ruido brusco b rusco cercano. cercano.
• Estornudos. • Mucosidad blanca y acuosa.
Cuidado del cordón umbilical • Lavarse las manos. • Limpiar el cordón con un algodón embebido en alcohol de 70°. sujetar.. • Proteger con una gasa estéril y sujetar veces al día y cada vez que haya estado en con• Limpiar el cordón dos veces tacto con heces u orina. alimento, ya que la manipulación sobre sobre • Hacerlo antes de las tomas de alimento, el abdomen puede ocasionar vómitos. • Hay que mostrarse alerta cuando el cordón esté húmedo o bien se aprecie eritema, sangrado o supuración.
Boca
Genitales
Nariz
La nariz suele ser plana y achatada después del nacimiento.
Su estructura al nacimiento está completa. Como signo, es destacable el callo de succión, que es un endurecimiento que sobresale en la parte media del labio superior superi or.. Cuello
El cuello de un recién nacido naci do es corto y grueso. Es necesario vigilar la l a presencia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura.
Músculos flexores-extensores flexores-e xtensores A veces se observa:
• Tortícolis. • Hematoma del esternocleidomastoideo. • Fractura de clavícula. 350
Se verifica la presencia de dos arterias y una vena, ésta de calibre superior.
Femeninos
En la recién nacida, los labios labi os menores y el clítoris son prominentes, generalmente edematosos. Algunas anomalías presentes son:
• •
Pseudomenstruaci ón: es un fenómeno normal y se soluciona por sí solo. Pseudomenstruación: Otras anomalías. La fusión de los labios se denomina sinequia vulvar y el hidrometrocolpos hidrometrocolpos procede de una imperforación del himen o de una atresia vaginal.
Masculinos
El recién nacido a término tiene un pene de, aproximadamente, aproximadamente, entre 3 y 4 cm de longitud, y un escroto pigmentado y rugoso. Pueden presentarse las siguientes alteraciones:
enfermería del niño y el adolescente
• • • •
Hidrocele: es una acumulación líquida que causa un cambio de volumen (ensanchamiento) y turgencia escrotal. Hipospadias: es la situación anómala del meato urinario. Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene y mucho menos frecuente. Criptorquidia: retención de los testículos en el abdomen o en el canal inguinal.
Columna vertebral y ano
La columna en el recién nacido es recta y plana. La imperforación anal no siempre se detecta por simple inspección. Algunos signos potenciales de alarma son:
• • •
Espina bífida de cualquier grado. Fisuras o fístulas anales. Ano imperforado.
•
No emisión de meconio entre 36-48 h (obstrucción intestinal, imperforación anal).
Extremidades (EIR 98-99, 80; 04-05, 64)
Las extremidades en un recién nacido son cortas en comparación con el resto del organismo. Las anomalías más evidentes de manos y pies son:
• • • •
Sindactilia, que es la fusión de los dedos y puede ser total o parcial. Polidactilia, exceso. Agenesia, ausencia. Clinodactilia, incurvación.
Signos potenciales de alarma
• • • •
Cianosis ungueal persistente (déficit de oxigenación periférica). Asimetría de la movilidad (parálisis de Duchenne-Erb). Fracturas. Malformaciones de los dedos y extremidades.
Te conviene recordar...
Sólo el conocimiento de las características morfológicas y funcionales del recién nacido normal permitirá diferenciarlo de aquél con problemas.
El primer signo capaz de identificar un recién nacido que ha seguido una gestación satisfactoria será su peso. Conociendo la evolución normal del crecimiento, podrá evidenciarse aquel recién nacido, sea cual sea su edad gestacional, que presente desviaciones de la normalidad. Asimismo, otros valores somatométricos ayudarán a completar su valoración.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES Función cardiopulmonar
• • •
Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto. Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto. Tensión arterial: sistólica 50-70 mmHg y diastólica 25-45 mmHg.
Signos potenciales de alarma
• • • • • •
Alteración de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos. Respiración irregular persistente. Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal. Arritmia. Cianosis central. Soplo cardiaco.
Sangre
Datos de laboratorio del recién nacido (series blanca y roja):
• • • •
Hemoglobina: 13,5-21 g/dl. El número de hematíes es de 5.500.000/mm3 aproximadamente. La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm3; tras la primera semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm3 y aparece la linfocitosis relativa característica del lactante. Plaquetas: > 100.000/mm3.
Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3). Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm3).
Sistema inmunológico
La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros días de vida depende de la agresividad de los agentes invasores (esencialmente bacterias). La enfermedad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen las infecciones neonatales. Termorregulación
El recién nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal dentro de un estrecho margen. Diversos factores dificultan su termorregulación:
• • • •
Mecanismo termogénico insuficientemente desarrollado o inmaduro. Gran superficie corporal. Pobre aislamiento térmico debido a su delgada piel y escasa capa de grasa subcutánea. Condiciones ambientales al nacimiento.
La temperatura corporal del recién nacido debe mantenerse entre 36 y 37 °C. En la Tabla 1 se pueden ver las diferentes temperaturas ambientales en función del peso del bebé, días de vida y si va vestido o desnudo. Los mecanismos de pérdida calórica se resumen en la Imagen 5. Función digestiva
Signos potenciales de alarma
• •
• •
Anemia (Hb < 12 g/dl). Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%).
La capacidad del recién nacido para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es absolutamente limitada. 351
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Tabla 1. Límites de neutralidad térmica ambiental en oC Peso
Primer día
Desnudo Vestido 2 kg
Desnudo Vestido 3 kg
Desnudo Vestido
• •
Evaporación
H2O
Décimo día 36,5 oC
1 kg
•
Conducción
34,5-35,5 28,8-31,0
33,0-34,5 26,0-29,0
33,0-34,5 25,0-29,5
31,0-34,0 21,0-27,0
32,0-34,0 23,0-29,0
30,5-33,5 20,0-26,5
El aparato digestivo está especialmente adaptado a las necesidades del recién nacido, es decir, a la succión, digestión y asimilación de la leche. El estómago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml. El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro de las primeras 24 ó 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben el nombre de meconio.
36,5 oC
Superficie fría - 5 oC
18 C o
30 oC 36,5 oC
36,5 oC
Convección
Irradiación
Imagen 5. Mecanismos de pérdida de temperatura corporal
Función renal
•
La filtración glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros días de vida. La orina del recién nacido es de color amarillo claro e inodora.
• • •
Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, algunos pequeños movimientos. Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios. Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar. Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando.
Signos potenciales de alarma
• •
Retraso > 24 h en la emisión de orina. Características anormales en la emisión de orina.
Sistema nervioso (EIR 95-96, 53; 00-01, 79, 82; 01-02, 79; 03-04, 7)
El examen neurológico tendrá como finalidad valorar la normalidad y detectar las anomalías. Valoración del nivel de alerta
Estados de sueño-vigilia (según Prechtl) • Estado 1: ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos.
Examen motor
Incluye una valoración de los movimientos espontáneos, del tono muscular y de la fuerza muscular. Reflejos arcaicos
Son propios del recién nacido y desaparecen entre los 3 y los 5 meses.
• • • • •
Reflejo de moro. Reflejo de succión. Reflejo de los puntos cardinales o de búsqueda. Reflejo de prensión. Reflejo de la marcha automática.
Te conviene recordar...
Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son más altos en el recién nacido que en el adulto, ya que aquél adapta su función cardiorrespiratoria a sus necesidades (organismo en crecimiento).
La consideración de normalidad pasa indiscutiblemente por una valoración neurológica en el periodo neonatal. El conocimiento de las características neurológicas del recién nacido resulta imprescindible para su adecuada vigilancia.
El recién nacido es capaz de contactar con el medio que lo rodea. Sus competencias neurosensoriales lo hacen sensible al medio ambiente y capaz de expresar sus necesidades.
La escasa capacidad de producción de calor del recién nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorregulación en este periodo.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO En relación con el peso, el recién nacido se considerará:
• • • 352
De bajo peso: inferior a 2.500 g. De muy bajo peso: inferior a 1.500 g. De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g.
En relación con la edad gestacional:
• • •
A término: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas. Pretérmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR 0506, 84). Postérmino o postmaduro: después de las 42 semanas.
enfermería del niño y el adolescente
Lubchenco y sus colaboradores elaboraron, en 1963, unas curvas de crecimiento intrauterino que han sido la guía para la clasificación del recién nacido durante muchos años (Ver Imagen 6). El peso al nacimiento (así como la talla y el perímetro craneal), cuando se comparan las tablas estándar de crecimiento según la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, adecuado y elevado (Ver Imagen 7).
Tabla 2. Test de Apgar. Puntuación
Valoración del estado general del niño Test de Apgar (EIR 94-95, 84; 96-97, 83; 99-00, 80)
0
1
2
Latido cardiaco
Ausente
Respiración
Ausente
Inferior a 100 latidos/min Irregular, llanto débil
Tono muscular
Hipotonía
Discreto
Color Respuesta a estímulos
Cianosis, palidez Ausente
Acrocianosis Mueca
Superior a 100 latidos/min Regular, llanto fuerte Bueno, movimientos espontáneos Sonrosado Tos o estornudo
La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar. Este test fue descrito por Virginia Apgar con objeto de unificar criterios a la hora de valorar el estado general del recién nacido en los primeros minutos de vida. El test de Apgar mide cinco parámetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, color y respuesta a estímulos. Se realiza al minuto, a los cinco minutos y a los diez minutos de vida, si bien puede también realizarse, posteriormente, hasta que el niño esté estabilizado; la puntuación es de 0, 1 ó 2 para cada uno de los cinco parámetros (Ver Tabla 2).
• • •
Las puntuaciones globales indican:
Cribaje neonatal precoz
Apgar de 0 a 3: recién nacido intensamente deprimido. Apgar de 4 a 6: recién nacido moderadamente deprimido. Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio.
El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que se asocian con retraso mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar las secuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tratamiento adecuado. En España se realiza el cribaje universal de dos enfermedades:
•
•
Fuente: Hockenberry (2005)
Imagen 6. Tabla de clasificación, según peso y edad gestacional
La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las proteínas (acúmulo de fenilalanina que ocasiona una afectación del cerebro y la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurológicas). El hipotiroidismo, disfunción funcional de la glándula tiroidea.
Procedimiento • Comprobar primero la identificación del recién nacido, con el nombre escrito en el cartón cromatográfico. • Desinfectar la zona y dejar secar. • Puncionar con lanceta estéril una de las zonas laterales del talón (debe evitarse la zona central, que está menos irrigada y sangra con más dificultad) (Ver Imagen 8). • Impregnar cada uno de los círculos con las gotas de sangre que salen de la herida; la sangre debe llenar los círculos y traspasar al otro lado del cartón (Ver Imagen 9). Las primeras gotas suelen salir más fácil-
e r u a h C I e z e n í t r a M R M r o p s a d i d e C ©
(A)
(B)
(C)
Imagen 7. Tres recién nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) 2.000 g (bajo), (B) 3.100 g (adecuado) y (C) 4.200 g (elevado) 353
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
• •
•
mente que las últimas, se puede presionar la zona media del pie o comprimir la zona de la herida con un algodón seco y estéril, que se retirará bruscamente con un movimiento lateral para reiniciar el sangrado. Reintroducir el cartón seco en el sobre correspondiente y remitir al centro indicado. La obtención de sangre periférica por punción de talón es la más habitual. Sin embargo, existen otras posibilidades tales como punción de una vena del dorso de la mano o aprovechando la sangre de otra extracción, ya sea capilar o venosa. La validez de la muestra depende de la adecuada realización técnica y de su ejecución en los plazos previstos.
E A D ©
Imagen 8. Zonas de elección para la obtención de muestras de sangre
Imagen 9. Cribaje neonatal precoz
Te conviene recordar...
En relación con el peso, el recién nacido se considerará de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo.
En relación con la edad gestacional: a término, pretérmino o prematuro, y postérmino o postmaduro.
La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar.
El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que se asocian con retraso mental.
BIBLIOGRAFÍA • •
• •
• •
354
Alberry M, Soothill P. Management of fetal growth restriction. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F62-F67. Alvaro RE, Rigatto H. Cardiorespiratory adjustements at birth. In: Avery’s Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 285-299. Cochan WD, Lee KG. Valoración del recién nacido. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Barcelona: Masson; 2005. p. 43-66. Friedman M, Baumgart S. Thermal Regulation. In: Avery GB, MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD. Avery’s neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 445-457. Ladewig PW, London ML, Moberly S, Olds SB. Enfermería maternal y del recién nacido. 5ª ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2006. Wong DL, Perry SE, Hockenberry MJ, Lowdermilk DL, Wilson D. Maternal child nursing care. 3rd ed. Saint Louis: Mosby; 2006.
2
Problemas de salud en el periodo neonatal
RECIÉN NACIDO PREMATURO Se entiende por recién nacido prematuro aquél cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas completas, comenzando a contar desde el primer día de la última regla normal (Ver Tabla 1). Tabla 1. Factores asociados a prematuridad • • • • • • • •
Parto pretérmino de causa indeterminada Rotura prematura de membranas Infección del líquido amniótico (corioamnionitis) Malformaciones congénitas del feto y de la placenta Parto prematuro o abortos anteriores Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple) Muerte fetal Incompetencia cervical
• • • • • • • • •
Anomalías uterinas Metrorragias durante el tercer trimestre Presencia de dispositivo intrauterino Enfermedad materna (espontánea o iatrogénica) Adicción a drogas durante el embarazo Edad < 17 años o > 35 años Condiciones sociales desfavorables Breve intervalo entre los embarazos Falta de control del embarazo
el mantenimiento de niveles de glucemia tras la interrupción del aporte de glucosa a través de la placenta. Estos CIR se denominan asimétricos o disarmónicos porque el peso está más afectado (más retrasado) que la talla y el perímetro craneal; tienen aspecto de malnutridos.
HIPERBILIRRUBINEMIA Casi el 50% de los recién nacidos a término y el 80% de los pretérmino presentan hiperbilirrubinemia, que clínicamente se manifiesta con ictericia (coloración amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tablas 2 y 3). Tabla 2. Factores asociados a hiperbilirrubinemia no fisiológica • Lactancia materna • Prematuridad • Incompatibilidad ABO • Incompatibilidad Rh • Infección • Cefalohematoma
• • •
Asfixia Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Variantes génicas que afectan la actividad glucuroniltransferasa
Los dos primeros factores suponen el 60-80% de los casos
Tabla 3. Elementos clave en la prevención de la hiperbilirrubinemia grave en el recién nacido
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) • •
Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percentil 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR.
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Esquemáticamente, se pueden diferenciar CIR armónicos o simétricos y disarmónicos o asimétricos.
