INDICE 1. USO DEL MANUAL MANUAL 2. EXPLICACI EXPLICACIÓN ÓN TEORICA TEORICA 2.1 Definición 2.2 Etiología 2. 3 Tipología
3. REHABILIT REHABILITACIÓ ACIÓN N LOGOPEDIC LOGOPEDICA A 3.1 Respiración 3.2 Resonancia 3.3 Fonación 3.4 Articulación y Prosodia
4. CONSEJOS CONSEJOS Y RECOMEND RECOMENDACIO ACIONES NES
USO DEL MANUAL
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Este manual, que Clínica de Logopedia pone a su disposición, será de consulta exclusiva por parte del paciente.
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En ningún momento sustituirá al tratamiento desarrollado por el profesional logopeda.
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Este manual no podrá salir bajo ningún concepto del centro logopédico.
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Todas las dudas que le surjan durante la consulta de este manual le serán resueltas por su logopeda.
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Su aplicación dependerá mucho de la patología que presente el paciente. NO HAY DOS PATOLOGÍAS QUE SE TRATEN IGUAL PORQUE NO HAY DOS PACIENTES IGUALES.
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Los ejercicios serán adaptados y orientados según las características personales de cada paciente.
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Recuerde : la rehabilitación no sólo es responsabilidad del logopeda sino que debe colaborar e implicar a todos los de su alrededor.
1. EXPLICACIÓN TEORICA 2.1 Definición La disartria es un trastorno de la articulación del lenguaje debido a alteraciones del control muscular de los mecanismos del habla originado por lesiones del SNC. Estas alteraciones o disfunciones suelen ser permanentes y además uniformes, constantes y el sujeto suele ser consciente de este defecto. En concreto, la articulación está afectada por contracciones musculares de la laringe, faringe, del paladar, lengua y labios que afecta también a la respiración y alteran por tanto la alteración del lenguaje. En la exploración de las disartrias debe abarcar todos los mecanismos motores del habla al mismo tiempo que debe existir una exploración de tipo neurológico. Es vital el realizar correctamente esta exploración para poder determinar el origen de las dificultades articulatorias, corresponde al neurólogo realizar la exploración neurológica correspondiente quien mediante el electroencefalograma podrá determinar la naturaleza de la lesión del SNC.
Definimos la disartria como una alteración de la articulación propia de lesiones en el Sistema nervioso Central, así como de enfermedades de los nervios o de los músculos de la lengua, faringe y laringe, responsables del habla.
2.2 Etiología
Las lesiones producidas en el SNC pueden localizarse en distintos puntos en función de los cuales estableceremos diferentes tipos de disartrias. Así, podemos diferenciar: . Disartrias flácidas . Disartrias espásticas . Disartrias atáxicas . Disartrias por lesiones en el sistema extrapiramidal . Disartrias mixtas
2. 3 Tipología . Disartria flácida En este caso la lesión está localizada en la neurona motriz inferior ( es aquella que lleva la información motórica desde el tronco cerebral hacia la médula espinal). - Diagnóstico previo.- Parálisis bulbar Como notas descriptivas de esta disartria tendríamos:
. Alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo.
. Flacidez y parálisis con disminución de reflejos musculares.
. Atrofia de las fibras musculares
. Debilidad o fatiga durante el ejercicio (sobre todo en la musculatura ocular, bulbar, del cuello y de la cintura escapular).
. Posible afectación de la musculatura respiratoria.
. Afectación de la lengua.
. Afectación de los movimientos del paladar.
. Disminución del reflejo de nauseas.
. Deglución defectuosa
. Debilidad de las cuerdas vocales , paladar y laringe.
. Alteraciones respiratorias (rápida y superficial)
. Voz ronca y poco intensa
. Hipernasalidad
. Articulación consonántica distorsionada.
Existen distintos tipos de disartrias flácidas dependiendo del nervio que esté afectado. Las repercusiones podrían ser:
. Nervio facial (V).- cuando los músculos de la cara pierden fuerza pero no sensibilidad.
. Nervio trigémino.- afecta a la musculatura mandibular por lo cual la boca a veces permanece abierta.
. Nervio hipogloso.- Es un nervio motor y la lengua no puede realizar el movimiento adecuado debido a la debilidad o atrofia del hipogloso.
. Nervio vago.- fallos en el reflejo de nauseas en la deglución y debilidad de las cuerdas afectando también a los movimientos del paladar y de la faringe.
