DISARTRIA RESUMEN La disartria es una alteración de la articulación propia de lesiones en el SNC, así como de enfermedades nerviosas o musculares de la lengua, faringe y laringe, responsables del habla. Es importante i mportante señalar que nos encontramos ante una enfermedad multicausal. Las lesiones producidas en el SNC pueden localizarse en distintos puntos, en función de los cuales estableceremos diferentes tipos de disartrias: flácida, espástica, atáxica, por lesiones en el sistema extrapiramidal, mixtas. Para realizar la evaluación nos podemos servir servir de muchos test test estandarizados, estandarizados, de la propia exploración funcional, funcional, y registros registros basados en en la observación. El tratamiento de la disartria lo va a realizar el logopeda en colaboración con otros profesionales que forman parte de la rehabilitación integral. La colaboración de la familia es fundamental a la hora de obtener unos resultados óptimos. Es muy importante la intervención temprana de estos trastorno.
PALABRAS CLAVE LESIONES EN EL SNC
MULTICAUSAL
PRODUCCIÓN ARTICULATORIA
1. DEFINICIÓN Etimológicamente el término disartria se deriva del griego dys = defecto y arthon = articulación. Definimos la disartria como una alteración de la articulación propia de lesiones en el SNC, así como de enfermedades de los nervios o de los músculos de la lengua, faringe y laringe, responsables del habla. El defecto expresivo en las disartrias es de carácter permanente y uniforme (Peña y cols., 1995). Los niños con esta problemática manifiestan toda una serie de perturbaciones motoras y de coordinación en el ritmo, la fluidez, la entonación, la tensión muscular, la tonicidad, espasmos, atonías, flacideces…. Los síntomas son variables según la lesión, pero en general la voz de estos niños suena
forzada, la respiración respiración suele ser irregular y descoordinada, descoordinada, la articulación articulación defectuosa por por el restringido movimiento de los órganos que intervienen y el ritmo resulta especialmente lento. Según Pérez Lerga (1986) la disartria es un trastorno motórico del habla caracterizado caracterizado por la pérdida o deterioro, en en mayor o menor menor grado, de la capacidad capacidad para articular a causa causa de una lesión lesión o disfunción, disfunción, bien en el SNC, bien en el periférico. Para Perelló (1990) se trata de dificultades en la expresión oral del lenguaje debido a alteraciones del tono y del movimiento de los músculos fonatorios, secundarios a lesiones del SNC. En la disartria no existe trastorno en el ámbito lingüístico, sino tan solo afectación del componente motor lo que repercute en la articulación del sujeto. Cuando existe una imposibilidad de articular distintamente los sonidos nos encontramos con una anartria.
Disartria
2. ETIOLOGÍA Al hablar de la etiología de las disartrias, debemos decir que nos encontramos ante múltiples causas en la mayoría de las ocasiones. A efectos didácticos las enumeraremos de forma individualizada.
Baja habilidad psicomotora: la mayoría de los disártricos son torpes respecto a la coordinación motora general y, en particular, respecto a la motilidad de los órganos fonatorios. Su reeducación deba pasar por una reorganización de su esquema corporal y una armonización de todos sus movimientos, junto con la enseñanza específica de los movimientos articulares fonatorios. Desorientación temporo-espacial: el lenguaje se aprende por imitación de gestos, movimientos y sonidos, y se va afectando si el niño no es capaz de percibirlos y organizarlos desde su integración en el espacio y en el tiempo, no captando, por ejemplo, matices de su situación y ritmo. Dificultades de comprensión o discriminación auditiva: el niño tendrá dificultad para repetir fonemas diferentes porque no los distingue como tales. Oye bien, pero analiza mal los fonemas que oye al no distinguir intensidades y/o duraciones y/o ritmos y/o intervalos, confunde algunos fonemas. Factores psicológicos: múltiples causas afectivas (separaciones, inadaptaciones familiares, rivalidades, celos, fallecimientos, rechazos, sobreprotecciones,…) pueden ocasionar
trastornos que se reflejan en la expresión del lenguaje que se podrá ver retrasado o perturbado. Por ejemplo, un niño muy egocéntrico puede persistir en sus fallos de articulación como cuando era pequeño para lograr que se le mime o se le proteja, o un niño de 5 ó 6 años puede volver a hablar como lo hace le hermanito menor para llamar la atención de sus padres. Factores ambientales: carencias familiares, trato en determinadas instituciones, niveles socioeconómicos muy deteriorados, etc., influyen muy negativamente en el nivel de desarrollo y, en muchos casos, en la expresión del lenguaje. Factores hereditarios: dada la evidencia de casos en una misma familia, en muchas ocasiones es prudente considerar la existencia de factores hereditarios, fundamentalmente de tipo predisponente.