• •
El CIR simétrico suele ser consecuencia de retraso de crecimiento durante el segundo trimestre de la gestación. Suelen ser niños pequeños, pero con aspecto de bien nutridos, en los que existe una correlación (armonía) entre el perímetro craneal, la talla y el peso; son niños que deben considerarse de muy alto riesgo, debido a que la causa suele ser un problema potencial de crecimiento (p. ej.: cromosomopatía, síndromes malformativos) o el resultado de una agresión al feto (infección, radiaciones, efectos tóxicos de fármacos o drogas, etc.). El pronóstico es habitualmente malo, dependiendo básicamente de la causa. Los CIR denominados asimétricos son el resultado de un crecimiento retardado durante el tercer trimestre de la gestación, secundariamente a insuficiencia placentaria, que en la mayoría de los casos es debida a un cuadro de enfermedad hipertensiva del embarazo. Este grupo de recién nacidos tiene mayor riesgo de presentar problemas durante el parto (asfixia fetal) e inmediatamente después del nacimiento (hipoglucemia) debido fundamentalmente a malnutrición crónica y escasez de reservas energéticas, que hacen imposible
• • • • •
Promover y mantener una lactancia materna adecuada Establecer protocolos para la evaluación y la identificación de la hiperbilirrubinemia (Test de las zonas de Kramer) Ser conscientes de que la valoración visual de la ictericia puede conducir a errores, sobre todo en niños morenos o de raza negra Realizar bilirrubinemia sérica o transcutánea a todo recién nacido que presente ictericia antes de las 24 horas de vida Interpretar los valores de bilirrubina en función de las horas de vida del recién nacido Ser conscientes de que los niños de menos de 38 semanas de gestación, especialmente los que toman lactancia materna, tienen un mayor riesgo y requieren mayor vigilancia Llevar a cabo sistemáticamente una valoración del riesgo de hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria Dar información oral y escrita a los padres acerca de la ictericia neonatal Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos de alta precoz Tratar a los recién nacidos, cuando esté indicado, con fototerapia o exanguinotransfusión
Se denomina ictericia fisiológica cuando:
• •
No se acompaña de otros síntomas. No hay enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo entre la madre y el recién nacido. 355
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
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Comienza pasadas las 24 h. Los valores de bilirrubina no superan los 13 mg/dl en el recién nacido a término o 15 mg/dl en el prematuro. La bilirrubina es de predominio indirecto y la ictericia desaparece a la semana de vida en el niño a término o a los 15 días en el prematuro.
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Anemia en el prematuro
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Anemia de la primera semana de vida. Generalmente secundaria, en gran medida, a las múltiples extracciones de sangre a que se ven sometidos estos niños para la realización de determinaciones analíticas. Anemia de la prematuridad. Es una anemia microcítica, hiporregenerativa, que se manifiesta fundamentalmente a partir de la segunda o la tercera semana de vida y cuyo mecanismo patogénico es un déficit y una falta de respuesta a la eritropoyetina, que es la sustancia que estimula la formación de glóbulos rojos.
•
La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de incompatibilidad sanguínea del factor Rh o del grupo ABO, y con menor frecuencia de otros grupos, entre la madre y su hijo.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido Isoinmunizacion Rh (anti-D)
Tiene lugar cuando en una mujer Rh negativa (sin factor D) se produce una exposición a un antígeno extraño, factor Rh (factor D) del niño, que ha adquirido por la herencia del padre, cuando éste es Rh positivo homocigoto o heterocigoto; si el padre es homocigoto, todos los hijos de esta mujer serán Rh positivos y, si es heterocigoto, la incidencia será del 50%.
Hidrops fetal Es la forma más grave, el niño nace muy edematoso y pálido, la anemia es muy importante. Forma ictérica Es la forma de gravedad intermedia. En estos casos, el niño presenta ictericia de forma muy precoz, durante las primeras 24 h de vida. Forma anémica Es la forma menos grave. En estos casos, la destrucción de glóbulos rojos es más lenta y no llega a producirse ictericia pero sí una anemia progresiva. Isoinmunización ABO
En estos casos la isoinmunización se produce cuando la sangre fetal contiene un antígeno A o B que la madre no posee.
El trastorno hemorrágico más característico del periodo neonatal es la denominada enfermedad hemorrágica del recién nacido, por déficit de vitamina K. Es obligada la administración de vitamina K por vía intramuscular, a dosis de 1 mg en el recién nacido. Poliglobulia neonatal (síndrome de hiperviscosidad sanguínea)
En ocasiones, y por diferentes motivos (Ver Tabla 4), los recién nacidos sobrepasan las cifras consideradas normales para su edad, ya de por sí elevadas, alcanzando valores de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65% o de Hb superior a 22 g/dl. En estos casos, en los que el niño suele aparecer con una coloración de la piel rojo intenso (plétora) e incluso cianótico, están adormilados o presentan signos de distrés respiratorio, se habla de poliglobulia o policitemia.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Los recién nacidos con distrés respiratorio presentan:
• •
Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 60 rpm. Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes blandas del tórax durante la inspiración y de la parte inferior del esternón. Quejido espiratorio: producido por la aproximación de las cuerdas vocales durante la espiración en un intento de impedir la salida de aire de los pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior del pulmón al final de la espiración (capacidad residual funcional). Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz para disminuir la resistencia a la entrada de aire durante la inspiración. Respiración en balanceo: retracción del tórax y elevación del abdomen durante la inspiración y viceversa durante la espiración.
Encefalopatía bilirrubínica y kernicterus
Niveles elevados de bilirrubina en sangre en el recién nacido pueden ser tóxicos para el cerebro (encefalopatía bilirrubínica), en el que anatómicamente se manifiestan por una impregnación de bilirrubina en los núcleos de la base, lo que recibe el nombre de kernicterus. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal (EIR 9394, 46; 00-01, 78)
El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta y evitar que alcance valores que comporten riesgo. Esquemáticamente existen tres métodos para ello: tratamiento farmacológico (fenobarbital, mesoporfirina y administración oral de sustancias no absorbibles), degradación de la bilirrubina (fototerapia) y eliminación de la misma (exanguinotransfusión).
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Anemias del recién nacido
Los valores de hemoglobina en sangre del cordón oscilan entre 14 y 18 g/dl, con un valor promedio de 16,9 g/dl. Se considera como anemia un valor de hemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida. 356
•
• •
La intensidad del cuadro, valorando los parámetros anteriormente citados, puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (Ver Imagen 1) (EIR 03-04, 2). Tabla 4. Causas de poliglobulia • • • •
Tranfusión materno-fetal anteparto Retraso en el pinzamiento del cordón Transfusión fetofetal Hipoxia intrauterina crónica
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CIR Enfermedad hipertensiva del embarazo Hijo de madre diabética Macrosomía Síndrome de Down Hipotiroidismo congénito
enfermería del niño y el adolescente
Rítmicos y regulares
Tórax inmovil, abdomen en movimiento
Ausente
Discreto
Intenso
Ausente
Discreta
Intensa
Ausente
Discreto
Intenso
Ausente
Débil, audible con fonendoscopio
Audible a distancia
Movimientos toracoabdominales
Respiración en balanceo
Tiraje intercostal
Retracción xifoidea
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Imagen 1. Test de Silverman
INFECCIÓN NEONATAL La infección en el recién nacido puede aparecer al nacimiento o pocos días después (infección de inicio precoz por transmisión vertical materno-fetal). En estos casos, el feto se infecta o bien al final del embarazo por vía trasplacentaria o bien, lo que es más frecuente, por vía ascendente a partir del tracto genitourinario de la madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas) o al pasar por el canal del parto. En el momento actual, el germen más importante como responsable de infección neonatal precoz es el estreptococo beta-hemolítico del grupo B ( Streptococcus agalactiae), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentaje importante de gestantes (10-15%). Cuando el recién nacido presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 días del nacimiento, lo más probable es que la infección la haya adquirido en la comunidad (transmisión horizontal).
TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 5) Causas más frecuentes
Tabla 5. Necesidades energéticas del recién nacido Demanda por
Kcal/kg/día
Actividad Termorregulación Calorías excretadas Calorías almacenadas Metabolismo basal Síntesis/efecto térmico TOTAL
15 10 12 25 50 8 120
Durante el parto, el recién nacido puede deglutir secreciones del canal del parto, lo que provoca náuseas y vómitos durante los primeros 1-2 días de vida. Ante un recién nacido que a los 15 días de vida aproximadamente comienza con un cuadro de vómitos de intensidad creciente, sobre todo si se trata de un primer hijo varón, hay que sospechar que se trata de una estenosis hipertrófica del píloro. En caso de obstrucción intestinal, generalmente por malformación congénita, el niño suele presentar, además, distensión abdominal. 357
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
La enterocolitis necrosante es una alteración digestiva grave: aparición de un cuadro de vómitos o retenciones gástricas biliosas, acompañado de diarrea hemática y distensión abdominal.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)
Se denomina EHI al cuadro agudo de disfunción cerebral que presenta un recién nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto). Según el cuadro clínico, se distinguen tres formas clínicas: leve, moderada y grave. Las dos últimas pueden acompañarse de convulsiones, aunque éstas son más frecuentes e intensas en las formas graves. La causa es la lesión cerebral secundaria a la falta de oxígeno y perfusión del cerebro. Las alteraciones o lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este último caso, pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia, etc.)
Es importante distinguir entre apneas centrales (ausencia de movimiento de la caja torácica), obstructivas (no hay flujo de aire en la vía aérea pero sí movimientos respiratorios) y mixtas (centrales y obstructivas). Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)
Cada vez se ven menos niños con graves malformaciones del SNC, debido al diagnóstico prenatal por ecografía y el consiguiente aumento de interrupción voluntaria del embarazo (IVE).
PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGÍAS MATERNAS Diabetes y embarazo
El control estricto de la mujer diabética en edad fértil que desea quedarse embarazada debe comenzar meses antes de la gestación, para evitar el aborto y la aparición de malformaciones congénitas, que son dos de los problemas más frecuentes durante las primeras semanas del embarazo (Ver Tabla 7).
Hemorragia intracraneal
Las hemorragias intracraneales en el recién nacido pueden tener diferentes localizaciones. En el niño prematuro, lo más frecuente es la hemorragia intraventricular. Cuando existe un antecedente de parto traumático, la localización de la hemorragia suele ser subdural. En niños a término o casi a término, las más frecuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronóstico.
Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE)
Se habla de hipertensión en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90 mmHg. Cuando la presión diastólica es superior a 110 mmHg, se considera hipertensión grave, y cuando la hipertensión se acompaña de proteinuria y edemas se habla de preeclampsia. Se denomina eclampsia a la preeclampsia con convulsiones, que constituye la forma más grave de EHE. Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales
Leucomalacia periventricular (LPV)
Es una lesión necrótica de la sustancia blanca del cerebro, básicamente alrededor de los ventrículos laterales, secundaria a episodios de isquemia cerebral, generalmente secundarios a su vez a hipotensión arterial, bradicardia o paro cardiorrespiratorio. Convulsiones neonatales (EIR 01-02, 7)
• • • • •
Constituyen el signo neurológico más frecuente en el recién nacido y habitualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben a diversas causas, cuyo listado se presenta en la Tabla 6.
Encefalopatía hipóxicoisquémica Hemorragia cerebral Hematoma subdural, infarto cerebral Infecciones neonatales, meningitis Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesiemia
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Infecciones prenatales: toxoplasmosis, citomegalovirus, etc. Trastornos hidroelectrolíticos Síndrome de abstinencia Metabolopatías Malformaciones del sistema nervioso central Drogas administradas a la madre Kernicterus Familiares benignas
Tabla 7. Problemas del hijo de madre diabética Apneas
La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la vía aérea (ausencia de ventilación) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/o cianosis. Son características del niño prematuro y obedecen a la inmadurez del SNC.
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Macrosomía Traumatismo obstétrico Malformaciones Distrés respiratorio Hipoglucemia
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Hipocalcemia Poliglobulia Hiperbilirrubinemia Miocardiopatía hipertrófica
Te conviene recordar...
358
Se recalca la importancia de la identificación, a partir de sus antecedentes, del recién nacido de alto riesgo, para organizar y planificar mejor los cuidados.
La prematuridad constituye, por la inmadurez de los órganos, uno de los motivos más importantes de ingreso en las unidades de cuidados especiales neonatales, siendo los problemas cardiorrespiratorios los que acarrean mayor morbimortalidad.
Los niños con retraso de crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogéneo, pero predominan los denominados disarmónicos.
enfermería del niño y el adolescente
Te conviene recordar... (continuación)
Más de la mitad de los recién nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia; las pautas más permisivas de los últimos años se han acompañado de una reaparición de encefalopatía bilirrubíni ca y de kernicterus; a esto debe añadirse el cono cimiento, relativamente reciente, de los riesgos que comporta el alta precoz cuando el recién nacido aún no ha alcanzado los valores máximos de bilirrubina.
Los trastornos hematológicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los más frecuentes son: anemia, enfermedad hemorrágica y poliglobulia o policitemia.
Los problemas respiratorios en el recién nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayoría de los casos el trastorno fisiopatológico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destrucción del surfactante.
La infección neonatal sigue siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de identificación de gestantes portadoras y profilaxis antibiótica intraparto del estreptococo beta-hemolítico del grupo B han disminuido de forma muy importante su incidencia. La infección nosocomial persiste como uno de los problemas importantes, con el estafilococo epidermidis, en el momento actual, como el microbio más frecuentemente aislado.
La causa más frecuente de los trastornos digestivos en el recién nacido es la deglución de secreciones del canal del parto, lo que provoca náuseas y vómitos. Si estos síntomas persisten en los siguientes días, habrá que considerar posibles estenosis, obstrucciones o enterocolitis.
La supervivencia de los prematuros ha mejorado significativamente en los últimos años y, aunque la administración prenatal de corticoides acelera la maduración fetal, la incidencia de problemas neurológicos, especialmente hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular (necrosis de la sustancia blanca) siguen siendo causa de un elevado número de secuelas, especialmente en los más pequeños y con edades gestacionales más cortas.
La patología materna, especialmente diabetes e hipertensión arterial, son una causa importante de morbimortalidad fetal y neonatal.
BIBLIOGRAFÍA • •
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Bloomfield FH, Oliver MH, Harding JE. The late effects of fetal growth patterns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91:299-304. Burwell LA, Kaufman D, Blakely J, Stoll BJ, Fridkin SK. Antifungal prophylaxis to prevent neonatal candidiasis: a survey of perinatal physician practices. Pediatrics 2006; 118:1019-26. Demestre X, Ginovart G, Figueras-Aloy J. Perinatal drainage as primar y management in necrotizing enterocolitis: a prospective study. J Pediatr Sur 2002; 37(11):153439. Jarvis S, Glinianaia SV, Blair E. Cerebral palsy and intrauterine growth. Clin Perinatol 2006; 33:285-300. Jarvis S, Glinianaia SV, Torriolli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: a European collaborative study. Lancet 2003; 362:1106-11. Romero R, Espinoza J, Gonçalves LF et al. Inflammation in preterm and term labour and delivery. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:317-326.
