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Prof. Dr. Francisco A. Eleta Osvaldo Velan Dr. Oscar B. Blejman Dr. J. L. San Román Alejandro Rasumoff Dr. Ricardo García Monaco . Patricia Farias
DIAGNOSTICO P O R IMAGERIES PARA ALUMNOS Y MEDICOS RESIDENTES
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FRANCISCO A. ELETA OSVALDO VELAN ANDRO RASUMOFF ' - ¡ C I A FARIAS
OSCAR BLEJMAN J. L. SAN ROMÁN RICARDO GARCÍA MONACO
Tercera edición, 2003 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida, archivada en un sistema recuperable, o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio electrónico, mecánico, fotocopias u otros, sin previo permiso de los Editores. Copyright 1999. I.S.B.N. 950-9539-38-4 por los Autores Hecho el depósito previsto por la ley 11.723 y el decreto 12.063/57 Printed in Argentina Impreso en la Argentina. Fotocromia e impresión: TALLERES BOLGRAPH Buenos Aires, Argentina
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AUTORES: PROFESOR TITULAR: Dr. Francisco A.EIeta PROFESORES ADJUNTOS: Dr. Osvaldo Velan Dr. José Luis San Román Dr. Ricardo García Monaco DOCENTES:
Dr. Oscar B.BIejman Dr. Alejandro Rasumoff Dra. Patricia Farías
Dr. Francisco A.EIeta
*Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. *Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la UBA. *Profesor Coordinador de la Enseñanza del Diagnóstico por Imágenes en la Facultad de Medicina de la UBA. ^Director de la Unidad Académica del Hospital Italiano de la Carrera de Especialistas en Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Medicina de la UBA.
Dr. Osvaldo Velan
*Médico del Plantel del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. ^Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la UBA. *Encargado de la Enseñanza de Pregrado en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
Dr. B. Oscar Blejman
*Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. *Médico del Plantel del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. *Encargado del Area de Control de Calidad del Servicio de Diagnóstico por Imágenes de! Hospital Italiano de Buenos Aires. *Docente en Diagnóstico por Imágenes, grado y posgrado.
Dr. Ricardo García Monaco
*Médico Consultor del Servicio de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. *Profesor Adjunto de Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Medicina de la UBA. Dr. José Luis San Román
*Subjefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. *Profesor Adjunto de Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Medicina de la UBA. *Subdirector de la Carrera de Especialistas en Diagnóstico por Imágenes de la UBA. *Encargado del Area de Radiología del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Alejandro Rasumoff
*Médico del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. *Director de Tcba. ^Director Adjunto de la Carrera de Especialistas en Diagnóstico por Imágenes de la UBA, en TCba. *Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de la UBA. Dra. Patricia Farías
*Médica del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital italiano de Buenos Aires. *Docente Adscripta a la Carrera Docente de la Facultad de Medicina de la UBA.
DEDICADO A NUESTROS ALUMNOS Y DISCÍPULOS
AGRADECIMIENTOS: AL Laboratorio Temis Lostaló que editó nuestra obra para contribuir al mayor conocimiento del Diagnóstico por imágenes. A la Fundación Jaime Roca quién colaboró mediante ayuda económica en la preparación del material de esta obra. A la Sra Margarita Ríos y a la Srta Mónica Amor, quienes realizaron una meritoria labor mecanográfica.
INTRODUCCIÓN El Diagnóstico por Imágenes se desarrolló vertiginosamente en los últimos veinte años convirtiéndose en una especialidad imprescindible para el reconocimiento y el control evolutivo y terapéutico en la mayoría de las patologías. Abarca numerosos procedimientos que el médico generalista y el especialista deben conocer para indicarlos a sus pacientes e interpretarlos. Estos procedimientos son la radiología simple, la ecografía, la medicina nuclear, la tomografía computada, la angiografía, la resonancia magnética y una serie de maniobras instrumentales que se realizan bajo guía de las imágenes y que globalmente se las denomina radiología intervencionista: que son biopsias, drenaje de colecciones líquidas, dilatación de arterias y otros conductos, extracción de cálculos, etc. El médico tratante debe solicitar los estudios diagnósticos cuando espera recibir una información que le permita adoptar una actitud terapéutica, esto es indicar un tratamiento, continuarlo o modificarlo. El médico tratante debe indicar los métodos que permitan arribar a un diagnóstico en forma rápida y poco invasiva. Para lograr este objetivo debe estar familiarizado con los mismos. En general existen secuencias o algoritmos de exámenes diagnósticos aplicables a cada síndrome. Deben conocerse, pero es imprescindible manejarlos con flexibilidad según las características de cada paciente. Es necesario un permanente diálogo entre el médico tratante y el imagenólogo. Son conocimientos que deben abordarse en la enseñanza de pregrado y posgrado. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, desde 1994 y junto a un amplio grupo de docentes, hemos mejorado significativamente la enseñanza de la asignatura Diagnóstico por Imágenes. Esto se logró mediante un trabajo mancomunado de la Cátedra y las Unidades Docentes Hospitalarias. Para todos estos desinteresados y entusiastas colaboradores vaya mi reconocimiento y agradecimiento. Escribir, corregir, ¡lustrar e imprimir cada capítulo de este libro ha sido un gran esfuerzo, que realizamos con mucho cariño, considerando que puede ser útil para la formación de nuevas carnadas de médicos y el consiguiente beneficio para la salud de la población. La primera edición de esta obra fué en 1992. Tuvo excelente acogida entre estudiantes y médicos por lo que debió ser reeditada en dos oportunidades. En todas estas ediciones dedicamos la obra a quién fuera nuestro amigo y maestro, el Dr.Jaime Roca. Esta nueva impresión se basa en las anteriores pero ha sido ampliada de acuerdo con los nuevos conocimientos producidos en la especialidad durante el último lustro. La obra ha sido ahora dedicada a quienes constituyen nuestro objetivo de trabajo: Los alumnos y discípulos.
Prof. Dr. Francisco A. Eleta
ÍNDICE POR
MATERIAS
CAPÍTULO 1 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES 1 .-Introducción.
21
2.-Radiologfa. 21 2.1.-Principales propiedades de los Rayos X (Rx). 21 2.2.-Tubo de Ravos X. 2.3.-Formación de las ¡máqenes. 2.3.1.-Radioscopia.
33
2.6.-Medicina Nuclear (MN).
33
2.7.-Ecoqrafía (Eco). 2.8.-Tomoqrafía Computada (TC).
34
2.9.-Resonancia Magnética (RM).
34
2.10.-Radiología Intervencionista (Rl).
34
33
34
3.-Signos en las radiografías simples que son indicadores de la topografía de ciertas 34
23
lesiones. 3.1.-Siqno del broncoqrama aéreo.
23
3.2.-Siqno de la silueta.
35
22
2.3.2.-Radioqrafía. 23 2.3.3.-lntensificador de imágenes, pantalla reforzadora, chasis y parrillas a nti difusoras.
2.4.-Broncoqrafía. 2.5.-Anqioqrafía convencional y diqital (AD).
24
3.3.-Siqno del ánqulo. 4.-lnfecciones pulmonares. Tuberculosis.
35
Inmunodepresión.
35
4.1.-Conceptos qenerales.
35
4.1.1 .-Infiltrados pulmonares.
2.4.-Procesamiento de la película, revelado,
34
36
25
4.2.-Tuberculosis (TBC).
37
2.5.-Tomoarafía Convencional.
25
4.3.-lnmunodepresión.
38
2.6.-Sustancias de contraste. 2.7.-Indicaciones de la radioloaía simóle.
26 26
2.8.-Radioloqía diqital.
26
fijado v secado.
3-Ecoqrafía o Ultrasonoqraf ía (Eco).
26
4.-Medicina Nuclear (MN).
27
5.-Tomoqrafía Computada (TC).
27
6.-Resonancia Maqnética. 28 7-Anqioqraf ía o Arterioqraf ía Convencional
5.-Bronquiectasias.
38
5.1.-Introducción.
38
5.2.-Diaqnóstico por imáqenes.
38
6.-Hemitórax opaco o blanco. Atelectasia. 6.1 .-Introducción. 6.2.-Atelectasia. 7.-Pulmón hiperclaro o negro. Enfisema.
39 39 _40 40
7.1.-Introducción.
40
v Diqital (AD). S.-Radioloqía Intervencionista.
29
7.2.-Obstrucción bronquial de tipo valvular.
40
29
7.3.-Enfisema pulmonar.
40
r -Reaistro de las imáqenes.
29
7.4.-Síndrome bronquiolítico.
41
7.5.-Neumotórax.
41
CAPÍTULO 2
8.-Enfermedades pulmonares difusas.
43
SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y
8.1.-Introducción.
43
DIAFRAGMA
8.2.-Infiltrados pulmonares difusos.
43
8.3.-Fibrosis pulmonar difusa.
43
1.-Anatomía normal.
31
9.-Masa o nodulo pulmonar único. Tumores
1.1.-Vías aéreas.
31
primitivos. Granuloma inflamatorio.
44
1-2.-Pulmones.
31
9.1.-Introducción.
44
1.3.-Pleura.
32
9.2.-Conceptos generales.
44
1.4.-Mediastino.
32
9.3.-Cáncer de pulmón.
44
1 5.-Diafraqma.
32
9.4.-Otros tumores.
45
1.6.-Anatomía radiolóqica del tórax.
32
9.5.-Granuloma inflamatorio.
46
2--Ve:odos de Diaqnóstico por Imáqenes.
32 32
10.-Nodulos y masas pulmonares múltiples. Metástasis. Parasitosis.
46
2.1.1.-Aspectos técnicos de la Rx de tórax. 33 22.-Rad¡oscopia (TV). 33
10.1.-Introducción.
46
10.2.-Metástasis.
46
23--Tomoqrafia simple o convencional.
10.3.-Hidatidosis.
46
Zl.-Radioqrafías simóles (Rx). i
33
11.-Lesiones miliares. Cavidades pulmonares. 11.1.-Patrón miliar. 11.2.-Cavidades pulmonares. 11.2.1.-Abscesos. 11.2.2.-Cavernas. 11.2.3,-Neumatoceíes. 11.2 A-Bullas. 11.2.5.-Quistes. 11.2.6.-Tu mores ca vitad os. 12,-Hilios grandes. Edema pulmonar. Hipertensión pulmonar. Tromboembolismo e infarto pulmonar. 12.1.-Huios qrandes.
15.1.-Alteraciones de la movilidad y de la 47 47 47 47
Tumores. 13.1.-Introducción. 13.2.-Patoloqía vascular. 13.2.1.-Aorta desenrollada. 13.2.2.-Aneurisma de aorta. 13.2.3.-Síndrome de la vena cava superior. 13.3.-Tumores y seudotumores. 13.3.1.-Bocio descendente o endotorácico. 13.3.2.-Timo normal. 13.3.3.-Ti moma. 13.3.4.-Teratoma y Dermoide. 13.3.5.-Almohadillas adiposas normales. 13.3.6.-Adenomegalias.
16.1.-Introducción. 16.2.-Lesiones de las paredes torácicas y del
48 48 48
diafraqma.16.3.-Lesiones de la pleura. 16.4.-Lesiones de las vías aéreas y de los pulmones. 16.5.-Lesiones del mediastino. 16.6.-Lesiones del corazón y de los
49 49
50 51 51 51 51 51 52 52 52 52 52
53 53 53 53 13.3.7.-Linfomas. 13.3.8.-Masas de la tráquea y del esófago. 53 13.3.9.-Tumores neurogénicos. 13.3.10.-Masas de origen vertebral o paravertebral. 13.4.-Mediastinitis. 13.5.-Neumomediastino. 14.-Pleura: Derrames infecciosos. Tumores. 14.1.-Introducción. 14.2.-Derrame pleural. 14.2.1.-Derrames infecciosos. Empiema pleural. 14.3.-Tumores. 15.-Diafragma. Hernias.
diafraqmáticas. 16.-Traumatismos del tórax.
48 48
49 12.1.1 .-Hiperfluio pulmonar. 12.2.-Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar.49 12.2.1.-Edema pulmonar no cardioqénico. 49 12.3.-Hipertensión pulmonar. 50 12.4.-Tromboembolismo e infarto pulmonar. 13.-Mediastino. Patología vascular.
posición del dlafraqma. 15.2.-Lobulaciones, eventraciones y hernias
54 54 54 55 55 55 55 56 56 56
qrandes vasos.
56 57 57 57 58 58 58 59 59
CAPÍTULO 3 CORAZÓN Y SISTEMA CIRCULATORIO 1.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes.
61 1.1.-Radiografías simples. 61 1.1.1.-Posiciones o incidencias radiológicas. 62 1.1.2.-Tamaño de la silueta cardiovascular. 62 1.1.3,-Forma de la silueta. Morfología cardíaca. 62 1.1.4.-Cambios en la silueta y restante morfología causados por el aumento de tamaño de las cavidades cardíacas. 63 1.1.5.-Cambios causados por la enfermedades valvulares. 64 1.1.6.-Cambios causados por las miocardiopatías. 1.1.7.-Cambios causados por el derrame
65
pericárdko. 1.1.8.-Cambios causados por las cardiopatías congénitas.
66
1.1.9.-Aneurisma de la aorta torácica. 1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares.
66 67 67
1.2.-Tomoqrafía Computada. 1.3.-Resonancia Maqnética. 1.4.-Medicina Nuclear. 1.5.-Angiocardiografía por cateterismo. 2.-Cardíopatías. 2.1.-Malformaciones conqénitas. 2.1.1 .-Malposiciones cardíacas. 2.1.2.-Comunicaciones. 2.1.3.-Obstrucciones con y sin comunicaciones.
66
67 67 68 68 68 68 68 70
2.1.4.-Obstrucciones con regurgitaciones.
71
2.1 ^.-Transposiciones.
71
2.2.-Isquemia del miocardio. Coronariopatías. 71
6.2.-Fisiopatoloqía. 6.3.-Diagnóstico por imágenes, 7. -Abscesos abdominales.
90 90 90
2.2J^-lnfarto del miocardio (IM).
72
TA .-Diagnóstico por Imágenes,
91
2.2.2.-Coronariopatías_
72
7.2. -Diagnóstico etiológico.
92
2
2.3 .-Mtocard iopatfas.
73
8. -Faringe.
92
2.3.1. -Miocardiopatías dilatadas.
73
8.1.-Anatomía.
92
2.3.2.-M¡ocardiopatías hipertróficas.
73
8.2.-Diagnóstico por Imágenes.
92
2.3.3.-Miocardiopatía restrictiva.
?3
8.3. -Patoloqía..
92
2.4. -Va Ivulopatías. 2.4.1.-Estenosis valvular aórtica,
73
8.3.1.-Anomalías congénitas,,
92
74
8.3.2.-lnflamaciones.
.92
8.3.3.-Divertículos, falta de relajación del
2.4.2. -Regurgitación o insuficiencia
músculo cricofaríngeo y membranas. 92
valvular aórtica.
74
2.4.3.-Estenosis mitral.
74
2.4.4.-Regurgitación mitral.
75
2A5.-Estenosis pulmonar
75
9.1.-Anatomía.
93
2.4.6.-Regurgitación valvular pulmonar.
75
9.2.-Diagnóstico por Imágenes.
93
2.4.7.-Estenosis tricuspídea,
75
9.3.-Patología.
2.4.8.-Regurgitación tricuspídea.
75
8.3.4.-Tumores.