Las lesiones producidas en el SNC pueden localizarse en distintos puntos, en función de los cuales estableceremos diferentes tipos de disartrias. Así, podemos diferenciar:
A. Por las características sintomatológicas:
Disartria flácida. En este caso la lesión está localizada en la neurona motriz inferior. Disartria espástica. La afectación se produce a nivel de la neurona motriz superior. Disartria atáxica. La afectación del cerebelo ocasiona una disartria atáxica. Es a partir de lesiones cerebelosas cuando se deduce que este órgano regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores. En general, la afectación del habla ocurre simultánea a lesiones cerebelosas bilaterales o generalizadas (BAGUNYA Y SANGORRÍN, 1988). Disartrias por lesiones en el Sistema Extrapiramidal. El sistema motor extrapiramidal es parte del paleoencéfalo (junto con el diencéfalo y el tálamo óptico), destacando entre sus funciones las siguientes: Regulación del tono muscular en reposo y de los músculos antagónicos cuando hay movimiento. Regulación de los movimientos automáticos. Adecuación entre la mímica facial y las sincinesias ópticas. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos de disartrias: 2
Disartria 1. Hipocinéticas. Muy característica en la enfermedad de Parkinson. 2. Hipercinéticas. Según BAGUNYÁ y SANGORRÍN (1988) las alteraciones fonemáticas obedecen a la imposición sobre la musculatura del habla que efectúa una actividad proposicional de movimientos involuntarios irrelevantes y excesivos. Todas las funciones motóricas básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación) pueden estar afectadas de forma sucesiva o simultánea, siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos más relevantes característicos de las hipercinesias tenemos: Coreas. Es una enfermedad del sistema nervioso. Hay dos grupos etiológicos de coreas: el reumático o de SYFRNHAM y el heredodegenerativo o de HUNTINGTON. El primero presenta un curso clínico y una evolución más favorable y no tiene tanta repercusión en la esfera psíquica como el corea mayor o de HUNTINGTON. El corea reumático muestra preferencia por edades entre los 8 años y la juventud madura y el corea mayor es una enfermedad rara que aparece entre los 35 y 45 años. Atetosis. Es un trastorno neurológico. Temblor. Es una forma rítmica de movimiento anormal. Distonía. Se trata de un movimiento involuntario anormal, relativamente lento y sostenido. Las alteraciones prosódicas son similares a las coreas. Disartrias mixtas. La forma más compleja de disartria es la mixta, donde la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados.
B. Por el sitio de la lesión: Las lesiones producidas en el SNC pueden localizarse en distintos puntos, en función de los cuales estableceremos diferentes tipos de disartrias. Así, podemos diferenciar: 1. 2. 3. 4. 5.
Disartria por trastornos de la moto neurona superior. Disartria por trastornos de la moto neurona inferior. Disartria por trastornos cerebelosos. Disartria por trastornos extrapiramidales. Disartria por trastornos de múltiples sistemas motores.
C. Por la toma articulatoria 1. Disartria generalizada: trastornos en la articulación general y aislada. 2. Estado disártrico: toma articulatoria cambiante, variable por patología de base cambiante en el tiempo, o que evoluciona por crisis. 3. Restos disártricos: trastornos en la articulación general y no en la aislada.
3. CARACTERÍSTICAS Y SÍNTOMAS DE LA DISARTRIA Atendiendo a la sintomatología del lenguaje, tenemos que señalar que los niños y niñas con disartria suelen ser de aspecto distraído, desinteresados, tímidos, agresivos y con escaso rendimiento escolar que, en muchas ocasiones, creen hablar bien, sin darse cuenta de sus errores, y en otras, aunque sean conscientes de ellos, son incapaces por sí solos de superarlos. Los síntomas específicos son la sustitución, omisión, inserción y distorsión de los fonemas.
Sustitución: es el error de articulación por el cual un sonido es reemplazado por otro. El niño no puede realizar una articulación y la suple por otra más fácil o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reproduce tal como él lo discrimina (como lo emite). Es el error más frecuente 3
Disartria
dentro de las disartrias funcionales y el que presenta más dificultades para su corrección. Las formas más frecuentes son la sustitución de /r/ por /d/ o por /g/, de /s/ por /z/ y del sonido /k/ por /t/. Omisión: se omite el fonema (p. ej. "iño" por niño) o toda la sílaba en que se encuentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj). Inserción: se intercala un sonido que no corresponde a esa palabra para apoyar y resolver la articulación del dificultoso (por ej. "Enerique" por Enrique). Distorsión: Se articula el sonido de forma incorrecta pero aproximada a la adecuada y sin llegar a ser una sustitución.
