HUBUNGAN VARIASI GEN CYTOCHROME P450 2B6 (CYP2B6) DENGAN FARMAKOKINETIKA DIHIDROARTEMISININ (DHA) SETELAH PEMBERIAN ARTEMISININ DOSIS TUNGGAL SECARA ORAL PADA ETNIS TIMOR DI KABUP KAB UPA ATEN TIMOR TENGAH TEN GAH SELATAN SELATAN
Dis!"#si U$"%& M'$%i S#*i#$ P!s+#!#"#$ M$,#-#i D!#.#" S/
Di#.%&#$ 13 LINAATI HANANTA 566SKU0047
K-#8#
P!1*!#' D1&"1! I'% K81&"!#$ 8#$ Ks#"#$ F#&%"#s K81&"!#$ Ks#"#$ M#s+#!#&#" 8#$ K-!#9#"#$ UNIVERSITAS GAD:AH MADA YOGYAKARTA
207
ii
207
ii
PERNYATAAN
Dengan Dengan ini menyat menyataka akan n bahwa bahwa dalam dalam Diserta Disertasi si ini tidak tidak terdapa terdapatt karya karya yang yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka.
Yogyakarta, ogyakart a, 10 Juli 201 Yang menyatakan, menyata kan,
!inawati "ananta
iii
PRAKATA
#uji dan syukur penulis panjatkan kepada $uhan Yang Yang %aha &uasa yang telah melimpahkan rahmat dan hikmat'ya sehingga penulis dapat menyelesaikan disertasi yang berjudul “Hubungan Variasi Gen Cytochrome P450 2B6 (CYP2B6) eng engan an
!arm !arma" a"o" o"in inet eti"a i"a
#ihi #ihir roa oart rtem emisi isini nin n
(#H$ (#H$))
sete% sete%ah ah
Pemb Pemberi erian an
$rtemisinin #osis &ungga% &ungga% secara 'ra% Paa tnis &imor i abu*aten &imor &imor &engah engah +e%ata +e%atan n (&&+), (&&+), #ene #eneli liti tian an ini ini meng menggu guna naka kan n disa disain in cross-sectiona% bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan (ariasi gen )Y#2*+ dengan dengan farmakokin farmakokinetika etika metabolit metabolit aktif artemisinin yaitu D" pada populasi etnis $imor di &abupaten $$-. Disertasi ini merupakan salah satu persyaratan untuk menyelesaikan #rogram #endidikan Doktor -./ di &&%& ni(ersitas 3adjah %ada Yogyakarta. #enulis menyadari bahwa disertasi ini dapat selesai berkat bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak, oleh karena itu dalam kesempatan ini dengan kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi tinggi kepada4 1. -eluru -eluruh h bapak5 bapak5ibu ibu yang telah menjadi menjadi responde responden n dalam dalam peneli penelitia tian n diserta disertasi si ini. "ormat dan penghargaan yang tiada hingga penulis sampaikan, semoga $Y%6 yang membalas kebaikan dan ketulusan hati bapak5ibu semuanya. 2. Dr. Dr. dr. Yuda Yuda $urana, $urana, -p.-. -p.-. selaku dekan &7& &7& nika tma tma Jaya dan wakilnya wakilnya Dr. dr. dr. !ilis, -p.#. -p.#. serta Dr. dr. dr. -oegianto li, %.%ed.-c. dan jajaran dekanat periode yang lalu, atas dukungan dalam studi lanjut doktoral di &&%& 3%. /. #rof. #rof. dr. dr. %. Juffrie Juffrie,, -p. -p.&. &.,, #h.D. selaku selaku &etua &etua #engel #engelola ola #rogam #rogam Doktor Doktor &&% &&%& & 3% 3% dan dan #rof #rof.. dr. dr. -ofi -ofiaa %uba %ubari rika ka,, %.%e %.%ed. d.-c -c., ., #h.D #h.D selak selaku u #eng #engel elol olaa #rog #rogra ram m Dokt Doktor or peri period odee sebe sebelu lumn mnya ya yang yang tela telah h memb member erii kesempatan kesempatan kepada penulis penulis untuk untuk mengajukan mengajukan disertasi ini sebagai sebagai syarat mencapai jenjang derajat -./ di &&%& 3%. 8. #rof #rof.. Dr. Dr. %usto %ustofa fa,, %,&e %,&es., s., pt. pt. selak selaku u prom promot otor or deng dengan an ketu ketulu lusa san n dan dan kesab kesabara aran n memb member erik ikan an bimb bimbin inga gan n dan dan arah arahan anny nyaa selam selamaa peny penyel elesa esaia ian n disertasi.
i(
9. Dr. %ed. dr. 7ndwiani stuti selaku ko:promotor juga #engelola #rogram Doktor &&%& 3% periode yang lalu, terimakasih khusus untuk terjalinnya kerja sama antar institusi dan dengan penuh keibuan dan kesabarannya selalu meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, arahan dan dukungan hingga selesainya disertasi. +. dr. hmad "amim -adewa, #h.D. selaku ko:promotor sekaligus #engelola #rogram Doktor &&%& 3%, yang telah memberikan bimbingan dan arahannya di antara kesibukannya yang padat. ;. #rof. dr. %. "akimi, -p.<3 &., #h.D selaku penguji yang telah meluangkan waktunya juga memberikan penilaian, masukan dan wawasan. . #rof. Dr. !ukman "akim, pt., %.-c. selaku penguji dan pengampu farmakokinetika klinik yang telah menghibahkan ilmu dan masukan demi menyempurnakan disertasi. =. #rof. dr. "ari &usnanto, -., Dr.#". selaku penguji yang telah memberikan penilaian, masukan dan saran. 10. Dr. Jontari, %#"., atas segala dukungan baik berupa moril dan sampel darah, pengetahuan, dan wawasannya hingga selesainya disertasi. 11. &antor &esbangpol. D7. Yogyakarta dan #ro(. '$$ beserta staf dan jajarannya atas proses peri>inan penelitian. 12. 7bu &epala Dinas &esehatan $$- dan seluruh staf, serta #uskesmas &ecamatan #anite beserta jajarannya atas dukungan tempat dan tenaga dalam pengambilan sampel data penelitian. 1/. !aboratorium *iomedis &7& nika tma Jaya, 7bu itri dan *p. Yasir yang telah membantu pelaksanaan penelitian di laboratorium serta %bak 7ka dalam in*ut dan merapikan data penelitian. 18. 6?uilab 7nternational Jakarta, 7bu 6(i -etyawati, -.arm., %.*iomed dan *p. 7smail, -.-i beserta jajarannya yang telah menganalisis kadar D" dalam penelitian ini. 19. #rodi. armasi &7& nika tma Jaya, *p. -anjayadi, -.arm., %.-i yang telah mendukung tentang laboratorium dan analisis farmakokinetika dan dan
(
*p. Dion 'otario, -.arm., pt. yang telah membantu dalam pengolahan data farmakokinetika. 1+. Departemen armakologi &7& nika tma Jaya, atas doa dan dukungannya selama pendidikan ini. 1;. -eluruh staf administrasi #engelola #rogram Doktor 7lmu &edokteran dan &esehatan &&%& 3%, %bak 'ur, %as 'anang, %bak 'iki(ida, %as Danang, %bak @etno dan %as #uji, yang selalu siap membantu demi kelancaran pendidikan ini. 1. -eluruh staf administrasi &7& nika tma Jaya Jakarta yang tidak disebut satu per satu dalam dukungan administrasi dan doanya. 1=. -eluruh sahabat seperjuangan anggota basecam* -./ dan AgerombolanB dari &7& nika tma Jaya yang tidak disebut satu per satu, atas suka duka, bantuan, serta semangatnya. 20. Yang terakhir dan terbesar adalah untuk orangtua dan seluruh keluarga besar "ananta, terutama mama terkasih yang sudah bersama $uhan di surga, -hinta "astuti lm., %ami 6rany -ugiarto serta kakak, kakak dan adik ipar, keponakan dan cucu keponakan. $erlebih kepada suami tercinta "anafi -uprapto, dengan kedua anak terkasih yaitu Joshua l(aro it>han dan driel !a>aro it>han atas doa, dukungan dan pengertiannya. -ekali lagi lagi penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar:besarnya atas segala dukungan, kesempatan belajar, bantuan administrasi, fasilitas dan sarana prasarana yang diberikan mulai dari penyusunan proposal, penelitian hingga penyelesaian disertasi atau dalam menempuh pendidikan ini, hanya $uhan Yang %aha 6sa yang akan membalasnya. -emoga amal baik yang telah diberikan mendapatkan rahmat dan pahala dari $uhan. #enulis menyadari bahwa disertasi ini masih jauh dari sempurna, masih terdapat
kelemahan
dan
kekurangan.
-ehubungan
dengan
keterbatasan
kemampuan, pengalaman, dan pengetahuan, maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak demi penyempurnaan disertasi ini.
(i
khir kata penulis berharap semoga disertasi ini dapat disetujui dan hasil penelitian akan bermanfaat untuk mengoptimalkan terapi dalam pengendalian malaria di 7ndonesia pada umumnya dan di daerah endemis malaria atau di &abupaten $$- khususnya.
Yogyakarta, 10 Juli 201
!inawati "ananta
(ii
DAFTAR ISI
H##'#$ :UDUL LEMBAR PENGESAHAN PERNYATAAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR SINGKATAN DAFTAR LAMPIRAN ABSTRAK ABSTRACT BAB I; PENDAHULUAN . !atar *elakang *. @umusan %asalah ). $ujuan #enelitian D. %anfaat #enelitian 6. &easlian #enelitian BAB II; TIN:AUAN PUSTAKA . %alaria 1. Definisi dan epidemiologi malaria 2. #engobatan malaria di 7ndonesia /.
(iii
................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................
i ii iii i( (iii C Cii Ciii C( C(i C(ii
................................... ................................... ................................... ................................... ...................................
1 9 + + ;
...................................
...................................
................................... ................................... ................................... ...................................
= 18 1; 2+
................................... ................................... ................................... ...................................
/0 /8 /9 /9
................................... ................................... ................................... ................................... ...................................
/+ /+ /+ /; /;
................................... ...................................
/ 81
+. lat, bahan dan prosedur penelitian a. #enelitian $ahap 1 b. #enelitian $ahap 2 ). nalisis Data D. 6tika #enelitian BAB IV; HASIL DAN PEMBAHASAN . "asil 1. Deskripsi lokasi dan distribusi sampel penelitian 2. Genoty*ing gen /. nalisis statistik gen )Y#2*+ 8. nalisis armakokinetika D" 9. nalisis "ubungan ariasi 3en )Y#2*+ dengan #rofil armakokinetika D" *. #embahasan 1. Distribusi frekuensi gen )Y#2*+ 2. #rofil farmakokinetika D" /. "ubungan (ariasi gen )Y#2*+ dengan profil farmakokinetika D" BAB V; KESIMPULAN DAN SARAN . &esimpulan *. -aran RINGKASAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
iC
................................... ................................... ................................... ................................... ...................................
82 82 8= 92 9/
...................................
99
................................... .................................. .................................. ..................................
99 9 ++ ;/
..................................
1
.................................. ..................................
2
..................................
=0
................................... ................................... ................................... ................................... ...................................
=8 =8 111 110 11;
DAFTAR TABEL
H##'#$
$abel 2.1
$abel 2.2
$abel 2./
$abel 2.8
$abel 2.9
$abel 2.+ $abel /.1 $abel /.2 $abel /./ $abel /.8
$abel /.9 $abel /.+ $abel 8.1
$abel 8.2
$abel 8./ $abel 8.8
#engobatan lini pertama penderita P. /a%ci*arum menurut kelompok umur F.FFF.FFF.. #engobatan lini kedua P. /a%ci*arum menurut kelompok umur FFFFFFFF #engobatan lini pertama P.ia1 dan P.oa%e menurut kelompok umur FFFFFF.F... #engobatan P. ia1 jika resisten klorokuin menurut kelompok umur FFFFFF..F.. #engobatan P.ia1 yang re%a*s kambuh menurut kelompok umur FFFF...FFF. #engobatan P. ma%ariae menurut kelompok umur FFF.FF..FF. Definisi operasional (ariabel penelitian FFFF.FF..F. -ekuens primer amplifikasi gen )Y#2*+ FFF.FF..FF. )ampuran Po%ymerase Chain eaction #)@ gen )Y#2*+ FFFF..FF..F )ampuran reaksi #)@:@!# untuk identifikasi (arian 3en )Y#2*+ ..FFFFF..FF 6n>im restriksi pada #)$:@!# (arian gen )Y#2*+ F..FFFF..FF isualisasi profil farmakokinetika rerata pada subjek penelitian FF...FFFF..... "asil analisis genoty*ing gen )Y#2*+G8 dengan metode #)@: @!# terhadap (ariabel penelitian FF..FFFF.F. "asil analisis genoty*ing gen )Y#2*+G= dengan metode #)@: @!# terhadap (ariabel penelitian FFFF..FFF.. Distribusi frekuensi )Y#2*+G+ terhadap (ariabel peneltian FFF...FFF.F "asil analisis bi(ariat genoty*ing (arian gen )Y#2*+G8 terhadap (ariabel penelitian FFFFFFFF
C
10
10
11
12
1/ 1/ /= 89 89
8+ 8+ 9/
+/
+8 +9
+;
$abel 8.9
$abel 8.+
$abel 8.; $abel 8. $abel 8.= $abel 8.10 $abel 8.11
$abel 8.12
$abel 8.1/
$abel 8.18
$abel 8.19 $abel 8.1+ $abel 8.1;
"asil analisis bi(ariat genoty*ing (arian gen )Y#2*+G= terhadap (ariabel penelitian
FFFFFF..F..