93
9. -EsófaflQ.
93
.
93
76
9.3.1.-Anomalías congénitas, 9.3.2. -Esofaqitis. 9.3.3. -Trastornos de la motilidad.
93 93 94
2.6. -Tumores del corazón y grandes vasos.
77
9.3.4.-Tumores benignos.
95
2.7. -Enfermedades del pericardio,
78
9.3.5.-Tumores malignos.
95
2.7.1-Derrame pericárdico.
78
9.3.6.-Hernias diafragmáticas.
96
2.7.2.-Pericarditis constrictiva.
78
2.5. -Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca (IC). 75 2.5.1.-Diagnóstico por Imágenes,
3. -Enfermedades de la aorta.
79
3.1. -Aneurismas.
79
3.2. -Disección. 3.3. -Aneurisma del seno de Valsalva,
80 81
9,3.7.-Otras lesiones. 10. -Estómago e intestino delgado.
96 96
10.1. -Anatomía. 10.2. -Diagnóstico por Imágenes.
96 97
10.3. -Patoloqía.
97
3.4. -Aortitis. 4. -Vasos del cuello.
81 82
10.3.1.-Ulcera gástrica.
97
10.3.2. -Tumores benignos del estómago.
97
5. -Arterias renales.
8?
10.3.3. -Tumores malignos del estómago.
98
6. -Otras ramas de la aorta abdominal.
83
10.3.4.-Otras lesiones gástricas,
98
10.3.5. -Ulcera duodenal.
99
7. -Arterias ilíacas y de los miembros inferiores.
83
10.3.6. -Lesiones del intestino delgado. 11. -Colon.
CAPÍTULO 4 ABDOMEN EN GENERAL Y APARATO DIGESTIVO
11.1.-Anatomía.
100 100
,
100
11.2.-Diagnóstico por Imágenes,
101
11.3.-Patoloqía.
101
85
11.3.1 .-Alteraciones congénitas.
101
85
11.3.2.-Colitis. 113.3.-Enfermedad diverticular,
101 101
3. -Métodos de Diagnóstico por Imágenes.
86
11.3.4. -Vólvulo.
102
4. -Gas intraabdominal.
87
11.3.5. -Tumores.
102
5. -Calcificaciones abdominales.
88
6. -Isquemia intestinal.
90
1--Introducción. 2. -Anatomía normal del abdomen y de sus espacios.
6.1.-Anatomía.
90
12. -Mención de los métodos no radiológicos para el estudio del tubo digestivo. 13. -Páncreas.
104 104
13.L^Anatomía. 13.2. -Diagnóstico por Imágenes. 13.3. -Patolooía. 13.3.1 .-Pancreatitis aguda. 13.3.2. -Pancreatitis subaquda verónica. 13.3.3. -Complicaciones deja pancreatitis^ 13.3.4. -Tumores. 14. -Vesícula y vía biliar. 14.1. -Anatomía. 14.2. -Diagnóstico por Imágenes. 14.3. -Patoloqía.
104 M4 1114 1114 104 104 105 10$ 106 IOS 10$
L3.4.-Anomalías de posición, 1.3.5.-Anomalías de la estructura. 1.4.-Uropatía obstructiva. 1.4.1 .-Técnicas de exploración. 1.5.-Patoloqía inflamatoria, ; 1.5.1 .-Pielonefritis aguda. 1.5.2.-Pielonef ritis crónica. 1.5.3.-Pielonefritis tuberculosa. 1 ^.-Calcificaciones. 1.6.1.-Cálculos. 1.7.-Tumores.
114 115 Ufi Ufi 116 116 117 117 117 112 UZ
14.3.1. -Anomalías_congénitas,
106
1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms],
14.3.2. -Litiasis biliar.
1Q$
1.7.2.-Carcinomas de células claras
14.3.3. -Síndrome de colestasis. 14.3.4. -Colecistitis.
10$ 10$
(hipernefroma). 1.7.3.-Oncocitoma.
Ufi 118
1fi7 1117 108
1.7.4.-Hamartoma renal o angiomioJipoma. 17.5.-Tumores de las vías excretoras.
U2 119
14.3.5. -Colangitis. 14.3.6. -Tumores. 15. -Hígado.
15.1. -Anatomía. 108 15.2. -Diaqnóstico por Imágenes. 1QS 15.3-Patología. Hffi 15.3.1. -Patoloqía parenguimatosa difusa^_108 15.3.2. -Ouistes. 15.3.3.-Abscesos. 15.3.4. -Tumores. 16. -Bazo. 16.1.-Anatomía.
108
1.8.-H¡pertens¡ón renovascular. 1.8.1.-Tratamiento. 1.9.-lnsuficiencia renal. 1.9.1.-Exámenes por imágenes.
118
120 12Q
120
120
2.-Veiiqa.
120
108 WS Ufi 110
2.1.-Malformaciones congénitas. 2.2.-Patología inflamatoria. 2.3.-Cálculos. 2.4.-Traumatismos.
120 12Q 12Q 121
16.2.-Diagnóstico por Imágenes,
110
2j.-Desplazamiento y compresión vesical.
121
16.3. -Patología.
U0
2.6.-Divertículos.
16.3.1. -Quistes. 16.3.2. -Abscesos. 16.3.3. -lnfartos. 16.3.4.-Tumores. 16.3.5. -Esplenomeqalia. 17. -Traumatismos abdominales (TA), 17.1.-Diagnóstico por Imágenes.
110 2.7.-Fístulas. 110 2.8.-Tu mores. U0 3,-Uretra. 110 3.1 .-Malformaciones congénitas, U0 3.1.1 .-Válvulas uretrales. VM 3.1.2.-Hipospadias. 111 3.2.-Patologta inflamatoria. 3.3.-Traumatismos.
CAPÍTULO
5 SISTEMA GENITOURINARIO 1 .-Riñon v vías urinarias. 1.1. -Anatomía. 1.2. -Técnicas de examen. 1.3. -Anomalías congénitas. 1.3.1. -Anomalías de número. 1.3.2. -Anomalías de fusión. 1.3.3. -Anomalías de tamaño,
3.4.-Cálculos. 3.5.-Tumores. 4.-Próstata.
121
.
121 121 122 122 122 122 ¡23 123
122 122 123
U3 U3 113 114
4.1.-Generalidades. 122 4.2.-Anatomía descriptiva. 122 4.3.-Anatomía prostática lobar y zonal, 123 4.4.-Técnicas de exploración de la próstata por
114 U4 U4
imágenes. 4.5.-Prostatitis. 4.5.1.-Prostatitis aguda.
124 125 125
4.5.2.-Prostatitis crónica. 4.6.-Hipertrofia prostética benigna. 4.7.-Cáncer prostético. 4.8.-Biopsia prostética. 5.-Testículo. 5.1.-Anatomía. 5.2.-Anomalías conqénitas.
125 125 125 126 127 127 127
5.3.-Hidrocele. 5.4.-Torsión del cordón espermático.
127 127
5.5.-Traumatismos escrotales. 5.6.-Procesos inflamatorios (epididimitis y
128
epididimioorquitis). 5.7.-Varicocele.
128 128
5.8.-Tumores.
129
CAPÍTULO 6
2.-Anatomía. 3.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes. 4.-Ovarios. 4.1.-Quistes funcionales. 4.1.1 .-Quistes foliculares. 4.1.2.-Cuerpo lúteo quístico. 4.1.3.-Qu¡stes tecaluteínicos. 4.2.-Quistes serosos. 4.3.-Poliquistosis ovárica. 4.4.-Quistes endometrósicos.
131 131 131 132 132 132 132 132 133 133
4.5.-Absceso tuboovárico.
133 134
4.6.-Torsión de ovario. 4.7.-Masas ováricas neoplásicas.
134 134
5.-Útero. 5.1.-Anomalías conqénitas. 5.2.-Miomas. 5.3.-Adenomiosis-adenomioma. 5.4.-Endometrio normal. 5.5.-Patología endometrial benigna. 5.5.1 .-Enqrosamiento endometrial. 5.5.2.-Pólipos. 5.5.3.-Sinequias. 5.5.4.-Atrofia endometrial. 5.5.5.-Hiperplasia endometrial. 5.5.6.-Medicación. 5.6.-Carcinoma de endometrio. 5.7.-Cáncer cervical. S.Trompas.
de las trompas. 6.1.1.-Enfermedad pélvica
140
inflamatoria (EPI). 6.1.2.-Absceso tuboovárico. 6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
140 141 141
7.-Mama. 7.1.-Examen de la mama mediante Radioloqía v Ecoqrafía. 7.1.1.-Mamografia normal. 7.1.2.-Patoloqía mamaria.
141
7.2.-Aporte de la Ecoqrafía. 7.3.-Utilidad de la biopsia mamaria. 8.-Obstatricia. 8.1.-Primer trimestre normal. 8.2.-Primer trimestre patolóqico. 8.2.1.-Amenaza de aborto. 8.3.-Enfermedad trofoblástica gestacional.
SISTEMA GINECOLÓGICO Y OBSTETRICIA 1.-Introducción.
6.1.-Patología benigna y maligna
8.3.1.-Mola. 8.3.2.-Mola invasiva. 8.3.3.-Coriocarcinoma. 8.4.-Embarazo ectópico. 8.5.-Edad gestacional.
140 140
145 145
147 8.6.1.-Placenta acreta, increta y percreta. 147 147 8.6.2.-Corioanqioma. 8.7.-RCIU (Retardo de crecimiento 148 intrauterino). 148 8.8.-Hidrops fetal. 8.9.-Malformaciones fetales más frecuentes.
1.-Introducción. 2.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes.
139 139 139
144
8.6.-Placenta normal, previa, desprendimientos y otras alteraciones.
138 138
138 139
143 143 144
146
CAPÍTULO 7
138
143 143
146 146 146
136 136 137
138 138
141 141 142
148
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO •
153 153
2.1.-Evaluación de los huesos y de las articulaciones. 2.1.1.-Radioloqía (Rx). 2.1.2.-Medicina Nuclear (MN). 2.1.3.-Tomografia Computada (TC). 2.1.4.-Resonancia Nuclear Maqnétka (RNM). 2.1.5.-Derisitometría. 2.1.6.-Intervencionismo. 2.1.7.-Ecoqrafía (Eco).
153 153 154 154 155 155 J56 156
2.2.-Evaluación de las partes blandas.
156 156
2.2.1-Radioloqía. 2.2.2.-Ecografía. 2.2.3.-Tomografía Computada 2.2.4.-Resonancia Nuclear Magnética. J
_156 _156 157
2.2.5.-Angiografía e Intervencionismo. 3.-Semiología de las imágenes en el sistema 157 músculoesquel etico. 3.1.-lmáqenes óseas. 3.1.1.-Edad y sexo. 3.1.2.-Antecedentes. 3.1.3.-Distribución de las lesiones. 3.1. A-Localización. 3.1.5.-Forma y tamaño. 3.1.6.-Márqenes. 3.1.7.-Características de la lesión.
157 157 157 157 157 158 158
3.1.9.-Estensión. 3.2.-lmáqenes articulares. 3.3.-lmáqenes de las partes blandas. 4.-Imágenes de la patología del sistema músculoesqueletico. 4.1.-Traumatismos. 4.1.1.-Trauma óseo. 4.1.2.-Trauma articular. 4.1.3.-Trauma de partes blandas.
• ••
4.7.3.-Artritis séptica.
178 178
4.7A-Gota.
179
4.7.2.-Espondilitis anquilopoyética. i
i - ••
—
*
••••
m
i
l
i
• i E • •» -
•
159 160 161 162 163 163 163 165
4.2.-Infecciones óseas. Osteomielitis.
166 167
4.3.-Tumores y seudotumores óseos. 4.3.1 .-Tumores formadores de hueso.
168 168
179 180 180 181 182 183
4.9.4.-Tumores. 4.10.-Tumores y seudotumores
183
de partes blandas.
CAPÍTULO 8 CABEZA ÓSEA 1 .-Introducción. 2.-Anatomía de la cabeza ósea. 3.-Métodos por imágenes para el *
estudio de la cabeza ósea. 3.1 .-Radioqrafías simples. 3.2.-Tomoqrafía Computada. 3.3.-Resonancia Maqnética. 4.-Diagnóstico por Imágenes de las _ principales regiones de la cabeza ósea. 4.1.-Calata. 4.2.-Base del cráneo. 4.3.-Fosas nasales y senos paranasales. 4.4.-Rinofarinqe o cávum. 4.5.-Región selar.
CAPÍTULO 9
4.3.5.-Metástasis óseas.
172
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
4.4.-Malformaciones óseas congénitas. 4.4.1 .-Osteocondrodisplasias.
172
4.5.-Alteraciones metabólicas y endocrinas.
173
172 173 173 174 174 175
1 .-Anatomía. 1.f,«Encéfalo. 1.2.-Médula espinal y conducto raquídeo. 2.-Métodos de Diagnóstico por Imágenes.
_185 186 _186 _186 188
188 188 188 _189 191 192
195 195 197 197
3.-Enfermedades que afectan el encéfalo. las meninges y los vasos arteriales y venosos del endocráneo.
4.6.-Otras lesiones óseas. Miscelánea. 4.6.1.-Enfermedad de Paqet.
175 175
4.-Imágenes causadas por las enfermedades endocraneales.
4.6.2.-Isquemia ósea. 4.7.-Artropatías inflamatorias, infecciosas
176
4.1 .-Malformaciones hereditarias
176
_185
patologías frecuentes en las
171 172
y metabólicas.
—
4.9.2.-Hernia discal. 4.9.3.-Conducto estrecho.
4.3.3.-Otros tumores. 4.3.4.-Lesiones seudotumorales.
4.5.4.-Osteodistrofia renal. 4.5.5.-Enfermedades por depósito.
i
4.9.-Raquis. 4.9.1.-Malformaciones conqénitas.
170
4.5.3.-Hiperparatiroidismo.
—
4.8.-Artrosis.
4.3.2.-Tumores formadores de cartílago.
4.5.1.-Osteoporosis. 4.5.2.-Raquitismo. Osteomalacia.
^
158
3.1.8.-Comportamiento del hueso huésped.
177
4.7.1.-Artritis reumatoidea.
156
y conqénitas. 4.1.1.-Meningoceles y cefaloceles.
197 _197 _197 197
4.1.2.-Síndromes de Chiari.
198 198
4.1.4.-HoloDrosencefalia.
198
percutáneos en la vía biliar.
198
218
6.-Resección percutánea del osteoma osteoide.
4.1.5.-Desórdenes en la miqración neuronal.
217
5.-Procedimientos terapéuticos
4.1.3.-Enfermedad y síndrome de Dandv-Walker.
4.-Nefrostomía percutánea.
7.-Tratamiento del dolor. 7.1.-Cáncer y dolor.
218 219
199
8.-Alcoholización de tumores.
219 220
4.2.-Tumores.
199
9.-Gastrostomía percutánea.
221
4.3.-Infartos.
201
10.-Marcación de lesiones para su
4.1.6.-Otras enfermedades malformativas relativamente frecuentes.
4.3.1.-Diaqnóstico por Imáqenes. 4.4.-Hemorraq¡a endocraneal. 4.4.1.-Diaqnóstico por Imáqenes.
202
resección quirúrgica.
221
202
10.1.-Marcación de un nodulo pulmonar.
221
203
10.2.-Marcación de lesión esquelética.