La sintomatología de la disartria la podemos encontrar en diferentes formas y variedades: -
Rotacismo: disartria del fonema /r/ (vibrante múltiple). Lambdacismo: disartria del fonema /l/. Gammacismo: disartria de los fonemas guturales /g/, /x/ y /k/. Deltacismo: disartria de los fonemas /t/ y /d/. Rinoartria: disartria de los fonemas nasales /m/, /n/ y /ñ/. Pararrotacismo: sustitución del fonema /r/ por otro como /g/, /t/, /d/, /l/, etc. Parasigmaticismo: sustitución del fonema /s/ por otro como /t/, /z/, etc. Paralamdacismo: sustitución del fonema /l/ por otro. Paragammacismo: sustitución de los fonemas guturales por otros. Paradeltacismo: sustitución de los fonemas dentales por otros. Como notas descriptivas de los distintos tipos de disartrias, podemos encontrar:
Disartria flácida: Alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo. Flacidez y parálisis con disminución de reflejos musculares. Atrofia de las fibras musculares. Debilidad o fatiga durante el ejercicio (sobre todo en la musculatura ocular. Bulbar, del cuello y de la cintura escapular). Posible afectación de la musculatura respiratoria. Afectación de la lengua. Afectación de los movimientos del paladar. Disminución del reflejo de náuseas. Deglución dificultosa. Debilidad de las cuerdas vocales, paladar y laringe. Alteraciones respiratorias (rápida y superficial). Voz ronca y poco intensa. Articulación consonántica distorsionada. Disartria espástica: Debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, en los músculos distales de las extremidades, la lengua y los labios. Resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular. Los reflejos de estiramiento muscular están exagerados. Presencia de reflejos patológicos. La respiración y la fonación no suelen afectarse. Disfunción articulatoria. Se asocia a otras patologías (encefalitis, esclerosis múltiple, traumatismos craneales). 4
Disartria No hay atrofia de fibras musculares. Frecuente alteración del control emocional. Emisión de frases cortas. Voz ronca. Tono bajo y monótono. Lentitud en el habla. En ocasiones se producen interrupciones tonales o de la respiración. La articulación consonántica suele ser poco precisa y, a veces, se producen distorsiones vocálicas. Disartria atáxica: Hipotonía de los músculos afectados. La dirección, duración e intensidad de movimientos son lentos e inapropiados en la fuerza. Posible irregularidad de los movimientos oculares. Disfunción faríngea caracterizada por una voz áspera y una monotonía en el tono con escasas variaciones en la intensidad. Disfunciones articulatorias mediante distorsiones. Alteraciones prosódicas por énfasis en determinadas silabas. Disartrias por lesiones en el Sistema Extrapiramidal. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos de disartrias: 1. Hipocinéticas: Movimientos lentos, limitados y rígidos. Movimientos repetitivos en los músculos del habla. Voz débil, articulación defectuosa, falta de inflexión. Frases cortas. Falta de flexibilidad y control de los centros faríngeos. Monotonía tonal. Variabilidad en el ritmo articulatorio. 2. Hipercinéticas. Entre los trastornos más relevantes característicos de las hipercinesias tenemos: Coreas. Movimientos involuntarios e irregularidades, lentos o rápidos, de uno o varios músculos, en especial de las extremidades superiores y de la región cervical. Además existe un tono muscular bajo y trastornos de la coordinación. Los pacientes que presentan esta enfermedad manifiestan alteraciones del habla, hiperdistorsión de vocales y utilización de frases cortas. Su producción oral es irregular y la prosodia está especialmente afectada. Atetosis. Los problemas respiratorios y de fonación son frecuentes (voz áspera); el habla está distorsionada y el tono es monótono. Temblor. A veces hay interrupciones en la emisión de la voz. Distonía. Las alteraciones prosódicas son similares a las coreas. Destacan la disminución en la altura tonal, las inspiraciones audibles y el temblor de la voz. Disartrias mixtas. La forma más compleja de disartria es la mixta, donde la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados. -
Localización
Diagnosis Previa
Tipos
Rasgos Físicos
Implicaciones de la Producción Oral
Alteraciones
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Disartria
Neurona motriz inferior
Parálisis bulbar
Flácida
Alteración del movimiento Disminución de reflejos musculares Resistencia al ejercicio Atrofia fibras musculares Hipotonía Debilidad muscular
Afectación lingual Deglución defectuosa Hipernasalidad Articulación.distorsionada Monotonía Respiración jadeante
Fonación Resonancia Prosodia
D I S A
Neurona Motriz Superior
Parálisis pseudobulbar
Espástica
Espasticidad Exaltación de los reflejos de estiramiento de los músculos Reflejos patológicos Asociada a otras patologías
R T R
Cerebelo
Síndrome cerebeloso
Atáxica
I
Hipotonia Movimientos imprecisos Movimientos oculares irregulares Disfunción faríngea Alteraciones de la marcha y el equilibrio
Imprecisión articulatoria Alteración emocional. Lentitud de habla. Frases cortas Tono bajo y monótono. Voz ronca. Alteraciones respiratorias. Distorsiones vocálicas hipernasalidad
Voz áspera y monótona débil y vacilante Indefinición consonántica Distorsión vocálica Alteraciones prosódicas Fonemas prolongados
Prosodia Articulación
Fonación Prosodia Articulación
A S Enfermedad Hipocinética de Parkinson
Sistema extrapiramidal
Corea Atetosis Temblor Distonía
Hipercinética
Movimientos lentos limitados y rápidos, Hipocinesia
Monotonía del tono Imprecisión articulatoria Cambios prosódicos Variabilidad del ritmo articulatorio
Movimientos anormales involuntarios
Articulación imprecisa de fonemas Prosodia alterada Distorsión vocálica Alteraciones respiratorias y de fonación
Fonación Prosodia
Fonación Resonancia Prosodia Articulación
Cuadro 1. Descripción de las disartrias
4. EVALUACIÓN Una buena evaluación es aquella que proporciona una descripción lo más completa posible de las
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Disartria características del lenguaje del afectado poniendo especial énfasis en sus puntos fuertes y débiles.