+
FFFFF...........
+=
FF.FFFFF..
;0
FFFFFF.F..
;2
FFFFFFF...
;/
FFFFFF.F..
;8
.FFFFFFF..
;+
FFFFFFF...
;;
FFFF..FFF.
0
FFFFFF.F..
2
FFFFFF.F..
+
FFFFFF.F.. FFFFFF.F..
;
"asil analisis bi(ariat genoty*ing (arian gen )Y#2*+G+ terhadap (ariabel penelitian "asil analisis multi(ariat )Y#2*+G8 "asil analisis multi(ariat )Y#2*+G= "asil analisis multi(ariat )Y#2*+G= dan G8 "asil pemeriksaan skrining calon subjek uji farmakokinetika "asil pemeriksaan tanda:tanda (ital dan keluhan subjek penelitian uji farmakokinetika &onsentrasi kadar dihidroartemisinin D" dalam plasma setelah pemberian artemisinin 900 mg secara oral dengan = kali waktu pengambilan darah 6stimasi nilai parameter farmakokinetika populasi D" setelah pemberian 900 mg rtemisinin secara oral berdasarkan (ariasi gen )Y#2*+ H-6%I '10 "asil analisis perbandingan ganda parameter farmakokinetika terhadap (ariasi gen )Y#2*+ #re(alensi -'# 91+3K$ dan ;9K3 antar suku #re(alensi (ariasi genotip )Y#2*+ antar suku #re(alensi (ariasi alel )Y#2*+
Ci
DAFTAR GAMBAR
H##'#$
3ambar 2.1 $ahapan kinerja obat 3ambar 2.2 #engaruh p" pada distribusi dan reabsorbsi obat 3ambar 2./ #roses kerja obat dalam tubuh manusia 3ambar 2.8 &ur(a konsentrasi obat dalam plasma yang dihitung terhadap waktu 3ambar 2.9 %etabolisme artemisinin dan metabolitnya 3ambar 2.+ #osisi letak gen )Y#2*+ pada kromosom 1=?1/.2 3ambar 2.; 3en )Y#2*+ dengan ekson dan intron 3ambar 2. &erangka teori 3ambar 2.= &erangka konsep 3ambar /.1 lur penelitian 3ambar 3.2 isualisasi profil farmakokinetika rerata pada subjek penelitian 3ambar 8.1 !okasi pengambilan sampel penelitian di 9 lima &ecamatan, &ab. $$-, #ro(. '$$ 3ambar 8.2 #rofil analisis sampel penelitian 3ambar 8./ "asil #)@ gen )Y#2*+G8 dan G= 3ambar 8.8 "asil #)@:@!# gen )Y#2*+ G8 3ambar 8.9 "asil #)@:@!# gen )Y#2*+ G= 3ambar 8.+ 3ambaran estimasi profil farmakokinetika populasi D" setelah pemberian artemisinin 900 mg secara oral pada subjek sehat 3ambar 8.; 3ambaran estimasi rerata konsentrasi D" di dalam plasma dan 37$ terhadap waktu jam pada kelompok (arian gen )Y#2*+
Cii
FFF.....FF..F
21
F...FFFF..F..
2/
FFFFFF.F..
28
FFFFFF.F..
29
FFFFF.FF..
2;
FFFFF.F..F
/0
FFFF.FFF.. FFFFFF..F. FFFFFFF.. FFFFF.F..F
/1 /8 /= 81
FFFFFF.F..
9/
F.FFFFFF FFFFF.FF F.FFFFFF F.FFFFFF FFFF.FFF
9+ 9; +0 +1 +2
FFF..FFF...
;
FFFFFFF.
;=
DAFTAR SINGKATAN
L )$ D%6 #7 ) %) ** bln bp *-) )at 'o )@ )! )!$ )maks )o )Y# D" D"@ D"# Dinkes D' 6D$ 6t*r ! #:7M Ge% oc 3+#D 3-" ")7 "b "7 7) 7% kI kel &a &b &6% kg &!* &$% !)7
4 rtesunat:modiakuin 4 $rtemisinin-base Combination &hera*y 4 bsorpsi, Distribusi, %etabolisme, 6kskresi 4 $nnua% Parasite 3ncience 4 $rea ner the Cure 4 $rea ner the /irst oment Cure 4 *erat *adan 4 *ulan 4 Base *air 4 Bio%ogica% +a/ety Cabinet 4 )atalog 'omor 4 Case !ata%ity ate 4 C%earance klirens 4 &ota% C%earance klirens total 4 &onsentrasi5kadar maksimal 4 &onsentrasi5kadar obat 4 Cytochrome 4 Dihydroartemisinin 4 #ihyro/o%ate euctase 7 #ihyroartemisinin-Pi*era8uine 4 Dinas &esehatan 4 #eo1yribo 9uc%eic $ci 4 thy%eneiaminetetraacetic aci 4 thiium Bromia 7 !or:ar 4 raksiI *ioa(alabilitas 4 !erry Proto*or*hyrin:7M 4 Ge% #ocumentation 4 G%ucose-6-*hos*hate ehyrogenase 4 G%uthatione 4 High Cases 3ncience 4 "emoglobin 4 Human 3mmunoe/iciency Virus 4 3nhibitory Concentration 4 3ntramuscu%ar 4 &ecepatan eliminasi 4 &ecepatan absorpsi 4 i%obyte 4 &adar 6fektif %inimal 4 &ilogram 4 &ejadian !uar *iasa 4 &adar $oksik %inimal 7 ;o: Cases 3ncience
Ciii
!):%-5%%)7 %D3 mdpl %D@ %6) mg %7) m! N! m@' %@$ %$) '6* 'lme '$$ #* #) #)@ #7# #'3 @ @!# rpm -6% -'# $ $152 $6 th $:%ag $maC $$ , d M@6% E"<
7 ;i8ui Chromatogra*hy-ass +*ectrometry < ass +*ectrometry 4 i%e Cases 3ncience 4 i%%enium #ee%o*ment Goa%s 4 %eter di atas permukaan laut 4 u%ti*%e #rug-esistant 4 inimum //ect Concentration 4 %illigram 7 inimum 3nhibitory Concentration 4 %illiliter 4 %icroliter 4 essenger ibonuc%eic $ci 7 ean esience &ime 4 inimum &o1ic Concentration 4 9e: ng%an Bio%abs 4 'on:linear %iCed 6ffects 4 'usa $enggara $imur 4 *-aminoben=oat 7 Persona% Com*uter 4 Po%ymerase Chain eaction 4 #iperakuin 4 #apua 'ew 3uinea 7 eerse 4 estriction !ragment ;ength Po%ymor*hism 4 eo%utions Per inute 7 +tochastic $**ro1imation 1*ectation a1imi=ation 7 +ing%e 9uc%eotie Po%ymor*hism 4 $itik 4 %imination ha%/-%i/e 4 &ris base acetic aci and 6D$ 4 $ahun 4 %ag-time 4 &ime o/ a1imum 4 $imor $engah -elatan 4 %tra Vio%et 4 olume distribusi 4 >enobiotic-es*onsie nhancer ou%e 7 ?or% Hea%th 'rgani=ation
Ci(
DAFTAR LAMPIRAN H##'#$
!ampiran 1 !ampiran 2 !ampiran /
!ampiran 8 !ampiran 9 !ampiran +
!ampiran ; !ampiran !ampiran = !ampiran 10 !ampiran 11 !ampiran 12 !ampiran 1/ !ampiran 18
thica% C%earance $**roal !embar penjelasan kepada calon subjek penelitian !embar persetujuan menjadi subjek penelitian5in/orme consent !embar kelengkapan &uesioner penelitian -<# penyampaian in/orme consent kepada calon subjek penelitian -<# pemisahan plasma darah -<# pengamanan dan transportasi sampel penelitian -<# pelaksanaan isolasi D' -<# pelaksanaan #)@ gen )Y#2*+ -<# pelaksanaan #)@:@!# "asil analisis data 7 "asil analisis data 77 farmakokinetika *iodata penulis
C(
FFFFFFF. FFFFFFF.
11/ 118
FFFFFFF.
11;
FFFFFFF. FFFFFFF. FFFFFFF.
11 11= 1//
FFFFFFF. FFFFFFF.
1/9 1/;
FFFFFFF. FFFFFFF.
1/ 180
FFFFFFF. FFFFFFF. FFFFFFF.
182 188 1;2
FFFFFFF.
1;=
ABSTRAK
L#"#! #&#$*3 #rofil farmakokinetika antimalaria yang dihubungkan dengan (ariasi gen )Y#2*+ hingga saat ini masih sangat terbatas. *eberapa penelitian melaporkan resistensi artemisinin @$ dan deri(atnya. -alah satu faktor penyebabnya adalah dosis sub:terapeutik yang berkaitan farmakokinetika @$ dan deri(atnya. -itokrom #890 adalah en>im yang bertanggungjawab terhadap metabolisme @$ dan metabolit aktif dihidroartemisin D", terutama adalah gen )Y#2*+. -ehingga (ariasi gen )Y#2*+ diduga mempengaruhi metabolisme @$ pada indi(idu. #enelitian ini menganalisis hubungan (ariasi gen )Y#2*+ dengan farmakokinetika D" pada etnis $imor yang tinggal di wilayah endemik malaria. M"183 #enelitian dilakukan dua tahap, yang pertama dengan metode cross sectiona% . dilakukan analisis gen )Y#2*+. $otal 999 sampel dari &ab. $$dengan kriteria inklusiI usia K19 tahun, "b O10 gr5d!, fungsi hati dan ginjal harus batas normal. $ahap:1 identifikasi (ariasi gen )Y#2*+ G8, G= dan G+ dilakukan dengan #)@:@!# protokol dari #romega, %adison, - di !aboratorium &7& ni(ersitas &atolik 7ndonesia tma Jaya. Data dianalisis bi(ariat, multi(ariat dan uji t dengan pP0,09 dengan =9Q Con/ient 3ntera% )7. $ahap:2 uji farmakokinetika dilakukan pada 10 subjek dengan pemberian @$ 900 mg per oral pada ketiga kelompok4 mutan homo>igot, :i% ty*e, dan hetero>igot dengan sembilan kali pengambilan darah dalam 12 jam. -elanjutnya duukur kadar D" dalam plasma menggunakan !)%-5%- dan dianalisis dengan modul -aemiC (ersi 2.1 an non-%inier mi1e e//ect moe% nlme. H#si3 $otal sampel yang berhasil dianalisis #)@:@!#I 1Q 8915999G8, =/Q 91+5999G=, dan ;Q 8/25999G+. #re(alensi gen )Y#2*+G+ yang mutasi sebesar /,8Q,, tidak mutasi +1,+Q dan alel G+ homo>igot 1,Q. #ada )Y#2*+G8, genotip terbanyak ditemukan K3 sebesar 91,;Q, K :i%-ty*e 2+,Q dan 3K3 21,9Q. -elanjutnya )Y#2*+G= terbesar yaitu 81,;Q dengan gonotip 3K$, berturut:turut $K$, 3K3 (:i%-ty*e adalah /8,9Q, 2/,Q. "asil analisis profil farmakokinetika dengan s*arse ata menggunakan model satu kompartemen terbuka, nilai rerata &a /,H/,/ l5jamI $maks 1,;H1,8 jamI )maks /,=H/1,.10:/ mg5!I ) 2+2,1H19,8.10 :/mg.jam5!I d /,2H1,;.10 /.!I )! 9H/,9.10/.!5jamI k eliminasi 2,=H/,9 l5jam dan $ 152 1,8H1,8 jam. #ada parameter farmakokinetika terdapat perbedaan bermakna antara kelompok (arian gen mutan homo>igot dengan :i%-ty*e yaitu $maks, )maks, dan ) pada mutan homo>igot lebih besarI )!, k lebih rendah dan $ 152 lebih panjang dibanding :i% ty*e pP0,09. Ksi'-%#$3 ariasi gen )Y#2*+ pada etnis $imor tinggi dengan (ariasi gen G+ 3K3 dan 3K$ sebesar 1,Q dan profil farmakokinetika D" $maks, )maks, ), )!, k dan $ 152 terdapat hubungan secara bermakna antara (ariasi gen )Y#2*+ homo>igot dengan :i%-ty*e. K#"# &%$,i3 )Y#2*+, D", farmakokinetika, farmakogenetik, etnis $imor
C(i
ABSTRACT B#,&*!1%$8 4 $he antimalarial pharmacokinetics profile associated with )Y#2*+ gene (ariation is still (ery limited. -e(eral studies ha(e reported artemisinin @$ resistance and its deri(ati(es. yme responsible for the metabolism of @$ and the acti(e metabolite dihydroartemisinin D", mainly the )Y#2*+ gene. $hus, the )Y#2*+ gene (ariation is thought to affect the metabolism of @$ in indi(iduals. $his study analy>es the relationship of )Y#2*+ gene (ariation with D" pharmacokinetics to ethnic $imor who li(e in malaria:endemic areas. M"18s 4 $he study was conducted in two stages, the first with cross:sectional method. )Y#2*+ gene analysis was performed. $otal samples were 999 from &ab. $$- with inclusion criteriaI age K19 years, "b O10 gr5d!, li(er and kidney function should be normal. #hase:1 identification of )Y#2*+ gene (ariations G 8, G = and G + was performed with #)@:@!# protocol from #romega, %adison, - at &7& !aboratory of tma Jaya )atholic ni(ersity of 7ndonesia. Data were analy>ed bi(ariate, multi(ariate and t:test with pP0,09 with =9Q )onfident 7nter(al )7. #harmacokinetics phases were performed on 10 subjects with @$ 900 mg orally in all three groups4 homo>ygous, wild:type, and hetero>ygous mutants with nine blood samples were collected in 12 hours. $hen we measured D" le(els in plasma using !)%- 5 %- and analy>ed with -aemiC module (ersion 2.1 and non:linear miCed effect model nlme. Rs%"s4 $otal samples successfully analy>ed by #)@:@!#I 1Q 8915999 for )Y#2*+G8, =/Q 91+5999 for G=, and ;Q 8/25999 for G+. $he pre(alence of )Y#2*+G+ gene with a mutation of /.8Q, no mutation +1.+Q and allele G+ homo>ygous 1.Q. 7n )Y#2*+G8, most genotypes were found K3 of 91.;Q, K wild:type 2+.Q and 3K3 21.9Q. $he neCt largest )Y#2*+G= was 81.;Q with gonotype 3K$, respecti(ely $K$, 3K3 wild:type was /8.9Q, 2/.Q. $he result of pharmacokinetics profile analysis with sparse data using open one compartment model, a(erage (alue &a /. H /./ l5hrI $maC 1.; H 1.8 hoursI )maC /,= H /1,.10:/ mg 5 !I ) 2+2.1 H 19,8.10:/mg.jam 5 !I d /.2 H 1.;.10/.!I )! 9 H /.9.10 /.!5hrI elimination k 2.=H/.9 l5h and $ 152 1.8 H 1.8 h. 7n the pharmacokinetics parameter there were significant differences between the (ariant groups of homo>ygous mutants and wild:type genes, $maC, )maC, and ) in larger homo>ygous mutantsI )!, k is lower and $ 152 is longer than wild type pP0,09. C1$,%si1$4 )Y#2*+ gene (ariation in high ethnic $imor with )Y#2*+G+ gene with 3K3 and 3K$ (ariation were 1.Q and D" pharmacokinetics profile $maC, )maC, ), )!, k and $1 5 2 there was a significant relationship between (ariation of homo>ygous )Y#2*+ genes with wild:type. K+91!8s 4 )Y#2*+, D", pharmacokinetics, pharmacogenetic, ethnic $imor