222
11.-Otros procedimientos no vasculares. 12.-Radiología intervencionista
222
4.5.-Enfermedades del sistema vascular intracraneal. 4.6.-Traumatismos craneoencefálieos.
205 205
4.7.-Enfermedades demielinizantes y desmielinizantes.
207
4.8.-Infecciones. 5.-Enfermedades de la médula espinal y del conducto raquídeo.
207 208
v conqénitas. 5.2.-Traumatismos.
209 210
53.-Tumores.
210
5.4.-Enfermedades demielinizantes primarias. 210 5.6.-Resumen.
222
12.1.-Técnicas terapéuticas. 12.1.1.-Embolización.
222 223
12.1.2.-Quimioterapia locorreqional.
223
12.1.3.-Fibrinolisis.
224
12.1.4.-Anqioplastía.
224
12.1.5.-Colocación de endoprótesis
5.1.-Malformaciones hereditarias
5.5.-Malformaciones vasculares.
endovascular.
•
211 211
(stents, filtro cava, etc).
224
.12.1.6.-Punción biopsia transyuqular.
224
12.1.7.-Anastomosis vascular percutánea. 224 12.1.8.-Extracción de cuerpos extraños intravasculares. 13.-Indicaciones globales en territorios
224
específicos.
CAPÍTULO 10
225
13.1.-Sistema Nervioso Central (SNC).
225
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
13.2.-Cabeza y cuello.
226
13.3.-Tórax.
226
1.-Introducción.
213
13.4.-Sistema diqestivo.
226
2.-Biopsias.
213
13.5.-Sistema nefrourológico.
227
2.1.-Métodos quia. 2.1.1.-Radioscopia. 2.1.2.-Ecoqrafía. 2.1.3.-Tomoqrafía Computada.
213 213 214 214
13.6.-Pelvis y extremidades. 14.-Conclusiones.
BIBLIOGRAFÍA
2.1.4.-Técnica radioquirúrgica en lesiones mamarias. 2-2.-Aquias.
215 215
2.3.-Principios qenerales del procedimiento. 216 2.4.-Indicaciones. 216 2.5.-Contraindicaciones.
216
2.6.-Complicaciones.
216
3 -Drenaje percutáneo de abscesos abdominales.
216
larry produciones :)
227 227
| MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO J POR IMA GENES
mm
Principios físicos, formación de las imágenes, características e indicaciones de cada método
2 La radiología es una especialidad de la medicina dedicada al diagnóstico. En los últimos 25 años la radiología ha sido enriquecida por la incorporación de nuevos métodos de diagnóstico como la ecografía, medicina nuclear, angiografía digital, tomografía computada y recientemente la resonancia magnética. Inclusive abarca métodos terapéuticos intervencionistas que son guiados por ias imágenes. Con estos aportes, el nombre de la especialidad cambió por el de Diagnóstico por imágenes, que es amplio y abarcativo. Los métodos del Diagnóstico por Imágenes utilizan, para generar las imágenes, diferentes tipos de energía (Cuadro 1-1).
•
R A D I O L O G I A
Se inicia con el descubrimiento de los Rayos X por el físico W. C. Roentgen en el año 1895. En 1901 Roentgen recibió por su descubrimiento el primer premio Nobel de Física.
2.1 .-Principales propiedades de los Rayos X (Rx) Constituyen una vibración electromagnética de menor longitud de onda que los rayos luminosos (Fig. 1.1). Los Rx tienen varias propiedades, algunas de las cuales describiremos por su utilidad en la Radiología. Una de las propiedades es pasar a través de los
CUADRO 1-1 ENERGÍA UTILIZADA POR CADA MÉTODO
"o
T—
o
ENERGIA
Radiología
Rayos X
Tomografía Computada
Rayos X
Angiografía Digital Medicina Nuclear Ecografía Resonancia Magnética
Rayos X Radiaciones Gamma Ultrasonido Magnetismo y radiofrecuencia
El médico generalista debe tener noción de las físicas y biológicas de estos métodos, de los principios que rigen la formación de sus imágenes y de las principales indicaciones que permiten izar las secuencias o protocolos de estudio el diagnóstico presuntivo. Con estos imientos el médico se encuentra en iones de arribar al diagnóstico definitivo de paciente con la mayor rapidez, el menor grado de invasión y el más bajo costo posible.
CO
Ondas Eléctricas
o
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ingituiú de Onda
METODO
o
O •
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Ondas Radiales ^^^^
*
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W ^^P^W ^^^^
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o CM 1
o
1 Rayos Infrarrojos
O
Rayos Visibles
co O
% o O CNJ
o
I Rayos Ultravioletas i Rayos X Rayos Gamma
1 Rayos Cósmicos
Fig. 1.1 - Espectro de las ondas electromagnéticas.
objetos, brindando información sobre las sustancias que los componen. Esto depende de las características específicas de las mismas y en particular de su capacidad para absorber (atenuar) los Rx. Otra propiedad de los Rx es generar luz al incidir sobre sustancias fluorescentes. Los Rx son una radiación ionizante, capaz de disociar determinadas moléculas en sus iones constitutivos. Tienen, en consecuencia, una "actividad biológica" capaz de alterar reacciones químicas y provocar mutaciones celulares en los tejidos orgánicos, fundamentalmente a nivel de las cadenas ADN contenidas en el núcleo celular. Esta propiedad de los Rx obliga a los médicos en general y en particular a los radiólogos y radioterapeutas, al conocimiento de los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes, que en elevadas dosis son cancerígenas y nocivas para la herencia. En el diagnóstico moderno, el desarrollo de los nuevos equipos, adecuadamente protegidos y las medidas protectoras ambientales, en pacientes y operadores, determinan la casi ausencia de contraindicaciones para los exámenes radiológicos, tanto esporádicos como periódicos. No ocurre igual en radioterapia por la utilización de dosis muy elevadas de radiaciones, necesarias para la acción terapéutica. Las correctas indicaciones clínicas de los métodos de exámenes radiológicos constituyen las principales medidas protectoras de los pacientes. Debe evitarse la irradiación de las gónadas en niños y jóvenes, y del feto en la mujer embarazada por la mayor sensibilidad de los tejidos embrionarios a las radiaciones ionizantes. Con este objeto se los protege con materiales plomados. En obstetricia el uso de la ecografía ha reemplazado la exploración radiológica. Las propiedades biológicas de los Rx, por las que interfieren en el metabolismo celular, permiten su uso en la radioterapia para el tratamiento de los tumores malignos y de otras enfermedades. Esta obra está destinada al diagnóstico por imágenes, que es una especialidad diferente de la radioterapia.
Veamos cómo tiene lugar este fenómeno. La ampolla que genera los Rx funciona como una lámpara electrónica. Tiene un ánodo y un cátodo: en el cátodo se encuentra un filamento o resistencia, por el cual se hace circular una corriente de bajo voltaje que causa su incandescencia y la formación de una "nube de electrones" que se ubica a su alrededor. Aplicando una importante diferencia de potencial eléctrico entre el cátodo y el ánodo se produce una corriente de electrones a partir de la nube. Los electrones se desplazan desde el cátodo hacia el ánodo. Los electrones que llegan al ánodo con alta velocidad y chocan contra el "blanco", compuesto habitualmente por tungsteno, producen el efecto Compton por el que se genera Rx y calor. La ampolla de vidrio donde tiene lugar este fenómeno se encuentra incluida en un tubo metálico cuyas paredes están forradas con una capa de plomo. El plomo absorbe los Rx. Con el objeto de solo permitir la salida de radiación útil del tubo (para fines diagnósticos y terapéuticos), hay una pequeña abertura en la cubierta del plomo denominada ventana, a través de la cual emerge el haz de Rx (Fig. 1.2).
t
2.2.-Tubo de Rayos X Los Rx se originan dentro de una ampolla de vidrio que está ubicada en el interior de un tubo metálico, mediante un "salto" de los electrones que giran en una órbita cercana a los núcleos atómicos, hacia una órbita más alejada o directamente a otro punto de la materia. Este cambio orbital provoca una liberación energética en forma de Rx y calor, recibiendo la denominación de efecto Compton.
Fig. 1.2.- Tubo de rayos X. 1) Ampolla de vidrio al vacio. 2) Cátodo con el filamento. 3) Dirección del flujo de electrones. 4) Ánodo. 5) Rayos X que se emiten en línea recta. 6) Coraza metálica con una ventana por donde emerge la radiación. 7) Cono de radiación útil.
A su salida, el haz de rayos es aún más colimado por la acción de diafragmas. La cantidad y calidad de los Rx se modifican aplicando al tubo de rayos
diferentes valores eléctricos en miliamperes (mA), en kilovoltios (Kv) y en el tiempo de exposición.
2.3.-Formación de las imágenes Cuando los Rx pasan a través de un objeto son atenuados, frenados o absorbidos por los tejidos y las sustancias que debieron atravesar. Cuanto más 'densas'* son éstas (mayor su peso atómico), más Rx absorben. Cada tejido cuenta con una particular capacidad de atenuar los Rx. De esta forma, a la salida del organismo, tendremos un haz de Rx que encierra información de las estructuras atravesadas (Fig. 1.3).
Piorno, Bario, lodo, Calcio, Hueso Músculos, Líquidos Ligamentos Tendones
r
i
ì
f
Grasa
í
Gases
1
3
Fig. 1.4 - Radioscopia. Se pueden ver en la pantalla los latidos cardíacos y los movimientos respiratorios. 1) Tubo de rayos X; 2) Pantalla fluoroscópica.
Fig. 1.3- Atenuación de ios rayos X. 1) Rayos X de igual intensidad. 2) Diferentes tejidos atravesados por la radiación. 3) Rayos emergentes. 4) Efecto sobre una película radiográfica.
2.3.2.-Radiografia Si en cambio el haz de Rx atenuado incide sobre Para dar a esta información una utilidad una película radiológica (fotográfica), precipitará las diagnóstica, se hace incidir el haz de Rx emergente sales de plata contenidas en su superficie. Una vez (del organismo) sobre una pantalla fluoroscópica o revelada, fijada y secada la película tendremos un registro estático y perdurable del sector orgánico sobre una película radiológica. examinado (Figs. 1.5 y 1.6). . El registro radiológico puede realizarse bajo 2.3.1 .-Radioscopia control radioscòpico, por ejemplo un estudio La pantalla fluoroscópica contiene sustancias contrastado del tubo digestivo, o en forma directa fluorescentes que se iluminan al ser incididas por el como se realizan habitualmente los exámenes del haz de rayos X atenuado. Examinado un sector tórax y esqueleto. orgánico con una pantalla fluorescente, basta La película radiológica es una lámina formada irradiarlo en forma continua para obtener su por una base sintética, cubierta por una emulsión visualización directa y dinámica. A esto se denomina que contiene las sales de plata. La película, una vez radioscopia" (Fig. 1.4). procesada, recibe la denominación de "radiografía ".
2.3.3.-lntensificador de i m á g e n e s , pantalla reforzadora, chasis y parrillas antidifusoras
Fig. 1.5.- Radiografía. El técnico radiólogo protegido detrás de una mampara con vidrio plomado, está por realizar una radiografía del pie. El paciente está sentado en la mesa y apoya su pie sobre el chasis que contiene la película radiográfica. La flecha indica la dirección de los rayos X.
Para mejorar la calidad de las imágenes y reducir la irradiación del paciente, se utilizan diversos dispositivos como el intensificador de la imagen en la radioscopia, las pantallas reforzadoras, los chasis y las parrillas antidifusoras. El intensificador de imágenes es un instrumento electrónico que multiplica la luminosidad y resolución de la imagen radioscópica. Permite reducir la cantidad de radiación sobre el paciente y mejorar la calidad de las imágenes. Estas se proyectan sobre la pantalla de un monitor para su mejor visualización (Fig. 1.7).
-
Fig. 1.7.- Intensificador de imágenes con circuito cerrado de TV El médico radiólogo mira el estudio en el monitor de TV. Se protege de las radiaciones con un delantal y anteojos plomados.
Los intensificadores de imágenes y los monitores Fig. Ennegrecimiento de la película. El grosor de las flechas representa la intensidad de los rayos X. 1) Huesohan reemplazado a la vieja pantalla fluoroscópica de largo visto en un corte de través. 2) Película con los diferentes visión directa, que exigía oscuridad ambiental. Los chasis son contenedores cuya forma es la de ennegrecimientos que se producen. una caja marcadamente aplanada. Sobre el lado
interno de ambas caras están adosadas las pantallas reforzadoras, y entre ambas se coloca la película (Fig. 1.8).
precipitación de estas partículas metálicas de plata. Posteriormente siguen el lavado y secado de la película, que se convierte en una radiografía. Este es un documento transportable, de valor diagnóstico y legal, que debe ser cuidadosamente archivado en las instituciones hospitalarias y por los pacientes que deben ser informados al respecto. En la mayoría de los servicios de imágenes, el procesado de las películas se realiza en la actualidad con máquinas automáticas en las cuales se introduce la película luego de exponerla a los Rx (u otros tipos de radiaciones) para emerger en escaso tiempo ya seca y en condiciones de ser analizada en el negatoscopio (Fig. 1.9).
Fig. 1.8.- Chasis radiográfico abierto. 1) Pantallas reforzadoras. 2) Película introduciéndose.
La pantalla reforzadora tiene como objeto intensificar el efecto fotográfico del haz de Rx, permitiendo de esta forma reducir notablemente la cantidad de radiación que debe aplicarse al paciente. La parrilla antidifusora consiste en un objeto plano que se interpone entre el objeto irradiado (el organismo) y el chasis que contiene la película. Está formada por laminillas de plomo dispuestas en forma paralela entre sí y a la dirección del haz central de Rx. Estas laminillas permiten el paso de Jos Rx que llevan una dirección recta, perpendicular a la superficie de la parrilla antidifusora, en cambio absorben a los Rx oblicuos, formados por radiaciones secundarias que no favorecen la alta resolución de la imagen.
2.4.-Procesamiento de la T
Una vez expuesta a los Rx, la película radiológica (fotográfica) debe ser procesada mediante sucesivos pasos por sustancias químicas. El primero consiste en el 'revelado'' mediante el cual se transforman los granos de sales de plata, contenidos en la emulsión, en partículas de plata metálica negra. El siguiente paso es el "fijado'' que causa la
Fig. 1.9 - Procesado de una película en una máquina automática. 1) Entrada de la película. Mediante rodillos es llevada a la cubeta de revelado (R), a la de fijado (F) y al secado (S). Emerge por el otro extremo, 2) de donde se la retira para su análisis en un negatoscopio.
2.5.-Tomoqrafía convencional Una variante de la Radiología es la tomografia simple o convencional, denominación que permite diferenciarla de la tomografia computada y de otros métodos de estudio tomográficos. Se basa en un movimiento solidario del tubo de Rx y de la película (incluida en el chasis) que se desplazan en sentido opuesto, en forma sincrónica y solidaria, a igual velocidad. Se selecciona un plano del organismo que se desea "cortar", explorar. Este plano es irradiado y proyectado en el mismo sitio de la película durante
todo el trayecto que la misma y el tubo realizan. De esta forma los elementos anatómicos que se encuentran en este plano se registran con nitidez y sin la superposición de los elementos contenidos en los restantes planos, que tienden a borrarse, a desaparecer. El desarrollo impetuoso de la tomografía computada y de otros métodos como la resonancia magnética, ha reemplazado a la tomografía convencional cuyas indicaciones son actualmente muy escasas.
