DIABETES MELLITUS
SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
P: Se trata de paciente (masculino o femenino) de X años de edad que acude a su consulta de DM de X años de detección detección S: Paciente que se refiere (síntomas del paciente) O: Paciente (masculino o femenino) estado conciencia, conciencia, pupilas, cavidad oral, cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen, extremidades revisión de pies ( sensibilidad, pulsos, lesiones, coloración, micosis) A: Paciente DM controlado o no controlado (neuropatía u otra patología agregada), resultado de estudios con interpretación otras observaciones para el diagnostico P: Medicamentos nombre nombre genérico, presentación, presentación, dosis, horario, tiempo (ejem: Glibenclamida 5mg c/8hrs x 30 días), Acciones Acciones de línea de vida (CALIDAD) NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE CONSULTORIO, EDAD EN AÑOS,SEXO, TIEMPO DE PADECER DIABETES, FECHA DE LA ULTIMA CONSULTA CONSULTA REGISTRO DE PESO EN LA ULTIMA NOTA REGISTRO REGISTRO DE T.A. EN LA ULTIMA NOTA, REGISTRO DE SOLICITUD DE GLICEMIA CENTRAL EN LOS ULTIMOS TRES MESES , CIFRA DE GLICEMIA, GLICEMIA MENOR DE 140 EN RESULTADOS MAS RECIENTES DE LOS ULTIMOS TRES MESES, REVICION DE PIES EN LOS ULTIMOS TRES MESES ELBORACION DE CARNET PERINATAL 1ª CONSULTA ACTUALIZACION DE CARNET PERINATAL DE EXP Y PX EN CADA CONSULTA -REQUISITAR TARJETA A MAQUINA-PROXIMA CONSULTA EN NOTA SOLITAR EGO O TIRA REACTIVA REACTIVA A LAS 22-24sdg, 27-29sdg, 33-35sdg y 38-40sdg PROMOCION DE PF A LAS 33sdg DE LA 4ª CONSULTA EN ADELANTE ADELANTE NO AGO
HIPERTENSION ARTERIAL
SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
P: Se trata de paciente (masculino o femenino) de X años de edad que acude a su control de HAS de X años de evolución S: Paciente que refiere (datos de vaso espasmo y demás sintomatología. O: Paciente (masculino/femenino) (masculino/femenino) edo de conciencia, pupilas, hidratación, campos pulmonares pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen, extremidades.
A: Paciente HAS controlado o descontrolado, interpretación de estudios otras observaciones para el dx. P: Medicamentos nombre genérico, genérico, presentación, dosis, horario, tiempo tiempo (ejem: Captopril 25mg c/8hrs x 30 días) Acciones de línea de vida (CALIDAD) (CALIDAD) NOMBE DEL PACIENTE , NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE COCULTORIO,SEXO,EDAD COCULTORIO,SEXO,EDAD EN AÑOS,TIEMPO DE PADECIMIENTO,REGISTRO DE PESO, SE REGISTRO T.A., ULTIMA CIFRA REGISTRADA Y T .A. POR DE BAJO DE 140/90 EN UNA NOTA DE LOS ULTIMOS TRES MESES. PEDIR QS DE CONTROL C/6 MESESMESES- RELLENAR LA TARJETA TARJETA A MAQUINA-CITA MAQUINA-CITA CADA MES Y ANOTAR EN LA NOTA
SINDROME METABOLICO
SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
P: Se trata de paciente (masculino o femenino) de X años de edad
que acude a su consulta de Síndrome Metabólico DM de X años de detección, HAS de X años de detección S: Paciente que se refiere (síntomas del paciente) O: Paciente (masculino o femenino) edo conciencia, pupilas, cavidad oral, cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen, extremidades revisión de pies( sensibilidad, pulsos, lesiones, coloración, micosis) A: Paciente Síndrome Metabólico controlado o no controlado a expensas de DM o HAS o ambas (neuropatía, retinopatía u otra patología agregada), resultado de estudios con interpretación otras observaciones para el diagnostico P: Medicamentos nombre genérico, presentación, dosis, horario, tiempo (ejem: Glibenclamida 5mg c/8hrs x 30 días) Acciones de línea de vida CALIDAD NO PEDIR QS DE CONTROL C/3MESES-RELLENAR LA TARJETA A MANO-CITA CADA MES Y ANOTAR EN LA NOTA
CONTROL PRENATAL
1ª a 3ª Consulta SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
P: Se trata de paciente femenino de X años de edad