C(ii
BAB I PENDAHULUAN
A; L#"#! B#&#$*
%alaria merupakan masalah kesehatan utama pada =0 negara di dunia termasuk 7ndonesia. #enurunan angka infeksi malaria menjadi salah satu komitmen utama dalam i%%enium #ee%o*ment Goa%s %D3Bs ke:+. ?or% Hea%th 'rgani=ation E"< pada tahun 201/, melaporkan /,/ milyar penduduk dunia berisiko terinfeksi malaria dengan tingkat transmisi yang ber(ariasi. -etiap tahun lebih 900 juta populasi dunia terinfeksi malaria dengan 1:1,9 juta kematian setiap tahunnya Eiser, 200/I 2008I 7?bal et a%. 2012. Di 7ndonesia dari tahun 2009 hingga tahun 201/, kejadian malaria cenderung menurun, lebih dari 109 juta penduduk berisiko terinfeksi malaria dan 1==.9;; kasus terinfeksi malaria 1,=8 per 1.000 populasi. #ada tahun 201/, walaupun $nnua% Parasite 3ncience #7 melaporkan kejadian malaria berhasil diturunkan dari 1,=9 menjadi 1,+= per 1.000, namun untuk uji diagnosis pemeriksaan sediaan darah meningkat, dari 8;Q pada tahun 2009 menjadi +/Q. %eskipun demikian selama tahun 2011 masih sering terjadi &ejadian !uar *iasa &!* malaria di = kabupaten atau kota dari ; pro(insi dengan kasus mencapai 1.1/= dengan 18 kasus kematian )@5 Case !ata%ity ate 1,22Q, dan khusus wilayah 7ndonesia $imur malaria masih menjadi masalah kesehatan utama %arai, 200I &emenkes @7, 201/. &ementerian &esehatan @epublik 7ndonesia menetapkan stratifikasi tingkat endemisitas malaria menjadi empat strata, yaitu4 1 endemis tinggi atau high cases incience ")7, dengan nilai #7 lebih 9 per 1.000 penduduk, 2 -edang atau mi%e cases incience %)7 nilai #7 O1:8, / @endah atau %o: cases incience !)7 nilai #7 kurang dari 1, dan 8 'on:endemis jika tidak terdapat penularan malaria &emenkes @7, 2011. Di 7ndonesia, sebanyak 828 kabupaten5kota masuk kategori wilayah endemis malaria dan 89Q penduduk 7ndonesia berisiko terinfeksi malaria. 'ilai #7 tinggi ditemukan di #ro(insi #apua *arat 21,++ per 1.000 penduduk, #ro(insi #apua =,=8 per 1.000 penduduk dan #ro(insi 'usa
1
$enggara $imur '$$ dengan 19,+2 per 1.000 penduduk &emenkes @7, 201/. #ro(insi '$$, masuk dalam kategori ")7 walaupun cakupan pengobatan malaria 9Q Dinkes &abupaten $imor $engah -elatan, 2018. Distribusi kasus malaria terbesar di &abupaten !embata, -ikka, 'agakeo, 6nde, -umba *arat Daya dan $$- Dinkes #ro(insi '$$, 2011 R 201/. $ercatat .229 kasus positif malaria mikroskopis tahun 2010:2011 yang menunjukkan masih tinggi angka kejadian malaria di &abupaten $$-. Di &abupaten ini terdapat perbedaan endemisitas malaria di setiap kecamatan dan kondisi topografi yang beragam dataran rendah, dataran tinggi dan pinggiran pantai, populasi penduduk yang hampir homogen suku $imor, fauna nyamuk penular malaria yang beragam, kehadiran dua parasit malaria utama P. ia1 dan P. /a%ci*arum serta penggunaan $rtemisinin-base Combination &hera*y )$ Dinkes &abupaten $$-, 2018. #emerintah 7ndonesia berkomitmen melakukan pemberantasan malaria dengan tujuan utama menurunkan angka kesakitan dan kematian -& %enkes @7 'o. 2/=5%6'&6-5-&575200=. 6liminasi malaria dilakukan secara bertahap hingga tahun 20/0 target 7ndonesia bebas malaria tercapai &emenkes @7, 2018. #enatalaksanaan malaria saat ini adalah pengobatan radikal, yaitu membunuh parasit pada semua stadium parasit untuk mendapatkan kesembuhan secara klinik dan parasitologi serta memutus rantai penularan Depkes @7, 1===I -yafruddin, 2010. -ejak tahun 2001, badan kesehatan dunia merekomendasikan penggunaan )$ sebagai terapi lini pertama dalam pengobatan malaria tanpa komplikasi. #ada tahun 2008, &ementerian &esehatan @epublik 7ndonesia mengganti klorokuin menjadi kombinasi artesunat:amodiakuin sebagai terapi lini pertama dalam pengobatan malaria P. /a%ci*arum tanpa komplikasi, karena ada bukti yang menunjukkan adanya resistensi klorokuin di berbagai daerah di 7ndonesia -yafruddin, 200=. -aat ini di beberapa negara insidensi kasus malaria menunjukkan peningkatan. "al ini disebabkan adanya resistensi terhadap obat antimalaria, perpindahan penduduk dari endemis ke non:endemis maupun sebaliknya dan resistensi (ektor malaria terhadap insektisida. @esistensi malaria P. /a%ci/arum
2
terhadap klorokuin pertama kali dilaporkan di sia $enggara dan merika -elatan pada akhir tahun 1=90:an. -elanjutnya kasus resistensi ini menyebar ke seluruh bagian dunia. @esistensi terhadap kombinasi sulfadoksin:pirimetamin ditemukan pada tahun 1=;; di perbatasan $hailand:&amboja, seiring dengan gagalnya penggunaan terapi kina:meflokuin tahun 1=0 dan 1=9. $erdapat beberapa bukti yang menunjukkan telah muncul strain P. /a%ci*arum yang resisten ganda %D@5mu%ti*%e rug-resistant , sehingga artemisinin atau kombinasi berbasis artemisinin merupakan pilihan yang rasional "arijanto et a%. 200=. @esistensi terhadap pengobatan malaria didefinisikan sebagai kemampuan suatu galur parasit untuk bertahan hidup atau berkembang biak pada pemberian dosis setara atau lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan tetapi masih dalam batas toleransi pasien E"<, 200=. &arekteristik parasit yang resisten diawali dengan kasus gagal obat yang jelas, sementara diagnosis klinis, parasitemia dan kadar obat dalam darah telah diketahui. nalisis in itro pada isolat parasit malaria yang diperoleh dari kasus harus dilakukan untuk mendapatkan nilai 3nhibitory Concentration 50 7)90 atau inimum 3nhibitory Concentration %7) sehingga didapat jelas status dari resistensi obat tersebut. #enyebab resistensi terutama karena adanya mutasi pada gen P%asmoium yang terjadi secara spontan sehingga mempengaruhi struktur dan akti(itas sasaran obat pada tingkat molekuler atau mempengaruhi akses obat terhadap sasarannya pada parasit malaria -yafruddin, 200=. 7mplikasi resistensi adalah penyebaran malaria ke daerah baru atau munculnya kembali malaria di daerah bebas malaria. @esistensi dapat berdampak pada kegagalan pengobatan yang ditandai berupa menetapnya atau munculnya kembali parasit aseksual di darah perifer rekrudesensi yang bisa disertai gejala klinis malaria. &egagalan pengobatan akan meningkatkan gametocyte carriage yang merupakan sumber reseroir penularan dan berpotensi menimbulkan epidemi atau kejadian luar biasa &!* malaria $jitra, 2008. #enurunan sensiti(itas P%asmoium terhadap obat malaria muncul dengan meluasnya penggunaan )$. 7ndikasi menurunnya sensiti(itas P. /a%ci*arum terhadap )$ dilaporkan di #apua
-elatan
dengan
/
kegagalan
pengobatan 89Q dan
ihyroartemisinin-*i*era8uine D"# 1/Q "asugian et a%. 200;. da tiga faktor yang mempengaruhi kecepatan terjadinya resistensi yaitu yang pertama faktor operasional misalnya dosis subterapeutik, kepatuhan inang yang rendahI kedua adalah faktor transmisi malaria misalnya intensitas parasit dalam tubuh manusia, dan respon imun inang dan ketiga faktor farmakologi antimalaria Ehite, 2008. paya pencegahan kegagalan terapi, resistensi dan relaps, sejak tahun 2008 hingga saat ini belum ada data yang memadai tentang efek
farmakologi
antimalaria.
ariasi
antarindi(idu
dengan
terdapatnya
(ariabilitas gen yang mengkode en>im pemetabolisme obat mempengaruhi respons obat atau hasil pengobatan 6lya>ar et a%. 2011. im yang bertanggungjawab terhadap metabolisme artemisinin adalah )Y#2*+. 6n>im )Y#2*+ memetabolisme artemisinin pada fase:7 yang akan menghasilkan metabolit aktif dihidroartemisinin D" dan metabolit tidak aktif yaitu deoksi artemisinin, deoCydihydroartemisinin, kristal ; dan =, 10 dihidroartemisinin. %etabolit aktif ini diduga membentuk radikal bebas yang merusak membran parasit &erbs et a% ., 200=. 6n>im )Y#2*+ yang dikode oleh gen )Y#2*+, terletak pada lengan panjang kromosom 1=?, lokus 1/, sub lokus 2 1=?1/.2, memiliki panjang /90 &b. 6n>im )Y#2*+ berperan dalam akti(asi dan inakti(asi metabolik berbagai macam obat, seperti terapi untuk Human 3mmunoe/iciency Virus< "7 efa(iren> dan ne(irapine, antineoplasma siklofosfamid, antidepresi bupropion, anestesi propofol dan antimalaria artemisinin Sanger an &lein, 201/. rekuensi (ariasi gen )Y#2*+ ditemukan berbeda diberbagai negara. #ada pasien kanker di Jepang frekuensi polimorfisme gen )Y#2*+ antara 20:/1Q 'akajima et a%. 200;. Di daerah endemik malaria frika *arat dan #apua 'ew 3uinea #'3, frekuensi )Y#2*+G+ paling tinggi yaitu 82Q dan +2Q. Di Jepang
8
terdapat 1+Q frekuensi )Y#2*+G+ sedangkan &aukasia 2+Q. rekuensi )Y#2*+G1T di frika *arat ditemukan 89Q dan //Q di #'3 %ehlotra et a% ., 200+. #enelitian !amba et a%. 200/ melaporkan bahwa polimorfisme gen )Y#2*+ tidak berhubungan dengan timbulnya efek toksik obat siklofosfamid, namun berhubungan dengan kadar obat yang rendah. danya polimorfisme )Y#2*+ terutama )Y#2*+G+ dapat
menurunkan akti(itas
en>im, dan
meningkatnya kadar obat dalam plasma yang berperan dalam terjadinya toksisitas -undberg et a% ., 200;. "ingga saat ini, khususnya di 7ndonesia penelitian (ariasi gen )Y#2*+ di wilayah endemik malaria yang dikaitkan dengan farmakokinetika antimalaria artemisinin belum pernah dilaporkan. #enelitian ini bertujuan mengkaji (ariasi gen )Y#2*+ pada etnis $imor yang tinggal di wilayah endemis malaria dan membandingkan profil farmakokinetika dihidroartemisinin D" pada subjek sehat dengan (ariasi gen )Y#2*+.