Los pacientes disártricos son normalmente evaluados para: -
Determinar si el habla del paciente es anormal Evaluar la naturaleza y severidad de la anormalidad Determinar la causa de la anormalidad y la posibilidad de tratamiento Identificar direcciones potenciales de tratamiento
El método para alcanzar estos objetivos recae en una combinación de medidas informales de los subsistemas de la producción del habla y medidas formales e informales de la inteligibilidad del habla. La valoración de la producción del habla, generalmente se realiza con la siguiente secuencia: 1. 2. 3. 4.
Valoración de respiración Valoración de fonación Valoración de articulación Valoración de resonación
El clínico usa los resultados de la valoración informal para determinar la contribución del déficit en cada subsistema del habla al déficit global de la inteligibilidad del habla. Aunque la disartria puede no siempre interferir con la inteligibilidad, es importante para el clínico evaluar este parámetro de la producción del habla. Es importante para establecer una línea base sobre la que poder medir el progreso a través del curso del tratamiento. También es importante para determinar el grado de incapacidad y hándicap que el paciente puede experimentar a causa de la disartria.
Temporalización. Aunque la evaluación siempre tiene un mismo objetivo, el de “ conocer el funcionamiento comunicativo lingüístico del sujeto y las condiciones que favorecen su desarrollo”, las características concretas de la evaluación serán diferentes según el momento en que esta se realice. Se puede decir que un proceso completo de evaluación comprende tres momentos diferentes, denominados respectivamente: evaluación inicial, evaluación formativa y evaluación sumativa.
La evaluación inicial, que permitirá establecer el punto de partida, suele ser muy exhaustiva, ya que, a menudo, además de evaluar la competencia comunicativo-lingüística del niño, se realizan evaluaciones complementarias que permiten conocer las características del funcionamiento motor, sensorial, neurológico y cognitivo de la persona evaluada y las posibles relaciones con el problema comunicativo-lingüístico que presente. La evaluación formativa o de proceso ayuda a analizar los procesos realizados y a modificar o ajustar el modo de intervención que se está llevando a cabo. En este momento no se trata sólo de evaluar los logros o dificultades del alumno, sino de incorporar reflexiones s obre la adecuación de las estrategias que se están poniendo en marcha, la validez de estos recursos y tiempos. La evaluación final se realiza al finalizar una unidad temporal o temática de trabajo y da cuenta de los avances observados. En este momento se trata claramente de observar los cambios producidos respecto al punto de partida y, por tanto, el grado de consecución de los objetivos propuestos al inicio del proceso de intervención. Evaluadores. La escuela suele ser el contexto en el que se manifiestan muchos de los problemas del lenguaje de los alumnos debido a que una gran parte de los niños est án escolarizados a partir de los 3 años. Las personas que intervienen en la evaluación pueden ser muy diversas. Además del especialista del lenguaje, otros profesionales, a través de evaluaciones complementarias de tipo médico, audiológico, psicológico, educativo... pueden contribuir a la comprensión de la problemática que presenta el niño. Por otra parte, suele resultar de particular importancia la contribución de personas del ámbito familiar y educativo. Respecto al tema que nos ocupa, las disartrias, cabe destacar la complejidad de evaluar al niño con
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Disartria parálisis cerebral debido a los diferentes trastornos asociados que pueden confluir en esta patología. Estrategias de evaluación. Las estrategias de evaluación a las que podemos recurrir para evaluar al niño disártrico irán dirigidas a los siguientes campos:
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Familiar: los padres nos informarán sobre los primeros meses del niño en aspectos tan importantes como la alimentación, emisión de sonidos, aceptación del niño... Neurológico: las aportaciones del neurólogo facilitarán la evaluación logopédica al proporcionarnos información sobre el tipo de PCI, grado de afectación, trastornos asociados... Otorrinolaringológico: nos proporcionará información sobre aquellos aspectos anatómicos y funcionales que tienen una repercusión directa sobre el l enguaje y el habla infantil. Fisioterapéutico: aportará información sobre la maduración motriz. Psicológico: aportará datos sobre el nivel cognitivo y de socialización, así como información sobre las alteraciones conductuales, fobias, autonomía personal, dependencias sociales, niveles de autoestima y autoconcepto... Logopédico: la evaluación inicial del logopeda abarcará los siguientes aspectos: a. Evaluación de los órganos articulatorios: lengua, labios, maxilares, paladar. b. Mecanismos motores del habla, por ejemplo la musculatura facial, que se examina durante el movimiento voluntario y en ausencia del mismo. Una ausencia de arrugas en la frente se puede traducir en una debilidad muscular facial. c. Práxias bucofaciales, cara, succión, masticación, deglución y babeo, por ejemplo, la limitación de la expresión lateral de los labios denota una paresia de ese lado. d. Respiración y soplo. Voz Elementos prosódicos del habla, la alteración de la duración de la emisión vocal, del tono, estabilidad o su fuerza puede revelar un trastorno neuromuscular. e. Elementos corporales (tronco, cabeza, hombros) f. Articulación Actividades vegetativas, como la risa, el llanto, la tos. g. Audición y Lenguaje.