2,6.-Sustancias de contraste Para aumentar el realce o resolución de contraste y la resolución anatómica de numerosos tejidos y órganos, se utilizan con gran éxito medicamentos denominados "sustancias o medios de contraste". Los contrastes pueden hacer visibles órganos y estructuras anatómicas. Se los utiliza con los diferentes métodos del diagnóstico por imágenes; tienen indicaciones precisas que definen su utilidad tal como lo indica el Cuadro 1-2.
2.7.-lndicaciones de la radiología simple Son muy amplias. La radiología simple y contrastada ocupa el 80% del trabajo de un Servicio de Diagnóstico por Imágenes dotado de todas las modalidades técnicas. La radiología suele iniciar la mayoría de los exámenes de diagnóstico por imágenes, si bien no todos. Sus principales indicaciones se encuentran en los sistemas respiratorio, óseo, digestivo, urinario y cardiovascular.
CUADRO 1-2 MEDIOS DE CONTRASTE HABITUALMENTE UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES MÉTODO
CONTRASTE PRINCIPALES INDICACIONES *Estudio del tubo digestivo administrado por vía oral (esófago, estómago,ID) o Sulfato de por sonda rectal (colon). Se bario lo combina con aire en la técnica de doble contraste *Para el sistema urinario, RADIOLOGÍA administrado por vía endovenosa (urograma excretor) Ioduro *Para uretrocistografía sódico administrado por vía uretral (ascendente o retrógrada) *Para ciertos estudios diqestivos,fistuloqrafías, etc. *Estudio del sistema vascular administrado por vía Ioduro intraarterial y venosa ANGIOGRAFI'A sódico *Estudio de algunos tumores y malformaciones vasculares ^Tinción, para su reconociSulfato de miento, de las visceras huebario cas, por vía oral o rectal *Tinción de parénquimas TC normales, de la vía excreIoduro tora urinaria, de tumores sódico y de otras patologías, administrado por vía endovenosa * Tinción de patologías tumorales e inflamatoRM Gadolinio rias, administrado por vía endovenosa
2.8.-Radiología diaitai Es la transformación digital de la información contenida en el haz de Rx atenuado. Se realiza mediante dos diferentes mecanismos:
es procesada y registrada. Ambos sistemas de radiología digital permiten la manipulación de las imágenes por el operador.
1) Equipos radiológicos digitaiizados donde la información digitalizada pasa a computadoras para su procesamiento y posterior registro. 2) Uso de placas sensibles de fósforo o selenio (inteligentes) en lugar de las pantallas reforzadoras. Las placas son cargadas con la información contenida en el haz de rayos atenuado y luego son introducidas en un equipo que sustrae la información y descarga la placa, que puede ser nuevamente utilizada. La información digitalizada
Hemos visto que los Rx constituyen la energía exploradora utilizada en la radiología. En la ecografia (ECO) la energía utilizada es el ultrasonido. Vimos también que la característica tisular estudiada por la radiología, y en la cual se basa la formación de las imágenes, es la capacidad de la
materia de absorber los Rx. En ecografía se estudia la impedancia acústica tisular, que es otra característica, parámetro o propiedad física y biológica de los tejidos. El ultrasonido se aplica con la forma de un haz que penetra en el organismo y atraviesa los tejidos. A medida que progresa, el ultrasonido rebota (eco) o pasa a través de las estructuras orgánicas según sus características. Este comportamiento es registrado por el mismo transductor que originó el haz de ultrasonido. Los ecos receptados son procesados y luego proyectados sobre la pantalla de un monitor donde se forma la imagen (Fig. 1.10).
Basada en el efecto Doppler se ha desarrollado una importante rama de la ecografía cuyas principales indicaciones son el estudio de las estructuras vasculares y del corazón. I
V i 1
S i
l u i d
Consiste en la captación tisular de fármacos que emiten rayos gamma. Estas radiaciones son ondas electromagnéticas con características similares a los Rx, pero con diferente longitud de onda. Los fármacos marcados se incorporan al organismo por vía endovenosa y con escasa frecuencia por otras vías. Captadas selectivamente por los tejidos normales y patológicos, las sustancias emiten radiaciones gamma que son receptadas por detectores externos pertenecientes al equipo (Cuadro 1-3). CUADRO 1-3 DROGAS MAS UTILIZADAS EN MN ESTUDIO
WLWKÈ RADIOFÁRMACOS *
Centellograma tiroideo
Centellograma oseo Centellograma puimonar Fig. 1.10. Equipo de Ecografía. 1) El operador se encuentra investigando una lesión quística en el hígado. 2) Transductor; las flechas indican el recorrido del haz sónico. 3) Equipo con su computadora. 4) Monitor de TV donde se proyecta la imagen del quiste.
El ultrasonido atraviesa con facilidad los líquidos y en menor grado y velocidad los tejidos blandos (que se diferencian entre sí). No atraviesa el aire y el hueso. Por esto tiene sus principales indicaciones en el estudio de los órganos contenidos en el abdomen y la pelvis, y es poco efectivo para el cráneo y el tórax. Pero puede ser utilizado para el examen del endocráneo en neonatos (a través de las fontanelas) y para el diagnóstico de los derrames líquidos en el espacio pleural (a través de los espacios intercostales). La ecografía sigue a la Rx simple en frecuencia de utilización. Su demanda es creciente por ser un método no invasivo, de bajo costo, de sencilla y rápida realización, repetible cuantas veces resulte necesario y que puede transportarse hasta la cama del paciente (internado o externo) y el quirófano.
Centellograma hepatobiliar Imàgenes/Galio Centelloqrama renai Perfusión Miocardica Ventriculograma Radioisotópico
VÍA
EV Oral EV Te 99m Fosfonatos (MDP) EV Te 99m DTPA -Ventilación Aerosol Te 99m MAA -Perfusión EV Te 99m +Análogos IDA EV (Acido iminodiacético) E V Ga 67 -Tumores e inflamaciones Te 99m DTPA EV EV TI 201 -Cloruro Te 99m -Sestamibi EV Te 99m -Glóbulos rojos EV marcados Te 99m Pertecnetato 1 131-Captación I 131 -Rastreo
H
*) 1: lodo; Ga: Galio; Te: Tecnecio; TI: Talio
Una variante de la gammagrafía es la SPET, sigla inglesa que significa Single Photon Emission Tomography. Sus principios físicos combinan las características de la centellografía con cortes tomográficos multiplanares.
Es un método radiológico, puesto que utiliza los Rx como energía exploradora y se basa en la capacidad de los tejidos y sustancias orgánicas de atenuar y absorber la radiación.
La diferencia con la radiología convencional radica en que la exploración se lleva a cabo mediante cortes tomográficos, habitualmente transversales al eje longitudinal del organismo, y que el haz de Rx atenuado (a la salida del objeto) es captado por detectores electrónicos en lugar de la película radiológica o la pantalla fluoroscópica, como ocurre en la radiología convencional (Fig. 1.11).
o espiralados (TCE). La información recibida por la compleja computadora de estos equipos y la dramática reducción del tiempo del examen, posibilita examinar por fases poscontraste los parénquimas sólidos, obtener una alta resolución anatómica, realizar exámenes vasculares y reconstrucciones tridimensionales. El futuro de la TC se encuentra en esta tecnología que es muy superior a la anteriormente utilizada.
Se basa en la magnetización de los átomos de hidrógeno o protones del organismo y su posterior carga energética con ondas de radiofrecuencia. Al interrumpirse la aplicación de la radiofrecuencia, los protones del sector orgánico explorado eliminan la energía incorporada y emiten señales de radiofrecuencia que contienen la información tisular. Estas son procesadas en la computadora del equipo que reconstruye la imagen y la proyectan Fig. 1.11- Tomógrafo Computado. El tubo de Rayos X sobre la pantalla de un monitor, para su estudio y gira alrededor del paciente enfrentando siempre los detectores.registro (Fig. 1.12).
El haz de Rx atenuado estimula los detectores y genera una corriente eléctrica que pasa a las computadoras, cuya función es reconstruir la imagen de la rodaja orgánica examinada para luego proyectarla en la pantalla de un monitor donde se estudia y registra. Los cortes axiales transversos se reconstruyen en los restantes planos -frontal, sagital y oblicuosmediante la computadora, con imágenes bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D). Por su elevada resolución anatómica y de contraste, la TC diferencia los tejidos entre sí, muestra pequeños detalles orgánicos y estructuras blandas no visibles con la radiología. Las indicaciones de la TC son muy amplias. Igual que la ECO se ha convertido en un método de uso rutinario. Sus indicaciones abarcan todo el organismo. No se la utiliza en obstetricia por la acción nociva que los rayos X pueden tener sobre los tejidos embrionarios. Se dispone ahora de una nueva generación de equipos que por la particular tecnología de exploración radiológica utilizada -irradiación sin intervalos del sector orgánico examinado mediante un movimiento espiralado- se denominan tomógrafos computados helicoidales
Fig. 1.12 - Resonancia nuclear magnética. El paciente se encuentra dentro del equipo. Las señales son procesadas por las computadoras. Las imágenes se proyectan en un monitor de TV de la consola del operador.
Mediante el magnetismo y la radiofrecuencia, la RM explora diversas características o parámetros tisulares, siendo los más importantes: el tiempo de relajación T1, que expresa la relación entre los protones de hidrógeno y el medio ambiente que los rodea, el tiempo de relajación T2 que corresponde a la relación interprotónica, la densidad protónica que estudia la cantidad de átomos de hidrógeno libres
(en condiciones de ser estimulados por la radiofrecuencia), la acción de sustancias de contraste, como el gadolinio (Gd), la presencia de otras sustancias paramagnéticas como la sangre, etc. Según sus parámetros o características particulares, los tejidos y sustancias orgánicas emiten señales específicas en RM, a través de las cuales se los identifica y diferencia cuando son transformados en imágenes. Con el desarrollo tecnológico, las indicaciones de la RM se han incrementado, siendo las principales: el estudio del sistema nervioso central incluyendo el encéfalo y la médula espinal, la médula ósea y el tejido óseo, las articulaciones, el cuello, el tórax, el sistema cardiovascular, el abdomen y la pelvis. En el SNC, esqueleto, articulaciones y partes blandas, la RM es un método de uso rutinario.
7 • AMGIOGRAFIA O ABTJE •ü La angiografía convencional es un examen basado en la inyección intravascular de contraste iodado mediante el cateterismo endovascular (habitualmente por método de Seldinger) y su registro radioscopio) y radiológico, con la finalidad de visualizar las estructuras vasculares de interés diagnóstico. En la década del 80 se desarrolló la AD, con ayuda de la computadora que facilita y mejora el estudio contrastado del sistema vascular. La sustancia o contraste iodado llega a las arterias y venas mediante cateterismo, como en las angiografías no digitales, y se efectúan registros radiológicos en la región de interés, antes y después de inyectado el contraste. La información obtenida en ambos registros -convertida en información digital- pasa a la computadora que sustrae, anula o borra de la imagen todas las estructuras no contrastadas. El resultado es una excelente visión de los vasos, inclusive de los más pequeños y periféricos, utilizando menor dosis de contraste iodado, catéteres más delgados y menos traumáticos, en menor tiempo y en forma más segura que la angiografía convencional (Fig. 1.13). La AD es el método por imágenes más sensible y específico para el diagnóstico de la patología endovascular, como son las estenosis y los aneurismas. Con el progreso técnico del Doppler, RM y TCE es posible estudiar el flujo sanguíneo y las paredes vasculares en forma no invasiva, por lo que estos métodos compiten con la AD. Ésta ha quedado reservada para el estudio de las pequeñas arterias y de casos donde los restantes métodos dejan dudas
Fig. 1.13.- Angiografía digital. El paciente tiene un catéter dentro de la aorta que se colocó a través de la arteria femoral. Una bomba inyectora inyecta la sustancia de contraste mientras que en un monitor de TV se ve la aorta y algunas de sus ramas teñidas. El tubo de rayos X se encuentra bajo la mesa y sobre el paciente se ve el intensificador de imágenes.
diagnósticas, y para guiar las diversas técnicas intervencionistas endovasculares como la angioplastia, embolización de tumores hipervascularizados, colocación de endoprótesis, obstrucción de aneurismas, etc.
TERVEIUCIOMISTA Bajo esta denominación se encuentran una serie de procedimientos instrumentales que se realizan bajo la guía de las imágenes. Mediante esta técnica se obtienen biopsias de los tejidos y se realizan diversos procedimientos terapéuticos como: el drenaje de líquidos, la dilatación de arterias estenosadas y obstruidas, extracción de cálculos, embolización de malformaciones vasculares y de tumores, etc.
9 • JREGISTRO DE LAS Ya hemos visto que las radiografías constituyen el medio de registro permanente en la radiología convencional. Pero además existen otras formas de registro que se desarrollaron a partir de la digitalización de las imágenes. En TC, RNM, ECO y radiología digital las imágenes se proyectan en un monitor de TV. Esta información puede ser volcada en películas, similares a las radiográficas, o en papeles sensibles, utilizando cámaras impresoras.
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SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y DIAFRAGMA
1 « ANATOMIA NORMAL
La bifurcación bronquial o carina se proyecta a la altura de la 5' vértebra dorsal. El ángulo formado por la bifurcación bronquial es agudo (no supera los 75°), pero puede aumentar por adenopatías 1,1 .-Vías aéreas subcarinales o agrandamiento de la aurícula Normalmente la tráquea se ubica sobre la línea izquierda. El bronquio principal derecho es más media, levemente desplazada hacia la derecha por la vertical y corto que el izquierdo, lo que facilita la aorta. Vista de perfil, se dirige oblicuamente hacia broncoaspiración. abajo y atrás, relacionándose por adelante con e corazón y los grandes vasos y por detrás con e 1.2.-Pulmones esófago (Fig. 2.1). La tráquea puede ser desplazada de su posición normal por tumores o aneurismas. Los pulmones están divididos en lóbulos y éstos a su vez en segmentos. La segmentación bronquial se corresponde en general con la pulmonar y recibe igual denominación (Cuadro 2-1). 1
CUADRO 2-1 SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y DIAFRAGMA. SEGMENTACIÓN RRONCOPULMONAR PULMÓN DERECHO LÓBULO SEGMENTO Apical SUPERIOR Anterior Posterior MEDIO
INFERIOR
Fig. 2.1.- Relaciones de la tráquea y los bronquios. No se ha dibujado el corazón; los vasos se ven en forma parcial: 1) Tráquea y bronquios; 2) Cayado de la aorta; 3) Tronco arterial braquiocefálico; 4) Arteria subclavia; 5 y 5') Ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar; 6) Aorta descendente; 7) Esófago.
Externo Interno Apical Anterior Posterior Externo Interno
PULMÓN IZQUIERDO LÓBULO SEGMENTO Apicoposterior SUPERIOR Anterior Lingular superior Lingular inferior Apical INFERIOR Anterior Posterior Externo
El parénquima pulmonar está constituido por numerosos lobulillos secundarios que son estructuras poligonales separadas entre sí por septos conjuntivos. En su interior contienen ácinos, formados a su vez por grupos de alvéolos. Se puede dividir al pulmón en dos espacios: el alveolar o acinar (que normalmente contiene aire) y el intersticial (formado por los espacios interalveolares, el tejido de sostén que rodea a las
ramas bronquiales y vasculares y los septos interlobulillares). Las arterias y venas pulmonares se dividen en cada pulmón en ramas superiores o ascendentes, e inferiores o descendentes. Las arterias siempre acompañan a los bronquios, en cambio las venas y linfáticos siguen a los septos conjuntivos. Los linfáticos pulmonares drenan hacia diversos grupos ganglionares del mediastino (hiliares, subcarinales, cadenas paratraqueales derecha e izquierda, etc.).