359
3
Los accidentes y los niños
CONCEPTO DE ACCIDENTE Y EPIDEMIOLOGÍA
Lesiones corporales: existen diversas formas de que ocurran los accidentes, por ejemplo: vestidos excesivamente apretados, calcetines elásticos muy ajustados o los tejidos o hilos sueltos que pueden enrollarse alrededor de un dedo. − Lesiones durante el juego: los juegos y los juguetes tienen mucha importancia. Sin embargo, no están exentos de peligro. −
El concepto de accidente siempre debe ser empleado en el sentido que lo define la OMS: “Como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental”. En cuanto a la epidemiología de estas situaciones, hay que destacar:
• • •
Es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años. Según datos de la DGT cada semana mueren dos niños en España por accidente de tráfico, 16 niños presentan lesiones graves y 90, heridas leves. En cuanto al lugar de producción de accidentes, en los menores de 6 años el más frecuente es el domicilio (en el 65% de los casos). A partir de los 10 años, la mayoría tiene lugar en la vía pública.
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Accidentes en la calle y espacios de ocio
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LOS ACCIDENTES SEGÚN LOS ESPACIOS DE PRODUCCIÓN
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Accidentes en el hogar
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Los accidentes domésticos se clasifican, según su mecanismo de producción, en:
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360
Asfixia. La asfixia puede ocurrir por una obstrucción extrínseca (sábana, colchón, almohadas) o intrínseca (vómitos, comidas y cuerpos extraños ingeridos). − Sofocación: la asfixia mecánica puede ser debida a la obstrucción accidental de la boca y la nariz, provocada por presión sobre la garganta y el tórax, o resultante de la falta de oxígeno. − Inmersión: otra causa frecuente de asfixia es el ahogamiento. − Atragantamiento: la asfixia por aspiración o atragantamiento es la causa principal de las lesiones mortales en los niños menores de 1 año. Quemaduras. En el hogar, se pueden producir por diversos mecanismos: − Agentes físicos: los incendios en las casas son causa de gran número de muertes en todas las edades, y son los menores de 5 años las víctimas más frecuentes. − Agentes químicos: son quemaduras producidas por la ingesta de algún cáustico. − Agentes eléctricos: se producen con más frecuencia en niños menores de 5 años, con lesiones principalmente en las manos y la cara. Caídas y traumatismos. Son los accidentes más frecuentes, si bien en la mayoría de los casos menos graves, aunque también más difíciles de prevenir.
Intoxicaciones. La intoxicación más frecuente es la de origen accidental, causada por tóxicos que se encuentran en el ambiente del hogar, medicamentos, agentes de limpieza, cosméticos, etc. También existe la intoxicación voluntaria, sobre todo en la adolescencia y en el sexo femenino.
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Ahogamiento. Se define el ahogamiento como muerte por asfixia al estar sumergido o en el curso de 24 h después de la sumersión. Accidentes de tráfico. En especial para el periodo de 5-15 años, son una de las causas más frecuentes de accidentes infantiles. Los accidentes de tráfico se pueden clasificar en dos: de pasajeros y de peatones. Caídas y traumatismos. Las caídas se pueden producir desde zanjas, desmontes, toboganes, aparatos utilizados para el juego en el colegio, el parque y el campo, cochecitos y carretillas de niños, etc. Lesiones producidas por armas de fuego. Una de las causas que produce estas lesiones es que los adultos dejan armas a los niños para que jueguen, como es el caso de escopetas de perdigones o de aire comprimido para hacer diana. Heridas por objetos punzantes y cortantes. Se producen al utilizar punzones, estiletes o cuchillos. Heridas por animales. Las más frecuentes son las ocasionadas por mordeduras de perros. Áreas de juego. En los columpios y dispositivos similares se produce el mayor número de lesiones. Accidentes en la escuela. Manipulación de productos en el aula.
QUEMADURAS El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes térmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la electricidad, el frío, las radiaciones ionizantes, algunos productos químicos, etc. Según el mecanismo de producción se denominan:
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Escaldaduras, lesiones producidas por líquidos hirvientes. Corrosiones o quemaduras corrosivas, provocadas por productos químicos. Quemaduras eléctricas, debidas a la electricidad. Radionecrosis, producidas por radiaciones ionizantes. Congelaciones, por el frío intenso. Quemaduras por fuego o contacto con chapas calientes.
enfermería del niño y el adolescente
Valoración de las quemaduras
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Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afectada. En los niños se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estándar no se puede aplicar.
Atención inmediata
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Primer grado. Corresponde al eritema simple o cutáneo, que produce una vasodilatación cutánea con tumefacción y diapédesis. Es dolorosa. Segundo grado. Se subdivide en superficial y profunda. La superficial se caracteriza por la formación de flictenas que desprende la epidermis. En la profunda también se forman flictenas, pero está más próxima al tercer grado, ya que existe una destrucción epidérmica total y dérmica parcial. Tercer grado. Se caracteriza por una afectación total de la piel, con la pérdida de la epidermis y la dermis.
Cuarto grado. También llamada carbonización, se caracteriza por la necrosis de los tejidos profundos.
Detener el agente traumático, extinguir el fuego o, en caso de electrocución, si es posible, cortar la fuente de energía; si no, separar al niño mediante algún objeto no conductor. Si se produce paro cardiorrespiratorio, se deberá iniciar la reanimación. Grandes quemados
No se retirará la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no haya pérdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El niño, durante el traslado, se mantendrá con las piernas levantadas para aumentar el riego cerebral. Si está consciente, se le darán líquidos en pequeñas dosis.
Te conviene recordar...
En la actualidad, uno de los problemas de salud más importantes en el mundo desarrollado son los accidentes y se encuentran, para la población en general, entre las cinco causas de muerte más frecuentes. Esta situación se agudiza durante la infancia, la adolescencia y la juventud, ya que es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años.
El concepto de accidente debe ser siempre empleado en el sentido que lo define la OMS, como “un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental”.
En la producción de accidentes se podrían considerar tres factores importantes: el comportamiento del niño o de otros niños, la falta de protección suficiente y la situación del medio. Los lugares en los que más a menudo pueden producirse accidentes son el hogar, la calle y los espacios de oci o/escuela.
El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes térmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la electricidad, el frío, las radiacion es ionizantes, algunos productos químicos, etc.
Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afectada. En los niños se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estándar no se puede aplicar
BIBLIOGRAFÍA •
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Álvarez Fernández JA, Blasco OA, Herrero Ansola P, Espinosa Ramírez S. Manejo clínico del paciente con pérdida de consciencia en el entorno de urgencias. Medicine 2005; 09:2990-93. CIIMU (Instituto de Infancia y Mundo Urbano). La infancia en cifras en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2006. Johnson M, Bulechek GM, McCloskey JC, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Elsevier; 2007. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de enfermería (CIE). Madrid: Elsevier; 2005. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. Nanda (North American Nursing Diagnosis Association). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2005-2006. Madrid: Elsevier; 2005.
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4
Signos y síntomas más frecuentes en pediatría
FIEBRE
Tipos
Fisiopatología
•
La fiebre está provocada por sustancias pirogénicas endógenas y exógenas, que se recogen en la Imagen 1.
•
La fiebre tiene tres fases:
• • •
Fase de elevación de la temperatura (Ver Imagen 2). Fase de estabilización de la temperatura en el nuevo nivel de termorregulación. Fase de descenso o de defervescencia.
•
Fiebre de corta duración. Frecuentemente se asocia a enfermedades virales del tracto respiratorio superior. Fiebre sin signos de localización. La mayoría de los niños con fiebre y sin signos de localización se encuentran afectos de infecciones virales autolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se asocian a secuelas. Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un síndrome febril que dura más de 14 días en un niño y en el que se desconoce la etiología a pesar de la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios habituales.
Tratamiento sintomático
Etiología
• • •
Enfermedades infecciosas. Enfermedades inflamatorias (reumáticas, lupus sistémico, otras colagenosis, etc.). Enfermedades neoplásicas (leucemia, linfoma, etc.).
Aspectos clínicos
Según los grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguiente terminología:
• • • • • •
< 36 °C: hipotermia. 36,3-36,8 ºC: temperatura normal. 37-38 °C: febrícula. 38-39 °C: fiebre moderada. 39-40 °C: fiebre elevada. > 40 °C: hiperpirexia.
Imagen 1. Patogenia de la fiebre 362
Agentes antipiréticos
Un antipirético ideal debe tener las siguientes características:
• • • • •
Eficaz para reducir la fiebre. Tasa mínima de efectos secundarios en sus dosis terapéuticas y toxicidad baja cuando se administra una sobredosis. Disponibilidad en forma líquida y en supositorios. Poca incidencia de interacción con otros fármacos. Bajo coste.
Paracetamol La dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg a intervalos de cuatro horas por vía oral y de 20 mg/kg si se administra por vía rectal. Ibuprofeno La dosis como antipirético es de 10 mg/kg/día repartida en tres o cuatro tomas. Está disponible en suspensión oral y comprimidos.
Imagen 2. Mecanismo para producir un balance positivo de calor en la fase inicial
de la fiebre
enfermería del niño y el adolescente
Ácido acetil salicílico (Aspirina®) Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociación entre la administración de este fármaco en procesos febriles, tales como la varicela y el virus de la gripe, con el síndrome de Reye (cuadro grave de encefalopatía hepática). Se utiliza más frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipirético es de entre 10 y 15 mg/kg.
Corticoides
Son los antipiréticos más potentes. Métodos físicos para bajar la temperatura
• • • • •
Aplicación de paños mojados con agua fría o con alcohol sobre la frente, las axilas, el abdomen y el tórax, para acelerar las pérdidas de calor. Baño antitérmico que no debe exceder los 20 minutos y debe realizarse con agua templada y nunca con agua fría. Retirada parcial de las ropas del niño. Que el ambiente en que se encuentre no sea excesivamente cálido. Aumentar la ingesta de líquidos.
Te conviene recordar...
La gravedad de un niño con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina.
Ante un niño con fiebre que no presenta ningún foco en la exploración, siempre hay que descartar la infección urinaria. Es muy importante la recogida de muestras en condiciones estériles.
El tratamiento farmacológico de elección para la fiebre en el niño es el paracetamol.
Durante la primera fase de la fiebre no están indicados los métodos físicos para tratarla.
LA TOS Concepto y fisiopatología
• •
Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y ronco como el ladrido de un perro. Tos convulsiva o paroxística. Consiste en una tos que se produce en forma de crisis, de forma intensa, acelerada y acompañada de estridor inspiratorio.
La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las vías respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presión intenta eliminar las partículas extrañas o las secreciones del árbol bronquial e impide su penetración.
La Tabla 1 resume la orientación diagnóstica de la tos según sus características.
Etiología
Formas clínicas
• Infecciones:
Bronquiolitis
Virales: rinovirus, virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, adenovirus. − Bacterianas: Haemophilus influenzae , estreptococo, neumococo, estafilococo, pseudomonas. − Parasitarias.
• • • • •
−
Consiste en una obstrucción inflamatoria con secreciones espesas de las pequeñas vías aéreas del lactante (Hall, 2002; Crespo, 2006). La edad de prevalencia se centra entre los 2 y los 12 meses de edad; a los 6 meses es el momento de máxima incidencia. Las épocas de aparición más frecuente son el invierno y la primavera. Se caracteriza por obstrucción bronquiolar debida a:
Agentes alergénicos: humo, humedad, polvo, moho, caspa de animales, aire frío u otros irritantes. Obstrucciones mecánicas: reflujo gastroesofágico, aspiración, cuerpos extraños. Malformaciones: duplicación esofágica, estenosis de las vías respiratorias. Enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, fibrosis quística. Alteraciones psicógenas: en ocasiones, los niños pueden desarrollar un hábito de tos crónica después de una enfermedad en la que se prestó mucha atención a su tos.
• •
Tipos
• • • •
Tos persistente. Cuando su duración es superior a 4 semanas. Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoración de secreciones bronquiales. Tos húmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompañada de vibración producida por el movimiento de las secreciones bronquiales que necesitan ser expulsadas. Tos metálica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen.
Broncoespasmo secundario a la acción directa de los virus en la mucosa. Edema de la pared bronquial.
Tabla 1. Orientación diagnóstica según las características de la tos Tipo de tos
Etiología
Seca
Faringoamigdalitis Hiperreactividad bronquial Infecciones pulmonares (neumonía, bronquitis, etc.) Húmeda o productiva Procesos crónicos Bronquiectasias Metálica Traqueítis Laringitis estridulosa Perruna o crupal Laringitis infecciosa Estenosis laríngea Tos ferina Convulsiva o paroxística Bronquitis pertusoide Cuerpo extraño en la vía aérea 363
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
• •
Aumento de la densidad de las secreciones. Lesión anatómica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones sobreañadidas.
Manifestaciones clínicas Antecedentes de afectación leve de las vías respiratorias altas. Después de 23 días, la enfermedad progresa hacia la obstrucción bronquiolar. Tratamiento Debe incluir las medidas generales de toda alteración respiratoria y broncodilatadores. El fármaco antiviral específico es la ribavirina, que se administra mediante aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre 3 y 5 días. Neumonía
Consiste en una inflamación del parénquima pulmonar, en el que los alveolos se llenan de exudado y ocasionan una infección localizada en un lóbulo o segmento pulmonar. Según el origen de la neumonía, ésta se puede clasificar en dos grupos:
• •
Neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía nosocomial (intrahospitalaria).
Según su localización y la magnitud de la afectación pulmonar, las neumonías se pueden clasificar también en:
• • •
Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o más lóbulos. Bronconeumonía. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a los lobulillos cercanos. Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquiales e interlobulillares.
Las manifestaciones más llamativas son:
• • •
Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva. Disnea: generalmente inspiratoria; retracción inspiratoria. Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiración superficial.
Te conviene recordar...
La tos húmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del árbol bronquial.
Aumentar la ingesta de líquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos.
Los antitusígenos están especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al niño para favorecer su descanso.
LOS VÓMITOS
Una vez estimulado el centro del vómito se desarrollan los siguientes fenómenos:
Vómito
• • • • •
Regurgitación
•
Conceptos
Es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, habitualmente acompañada de contracciones vigorosas de los músculos abdominales. Con frecuencia, en lactantes y niños pequeños, el vómito suele salir también por la nariz. A diferencia del vómito, es la expulsión no forzada de alimentos y secreciones del esófago o del estómago por la boca, y no acostumbra a acompañarse de náuseas ni de contracciones forzadas de los músculos abdominales. Rumiación o mericismo
La rumiación se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida, con regurgitación de alimentos previamente deglutidos, remasticación y redeglución. Fisiología
El vómito se produce por un acto coordinado de atonía gástrica (excepto en la estenosis pilórica), relajación de la unión gastroesofágica y aumento de la presión intragástrica como consecuencia de las contracciones de la pared abdominal. Los vómitos son mediados por el centro emético del bulbo raquídeo, situado en el suelo del cuarto ventrículo. Este centro recibe estímulos gastrointestinales (aferentes viscerales) y no gastrointestinales (zona de quimiorreceptores). Acción de vomitar 364
Inspiración profunda. Apertura del esfínter esofágico superior. Cierre de la glotis. Elevación del paladar blando para ocluir las coanas. Contractura enérgica del diafragma y los músculos abdominales, con la consiguiente compresión del estómago. Al mismo tiempo se inicia un peristaltismo inverso intenso en la región del antro del estómago, que expulsa el contenido del mismo hacia el esófago. Finalmente, relajación del esfínter gastroesofágico y expulsión del contenido gástrico.
