MAKALAH II LAPORAN KASUS
EKTOPIK URETER
OLEH :
dr. Billy Jonatan
PEMBIMBING :
dr. Khoirul Kholi! S".U
PROGRAM PEN#I#IKAN #OKTER SPESIALIS I BAGIAN BE#AH $AKULT $AKULTAS AS KE#OKTERAN KE#OKTERA N UNI%ERSITAS HASANU##IN MAKASSAR &'()
EKTOPIK URETER Billy Jonatan! Jonatan! Khoirul Kholi Ba*ian B+dah. $K Unha. Ma,aar
ABSTRACT
Ectopic ureter is a congenital renal anomalies that occur as a result of abnormal migration of ureteric bud during insertion into the bladder. The The incidence of ectopic ureter is not known with certainty but an autopsy in children (Campbell, 197! obtained one of the 19 autopsy. "ppro#imately $% to 17% of ectopic ureters on both sides. &ost ectopic ureter ('%! in women women accomp accompani anied ed by duplica duplicatio tion n system system peliu peliure reter ter,, where whereas as in men, men, ectopic ectopic urete ureter r usually occurs in single ureter. The incidence of ectopic ureter women than men is ).9* 1. +eported ) female patients aged 17 years with pelic duplication duplication of ureter with ectopic ureter ureter respe respecti ctiely ely in de#tra de#tra and the left left urete ureterr. +eimpl +eimplant antasi asi urete ureterr proc procedu edure ress done done with with consideration of renal function abnormalities pelic ureteral duplication is still good, so that all the kidney tissue can still be saed. o that the urinary system can be made as normal as possible that would result result in -uality of life. Keywords* Ectopic ureter, double pelic ureter, reimplantation ureter ABSTRAK
Ureter Ureter ektopi ektopik k adalah adalah anomal anomalii ginjal ginjal bawaan bawaan yang yang terjadi terjadi sebaga sebagaii akibat akibat dari dari migrasi migrasi abnormal tunas ureter selama penyisipan ke kandung kemih. Insidens ureter ektopik belum diketahui dengan pasti tetapi autopsi pada anak (Campbell, 1970 didapatkan 1 di antara 1900 autopsi. !urang lebih "# hingga 17# ureter ektopik mengenai kedua sisi. $ebagian besar ureter ektopik (%0# pada wanita disertai dengan duplikasi sistem pel&iureter, sedangkan pada pria, ureter ektopik pada umumnya terjadi pada single ureter. !ejadian ureter ektopik wanita dibanding pria adalah ',9 1. )ilaporkan ' pasien perempuan usia 17 tahun dengan duplikasi pel&i* ureter disertai ektopik ureter masing+masing pada ureter detra dan sinistra. )ilakukan )ilakukan prosedur prosedur ureter reimplantasi dengan pertimbangan pertimbangan -ungsi ginjal yang mengalami kelainan duplikasi pel&i* ureter masih bagus, sehingga semua jaringan ginjal masih dapat diselam diselamatk atkan. an. $ehing $ehingga ga sistem sistem kemih kemih dapat dapat dibuat dibuat se-isio se-isiolog logis is mungki mungkin n yang yang tentuny tentunyaa berakibat pada kualitas hidup. Kata Kunci * * Ektopik ureter, duplikasi pelic ureter, reimplantasi ureter
PEN#AHULUAN
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung ke*il yang ber-ungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli+buli. ada orang dewasa panjangnya kurang lebih '0 *m. )indingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel+sel transisional, otot+otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi guna mengeluarkan urine ke buli+buli.1,' !elainan pada sistem ureter yang sering dijumpai adalah (1 e*topi* ureter, (' duplikasi ureter, (/ ureterokel, dan ( stenosis ureteropel&i* jun*tion. nomali ini sebagian besar adalah akibat kelainan dari perkembangan tunas ureter yang mun*ul dari duktus mesone-ros. Ureter ektopik adalah anomali ginjal bawaan yang terjadi sebagai akibat dari migrasi abnormal tunas ureter selama penyisipan ke kandung kemih. 1 Insidens ureter ektopik belum diketahui dengan pasti tetapi autopsi pada anak (Campbell, 1970 didapatkan 1 di antara 1900 autopsi. !urang lebih "# hingga 17# ureter ektopik mengenai kedua sisi. $ebagian besar ureter ektopik (%0# pada wanita disertai dengan duplikasi sistem pel&iureter, sedangkan pada pria, ureter ektopik pada umumnya terjadi pada single ureter. !ejadian ureter ektopik wanita dibanding pria adalah ',9 1. 1
LAPORAN KASUS
!asus I )ilaporkan seorang perempuan berumur 17 tahun, datang ke 2$ Islam 3aisal dengan keluhan ken*ing merembes sedikit+sedikit, tidak nyeri, tanpa disadari, dan tidak dipengaruhi oleh akti&itas. )imana rembesan ken*ing itu berasal dari alat kelaminnya. !eluhan ini dialami sejak lahir selain itu proses berkemih normal. 2iwayat ibu melakukan 4C tidak teratur di bidan desa, tidak pernah minum obat+obatan atau jamu selama masa kehamilan, riwayat tidak ada keluarga yang menderita kelainan yang sama, riwayat persalinan spontan di puskesmas. )ari pemeriksaan -isis
$tatus 5eneralisata $akit sedang65ii baik6 Compos mentis (8":;
110670 mm=g
4adi
9; 6menit
ernapasan
1% 6menit
$uhu aksilla
/;,/>C
:ata
konjungti&a kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus
=idung
tidak tampak kelainan
?ibir
tidak tampak sianosis
@eher Inspeksi
warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma
alpasi
massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba,nyeri tekan tidak ada.