Herramientas de evaluación. Para realizar esta evaluación nos podemos servir de muchos test estandarizados que se encuentran en el mercado, además de la propia exploración funcional que hagamos con nuestros métodos y técnicas, como registros basados en la observación. Algunas pruebas conocidas y disponibles para evaluar estos aspectos son:
1. Registro Fonológico Inducido de Marc Monfort que evalúa el nivel fonológico. Se trata de un material compuesto por 57 tarjetas en expresión inducida y en repetición, con una baremación indicativa para niños de 3 a 7 años.
2. PLON. Prueba de Lenguaje Oral de Navarra. Su finalidad principal es la detección de alumnos de riesgo dentro del desarrollo del lenguaje que precisan ser diagnosticados individualmente para poder actuar de forma compensatoria, así como la evaluación inicial de los aspectos fundamentales del lenguaje, para posibilitar una programación consecuente con los resultados obtenidos y para encaminar el trabajo pedagógico futuro es esos aspectos. La prueba incluye un·cuaderno de estímulos y una serie de Cuadernillos de anotaciones de 3, 4, 5 y 6 años.
3. PAF. Prueba de Articulación de Fonemas. La prueba de articulación de fonemas PAF es una prueba para evaluar la existencia de defectos de articulación en la población infantil comprendida, fundamentalmente entre los cinco y ocho años de edad siendo incluso valida para edades superiores. Está constituida por 11 subpruebas que describen los aspectos intervinientes en el proceso articulatorio. (Respiración, capacidad de soplo, habilidad bucolinguo-labial, ritmo, discriminación auditiva, discriminación fonética, articulación de fonemas, defectos articulatorios en lenguaje espontáneo, defectos articulatorios en lectura y defectos articulatorios reflejados en la escritura).
4. Escala GRABS. Este método GRABS (Grade-Grado, Roughness-Ronquera, Asthenics8
Disartria Astenia, Breathiness-Aérea, Strained-Tensión) constituye una herramienta perceptual auditiva desarrollada por la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatría y es la escala perceptual más ampliamente difundida y utilizada para la valoración de la calidad vocal. Cada componente evaluadado se valora de acuerdo con una escal a de 0 a 3 puntos, siendo el 0 el valor normal y 3 el valor de mayor afectación: 0= normal;1= leve; 2= moderado; 3= severo. El componente G-Grade, indica el grado de afectación general y global de la voz. El valor 0 corresponderá a una voz normal y el valor 3 a una voz muy alterada. El componente RRoughness, indica el grado de ronquera, rozamiento o rasposidad de la voz. Es el calificativo de ronquera o de disfonía por antonomasia. Indica una alteración en el elemento vibrador. El componente – A-Asthenics, cansada, indica el grado de astenia, f atiga o cansancio detectado en la voz. Se corresponde con la incapacidad para fonar durante periodos largos de tiempo sin alteraciones o cambios en la intensidad o en el timbre de la voz El componente BBreathiness, indica el escape de aire, la voz aér ea o soplada, la pérdida de aire a través de la s cuerdas. El componente – S-Strained, indica el grado de tensión y dureza de la voz. Es la voz dura y constreñida que se corresponde con la hiperfunción fonatoria o la excesiva tensión muscular de la laringe. La Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatría facilita grabaciones para la formación de evaluadores en este tipo de escalas que mejoran la fiabilidad de las mismas
5. DSI. Indice de severidad de disfonía. Pretende establecer una correlación objetiva desde el punto de vista cuantitativo con la calidad de la voz que se percibe.Está basado en la información que se obtiene de la combinación de cuatro parámetros acústic os: – El tiempo máximo de fonación (s). – El jitter o perturbación frecuencial. – La frecuencia fundamental máxima (Hz). – La intensidad mínima fonatoria (dB). El rango de valores que puede alcanzar el DSI oscila entre(–5) y (+5), de manera que la voz normal sería aquella que consiguiera una puntuación de (+5) y la disfonía más severa la que tuviera un valor de (–5).