Etiología
La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño. Las posibles causas del vómito infantil se recogen en la Tabla 2. Tipos
El tipo de vómito está relacionado con la frecuencia de su presentación, el contenido, el modo de vomitar del niño y los factores etiológicos (Ver Tabla 3). La frecuencia de presentación
• •
Único, un solo vómito aislado. Cíclico, que se repite a intervalos más o menos regulares. Llamado también periódico o recurrente.
El contenido
• Alimentario. • Alimentario y mucoso. • Bilioso.
enfermería del niño y el adolescente
Tabla 2. Etiología del vómito
Frecuentes
Recién nacido y lactante
Niño
Adolescente
Errores dietéticos Gastroenteritis Reflujo gastroesofágico Causas congénitas y adquiridas de obstrucción Infecciones sistémicas Cuadros pertussoides
Gastroenteritis Sobrealimentación Reflujo gastroesofágico Infecciones sistémicas Medicación Ingestión de tóxicos Cuadros pertussoides
Gastroenteritis Migraña Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos Apendicitis Embarazo Bulimia Anorexia nerviosa
Páncreas anular Síndrome adrenogenital Intoxicación alimentaria Rumiación Errores innatos del metabolismo Tumor cerebral Hemorragia subdural
Síndrome de Reye Hepatitis Pancreatitis Tumor cerebral Aumento de la presión intracraneal Quimioterapia Errores innatos del metabolismo
Menos frecuentes
Tabla 3. Síntomas asociados que ayudarán a determinar la etiología de los vómitos Síntomas
Etiología sugerida
Vómito más fiebre Vómito más diarrea
Infección Gastroenteritis o intolerancia alimentaria Obstrucción Apendicitis, invaginación, hepatitis, pancreatitis, etc. Trastornos neurológicos, alteraciones metabólicas
Vómito más estreñimiento Vómito más dolor abdominal localizado Vómito más alteración del nivel de consciencia
•
Síndrome de Reye Hepatitis Úlcera péptica Pancreatitis Tumor cerebral hipertensión endocraneal Quimioterapia Síndrome de Munchaussen Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Los factores etiológicos
• •
Central: originado por el estímulo directo del centro bulbar del vómito. Cetonémico: se acompaña de una mayor formación de cuerpos cetónicos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria. • Histérico. • Mecánico. • Psicógeno: provocado por ansiedad o estrés. • Reflejo: producido por una afección gastrointestinal o extragastrointestinal que actúa por vía refleja sobre el centro bulbar. • De retención, provocado por una causa que dificulta la evacuación gástrica.
Tratamiento
Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una obstrucción del intestino inferior o del colon. • Hemático: con sangre procedente del aparato gastrointestinal. • En poso de café: contiene sangre roja oscura, más o menos coagulada y mezclada con el contenido gástrico. • Purulento. • Seco: se refiere a las náuseas acompañadas de esfuerzos por vomitar que hace el niño, sin expulsión de ningún material.
El manejo terapéutico de los vómitos es etiológico, no hay tratamiento específico, es decir, debe tratarse la causa que lo provoca, médica o quirúrgicamente.
El modo de presentación
•
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Atónico, sin fuerza. En proyectil o escopetazo.
Síndromes emetizantes
•
Reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico (RGE) es el retorno pasivo del contenido gástrico hacia el esófago por incompetencia del esfínter esofágico inferior. Estenosis hipertrófica del píloro (EHP). La EHP se caracteriza por una estenosis del píloro que impide el vaciamiento normal del estómago y, en consecuencia, se produce un síndrome emetizante.
Te conviene recordar...
El vómito es un síntoma acompañante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal.
La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño.
En la valoración, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentación.
Reconocer el estado de deshidratación constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados.
En el tratamiento de los vómitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de líquidos, para su detención. 365
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
DIARREA La diarrea se define como el aumento en el número de las heces y/o la disminución de la consistencia de las mismas en relación con el patrón habitual de defecación de cada niño. El número es variable y únicamente orienta sobre la gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el número es inferior a 5, moderada cuando oscila entre 5 y 10 y grave cuando el número de deposiciones es superior a 10. Provoca, pues, una excesiva pérdida de agua y electrolitos por las heces, resultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y de absorción de estas sustancias, que puede ocasionar deshidratación y desnutrición en los niños, tanto más grave cuanto más intenso sea el proceso y menor sea el niño.
• • •
con la misma leche adaptada. Si la reintroducción de la leche condiciona un empeoramiento de la diarrea, deberá sustituirse durante 4 ó 6 semanas por una fórmula sin lactosa. Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lactantes alimentados con lactancia materna deberán reiniciar esta alimentación con el mismo ritmo que lo hacían antes del proceso diarreico. Lactantes de entre 6 y 15 meses: se introducirá una alimentación fraccionada y diversificada pero astringente. Los alimentos ricos en residuos se irán introduciendo posteriormente de forma progresiva. Niños mayores de 15 meses: se aconsejará seguir en las primeras 2448 h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y plátano) y de verduras.
Tratamiento farmacológico
Tipos
El uso de antibióticos sólo se recomienda en :
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• •
•
Diarrea aguda: se observa un comienzo brusco, un curso limitado y su principal consecuencia es que, fácilmente, conduce a la deshidratación y a los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base, especialmente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa (Delgado-Rubio, 2006). Diarrea crónica: tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias más importantes son la malnutrición y el retraso del crecimiento (Cruz-Hernández, 2006). Diarrea prolongada: es aquélla inicialmente aguda, que se dilata en el tiempo (más de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirse a una infección. En la mayoría de los casos es debida a una intolerancia transitoria a la lactosa. Diarrea intratable: propia del recién nacido o lactante pequeño, de causa no infecciosa, y que se caracteriza por una pérdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta a los tratamientos habituales y condiciona malnutrición.
Diarrea aguda
Etiología • Diarrea por infecciones enterales: − Bacteriana. − Viral. − Parasitaria.
• • • •
Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con frecuencia de las vías respiratorias altas (amigdalitis, otitis, etc.). Diarrea de causa alimentaria. Diarrea por antibióticos. Diarrea por otras causas, del 15% al 45% del total de diarreas.
Tratamiento Reposición hidroelectrolítica por vía oral. La alteración del intestino conlleva una pérdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer un periodo de dieta que permita recuperar esta función además de facilitar la eliminación de gérmenes y toxinas. Los niños con gastroenteritis aguda sin deshidratación o con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con una solución rehidratante por vía oral (SRO). En la mayoría de los casos, tras 4-8 h de rehidratación oral puede pasarse a la fase de alimentación. Dieta y realimentación
•
366
Lactantes menores de 6 meses alimentados con fórmula: después de superar la fase de rehidratación oral, se reintroducirá la alimentación
Recién nacidos o lactantes pequeños. Pacientes con grave estado general. Malnutridos. Niños con enfermedad hematológica grave. Niños inmunodeprimidos. Niños portadores de prótesis artificiales.
Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atropínicos, etc.).
Deshidratación La complicación más grave que puede comportar la diarrea aguda asociada con vómitos es la deshidratación. Ésta se define como la reducción del contenido hídrico del organismo. Se acompaña de trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base. Las deshidrataciones muy intensas o con diagnóstico y tratamiento tardíos o inadecuados pueden ser causa de alteraciones neurológicas e incluso de muerte. Clasificación
Atendiendo al aspecto cuantitativo, la deshidratación se clasifica en:
• • •
Leve: cuando la pérdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminución del peso corporal, es inferior al 5%. Moderada: cuando la pérdida de agua oscila entre el 5% y el 10%. Grave: cuando la pérdida de agua es superior al 10%.
Atendiendo al aspecto cualitativo:
• • •
Deshidratación isotónica o normonatrémica, cuando dicha pérdida sea proporcionada. Deshidratación hipertónica o hipernatrémica, cuando la pérdida tenga mayor proporción de agua que de electrolitos. Deshidratación hipotónica o hiponatrémica, cuando la pérdida tiene mayor proporción de electrolitos que de agua.
Manifestaciones clínicas
• • •
Pérdida de peso. Signos de deshidratación extracelular, signo del pliegue positivo y persistente, facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, sensación de enfermedad grave. Signos de deshidratación intracelular: destacan la oliguria, la sed intensa con sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia.
enfermería del niño y el adolescente
Para decidir el tratamiento es necesario conocer:
• •
La causa. El tratamiento inicial y más efectivo será el tratamiento etiológico. El tipo de deshidratación que presenta, pues el tipo de perfusión a administrar, su cantidad y el ritmo serán diferentes.
•
Diarrea crónica
Clasificación • Diarrea crónica por parásitos intestinales (giardiasis). • Diarrea crónica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en niños de entre 6 meses y 3 años. Presentan heces muy acuosas y defecan 4 ó 6 veces por día (se escurre por las piernas). Se soluciona con el tiempo. En ocasiones se administra un atropínico, pero generalmente se soluciona sin medicación. • Diarrea con heces ácidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sacarosa, lactosa, azúcares en general). Eliminado el azúcar de la dieta, las heces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces). • Diarrea crónica con esteatorrea, como la fibrosis quística de páncreas, la celiaquía y la intolerancia a las proteínas de la leche.
•
•
Fisiopatología: la fibrosis quística se caracteriza por: – Concentración anormal de iones inorgánicos en las secreciones de las glándulas serosas, en especial, aumento de cloruro sódico en el sudor. – Incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas. – Gran susceptibilidad ante las infecciones. – La obstrucción mecánica en las vías respiratorias y conductos pancreáticos constituye el principal factor causante de las manifestaciones clínicas propias de esta enfermedad.
•
Diagnóstico: – Iones en sudor elevados. – Insuficiencia de páncreas exocrino manifestada por diarrea crónica con esteatorrea. – Neuropatía crónica con signos de enfisema generalizado. – Antecedentes familiares de miembros afectados.
•
Tratamiento: – Problemas respiratorios. Se basará en la fisioterapia y la administración de antibióticos de amplio espectro, mucolíticos y broncodilatadores en caso necesario. – Problemas digestivos y nutricionales. Es fundamental mantener una nutrición hiperproteica (4 g/kg de proteínas), hipercalórica (200 kcal/kg de peso) y pobre en grasa (de 30 a 40 g al día). También es conveniente administrar vitaminas liposolubles (A, D, E y K). El trastorno digestivo permanente se paliará con la administración continuada de enzimas pancreáticas gastroprotegidas en dosis de 4 g/día.
La giardiasis es la infestación intestinal causada por la Giardia lamblia, que es un protozoo flagelado. Se trasmite de persona a persona o por la ingesta de agua o alimentos contaminados.
•
Diagnóstico: se lleva a cabo mediante el estudio de las heces. La técnica ELISA sirve para detectar el antígeno de la Giardia en las heces. Tratamiento: el fármaco más utilizado es el metronidazol (Flagil®). El niño con giardiasis deberá seguir una dieta astringente y exenta de lactosa (intolerancia secundaria a la infección) durante 4 ó 6 semanas.
Enfermedad celíaca
Consiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce alteraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas rebeldes a cualquier tratamiento astringente.
•
•
Fisiopatología: la enfermedad celíaca muestra una mucosa intestinal lesionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio están elevados en los niños que padecen dicha enfermedad. La inmunidad celular también está alterada. Causas: la proteína causante es la gliadina, que es una fracción del gluten que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. En la aparición de la enfermedad intervienen factores genéticos hereditarios y factores ambientales. La lactancia materna y la introducción tardía de
Tratamiento: es estrictamente dietético, suprimiendo de la alimentación todos los productos que contengan gluten, por lo que está contraindicada la ingestión de cualquier alimento que contenga trigo, cebada, centeno o avena.
Fibrosis quística
Giardiasis
•
harinas con gluten en la alimentación del lactante disminuyen el riesgo de aparición de la enfermedad celíaca. Diagnóstico de certeza: el diagnóstico se confirma tras la valoración de tres biopsias: – Primera. Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el gluten de la dieta. – Segunda. Tras dos años, como mínimo, de cumplimiento de dieta sin gluten y cuando el niño supera los seis años. – Tercera. De 3 a 24 meses después de haber reintroducido el gluten en la alimentación (previa normalización de la mucosa intestinal confirmada en la biopsia anterior).
Te conviene recordar...
La diarrea es el motivo del 5% de las consultas pediátricas.
Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crónica, diarrea prolongada y diarrea intratable.
El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria.
En la dieta alimentaria del niño con enfermedad celíaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten.
En el tratamiento del síndrome digestivo de la fibrosis quística es obligada la administración de enzimas pancreáticas.
En todo niño con diarrea hay que extremar la higiene cutánea del área del pañal. 367
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ESTREÑIMIENTO El estreñimiento consiste en la dificultad de realizar una evacuación espontánea, periódica y suficiente de parte o todo el contenido del intestino grueso. Además de la escasa frecuencia en la defecación (más de 48 horas de intervalo) el estreñimiento se manifiesta también con unas heces de aspecto duro, compacto, cilíndrico o fragmentado, de emisión dificultosa. Etiología
• • • • •
Alteraciones alimentarias. Resulta muy frecuente el estreñimiento originado por una dieta insuficiente o pobre en residuos. En ocasiones puede deberse a vómitos repetidos o intensos. Alteraciones endocrinometabólicas. Afecciones que producen deshidratación. Disquecias. Incluye todos los factores causantes de una deposición dolorosa y difícil, como la hipertonía esfinteriana, las hemorroides, la fisura anal y el prolapso rectal. Obstrucción intestinal. Miopatías, hipotonía muscular de la pared abdominal. Alteraciones neurológicas.
Tipos Estreñimiento transitorio
Aparece en el curso de diversas enfermedades agudas y es provocado por la propia fisiopatología de la enfermedad fundamental. Estreñimiento crónico o habitual
Cuando constituye la enfermedad fundamental.
Valoración • Frecuencia de las deposiciones. • Comienzo del estreñimiento. • Características de las heces. • Otros síntomas. Tratamiento
El tratamiento tiene que estar orientado a corregir la causa siempre que sea posible y debe adecuarse a la edad del niño. Tratamiento dietético
• • •
Lactantes hasta 6 meses. Ante la mayor capacidad que tienen los niños estreñidos de reabsorber el agua en el intestino, se debe recomendar a los padres que le ofrezcan agua entre los biberones o tetadas. Lactantes mayores de 6 meses. Administrar alimentos con gran cantidad de residuos. Niños mayores. La alimentación debe ser completa y variada.