B; R%'%s#$ M#s##
*erdasarkan latar belakang di atas permasalahan menunjukkan bahwa4 &abupaten $imor $engah -elatan $$- merupakan salah satu daerah endemik malaria dengan nilai $nnua% Parasite 3ncience #7 O 12 per 1.000 populasi. *eberapa penelitian di dunia menyebutkan (ariasi gen )Y#2*+ diestimasi tinggi di wilayah endemik malaria. 'amun hingga saat ini belum ada penelitian tentang (ariasi gen dan pre(alensi (ariasi gen )Y#2*+ pada populasi etnis $imor yang tinggal di wilayah endemik malaria. -aat ini telah banyak dilaporkan resistensi antimalaria di dunia maupun di 7ndonesia. rtemisinin merupakan salah satu obat antimalaria yang berfungsi untuk membunuh parasit malaria dan untuk mencegah terjadinya penularan baru, namun metabolisme dan efikasi obat antimalaria pada manusia ber(ariasi antar indi(idu, tergantung dari berbagai faktor, sehingga profil farmakokinetika dihidroartemisinin pada subjek dengan (ariasi gen )Y#2*+ penting untuk dilakukan penelitian.
9
3en )Y#2*+ memiliki peran penting dalam metabolisme obat antimalaria dalam tubuh, namun belum banyak diketahui apakah ada hubungan antara (ariasi gen )Y#2*+ dengan farmakokinetika obat antimalaria pada populasi di wilayah endemik malaria, khususnya di &ab. $imor $engah -elatan. Dari pemaparan rumusan masalah penelitian diatas, maka disusun pertanyaan penelitian ini adalah sebagai berikut4 1. *erapakah angka pre(alensi (ariasi gen )Y#2*+ pada etnis $imorU 2. *agaimana profil farmakokinetika D" pada subjek sehatU /. pakah terdapat hubungan antara (ariasi gen )Y#2*+ dengan profil farmakokinetika D" pada subjek sehatU
C; T%.%#$ P$i"i#$
dapun tujuan penelitian ini adalah4 . T%.%#$ U'%'
%engetahui pre(alensi (ariasi gen )Y#2*+ dan hubungannya dengan profil farmakokinetika antimalaria dihidroartemisinin D" pada etnis $imor di wilayah endemik malaria. 2. T%.%#$ K%s%s
a. %engetahui seberapa besar pre(alensi (ariasi gen )Y#2*+ pada populasi etnis $imor di wilayah endemik malaria. b. %enganalisis profil farmakokinetika D" pada subjek sehat. c. %enganalisis hubungan secara statistik antara (ariasi gen )Y#2*+ dengan profil farmakokinetika D" pada subjek sehat.
D; M#$<##" P$i"i#$
%anfaat penelitian ini adalah4 1. Dengan dilakukannya analisis (ariasi genetik ini, maka diketahui frekuensi distribusi gen )Y#2*+ pada etnis $imor yang tinggal di wilayah endemis malaria.
+
2. Dengan diketahuinya perbedaan profil farmakokinetika D" antara indi(idu pada (ariasi gen )Y#2*+ diharapkan dapat menjadi pertimbangan dalam pengobatan malaria secara indi(idual.
E; K#si#$ P$i"i#$
*eberapa penelitian tentang (ariasi gen )Y#2*+ telah dilakukan oleh beberapa peneliti, di antaranya adalah4 1. ryastuti 201/, menghubungkan polimorfisme )Y#2*+ dengan kejadian neutropenia pada pasien kanker payudara yang menerima siklofosfamid. "asil penelitian menunjukkan polimorfisme pada gen )Y#2*+ ;90 $K) dan 2/2 $K) tidak berhubungan dengan kejadian neutropenia pada pasien kanker payudara yang mendapat siklofosfamid. 2. 6khart et a%. 200 membuktikan polimorfisme gen )Y#2*+, )Y#2)=, )Y#2)1=, )Y#/8, )Y#/9, 3-$1, 3-$1, 3-$#1, !D"11 dan !D"/1 dan !D"/1 tidak berhubungan dengan farmakokinetika dan efek toksik siklofosmid. /. $eh et a%. 2001 meneliti tentang hubungan )Y#2*+, 3-$1 dan 3-$#1 dengan kajian efek samping hematologi akibat siklofosfamid. "asil penelitian menunjukkan ketiga polimorfisme tidak berhubungan dengan kejadian anemia aplastik. 8. %arwa et a%. 2018 mengkaji hubungan sing%e nuc%eotie *o%ymor*hisms -'# pada gen )Y#2), )Y#/8, )Y#/9 dan )Y#2*+, pada populasi $an>ania dengan metabolisme artemisinin. "asil penelitian menunjukkan dari 29+ responden penelitian ditemukan mutasi pada gen )Y#2*+ sebesar /+Q dengan proporsi 11,+Q mutan homo>igot dan posisi perubahan basa nukleotida pada gen )Y#2*+ yang ditemukan pada posisi 319+/$. &ebaruan dan perbedaan penelitian yang akan dilakukan dengan penelitian yang telah dilakukan di atas terletak pada obat yang diteliti, parameter yang diukur dan subjeknya. #ada penelitian ini obat antimalaria artemisinin dengan pengukuran farmakokinetika metabolit aktifnya yaitu dihidroartemisin D" pada subjek sehat dan (ariasi gen )Y#2*+ pada etnis $imor di wilayah endemis malaria.
;
BAB II TIN:AUAN PUSTAKA
A; M##!i# 8i I$81$si# ; D
%alaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh parasit obligat intraseluler dari genus P%asmoium. %alaria pada manusia dapat disebabkan oleh P. /a%ci*arum P. ia1 P. ma%ariae P. oa%e P. "no:%esi dan P . girari. #enularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari genus $no*he%es. Dari sekitar 800 spesies nyamuk $no*he%es telah ditemukan +; spesies yang dapat menularkan malaria dan 28 diantaranya ditemukan di 7ndonesia. #enyakit malaria dapat berlangsung akut maupun kronik Eilliam et a%., 200/. #ada dasarnya setiap orang dapat terinfeksi malaria. #erbedaan pre(alensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan karena (ariasi keterpaparan gigitan nyamuk 'ugroho dan $umewu, 2000. -aat ini di negara beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. 'amun, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan sub:tropis seperti di *rasil, sia $enggara termasuk 7ndonesia dan seluruh -ub:-ahara frika Eidodo, 2002. #enyebaran penyakit malaria di dunia sangat luas, yakni antara garis bujur +8V !intang tara dan /2V !intang -elatan yang meliputi lebih dari 100 negara yang beriklim tropis dan sub:tropis. Di sia $enggara, malaria tersebar di beberapa negara antara lain *angladesh, 7ndia, %yanmar, 'epal, -ri !angka, $hailand, dan 7ndonesia. #ada umumnya malaria sangat endemis pada ketinggian 800 meter di atas permukaan laut mdpl sampai dengan 2.+00 mdpl. Di antara batas lintang dan ketinggian tersebut terdapat daerah yang bebas malaria $jokrosonto, 1==+I Eidodo, 2002. %alaria merupakan penyakit tropik dan endemik, hal ini tergantung pada kondisi wilayah dan keadaan lingkungannya. Eilayah di dunia yang sudah bebas dari malaria, adalah negara di 6ropa, merika tara dan -elatan, sebagian besar $imur $engah, &aribia, ustralia dan )hina Eidodo, 2002.
#enduduk yang berisiko terinfeksi malaria berjumlah 2,/ miliar atau 81 persen dari jumlah penduduk dunia. -etiap tahun kasus malaria /00:900 juta kasus dan mengakibatkan 1,9:2,; juta kematian, terutama di benua frika E"<, 2008 R 200=. *eberapa faktor yang mempengaruhi seseorang dapat terinfeksi malaria, selain faktor lingkungan, ras atau suku bangsa mempengaruhi penyebaran malaria. #re(alensi hemoglobin - "b:- pada penduduk frika cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi malaria khususnya P. /a%ci*arum
karena
indi(idu
dengan
"b:-
dapat
menghambat
perkembangbiakan P. /a%ci*arum. P%asmoium ia1 mempunyai distribusi yang paling luas yaitu mulai daerah sub:tropik sampai dengan daerah tropis. P. /a%ci*arum menyebabkan infeksi malaria terutama di frika dan daerah tropis lainnya @ampengan, 2002 R 200I &e(in *aird, 201/. Di 7ndonesia penyakit malaria ditemukan tersebar luas hampir di semua pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda:beda. -pesies terbanyak yang dijumpai adalah P. /a%ci*arum dan P. ia1. P%asmoium ma%ariae pernah dijumpai di 7ndonesia bagian timur, sedangkan P. oa%e pernah ditemukan di #apua dan 'usa $enggara $imur '$$. &ondisi wilayah seperti adanya genangan air dan udara yang panas mempengaruhi pola perkembangbiakan nyamuk. "al tersebut mempengaruhi tingkat endemisitas penyakit malaria di suatu daerah @ampengan, 200. 2; P$*1#"#$ M##!i# 8i I$81$si#
-aat ini penatalaksanaan malaria tanpa komplikasi dan pada penderita malaria di 7ndonesia &emenkes, 2018, sebagai berikut4 #; P$*1#"#$ '##!i# P. falciparum
adalah sediaan artesunat
dan
amodiakuin atau
dihidroartemisin dan piperakuin. -etiap kemasan artesunat dan amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin 200 mg setara amodiakuin basa 19/ mg 12 tablet dan blister artesunat 90 mg 12 tablet. ) P$*1#"#$ i$i -!"#'#
=
$abel 2.1 !ini:1 pertama penderita P. /a%ci*arum menurut kelompok umur artesunatWamodiakuinWprimakuin
H#!i
1
2
/
:%'# "#" -! #!i '$%!%" &1'-1& %'%!
:$is 1#"
0/ $
2/ $
/4 "
5/= "
0/4"
>5"
rtesunat
X
1
2
/
8
modiakuin
X
1
2
/
8
#rimakuin
:
:
Z
1
2
2:/
rtesunat
X
1
2
/
8
modiakuin
X
1
2
/
8
rtesunat
X
1
2
/
8
modiakuin
X
1
2
/
8
&eterangan4 Dosis menurut **4 modiakuin basa 10 mg5kg**5rtesunat 8 mg5kg **5#?4 0.;9 mg5kg **.
#engobatan lini pertama jika tidak efektif, gejala klinis tidak memburuk namun parasit aseksual tidak berkurang persisten atau timbul kembali rekrudesensi maka diberikan pengobatan lini kedua untuk infeksi malaria P. /a%ci*arum. $abel 2.2 !ini:2 kedua P. /a%ci*arum menurut kelompok umur
:%'# "#" -!#!i '$%!%" &1'-1& %'%! H#!i
1
:$is 1#" 0/ $
/4 "
5/= "
0/4 "
>5 "
&ina
G
/C
/[1
/C1.
/[2:/
Doksisiklin Gkg5**, GG 90 mg, GGG 100 mg
:
:
:
2[1 GG
2[1GGG
#rimakuin
:
Z
1
2
2:/
10
2:;
&ina
G
/C
/[1
/C
/[2:/
Doksisiklin
:
:
:
2[1GG
2[1GGG
&eterangan Gdosis diberikan dalam kg5**5GG2C90 mg doksisiklin5GGG2C100 mg doksisiklin.
lini
kedua
adalah
kombinasi
kinaWdoksisiklin
atau
tetrasiklinWprimakuin. &ina diberikan per oral, / kali sehari dengan dosis 10 mg5kg **5hari selama ; hari. Dosis maksimal kina adalah = tablet untuk dewasa. &ina yang beredar di 7ndonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Doksisiklin yang beredar di 7ndonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 90 mg dan 100 mg doksisiklin ")l. Doksisiklin diberikan 2 kali per hari selama ; hari dengan dosis 8: 9 mg5kg **. #rimakuin diberikan seperti pada lini pertama. Dosis maksimal primakuin / tablet untuk penderita dewasa. ; P$*1#"#$ '##!i# P ; vivax 8#$ '##!i# P ; ovale ) P$*1#"#$ i$i -!"#'#
!ini pertama untuk malaria P . ia1 dan P. oa%e menggunakan klorokuin maupun )$. Daerah yang telah tersedia )$ yang cukup dan telah ada data resistensi klorokuin terhadap malaria P. ia1 dapat menggunakan )$.