. Nervio frénico.- provocando dificultades respiratorias ya que impide la movilidad del diafragma reduciendo la capacidad de exhalar el aire durante la respiración. Dentro de la semiología (signos y manifestaciones que tiene la disartria
flácida) dependerá de los nervios que estén afectados de forma uni o bilateral sabiendo que las manifestaciones principales son la hipernasalidad, la producción distorsionada de consonantes, las frases cortas y el tono monótono. Existe una manifestación grave de la disartria flácida cuando existe una parálisis total entonces se da lo que se llama miastemia grave que es la incapacidad de articular sonidos debido a una distorsión de los fonemas.
. Disartria espástica - Diagnóstico previo.- Parálisis pseudobulbar La afectación se produce a nivel de la neurona motriz superior (es la que sirve de comunicación entre la médula espinal y la corteza cerebral), son características de ésta afectación:
. Debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, en los músculos distales de las extremidades, la lengua y los labios.
. Resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular
. Los reflejos de estiramiento muscular están exagerados
. Presencia de reflejos patológicos
. La respiración y la fonación no suelen afectarse.
. Disfunción articulatoria
. Se asocia a otras patologías (encefalitis, esclerosis múltiple, traumatismos craneales)
. No hay atrofia de fibras musculares
. Frecuente alteración del control emocional
. Emisión de frases cortas
. Voz ronca
. Tono bajo y monótono
. Lentitud en el habla
. En ocasiones se producen interrupciones tonales o de la respiración
. La articulación consonántica suele ser poco precisa y, a veces, se producen distorsiones vocálicas.
. Disartria atáxica ( o disartria por trastornos cerebelosos) La afectación del cerebelo ocasiona una disartria atáxica. Es a partir de lesiones cerebelosas cuando se deduce que este órgano regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores. En general, la afectación del habla ocurre simultanea a lesiones cerebelosas bilaterales o generalizadas. - Diagnóstico previo.- Síndrome cerebeloso Como descripción de los trastornos cerebelosos señalamos:
. Hipotonía de los músculos afectados
. La dirección, duración e intensidad de movimientos son lentos e inapropiados en la fuerza.
. Posible irregularidad de los movimientos oculares
. Disfunción faríngea caracterizada por una voz áspera y una monotonía en el tono con escasas variaciones en la intensidad.
. Disfunciones articulatorias mediante distorsiones.
. Alteraciones prosódicas por énfasis en determinadas sílabas (en forma distinta a lo habitual).
. Disartrias por lesiones en el Sistema Extrapiramidal El sistema motor extrapiramidal es parte del paleoencéfalo (junto con el diencéfalo y el tálamo óptico), destacando entre sus funciones las siguientes:
Regulación del tono muscular en reposo y de los músculos antagónicos cuando hay movimiento.
Regulación de los movimientos automáticos
Adecuación entre la mímica facial y las sincinesias ópticas ( sin movimientos ópticos) de tal manera que el sistema piramidal es el que le da un carácter piramidal y propio a los gestos, a la forma de reír, a la forma de andar de cada persona. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos
de disartrias: 1. Hipocinéticas Muy características en la enfermedad de Parkinson, presentando los siguientes rasgos:
. Movimientos lentos, limitados y rígidos
. Movimientos repetitivos en los músculos del habla
. Voz débil, articulación defectuosa, falta de inflexión
. Frases cortas
. Falta de flexibilidad y control de los centros faríngeos
. Monotonía tonal
. Variabilidad en el ritmo articulatorio
2. Hipercinéticas Según Bagunyá y Sangorrín (1988) las alteraciones fonemáticas obedecen a la imposición sobre la musculatura del habla que efectúa una actividad proposicional de movimientos involuntarios irrelevantes y excesivos. Todas las funciones motóricas básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación) pueden estar afectadas de forma sucesiva o simultánea, por ello, van a aparecer movimientos involuntarios, unas veces poco relevantes y otros excesivos que pueden tener distintas manifestaciones siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos más relevantes característicos de las hipercinesias tenemos:
Coreas.-Es una enfermedad del sistema nervioso caracterizada por movimientos involuntarios e irregularidades, lentos o rápidos, de uno o varios músculos, en especial de las extremidades superiores y de la región cervical. Además existe un tono muscular bajo y trastornos de la coordinación. Se debe a una lesión del sistema extrapiramidal.
Los pacientes que presentan esta enfermedad manifiestan alteraciones del habla, hiperdistorsión de vocales y utilización de frases cortas. Su producción oral es irregular y la prosodia está especialmente afectada. Hay dos grupos etiológicos de coreas: el reumático o de Sydenham y
el
heredodegenerativo o de Huntington. El primero presenta un curso clínico y una evolución más favorable y no tiene tanta repercusión en la esfera psíquica como el corea mayor de Huntington.
