DOKUMEN REGULASI / IMPLEMENTAS I MPLEMENTASII AKREDITASI RUMAH SAKIT A. POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP I : Acuan : PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS : 1. Kebijakan / panduan identifikasi pasien 2. SPO pemasangan gelang identifikasi 3. SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP II : 1. Kebijakan/Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 2. SPO komunikasi via telp DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP III : 1. Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert 2. Daftar obat-obatan high alert DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP IV : Regulasi RS : 1. Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental 2. SPO penandaan lokasi operasi Dokumen : Surgery safety Check list dilaksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP V : Dokumen Regulasi : 1. Kebijakan / Panduan Hand hygiene 2. SPO Cuci tangan 3. SPO lima momen cuci tangan Dokumen Implementasi : 1. Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 2. Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP VI : Regulasi RS: 1. Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh 2. Kebijakan langkah – langkah pencegahan risiko pasien jatuh 3. SPO pemasangan gelang risiko jatuh Dokumen Implementasi : Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh B. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.1 : Acuan: 1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 Regulasi RS : 1. SK Komite/panitia PPI 2. SK IPCN &IPCLN 3. Program kerja IPCN DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.2 : Regulasi RS : 1. Pedoman pengorganisasian 2. Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) 3. Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI Dokumen : 1. Notulen rapat 2. Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.3 : Acuan : 1. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit 2. Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan 3. Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis dampak Kesehatan Lingkungan 4. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 5. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 6. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 7. Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
8. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005 9. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Regulasi RS : Program PPI DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.4 : Regulasi RS: 1. Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan) 2. RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.5 : Acuan: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Regulasi RS: Program PPI DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.5.1 : Dokumen : 1. Program PPI 2. Bukti pelaksanaan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.6 : Regulasi RS : Ketentuan surveilance Dokumen pelaksanaan : 1. Laporan Komite/panitia PPI 2. Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi 3. Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi 4. Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7 : Dokumen : 1. Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) 2. Notulen rapat 3. Laporan Komite/panitia PPI 4. Surat usulan
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.1 : Acuan: 1. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 2. Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004 Regulasi RS: 1. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi 2. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry Dokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.1.1 : Regulasi RS: 1. Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa 2. Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material Dokumen monitoring dan evaluasi : Dokumen hasil pemeriksaan kuman DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.2 : Acuan: 1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 3. Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004 Regulasi RS: 1. Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh 2. Ketentuan pengelolaan darah dan komponen 3. Ketentuan pelayanan kamar jenazah DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.3 : Acuan: 1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.4 : Acuan: 1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 3. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 4. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Regulasi RS: 1. Ketentuan persiapan makanan 2. Ketentuan pengontrolan fasilitas DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.5 : Acuan: 1. Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit Regulasi RS: 1. Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru 2. Penetapan pemantauan kualitas udara Dokumen : Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi. DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.8 : Regulasi RS: Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular Dokumen : Bukti edukasi staf DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.9 : Acuan : 1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 2. A Guide to the Implementation of the WHO ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009 Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang : 1. Area yang menggunakan APD 2. Prosedur pemakaian APD 3. Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan 4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi Dokumen : Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10 : Acuan : 1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 2. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS : 1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 2. Program PPI 3. SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.1 : 1. Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi 2. Notulen rapat pembahasan 3. Laporan komite / panitia PPI DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.2 : 1. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI 2. Hasil analisis epidemiologi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.3 : Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.4 : 1. Bukti data RS lain 2. Bukti data acuan 3. Hasil analisis DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.5 : 1. Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat 2. Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.6 : 1. Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan 2. Bukti tindak lanjut atas laporan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.11 : 1. Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI 2. Program pendidikan pasien dan keluarga 3. Bukti implementasi pelatihan dan edukasi C. POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1 : Acuan : UU 44/2009 tentang RS Regulasi RS : Regulasi tentang hak pasien dan keluarga DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.1 : Regulasi RS : 1. Panduan Pelayanan Kerohanian 2. SPO pelayanan kerohanian 3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.1.1 : Regulasi RS : 1. Panduan Pelayanan Kerohanian 2. SPO pelayanan kerohanian 3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.2 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.3 : Regulasi RS : Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.4 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.5 : Regulasi RS : 1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik 2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.6 : Acuan: 1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 2. UU 36/2009 tentang Kesehatan 3. UU 44/2009 tentang Rumah sakit 4. PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2 : Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 2. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen implementasi : 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.1 : Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: 1. Formulir pemberian edukasi 2. Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.1.1 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen : 1. Materi penjelasan 2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.2 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.3 : Regulasi RS : 1. Panduan penolakan resusitasi (DNR) 2. SPO penolakan resusitasi 3. Formulir penolakan resusitasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.4 : Regulasi RS : 1. Panduan manajemen nyeri 2. SPO asesmen nyeri 3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.4 : Regulasi RS : 1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal 2. SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.3 : Regulasi RS : 1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga 2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Dokumen implementasi : 1. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan 2. Bukti analisis dan telaah 3. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.4 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan p asien dalam pelayanan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.5 : Acuan : 1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6 : Acuan: 1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit 3. PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran 2. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.1 : Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen: 1. Formulir pemberian informasi 2. Formulir penetapan DPJP DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.2 : Acuan : 1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran 2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.3 : Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum Dokumen: Formulir Persetujuan Umum DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.4 : Acuan : 1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran 2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.4.1 : 1. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga 2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.7 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien Dokumen: 1. Formulir pemberian informasi 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.7.1 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.8 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen: Dokumen informasi Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.9 : Regulasi RS : 1. Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian 2. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian 3. Program kerja komite etik penelitian DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.10 : Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.11 : Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen: 1. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi 2. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
D. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 1 : Acuan : 1. KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan 2. KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan 3. Pedoman unit Regulasi RS : Pola ketenagaan RS DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 1.1 : Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 2 : Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 3 : Regulasi RS : Peraturan Internal Staf Medis Dokumen : Bukti evaluasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 4 : Dokumen: 1. Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan 2. Bukti evaluasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 5 : Dokumen : File kepegawaian
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 6 : Dokumen : 1. Pola ketenagaan rumah sakit 2. Proses penetapan pola ketenagaan 3. Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 6.1 : Dokumen: 1. Bukti evaluasi 2. Revisi pola ketenagaan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 7 : Regulasi RS : 1. Orientasi umum rumah sakit 2. Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8 : Acuan : Standar profesi Regulasi RS : 1. RKA 2. Program Diklat Dokumen : 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Sertifikat pelatihan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.1 : Regulasi RS : 1. RKA 2. Program diklat Dokumen : 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Sertifikat pelatihan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.2 : Regulasi RS : 1. RKA 2. Program diklat 3. Program unit kerja Dokumen : 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Sertifikat pelatihan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.3 : Regulasi RS : 1. RKA 2. Program diklat 3. Program unit kerja Dokumen : 1. SK clinical instructur 2. Bukti pelaksanaan pelatihan 3. Sertifikat pelatihan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.4 : Regulasi RS : 1. Program kerja K3 RS 2. Program pelayanan kesehatan staf 3. Program vaksinasi dan imunisasi 4. SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 9 : Dokumen : 1. Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) 2. Proses dan data kredensialing 3. Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 9.1 : Dokumen RS : 1. Bukti proses rekredensial 2. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur 3. Bukti perpanjangan SPK dg RKK DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 10 : Regulasi RS: 1. Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang 2. Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a s/d f sebagai review kinerja) DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 11 : Acuan : PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS : 1. SPO Pelayanan Kedokteran 2. Program kerja Komite Medik Dokumen : Bukti pelaksanaan evaluasi DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 12 : Acuan : PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Regulasi RS : Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen : Berkas kepegawaian staf keperawatan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 13 : Acuan : 1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan 3. KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 14 : Dokumen : 1. Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit 2. Review kinerja staf keperawatan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 15 : Acuan : 1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Standar Profesi Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Dokumen : 1. Bukti proses kredensi 2. Berkas kepegawaian DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 16 : Acuan : Standar profesi Dokumen : Dokumen penugasan DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 17 : Dokumen : 1. Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS 2. Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS
