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NOMBRE DE LA INSTITUCION QUE PRESTA SERVICIO NOMBRE DE LA UNIDAD CLINCIA SERVICIO MEDICO CORRESPONDIENTE TIPO DE DOCUMENTO: INDICACIONES MÉDICAS NOMBRE DEL PACIENTE NUMERO DE AFILIACION DEL PACIENTE: 00 000 00 00 000 CAMA 000 02 Septiembre 2010 ORA DE !ENERACION DE LAS INDICACIONES: 0":00 #r$ %&'( DIETA TIPO DE DIETA SEGÚN CONDICIONES DEL PACIENTE PACIENTE (LIQUIDA, BLANDA, PLOIMERICA…)
B&'( SOLUCIONES TIPO DE SOLUCION SEGN REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE PACIENTE ( SALINA, GLUCOSADA, MIXTA, HARTMANN…)
C&'( MEDICAMENTOS NOMBRE NOMBRE DEL MEDICAMENTO, MEDICAMENTO, DOSIS, DOSIS, VIA, HORARIO, HORARIO, ESPECIFICAC ESPECIFICACIONES IONES DEL MEDICAMENTO, EN CASO DE ANTIBIOTICOS COLOCAR TAMBIEN TAMBIEN NÚMERO DE DÍAS QUE CURSA CON DICHO AB
D&'( MEDIDAS !ENERALES •
TIPO DE CUIDADOS A OTORGAR POR SERVICIO DE ENFERMERÍA Y OTROS
ACOTACIONES: ACOTACIONES: ESTUDIOS PENDIENTES, FECHA DE RECOGIDA DE ESTUDIOS
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL ADSCRITO NOMBRE MIP QUE ELABORA