El Corea reumático muestra preferencia por edades entre los 8 años y la juventud madura y el corea mayor es una enfermedad rara que aparece entre los 35 y 45 años.
Atetosis.-
Es un trastorno neurológico que presenta movimientos
involuntarios y lentos en la articulación. Los problemas respiratorios y de fonación son frecuentes (voz áspera); el habla está distorsionada y el tono es monótono.
Temblor .-
Es una forma rítmica de movimiento anormal. A veces hay
interrupciones en la emisión de la voz.
Distonía .-
Se
trata
de
un
movimiento
involuntario
anormal,
relativamente lento y sostenido. Las alteraciones prosódicas son similares a las coreas. Destacan la disminución en la altura tonal, las inspiraciones audibles y el temblor de la voz. Provocan imprecisión en consonantes y distorsión de vocales, incompetencia resonatoria, alteraciones articulatorias irregulares, voz ronca y excesiva variación de intensidad, alteraciones del énfasis y emisión con esfuerzo de la articulación.
Disartrias mixtas
La forma más compleja de disartria es la mixta, donde la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados creando cuadros muy complejos debidos a parálisis bulbar progresiva y a esclerosis múltiples. El resultado de estas disartrias es una disfunción del habla que puede afectar total o parcialmente a la fonación, a la resonancia, a la prosodia y a la articulación
D I S A R T R I A S
Localizaci ón
Diagnosis Previa
Neurona
Parálisis bulbar
Flácida
. Alteración . Afectación del lingual movimiento . Deglución Disminució defectuosa Hipernasalida n de d reflejos musculares . Articulación distorsionad . Resistencia a . Monotonía al ejercicio . Respiración . Atrofia jadeante fibras musculares . Hipotonía . Debilidad muscular
Fonación
Neurona Motriz Superior
Parálisis
Espástica
. Espasticidad . Exaltación de los reflejos de estiramiento de los músculos. . Reflejos patológicos . Asociada a otras patologías
Prosodia Articulación
Cerebelo
Síndrome cerebeloso
Atáxica
. Hipotonía . Movimientos imprecisos . Movimientos oculares irregulares . Disfunción faríngea . Alteraciones de la marcha y el equilibrio
. Voz áspera y monótona, débil y vacilante. . Indefinición consonántica . . Distorsión vocálica . Alteraciones prosódicas. . Fonemas prolongados
Fonación Prosodia Articulación
. Movimiento s lentos, limitados y rígidos. . . . Hipocinesia
. Monotonía del tono . Imprecisión articulatoria . Cambios prosódicos . Variabilidad del ritmo articulatorio
Fonación Prosodia
. Movimiento s anormales involuntario s
. Articulación imprecisa de fonemas. . Prosodia alterada.
Fonación Resonancia Prosodia Articulación
Motriz inferior
Sistema Extra__ Piramida l
Pseudobulbar
Enfermedad de Parkinson
Corea Atetosis Temblor Distonía
Tipos
Hipocinética
Hipercinétic a
Rasgos físicos
Implicacio nes en la Producció n oral
Alteraciones
Resonancia Prosodia
. Distorsión vocálica. . Alteraciones respiratorias y de fonación.
2. REHABILITACION LOGOPEDICA En el tratamiento hay que tener en cuenta: 1. La postura.- en una persona disártrica puede ser normal o patológica. Lo primero que hay que valorar es si la postura influye en la calidad del habla, encaso de que influya, la postura debe ser mejorada mediante la ayuda de aparatos o prótesis. En el caso de que exista una paresia en los músculos de la respiración, la posición de decúbito supino puede mejorar el habla, o se pueden usar unas fajas protésicas o con gimnasia de los brazos para ayudar a la respiración. En la parálisis velofaringea se colocan prótesis para elevar el velo del paladar. En las hipercinesias se coloca un pequeño objeto entre los dientes con intención de sujetarlo mientras se intenta articular palabras. 2. Tono muscular.- El tono muscular tradicionalmente se mejora con ejercicios de relajación sobre todo en los casos de espasticidad y de rigidez. 3. Fuerza muscular.- Se incrementa con ejercicios repetitivos y mediante la sujeción de los labios con corchos en el paladar blando , se da también masajes con agua templada para poderlo estimular y con ejercicios fisioterapéuticos.
2.1.
Respiración.