Tratamiento farmacológico
Fármacos de uso ocasional • Purgantes salinos. • Purgantes catárticos.
Fármacos con indicaciones selectivas • Peristaltógenos. • Espasmolíticos. Fármacos de uso habitual (purgantes suaves, laxantes) • Coloides hidrófilos. • Grasas lubricantes. • Humectantes. • Laxantes por contacto. Formas clínicas Megacolon congénito
Conocido también como megacolon agangliónico o como enfermedad de Hirschsprung, consiste en una enfermedad congénita que se caracteriza por la ausencia de células ganglionares parasimpáticas en la región rectosigmoidea u otra porción del colon. Megacolon adquirido
Suele ser secundario a obstrucciones intestinales, miopatías, alteraciones neurológicas o endocrinometabólicas y, sobre todo, trastornos psicógenos y errores pedagógicos.
Te conviene recordar...
Una dieta alimentaria insuficiente o pobre en residuos causa estreñimiento, al igual que un bajo aporte hídrico.
El tratamiento dietético es prioritario para solucionar el estreñimiento.
El tratamiento farmacológico del estreñimiento es sintomático y sólo está indicado cuando las modificaciones dietéticas resulten insuficientes.
La reeducación del reflejo de defecación es primordial en los estreñimientos crónicos.
DOLOR ABDOMINAL
Clasificación
Dolor en el abdomen, difuso o localizado, de intensidad y forma de presentación variables. Su origen puede ser intra o extraabdominal, orgánico o funcional. En los niños pequeños puede resultar difícil su identificación.
Dolor visceral
El dolor es un mecanismo de defensa del organismo. Interviene cuando los te jidos son estimulados por diversas formas de energía dotadas de una intensidad lo bastante elevada como para dañarlos. 368
Tiende a experimentarse en dermatomas correspondientes a la inervación de los órganos afectados y suele ser sordo o de tipo espasmódico. Los estímulos dolorosos originados en el hígado, el páncreas, el árbol biliar, el estómago o el intestino delgado proximal se localizan en el epigastrio. El dolor del intestino delgado distal, el ciego, el apéndice y el colon proximal
enfermería del niño y el adolescente
se localiza en la región periumbilical, y el dolor del colon distal, el tracto urinario y los órganos pélvicos es habitualmente suprapúbico.
Prototipo de dolor abdominal agudo en el lactante, es una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinal en niños menores de un año.
Dolor referido
Manifestaciones clínicas
El dolor referido a áreas lejanas, por el mismo neurosegmento que el órgano afectado, significa habitualmente un aumento en la intensidad del estímulo provocador. De inicio sordo y mal localizado, el dolor se vuelve más difuso o grave e indica la rotura de una víscera hueca y su progresión hacia peritonitis.
•
Los impulsos dolorosos parietales viajan a través de las fibras A de los nervios correspondientes a los dermatomas T6-L1. Estos dolores tienden a ser más localizados e intensos que el dolor visceral.
Dolor manifestado por llanto intenso en un lactante aparentemente sano y bien nutrido. • Vómitos. • Heces escasas y, en ocasiones, emisión de sangre por el recto (“heces en mermelada de grosella”). • Abdomen sensible y dilatado. Masa abdominal redonda o alargada en la región periinfraumbilical. • Otros síntomas asociados: flacidez, letargia, indiferencia, obnubilación. Si avanza el trastorno, el niño estará muy enfermo, con fiebre, postración y otros signos de peritonitis.
Etiología
Diagnóstico y tratamiento
Las causas de dolor abdominal en el niño son múltiples y pueden tener un origen intra o extraabdominal. El diagnóstico etiológico no siempre es fácil, puesto que a las causas orgánicas hay que añadir un buen número de niños que presentan dolor abdominal de origen psicógeno.
Apendicitis La apendicitis aguda constituye la indicación de cirugía de urgencia más frecuente en niños mayores de dos años.
Dolor somático
La fisiopatología del dolor abdominal explica las diversas opciones etiológicas, que se reflejan en las Tablas 4 y 5. Tipos
El enema de bario (o con aire) es diagnóstico y habitualmente terapéutico.
Manifestaciones clínicas
• • • •
Dolor abdominal agudo
Invaginación
Tabla 4. Dolor abdominal en la infancia: causas intraabdominales Tracto gastrointestinal
• • • • • • • • • • • •
Cólico del lactante Invaginación Apendicitis. Linfadenitis mesentérica Obstrucción intestinal Hernias Estreñimiento Gastroenteritis-enterocolitis Parasitosis. Helycobacter pylori Intolerancia alimentaria Úlcera Esofagitis Divertículo de Meckel
• •
Enfermedad de Crohn Iatrogenia medicamentosa
Vesícula biliar y páncreas
• Litiasis biliar • Quiste colédoco • Pancreatitis
Tracto genito-urinario
• • • • •
Infección Hidronefrosis Litiasis Dismenorrea Torsión de ovario o testicular
Tumores
Fuente: Wyllie (2005)
Tabla 5. Dolor abdominal en la infancia: causas extraabdominales Dolor abdominal psicógeno Dispepsia no ulcerosa Colon irritable Neumonía Amigdalitis Migraña abdominal Fuente: Wyllie (2005)
Epilepsia abdominal Anemia falciforme Púrpura de Schönlein-Henoch Porfiria aguda intermitente Traumatismo Abuso sexual
• • • •
El dolor es el principal síntoma. Hallazgo del punto doloroso (McBurney). Vómitos con náuseas o sin ellas. Deposiciones: pueden ser normales, presentar estreñimiento o incluso diarrea secundaria a la irritación del colon, que puede provocar la misma inflamación del apéndice. Fiebre: suele ser baja (38 °C). Taquicardia, respiraciones rápidas y superficiales. Cambio de conducta: irritabilidad e inquietud. Postura del niño: rígida, inmóvil y sobre el costado, con las rodillas flexionadas contra el abdomen.
Diagnóstico
Tacto rectal y examen hematológico, que mostrará leucocitosis (10-15.000 leucocitos/mm3), con marcada desviación a la izquierda y ausencia de eosinófilos. Tratamiento
La solución es quirúrgica, bien por laparoscopia o por técnica convencional. Dolor abdominal crónico
El dolor crónico recidivante se define como la presencia de tres o más episodios de dolor de intensidad suficiente como para afectar a la actividad del niño durante un periodo no inferior a tres meses.
Cólicos del lactante El cólico es un síntoma inespecífico (paroxístico) que se presenta en los primeros meses de vida y se caracteriza por llanto enérgico y prolongado, presumiblemente a causa del dolor abdominal intermitente (Ver Imagen 3). Síndrome de colon irritable En un porcentaje de niños con dolor crónico, se considera que el dolor tiene un origen psicofisiológico y es secundario a un trastorno intestinal funcional con problemas de motilidad. Dolor de origen psicógeno 369
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones • z e n í t r a M R M r o p a d i d e C ©
En el dolor funcional psicógeno o sine materiae , la percepción del dolor es muy compleja; es el resultado de la interacción de factores psicógenos, psicológicos y culturales. Tratamiento
El manejo terapéutico del dolor abdominal será esencialmente etiológico (Ver Tablas 6 y 7).
Imagen 3. Masaje abdominal para aliviar los cólicos del lactante
No existe ningún medicamento que resulte beneficioso a largo plazo en el tratamiento del dolor abdominal crónico recidivante. La administración de fármacos anticolinérgicos o espasmolíticos puede aliviar el dolor de forma transitoria; las dietas ricas en fibras, sobre todo, son útiles en niños con estreñimiento.
Tabla 6. Algunas causas de dolor abdominal, según su localización
Epigastrio Hipocondrio derecho Hipocondrio izquierdo Región periumbilical
Región periinfraumbilical
Región suprapúbica y cuadrantes inferiores
Fosa ilíaca derecha
Esofagitis Ulcus Gastritis Gastroenteritis Pancreatitis Hepatopatías y afecciones biliares Esplenomegalia Aerocolia Neumonía Alergia Dolor funcional o psicógeno Amigdalitis Inicio de apendicitis Invaginación Divertículo de Meckel Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal Torsión de ovario o testículo Infección urinaria Dismenorrea Retención fecal Apendicitis Colitis Linfadenitis mesentérica
Tabla 7. Criterios para el establecimiento de prioridades Muy urgente
Urgente
Semiurgente
No urgente
Signos vitales no estables Palidez excesiva
Signos vitales estables Dolor localizado en la fosa ilíaca derecha Anorexia
Temperatura > 38,5 ºC Estreñimiento o ausencia de deposición
Dolor de más de una semana Estreñimiento pertinaz conocido
> 7 días en el bebé de menos de tres meses Cólico con llanto y padres extenuados
Cólicos ocasionales
Crisis exageradas a intervalos repetidos Vientre en tabla Traumatismo Dolor testicular
Sangre en las heces Quejido
Te conviene recordar...
370
El dolor abdominal agudo en la infancia es, generalmente, debido a procesos autolimitados, pero es esencial distinguir aquéllos que precisan una intervención médica o quirúrgica de urgencia.
enfermería del niño y el adolescente
Te conviene recordar... (continuación)
El dolor abdominal puede ser de origen intra- o extraabdominal.
El dolor psicógeno, sin causa orgánica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes más frecuentes son los de tipo emocional ligados a situaciones de angustia del niño por conflictos personales o familiares.
La localización del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatología asociada, ayudará en la priorización de las intervenciones enfermeras.
La administración de antiálgicos para aliviar el dolor será conveniente sólo en algunas ocasiones y siempre después de conocer su etiología.
CONVULSIONES La convulsión es la manifestación clínica transitoria de una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Se caracteriza habitualmente por trastornos motores, asociados o no a alteraciones sensoriales y con posible afectación de múltiples sistemas. Sus características varían con la edad del niño.
Crisis generalizadas Cuando no tienen ningún origen focal detectable en el electroencefalograma. La descarga se extiende por ambos hemisferios cerebrales.
La presencia de convulsiones no constituye un diagnóstico, sino el síntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso central.
Ausencias o crisis “no convulsivas” • Mioclónicas. • Clónicas. • Tónicas. • Tónico-clónicas. • Atónicas.
Etiología
Descripción de algunos términos
Las causas más frecuentes de convulsiones en la infancia son:
• • • • • • • •
Febriles. Desórdenes metabólicos. Infecciones (p. ej.: meningitis). Postraumáticas (p. ej.: traumatismo craneoencefálico). Tumor cerebral. Epilepsia primaria. Tóxicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadicción). Idiopáticas.
Tipos y clasificación
Se distinguen dos grupos:
•
•
Crisis convulsivas provocadas (o secundarias, sintomáticas, adquiridas, u orgánicas). Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes de origen conocido, p. ej.: trastornos metabólicos, infecciones del sistema nervioso central, traumatismos craneoencefálicos, estados febriles, etc. Crisis convulsivas no provocadas (primarias o idiopáticas). Dentro de éstas, puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominaría así; o más de dos crisis, caso en el que ya habría que hablar de epilepsia. Se trata de crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido.
Clasificación internacional de las crisis epilépticas
Crisis parciales (focales) Generalmente afectan a una sola área del cuerpo y son crisis motrices localizadas que constan de aura y movimientos involuntarios de la cara, los miembros superiores o los inferiores:
• • •
Simples (CPS): se conserva la consciencia. Complejas (CPC): con alteración de la consciencia. Crisis parciales: con generalización secundaria.
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Aura. Pródromos de la crisis convulsiva. Crisis mioclónicas. Contracciones bruscas y breves de un músculo o grupo muscular. Suelen aparecer antes y después del sueño. Crisis tónicas. Rigidez, hipertonía, contracción sostenida de los músculos afectados. La persona puede adoptar la postura de opistótonos, presentar apnea con posible cianosis y pérdida de consciencia. Crisis atónicas (o acinéticas). Pérdida del tono corporal que puede traducirse en cabeceo, debilidad o caída. Crisis clónicas. Clonismos o movimientos espasmódicos. Movimientos bruscos de flexión y extensión de las extremidades. Crisis tónico-clónicas. Constan de una fase tónica, seguida de una fase clónica, y a continuación una fase de sueño profundo. La convulsión tónico-clónica por excelencia es el “gran mal”. Petit mal. Se caracteriza por una interrupción brusca de la actividad motora o del habla, con mirada perdida o parpadeo. No se acompaña de aura, no dura más de 30 segundos y no va seguida de un estado postcrítico. Tampoco se pierde el tono muscular. Puede pasar inadvertida. Estatus epiléptico (o “estado de mal”). Serie o sucesión de crisis convulsivas de cualquier tipo, que se dan en rápida sucesión, sin retorno a la normalidad entre unas y otras.
Convulsión febril
Las convulsiones febriles son el problema más común de la práctica neurológica pediátrica, con una incidencia del 2-5% en niños menores de 5 años.
Crisis convulsivas febriles típicas o simples Se presentan con fiebre, que es su causa, en niños que sufren una enfermedad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurológicos. Crisis convulsivas febriles atípicas o complejas Se presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente se dan en niños que previamente tenían un desarrollo anormal o en los que la fiebre actúa como desencadenante de un problema crónico enmascarado y que se hará evidente. 371
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Epilepsia
Diagnóstico
La epilepsia se define por la presencia de crisis convulsivas recurrentes no provocadas, es decir, más de dos y que no guarden relación con la fiebre ni con lesiones cerebrales agudas. Se trata, pues, de un problema crónico.
• • • • •
Etimológicamente epilepsia viene del griego y significa “apoderarse de”, “atacar por sorpresa”.
Anamnesis. La evaluación neurológica completa es fundamental. Tomografía computarizada y resonancia magnética. Se utilizan en algunas ocasiones procedimientos de activación. Diagnóstico diferencial.
Te conviene recordar...
Las convulsiones son un problema muy frecuente en los niños.
Convulsión no es sinónimo de epilepsia.
La observación, descripción y registro de las características de las crisis son fundamentales. La actuación de la enfermera en el reconocimiento de las crisis convulsivas es básica para el correcto manejo de estos niños.
Las convulsiones pueden traducir desde trastornos poco importantes, como convulsión febril, hasta alteraciones graves, como hemorragia intracraneal.
Una vez que el niño está convulsionando, no tratar de sujetarlo o realizar una sujeción muy suave, pues de otra forma se favorecería la crisis.
La creciente supervivencia de niños con problemas neurológicos es un hecho.
La cooperación y el entendimiento entre el niño, los padres y los diferentes profesionales, pediatras, enfermeras y profesores, puede mejorar las expectativas del niño con problemas convulsivos.