$abel 2./ #engobatan lini:1 pertama P. ia1 dan P. oa%e menurut kelompok umur
:%'# "#" '$%!%" &1'-1& %'%! (81sis "%$**#) H#!i
:$is 1#" 0/ $
1
2
2/ $
/4 "
5/= "
0/4 "
>5 "
&lorokuin
X
1
2
/
/:8
#rimakuin
:
:
X
152
Z
1
&lorokuin
X
1
2
/
/:8
#rimakuin
:
:
X
152
/58
1
11
/
8:18
&lorokuin
15
158
1
1
2
#rimakuin
:
:
X
152
/58
1
#rimakuin
:
:
X
152
/58
1
#emberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh parasit pada fase hipno>oit di dalam sel hati, juga membunuh parasit aseksual di eritrosit Eiser, 200/. Dosis obat sama dengan dosis untuk malaria P. /a%ci*arum, namun berbeda pada pemberian primakuin yang diberikan selama 18 hari dengan dosis 0,29 mg5kg ** bersama dengan klorokuin. &lorokuin diberikan satu kali sehari dengan dosis 29 mg basa5kg **5hari. #emakaian klorokuin tidak dianjurkan untuk daerah yang sudah resisten, sebaiknya menggunakan artesunatWamodiakuin. pabila pemberian obat tidak memungkinkan dengan perhitungan berat badan, maka pemberian obat dapat diberikan berdasarkan umur. #engobatan dinyatakan efektif bila sampai dengan hari ke:2 setelah pemberian obat, pasien dinyatakan sembuh secara klinis sejak hari ke empat dan tidak ditemukan parasit mikroskopis sejak hari ke tujuh. #engobatan dinyatakan tidak efektif bila sampai hari ke:2 setelah pemberian
obat
terjadi
gejala
klinis
memburuk
dan
parasit
mikroskopis masih positif atau gejala klinis tidak memburuk namun jumlah parasit tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke:18 kemungkinan resisten. 2) P$*1#"#$ i$i &8%#
#engobatan lini kedua, kinaWprimakuin, ditujukan untuk pengobatan P. ia1 yang resisten terhadap klorokuin. Dosis kina 10 mg5kg **5kali / C5hari selama ; hari. #rimakuin 0,29 mg5kg **5hari selama 18 hari. #emberian kina pada anak di bawah usia satu tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.
12
$abel 2.8 #engobatan P. ia1 pada resisten klorokuin menurut kelompok umur
:%'# "#" -! #!i '$%!%" &1'-1& %'%! H#!i
:$is 1#" 0/ $
2/ $
/4 "
5/= "
0/4 "
>5 "
1:;
&ina
G
G
/C152
/[1
/C152
/[/
1:18
#rimakuin
:
:
X
152
/58
1
&eterangan G dosis diberikan kg5**
,; P$*1#"#$ P ; vivax +#$* !#-s (&#'%)
#ada pengobatan P. ia1 yang kambuh sama dengan regimen sebelumnya, hanya dosis primakuin ditingkatkan. #rimakuin diberikan selama 18 hari dengan dosis 0,9 mg5kg**5hari. $abel 2.9 #engobatan P. ia1 yang re%a*s kambuh menurut kelompok umur :%'# "#" '$%!%" &1'-1& %'%! (81sis "%$**#) H#!i
1
2
/
8:18
:$is 1#" 0/ $
2/ $
/4 "
5/= "
0/4 "
>5 "
&lorokuin
X
1
2
/
/:8
#rimakuin
:
:
152
1
1
2
&lorokuin
X
152
2
/
/:8
#rimakuin
:
:
152
1
1
2
&lorokuin
15
158
152
1
1
2
#rimakuin
:
:
152
1
1
2
#rimakuin
:
:
152
1
1
2
8; P$*1#"#$ P. malariae
1/
#enatalaksanaan P. ma%ariae cukup dengan klorokuin 1 kali per hari selama / hari, dengan total dosis 29 mg5kg **. &lorokuin dapat membunuh parasit pada fase aseksual dan seksual &emenkes @7, 2018.
$abel 2.+ #engobatan P. ma%ariae menurut kelompok umur
H#!i
:$is 1#"
:%'L# "#" '$%!%" &1'-1& %'%! (81sis "%$**#) 0/ $
2/ $
/4 "
5/= "
0/4 "
>5 "
1:2
&lorokuin
X
1
2
/
/:8
/
&lorokuin
15
X
152
1
1
2
; O#" '##!i# 8i I$81$si# #; A$"i'##!i# +#$* ''ii&i s"!%&"%! 8#s#! &%i$1i$
at makanan yang diperoleh dengan cara mencerna hemoglobin "b dan (akuola makanan yang bersifat asam. "emoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino dan menjadi nutrien bagi parasit, juga menghasilkan >at toksik yang disebut /erri*roto*or*hyrin 7M #:7M. &lorokuin dan antimalaria
lain yang mengandung cincin kuinolin
membentuk kompleks dengan #:7M dalam (akuola. &ompleks obat:#:7M tersebut sangat toksik dan tidak dapat bergabung membentuk *igmen. $oksin kompleks obat #:7M meracuni (akuola, kemudian menghambat makanan sehingga parasit mati. &ompleks klorokuin #:7M mengganggu permeabilitas membran parasit dan pompa proton membran. %ekanisme kerja lain adalah dengan berinteraksi dengan D' eo1yribonuc%eic aci parasit dan menghambat
18
D' polimerase kuinin. &lorokuin juga bersifat basa lemah sehingga masuknya klorokuin ke dalam (akuola makanan yang bersifat asam akan meningkatkan p" organel tersebut. #erubahan p" akan menghambat akti(itas as*artase dan cysteinase *rotease yang terdapat di dalam (akuola makanan sehingga metabolisme parasit terganggu. $idak seperti kuinin dan aminokuinolin lainnya, meflokuin tidak berinterkelasi dengan D'. %eflokuin bekerja dengan menghambat pengeluaran u*-ta"e klorokuin pada sel yang terinfeksi ini menerangkan efek antagonis dan klorokuin dan meflokuin pada parasit yang sedang tumbuh. %eflokuin berinterferensi dengan transpor "b dari eritrosit pada (akuola makanan di parasit. %eflokuin hanya mempengaruhi bentuk aseksual dari parasit dan tidak mempengaruhi efek pada bentuk eCo:eritrosit hati atau stadium gametosida.
; A$"i'##!i# #$#1* p-aminobenzoat (PABA) 8#$ dihidrofolat reduktase (DHFR) inhibitor
im D"@. -enyawa sulfonamida dan inhibitor D"@ bekerja dengan menghambat sintesis asam tetrahiro/o%at yang menghambat pertumbuhan P%asmoium. ,; Atovaquon
%ekanisme kerja atoa8uon sebagai antimalaria adalah menghambat elektron transpor di mitokondria dan mengganggu membran potensial mitokondria plasmodium. %itokondria merupakan organel sub:seluler yang terdapat di luar inti organel ini memiliki dua membran, membran sebelah luar dan membran sebelah dalam membentuk sejumlah lipatan yang menjorok ke matriks yang disebut krista, struktur ini berhubungan dengan
19
akti(itas pernafasan, sebab protein yang berperan di dalam transpor elektron dan fosforilasi oksidatif terikat pada membran sebelah dalam. #lasmodium dan D' mitokondria terdiri dan / komponen elektron transpor yaitu4 sub: unit 1 dan / sitokrom ) oksidase dan apositokrom *. 8; G11$*#$ #i$
3olongan lain
adalah
heparin
e"stran
su%/at /ucoiin,
dan
ionroitin su%/at. %ekanisme kerja yang lain adalah dengan menghambat proses in(asi plasmodium pada eritrosit. #arasit mengin(asi eritrosit melalui 8 tahap yaitu4 1 perlekatan mero>oit dengan eritrositI 2 perubahan mendadak eritrosit yang terinfeksiI / in(aginasi membran eritrosit tempat parasit melekatI dan 8 pembentukan kantong mero>oit dan terakhir penutupan kembali membran eritrosit di sekeliling parasit. -etelah masuk ke dalam eritrosit, mero>oit bentuknya membulat dan semua organelnya hilang. #arasit berada dalam membran (akuola parasitophorous dan tampak berbentuk cincin. #roses ini melibatkan ligan yang spesifik dan reseptor. ; G11$*#$ #$"ii1"i&#
ntibiotika seperti tetrasiklin, klindamisin, dan kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan berikatan pada ribosom ;0 dari mitokondria parasit sehingga plasmodium tidak dapat mensintesis proteinnya sendiri sebagai akibatnya dapat menghambat pertumbuhan plasmodium tersebut. <; A!"'isi$
%ekanisme kerja artemisin berinteraksi dengan /erri*roto*or*hyrin 3> /erric heme di dalam (akuola makanan parasit yang bersifat asam dan menghasilkan spesies radikal yang bersifat toksik. Jembatan peroksida di dalam *harmaco*hore trio"san penting untuk akti(itas antimalarianya. -truktur jembatan peroksida pada molekul artemisin dapat diputus oleh ion fero yang berasal dari "b, menjadi radikal bebas yang sangat reaktif sehingga dapat mematikan parasit. rtemisin dan deri(atnya bekerja sebagai ski>ontosida darah. -elama pertumbuhan dan penggandaannya dalam sel darah merah, parasit memakan dan menghancurkan sampal 0 persen sel "b
1+
inang dalam bagian ruang yang dinamakan (akuola makanan. 7ni akan melepaskan e2W:hem, yang teroksidasi menjadi e /W:hematin, dan kemudian mengendap dalam (akuola makanan membentuk pigmen kristal disebut hemo>oin. &emudian molekul ini berinteraksi dengan e2W:hem dan menghasilkan radikal bebas yang menghancurkan komponen (ital parasit sehingga mati. $arget kerja antimalaria seperti (akuola makanan plasmodium, mitokondria, en>im yang berperan di dalam proses metabolisme pada plasmodium, sitosol dan sintesis protein berperan di dalam kerja obat malaria.
armakokinetika ialah suatu proses yang dialami obat yang diberikan pada suatu makhluk, yaitu absorpsi, distribusi, biotransformasi, dan ekskresi. -ubdisiplin farmakologi ini erat sekali hubungannya dengan ilmu kimia dan bio: kimia *ourne dan Sastrow, 2008. -edangkan menurut 'osten et a%. 200+, farmakokinetika adalah bagian ilmu farmakologi yang mempelajari nasib obat dalam tubuh, yaitu proses absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat dalam tubuh. -edangkan farmakodinamik menyangkut pengaruh obat terhadap sel hidup, organ atau makhluk, secara keseluruhan erat berhubungan dengan fisiologi, biokimia, dan patologi. -ebagian besar obat diberikan secara oral. im: en>im saluran pencemaan, motilitas saluran cerna, adanya makanan dalam lambung, dan kelarutan obat dalam lemak 'osten, 200+. %enurut Ehite 200;, farmakokinetika adalah suatu ilmu yang mempelajari kuantitas obat dalam tubuh sehubungan dengan waktu. "ietala et
1;
a% . 200; menambahkan, dengan kata lain farmakokinetika mempelajari mengenai proses absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi terjadi, berdasarkan kadar obat yang terukur dalam cairan tubuh terhadap waktu setelah pemberian. #rofil farmakokinetika yang paling sederhana dapat diperoleh pada pemberian obat dengan dosis tunggal satu kali pemberian yang diikuti dengan pengambilan sampel darah, serum atau plasma untuk diukur kadar obat pada waktu:waktu tertentu, selanjutnya diplot dalam suatu kur(a, sehingga didapatkan profil farmakokinetika. ; P#!#'"! F#!'#&1&i$"i&#
#arameter farmakokinetika dihitung secara matematis, meliputi tetapan kecepatan absorpsi &a, kadar puncak obat dalam darah, serum atau plasma )maks, waktu mencapai kadar puncak $maks, tetapan kecepatan eliminasi &el, waktu paruh eliminasi $ l52 dan luas daerah di bawah kur(a kadar obat dibandingkan waktu ). %enurut "all dan #irmohamed 2010 dan -hargel, Eu:#ong, R Yu 20094 a. $etapan kecepatan absorpsi &a %enggambarkan kecepatan absorpsi, sejak masuknya obat ke dalam sirkulasi sistemik dan absorpsi saluran cema pada pemberian oral, jaringan otot pada pemberian intramuskuler atau 7%. 'ilai ini merupakan tingkat kecepatan disolusi obat dan pelarutannya dalam lingkungan tempat absorpsi distribusi dan eliminasi. *ila terjadi hambatan dalam proses absorpsi, akan didapatkan nilai &a yang lebih kecil. -atuan dan parameter ini adalah fraksi persatuan waktu jam: pertama atau menit:pertama. -elain &a, gambaran kecepatan disolusi juga bisa diperoleh dan nilai $:%ag %ag-time dalam satuan jam atau menit, yakni tenggang waktu antara saat pemberian obat dengan munculnya kadar obat di sirkulasi sistemik. b. Eaktu mencapai kadar puncak $maks 'ilai ini terhitung saat kadar obat dalam sirkulasi sistemik mencapai puncak. Di samping &a, $maks dapat digunakan sebagai parameter untuk menunjukkan kecepatan absorpsi. "ambatan pada proses absorpsi
1
obat dapat dengan mudah dilihat dan mundurnya atau memanjangnya $maks dalam satuan jam atau menit. c. &adar puncak )maks &adar tertinggi yang terukur dalam darah, serum atau plasma. %erupakan kesimpulan dari proses absorpsi, distribusi dan eliminasi. #ada saat kadar mencapai puncak, proses absorpsi, distribusi dan eliminasi berada dalam keadaan seimbang. -elain menggambarkan derajat absorpsi, nilai )maks digunakan sebagai tolak ukur, apakah dosis yang diberikan cenderung memberikan efek toksik atau tidak. Dosis dikatakan aman apabila kadar puncak obat tidak melebihi kadar toksik minimal &$%. -atuan parameter pada pengukuran ini berat5(olume ug5m! atau mg5m! dalam darah, serum atau plasma.