•
Thora-
Inspeksi
$imetris kiriAkanan
alpasi
:< (+, 4< (+, krepitasi (+
erkusi
$onor, batas paru hepar IC$ kanan
uskultasi ? &esikuler, ?< 2h+6+, Bh+6+ •
Ado/+n
Inspeksi
)atar, ikut gerak napas
uskultasi eristaltik (, kesan normal alpasi
:assa tumor (+, nyeri tekan tidak ada, hepar6lien tidak teraba.
erkusi
Statu Urolo*i: 0 R+*io 1oto2+rt+ra Sinitra: Inspeksi
&ertebra baik, tidak ada 5ibbus, massa tumor tidak ada. alpasi 4yeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa tumor tidak
0
ada. erkusi 4yeri ketok tidak ada. R+*io 1oto2+rt+ra #+-tra: Inspeksi
+
+
ada. erkusi 4yeri ketok tidak ada. R+*io Su"ra"ui, Inspeksi
Inspeksi
alpasi
4yeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, bentuk dan ukuran dalam batas
normal.
erineum Inspeksi
edema tidak ada, massa tumor tidak tampak. alpasi
•
4yeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.
E,tr+/ita
$uperior
tidak ada de-ormitas, tidak ada edema, per-usi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat.
In-erior
tidak ada de-ormitas, tidak ada edema, per-usi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat.
emeriksaan laboratorium
Laoratoriu/
HEMATOLOGI HASIL
NILAI
SATUAN
RUJUKAN 3B1
4.56'
.00 D 10.0
E10/6u@F
RB1
7.6''.'''
.00 D ;.00
E10;6u@F
HGB
1/,/
1'.0 D 1;.0
Eg6d@F
H1T
1,'
/7.0 D %.0
E#F
PLT
/;".000
1"0 D 00
E10/6u@F
Ur81r
'' 6 0,"
emeriksaan -oto thoraks tidak ditemukan adanya kelainan
emeriksaan U$5 bdomen pada ginjal kanan tampak lesi kis tik hipoe*hoi* pada *orte pole atas ginjal kanan, ukuran .17 ",1 *m. @$ tidak dilatasi.
!emudian dilakukan pemeriksaan :$C< urogra-i tanpa dan dengan kontras didapatkan -ungsi ekskresi kedua ginjal normal.
enderita di diagnosa sebagai duplikasi pel&i* ureter dengan ektopi* ureter detra. $etelah dilakukan konsul perioperati- dan dinyatakan layak untuk tindakan operasi, penderita diren*anakan untuk tindakan operasi pemasangan )G stent pada ureter detra. !emudian dilanjutkan dengan uretrosistostomi pada ureter e*topi*. )urante operasi penderita baring dalam posisi supine. )ilakukan insisi 5ibson detra kemudian sisihkan peritoneum ke arah medial. Identi-ikasi ureter tampak ureter ektopik dilatasi bersilangan dengan ureter normal. ?ebaskan ureter e*topi* sedistal mungkin kemudian lakukan implantasi uretrosistostomi dengan metode @i*h 5regore dan pemasangan )G $tent.
otong ureter ektopik
asang )G $tent pada proimal ureter ektopik Implantasi Uretrosistostomi
?ebaska n ureter ektopik sedista l mungkin
ost implantasi Hperasi selesai
enderita dirawat 1 minggu post operasi dengan keadaan umum baik, keluhan tidak ada, luka operasi kering, keluhan ken*ing merembes tidak ada lagi.