1.3,-Pleura En el lado derecho hay dos cisuras: la oblicua o mayor y la horizontal o menor. En el lado izquierdo solo una, la oblicua, ya que no existe el lóbulo medio. En un porcentaje de la población existen cisuras accesorias (de la vena ácigos, paracardiacas, etc.) (Fig. 2.2).
1.4. -Mediastino Contiene al timo, corazón y los grandes vasos, tráquea y bronquios, esófago, numerosos grupos linfáticos, varios nervios y abundante tejido adiposo.
1.5. -Diafragma Está formado por dos cúpulas musculares, un área central tendinosa (el centro frénico) y dos pilares o cruras. A través del diafragma pasan la vena cava inferior, el esófago, la aorta, el conducto torácico y las venas ácigos.
1.6. -Anatomía radiológica del tórax Conceptos a tener en cuenta: La llamada "trama pulmonar" normalmente corresponde a las ramas de las arterias y venas pulmonares. Los vasos pulmonares se distinguen porque se ramifican y sus ramas se van afinando hacia la periferia. Con el paciente de pie o sentado, el flujo vascular predomina en las bases: en cambio si está acostado el flujo se distribuye tanto hacia arriba como hacia abajo. La imagen en "escopeta de doble caño" corresponde a la vista de frente de un bronquio acompañado de una rama de la arteria pulmonar. Generalmente el hilio izquierdo es más alto que el derecho (por la presencia del corazón). Durante la espiración se produce un ensanchamiento del mediastino y del corazón, así como un aumento de la trama vascular. En la mayoría de la población el hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo (diferencia de 1 a 2 espacios intercostales). Los fondos de saco pleurales posteriores son los más profundos, seguidos por los laterales, lo que explica la acumulación inicial de los derrames en esos sectores. En las radiografías (Rx) de tórax con frecuencia existen imágenes superpuestas que no deben ser confundidas con patología (Cuadro 2-2).
Fig. 2.2.- División pulmonar. Ambos pulmones vistos de frente y de perfil por su cara mediastínica. PD) Pulmón derecho: 1) Lóbulo superior; 2) Lóbulo medio; 2.1.-Radiografías simples (Rx) 3) Lóbulo inferior; 4) Hilio; 5) Cisura mayor u oblicua; 6) Cisura menor; Pl) Pulmón izquierdo; 7) Lóbulo superior; Las Rx simples de frente y perfil continúan siendo 8) Lóbulo inferior; 9) Hilio; 10) Cisura oblicua. A: el primer examen por imágenes del tórax. Las Rx anterior; P: posterior.
simples son parte de la rutina clínica de todos los
CUADRO 2-2 IMÁGENES SUPERPUESTAS EN LA RX DE TÓRAX Líneas Pliegues cutáneos Bordes musculares (esternocleidomastoideo, etc.) Bordes óseos (costillas, escápulas, etc.) Cisuras pulmonares normales Trama vascular pulmonar Artefactos (ropas, catéteres, sondas, etc.) Líneas de contacto pleural anterior y posterior Opacidades Mamas (a veces asimétricas) Músculos (pectorales, etc.) Escápulas superpuestas Almohadillas adiposas (ángulos cardiofrénicos) Falsas cavidades Entrecruzamientos vasculares Entrecruzamientos costales Bronquios vistos de frente Falsos nodulos Pezones (uní o bilaterales, mujeres u hombres) Nevus cutáneos Vasos pulmonares vistos de frente Calcificaciones de los cartílagos costales Artefactos (electrodos, botones, etc.) Venas ácigos
estado general. Habitualmente se logra un menor grado de inspiración, lo que produce un ensanchamiento del corazón y del mediastino. Los pequeños derrames pleurales y neumotorax pueden pasar inadvertidos. Rx en espiración forzada: es útil para detectar atrapamiento aéreo (cuerpos extraños, enfisema, etc.), pequeños neumotorax y alteraciones de la movilidad del diafragma. Rx descentradas de vértice: se emplean en algunos casos para estudiar mejor los ápices pulmonares.
2.2.-Radioscopia (TV) Permite un examen dinámico del tórax (movimientos respiratorios, latidos cardiacos y vasculares). Se la emplea rutinariamente en los exámenes contrastados (esofagograma, fistulografía, etc.). También es útil para guiar procedimientos intervencionistas (colocación de catéteres, sondas, etc.).
2.3.-Tomografía simple o convencional Muestra el tórax en planos, disminuyendo las superposiciones. Ha sido reemplazada por la TC. •
pacientes y brindan mucha información a bajo costo. Permiten una visión panorámica del tórax y en la práctica son suficientes para el manejo de muchas enfermedades. Como todos los métodos radiológicos simples, tiene la limitación de mostrar una superposición de imágenes en un plano, por lo que algunas lesiones pueden pasar inadvertidas. Asimismo, para conocer la posición de una lesión generalmente son necesarias dos incidencias, el frente y el perfil. 2.1.1.-Aspectos t é c n i c o s de la Rx del t ó r a x Conceptos a tener en cuenta: Rx de tórax: generalmente se efectúa con el paciente de pie y en apnea inspiratoria. El disparo se realiza a una distancia de 1,8 m (telerradiografía) a fin de lograr una imagen de tamaño real, evitando la magnificación. En la Rx de frente, si el paciente se encuentra rotado se observa que las clavículas no son equidistantes de la línea media, los arcos costales son asimétricos y la silueta cardiaca aparece deformada. Rx en cama: se utilizan en pacientes en mal
2.4,-Broncoqrafía Ha sido reemplazada por la fibrobroncoscopia y a TC de alta resolución. Puede estar indicada en algunos casos de bronquiectasias y fístulas broncopleurales.
rafia convencional Se la emplea principalmente para el estudio de la patología vascular (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, secuestros pulmonares, tromboembolismo pulmonar) y para guiar procedimientos terapéuticos endovasculares.
2.6.-Medicina nuclear (MN) Los exámenes se realizan con equipos de cámara gamma o SPECT, que agrega cortes tomográficos. Se emplea para el diagnóstico de tromboembolismo e infartos pulmonares. Mediante la inyección endovenosa y la inhalación de radiofármacos se estudia la perfusión y la ventilación de los pulmones. La MN también se utiliza para detectar lesiones óseas y otras aplicaciones.
2.7.-Ecografía (ECO) El ultrasonido no penetra adecuadamente el aire y el hueso, lo que limita su uso en el tórax. Sin embargo, es útil para detectar derrames pleurales (aprovechando los espacios intercostales y el hígado como "ventanas acústicas"), para definir la naturaleza sólida o líquida de las masas que están en contacto con las paredes torácicas y para guiar con seguridad las punciones pleurales. La ECO está indicada también para estudiar la movilidad del diafragma, buscar colecciones líquidas supradiafragmáticas o infradiafragmáticas, y examinar el corazón, pericardio y la raíz de los grandes vasos (ecocardiografía).
la médula espinal (que pueden estar comprometidas en diversos tumores e infecciones del tórax), las paredes torácicas y la región diafragmática.
2.10.-Radiología intervencionista (Rl) En el tórax, las punciones biopsias percutáneas de los pulmones, la pleura, el mediastino y las paredes torácicas, se hacen en su mayoría bajo la guía de la TC. La ECO se emplea generalmente para dirigir las punciones diagnósticas o evacuadoras de los derrames pleurales. Existen numerosos procedimientos terapéuticos por vía endovascular que son guiados mediante la AD.
2.8.-Tomografía computada (TC) Si bien siempre debe estar precedida por la Rx simple, la TC es el método que brinda mayor información sobre el conjunto del tórax, evaluando simultáneamente los pulmones, la pleura, el mediastino y las paredes torácicas. Los cortes tomográficos evitan las superposiciones de las Rx. Con la ayuda del contraste iodado endovenoso, se facilita el diagnóstico de aneurismas de la aorta, obstrucciones de las venas cavas y masas hiliares o del mediastino. La TC está indicada para el estudio de los tumores primitivos o metastáticos del tórax, visibles o no en los exámenes simples. También es útil en derrames pleurales, abscesos y otras cavidades pulmonares, en toda la patología del mediastino y en muchas otras alteraciones. La TC de alta resolución es una técnica especial en la que se emplean cortes muy delgados para examinar la estructura fina del parénquima pulmonar. Está indicada para el diagnóstico del enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades difusas pulmonares (fíbrosis pulmonar, neumonitis, etc.). La TC espiralada o helicoidal requiere de equipos de alta velocidad, que pueden "barrer" en pocos segundos todo el tórax, lo que permite examinar pacientes en mal estado, efectuar estudios vasculares con contraste y realizar reconstrucciones en todos los planos y tridimensionales, entre otras ventajas.
3.1.-Signo del broncograma aereo Se produce cuando existen áreas de condensación pulmonar (imagen blanca); los bronquios que transcurren a través de ellas y tienen contenido aéreo (imagen negra) se hacen visibles por contraste (Fig. 2.3).
2.9.-Resonancia magnética (RM) La RM no está indicada para el diagnóstico de las esiones pulmonares que se observan mejor con TC. En el tórax, se la utiliza especialmente para el estudio del mediastino y del corazón. También es muy adecuada para examinar la columna vertebral y
Fig. 2.3.- Signo del broncograma aéreo (flecha) en una consolidación del lóbulo superior derecho.
El broncograma aéreo indica que la patología asienta en el pulmón, principalmente en el espacio alveolar. Generalmente se trata de infiltrados neumónicos, aunque también hay otras causas (síndrome de dificultad respiratoria del niño y del adulto, etc.). Este signo no se observa en las lesiones de la pleura, la pared torácica o el mediastino.
3.2.-Siano de la silueta Cuando dos imágenes de similar densidad se ponen en contacto, el límite entre ambas se hace borroso. Teniendo en cuenta este signo es posible iocalizar diversas lesiones a partir de la Rx de tórax de frente. Las imágenes densas que borran los contornos cardiacos son anteriores, mientras que las que no los borran son posteriores (Fig. 2.4). Así las opacidades del lóbulo medio del pulmón derecho (neumonías, atelectasias, masas, etc.) borran el contorno de la aurícula derecha y las del segmento ungular del pulmón izquierdo lo hacen con el arco del ventrículo izquierdo. Las opacidades de los lóbulos inferiores (que están por detrás) no afectan la silueta cardíaca.
3.3.-Siano del ánaulo El ángulo que forma una masa con la pared del tórax orienta sobre su origen. Las masas que crecen desde el pulmón forman un ángulo agudo con la pared. En cambio, las que crecen desde afuera hacia adentro, producen un ángulo obtuso, que indica un origen extrapulmonar (pleural, costal, etc.).
4 • INFECCIONES PULMONARES. 4.1 .-Conceptos qenerales Pueden ser producidas por virus, clamidias, micoplasmas, bacterias, micobacterias (TBC), hongos y parásitos. Pueden tener un curso agudo (neumonías bacterianas, virales, etc.) o crónico (TBC, micosis, etc.). Causan lesiones pulmonares muy diversas (Cuadro 2-3) de acuerdo con las características del agente etiológico y el estado del huésped.
CUADRO 2-3 CUADROS RADIOLÓGICOS OBSERVADOS TORIAS a) Infiltrados pulmonares de tipo neumónico de tipo bronconeumónico difusos (alveolares e intersticiales) b) Cavidades pulmonares Abscesos Cavernas Neumatoceles Quistes Bronquiectasias c) Alteraciones de la ventilación Atelectasias Hiperinsuflacíón d) Alteraciones pleurales Derrames pleurales Neumotorax Fig. 2.4.-Signo de la silueta: a) Masa anterior que toma contacto con el corazón y borra su contorno; b) Masa posterior que no afecta a la silueta cardíaca. M: masa.
e) Adenopatías f) Nodulos y nodulillos inflamatorios g) Secuelas (fibrosis, calcificaciones, etc.)
Generalmente su aspecto en las imágenes no es específico, ya que un mismo germen puede manifestarse por distintos cuadros radiológicos y un mismo cuadro radiológico puede deberse a distintos gérmenes. El diagnóstico etiológico de la enfermedad depende del cuadro clínico, la epidemiología, los resultados de análisis y cultivos y la anatomía patológica. El rol de las imágenes es confirmar la sospecha clínica de infección, definir su localización y extensión, monitorear la respuesta al tratamiento y establecer la existencia de complicaciones y secuelas. El examen por imágenes de un paciente en el que se sospecha una infección respiratoria comienza con la Rx de tórax de frente y perfil, que en la mayoría de los casos aporta datos suficientes para el manejo clínico. Si el diagnóstico no es claro o se piensa en complicaciones (derrames, abscesos, bronquiectasias, etc.) se recurre a la TC, o menos frecuentemente, a otros métodos. A continuación nos ocuparemos de los infiltrados pulmonares, que son la expresión radiológica más común de los procesos infecciosos. La mayoría de los restantes cuadros radiológicos son tratados en detalle en otros apartados de este capítulo. 4.1.1.-Infiltrados pulmonares El término "infiltrados pulmonares" se aplica en radiología a zonas densas, de forma imprecisa, que ocupan el parénquima pulmonar. Pueden ser únicos o múltiples, localizados o difusos. El diagnóstico de "infiltrado pulmonar" es inespecífico. Son producidos por infecciones (neumonía, bronconeumonía, TBC, etc.), cuadros alérgicos, edema pulmonar (insuficiencia cardiaca, síndrome de dificultad respiratoria, etc.), aspiración, hemorragias (traumatismos, infarto pulmonar, etc.), neoplasias (carcinoma, linfoma) y otras causas. ráelos O
tipo neumónico
Generalmente aparecen en las Rx como áreas densas, bastante homogéneas, de distribución lobar o segmentaria. Sus contornos pueden ser borrosos (algodonosos) o netos (si limitan por ejemplo con una cisura). Con frecuencia se observa broncograma aéreo en su interior. Cuando toman contacto con el corazón u otras estructuras producen el signo de la silueta (Fig. 2.5). Pueden ser causados por virus, micoplasmas, TBC u otros agentes patógenos, pero predominan los de origen bacteriano. En la práctica, se observan infiltrados de forma y densidad muy variables, que van desde opacidades leves hasta netos bloques de condensación. Si e
Fig. 2.5.- Ejemplos de bloques neumónicos, a) Lóbulo superior derecho; b) Lóbulo superior izquierdo (signo de la silueta con el corazón); c) Lóbulo medio.
tratamiento ha sido efectivo se aprecia una marcada reducción de la condensación o su desaparición en poco tiempo (1 a 2 semanas). Cuando las neumonías se hacen persistentes o recurrentes, lo más probable es que exista otra causa subyacente (broncoaspiración, obstrucción bronquial por un tumor, bronquiectasias, déficit inmunitario, etc.). Infiltrados pulmonares de tipo bronconeumónico. En estos casos la infección se extiende siguiendo las vías bronquiales afectando al parénquima pulmonar vecino. Al igual que las neumonías, pueden tener distintas causas, entre las que prevalecen las bacterias. Son más frecuentes en pacientes en mal estado general (terapia intensiva, posoperatorio, etc.). En las Rx se manifiestan como infiltrados múltiples, en "parches", de contornos borrosos, que tienden a la confluencia. Con frecuencia afectan a ambos pulmones.