6. Indice de disfunción vocal (Wor M). Es un índice multidimensional que integra la información de varios parámetros medidos de manera objetiva en relación con la función vocal. – la presión subglótica (mmH2O). – el flujo aéreo fonatorio (ml/s). – el tiempo máximo fonatorio (s). – el rango frecuencial (Hz). La puntuación del índice oscilará entre 0 y 6, siendo 0 la puntuación que corresponde a una voz normal y 6 a la disfonía más severa.
5. DIRECTRICES GENERALES DE INTERVENCIÓN
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Disartria El tratamiento de la disartria lo va a realizar el logopeda en colaboración con otros profesionales que forman parte de la rehabilitación integral. La colaboración de la familia es fundamental a la hora de obtener unos resultados óptimos. Es muy importante la intervención temprana de estos trastornos, mediante un tratamiento complejo que abarca diferentes facetas en las que hay que trabajar:
Relajación general : para así conseguir seguridad y facilitar la fonación en caso de hipertonías; también se debe trabajar el control de la postura del niño. Masticación y deglución : son los mismos músculos que trabajan en la fonación así se prepara la coordinación, fuerza y agilidad necesaria para hablar. Audición: es frecuente que, por ejemplo en niños con Parálisis Cerebral, se asocie una hipoacusia (sordera), además a veces se une la incapacidad de estos niños de mover la cabeza hacia la fuente de sonido. Por lo que se trabaja con ellos la discriminación auditiva Respiración: se trabaja el control de la respiración de forma indirecta mediante juegos. Fonación : se trabaja el balbuceo, la imitación de sonidos de animales, después la fonación de las vocales, También se trabaja la resonancia nasal, el volumen de voz, el timbre, etc. Articulación: se trabaja primero la musculatura mediante ejercicios práxicos de movilización de labios, lengua, mandíbula y luego la articulación propiamente dicha. Comunicación aumentativa: en el caso de que la comunicación oral sea muy difícil, el habla sea ininteligible, o el progreso sea muy lento, se puede optar por este tipo de comunicación, que no siempre va a ser un sustituto del habla, si no que puede ser un apoyo temporal o permanente para la comunicación oral. Entre estos sistemas los hay de habla mediante signos como los de los sordos, con signos pictográficos (dibujos para señalar) como el S.P.C. o EL BLISS que se pueden utilizar en soporte de papel, informático o con comunicadores.
Por tanto, el Tratamiento Logopédico tendrá como objetivo corregir el defecto en la producción articulatoria de las palabras (omisión, sustitución...), tratando de mejorar la articulación. Será necesario realizar una correcta evaluación de la disartria, observando el funcionamiento y estado de todos los órganos y músculos implicados en el habla, observando los siguientes procesos motores del habla: respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. Como se ha referido anteriormente la familia y también la escuela deberán implicarse en el tratamiento, ofreciendo al niño modelos lingüísticos correctos y propiciando situaciones comunicativas. Las necesidades educativas especiales en estas alteraciones motoras, con carácter general, serán: desarrollar el tono, control, fuerza, presión y coordinación de la lengua, labios y maxilares; aumentar el control respiratorio; acercar su fonación a modelos normalizados; controlar la deglución, salivación y articulación; sentir la necesidad de comunicarse; desarrollar estrategias compensatorias; conseguir la máxima independencia funcional; potenciar al máximo el lenguaje residual. En relación con el ambiente se necesitará: evitar comunicarse en lugares ruidosos o con poca visibilidad; reducir la distancia entre hablante y oyente; atender a la posición y orientación del hablante y utilizar indicadores situacionales y gestuales; comunicarse con frases cortas y palabras familiares; así como generalizar los logros obtenidos. La disartria como un trastorno motor del habla debido a una alteración del control muscular sobre el mecanismo del habla deberá ser trabajada a nivel fisioterapéutico y logopédico. La importancia de los síntomas en el tratamiento de las disartrias depende de su influencia en la ininteligibilidad del habla. No será necesario modificar los síntomas que influyen poco en la medida que no molesten al paciente y a su facilidad comunicativa. Los cambios a conseguir en los síntomas van dirigidos a los siguientes campos: 10
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La postura en un niño disártrico puede ser normal o anormal, en cada caso se valorará si la modificación de la postura va a influir positivamente en la calidad de su habla. La postura se puede mejorar con ayuda de aparatos y prótesis. El tono muscular en la espasticidad y en la rigidez puede mejorarse aplicando los métodos tradicionales de la relajación. En la hipertonía moderada se aplica el método de masticar (Froeschels), incrementando la base fisiológica de la masticación, primordial en el movimiento del hala. En la hipotonía y en la parálisis se estimula al paciente para que incremente el esfuerzo del habla y prolongue la duración de los sonidos. Para aumentar la fuerza se realizan ejercicios repetitivos (elevación de la lengua y el paladar, apertura y cierre de los labios, etc.), forzando al máximo la acción muscular en cada movimiento sin que el niño llegue a agotarse, pero llegando al límite de sus posibilidades. La respiración y la fonación se trabajarán como ya hemos visto en las disfonías. La resonancia se trabajará reforzando la musculatura velo-faríngea mediante masajes en el paladar blando mientras el niño intenta elevarlo acompañado de la producción verbal. La finalidad del tratamiento sobre la articulación es mejorar el control de la producción de los sonidos del habla en el lenguaje, dentro de los límites que permita el soporte fisiológico de que disponga el niño. Se trabajará igual que en las dislalias, pero siempre teniendo en cuenta los síntomas que van a obstaculizar este tratamiento. Por último trabajaremos la prosodia. Trabajar la voz significa mejorar sus parámetros acústicos: tono, timbre, intensidad, extensión, melodía, entonación y emisión.