ost neoimplantasi
!asus II )ilaporkan seorang perempuan berumur 17 tahun, datang ke 2$ wal ?ros dengan keluhan ken*ing merembes sedikit+sedikit, tidak nyeri, tanpa disadari, dan tidak dipengaruhi oleh akti&itas. )imana rembesan ken*ing itu berasal dari alat kelaminnya. !eluhan ini dialami sejak lahir selain itu proses berkemih normal. $ebelumnya 1 bulan yang lalu pasien menjalani operasi pemasangan selang pada saluran kemih bagian kiri. 2iwayat ibu melakukan 4C teratur di bidan desa, tidak pernah minum obat+obatan atau jamu selama masa kehamilan, riwayat tidak ada keluarga yang menderita kelainan yang sama, riwayat persalinan spontan di puskesmas. )ari pemeriksaan -isis
$tatus 5eneralisata
$akit sedang65ii baik6 Compos mentis (8":;
100670 mm=g
4adi
90 6menit
ernapasan
1; 6menit
$uhu aksilla
/;,7>C
:ata
konjungti&a kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus
=idung
tidak tampak kelainan
?ibir
tidak tampak sianosis
@eher Inspeksi
warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma
alpasi
massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba,nyeri tekan tidak ada.
•
Thora-
Inspeksi
$imetris kiriAkanan
alpasi
:< (+, 4< (+, krepitasi (+
erkusi
$onor, batas paru hepar IC$ kanan
uskultasi ? &esikuler, ?< 2h+6+, Bh+6+ •
Ado/+n
Inspeksi
)atar, ikut gerak napas
uskultasi eristaltik (, kesan normal alpasi
:assa tumor (+, nyeri tekan tidak ada, hepar6lien tidak teraba.
erkusi
Statu Urolo*i: 0 R+*io 1oto2+rt+ra Sinitra: Inspeksi
&ertebra baik, tidak ada 5ibbus, massa tumor tidak ada.
alpasi
0
4yeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa tumor tidak
ada. erkusi 4yeri ketok tidak ada. R+*io 1oto2+rt+ra #+-tra: Inspeksi
+
+
ada. erkusi 4yeri ketok tidak ada. R+*io Su"ra"ui, Inspeksi
Inspeksi
alpasi
4yeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, bentuk dan ukuran dalam batas
normal.
erineum Inspeksi
alpasi
4yeri tekan
tidak
ada,
massa
tumor tidak teraba.
•
E,tr+/ita
$uperior
tidak
ada
edema,
per-usi
anemis,
akral
de-ormitas, tidak ada kapiler baik,
tidak
hangat. In-erior
tidak ada
de-ormitas, tidak ada edema, per-usi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat.
emeriksaan laboratorium Laoratoriu/ HEMATOLOGI HASIL
NILAI
SATUAN
RUJUKAN 3B1
4.&&'
.00 D 10.0
E10/6u@F
RB1
7.94'.'''
.00 D ;.00
E10;6u@F
HGB
1/
1'.0 D 1;.0
Eg6d@F
H1T
/;
/7.0 D %.0
E#F
PLT
'''.000
1"0 D 00
E10/6u@F
Ur81r
'760,
emeriksaan -oto thoraks tidak ditemukan adanya kelainan
emeriksaan
U$5
bdomen
pada
ginjal
kiri,
pel&o*aly*eal system melebar, *orte baik, tidak ada batu.
3oto ?4H kontrol terdapat )G stent pada para&ertebra lumbal kiri dengan tip proksimal setinggi C @'+/ dan tip distal pada *a&um pel&is, posisi tip tampak baik.
)ilakukan pemeriksaan :$C< Urogra-i tanpa dan dengan kontras didapatkan
gambaran
pel&is
bipel&is
dan
biureter
(*omplete
sinistra
disertai
pel&o*alye*tasis, uretero*ele dan e*topi* ureter ke &agina.
enderita di diagnosa sebagai duplikasi pel&i* ureter dengan ektopi* ureter sinsitra. $etelah dilakukan dan
konsul
dinyatakan
tindakan
perioperati- layak
operasi,
diren*anakan
untuk
untuk
penderita tindakan
operasi uretrosistostomi pada ureter e*topi*. )urante operasi penderita baring dalam posisi supine. )ilakukan insisi 5ibson sinistra kemudian sisihkan peritoneum ke arah medial.
Identi-ikasi ureter tampak ureter normal bersilangan dengan ureter ektopi*. ?ebaskan ureter e*topi* sedistal mungkin kemudian lakukan implantasi uretrosistostomi dengan metode @i*h 5regore dan pemasangan )G $tent.