CEFALEA Cefalea es el dolor de cabeza caracterizado por sensación de pesadez, golpes repetidos y violentos, constricción, pulsación, quemazón, pinchazos, etc., que puede presentarse solo o con sintomatología asociada, relacionada con los factores etiológicos que lo provocan. A menudo se utiliza como sinónimo de cefalalgia. En realidad, las cefaleas son dolores referidos a la superficie de la cabeza desde estructuras profundas; proceden, probablemente, de estímulos dolorosos iniciados dentro del cráneo. Sin embargo, en muchas cefaleas el origen es extracraneal.
• • •
Malestar, palidez, irritabilidad. Dolor abdominal. Fotofobia y fonofobia.
Crónica progresiva
Es aquella cefalea que empeora en frecuencia y gravedad con el tiempo. La progresión puede suceder rápida o lentamente, y puede estar acompañada de signos y síntomas de hipertensión endocraneal o enfermedad neurológica progresiva. Crónica no progresiva
Fisiopatología
Tipificada como cefalea de tipo tensional o de estrés.
Las cefaleas de origen intracraneal están producidas por cualquier lesión que ocupe espacio, ya sea por presión o por obstrucción.
Tratamiento
Las cefaleas de origen extracraneal se deben a la dilatación de los vasos extracraneales (cefalea vascular) o a la contracción muscular (cefalea de tensión). Etiología
En la Tabla 8 se describe la clasificación de las cefaleas según su etiología, elaborada por la Sociedad Internacional de Cefaleas. Tipos Aguda
Episodio aislado sin historia de eventos similares previos. Las enfermedades sistémicas son la principal causa de cefalea aguda. Aguda recurrente
Síntomas prodrómicos o factores asociados:
• 372
Náuseas o vómitos (en ocasiones causan mayor incomodidad que la propia cefalea).
El manejo terapéutico de las cefaleas comprende tratamiento etiológico y sintomático. El tratamiento sintomático va dirigido a reducir la intensidad y duración de los síntomas. Tabla 8. Etiología de las cefaleas Cefaleas vasculares
Migraña Malformaciones arteriovenosas Cefaleas de tipo tensional
De estrés Mixta
Cefaleas por hipertensión endocraneal
Lesiones ocupantes Hipertensión endocraneal idiomática (Pseudotumor cerebri ) Otras causas
Enfermedades sistémicas Sinusitis Trastornos oculares Trastornos de la articulación temporomandibular
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Te conviene recordar...
La mayoría de las cefaleas son de origen extracraneal.
Cefalea no es sinónimo de tumor intracraneal.
La migraña es la causa más común de cefaleas recurrentes en los niños. Más importante que el tratamiento en fase aguda, es la prevención.
En las cefaleas tensionales resulta más eficaz tratar la causa que la produce que administrar antiálgicos.
Existen procesos agudos que cursan con cefaleas que requieren tratamiento urgente.
EXANTEMA Exantema es una erupción eritematosa difusa o en placas, más o menos extendida. Es importante el reconocimiento de la morfología de las lesiones:
• • • • • • • • • •
Mácula. Cualquier mancha de pequeñas dimensiones, de color diferente al tejido circundante y no palpable. Pápula. Lesión elemental de la piel. Pequeña elevación sólida y circunscrita, con alteración del color, que desaparece sin dejar cicatriz. Vesícula. Elevación circunscrita superficial, que contiene líquido seroso o sanguinolento. Pústula. Alzamiento circunscrito de la epidermis, que contiene líquido purulento. Vesícula llena de pus. Costra. Masa seca de suero, pus, piel muerta y detritus que puede encontrarse por encima de cualquier lesión ligeramente elevada. Nódulo. Masa circunscrita, redondeada y dura, de dimensiones reducidas y de tejido normal o patológico. Habón. Elevación, redonda o plana, de forma irregular, de tamaño variable y de color rosado pálido. Petequia. Extravasación de sangre puntiforme o del tamaño de una cabeza de alfiler, de color rojo o purpúreo azulado, y que no se borra por presión, hecho que demuestra su naturaleza hemorrágica. Púrpura. Conjunto de petequias que aparecen en la piel o en las mucosas. Enantema. Erupción en la superficie interna de una cavidad natural (boca, estómago) (Lissauer, 2002).
Tabla 9. Etiología del exantema Agente causal
Exantemáticas clásicas Paramyxovirus
Virus
(sarampión)
Paramyxovirus Morbillivirus (rubeola)
Virus humano B19 Herpes virus humano (HVH 6) Varicela zóster (VVZ)
Etiología
Los principales microorganismos o factores asociados que ocasionan erupciones cutáneas en los niños se citan en la Tabla 9.
Bacterias
Estreptococo hemolítico del grupo A
Hongos Rickettsias
El periodo exantemático se inicia como una erupción eritematosa maculopapular característica en la cara y que se extiende a la mayor parte del cuerpo en 24 h, de forma descendente; se acompaña de fiebre alta. El tratamiento es sintomático (cuidados de apoyo).
Hepatitis B
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas Borrelia burgdorferi
(enfermedad de Lyme) Salmonella Estafilococo aureus Yersinia (tifus) Enfermedad de Kawasaki Púrpura de SchönleinHenoch
Otros
Tabla 10. Tipos de exantema Tipos
Exantemáticas clásicas
Otros agentes causales
Vesiculoso
Varicela Sínd. boca-mano-pie
Herpes Impétigo Picadura de insecto Fiebre botonosa Eritema nodoso Escabiosis Molluscum contagioso Picadura de insecto Sepsis meningocócica Bacteriemias Exantemas víricos Púrpura trombocitopénica Púrpura de ShönleinHenoch Niño maltratado
Nodular
Enfermedades exantemáticas Sarampión (EIR 93-94, 47; 98-99, 84)
Coxsackie
Candida albicans Rickettsia prowazecki
Tipos
En la Tabla 10 se exponen los distintos exantemas y una relación de las enfermedades más frecuentes que los ocasionan.
Epstein-Barr Enterovirus Herpes simple
Meningococo B
Fisiopatología
El eritema constituye la forma más simple de reacción de la piel frente a estímulos diversos y se produce por hiperemia arteriolar o capilar (enrojecimiento).
Otros exantemas
Purpúrico-petequial
Sarampión atípico Rubeola congénita
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Tabla 10. Tipos de exantema (continuación) Tipos
Exantemáticas clásicas
Urticariforme Ampolloso
Eritematoso y maculopapuloso
Sarampión Rubeola Exantema súbito Eritema infeccioso Escarlatina
Otros agentes causales
Urticaria Picadura de insecto Hepatitis B Quemaduras Piel escaldada Síndrome de StevensJohnson Mononucleosis Pitiriasis rosada de Gibert Enfermedad de Kawasaki Coxsackie
Escabiosis Fiebre reumática Fiebre de las “Montañas Rocosas” Enfermedad de Lyme Hepatitis Celulitis Tiña Erisipela Sudamina Dermatitis atópica, eczematosa, de contacto, seborréica Acné Psoriasis
Rubeola
Es una enfermedad vírica benigna en los niños y sin complicaciones. Las manifestaciones clínicas son 3-4 días de febrícula, exantema (erupción discreta maculopapulosa y de coloración rosada) e hipertrofia ganglionar. Enfermedades exantemáticas frecuentes
Eritema infeccioso También conocido como megaeritema infeccioso o 5ª enfermedad. Pueden desarrollarse epidemias en la comunidad, sobre todo en primavera. Los mayores índices de morbilidad se encuentran en los niños en edad escolar.
•
(proximal-distal) con una duración de 7 a 11 días y que va desapareciendo a medida que se produce un aclaramiento central, lo cual le confiere un aspecto peculiar que se puede describir como “reticulado en forma de puntas de encaje”. El exantema remite, pero puede reaparecer con el ejercicio, el baño o el estrés, con posibilidad de que persista un mes o 40 días.
Exantema súbito También conocido como roséola del lactante o 6ª enfermedad; tiene una mayor incidencia en primavera y otoño. Agente
Herpes virus 6 humano (VHV 6). El exantema es maculopapuloso, muy discreto, se inicia en el tronco y después se extiende al resto del cuerpo (brazos, cuello, cara y piernas); su duración es muy breve, se resuelve en 24 h, en ocasiones solamente unas horas o, como máximo, 2 días. No ocasiona prurito y no se acompaña de otra sintomatología, excepto de un especial estado de irritabilidad.
Varicela (EIR 93-94, 49; 95-96, 55; 97-98, 80; 98-99, 85) La varicela es una enfermedad infantil extremadamente común y sumamente contagiosa (Ver Imagen 4). Agente
Virus varicela zóster (VVZ).
Manifestaciones clínicas
Periodo exantemático: erupción, acompañada o no de fiebre y prurito. La erupción característica está formada por pápulas, vesículas, pústulas y costras. El exantema aparece inicialmente como pequeñas pápulas rojas que progresan rápidamente a vesículas y que a las 24 h se llenan de líquido turbio (pústulas), se ulceran, forman una costra y acaban cicatrizando (se desprenden).
Escarlatina Infección respiratoria de las vías aéreas superiores, asociada a un exantema característico. El promedio de edad se sitúa entre los 5 y los 10 años y es rara en el lactante. La incidencia es cíclica, más alta en invierno y en primavera. Agente
Agente
Virus humano B19. La erupción aparece en tres estadios:
• •
Eritema en la cara, fundamentalmente en las mejillas, que da la impresión de “cara abofeteada”. Entre 1 y 4 días después, aparece una erupción eritematosa simétrica maculopapulosa en el tronco y que progresa hacia las extremidades
Estreptococo β-hemolítico del grupo A.
Manifestaciones clínicas
Periodo exantemático. El exantema está constituido por pápulas pequeñas de color rojo intenso. En algunos niños resulta más fácil palparlo que verlo, ya que tiene una textura como de piel de gallina. La erupción aparece en primer lugar en las axilas, y se generaliza en 24 h (Ver Imagen 5).
Te conviene recordar...
374
El exantema es una erupción que acompaña a numerosas enfermedades infecciosas, esencialmente víricas, en la edad infantil.
Las enfermedades exantemáticas propias de la edad infantil son, en general, benignas, pero cabe destacar las posibles complicaciones graves en algunas de ellas. Esto justifica la utilidad de medidas de prevención mediante la inmunización activa.
En general sólo requieren cuidados de apoyo, excepto en la escarlatina que, por su etiología, precisa tratamiento antibiótico.
enfermería del niño y el adolescente
E A D
E A D
©
Primer día de exantema: • Mejillas enrojecidas • Lengua blanca con papilas rojas
©
Exantema profuso en el tronco
3º y4º día del exantema: • Palidez peribucal • Lengua roja con papilas rojas
Densidad aumentada en cuello e ingles
Densidad aumentada en axilas
Exantema distal escaso
Imagen 5. Escarlatina
Imagen 4. Distribución de las lesiones de la varicela
ENURESIS Y OTROS SÍNTOMAS URINARIOS
cuente entre los 5 y los 8 años. Es fundamentalmente psicológica y debida a inseguridad y ansiedad.
Enuresis
La enuresis se define como la emisión repetida y voluntaria o involuntaria de orina durante el día o por la noche, a una edad en la que se considera normal la continencia.
Patrón
La enuresis nocturna es la micción involuntaria durante el sueño. La enuresis diurna es la emisión involuntaria o intencional de orina en la ropa mientras se está despierto.
Epidemiología
Pueden coexistir las formas diurna y nocturna. Esta distinción es importante, ya que la patogénesis de los patrones es diferente.
A los 5 años, un 90-95% de ellas son casi completamente continentes durante el día y un 80-85% son continentes por la noche.
Tratamiento
Las niñas alcanzan el control de esfínteres antes que los niños.
La prevalencia de enuresis a los 5 años es de un 70% en niños y un 30% en niñas, a los 10 años es del 3 y 2% respectivamente y a los 18 años un 1% en los adolescentes y muy rara en las adolescentes.
El manejo terapéutico depende de la comprensión de la posible causa específica (Ver Tabla 11) y el tratamiento se basa en tres pilares:
• • •
Asesoramiento a los padres. Terapia activa en niños de más de 6 años. Terapia farmacológica. Trata el síntoma pero no es curativa.
Tipos
• •
Enuresis primaria (EIR 97-98, 68): en el 75% de los casos, en niños que nunca han adquirido el control vesical. La razón de casi todas las enuresis primarias es el retraso en la maduración del control del esfínter uretral. Enuresis secundaria: en el 25% de los casos, en niños que han sido continentes durante una larga etapa (6- 12 meses) y después recurren. Fre-
Características de la orina
La orina está compuesta por un 95% de agua y un 5% de solutos. Después del agua, el componente más abundante es la urea, que deriva de la degradación de los ácidos aminados.
Tabla 11. Comparación de los diferentes tratamientos para la enuresis
Tasa de curación Tasa de recaída Riesgo Fuente: Elder (2004)
Alarma
Desmopresina
Imipramina
Los padres lo despiertan
70% 10% Ninguno
12-65% > 90% Moderado
10-60% > 90% Serio
92% 20% Ninguno
Con programa de entrenamiento para no mojar la cama
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Hematuria
Presencia de sangre en la orina, que le da un color rojizo o marrón dependiendo del tiempo en la vejiga antes de ser emitida. Bacteriuria/piuria
La eliminación de bacterias en gran cantidad por la orina es la definición de bacteriuria, mientras que piuria es la presencia de pus.
Evaluación diagnóstica
Son esenciales para el diagnóstico la anamnesis, el examen físico y el cultivo de orina, que muestra un número significativo de bacterias, hongos o virus. El criterio diagnóstico se basa en el recuento de colonias de microorganismos (ufc o unidades formadoras de colonias), que varía según el método de recogida de orina (Ver Tabla 13).
Proteinuria
Eliminación de proteínas con la orina.
Tratamiento
Sustancias reductoras
Se basa en:
Presentes en anomalías del metabolismo de los hidratos de carbono:
• •
Test del cloruro férrico positivo. Signo de enfermedad metabólica (EIR 94-95, 81; 96-97, 81; 98-99, 91), fenilcetonuria, histidinemia y enfermedad de la orina en jarabe de arce. Pigmentos urinarios anormales: − La bilis da un color amarillo dorado a la orina. − Síndrome del pañal rojo, caracterizado por la aparición de una mancha roja en los pañales mojados después de 24-36 h. Causado por Serratia marcescens. − Síndrome del pañal azul asociado con nefrocalcinosis e hipercalcemia (producción de azul índigo) o con Pseudomona aureoginosa. − Infarto úrico en el recién nacido y lactante pequeño: excreción fisiológica de uratos que pueden causar una coloración rojiza (anaranjada) en los pañales. − Porfiria: otorga a la orina un color rojo borgoña o pardo rojizo intenso. − La pigmentación rosada o roja intensa de la orina puede tener una base genética o aparecer en lactantes con anemia ferropénica después de la ingestión de puré de remolacha. − La orina roja puede ser causada por fármacos como la rifampicina, metabolitos o colorantes como la fenolftaleína. − La mioglobinuria puede ser consecutiva al daño muscular y a la rabdomiólisis por ejercicio extenuante, infecciones, traumatismo, inflamación, venenos, drogas, trastornos metabólicos y exposición al frío.