Hay que valorar la influencia de los trastornos respiratorios sobre el resto de los síntomas, se deben realizar ejercicios respiratorios primero, para controlar la respiración se mantendrá durante algún tiempo tratando que vaya aumentando progresivamente el control de la respiración tanto de la espiración como de la inspiración. Lo mismo ocurrirá durante la emisión de sonidos aislados aumentando su duración mientras se mantiene la intensidad y calidad sonora. Para intensificar la respiración clavicular se suelen emplear también fajas que cubren parte del abdomen y tórax para mejorar así la voz y la resonancia. 2.2.
Resonancia.-
Si la hipernasalidad es importante se puede trabajar la musculatura velofaringea mediante la aplicación de corrientes eléctricas que estimulan el paladar. También mediante masajes en el paladar blando ayudándole a elevarlo acompañado de una producción verbal. 3.3 Fonación.Se realizarán ejercicios de relajación en las disartrias espásticas y ejercicios de esfuerzo en las flácidas. En las parálisis faríngeas la voz normalmente es débil y como medio estrangulada, deberá realizar ejercicios de emisión de una vocal prolongada variando el tono sin cambiar el volumen. Al principio emitirá el aire sin voz para tratar de irlo incrementarlo poco a poco.
3.4 Articulación y Prosodia.Se examina con la lectura en voz alta y mediante el habla espontánea se evaluará la fuerza, la coordinación y la rapidez de movimientos. En la hipotonía y en la espasticidad puede estar limitada sobre todo la fuerza y la amplitud de movimiento. En la ataxia y en el Parkinson destaca sobre todo la debilidad y el ritmo acelerado de los movimientos. La finalidad del tratamiento de la articulación es mejorar el control de la producción de sonidos, el tratamiento consiste en seleccionar un sonido asociado a apoyos visuales, gestuales y gráficos que muestren cómo se hace ese sonido sobre todo el movimiento y la posición correcta de los órganos . Evidentemente hay que partir de los sonidos más fáciles para pasar luego a aquellos que tienen una dificultad mayor. A través de contrastes entre el sonido emitido y el modelo se ve la precisión del sonido que emite el sujeto. Hay que tener siempre que se debe insistir más en los movimientos que en las posturas estáticas así como se debe insistir en las sílabas más que en los fonemas aislados. Prosodia.- Conviene cuidar, el tono (seguir las mismas pautas que en las disfonías siguiendo progresivamente la tonicidad, la intensidad y la duración), el volumen (depende mucho de la constitución física del sujeto sabiendo que
el volumen va
asociado a la mejoría en la capacidad respiratoria), la
velocidad del habla y el ritmo.
Los tratamientos foniátricos de reeducación para los pacientes disartricos se considera, por lo general, difíciles y de resultados poco espectaculares.
Las
actuaciones
correctoras
inespecificas
pero
sistematizadas y rutinarias, son, en gran manera, responsables de ello.
Por eso, y pese a la gran variedad cualitativa y cuantitativa de disartrias y a los múltiples condicionamientos clínicas de cada paciente, es imprescindible proceder a metodologías de reeducación lo más ajustadas a los trastornos concretos que se objetivicen en cada caso. Para ello, debe valorarse
sobre
qué
componente
anatómofuncional
del
aparato
fonoarticulatorio debe actuarse y de qué modo. Se considera que el aparato fonoarticulador lo forman los siguientes subsistemas: - Respiratorio - Resonador - Fonador - Articulatorio y prosódico y sobre cualquiera de ellos que se quiera intervenir, deben aplicarse los 4 principios básicos terapéuticos enunciados por Darley, Aronson y Brown en 1978.
3. CONSEJOS Y RECOMENDACIONES
En la rehabilitación no sólo haremos hincapié en aumentar las capacidades lingüísticas del paciente sino también en ayudarle a enfrentarse a su nueva situación, reelaborando la confianza en sí mismo. Para ello, Clínica de Logopedia da una serie de recomendaciones al paciente y los familiares del mismo.
. Debe realizar los ejercicios todos los días en el domicilio en un princio ayudados por los familiares y después ir dándole más autonomía.
. Realizar funciones compensatorias, actividades que suplan a las que ya no se puedan realizar, como consecuencia de la disartria.
. No olvidar la vida social intentar cambiar lo menos posible este aspecto
. Si debido al tipo de Disartria, no puede recuperar el lenguaje oral, se realizara el apoyo con sistemas alternativos de comunicación o con tableros de conceptos en los que participará toda la familia.
. Las visitas como las del medico, cortas y rápidas.
. No olvide que la rehabilitación es un trabajo de todos.
¡ AYÚDENOS ¡