Identi-ikasi Ureter
otong Ureter 8ktopik
Implantasi Ureter
emasangan )G $tent
Implantasi Uretrosistostomi ost Implantasi
ost Implantasi Hperasi selesai
enderita dirawat 1 minggu post operasi dengan keadaan umum baik, keluhan tidak ada, luka operasi kering,
keluhan ken*ing merembes
tidak ada lagi.
ost 4eoimplantasi
#i,ui
nomali ureter timbul jika posisi tunas ureter (1 tidak mun*ul pada tempat yang normal, (' tunas ureter ber*abang menjadi dua, atau (/ terdapat dua buah tuna ureter yang mun*ul dari duktus mesone-ros. !eadaan dimana tunas ureter tidak mun*ul pada tempat yang normal menimbulkan kelainan yaitu e*topi* ureter. Istilah e*topi* ureter digunakan jika ureter bermuara di leher buli+buli atau lebih distal dari itu./ Gika tunas ureter yang tumbuh dari duktus mesone-ros terlalu dekat dengan sinus urogenital, menyebabkan letak muara ureter berada lebih kranial dan lebih lateral daripada letaknya yang normal. 4amun, jika tunas ureter mun*ul lebih jauh letaknya dari sinus urogenital menyebabkan letak muara ureter lebih medial dan kaudal. @etak muara ureter yang lebih kaudal mungkin berada di luar buli+buli. 1,/," Ureter ektopik pada pria bermuara pada uretra posterior meskipun kadang+kadang bermuara pada &esikula seminalis, &as de-erens, atau duktus ejakulatorius. :uara pada uretra posterior sering kali tidak memberikan gejala tetapi muara ureter pada &as de-erens sering
kali menyebabkan keluhan epididimitis yang sulit di sembuhkan karena &as de-erens dan epididimis selalu teraliri oleh urine. ada wanita, ureter ektopik sering kali bermuara pada uretra (sebelah distal spingter uretra eksternum dan &estibulum. !eadaan ini memberikan keluhan yang khas pada anak ke*il yaitu *elana dalam yang selalu basah oleh urine (inkontinesia kontinua tetapi dia masih bisa miksi seperti orang normal. =al ini di sebabkan urine yang di salurkan oleh ureter ektopik tidak melalui spingter ureter eksterna melainkan langsung keluar, sedangkan ureter kontra lateral tetap mengisi buli+buli s ehingga proses miksi tetap berjalan seperti biasanya. Gika ureter ektopik terjadi pada duplikasi sistem pel&iureter, ureter ektopik ureter menerima drynase dari ginjal sistem kranial. $elain itu muara ureter ektopik biasanya atretik dan mengalami obstruksi sehingga sering kali terjadi hidrone-rosis pada segmen ginjal sebelah kranial. ada pemeriksaan IU, hidrone-rosis ginjal mendorong segmen kaudal terdorong ke bawah dan ke laterar sengga terlihat sebagai gambaran bunga lily yang jatuh (dropping lily. ',/, )uplikasi ureter bisa tidak lengkap, bisa juga total. Gika tidak lengkap, terdapat dua pyelum dan kedua ureter bergabung sehingga hanya ada satu muara di buli. Gika duplikasi komplet, kedua ureter bermuara terpisah. :uara ektopik ureter pada laki+laki terdapat di leher buli, uretra prostatika, &esikula seminalis, duktus de-erens atau epididimis. ada perempuan di leher buli, uretra, septum uretro&aginal, atau dinding depan &agina sehingga tidak dipengaruhi s-ingter utretra.'," ?anyak pasien dengan duplikasi ureter asimptomatik, gejala yang biasa mun*ul adalah in-eksi yang berulang. ada ureter dupleks total, ureter dari bagian ginjal atas biasanya muaranya lebih kaudal daripada muara ureter yang dari bagian ginjal kaudal sehingga kedua ureter bersilang (hukum Beigert+:eyer',/
PEMERIKSAAN PENUNJANG