• • • • • •
Terapia antibiótica según antibiograma. Antisépticos como la nitrofurantoína. Medidas higiénicas propias de una infección. Higiene cuidadosa de los genitales externos, el recto y el periné. Ingesta abundante de líquidos para favorecer en lo posible la diuresis. Reposo en cama en la fase aguda. Tabla 12. Manifestaciones clínicas de la infección del tracto urinario según la edad Recién nacido
Lactante
Escolar
Escasa sintomatología Vómitos Diarrea Detención curva ponderal Rechazo del alimento Ictericia Hipotermia Fiebre Convulsiones
Sintomatología inespecífica Hipertermia Llanto miccional. Irritabilidad Desnutrición. Inapetencia Vómitos. Diarrea Ictericia. Palidez. Cianosis Mancha en el pañal Orina turbia y maloliente Hematuria macroscópica Convulsiones. Meningismo
Sintomatología sugestiva Disuria. Polaquiuria Enuresis. Incontinencia Hematuria u orina turbia Dolor lumbar, uretral, pélvico Fiebre Afectación del estado general
Cetonuria
Presencia de cuerpos cetónicos en la orina. pH urinario
Oscila entre 4,5 y 7,5. Infección urinaria Etiología
El microorganismo más frecuente es la Escherichia Coli , en un 75-90%. También: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y otros Gram (–) y (+). En los niños mayores de un año el Proteus puede ser tan común como la E. Coli y otros Gram (+). El Staphylococcus saprophyticus representa un 15% de las ITU en adolescentes y mujeres jóvenes. Las infecciones virales, particularmente adenovirus, pueden ser causa de cistitis. La infección urinaria puede llegar a ser considerada como un factor de riesgo importante en la insuficiencia renal. Manifestaciones clínicas
Según la edad del niño, puede tener distintas manifestaciones clínicas, que se recogen en la Tabla 12. 376
Tabla 13. Criterios para el diagnóstico de la infección urinaria Método de recogida de orina
Recuento de colonias
Probabilidad de infección
Punción suprapúbica
> 100 ufc/ml > 10.000 ufc/ml 1.000-10.000 ufc/ml < 1.000 ufc/ml
Muy probable Muy probable Posible Improbable
> 10.000 ufc/ml < 10.000 ufc/ml > 100.000 ufc/ml 10.000-100.00 ufc/ml < 10.000 ufc/ml
Probable Improbable Probable Posible Improbable
Cateterismo vesical Micción voluntaria Niño Niña
enfermería del niño y el adolescente
Te conviene recordar...
El volumen de diuresis varía con la edad del niño y la oliguria puede ser debida a una enfermedad grave.
Enseñar al niño a despertarse e ir solo al váter cuando siente que su vejiga está llena es el objetivo principal del tratamiento de la enuresis.
Es esencial detectar precozmente la infección urinaria ya que su repercusión sobre el parénquima renal puede ser irreversible.
La sintomatología de la ITU puede ser inespecífica en el lactante pequeño.
RINORREA, OTALGIA Y DOLOR DE GARGANTA
•
Anatomofisiología (Ver Imagen 6) E A D ©
Seno frontal
Seno maxilar
Las causas más frecuentes de rinorrea en la infancia son: rinitis alérgica, sinusitis, adenoiditis y epistaxis.
Seno esfenoidal
Cornetes
Rinorrea fétida. Rinorrea a menudo entremezclada con sangre. En presencia de tumores malignos nasales o paranasales, o de proceso granulomatoso necrótico de las fosas nasales.
Adenoides
Rinitis alérgica Nasofaringe
La rinitis alérgica o inflamación de la mucosa nasal es el trastorno crónico más frecuente del tracto respiratorio, presente en el 10% de los niños y en un 15% de adolescentes. La gravedad de los síntomas está claramente relacionada con la exposición a los alérgenos.
Faringe
Sinusitis Epiglotis Trompa de Eustaquio Amígdalas palatinas
Amígdalas linguales
Es la inflamación o infección de la membrana mucosa que cubre los senos paranasales. La infección de las mucosas de vías altas comporta siempre participación sinusal, pero el término sinusitis hace referencia a la sobreinfección bacteriana presente en los senos paranasales que, a menudo, es una complicación del resfriado común (Ver Imagen 7). Adenoiditis
Imagen 6. Estructura de las vías respiratorias altas (adaptado de Pillitteri, 199 9)
Inflamación de las adenoides. Las anomalías principales de las vías respiratorias altas son las lesiones obstructivas, la más frecuente de las cuales es la hipertrofia de las amígdalas adenoideas. La hipertrofia y la infección pueden ir separadas, pero a menudo se presentan a la vez.
Rinolalia
Epistaxis
Esófago
Es un trastorno de la fonación producido por modificaciones de la resonancia de las cavidades nasales y que propicia un timbre de voz característico conocido como “voz nasal”. Se denomina rinolalia abierta a la que es debida al exceso de permeabilidad nasal (por parálisis del velo del paladar, perforación del arco palatino) y rinolalia cerrada a la secundaria a la obstrucción nasal (inflamación de la mucosa, hipertrofia de cornetes o adenoides, desviación del tabique, pólipos, etc.).
Se denomina epistaxis a la hemorragia nasal. El origen del sangrado suele ser la porción anterior de las narinas, procediendo del tabique (plexo de Kiesselbach) o de los cornetes. E A D ©
Rinorrea
Es el flujo abundante o secreción exagerada de las mucosidades nasales:
• • • •
Rinorrea acuosa. Es el flujo acuoso, fino y abundante que acompaña a las crisis de estornudos en el curso de las rinitis alérgicas. Rinorrea de exudado inflamatorio. De tipo seroso, catarral, mucopurulento o purulento. Rinorragia o epistaxis. Cuando el líquido está constituido por sangre. Rinolicuorrea. Flujo de líquido cerebro-espinal a través de la nariz, consecutivo a fracturas de la base craneana que afectan a la lámina cribosa del etmoides.
Imagen 7. Los senos frontales no están desarrollados en los menores de 6 años 377
Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Otalgia
Dolor de oído, otodinia, asociado generalmente con la inflamación del oído medio o externo, pero que puede estar producido por: afección dental, neuralgia genicular, afecciones de la articulación temporomandibular o infecciones faringoamigdalares. Otitis externa
Inflamación del oído. Causa frecuente de otalgia en la edad pediátrica, especialmente en niños que se bañan en piscinas. Etiología
• Bacteriana: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, estrep• •
tococo del grupo A. Vírica: virus del herpes simple X y varicela zóster. Micótica: cándidas (inmunodeficientes), Aspergillus (en niños diabéticos).
•
•
Los drenajes transtimpánicos drenan el líquido del tímpano y equilibran la presión en el oído medio. Esto ayuda a mejorar la audición y reduce la incidencia de infección. La miringotomía, en general, se practica con cirugía ambulatoria o de corta estancia con anestesia local pero, dependiendo de la edad del niño u otras circunstancias, también se realiza con anestesia general. La adenoidectomía puede ser útil.
Dolor de garganta
Dolor percibido en faringe y faringe posterior causado por inflamación. R aramente la inflamación se localiza sólo en la faringe (faringitis), y se acompaña muchas veces de rinitis (rinofaringitis). Cuando la afectación de las amígdalas palatinas es prominente se utiliza el término amigdalitis. Es raro en niños menores de un año; la incidencia aumenta posteriormente y es máxima entre los 4 y los 7 años. Los niños más pequeños, incapaces de describir sus síntomas, no pueden quejarse incluso cuando la garganta está muy inflamada.
Otitis media
Faringitis y amigdalitis
El oído medio es un espacio en el que se producen con relativa frecuencia, en la edad pediátrica, procesos que se manifiestan en forma de enfermedad aguda como la otitis media aguda, o en forma solapada y poco evidente como la otitis serosa. Algunas formas de esta enfermedad se repiten de manera frecuente, como la otitis recurrente, mientras que otras presentan una evolución tórpida, como las otitis supuradas.
Según la edad, puede orientarse la etiología:
Tipos
• • •
Otitis media aguda (OMA). La infección aguda del oído medio se acompaña de la siguiente clínica: niño con proceso catarral de vías altas que, de repente, desarrolla fiebre, dolor de oído y pérdida de audición. Otitis media con supuración. Aparición de secreción seromucosa o seropurulenta en el CAE, por microperforación de la membrana timpánica en el curso de una OMA de causa bacteriana. Otitis media recurrente. Se denomina otitis media recurrente el cuadro de otitis media aguda repetido al menos cuatro veces al año, o tres veces en seis meses, con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre dos episodios sucesivos.
Etiología • Vírica: rinovirus, adenovirus, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, virus de Epstein-Barr, enterovirus. • Bacteriana: estreptococo β-hemolítico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae.
• • •
Por debajo de 3 años, suelen ser víricas. En edades entre 3 y 8 años, el microorganismo más frecuente es el estreptococo del grupo A (detección rápida de antígeno por frotis). En adolescentes, además del estreptococo, también Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Arcanobacterium haemolyticum.
En la exploración destaca:
• •
Eritema faríngeo. Hipertrofia amigdalar con o sin adenitis cervical que puede acompañarse de faringitis folicular, lesiones ulcerativas o placas.
Otitis serosa
Apnea obstructiva del sueño. Hipoventilación
Denominada también como otitis secretora u otitis con derrame (effusion en inglés), consiste en la existencia de un derrame en el interior de la capa del tímpano que no va acompañado de síntomas ni signos de inflamación.
Dificultad para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior durante el sueño. La apnea se define como el cese de la respiración por un problema central o por una obstrucción total de la vía respiratoria.
Después de un episodio de otitis media, un 10% de los niños tienen efusión de oído medio que persiste tres meses o más. La clínica se caracteriza por:
Las pausas respiratorias breves suelen durar menos de 10 segundos y en e llas no se observa esfuerzo respiratorio; estas pausas son frecuentes en los niños, sobre todo después de un suspiro. Sin embargo, las pausas superiores a 15 segundos son patológicas.
• • • •
La apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación (AOS/H) son un problema frecuente caracterizado por una combinación de una obstrucción parcial prolongada con una obstrucción completa e intermitente que altera los patrones de respiración y el sueño.
Sensación de lleno en los oídos. Audición embozada. Tinnitus. Otoscopia neumática: membrana timpánica con disminución de la movilidad.
La presencia de otitis serosa se puede confirmar por timpanometría. Tratamiento
•
378
Miringotomía o incisión quirúrgica de la membrana timpánica para ventilar el oído y evitar la retención de líquido.
Fisiopatología
En la AOS/H la disminución de la permeabilidad de la vía aérea superior puede ser completa o incompleta y afecta a su vez a los vasos sanguíneos. Etiología
enfermería del niño y el adolescente
En la obstrucción de la vía aérea intervienen una serie de factores de riesgo (Ver Tabla 14). Evaluación diagnóstica y tratamiento
En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico:
• •
Adenoidectomía y amigdalectomía. Cirugía craneofacial en los casos de alteraciones anatómicas.
Tabla 14. Etiología de la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación Factores anatómicos
• • • •
Factores predisponentes de la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación
Factores neurológicos
• • • • • •
Hipertrofia adenoidea Síndrome de Down Síndrome de Pierre Robin Síndromes craneofaciales asociados con: – Nasofaringe pequeña – Hipoplasia de la cara media – Micro o retrognatia – Estenosis o atresia de coanas – Macroglosia – Hendidura palatina Obesidad Obstrucción nasal Laringomalacia Medicación: sedantes o anestésicos Trastornos del tronco cerebral Trastornos neuromusculares
Te conviene recordar...
Las infecciones agudas de las vías respiratorias son la causa más frecuente de enfermedad en el lactante y en el niño. Su incidencia y gravedad guardan relación con el agente etiológico y con la edad del menor.
Las causas más comunes son: rinitis, rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y otitis media.
La epistaxis es un problema frecuente en pediatría, los padres deben conocer cómo tratar el problema ya que, en muchas ocasiones, sucederá en casa.
El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño ocasiona gran ansiedad y temor en los padres del niño afecto y más aún cuando se requiere monitorización en el hogar.
BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Urgencias en pediatría. Madrid: Ergon; 2005. Bras J, de la Flor JE. Pediatría en atención primaria. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2005. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infection. Pediatr Clin N Am 2006; 53:379-400. Comas A, Polanco I y grupo de trabajo español para el estudio del estreñimiento en la población infantil. An Pediatr (Barc) 2005; 62:340-345. Cruz-Hernández M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon; 2006. Díaz M, Gómez C, Ruiz MJ. Tratado de la Enfermería de la infancia y la adolescencia. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006. Fauroux B. What’s new in paediatric sleep? Paediatr respir rev 2007; 8(1):85-89. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. Hockenberry MJ. Wong’s. Essentials of pediatric nursing. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2005. Hoekelman RA, Adam HM, Nelson NM, Weitzman ML, Wilson MH. Atención Primaria en Pediatría. 4ª ed. Madrid: Harcourt; 2002. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7ª ed. Barcelona: Masson; 2006. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Child neurology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Morales Gil IM, García Piñero JM. Guía de intervención rápida en enfermería pediátrica. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2007. Pillitteri A. Child health nursing. Care of the child and family. Philadelphia: Lippincott; 2006. Pillitteri A. Maternal and child health nursing. Philadelphia: Lippincott; 2006. Potts NL, Mandleco B. Pediatric nursing: caring for children and their families. 2nd ed. New York: Thomson Delmar Learning; 2006. Thomas P, Genton P. Epilepsias. Manual. Barcelona: Masson; 2006. Wong DL, Perry SE, Hockenberry MJ, Lowdermilk DL, Wilson D. Maternal child nursing care. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2006. 379
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Administración de medicamentos
CÁLCULO DE LA DOSIS La exactitud en el cálculo y en la administración de la dosis prescrita es esencial en la administración de medicamentos en las unidades de pediatría, y para ello se utilizan fórmulas estándares que se ajustan a los parámetros que se deben medir en cada niño. Son las reglas de Young y de Fried, con relación a la edad, la de Clark para el peso corporal (EIR 01-02, 10; 03-04, 82), y la regla de la superficie corporal (Schulte et al, 2002). Todas ellas se representan en la Imagen 1. Los factores fisiológicos del niño, sobre todo los del lactante, pueden alterar la absorción y excreción del fármaco por diferentes motivos:
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Acidez gástrica: en un recién nacido el pH gástrico es muy bajo, lo que motiva que muchos fármacos se inactiven (antibióticos, como la ampicilina y la penicilina). Tránsito intestinal: el recién nacido tiene un vaciado gástrico lento y al mismo tiempo el fármaco permanece mucho tiempo en contacto con el intestino delgado (2 ó 3 horas), por lo que la absorción del mismo puede ser muy elevada. Grasa corporal: el recién nacido pretérmino tiene una mínima capa subcutánea, y durante el crecimiento ésta va en aumento. Cuanto mayor depósito de grasa tenga, mayor cantidad de fármaco liposoluble quedará atrapada en ella. Agua corporal: en un recién nacido, el agua corporal supone un 80% y, al año de vida, se ha reducido a un 28%. A mayor cantidad de agua corporal, mayor dilución del fármaco.