4.2.-Tuberculosis (TBC) La Rx de tórax juega un rol muy importante en el diagnóstico de la TBC, junto a la clínica y los restantes exámenes complementarios. La enfermedad puede manifestarse por cuadros radiológicos muy diversos, a veces bastante inespecíficos. Suele decirse que ante la presunción de TBC, cualquier imagen radiológica es sospechosa hasta que se demuestre lo contrario. La TC es útil, especialmente para descubrir lesiones iniciales que pueden pasar inadvertidas en los exámenes simples o ante imágenes dudosas. . Con la llegada del bacilo al pulmón se inicia un proceso inflamatorio local que se extiende hacia los ganglios linfáticos (infección inicial o TBC primaria). Esta fase se observa generalmente en niños. Las Rx muestran infiltrados de aspecto neumónico o atelectásico, que son más frecuentes en el pulmón derecho. En la mayoría de los casos existen adenopatías hiliares o mediastínicas asociadas o no al infiltrado pulmonar. En los niños el derrame pleural es muy poco frecuente y no se observan cavernas. En los pocos casos de TBC primaria del adulto, las adenopatías son raras; en cambio el derrame pleural es más común. De acuerdo al estado inmunitario del paciente la TBC primaria puede curar, seguir su evolución (TBC primaria progresiva), diseminarse por vía hematógena (TBC miliar) (Fig. 2.6) o permanecer latente y reactivarse muchos años después (TBC reactivada o secundaria). Si las defensas triunfan o el paciente es tratado con drogas antituberculosas, los infiltrados
Fig. 2.6.- TBC miliar. Imagen ampliada del pulmón derecho que muestra múltiples imágenes nodulillares.
pulmonares van reduciéndose lentamente durante varias semanas hasta desaparecer, o dejan como secuela una cicatriz pulmonar o un nodulo periférico (granuloma). En algunos casos se observan calcificaciones del granuloma y de los ganglios linfáticos, lo que constituye un signo característico de la infección tuberculosa inicial. Si la enfermedad progresa, se desarrollan otras lesiones en los bronquios, pulmones, pleura y en otros sectores del organismo. Cuando se produce la siembra hematógena, las lesiones miliares solo se manifiestan radiológicamente luego de varias semanas. En la TBC reactivada, las Rx y la TC muestran imágenes más "típicamente" tuberculosas. Las lesiones predominan en los lóbulos superiores. Se observan infiltrados, nodulos y cavernas únicos o múltiples (Fig. 2.7). Las cavernas pueden ser de diverso tamaño, con paredes gruesas o finas. A veces se descubren "bronquios de drenaje", como imágenes tubulares que se dirigen desde las lesiones apicales hacia el hilio pulmonar. La TBC también causa estenosis bronquiales, bronquiectasias y
Fig. 2.7.- Caverna tuberculosa.
fístulas broncopleurales. La infección puede diseminarse a otros sectores del pulmón por vía bronquial, produciendo imágenes de aspecto bronconeumónico. Los exámenes por imágenes también pueden demostrar masas pulmonares, zonas de fibrosis, adenopatías, derrame, engrosamiento y calcificaciones pleurales.
4.3.-lnmunodepresión Las deficiencias inmunitarias pueden deberse a múltiples causas: SIDA, corticoides, antineoplásicos, drogas ¡nmunodepresoras (trasplantes), radioterapia, leucemias y linfomas, alteraciones de la médula ósea, diabetes, desnutrición, neoplasias avanzadas, insuficiencia renal y hepática, alcoholismo, vejez, anomalías congénitas y otras. Los pacientes con inmunodepresión sufren un mayor número de infecciones y son afectados por gérmenes oportunistas, que en condiciones normales no causan enfermedad y son de difícil tratamiento. En los pacientes con SIDA, las infecciones pulmonares (TBC, Neumocistis carinii, neumonías bacterianas, virales y por hongos, etc.) están presentes desde el inicio de la enfermedad, durante
todo su desarrollo y suelen ser la causa de muerte. En las Rx de tórax pueden observarse patrones muy diversos, que van desde la aparente ausencia de lesiones hasta la afectación difusa de ambos pulmones. La incidencia de TBC es muy alta. El aspecto radiológico suele no ser típico, debido a la menor respuesta defensiva. En las neumonías por Neumocistis, las Rx de tórax pueden parecer "normales" durante un período; en estos casos la TC de alta resolución suele demostrar lesiones (infiltrados en "vidrio esmerilado", en "parches", pequeñas bullas). El aspecto clásico de infiltrado difuso, bilateral, semejante al edema pulmonar, solo se observa en un porcentaje de pacientes. El derrame pleural es raro. Las áreas de condensación o abscedación generalmente son producidas por neumonías bacterianas, aunque también se observan en la TBC, micosis y otras causas. Los derrames pleurales, las adenopatías y los nodulos pulmonares se asocian especialmente a la TBC, micosis y a los tumores (sarcoma de Kaposi y linfomas). Debemos recordar que las imágenes son sólo orientadoras, el diagnóstico etiológico depende de los exámenes de laboratorio y la anatomía patológica.
5.1. -Introducción Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles del árbol bronquial. Por su forma se las clasifica en cilindricas, varicosas y saculares. Son causadas por bronquitis crónica, neumonías, TBC, enfermedad fibroquística, cuerpos extraños, malformaciones congénitas, etc.
5.2. -Diagnóstico por imágenes En las Rx simples, las bronquiectasias no se detectan a menos que sean de cierto volumen. Generalmente aparecen como imágenes tubulares de paredes engrosadas ("en vías de ferrocarril") o como cavidades (a veces con un nivel hidroaéreo en su interior). Cuando son numerosas y se asocian a fibrosis pulmonar difusa pueden darle al pulmón un aspecto en "panal de abeja", que indica una enfermedad pulmonar severa y crónica. La broncografía se emplea cada vez menos y ha sido reemplazada por la TC de alta resolución. En los cortes tomográficos las bronquiectasias cilindricas se identifican por su aspecto en "doble vía" (corte
longitudinal) o en "anillo de sello" (corte transversa a su eje) (Fig. 2.8). A diferencia de los bronquios normales que se van ramificando y afilando hacia la periferia, las bronquiectasias cilindricas mantienen su calibre y son más grandes si se las compara con los bronquios vecinos. Las bronquiectasias varicosas tienen un aspecto arrosariado. Las saculares o quísticas deben ser diferenciadas de otras causas de cavidades pulmonares.
En cambio, en el hemitórax "opaco y retraído" (Fig. 2.9) las Rx muestran el desplazamiento del mediastino hacia ese lado, elevación del hemidiafragma y retracción de los espacios intercostales. Existen diversas causas (Cuadro 2-4).
A
as*
Fig. 2.8.- Bronquiectasias. a) Según sea el corte tomográfico paralelo o transverso a la luz del bronquio producen el signo de la doble vía o del anillo de sello, b) Cuando se infectan se llenan de detritus y puede opacificarse el pulmón vecino.
6 • HEMITORAX OPACO O BLANCO. ATELECTASIA
Fig. 2.9.- Ejemplos de hemitórax opaco: a) retraído y b) expandido. Obsérvese el desplazamiento que sufre el mediastino (flechas).
6.1.-Introducción En el hemitórax "opaco y expansivo", las Rx muestran la opacidad completa de un campo pulmonar acompañada por desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, descenso del hemidiafragma y espacios intercostales separados. La causa más común son los derrames pleurales voluminosos (Fig. 2.9).
CUADRO 2-4 CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO Y RETRAÍDO *Atelectasia completa de un pulmón *Neumonectomía *Agenesia pulmonar *Fibrotórax *Paquipleur¡tis
6.2.-Atelectasia La causa más frecuente de atelectasia son las obstrucciones bronquiales (secreciones espesas, carcinoma, granuloma, cuerpo extraño, etc.). Otras causas incluyen la compresión del pulmón (masas, derrame, neumotorax, etc.), la disminución de los movimientos respiratorios (coma, anestesia, ascitis, etc.) y la reducción del surfactante pulmonar (síndrome de dificultad respiratoria del neonato y del adulto). Las atelectasias por obstrucción de las vías aéreas pueden afectar a todo el pulmón (hemitórax opaco) o a un sector del mismo (lobar o segmentaria). En las Rx aparecen como imágenes densas, similares a infiltrados neumónicos, pero con un signo diferencial que es la pérdida de volumen (hay retracción de las cisuras vecinas, elevación del diafragma, desplazamiento del mediastino, etc.), que se acentúa con el paso del tiempo. Las atelectasias de los lóbulos superiores se manifiestan por opacidades triangulares, de base superior. Las atelectasias de los lóbulos inferiores aparecen como opacidades triangulares de base inferior (Fig. 2.10). Las llamadas atelectasias "laminares" o "discoides" son comunes en los pacientes en reposo prolongado o durante el periodo posoperatorio y se deben a la disminución de los movimientos respiratorios. En las RX se las reconoce como imágenes lineales o en banda, horizontales, generalmente múltiples y localizadas en los lóbulos inferiores, cerca del diafragma. En algunos casos es necesario recurrir a la TC, especialmente cuando existe la sospecha de una lesión subyacente que causa la atelectasia (cáncer de pulmón, TBC, etc.). La fibrobroncoscopia permite confirmar la causa de la atelectasia y en muchos casos logra solucionar el problema, removiendo por ejemplo un tapón mucoso o un cuerpo extraño.
7 • PULMON HIPERCLARO O NEGRO. ENFISEMA 7.1 .-Introducción El pulmón hiperclaro puede ser unilateral o bilateral. Sus causas son múltiples (Cuadro 2-5).
7.2.-Obstrucción bronquial de tipo valvular Las obstrucciones completas de la luz bronquial causan atelectasia, pero las obstrucciones incompletas (cuerpos extraños, etc.) pueden producir un mecanismo valvular que dificulta
Fig. 2.10.- Atelectasia: a) Del lóbulo inferior derecho; b) Del lóbulo superior derecho.
principalmente la salida del aire. En las Rx se manifiestan por hiperinsuflación localizada (mayor transparencia y aumento de volumen) de un segmento, un lóbulo o todo el pulmón. Se aprecian mejor en las Rx en espiración; la zona afectada permanece insuflada mientras que el resto del pulmón pierde su transparencia.
7.3.-Enfisema pulmonar El término Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) incluye al enfisema, la bronquitis crónica y el asma. El enfisema se define por la rotura de las paredes alveolares en la anatomía patológica. Existen diversos tipos (Cuadro 2-6). Al comienzo de la enfermedad, los exámenes radiológicos suelen ser negativos. En esta etapa, el diagnóstico solo es posible mediante la TC de alta resolución, que permite estudiar los lobulillos pulmonares. Con el progreso de la enfermedad las Rx
CUADRO 2-5 CAUSAS DE HIPERTRANSPARENCIA PULMONAR BILATERAL
A
inspiración muy profunda (jóvenes, atletas) *Sobreexposición (error técnico, paciente muy delgado) *Cifosis marcada *Enfisema *Asma *Bronquiolitis en niños ^Enfermedad fibroquística *Alteraciones de la pared torácica (ausencia de pectorales, mastectomía bilateral) ^Obstrucción laríngea o traqueal (cuerpo extraño, anillos vasculares, estenosis posintubación, tumores, etc.) *Otras
CUADRO 2-6 CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA DEL H.T I -4 EMA COMENTARIO UBICACIÓN TIPO Asociado al déficit de Predomina en Panlobuliilar o alfa 1 antitripsina y lóbulos inferiores oanacinar bronquitis crónica Centrolobulillar o Predomina en Asociado a centroacinar lóbulos superiores bronquitis crónica Asociado a bullas y Predominan en los neumotorax Paraseptal o seriacinar sectores subpleurales espontáneo en pacientes jóvenes Asociado a TBC, aracicatrizal Vecino a cicatrices silicosis y otras neumoconiosis, etc. 5
muestran mayor transparencia pulmonar, reducción del número de los vasos sanguíneos y bullas Fig. 2.11.- Enfisema pulmonar. Obsérvese la mayor (cavidades redondeadas, de paredes finas y transparencia pulmonar en la mitad superior de ambos contenido aéreo). Otros signos incluyen: aumento hemitórax, el aplanamiento del diafragma y el del diámetro anteroposterior ("tórax en barril"), agrandamiento del espacio aéreo retroesternal. agrandamiento del espacio aéreo retroesternal, ensanchamiento de los espacios intercostales y sobre todo aplanamiento o incluso inversión de las cúpulas diafragmáticas. Muchos de estos signos se aprecian mejor en la Rx de perfil del tórax (Fig. 2.11). es el sincitial respiratorio. En las Rx se observa También se aprecia "corazón en gota". Si se hiperinsuflación pulmonar bilateral y pequeños desarrolla hipertensión pulmonar las arterias infiltrados perihiliares. pulmonares principales se hacen prominentes (hilios grandes con reducción de los vasos pulmonares 7.5.-Neumotorax periféricos). En el neumotorax, la cavidad pleural virtual se convierte en real por el ingreso de aire que separa 7.4.-Síndrome bronquiolítico las hojas parietal y visceral. Existen múltiples causas Es producido por distintos virus, el más frecuente de neumotorax (Cuadro 2-7).
CUADRO 2-7 CAUSAS DE NEUMOTORAX *Traumático o ¡atrogénico (toracocentesis, catéter subclavio, respiradores mecánicos, etc.). *Síndrome de dificultad respiratoria del neonato y del adulto. *Espontáneo por ruptura de bullas pulmonares. *Enfisema pulmonar. *Neumonías, abscesos, fístulas broncopleurales, etc. *Enfermedad fibroquística. *Asma. *Enfisema mediastinal. *MTS (osteosarcoma). *Otras
La detección de un neumotorax en las Rx depende del volumen del mismo y del decúbito de paciente. El principal signo es la visualización de contorno pleural (visceral) que está separado de la pared torácica por un espacio completamente radiolúcido en el que no se observa trama vascular pulmonar. Los neumotorax pequeños pasan fácilmente inadvertidos, especialmente si las Rx han sido tomadas en decúbito dorsal o están sobreexpuestas. En estos casos conviene realizar el examen en posición vertical y recurrir a Rx en espiración o subexpuestas. Las colecciones aéreas tienden a ubicarse en los sectores más altos de la cavidad torácica. Con el paciente de pie o sentado, los neumotorax pequeños se localizan en el vértice pulmonar. Si la colección aérea es mayor, se extiende hacia abajo, separando al pulmón de la pared (Fig. 2.12). El colapso del pulmón sobre el hilio, con desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto y descenso del diafragma en las Rx hace sospechar un neumotorax "a tensión", que pone en peligro la vida del paciente y debe ser drenado rápidamente (Fig. 2.13). El neumotorax puede estar asociado a derrame pleural (hidroneumotórax). El signo diagnóstico más importante es la presencia de un nivel hidroaéreo que varía según el decúbito del paciente. En los casos dudosos puede recurrirse a la TC, que es el método más sensible para el diagnóstico de neumotorax e hidroneumotórax.
Fig. 2.12.- Neumotorax. El pulmón izquierdo se encuentra parcialmente colapsado; por fuera de la pleura visceral no hay vasos (*).