d. olume distribusi d olume
distribusi
d menggambarkan besarnya
(olume pada
kompartemen di mana obat terlarut. olume distribusi yang terhitung sebenarnya tidak berarti fisiologik dalam pengertian ruang anatomi, sehingga seringkali disebut dengan (olume distribusi semu. Dengan demikian, boleh jadi (olume distribusi suatu obat pada subjek uji jauh lebih besar atau lebih kecil daripada (olume cairan pada manusia secara antomi. Dalam model satu kompartemen terbuka intra(ena, (olume distribusi dapat dihitung dengan membagi dosis obat dengan konsentrasi obat dalam plasma pada waktu ke:0 pemberian ) p0 atau secara matematis dirumuskan d D*5) p0. #ada model satu kompartemen terbuka ekstra(askuler, (olume distribusi dapat dikalkulasi dengan metode pencocokan kur(a cure /itting antara data eksperimental yaitu konsentrasi obat dalam plasma ) p dan waktu setelah pemberian t dengan model persamaan untuk satu kompartemen yaitu4
1=
*ioa(ailabilitas adalah fraksi obat yang bioaai%ab%e yang dapat dikalkulasi
dengan
membagi
)0\
intra(ena
dengan
)0\
ekstra(askuler jika dosis yang diberikan sama. e. &lirens )!5c%earance &lirens obat adalah parameter farmakokinetika untuk menggambarkan eliminasi obat dari dalam tubuh tanpa harus mengenali terlebih dahulu mekanisme dari proses tersebut. &lirens obat klirens tubuh, klirens total tubuh, atau )! $ memperhitungkan seluruh tubuh sebagai sebuah sistem eliminasi obat dari banyak proses eliminasi tak teridentifikasi yang mungkin terjadi. &lirens obat dinyatakan sebagai (olume cairan bersihan obat per unit waktu m!5menit. &lirens total secara matematis dapat dihitung dengan mengalikan nilai fraksi dengan dosis dibagi ) CLT ? F;D1sisAUC.
f. $etapan kecepatan eliminasi k5kel 'ilai ini menunjukkan laju penurunan kadar obat setelah proses kinetik mencapai
keseimbangan
satuan
adalah
fraksi
per
waktu5jam:
pertama5menit:pertama. 'ilai ini menggambarkan proses eliminasi, setelah proses absorpsi dan distribusi minimal. 'ilai ini diperoleh dari data kadar obat )o terhadap waktu t, dengan rumus4 & ? 2@0 1* C1"
g. Eaktu paruh eliminasi $152 Eaktu paruh eliminasi merupakan waktu yang diperlukan agar kadar obat dalam sirkulasi sistemik berkurang menjadi setengahnya. 'ilai $ 152 ini banyak digunakan untuk memperkirakan berbagai kondisi kinetika, seperti kapan obat akan habis dalam tubuh, kapan sebaiknya dilakukan pemberian ulang inter(al pemberian, kapan kadar obat dalam sirkulasi sistemik mencapai keadaan puncak steay state pada saat pemberian berulang. 'ilai $152 eliminasi ini dapat dihitung dengan rumus4 T2 ? 0@6=&
h. $rea uner the cure ) atau luas daerah di bawah kur(a
20
'ilai ) dihitung pada berbagai periode pengamatan, sesuai kebutuhan,
misalnya
)0:12,
)0:28
atau
)0:inf
yang
menggambarkan derajat absorpsi atau berapa banyak obat diabsorpsi dan sejumlah dosis yang diberikan. %embandingkan nilai ) pemberian ekstra(askuler terhadap ) intra(ena suatu obat dengan dosis yang sama, akan didapat nilai ketersediaan hayati abso%ute , yakni fraksi obat yang dapat diabsorpsi setelah pemberian ekstra(askuler, lamanya kadar obat berada di atas kadar efektif minimal &6%, dan intensitas efek obat. 2; P!1ss <#!'#&1&i$"i&# 8#$ <#!'#&18i$#'i&
)lerinC dan &ortmann 200+, menyatakan bahwa farmakokinetika mencakup empat proses, yaitu absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi D%6. 7nteraksi dalam proses farmakokinetika dapat meningkatkan maupun menurunkan kadar obat dalam plasma. 7nteraksi obat secara farmakokinetika yang terjadi pada suatu obat tidak dapat diekstrapolasi ke obat lain meskipun masih dalam satu kelas. "al ini disebabkan adanya perbedaan fisikokimia yang menghasilkan sifat yang berbeda. #ada proses D%6 obat melintasi membran sel yang bersifat hidrofilik. %olekul lipid indi(idu dalam dua lapisan tersebut ber(ariasi tergantung pada artikel membran dan dapat bergerak ke lateral, sehingga menyebabkan terjadinya fluiditas dan fleksibilitas, mempunyai tahanan listrik tinggi, dan relatif impermeabel terhadap molekul dengan polaritas tinggi. Ehite an *reman 2009 mengungkapkan, protein membran yang melekat pada lipid dapat berperan sebagai reseptor, saluran ion atau transporter untuk mendapatkan sinyal listrik atau kimia dan menjadikan oral aksi obat. *anyak membran sel yang relatif *ermeab%e target#emberian selektif bagi -aluran
terhadap air, baik yang berdifusi atau karena adanya perbedaan hidrostatik lambung usus
atau osmotik. #emberian rektal
7njeksi 7ntra(ena
7njeksi intramuskular
-istem sirkulasi
21 Jaringan
7njeksi subkutan
E K S K R E S I
$empat: tempat metabolik
3ambar 2.1 $ahapan kinerja obat pril et a%., 201/ #roses absorpsi obat terdiri dariI 1 distribusi obat sejak masuk ke jaringan tubuh dan berikatan dengan protein plasma, monitoring konsentrasi kadarI 2 metabolisme aktif melibatkan eritrosit sebagai transporter metabolit antimalaria ditangkap eritrosit intraselular dan dibawa ke jaringan secara difusi aktif dengan peranan g%uthatione 3-" mengaktifkan en>im sitokrom )Y#2*+, )Y#2)= dan )Y#/8 di hatiI / serta proses ekskresi obat sebagian besar melalui urin dalam bentuk metabolit dan sebagian kecil melalui feses.
-istem transpor merupakan mekanisme utama obat dapat melewati membran endotel kapiler. #roses transfer obat melalui membran sel ini sangat dipengaruhi oleh sifat fisika kimia obat, yaitu bentuk dan ukuran molekul, derajat ionisasi, kelarutan di dalam lemah dan ikatannya dengan protein. -etelah masuk ke peredaran sistemik, molekul obat akan didistribusikan ke seluruh jarigan dan organ tubuh. %elalui proses distribusi ini molekul obat aktif mencapai jaringan sasaran atau reseptor obat -iswantoro et a% ., 200;.
aktif gastrointestinal, d perubahan flora usus, dan e efek makanan. bsorpsi molekul obat tidak terionkan lebih mudah karena lebih mudah larut dalam lemak dibandingkan molekul terionkan dan dikelilingi oleh molekul air. im pada proses metabolisme obat terutama berlaku terhadap obat atau >at substrat en>im mikrosom hati sitokrom #890 )Y#, di antaranya adalah )Y#2*+.
3ambar 2.2 #engaruh p" pada distribusi dan reabsopsi obat %ekanisme interaksi obat melibatkan absorpsi gastrointestinal melalui secara langsung, sebelum absorpsi dengan perubahan p" cairan gastrointestinal, perubahan flora usus dan efek makanan. bsorpsi molekul obat tidak terionkan lebih mudah larut dalam lemak karena adanya pergeseran ikatan protein dan plasma. %ehlotra et a% . 200+ dan *lie(ernicht et a% . 200; menyatakan jenis interaksi )Y# dengan subtratnya akan menyebabkan perubahan kadar
2/
plasma atau bioa(ailabilitas, yang memungkinkan akti(itas subtrat berubah sampai terjadi efek samping. lnduksi atau >at yang menginduksi en>im metabolisme )Y# cenderung meningkat. 7nteraksi induktor )Y# dengan substrat menyebabkan laju kecepatan metabolisme obat meningkat sehingga kadar menurun dan efekti(itas obat akan menurun. -ebaliknya, induksi )Y# menyebabkan meningkatnya pembentukan metabolit yang bersifat reaktif, yang memungkinkan timbulnya risiko toksik. -ementara itu, %ackintosh R *eeson 2008, dan Ehite 200; menyebutkan metabolisme atau biotransformasi dan ekskresi bentuk aktif adalah proses eliminasi obat. 7nteraksi dalam proses sekresi obat terjadi lewat empedu dan pada sirkulasi enterohepatik, sekresi tubuli ginjal, dan karena terjadinya perubahan p" urin. 3angguan dalam ekskresi melalui empedu terjadi karena kompetisi antara obat dan metabolit obat untuk sistem transpor yang sama.
enterohepatik
dapat
diputuskan
atau
diganggu
dengan
meningkatnya obat yang disebabkan atau dengan penekanan flora usus yang menghidrolisis konjugat obat sehingga obat tidak dapat diabsorpsi. erreira dan *alla 200 menyebutkan pemberian obat secara oral merupakan cara yang paling diinginkan dan disukai untuk tujuan pengobatan sistemik, bahkan secara umum disadari bahwa pengobatan secara oral digunakan sebagai tujuan awal penelitian dan pengembangan suatu obat baru dan dalam fomulasi sediaan farmasi karena penggunaannya mudah dan relatif murah. #roses pemberian obat secara oral dipengaruhi beberapa pertimbangan fisiologis dan farmasetika berkaitan dengan sifat fisika kimia obat atau (ariasi kondisi gastrointestinal, seperti p", keberadaan makanan, waktu transit, dan ekskresi protein.
28
3ambar 2./ #roses kerja obat dalam tubuh manusia "akim, 2012
)asinib et a% . 200 menyatakan, jika obat diberikan secara intra(ena obat masuk ke dalam tubuh dan cepat terdistribusi ke jaringan. &adar obat dalam plasma pada waktu tertentu dapat diterapkan dengan cara pengambilan sampel darah berulang. &adar obat dalam darah akan menurun tajam pada tahap awal, tetapi penurunan ini kemudian melambat. &ur(a yang ditunjukkan eksponensial, artinya pada waktu fraksi tertentu obat diberikan, obat mengalami eliminasi.
3ambar 2.8 &ur(a konsentrasi obat dalam plasma yang dihitung terhadap waktu Da(id, 2010 *eberapa obat menunjukkan penurunan kadar dalam plasma secara eksponensial karena kecepatan proses eliminasi biasanya proporsional dengan kadar obat di dalam plasma. #roses yang tergantung kadar pada waktu pemberian disebut orde pertama (/irst orer) dan sebagian besar obat menunjukkan kinetika eliminasi orde pertama. Jika hanya satu en>im mempengaruhi metabolisme obat sehingga menjadi saturasi, kinetika
29
eliminasi berubah menjadi =ero orer , artinya kecepatan eliminasi konstan dan tidak dipengaruhi oleh peningkatan kadar obat. *eberapa parameter yang dapat dijadikan sebagai acuan efekti(itas suatu obat seperti sebagai berikut4 a minimum e//ect concentration %6) merupakan kadar minimal yang harus dicapai obat agar berefek. Jika konsentrasi obat masih di bawah %6) maka obat belum berefekI b minimum to1ic concentration %$) merupakan kadar obat saat obat mulai bersifat toksik bagi tubuhI c thera*eutic range merupakan konsentrasi obat antara %6) dan %$) sehingga obat berefek dalam batas yang aman dan tidak toksik. *eberapa obat seperti digoksin memiliki rentang terapeutik yang sempit sehingga menentukan dosis dalam pengobatan harus berhati: hati karena jika berlebihan dapat menyebabkan toksik dalam tubuhI d onset merupakan saat obat mulai berefek atau memasuki %6)I e $maks merupakan saat kadar obat dalam plasma sampai pada puncaknyaI f )mak s merupakan kadar maksimum yang dapat dicapai obat dalam plasmaI g $rea ner Cure ) menunjukkan jumlah obat di dalam plasmaI h uration o/ action menunjukkan rentang waktu mulai obat berefek melewati %6) sampai tidak berefek turun dari %6).