En las disfonías hipertónicas es importante iniciar el trabajo reduciendo los "ataques vocales duros". Se realizará desde un apoyo abdominal correcto y emitiendo fonaciones suaves, por ejemplo de m, b, d, l, n... En las disfonías hipocinéticas se intentará conseguir un mejor cierre glótico. Esto se puede hacer con emisiones tensas y cortas de /i/ o /u/, unidas luego a consonantes tensas, explosivas (j, k, p, t): ki. Otra forma útil es alargar las vocales de la sílaba tensa (ti) repetidas veces. En el ámbito escolar y educativo necesitaremos adaptaciones de acceso (sobretodo en disartria asociada a parálisis cerebral): Recursos materiales específicos: mobiliario, ordenador adaptado,... Recursos personales: apoyar al alumno por el A L, fisioterapeuta, cuidador. Respecto al qué, cómo y cuándo enseñar y evaluar: Introducir la relajación global y segmentaria. Introducir técnicas de respiración. Intervención del A L Material de apoyo: lotos, vocabularios en imágenes, grabaciones,... Evaluación inicial y continua con un plan de trabajo. En resumen, la disartria se trata de una patología muy variable, que en la mayoría de las ocasiones forma parte de cuadros más amplios como la parálisis cerebral, con un tratamiento complejo que depende de muchos factores como la inteligencia del niño, la gravedad de la lesión, déficits asociados o el momento de intervención. Si el niño posee una inteligencia suficiente y se interviene de forma precoz los resultados de la intervención pueden ser bastante buenos. Por otro lado, el tratamiento de la disartria en personas adultas va a depender de la causa de la misma, el tipo y la gravedad de los síntomas. El logopeda trabajará con el individuo para ayudarlo a mejorar sus destrezas de comunicación.
Objetivos del tratamiento: -
Ayudar al individuo a hablar, aunque sea con mayor lentitud. Mejorar las funciones respiratorias para ayudar a la persona a poder hablar más alto. Fortalecer los músculos. Incrementar el movimiento de la boca, la lengua y los labios. Mejorar la articulación de las palabras para que la persona pueda hablar con mayor claridad. Enseñar a los familiares y personas al cuidado del paciente con disartria estrategias para una mejor comunicación. 11
Disartria -
En los casos más graves, aprender a usar métodos alternativos de comunicación (por ejemplo, gestos sencillos, tableros de comunicación con el abecedario, u ordenadores).
Pautas para mejorar la comunicación con las personas con disartria: -
Presentar el tema del que se quiera hablar con una sola palabra o frase corta antes de comenzar a hablar en oraciones más completas. Comprobar que la persona entienda lo que se dice. Hablar alto y despacio; hacer frecuentes pausas. Tratar de limitar la conversación cuando se sienta cansado, ya que será más difícil entender lo que dice. Si se siente frustrado, tratar de usar otros métodos, como apuntar o hacer gestos, para comunicar el mensaje; o tomarse un descanso y probar de nuevo más tarde Reducir las distracciones y el ruido de fondo. Mirar a la persona cuando hable. Si aún así no se entiende el mensaje, hacer preguntas a las que el paciente pueda responder sólo sí o no, o pedir al hablante que escriba el mensaje que trata de comunicarnos.
