ENDOMETRIOSIS
Presencia de tejido endometrial, glándulas y/o estroma fuera de la cavidad endometrial En base al tejido que afecte Peritoneo: Lesiones diversas, diversas, pigmentadas o no, Adherencias •
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varios: Endometriomas, !umoraciones qu"sticas sin respuesta a hormonales Endometriosis #ectovaginal o in$ltrativa profunda: %ifusa y con $brosis e&tensa, '(dulos que causan dispareunia, dolor p)lvico cr(nico, pueden afectar vejiga, ur)teres e intestino
EP*%E+*L-A *'.#!*LE0 123456 %*0+E'##EA 7 %L# PL8*9 9#'*9 4;3<;6 +=>E#E0 .#!*LE0 ?=E A9=%E' A L*A%=#A !=@A#*9A 2B3C6 P#E8ALE'9*A +ujeres en edad reproductiva 2;6 +ujeres inf)rtiles como factor Dnico 2C6 9asos de infertilidad con patolog"a mDltiple simultánea B;6 E!*L-A %iseminaci(n retr(grada del endometrio con implantaci(n y crecimiento posterior teor"a de 0ampsonF +etaplasia cel(mica teor"a de +eyerF %iseminaci(n %iseminaci(n linfática, vascular o directa del tejido endometrial endometrial .actores gen)ticos o inmunol(gicos a partir de restos embrionarios •
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Patología
Estructuras involucradas varios .ondo de saco de %ouglas Ligamentos uterosacros 9ara posterior del ligamento ancho 9uerpo uterino .ondo de saco vesicouterino !abique !abique rectovaginal rectovaginal 9)rvi& 8agina #ectosigmoides •
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Lesiones tempranas: 13C mm, 8esiculares, rosadas o rojas en Gama,
papilares, pedicularesF Lesiones tardías: 9olor aHul3grisáceo lesiones lesiones en grano de p(lvoraF*nGamaci(n p(lvoraF*nGamaci(n e in$ltrado de estructuras adyacentes Lesiones atípicas: 'o pigmentadas, puntilleo hemorrágico, Honas de vasculariHaci(n vasculariHaci(n alterada
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Elementos microsc(picos: epitelio endometrial, estroma, glándulas endometriales y áreas de hemorragia
%A!0 9L-'*90 B;6 de las mujeres con endometriosis s(lo presentan infertilidad y son asintomáticas %olor p)lvico, sangrado uterino anormal dismenorrea progresiva, presi(n rectal, dolor en regi(n lumbosacra Iematuria, disuria, tenesmo rectal, diarrea, rectorragia El dolor de la endometriosis es de origen desconocido •
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Endometriomas ováricos bilaterales
%ispareunia %efecaci(n dolorosa si se afecta el septum rectovaginal El Dtero puede estar $jo y en retroversi(n, con tumores ane&iales debido a endometriomas, la palpaci(n de los mismos causa dolor El dolor a la palpaci(n en el fondo del saco se debe a n(dulos dolorosos en los ligamentos uterosacros periodo perimenstrualF
#ELA9*' 9' *'.E#!*L*%A% 9on endometriosis, la incidencia de infertilidad aumenta al doble 1C3 C;6F .ibrosis y adherencias en regi(n tuboovárica, con destrucci(n de tejido que di$culta la captaci(n del (vulo por la $mbria Alteraciones inmunol(gicas, t(&icas peritoneales, endocrinol(gicas Aumento de macr(fagos activados, enHimas proteol"ticas, citocinas,etc •
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%*A'0!*9 Iistoria cl"nica E&amen f"sico premenstrual3 áreas de endometriosis están distendidas con sangreF Laparoscopia Laparotom"a •
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LAPA#09P*A !)cnica diagn(stica ideal, la doble punci(n es preferible Es la prueba con más precisi(n por la ampli$caci(n, la disminuci(n en la neoformaci(n de adherencias y la posibilidad de efectuar t& en el mismo tiempo .ase folicular: el endometrio no ha crecido para obstruir las trompas de .alopio, se obtiene informaci(n de la ovulaci(n y l"quido peritoneal Periodo perimenstrual: se aprecian mejor lesiones m"nimas por la hipervasculariHaci(n Los ovarios y oviductos deben moviliHarse para asegurar que no haya endometriosis o adherencias entre ellos, o entre ovarios y super$cie peritoneal La punci(n y aspiraci(n de ovarios crecidos son Dtiles para el d& •