C; A!"'isi$i$
rtemisinin atau artemisin yaitu senyawa aktif yang terdapat di dalam tumbuhan $rtemisia annua @inghao. #enggunaan @inghao sebagai antimalaria pertama kali ditulis oleh !i -hi>ai di dalam Com*enium o/ ateria eica pada tahun 19=+. 7solasi senyawa aktifnya baru dilakukan tahun 1=;2 yaitu artemisinin. rtemisinin dan deri(atnya yaitu artemeter, artesunat dan arteether merupakan suatu ses8uiter*ene %actone *ero1ie yang saat ini telah terbukti penting dalam pengobatan malaria P . /a%ci*arum yang telah resisten terhadap klorokuin dan kuinin *hakuni et a% ., 2001. %etabolisme artemisinin yang merupakan senyawa induk melalui fase 7 dan 77 di hati. rtemisinin pada metabolisme fase 7 dengan peran en>im )Y#/8, )Y#2+
dan
terutama
)Y#2*+
akan
2+
menghasilkan
metabolit
aktif
dihidroartemisin D" dan metabolit tidak aktif yaitu deoCy artemisinin, deoCydihydroartemisinin, crystal ; dan =, 10 dihydroartemisinin. #ada fase kedua melalui peran en>im )Y# 3$1= dan 3$2*; akan menghasilkan ] dihydroartemisinin ^ glucoronide. Jalur metabolisme artemisinin ini dapat dilihat pada 3ambar 2.9 &erb et a% 200=.
3ambar 2.9 %etabolisme rtemisinin dan metabolitnya &erb, 200=
"asil metabolisme artemisinin berperan penting dalam aksi kerjanya. %ekanisme kerja obat ini berbeda dengan obat malaria yang lain, yaitu diduga dengan membentuk radikal bebas yang merusak membran parasit. rtemisinin dan deri(atnya menghasilkan metabolit aktif yaitu dihidroartemisinin D". Deri(at artemisinin secara in itro 20:100 kali lebih aktif dibandingkan senyawa induknya, dan metabolit dihidroartemisinin / kali lebih aktif daripada artemether "ien, 1==/. armakokinetika artemisinin dan deri(atnya sangat kuat terikat pada protein plasma dan sel darah merah, artemether terikat sekitar ;9Q. -tudi tentang farmakokinetika artemether pada (olunter sehat dan penderita malaria P . /a%ci*arum tanpa komplikasi, dengan pemberian dosis awal 200 mg per oral. &onsentrasi puncaknya dicapai dalam / jam, pada subjek sehat kadar maksimal
2;
)ma1 dalam plasma sebesar 11 ng5m! dan pada kelompok penderita 2/1 ng5m! *angchang, 1==8. armakokinetika D" diabsorpsi cepat jika diberikan per oral dan kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 2,9 jam. pabila diberikan per rektal absorbsi lebih lambat dan kadar puncak dalam plasma sekitar 8 jam setelah pemberian. 7katan plasma sebesar 99Q, waktu paruh eliminasi adalah 89 menit melalui fase pertama dan fase kedua 'ewton at a% ., 2002. *ioa(ailabilitas artemisinin rendah dan waktu paruh yang pendek, namun deri(atnya yaitu
D", artesunat, artemether dan
arteether
mempunyai
bioa(ailabilitas yang lebih baik. Eaktu paruh yang pendek dari artemisinin mempunyai keuntungan yaitu terjadinya resistensi yang minimal. "al ini karena kadar artemisinin dalam plasma akan berada dalam kadar subterapeutik yang singkat )ui dan -u, 200=. Dihidroartemisinin pada umumnya tersedia sebagai obat kombinasi yang tetap
dengan
piperakuin.
#enanganan
malaria
dengan
kombinasi
dihidroartemisinin:peperakuin D"#, dan primakuin mempunyai efikasi baik. #enelitian di ietnam, $hailand dan *urma menunjukkan angka kesembuhan hampir 100Q pada pasien dengan infeksi P . /a%ci*arum. "al yang sama ditunjukkan penelitian 'arayani et a%. 2018 bahwa dari 2.+00 penderita malaria, pemberian obat kombinasi D"# mencapai tingkat kesembuhan =9Q dengan efek samping yang rendah. #enelitian shley et a% . 2009 memperlihatkan bahwa penerapan kombinasi terhadap 8== responden, dengan tingkat kepercayaan sebesar =9Q, diperoleh hasil sebesar =9,;Q penderita malaria yang terinfeksi P . /a%ci*arum mengalami kesembuhan. "al ini menunjukkan pengobatan dengan kombinasi D"# merupakan kombinasi yang baik dan menjadi pilihan untuk pengobatan malaria P . /a%ci*arum. #enelitian terhadap //8 pasien malaria di $imika, #apua 7ndonesia menunjukkan bahwa angka kejadian infeksi rekuren recruescense rate pada hari ke:82 setelah pemberian D"# pada pasien dengan P . /a%ci*arum jauh lebih rendah 2,Q dibandingkan pasien yang mendapat terapi artesunat:amodiakuin
2
L yaitu 1/Q p0,001. 6fek samping akibat pemberian D"# yang muncul minimal seperti diare ringan atau rasa mual, dan tidak sampai menghentikan terapi #oespoprodjo et a%. 200=. #enelitian %ehlotra et a%. 200+ mendapatkan hal yang sama terhadap infeksi P . ia1 angka kekambuhan +,;Q pada kelompok yang diterapi D"# dibandingkan /0Q pada kelompok L p_0,001. ky et a% ., 2009. Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat banyak bukti yang mendukung efikasi D"# melawan strain P . /a%ci*arum yang resisten. Ealau secara struktural serupa dengan klorokuin, eksperimen in itro menunjukkan piperakuin aktif melawan P . /a%ci*arum yang sangat resisten klorokuin -aCena et a% ., 200/I dan 'guyen et a% ., 200=I 'arayani et a%. 2018. Dihidroartemisinin:piperakuin D"# merupakan kombinasi yang terdiri atas 80 mg dihidroartemisinin dan /20 mg piperakuin fosfat dalam bentuk /i1e ose dosis tetap dan diminum satu kali sehari selama tiga hari "arijanto et a%.2000. Dihidroartemisinin di dalam obat ini merupakan metabolit aktif dari artemisin yang bekerja cepat mengeliminasi parasit dalam tubuh, sedangkan
2=
piperakuin memiliki waktu paruh yang panjang selama 2/ hari 1=:2 hari "arijanto et a%., 200=. rtemisinin dikombinasikan dengan antimalaria lain dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk malaria P . /a%ci*arum saat ini E"<, 2008I 200+I 2012. ormulasi sebelumnya yang mengandung D" dan #7# piperakuin juga mengandung trimetoprim, dan kadang primakuin dalam kombinasi empat obat. ormulasi yang ada sekarang hanya mengandung D" 80 mg dan #7# /20 mg per tablet. D":#7# telah die(aluasi di dalam studi:studi klinis besar di sia $enggara, )ina dan @wanda. &arena biaya rendah, efikasinya tinggi dan memiliki daya toleransi yang baik, D":#7# telah menjadi kebijakan nasional untuk pengobatan lini pertama di ietnam. D":#7# tersedia dan semakin banyak digunakan di sia $enggara. #iperakuin memiiki protein plasma batas paling tinggi K==,=Q, memiliki (olume distribusi nyata yang luas 10/:;8 !5kg, memiliki luas batas yang rendah 0.+:1./ !5h5kg dan lama eliminasi 12:2 hari ri et a%., 2019.
D; Si"1&!1' P450 2B6 (CYP2B6)
-esuai dengan tata nama nomenklakturnya, )Y#2*+ merupakan anggota dari sitokrom #890 2*+ )Y#2*+. nggota dari sitokrom #890, famili 2, subfamili *, polipeptida +. -aat ini lebih dari 12 )Y#890 telah diidentifikasi pada manusia. -ebagal en>im, sitokrom terlibat penting dalam metabolisme nutrisi dan Cenobiotik. #erbedaan antarindi(idu dalam tingkat ekspresi masing:masing sitokrom telah diketahui. *esarnya (ariabilitas antarindi(idu pada ekspresi )Y#890 ini berhubungan dengan adanya polimorfisme genetik dan (ariasi regulasi gen 'akajima et a%. 200;. 6n>im )Y#2*+ dikode oleh gen )Y#2*+ yang terletak pada lengan panjang kromosom 1=?, lokus 1/, sub lokus 2 1=?1/.2. 3en )Y#2*+ terletak di dalam kelompok gen sepanjang /90 &b bersama dengan gen dari sub famili )Y#2, 2* dan 2 3ambar 2.+.
/0
3ambar 2.+ #osisi letak gen )Y#2*+ pada kromosom 1=?1/.2 Sanger an "ofmann, 200
3en )Y#2*+ terbentang sepanjang 2;,12 kb dari urutan basa nukleotida 818=;18:81928/0/. )Y#2*+ memiliki = eCon yang dipisahkan intron. 3en mengkode protein mikrosomal dengan 8=1 asam amino. kti(asi gen )Y#2*+ oleh Cenobiotik dimediasi oleh interaksi kompleks %igant-nuc%ear-rece*tor dengan sekuen enhancer yang terletak di bagian u*stream dari promotor gen )Y#2*+. 6kspresi gen )Y#2*+ disebabkan oleh mekanisme pengaturan melalui respon elemen di bagian proksimal dan distal daerah promotor )Y#2*+. @espon elemen di bagian proksimal disebut 1enobiotic-res*onsie enhancer mou%e M@6% yang terletak di ,9 &b Eang et a%. 200.
3ambar 2.; 3en )Y#2*+ dengan ekson dan intron Eang et a%. 200
#rotein dan m@' )Y#2*+ diekspresikan terutama di sel hepar, yang berkontribusi terhadap 1:1,9Q dari total sitokrom #890 di hepar. 6kspresi ekstrahepatik juga terjadi di ginjal dalam kadar rendah, intestinal dan paru.
/1
walnya )Y#2*+ hanya diekspresikan sebesar 29Q dari total hati manusia, namun dengan berkembangnya antibodi yang lebih sensitif, )Y#2*+ terdeteksi pada semua spesimen. "al ini disebabkan oleh dua mekanisme utama, yaitu induksi en>im dan polimorfisme. -itokrom 2*+ telah diidentiikasi = -'# dengan 9 perubahan pada asam amino yaitu )Y#2*+G2 @22), )Y#2*+G/ -29=@, )Y#2*+G8 &2+2@, )Y#2*+G+ L1;2" dan &2+2@, )Y#2*+G; L1;2", &2+2@, dan @8;) !ang, et a% .. -edangkan peneliti lain melaporkan ada macam -'# dengan = perubahan pada asam amino yang terkait, yaitu )Y#2*+G &1/=6, )Y#2*+G= L1;2", )Y#2*+G10 L21! dan @22), )Y#2*+G11 %8+, )Y#2*+G12 3==6, )Y#2*+G1/ &1/=6, L1;2" dan &2+2@, )Y#2*+G19 7/=1'. #enurunan ekspresi )Y#2*+ berkaitan dengan perubahan asam amino @8;) !amba et a%., 200/. #erubahan asam amino L1;2" dan &2+2@ mengakibatkan akti(itas en>im pada gen )Y#2*+ meningkat. 3en hetero>igot )Y#2*+G+ menunjukkan akti(itas en>im yang lebih tinggi dalam menghidroksilasi siklofosfamid dibandingkan dengan :i% ty*e Jinno et a% ., 200/. )Y#2*+G, )Y#2*+G11, )Y#2*+G12, )Y#2*+G18 dan )Y#2*+G19 yang hetero>igot mengakibatkan ekskresi dan fungsi sitokrom #890 menurun !ang et a% ., 2008.