Métodos y técnicas específicas usadas en terapia rehabilitatoria logofoniátrica para mejorar la articulación: -
En los casos severos se comenzará con ejercicios prearticulatorios y ejercicios de respiración que pueden ser: • Fortalecimiento de mejillas, labios, lengua y velo • Ejercicios de mímica facial • Movimientos linguales en las 4 direcciones • Extenso proyección bilabial funcional sonora • Gimnasia respiratoria • Soplos de jadeo • Espiración prolongada sin y con vocalizaciones. • Creación del esqueleto fonemático de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia,
funcionalismo J, vibración bilabial, arco lingual funcional, funcionalismo P, K, G, etc., en dependencia de los fonemas afectados. -
Se continuará con: • Funcionalismos unidos a vocales y continuar con los pasos es tablecidos hasta la automatización
del fonema afectado. • Habla silabeada • Repetición de frases y oraciones marcando la articulación. • Habla sobre articulada • Lectura fraseológica • Cuchicheo extenso e intenso • Sincronización entre la escritura y el habla
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Disartria • Habla con lentitud exagerada.
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Para mejorar el timbre parético y aumentar la intensidad: • Técnicas de empuje (si el paciente tiene posibilidades de hacerlas) • Conteo de números, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal • Técnicas tusígenas • Retroalimentación • Ejercicios de sobre articulación • Aumento de tono • Emisión con ruido competitivo
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Para la resonancia nasal aumentada: • Funcionalismos, P, K, S. • Soplos de jadeos • Ejercicios s-t • Denasalización a partir de la J y la S • Técnicas de empuje si el paciente tiene posibilidad • Modificación de la posición de la lengua • Cuchicheo intenso • Sobre articulación • Aumento de la intensidad • Disminución del tono, • Retroalimentación auditiva
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Para mejorar el timbre espástico: • Ejercicios relajatorios de tracto buco-faringo-laríngeo • Emisión con inclinación y rotación de la cabeza • Sinquinesia máxilo-vocal • Masticación sonora natural • Masticación sonora verbal • Técnica de bostezo-suspiro • Terapia de canto. • Susurro
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Para el control del aumento de la intensidad: 13
Disartria • Retroalimentación auditiva • Contraste de intensidades • Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones • Masticación sonora verbal • Técnica de bostezo-suspiro • Sinquinesia máxilo-vocal • Susurro
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Para mejorar la monotonía: • Terapia de canto • Conversación mediante canto • Variación de tonos e intensidades • Imitar patrones de entonación • Repetición de oraciones marcando entonación, oraciones interrogativas,
afirmativas y contrastantes • Repetición de oraciones marcando elementos de enlace • Interjecciones • Retroalimentación
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Para la disentonía: • Emisión de sonido neutro monótono • Habla monótona • Técnicas relajatorias • Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones con monotonía • Masticación sonora verbal • Sinquinesia máxilo-vocal • Cuchicheo • Retroalimentación auditiva.
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Para la fluidez : • Técnicas espiratorias • Técnicas de ritmo • Técnicas entonacionales (marcar entonación en palabras, frases y oraciones) • Masticación sonora natural
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Disartria • Masticación sonora verbal • Terapia de canto • Conversación mediante canto
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Terapia para la respiración: • Toma del aire nasal y expulsión lenta por la boca • Respiración de flancos • Toma de aire acompañada de movimientos de expansión torácico -abdominal. Toma de aire con
control espiratorio abdominal • Relajar abdomen en inspiración y contraer durante la espira ción. • Espiración con sonido neutro, controlando el tiempo de fonación que debe ser cada vez más
largo, con frases y oraciones cada vez mas largas • Contar la mayor cantidad de números y/ o palabras con una espiración
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Terapia para la deglución: • Estimular los labios, la lengua y la faringe • Ejercicios de mímica facial • Contractura velar y faríngea (funcionalismos K, P, G) • Técnicas masticatorias • Técnicas de empuje • Postura corporal
adecuada
• Adecuación de la dieta
Esta terapia puede verse facilitada por el uso de programas específicos de ordenador que nos van a ayudar en su aplicación, consiguiendo una mayor complejidad y flexibilidad en su uso y un estímulo o refuerzo para el paciente, ya que los diferentes programas constituyen sistemas interactivos de imágenes, signos, curvas y juegos que están en función de la respuesta correcta o no del paciente. Así mismo se podrá controlar el número de aciertos y errores y, registrarse los resultados en cada sesión de trabajo logopédico. En función de ciertas variables también podrá variar el nivel de dificultad de la tarea y cambiarla por una más sencilla o más difícil. Los sistemas alternativos de comunicación, son códigos creados para pacientes que por su deterioro físico-motor o por las alteraciones estructurales (orgánicas), o funcionales de su aparato vocal no pueden comunicarse ni podrían llegar a hacerlo a través de las técnicas funcionales logofoniátricas descritas anteriormente. Estará indicado utilizar esta comunicación extra verbal en pacientes en los que se demuestre en la práctica que no están capacitados para hacer ni aprender las técnicas habituales establecidas por limitaciones motoras extremas.
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Disartria
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