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*+AE'L-A
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=ltrasonido vaginal: distingue endometriomas de otros tumores ováricos, Dtil para identi$caci(n en implantes nodulares en c)rvi& y septum rectovaginal !A9: se usa poco por la radiaci(n y su alto costo #+': no hay radiaci(n, es más cara, sirve para localiHaciones rectovaginales difusas de la enfermedad
+A#9A%#E0 *'+='L*90 Ant"geno 9A321C se eleva en pacientes con endometriosis avanHada y en todas las mujeres durante la menstruaci(n Para la prueba de anticuerpos endometriales en el suero de pacientes con endometriosis se ha utiliHado pruebas de hemoaglutinaci(n, no es muy espec"$ca ni sensitiva 0e observan niveles altos de !'. en l"quido de mujeres con endometriosis •
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9LA0*.*9A9*' 9lasi$caci(n de la sociedad americana de medicina reproductiva de 2JJ< %& de lesiones t"picas y at"picas %ivide a la enfermedad en 4 estadios en base al tamaKo de las Honas endometri(sicas y de las adherencias •
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!#A!A+*E'! Para dolor y endometriosis en grados iniciales se recomienda manejo m)dico, para estadios avanHados o con tumores p)lvicos, la cirug"a es lo mas recomendable 0i el objetivo es restaurar la fertilidad, e&isten diversas modalidades terap)uticas: Pro$la&is, tratamiento e&pectante, tratamiento m)dico, quirDrgico, combinado y t)cnicas de reproducci(n asistida La enfermedad tiende a progresar si el embaraHo no se logra •
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Pro$la&is: 0e recomienda como prevenci(n durante la menstruaci(n: no efectuar e&ámenes p)lvicos bimanuales, evitar coitos e insuGaciones !& e&pectante: Alternativa para pacientes j(venes, inf)rtiles, con endometriosis minima, se recomienda intentar un embaraHo
! +%*9 I#+'AL Estr(genos y progestágenos anticonceptivos oralesF Progestágenos medro&iprogesterona, levonorgestrel, gestrinonaF %anaHol Agonistas de n#I acetato de leuprolideF Antagonistas de n#I Antiprogestágenos *nhibidores de aromatasas anastroHoleF • •
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! +%*9 ' I#+'AL *nmunomoduladores: alteraciones inmunol(gicas Pento$&ilina, leGunomida, etanercept e inGi&imabF •
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Antiangiog)nicos: pueden prevenir el desarrollo de implantes endometri(sicos de manera temprana AntiinGamatorios: dismenorrea y dolor asociado a endometriosis
! ?=*#M#*9 0e efectDa al mismo tiempo que cuando se realiHa el d& 9onservador: cuando se preservan los ovarios y Dtero En pacientes que desean lograr un embaraHo #adical: cuando se e&tirpan En casos severos •
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Para estadios intermedios, sin adherencias o endometriomas grandes, la terap)utica hormonal es una e&celente opci(n, el t& quirDrgico tiene resultados más rápidos En estadios avanHados, la cirug"a por laparoscopia o laparotom"a, es la mejor opci(n para el dolor En caso de endometrioma se recomienda la resecci(n del mismo
!#A!A+*E'!0 9+@*'A%0 Los esquemas hormonales previos al t& quirDrgico son por lapsos desde 4 semanas hasta B3< meses, para reducir los focos de endometriosis y facilitar la cirug"a El empleo postoperatorio de medicamentos se recomienda cuando no fue posible e&tirpar todo el tejido ect(pico •
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!9'*9A0 %E #EP#%=99*' A0*0!*%A La endometriosis es una de las indicaciones más frecuentes para emplearlas cuando fallan los tratamientos convencionales, la edad de la paciente es avanHada o coe&isten otras etiolog"as •