V#!i#si G$ CYP2B6
ariabilitas antarindi(idu telah dikaitkan dengan polimorfisme genetik )Y#2*+, yang dapat mempengaruhi ekspresi, akti(itas en>im, dan respons terapi dari obat yang dimetabolisme di mikrosom hati oleh )Y#2*+ Sanger and &lein, 201/. 3en )Y#2*+ bersifat sangat polimorfis dibandingkan dengan lainnya. ariasi genetik )Y#2*+ dan signifikansi klinisnya mulai diketahui bersamaan dengan berkembangnya penelitian:penelitian mengenai (ariasi interindi(idu dalam ekpresi dan akti(itas gen )Y#2*+. -elain itu masih terdapat polimorfisme di daerah non:koding yang belum ditentukan haplotipnya Sanger, 201/. &arakterisasi fungsional menunjukkan terdapat berbagai macam luaran fenotip dari alel polimorfisme gen )Y#2*+. ariasi genetik )Y#2*+ diidentifikasi melalui sekuensing gen yang meliputi daerah promotor, intron dan
/2
daerah koding. %eskipun sebagian besar polimorfisme yang diidentifikasi tidak mengakibatkan perubahan fungsional dan relatif jarang, beberapa polimorfisme dengan pre(alensi tinggi lebih dari 90Q pada populasi tertentu dan memberikan dampak signifikan )Y#2*+ terhadap farmakokinetika $o et a%., 200=. #olimorfisme gen )Y#2*+ di daerah promotor dalam bentuk sing%e nuc%eotie *o%ymor*hism -'# :;90$K) dan :2/20$K) dilaporkan berhubungan dengan fenotipnya m@', protein dan akti(itas en>im )Y#2*+ #ada penelitian ini melaporkan bahwa kejadian leukopenia dan neutropenia berhubungan dengan )
8:<":)#
polimorfisme
yang
:2/20$K)
ber(ariasi dan
antarindi(idu.
:;90$K)
memiliki
#ada rasio
indi(idu )
dengan metabolit
siklofosfamid yang rendah !amba et a% ., 200/. #ada awalnya ditemukan enam mutasi pada gen )Y#2*+, terletak di ekson 1 +8)K$ nukleotida posisi berdasarkan urutan )Y#2*+ m@', GenBan" nomor aksesi %2=;8, ekson / 819K3, ekson 8 91+3K$, ekson 9 ;;;)K dan ;9K3, dan ekson = 1.89=)K$. *erdasarkan mutasi ini, jenis )Y#2*+ :i% ty*e )Y#2*+G1 yang sekarang disebut sebagai G1, dan (arian alel )Y#2*+G2 hingga G= diidentifikasi. arian alel yang paling la>im adalah )Y#2*+G+ di populasi &aukasia 2+Q dan Jepang 1+Q. lel )Y#2*+G dilaporkan rendah frekuensinya \1Q hanya di &aukasia, dan tidak ditemukan pada subjek frika:merika, "ispanik, dan sia. -aat ini, (arian alel baru yaitu )Y#2*+G10 sampai dengan G19 frekuensinya sangat rendah, di &aukasia 0,2Q :1Q dan )Y#2*+G2/ sampai dengan G29 telah diidentifikasi di populasi Jepang 0,29Q:0,;9Q. *eberapa (arian alel ini, terutama )Y#2*+ G9, G+, G;, dan G=, dapat menimbulkan dampak yang signifikan pada tingkat ekspresi dan akti(itas )Y#2*+, sedangkan )Y#2* G, G11, G12, dan G19 dicirikan sebagai (arian akti(itas yang sangat rendah atau nol. -elain mutasi nonsinonimous, beberapa sing%e nuc%eotie *o%ymor*hisms -'#s telah ditemukan di daerah promotor )Y#2*+. *eberapa di antaranya, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan mutasi nonsinonimous tertentu, dapat mengubah tingkat ekspresi dan akti(itas en>im . )Y#2*+G1 untuk G; dan G= di populasi dari daerah malaria di frika *arat * dan #apua 'ew 3uinea #'3.
//
#ada penelitian tersebut ditemukan yang tertinggi adalah )Y#2*+G+ yaitu 82Q * dan +2Q #'3, sementara itu di Jepang terdapat 1+Q dan &aukasia 2+Q. rekuensi )Y#2*+G1 ditemukan 89Q di * dan //Q di #'3 %ehlotra et a%., 200+.
T'-#" &!.# (!s-"1!)E; L#$8#s#$ T1!i
D-1" .#!i$*#$
Dis"!i%si
ntimalaria artemisinin secara oral
As1!-si
-irkulasi sistemik :
*iotransformasi
F#s/23 -intesis &onjugasi sam glukoronat
F#s/3
Di-$*#!%i 13 CYP2B6 )Y#/8 )Y# 2+
Di-$*#!%i 13 3$ 1= 3$ 2*;
M"#1i" #&"i< 4 Dii8!1#!"'isi$i$ (DHA)
M"#1i" "i8#& #&"i<3 DeoCydihidro artemisinin =,10 dihidrodeoCy artemisinin DeoCy artemisinin )ristal ;
M"#1i"3 lfa:dihidroartemisinin beta: glukoronide
/8
E&s&!si
3ambar 2. &erangka teori F; K!#$*&# K1$s-
V#!i# -$**#$**%
sia Jenis kelamin *erat badan F#!'#&1&i$"i&# DHA (#!i# "!i&#") V#!i#si *$ CYP2B6 (#!i# #s)
)Y#2*+G8 )Y#2*+G= )Y#2*+G+
A!"'isi$i$ 500 '*
&a $maks )maks ) d )! k $152
3ambar 2.= &erangka konsep
G; Hi-1"sis
1. #re(alensi (ariasi gen mutan homo>igot )Y#2*+G+ pada populasi etnis $imor lebih kecil dari 8/Q. 2. $erdapat perbedaan profil farmakokinetika dihidroartemisinin D" di antara subjek dengan (ariasi gen )Y#2*+G+ yang homo>igot lebih tinggi.
/9
/. $erdapat perbedaan profil farmakokinetika D" &a, $maks, )maks, ), d, )!, k, dan $ 152 antara indi(idu dengan (ariasi gen )Y#2*+G+ hetero>igot :i% ty*e dan homo>igot.
BAB III METODE PENELITIAN
A; R#$,#$*#$ P$i"i#$
#enelitian ini terdiri dari dua tahap yang saling berkaitan, tahap pertama yaitu dengan disain cross sectiona% untuk menganalisis (ariasi gen )Y#2*+ dan tahap kedua adalah deskriptif eksploratif dengan disain 8uasi eksperimental dan serial untuk menganalisis kadar dihidroartemisinin D" dalam plasma. &edua tahap berkaitan, subjek di tahap kedua merupakan hasil seleksi berdasarkan (ariasi gen )Y#2*+ dari subjek penelitian tahap pertama.
B; P$*%'-%#$ D#"# ; P1-%#si 8#$ S#'-
#opulasi penelitian adalah seluruh indi(idu asli etnis $imor yang berdomisili di &abupaten $imor $engah -elatan $$-. #enelitian tahap pertama, besar sampel menggunakan rumus dari !emeshow et a%. 1==;, sebagai berikut4 N? ( /
2)2 P (/P) 82
1,=+:0,29 2 C 0,82 C 1:0,82 0,102 2,=28 C 0,288 /+
0,01 0, ;1 0,01
n ;1 0 sampel penelitian termasuk cadangan
&eterangan4 '
4 *esar sampel penelitian
S:a%ue
4 #egree o/ /reeom =9Q 1,=+
#
4 1:p proporsi pre(alensi mutasi gen )Y#2*+ 0,82
d
4 De(iasi maksimum berdasarkan ketetapan 0,10
e
4 6stimasi proporsi berdasarkan ketetapan 0,10
4 0,09 t:o sie dengan )74 Con/ience 3ntera% =9Q
*esar sampel penelitian tahap kedua, subjeknya merupakan hasil penelitian tahap pertama berdasarkan (ariasi gen )Y#2*+. *erdasarkan studi:studi farmakokinetika yang ada dan cara uji klinik yang baik *#<%, 200/ menggunakan besar sampel minimal yaitu 12 subjek. #ada penelitian ini masing:masing 8 subjek untuk mutan homo>igot, hetero>igot dan :i% ty*e gen )Y#2*+. 2; #&"% P$i"i#$
#enelitian tahap pertama yaitu dilakukan di laboratorium untuk mengidentifikasi polimorfisme gen. #enelitian dilaksanakan bulan Juli 201+: %aret 201;. #enelitian tahap kedua setelah hasil penelitian tahap pertama selesai,
dilakukan
penelitian
lapangan
dan
laboratorium
analisis
farmakokinetika akan dilakukan bulan pril 201;. -eluruh rangkaian penelitian dilakukan setelah mendapat ethica% c%earance dari &omite 6tik
/;
akultas &edokteran, &esehatan %asyarakat dan &eperawatan ni(ersitas 3adjah %ada &&%& 3% 'o. @ef4 &65&5;=956)5201+. ; L1&#si P$i"i#$
#enelitian tahap pertama yaitu studi yang genetik, merupakan lanjutan dari penelitian sebelumnya dari mahasiswa -./ &&%& 3% yang sampel sudah berada di penyimpanan dalam bentuk plasma, maka penelitian dilakukan di laboratorium *iomedis akultas &edokteran dan 7lmu &esehatan nika tma Jaya &7& J Genoty*ing (ariasi gen )Y#2*+ dengan teknik #)@:@!#. #enelitian tahap kedua yaitu studi farmakokinetika, yaitu dilakukan di wilayah kerja Dinas &esehatan &abupaten $imor $engah -elatan $$- tempat pengambilan sampel penelitian yang sebelumnya dilakukan. &emudian dilanjutkan dengan penelitian laboratorium untuk analisis farmakokinetika di !aboratorium #$. 6?uilab 7nternational, Jakarta. 4; V#!i# P$i"i#$ 8#$ D
1 ariabel bebas ariasi gen )Y#2*+G8, G= dan G+ dari hasil analisis #)@:@!# dari sampel indi(idu etnis $imor di &ab. $$-, #ro(. '$$, merupakan (ariabel bebas dalam penelitian ini. 2 ariabel terikat ariabel terikat pada penelitian ini adalah konsentrasi dihidroartemisinin D" dalam plasma, yang kemudian dianalisis menggunakan model non-%inier
mi1e
e//ects
untuk
mendapatkan
data
parameter
farmakokinetika primer yaitu &a, d dan )!. -elanjutnya dengan perhitungan matematika diperoleh data parameter farmakokinetika sekunder yang meliputi $maks, )maks, ), &el dan $ 152. / ariabel perancu %eliputi kelompok usia, jenis kelamin, dan berat badan.
/
; D
Definisi operasional pada penelitian ini dapat dilihat di dalam $abel /.1.
$abel /.1 Definisi operasional (ariabel penelitian :$is V#!i#
D
S&## U&%!
Ni#i U&%!
V#!i# B#s
3en )Y#2*+G8
#enentuan (ariasi gen )Y#2*+G8 berdasarkan metode #)@ dan #)@:@!# serta elektroforesis. "asil pemeriksaan adalah tiga genotip yaitu 33, 3 dan , dan dinyatakan dalam 2 kelompok yaitu mutan dan :i% ty*e.
&ategori
1. %utan homo>igot 2. "etero>igot A. ?i% ty*e
3en )Y#2*+G=
#enentuan (ariasi gen )Y#2*+G= berdasarkan metode #)@ dan #)@:@!# serta elektroforesis. "asil pemeriksaan adalah tiga genotip yaitu $$, 3$ dan 33, dan dinyatakan dalam 2 kelompok yaitu mutan dan :i% ty*e.
&ategori
1. %utan homo>igot 2. "etero>igot A. ?i% ty*e
3en )Y#2*+G+
#enentuan (ariasi gen )Y#2*+G+ dari hasil gen )Y#2*+G8 dan G=. "asil ini digolongkan menjadi / kelompok yaitu mutan homo>igot, hetero>igot dan :i% ty*e.
&ategori
"asil pengambilan darah yang diukur
'ominal
. %utan homo>igot 2. "etero>igot A. ?i% ty*e
V#!i# T!i&#"
&adar D"
/=
dalam plasma
:$is V#!i#
dengan alat !)%-5%-. -elanjutnya dimodelkan dengan non-%inier mi1e e//ects dan dihitung dengan perhitungan algoritma -aemiC sehingga diperoleh nilai parameter farmakokinetika D" primer yaitu &a, d dan )!. #arameter farmakokinetika sekunder yaitu $maks, )maks, ), &el dan $152 diperoleh dengan perhitungan rumus farmakokinetika.
D
S&## U&%!
Ni#i U&%!
V#!i# P!#$,%
sia
sia ditentukan berdasarkan yang tercantum dalam &$# subjek penelitian ketika dilakukan wawancara, yang dinyatakan dalam tahun.
'ominal
1. %uda di bawah mean 2. Dewasa di atas nilai mean
Jenis kelamin
Jenis kelamin berdasarkan bentuk, sifat, dan fungsi biologi subjek penelitian yang terdiri dari laki:laki dan perempuan.
'ominal
1. !aki:laki 2. #erempuan
*erat badan
"asil pengukuran berat badan menggunakan timbangan berat badan, dinyatakan dalam kilogram.
'ominal
1. 'ormal 2. $idak normal
$erinfeksi malaria
7ndi(idu, dimana hasil pemeriksaan malaria menggunakan nested:#)@ positi(e
&ategorik
1. #ositif 2. 'egatif
'ominal
1. Ya 2. $idak
$inggal di 7ndi(idu dari hasil wawancara menyatakan wilayah endemik telah tinggal dilokasi penelitian minimal 9 malaria tahun sebelum penelitian dilakukan
80