que acude a ingreso a control prenatal S: Paciente femenina AGO: G x, P x C x A x FUM, FPP, FUP. Paciente se refiere motilidad fetal (síntomas de alarma: Cefalea, datos de vaso espasmo, perdidas transvaginales, sintomatología urinaria, infecciones vaginales) O: Paciente femenino edo conciencia, pupilas, cavidad oral, cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen FU, FCF (a partir de la sem 24), Motilidad fetal, actividad uterina, revisión de extremidades( edema, reflejos) A: Paciente femenino X sdg, Riesgo (bajo, medio o alto), patologías agregadas, observaciones para el dx. Interpretación de T/A, interpretación de peso, interpretación de laboratoriales P: Solicitud de Prenatales ( BHC, Glucosa, VDRL, EGO, Gpo y Rh), Vit y min., Acido Fólico y Fu Ferroso), Aplicación de Td. Acciones de línea de vida según numero de consulta (CALIDAD ) NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE CONSULTORIO, EDAD EN AÑOS, SEMANAS DE EMBRAZO, FECHA ULTIMA CONSULTA , PESO DE LA ULTIMA NOTA, T.A. ULTIMA NOTA , EXPLORACION DE FOCO FETAL DESPUES DE LA SEMANA 24 ,EXAMEN GENERAL DE ORINA EN ALGUNA DE LA TRES PRIMERAS NOTAS
PEDIR LQS DE CONTROL C/3MESES .RELLENAR LA TARJETA A MAQUINA ,CITA CADA MES Y ANOTAR EN LA NOTA
SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
EDAS (Menores de 5 años)
P: Se trata de paciente (femenino/masculino) de X años de edad que acude a consulta por eda S: Paciente (femenino/masculino) que inicia su padecimiento hace X tiempo con X numero de evacuaciones (am arillas, verdes, cafés, blancas, moco, sangre), vomito en X numero de veces (contenido gástrico, alimenticios) dolor, fiebre, alimentación. O: Paciente (femenino/masculino), edo. conciencia, fontanelas, pupilas, cavidad oral (hidratada o no, saliva) cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen (dolor, perístasis, lienzo húmedo), llenado capilar, extremidades A: Dx con o sin deshidratación, observaciones para el dx. interpretación de laboratoriales P: Medicamentos nombre genérico, presentación, dosis, horario, tiempo, Plan de hidratación (A, B,C), tipo de alimentación, orientar sob re datos de alarma. Acciones de línea de vida (CALIDAD) NOMBRE DL PACIENTE , NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE CONSULTORIO , SEXO, EDAD AÑOS MESES,REGISTRO DE EVALUCION CLINICA DEL ESTDO DE HIDRATACION (signos de deshidratación negativos) se registro la indicación de continuar con la alimentación habitual del menor, se registro la prescripción de esquema de hidratación, se registro la orientación al cuidador acerca del signos de alarma o referencia
REQUISITAR HOJA DE HIDRATACION Y ANEXAR AL EXP VALORAR CITA O NO DE CONTROL SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
IRA (Menores de 5 años) P: Se trata de paciente (femenino/masculino) de X años de edad
que acude a consulta por ira S: Paciente (femenino/masculino) que inicia su padecimiento hace X tiempo con (fiebre, dificultad respiratoria, tos con o sin flemas, disfagia, odinofagia, fatiga a la succión) O: Paciente (femenino/masculino), edo conciencia, fontanelas, pupilas, cavidad oral (hidratada o no, saliva), orofaringe, nariz (aleteo nasal) cuello, campos pulmonares (con o sin murmullo vesicular, tiros intercostales, estertores) respiración (normal, aumentada, polipnea, bradipnea) precordio, abdomen (dolor, peristalsis, lienzo húmedo), llenado capilar, cianosis, extremidades A: Dx con o sin dificultar respiratoria, observaciones para el dx. interpretación de laboratoriales P: Medicamentos nombre genérico, presentación, dosis, horario, tiempo, tipo de alimentación, orientar sobre datos de alarma. Acciones de línea de vida REQUISITAR HOJA DE IRA Y ANEXAR AL EXP VALORAR CITA O NO DE CONTROL
SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA
CONTROL DE PESO P: Se trata de paciente (femenino/masculino) de X años de edad
que acude a consulta por control de peso S: Paciente (femenino/masculino) sintomatología, apetito. O: Paciente (femenino/masculino), edo conciencia, fontanelas, pupilas, cavidad oral (hidratada o no, saliva), orofaringe, nariz (aleteo nasal) cuello, campos pulmonares, precordio, abdomen, llenado capilar, extremidades A: Edo Nutricional ( leve, moderado o severo), observaciones para el dx. interpretación de laboratoriales P: Medicamentos nombre genérico, presentación, dosis, horario, tiempo, tipo de alimentación. Acciones de línea de vida NO CALIDAD REQUISITAR GRAFICA DE PESO EN EXPEDIENTE RELLENAR TARJETA A MAQUINA CITA SEGÚN EDO NUTRICIONA: NL C/6MESES, D LEVE C/30 DIAS, D MODERADA C/15 DIAS, D SEVERA C/SEM
TODO PACIENTE SE LE ACTUALIZARA HOJA FRONTAL CON DX NUEVO REQUISITAR HOJA DE LINEA DE VIDA Y ANOTAR EN NOTA DEJAR LABORATORIALES EN EXP SI LOS REQUIERE EL PX SACAR COPIA SI SE REFIERE PACIENTE ORIGINAL AL PACIENTE, COPIA EXP, COPIA PARA CONTROL DE REFERENCIAS (dejar en cajón consultorio 1)