Imagen 1. Fórmulas más utilizadas para el cálculo de dosificación 380
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Función hepática: el recién nacido tiene un hígado muy grande en proporción a su peso, pero al mismo tiempo éste es inmaduro y con poca actividad enzimática, motivo por el cual la degradación de algunos fármacos puede resultar difícil e incluso imposible. Función renal: el recién nacido tiene poca filtración glomerular y poca absorción tubular, lo que provoca una menor rapidez de excreción de los fármacos (Gentamicina® y Digoxina®). Por otra parte, no sólo se trata de factores fisiológicos, sino que el niño puede estar enfermo, en cuyo caso pueden encontrarse diferentes problemas asociados a la patología. Problemas digestivos: los vómitos, las diarreas, las intolerancias o los síndromes de mala absorción intestinal pueden acelerar el tránsito o prolongar la absorción del fármaco. Problemas hepáticos: en la cirrosis, por ejemplo, hay una disminución del flujo sanguíneo (hepático), lo que ocasiona problemas en la metabolización del producto. Problemas renales: este tipo de problemas puede ocasionar la retención de fármacos y su no excreción.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Vía oral
Es una de las más utilizadas en pediatría.
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Lactante de 1-3 meses: – Controlar las manos y sujetar la cabeza. – Administrar volúmenes pequeños. – Si es posible, administrar cuando tiene hambre. – El lugar de elección se sitúa en la porción central de la lengua o a lo largo de las encías, con jeringa o biberón.
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Lactante de 3-12 meses: – Controlar dónde se ponen los fármacos. – Sujetarlo adecuadamente, ya que el niño se resiste con todo el cuerpo y escupe lo que no quiere. – El niño tiene memoria reciente y recuerda las dificultades (p. ej.: sabor) de la administración de la medicación.
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Lactante de 12-18 meses: – Es posible contar con su colaboración. – Escupe lo que no le gusta, por lo que es conveniente disimular los sabores. – Utilizar un método firme y uniforme. – Anotar en la hoja de enfermería el método empleado si ha dado resultado.
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Lactante de 18-30 meses: – No dejar medicación a su alcance.
enfermería del niño y el adolescente
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Hay que prever que el niño cierra la boca con fuerza y escupe. Dar explicaciones simples (“traga”, “toma”, etc.). Felicitar por la actitud colaboradora e ignorar la resistencia.
Preescolar de 2 y medio a 3 años: – Explicarle el método. – No presionarlo ni apresurarlo. Contar con su colaboración. – Emplear recompensa inmediata. Preescolar de 3 y medio a 6 años: – Explicar el método con sencillez. – Puede ser necesaria una orden; no discutir prolongadamente, puede atemorizarlo. – No forzar la apertura de la boca (tiene los dientes flojos). – Distingue los sabores y olores (no disfrazarlos).
músculo deltoides para cantidades pequeñas de medicación (vacunas) y en el glúteo para el resto de medicación. Pinchar con una inclinación de 90°. Vía intravenosa
La administración intravenosa de un medicamento tiene ventajas sobre otras vías por la rapidez de la absorción del preparado y de su efecto. Los métodos más habituales de administración IV son la infusión continua (de forma constante), la discontinua o intermitente (en determinados horarios) y la directa.
E A D ©
Vena femoral
Vía intramuscular (IM)
Aunque la zona de elección para este tipo de administración es la región glútea, en neonatos, en lactantes y en niños pequeños, dado el tamaño reducido del glúteo y la localización del nervio ciático, se evita dicho músculo y se opta por el vasto externo en el muslo o el deltoides en el brazo.
Arteria femoral
Nervio ciático
La técnica debe ser aséptica, tanto de la preparación como de la administración.
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Menores de 3 años: en la cara anterior y lateral del vasto externo. Fijar bien el músculo, pinchar con una inclinación de 45° y siempre en dirección contraria a la rodilla (Ver Imagen 2). Mayores de 3 años: zona glútea, en el cuadrante superoexterno. En el
Imagen 2. Lugar de inyección en el vasto externo
Te conviene recordar...
La administración de medicamentos en la infancia requiere de la enfermera unos conocimientos y unas actitudes muy específicas. Por un lado, deberá tener un amplio dominio de los aspectos farmacológicos relacionados con el tratamiento de los niños bajo su cuidado, así como de las vías de administración, los cálculos de las dosis según los diferentes sistemas de medida que se emplean habitualmente (gramos, mililitros, unidades) y el tiempo de aplicación.
Las medicaciones que se emplean tienen diferentes formas de administración, de acuerdo con la edad del niño y de otras circunstancias, tales como el peso, la superficie corporal y su estado general.
BIBLIOGRAFÍA • • • •
Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Manual de Pediatría. 16ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Schulte EB, Price DL, James SR. Enfermería pediátrica de Thompson. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Valery FJ, Siciliano L, López MG. Manual de antibióticos en pediatría. Madrid: Médica Panamericana; 2008. Wong DL. Enfermería pediátrica. 4ª ed. Barcelona: Mosby/Doyma; 1995.
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Oncología infantil
PROCESOS ONCOLÓGICOS MÁS FRECUENTES
Tumores del sistema nervioso central
Según diversos autores, en la actualidad el cáncer infantil se distribuye de la siguiente forma:
Los tumores cerebrales son las neoplasias más frecuentes en los niños, después de la leucemia.
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Manifestaciones clínicas
Leucemias agudas, 25 a 30%. Tumores del SNC, 20%. Linfomas malignos, 12%. Neuroblastomas, 7%. Tumor de Wilms, 6 a 8%. Rabdomiosarcoma, 7 a 8%. Tumores óseos, 4%. Retinoblastomas, 3%.
Son en mayor medida las que derivan del aumento de la presión intracraneal:
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Las manifestaciones de la hipertensión intracraneal son: cefaleas, vómitos en proyectil, aumento del perímetro cefálico, diplopia y estrabismo. Los signos neurológicos focales son: convulsiones, afectación de pares craneales, afectación de la musculatura facial y de la lengua y alteración de la deglución, viéndose afectada también la visión.
Leucemia
Linfomas malignos
Es una alteración que se caracteriza por la acumulación de leucocitos en sangre periférica, que aparecen como consecuencia de una proliferación no regulada y una maduración incompleta de precursores celulares de los tejidos hematopoyético y linfoide. Las variantes de la enfermedad son:
El más frecuente es la enfermedad de Hodgkin, que es un proceso maligno del sistema retículo-endotelial de causa desconocida, que raramente aparece antes de los cinco años de edad.
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Leucemia linfoblástica aguda (LLA): es la forma más habitual y constituye el 80% de las leucemias; las células primitivas son de origen linfoide; este tipo de leucemias es el más frecuente en el lactante y en el niño de dos a cuatro años. Leucemia mieloblástica aguda (LMA): sus células derivan de la serie mieloide y representa aproximadamente el 20% de todos los casos de leucemia en niños. Es más frecuente en niños mayores.
Manifestaciones clínicas
El tumor de Hodgkin infantil tiene una presentación cervical o supraclavicular en el 75% de los casos, con aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, que suele ser discreto. Neuroblastoma
La clínica de la leucemia en los niños tiene diversas manifestaciones, que se recogen en la Tabla 1.
Es un tumor congénito derivado de las células embrionarias de la cresta neural, elementos que forman las células ganglionares del sistema nervioso simpático (SNS) y de la médula suprarrenal. Es el segundo tumor sólido más frecuente en la infancia.
El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda incluye la administración de fármacos (quimioterapia) e irradiaciones (radioterapia).
La localización abdominal es la más frecuente de todas, afectando preferentemente a la médula suprarrenal y en localizaciones retroperitoneales no su-
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la leucemia Generales
Malestar Anorexia
Infiltración de la médula ósea
Anemia: palidez, letargia
Hepatoesplenomegalia
Nutropenia: infección
Linfadenopatía, obstrucción mediastínica superior
Trombocitopenia: hematomas Fuente: Lissauer y Clayden (2002)
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Infiltración reticuloendotelial
Infiltración de otros órganos
Sistema nervioso central: cefaleas, vómitos, convulsiones, parálisis en pares craneales Testículos: aumento de tamaño
enfermería del niño y el adolescente
prarrenales. Son tumores de crecimiento variable que llegan a cruzar la línea media y que adquieren gran tamaño.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Tumores óseos
Algunos síntomas surgen de las alteraciones metabólicas asociadas al tumor. La neoplasia primaria suele estar situada en el abdomen y aparece en forma de una masa firme, irregular y consistente. Tumor de Wilms (nefroblastoma)
Es el tumor primario de riñón más frecuente en la infancia. Este tumor se asocia a anomalías congénitas génito-urinarias. El tratamiento inmediato es la extirpación quirúrgica del riñón que contiene el tumor.
Presencia de una masa que puede ser dolorosa.
Los tumores óseos malignos son poco frecuentes antes de la pubertad. Son más frecuentes en los varones, siendo los que más predominan el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. El osteosarcoma se caracteriza por ser un tumor que afecta a las metáfisis de los huesos largos, más frecuentemente en el fémur. El sarcoma de Ewing es un tumor de células redondas, pequeñas, de alta malignidad, muy agresivo, de crecimiento rápido y que metastatiza precozmente.
Manifestaciones clínicas
El signo de presentación más frecuente es una tumoración abdominal, observada por los padres en un 70% de los casos.
Manifestaciones clínicas
Rabdomiosarcoma
Retinoblastoma
Es el tumor de partes blandas más frecuente en el niño y en el adolescente. Puede desarrollarse en cualquier parte del organismo. Las localizaciones más frecuentes se encuentran en las extremidades, cabeza, cuello y tracto génito-urinario.
Manifestaciones clínicas
Dolor óseo localizado y persistente.
Generalmente se presenta mediante un reflejo blanco amarillento en la pupila, debido al tumor situado detrás del cristalino.
Te conviene recordar...
El grupo de enfermedades que genéricamente se agrupan bajo la denominación de “cáncer” sigue constituyendo, en la actualidad, uno de los problemas de mayor impacto sobre la salud de la población en los países desarrollados y en desarrollo, a pesar de los avances innegables en el campo de la oncología pediátrica.
Los diferentes tipos de cáncer, según sus características y su grado de desarrollo, pueden afectar gravemente al nivel de independencia de los pacientes en el ejercicio de varias de sus actividades vitales, y en etapas muy complejas de la vida del individuo, como sucede en la infancia y la adolescencia.
BIBLIOGRAFÍA • • • • • •
Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatría. 2ª ed. Barcelona: Harcourt Brace; 2002. Madero López L, Muñoz Villa A. Hematología y Oncología pediátricas. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. La situación del cáncer en España. Madrid: Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Schulte E, Price D, James S. Enfermería pediátrica de Thompson. 8ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Solís Muñoz M. Enfermería en trasplantes. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2005. Wilson D, Hockenberry MJ, Wong DL. Wong’s clinical manual of pediatric nursing. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007.
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Enfermedad terminal y cuidados paliativos
CONCEPTOS El enfermo terminal es el que tiene comprometida su vida por una enfermedad de forma irreversible. Se llama “fase terminal” al periodo agudo de un enfermo crónico que va a poner fin a su vida. El Subcomité de Cuidados Paliativos del Programa Europeo contra el Cáncer define los cuidados paliativos como la “atención total, activa y continuada del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa médica ya no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la más alta calidad de vida presente para el paciente y para su familia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Si es necesario el apoyo, debe extenderse al proceso de duelo”. Los esfuerzos terapéuticos han de orientarse no ya a curar, sino a cuidar.
LA MUERTE EN LA INFANCIA Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (EIR 0607, 80)
Este término se aplica al lactante que, encontrándose bien, muere de forma súbita, habitualmente durante el sueño, no aportando el estudio necrópsico ninguna causa que explique de manera inequívoca la muerte. Puede ocurrir en el domicilio o en el hospital. Se presenta, en un 85% de los casos, entre el primero y el quinto mes de vida. La frecuencia general se situaba anteriormente entre 1,5-2/1.000 RN vivos y ha bajado a 0,5-0,8/1.000 RN vivos tras las campañas de dormir boca arriba, pero existe la impresión de que la frecuencia real es mayor (Cardesa, 2003). Reacciones del niño o adolescente y su familia ante el proceso de muerte
Siguiendo el patrón clásico descrito por Kubler-Ross, se identifican las siguientes etapas en el proceso de la muerte:
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Negación y aislamiento. Suelen ir de médico en médico con la esperanza de oír un pronóstico distinto. Cólera o ira. Cuando se va siendo consciente de la realidad, la ira se desplaza en todas direcciones y se proyecta contra todo lo que les rodea. Pacto o negociación. Los pactos se establecen en secreto, y suelen ser con Dios, con ellos mismos o con lo más importante de sus vidas. Depresión. Se presenta a medida que se va acercando el momento de la muerte. Aceptación. Cuando se les ha ayudado a pasar por las fases anteriores, reconocen y aceptan el destino con sorprendente serenidad, están más interesados en que la muerte sea tranquila e indolora que en prolongar la vida.
Con frecuencia, en el caso del niño con enfermedad terminal, se pueden presentar también una serie de sentimientos que es necesario conocer para poder dar una respuesta profesional adecuada:
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Sentimientos de culpabilidad. Por un lado porque consideran la enfermedad como un castigo y, por otro, por causar dolor a las personas queridas. Vergüenza. La enfermedad compromete las capacidades del niño para controlar su entorno y para alcanzar una sensación de logro y competencia. Temor al abandono. Se intensifica por las reiteradas hospitalizaciones y se acentúa con la ansiedad de los padres. Sensación de pérdida de control. La enfermedad interfiere en sus actividades sociales y deportivas. Confusión. Surge con la desinformación, con actitudes protectoras que lo empujan a lo desconocido. Es importante mantener con el niño una conversación abierta y honesta que le permita saber todo lo que desee conocer.
Te conviene recordar...
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Existen diversas definiciones para el paciente terminal, que se podrían resumir como un estado clínico que provoca expectativa de muerte en breve plazo, por lo que el paciente y su familia necesitan una atención integral.
La muerte se puede presentar de forma lenta y anunciada a través de la enfermedad terminal, o de forma repentina como sucede en la causada por accidentes, por algunas enfermedades agudas o por el síndrome de muerte súbita del lactante.
El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las principales causas de muerte a lo largo del primer año de la vida del niño, constituyendo un acontecimiento dramático tanto para los padres como para los profesionales responsables de la salud de éste.
La reacción del niño ante la muerte está relacionada con la edad, el desarrollo intelectual, el concepto que tenga sobre la vida y la muerte y con la actitud de sus mayores.