Fig. 2.13.- Neumotorax. El pulmón derecho se ha colapsado completamente sobre el hilio.
neumoconiosis, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes, fármacos como la amiodarona, etc.). La fibrosis pulmonar idiopática es la más 8.1.-Introducción frecuente. Se describen una fase aguda o inicial El término "enfermedades pulmonares difusas" ("neumonitis descamativa" o "alveolitis"), en la que se emplea para describir a un conjunto numeroso y predominan los infiltrados acinosos y una fase crónica ("neumonitis intersticial usual"), en la que heterogéneo de patologías que afectan en forma extensa o generalizada al parénquima pulmonar. Si predomina la fibrosis intersticial. Al comienzo de la enfermedad las Rx suelen ser bien durante mucho tiempo se utilizó en la bibliografía el nombre de "enfermedades normales. Luego aparecen infiltrados reticulares intersticiales pulmonares", esta denominación no es difusos y trazos lineales múltiples, que se aprecian del todo correcta, ya que no solo afectan al espacio especialmente en las bases. Posteriormente se intersticial, también comprometen a los espacios observan imágenes en "panal de abeja", de gran importancia porque indican que esa zona sufre un alveolares o más frecuentemente a ambos. proceso crónico e irreversible de fibrosis y Las enfermedades pulmonares difusas se destrucción del parénquima (Figs. 2.14 y 2.15). Estas clasifican en dos grandes grupos: las de causa alteraciones causan hipertensión pulmonar y "cor desconocida (fibrosis pulmonar idiopática, pulmonale". También son comunes las infecciones, colagenopatías, vasculitis, sarcoidosis, etc.) y las de las atelectasias y las bronquiectasias. causa conocida (infecciones pulmonares, neurríoconíosis, neumonitis por hipersensibilidad, inducidas por drogas, radiaciones, etc.). El cuadro clínico puede ser agudo o crónico. Con frecuencia evolucionan hacia la fibrosis pulmonar, que es la etapa terminal o la vía final común de muchos de estos procesos. El diagnóstico por imágenes se inicia con las Rx del tórax y continua con la TC de alta resolución que permite descubrir alteraciones precoces incluso cuando los exámenes radiológicos son negativos. En muchos casos está indicado realizar una biopsia pulmonar.
8 •I PUL
8.2.-Infiltrados pulmonares Los infiltrados difusos de tipo alveolar o acinar se manifiestan en las Rx por un aumento de la densidad pulmonar, bastante homogénea, de aspecto algodonoso y con broncograma aéreo en su interior. Los infiltrados de tipo intersticial son heterogéneos. Se observan imágenes reticulares, nodulillos y trazos lineales (líneas B de Kerley). Finalmente aparece el patrón en "panal de abeja" (grupos de pequeñas cavidades). En la práctica, las causas más comunes de infiltrados difusos agudos en las Rx de tórax son el edema pulmonar (cardiogénico o no cardiogénico) y las neumonitis infecciosas (por virus, micoplasma, etc.). Los infiltrados crónicos generalmente se deben a fibrosis pulmonar.
8.3.-Fibrosis pulmonar difusa La fibrosis pulmonar puede ser primaria (idiopática) o secundaria (infecciones pulmonares,
Fig. 2.14.- Fibrosis pulmonar avanzada. Imagen ampliada de la base pulmonar que muestra imágenes en "panai de abeja".
Fig. 2.15.- Fibrosis pulmonar. TC de alta resolución que muestra áreas opacas en "vidrio esmerilado", nodulillos y finas bandas.
La TC de alta resolución permite detectar los cambios agudos (imágenes en "vidrio esmerilado") y potencialmente reversibles con el tratamiento (Fig. 2.15). Las lesiones crónicas son fácilmente identificadas (engrosamiento de los septos interlobulillares, "panalización"). También se la emplea para guiar la biopsia pulmonar.
9 • MASA O MODULO TUMORES PRIMITIVOS. GRANULOMA 9.1 .-Introducción El significado clínico de una masa o de un nodulo pulmonar único es muy variable. Puede tratarse de una lesión benigna, sin riesgo para el paciente o por el contrario indicar la presencia de un tumor maligno, primitivo o secundario (Cuadro 2-8).
CUADRO 2-8 CAUSAS DE NODULO PULMONAR ÚNICO *Artefacto (vasos, calcificaciones costales, pezones, nevus, botones, etc.) *Nódulo inflamatorio (tuberculoso o inespecífico) *Carcinoma broncopulmonar *Hamartoma *Tumor carcinoide *MTS única *Malformación arteriovenosa *Hematoma e Infarto *Absceso y quiste (congénitos, parasitarios, etc.) *Otras
nodulo orienta hacia el diagnóstico de benignidad. Que la lesión sea grande (masa) o pequeña (nodulo) no indica su naturaleza benigna o maligna. Los contornos (regulares o irregulares) tampoco son un signo confiable. En un paciente adulto y fumador, la presencia de un nodulo suele corresponder a un carcinoma pulmonar. De la misma manera, la aparición de un nodulo en la Rx de un paciente oncológico hace sospechar una metástasis. El siguiente paso diagnóstico luego de la Rx de tórax es la TC La TC es el método más sensible para detectar nodulos pulmonares (incluso no visibles en las Rx) y para determinar la presencia de calcio o grasa. En muchos casos descubre otras lesiones que aclaran el diagnóstico (adenopatías mediastinales, otros nodulos, etc.). Si los datos orientan hacia una lesión maligna, el nodulo debe ser biopsiado, mediante fibrobroncoscopia, punción percutánea bajo TC o cirugía.
9.3.-Cáncer de pulmón
El carcinoma broncopulmonar es el tumor maligno más frecuente en el hombre y es el que causa mayor mortalidad. Los exámenes se inician con las Rx de tórax de frente y perfil. Los carcinomas periféricos con forma de nodulo o masa (Fig. 2.16) son los más fáciles de
9.2.-Conceptos generales La mayoría de los nodulos pulmonares solitarios se descubren en Rx de tórax de rutina. La causa más frecuente son los granulomas inflamatorios secuelares (de origen tuberculoso o inespecífico). En muchos casos solo se trata de imágenes falsas o artefactos que simulan nodulos (pezones, nevus, botones, vasos vistos de frente, etc.). Siempre conviene cotejar el examen actual con estudios anteriores, con el objeto de determinar la velocidad de crecimiento de la lesión. En general se acepta que un nodulo que no ha crecido en un lapso de 2 años suele ser benigno. La existencia de calcificaciones o grasa dentro del
Fig. 2.16.- Cáncer de pulmón. Voluminosa masa parahiliar izquierda de contorno lobulado e irregular.
descubrir. Generalmente se trata de nodulos de bordes irregulares o espiculados, que se extienden hacia el pulmón vecino y hacia la pleura. Con cierta frecuencia los tumores sólidos se necrosan y se transforman en cavidades de paredes gruesas e irregulares, con mamelones en su interior (signo del "peñón"). Los tumores centrales que se originan en los bronquios principales permanecen más tiempo ocultos al examen radiológico simple. Suelen manifestarse por alteraciones debidas al proceso obstructivo (atelectasia, neumonía recurrente, etc.) o por un aumento de tamaño del hílio pulmonar (masa hiliar). Otras formas de presentación radiológica son el tumor de Pancoast (masa en el vértice pulmonar con invasión de la pared torácica y del cuello), el ensanchamiento del mediastino (por adenopatías metastáticas) y el derrame pleural. En la práctica, toda lesión descubierta en la Rx de tórax de un paciente fumador de más de 40 años debe ser considerada como sospechosa de un cáncer de pulmón hasta que se demuestre lo contrario. Si existe la sospecha clínica de una neoplasia pulmonar y las Rx son negativas, está indicado realizar una TC. El examen tomográfico permite establecer la extensión del tumor y su estadificación (Fig. 2.17) de gran importancia para elegir el tratamiento más adecuado. Es muy útil para demostrar adenopatías metastáticas hiliares o mediastínicas, invasión del mediastino o de la pared torácica, metástasis en el propio pulmón o en el contralateral y lesiones secundarias en otros órganos. No pocos pacientes debutan con un cuadro clínico causado por las metástasis a distancia (cerebro, hígado, suprarrenales, huesos, etc.). En la actualidad se considera a la RM de cerebro con contraste (gadolinio) como el método más sensible para detectar metástasis. La extensión al hígado, glándulas suprarrenales y otros órganos suele diagnosticarse mediante TC o ECO. La búsqueda de metástasis óseas generalmente se hace con MN. El diagnóstico del carcinoma se establece por biopsia obtenida mediante fibrobroncoscopia (tumores centrales), punción percutánea guiada por TC (tumores periféricos) o cirugía.
9,4.-Otros tumores Si bien existen diversos tumores, solo nos referiremos muy brevemente a dos: el carcinoide y el hamartoma pulmonar. En el pasado, el tumor carcinoide era clasificado erróneamente como "adenoma bronquial". En realidad los adenomas benignos son muy raros, en su mayoría se trata de carcinoides malignos, que
Fig. 2.17.- Cáncer de pulmón: a) La Rx de frente muestra un nodulo espiculado y ensanchamiento lobulado del mediastino (flecha). Las líneas punteadas marcan- los planos de corte de los esquemas de TC. b) TC que muestra el nodulo con espfculas que llegan a la pleura, una adenomegalia mediastinal (flecha blanca) y una metástasis osteolítica vertebral.
pueden producir metástasis. Pueden ubicarse dentro del árbol bronquial (atelectasia, infiltrados) o en el pulmón (nodulo). La TC y la fibrobroncoscopia facilitan el diagnóstico. El hamartoma pulmonar es en realidad una lesión seudotumoral. Suelen observarse en adultos sanos y se descubren accidentalmente en una Rx de tórax. Con frecuencia tienen calcificaciones en su interior (a veces en "pochoclo"). La presencia de calcio o grasa en la TC orienta el diagnóstico.
9.5.-Granuloma inflamatorio Los granulomas inflamatorios aislados son la causa más frecuente de nodulo pulmonar solitario. Generalmente son pequeños y periféricos. En su mayoría están calcificados y no crecen, lo que facilita el diagnóstico al examinar las Rx o la TC. Su valor patológico es escaso, ya que se trata de nodulos fibróticos que son la secuela de un proceso inflamatorio pasado. Los granulomas inflamatorios múltiples tienen otro significado, ya que son producidos por diversas enfermedades infecciosas o inflamatorias activas (TBC, micosis, neumoconiosis, etc.) y se incluyen en el síndrome radiológico de nodulos múltiples pulmonares que veremos a continuación.
10 • MODULOS Y PULMONARES 10.1 .-Introducción Las causas del síndrome radiológico de nodulos y masas pulmonares múltiples se superponen parcialmente a las de las lesiones únicas (Cuadro 2-9). Las metástasis son las más frecuentes.
CUADRO 2-9 CAUSAS DE NODULOS PULMONARES *Artefactos (vasos, calcificaciones costales, pezones, nevus, botones, etc.) ^Metástasis Tuberculosis y Micosis (histoplasmosis, etc.) *Carcinoma bronquioloalveolar *Embolos sépticos y abscesos *Hematomas e infartos *Quistes hidatídicos *Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.) *Granulomatosis de Wegener y nodulos reumatoideos *Otras
10.2 .-Metástasis El pulmón es uno de los órganos que con más frecuencia recibe metástasis originadas en neoplasias de todo el organismo. En los adultos provienen principalmente de tumores de mama, pulmón, riñon, testículo, ovario, tubo digestivo, tiroides y melanoma entre otros. En los niños y jóvenes, se originan generalmente en tumores de Wilms (riñon), neuroblastomas, osteosarcomas, rabdomiosarcomas. El aspecto radiológico de las metástasis es variable. En la mayoría de los casos producen imágenes nodulares densas, sólidas, únicas o más frecuentemente múltiples, de tamaño variable y casi siempre periféricas (Fig. 2.18). El método más sensible para detectarlas es la TC. La mayoría de las metástasis son redondeadas y de bordes nítidos (Fig. 2.19). Cuando se produce necrosis del nodulo debido a un crecimiento tumoral muy rápido o por acción de la quimioterapia, pueden cavitarse o presentar un contorno borroso. En algunos casos las metástasis son de gran tamaño, en "suelta de globos"(por ej.: tumores gonadales), en otros, se manifiestan por una siembra miliar (por ej.: carcinoma de tiroides). Otra expresión de una siembra neoplásica en los pulmones es la llamada "linfangitis carcinomatosa", que puede ser producida por diversos tumores (pulmón, mama, estómago, páncreas, etc.). Las Rx de tórax muestran infiltrados intersticiales que son más visibles en las bases. Utilizando cortes delgados de TC de alta resolución se demuestra el engrosamiento, generalmente arrosariado, de los septos interlobulillares. El diagnóstico de metástasis pulmonares se confirma mediante la biopsia pulmonar.
10.3.-Hidatidosis En la hidatidosis o equinococosis con frecuencia se desarrollan quistes parasitarios únicos o más frecuentemente múltiples que se manifiestan en las Rx como nodulos o masas pulmonares. El cuadro radiológico varía de acuerdo a que se trate de un quiste cerrado (no complicado) o abierto (complicado). Los quistes no complicados aparecen en las Rx como imágenes densas y redondeadas, de bordes lisos. Pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales. La TC permite distinguirlos por su contenido líquido. A diferencia de lo que ocurre en otros órganos (hígado, bazo, etc.), los quistes hidatídicos pulmonares no se calcifican. Cuando un quiste se complica (generalmente se abre hacia un bronquio), una parte o la totalidad de
que la mayoría de los pacientes tienen quistes en este órgano.
Ti • LESIONES MILIARES. CAVIDADES PULMONARES 11.1. -Patrón miliar
Fig. 2.18.- Metástasis múltiples.
En el patrón miliar existen múltiples nodulillos muy pequeños, de unos 2 mm de diámetro (como cabezas de alfileres), dispersos por ambos pulmones. La causa más frecuente es la diseminación hematógena de la TBC que se produce en los pacientes con defensas inmunológicas muy disminuidas. También puede observarse en la histoplasmosis y otras micosis profundas, sarcoidosis, metástasis (cáncer de tiroides, melanoma, etc.), neumoconiosis (silicosis, etc.) y en la hemosiderosis pulmonar (primaria o secundaria). Al principio del proceso, cuando las lesiones son muy pequeñas, las Rx de tórax son negativas. Con el crecimiento de los nodulillos, éstos se van haciendo visibles, dando al tórax el aspecto clásico de la siembra miliar, con lesiones extendidas que no respetan a ningún sector de los plumones (Fig. 2-6). La TC de alta resolución es actualmente el método más sensible para detectar imágenes de tamaño miliar.