emeriksaan sistoskopi mungkin dapat menemukan adanya muara ureter ektopik pada uretra atau ditemukan hemitrigonum (tidak di temukan salah 1 muara ureter pada buli. )alam hal ini biasanya dilakukan general anastesia, sebuah teleskop ke*il diletakkan kedalam uretra sayangnya, ektopik ureter tidak selalu dapat di identi-ikasi. Gika ditemukan muara ureter ektopik pada uretra, dapat di *oba dimasuki kateter ureter dan dilanjutkan dengan pemeriksaan ureterogra-i retrogad. 4amun ureter ektopik tergantung kelainan yang terdapat pada ginjal. Gika ginjal sudah mengalami kerusakkan dilakukan ne-routerektomi, tetapi kalau masih bisa dipertahankan dilakukan implantasi ureter pada buli. renatal U$5 biasanya usg dilakukan kembali setelah anak lahir./ oiding *ystourethrogram (CU5 digunakan untuk menghilangkan kemungkinan dari &esikoureteral re-luk sebagai penyebab dari pembengkakan ginjal dan ureter. CU5 juga digunakan untuk membedakan jika ada re-luks pada ureter yang berhubungan dengan ektopik
ureter. ?iasanya dengan kombinasi dari U$5 dan CU5 dokter dapat membedakan jika terjadi hidrone-rosis. rosedur diagnostik lainnya seperti renal -lows*an atau +ray ginjal, I (intra &enous pyelogram, dapat mengklari-ikasi anatominya./ ?agian dari ginjal yang drynasenya ke ektopik ureter sering ber-ungsi dengan buruk. =al ini dapat di periksa dengan sebuah renal -low s*an. !edua tester tersebut memakai injeksi dari kontras kemudian dilihat melalui +ray ( untuk sebuah I atau dengan sebuah kamera spesial untuk mendeteksi radio akti-itas untuk sebuah renal -low s*an. In-ormasi -ungsional ini penting untuk memilih penatalaksanaannnya. !adang, sebuah C< s*an di perlukan unyuk melihat ektopik ureter dan bagian dari ginjalnya. /
PENATALAKSANAAN
erawatan untuk ureter ektopik adalah operasi . Untuk mengendalikan risiko in-eksi , pasien dapat diberikan antibiotik dosis rendah sebelum operasi.
ada operasi ini, ginjal atau bagian dari ginjal yang mengalirkan isinya ke ektopik ureter dihilangkan.=al ini menghentikan aliran urin ke dalam ektopik ureter, sekaligus menyembuhkan inkontinensia dan menurunkan resiko in-eksi. $e*ara teknik operasiini termasuk dalam operasi yang mudah dilakukan, dan juga mempunyai resiko komplikasi paling rendah. =al ini mungkin dilakukan ketika ginjal pada bagian yang satunya ber-ungsi se*ara normal, hal ini dilakukan karena ureter ektopik ber-ungsi dengan buruk. $e*ara tradisional oprasi ini dilakukan dengan insisi di bawah tulang rusuk tetapi sekarang dapat dilakukan dengan laparoskopy. !erugiannya adalah jaringan ginjal yang masih ber-ungsi di ujung ektopik ureter terbuang. / Ur+t+ro"y+loto/y
endekatan bedah ini dapat dilakukan minimal in&asi- atau operasi terbuka. :enurut meri*an Urologi*al sso*iation, prosedur ini memiliki peningkatan risiko komplikasi dibandingkan dengan operasi perbaikan ektopik ureter lainnya. / Ur+t+r r+i/"lantation
ada operasi ureter di belah bagian bawah kemudian di jahit ke buli+buli sedemikian rupa yang membuat aliran urine mengalir dengan baik dan tidak mengalir ke belakang. ?iasanya operasi ini dilakukan lewat sebuah insisi di atas tulang pubis, prosedur ini mempunyai resiko komplikasi lebih tinggi dari yang lain dan juga dapat se*ra teknik sulit di lakukan pada bayi, namun
seperti ureteropylostomy operasi ini menyelamatkan semua
jaringan ginjal . )an lebih jauh lagi operasi ini menghilangkan ektopik ureter yang abnormal lebih banyak dibandingkan ' prosedur yang lain dan operasi ini membuat ahli bedah dapat menghentikan re-luk &esiko ureteral. enyembuhan tergantung pada operasi yang di pilih. 4amun , bayi dan anak ke*il biasanya di rawat 1+" hari setelah operasi. /
ada kedua pasien ini kami lakukan prosedur ureter reimplantasi dengan pertimbangan -ungsi ginjal yang mengalami kelainan duplikasi pel&i* ureter masih bagus, sehingga semua jaringan ginjal masih dapat diselamatkan. $ehingga sistem kemih dapat dibuat se-isiologis mungkin yang tentunya berakibat pada uality o- @i-e.
#A$TAR PUSTAKA
1. ?asuki ? urnomo. )asar+dasar Urologi. 8d /. Gakarta enerbit ?uku !edokteran $agung $eto, '011. '. $jamsuhidajat 2 dan Gong B). ?uku jar Ilmu ?edah. 8d . Gakarta enerbit ?uku !edokteran 85C, 1997.
/.
Gohn Biley K $ons, In*. 5atti G:. Ureteral dupli*ation, ureteral e*topia, and uretero*ele. :eds*ape re-eren*e. Updated $ep 1', '01/