11.2. -Cavidades pulmonares Las cavidades pulmonares pueden ser de origen congénito (quistes broncogénicos, etc.) o adquirido. Entre estas últimas la mayoría son producidas por infecciones pulmonares (abscesos, cavernas, Fig. 2.19.- Metástasis múltiples, algunas cavitadas de neumatoceles, quistes hidatídicos, etc.). (Fig. 2.7). un cáncer de colon. Otras se deben a procesos destructivos del pulmón (bullas enfisematosas, etc.) o a la necrosis de lesiones sólidas (cáncer de pulmón, metástasis, etc.). Las cavidades pulmonares producen imágenes su contenido líquido se evacúa y es reemplazado por anulares ("en anillo"), de paredes finas o gruesas y aire. La membrana del quiste puede quedar en su contenido aéreo o hidroaéreo. Pueden ser únicas o interior o puede eliminarse. De acuerdo a estas múltiples y su tamaño es variable (Fig. 2.20). posibilidades aparecen diversos signos radiológicos bastante característicos: signo del "neumoperiquis11.2.1.-Abscesos te", del "neumoquiste", del "camalote", de la "membrana encarcelada". Inicialmente las Rx de tórax muestran un área de Los quistes con contenido aéreo aparecen en las condensación de tipo neumónico, que suele ser Rx y en la TC como imágenes cavitadas y de paredes expansiva. Luego la lesión se va circunscribiendo y finas. Es frecuente observar un nivel hidroaéreo en aparece como una masa de límites borrosos. A su interior. Ante la sospecha clínica de hidatidosis, además diferencia de otras lesiones cavitadas, los abscesos de los exámenes de laboratorio y las Rx de tórax, suelen estar rodeados de infiltrados pulmonares. conviene realizar una ECO o una TC de hígado, ya Cuando se drena hacia un bronquio, adopta el
presencia de lesiones sospechosas de TBC. Las cavernas tuberculosas pueden sobreinfectarse con el hongo Aspergillus (aspergilosis). En estos casos puede apreciarse en las Rx o en la TC una "bola" (micetoma) que se mueve dentro de la caverna con los cambios de decúbito. 11.2.3.-Neumatoceles
Fig. 2.20.- Ejemplos de cavidades de diversas características.
aspecto de una cavidad de paredes gruesas e irregulares. Su contenido se hace aéreo o hidroaéreo. La TC es muy útil para el diagnóstico de los abscesos, aun cuando las Rx son dudosas. Los cortes tomográficos demuestran precozmente la cavitación y permiten observar su contenido líquido o aéreo que lo distingue de una masa sólida. Con el contraste iodado endovenoso, el contorno del absceso generalmente se tiñe "en anillo". Debemos señalar que cualquier cavidad pulmonar, congénita o adquirida, puede sobreinfectarse y transformarse en un absceso. Así ocurre a veces en los carcinomas broncopulmonares, los quistes broncogénicos y otras cavidades preexistentes.
Los neumatoceles son cavidades pulmonares de paredes finas. Se observan generalmente en niños como consecuencia de una neumonía por estafilococo u otras bacterias agresivas. También pueden ser causados por traumatismos del tórax o por la aspiración accidental de hidrocarburos. En las Rx aparecen como imágenes ovoideas, de paredes finas y con contenido aéreo que crecen rápidamente dentro del área de neumonía. Pueden ocupar gran parte de un campo pulmonar y suelen comprimir y desplazar al mediastino. El pronóstico es bueno ya que en la mayoría de los casos desaparecen luego de varios meses. 11.2.4-BuMas Las bullas son cavidades de paredes finas que se observan en el enfisema pulmonar, como consecuencia del proceso destructivo. Las de mayor tamaño se detectan en las Rx simples del tórax, las más pequeñas pueden ser diagnosticadas precozmente mediante la TC de alta resolución. 11.2.5. -Quistes
Además de los quistes parasitarios (hidatidosis, amebiasis), también existen quistes pulmonares congénitos (quistes broncogénicos). Se descubren generalmente en las Rx de tórax de niños como imágenes redondeadas y densas, de aspecto nodular. Pueden estar ubicadas en el pulmón o en el mediastino. La TC permite demostrar que se trata de 11.2.2.-Cavernas un quiste de pared fina y lleno de líquido. Cuando se Generalmente se forman en pacientes con TBC rompen e ingresa aire, se transforman en una reactivada. En las Rx de tórax aparecen como cavidad con contenido aéreo o hidroaéreo. cavidades de paredes finas o gruesas, con contenido aéreo o hidroaéreo. Se ubican 11.2.6. -Tumores cavitados preferentemente en los vértices y regiones subclaviculares de los lóbulos superiores. Se asocian Los carcinomas broncopulmonares y las a otras lesiones tuberculosas como infiltrados metástasis pueden cavitarse como resultado de la apicales, nodulos (calcificados o no), trazos necrosis propia del tumor o por la acción del fibrosos, "bronquios de drenaje", engrosamiento tratamiento (quimioterapia, radioterapia). Los de la pleura apical, adenopatías y retracción de los exámenes por imágenes muestran cavidades de hilios o del mediastino. La TC puede confirmar la paredes gruesas e irregulares.
12 • HILIOS GRANDES. EDEMA PULMONAR.
Los hilios están formados por las arterias y venas pulmonares principales y los bronquios fuentes. En condiciones fisiológicas su tamaño es variable. Dejando de lado las variantes normales, la presencia de hilios aumentados de tamaño (uni o bilateral) constituye un síndrome radiológico que debe alertar sobre una probable patología de origen vascular o tumoral, entre otras causas (Cuadro 2-10).
CUADRO 2-10 CAUSAS DE AUMENTO DE TAMAÑO DEL HILIO PULMONAR
12.2.-Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar La insuficiencia cardíaca izquierda es la causa más frecuente de hilios grandes bilaterales que se producen por la congestión venosa pulmonar. En las Rx se manifiesta por cardiomegalia, con hilios aumentados de tamaño, de bordes borrosos y acompañada de edema pulmonar. También es frecuente el derrame pleural derecho o bilateral. El edema cardiogénico aparece en las Rx de diversas formas, de acuerdo al grado de falla cardíaca. En las fases iniciales el examen radiológico es "normal" o solo hay engrosamiento del intersticio (líneas B de Kerley). Cuando progresa y ocupa los alvéolos aparecen infiltrados densos, en "vidrio esmerilado", que afectan en forma difusa a ambos pulmones y son más notorios en las regiones perihiliares (imagen en "alas de mariposa") (Fig. 2.21). Este patrón clásico solo se observa en un porcentaje de los pacientes, en otros adopta formas menos típicas.
*Carcinoma broncogénico *TBC *Micosis profundas *Linfoma *MTS *Carcinoide ^Embolia pulmonar masiva *Sarcoidosis *Dilatación arterial pulmonar (posestenosis valvular) *Otras
El diagnóstico se inicia con las Rx simples de tórax de frente y perfil. En muchos casos se debe recurrir a la TC con contraste iodado endovenoso o a la RM a fin de diferenciar los elementos vasculares (flujo sanguíneo) de las adenopatías y tumores (masas sólidas). La fibrobroncoscopia permite examinar en forma directa a los bronquios y efectuar biopsias si es necesario. 12.1.1.-Hiperflujo pulmonar En diversas cardiopatías congénitas (CIA, CIV, ductus persistente, etc.) se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, con sobrecarga de la circulación pulmonar que se manifiesta en las Rx por un arco de la arteria pulmonar prominente y aumento de tamaños de los hilios y de los vasos pulmonares (hiperflujo pulmonar).
Fig. 2.21.- Edema pulmonar. Imagen en alas de mariposa".
12.2.1.-Edema pulmonar no
Existen diversas causas de edema pulmonar no cardiogénico. La más importante es el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, bastante común en las unidades de cuidados intensivos y que se asocia a una alta mortalidad. Se observa en politraumatismos, quemaduras extensas, inhalación
de gases tóxicos, aspiración, sepsis, pulmón de bomba, pulmón de respirador, politransfundidos, entre otras causas. No es raro que durante las primeras horas el examen radiológico sea negativo, lo que contrasta con la gravedad de la dificultad respiratoria. Posteriormente aparecen infiltrados algodonosos confluentes, generalmente bilaterales, que indican la presencia de edema. Los antecedentes clínicos y la ausencia de cardiomegalia y derrame pleura orientan el diagnóstico.
12.3.-Hipertensión pulmonar El aumento de la presión en el sistema pulmonar puede deberse a distintas causas (enfisema, cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha, valvulopatía mitral, tromboembolismo pulmonar, etc.). En las Rx se observan hilios grandes bilaterales con reducción de la trama vascular pulmonar ("pulmones negros con hilios grandes"). En la silueta cardiaca se aprecia un arco pulmonar muy marcado y signos de sobrecarga derecha (aumento de tamaño del ventrículo derecho).
12.4.-Tromboembolismo e infarto pulmonar La gran mayoría de los tromboembolismos pulmonares (TEP) se originan en trombos formados en las venas de los miembros inferiores y de la pelvis. Algunos factores predisponentes incluyen la edad avanzada, el reposo prolongado, el período posoperatorio y la hipercoagulabilidad, entre otros. El examen comienza con la Rx de tórax, cuyo valor principal consiste en descartar otras enfermedades que pueden confundirse clínicamente con un TEP. Los signos radiológicos propios del TEP son bastante inespecíficos (infiltrados, derrame pleural, etc.) y un examen "normal" no descarta el diagnóstico. El infarto pulmonar solo se produce en el 10% de los TEP. Las Rx muestran una zona de condensación de aspecto "neumónico", generalmente ubicada en la periferia de los lóbulos inferiores y acompañada de derrame pleural. Su evolución es lenta y pueden cavitarse (Fig. 2.22). El siguiente paso diagnóstico es la MN (perfusión-ventilación), que es el método indicado para la detección del TEP. Permite descubrir una o varias zonas mal perfundidas pero bien ventiladas que indican la presencia de embolias pulmonares. Es necesario interpretar sus resultados junto con las Rx de tórax a fin de descartar imágenes falsas (bullas,
Fig. 2.22 - Infarto de pulmón. La Rx muestra una zona de condensación de base pleural y vértice orientado hacia el hilio.
neumonía, etc.). El examen de perfusión y ventilación normal prácticamente descarta el diagnóstico de TEP. En cambio, un centellograma positivo junto a una Rx normal es altamente sospechoso. La probabilidad aumenta si los defectos de perfusión son múltiples y periféricos. En casos dudosos y ante la decisión de anticoagular al paciente, se recurre a la angiografía pulmonar o la TC espiralada (angio TC) (Fig. 2.23).
Fig. 2.23.- TC espiralada con contraste que muestra un trombo dentro de la rama derecha de la arteria pulmonar.
El diagnóstico de la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores se realiza mediante ECO Doppler color o flebografía.
lesiones de acuerdo a su proyección radiológica. Los procesos expansivos (tumorales o no tumorales) causan deformación o ensanchamiento de la silueta del mediastino de manera localizada o extensa, uni o bilateral, de acuerdo a su origen. Otro signo importante a tener en cuenta es el desplazamiento de la tráquea. El siguiente paso diagnóstico es la TC con contraste iodado endovenoso. Los cortes 13.1 .-Introducción tomográficos permiten localizar con mayor precisión las lesiones y descubrir otras que pueden pasar Se ha dividido al mediastino en diversos inadvertidas en los exámenes simples (adenopatías, compartimientos que son útiles para orientar el tumores pequeños, etc.). La TC puede distinguir diagnóstico de diversas lesiones, de acuerdo al lugar entre diversas densidades (líquido, aire, calcio, grasa, que ocupan (Cuadro 2-11). tejidos blandos, etc.), aportando datos útiles para el El estudio del mediastino comienza con las Rx de diagnóstico. Con la ayuda del contraste endovenoso tórax de frente y perfil que permite localizar las es posible diferenciar los procesos expansivos de origen vascular de los tumorales. La RM también permite un estudio detallado del mediastino, especialmente cuando se trata de CUADRO 2-11 evaluar al corazón y los grandes vasos, la columna ALTERACIONES DEL MEDIASTINO SEGÚN vertebral y los espacios paravertebrales. Los exámenes angiográficos están indicados para el diagnóstico de la patología vascular. La ECO es el a) Mediastino anterior. método de elección para la evaluación inicial del *Timo (normal, timoma, etc.) corazón, la raíz de los grandes vasos y el pericardio, Tiroides (bocio intratorácico, tumores, etc.) (ecocardiografía), pero tiene pocas aplicaciones para *Adenopatías (linfoma, MTS, etc.) el estudio del mediastino en su conjunto. ^Vasculares (tortuosidad del tronco innominado, aneurisma de aorta ascendente) Tejido adiposo (grasa normal, lipomatosis, 13.2.-Patología vascular lipoma, etc.) Teratoma Incluye alteraciones congénitas (coartación de la *Lesiones esternocostales o diafragmáticas aorta, arco aórtico derecho, vasos aberrantes, etc.) y *Otras adquiridas. b) Mediastino medio *Adenopatías (MTS, linfoma, TBC, etc.) 13.2.1. -Aorta desenrollada *Vasculares (aneurismas aórticos, etc.) *Alteraciones de la tráquea (tumores, La aorta "desenrollada" o "tortuosa" se observa granulomas, etc.) en la mayoría de las personas de edad avanzada y *Lesiones del esófago (acalasia, tumores, etc.) y tiene un valor patológico relativo. En las Rx de tórax hernia hiatal de frente, el "botón aórtico" es muy notorio y los *Quistes malformativos congénitos contornos de la aorta ascendente y descendente se (broncogénicos, enterógenos, etc.) hacen convexos. Es importante no confundir una *Corazón (aneurismas, seudoaneurismas, aorta tortuosa con un aneurisma o una masa, para lo tumores, etc.) y pericardio (quistes, cual a veces se debe recurrir a la TC. pericarditis, etc.) *Alteraciones propias del mediastino (mediastinitis, hematomas, fibrosis, etc.) 13.2.2. -Aneurisma de aorta *Otras Los aneurismas de la aorta se deben a la c) Mediastino posterior dilatación de las paredes vasculares por diversas Tumores neurogénicos (neurofibroma, causas (arterioesclerosis, hipertensión, etc.). neuroblastoma, etc.) En las Rx con frecuencia se aprecian *Vasculares (aneurisma de la aorta calcificaciones que "dibujan" el contorno del descendente) aneurisma. Generalmente se trata de dilataciones *Lesiones de la columna (MTS, espondilitis, fusiformes, aunque también existen aneurismas TBC, etc.) saculares. ^Alteraciones de la pared costal y del diafragma Cuando las Rx muestran un aneurisma con *Adenopatías ( MTS, linfoma, etc.) bordes borrosos o que aumenta rápidamente de *Otras tamaño (comparando con Rx previas) y se asocia a
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derrame pleural izquierdo, se debe sospechar la desplazamiento de la tráquea hacia el lado opuesto ruptura del mismo. Si existen dudas puede recurrirse a la MN o la TC Los aneurismas o, mejor denominados, (Fig. 2.24). hematomas disecantes son aquellos en los que se ha roto la capa íntima de la aorta y se va produciendo la separación o disección de ésta respecto de la pared del vaso. En la actualidad el diagnóstico de todos los tipos de aneurisma se realiza con seguridad mediante la TC con contraste endovenoso o la RM. Estos exámenes permiten medir el diámetro de la aorta. En los casos de disección se aprecia una imagen en "semiluna" que indica el contenido sanguíneo dentro de la pared aórtica y un "flap" que corresponde a la capa íntima desplazada. En algunos casos es necesario completar el examen con angiografía digital. La ecocardiografía permite diagnosticar los aneurismas de la porción ascendente de la aorta y su disección. Las dilataciones del cayado y de la porción descendente pueden ser estudiados mediante la ECO transesofágica. 1 3 . 2 . 3 . - S í n d r o m e de la vena cava superior Diversos procesos patológicos pueden producir la obstrucción de la vena cava superior o de la aurícula derecha (invasión del mediastino por un cáncer de pulmón u otros tumores, trombos asociados a catéteres, trombos tumorales, radioterapia, etc.). En las Rx se observan dilataciones venosas y ensanchamiento del mediastino sobre el lado derecho. La TC y la RM están indicadas para detectar lesiones endoluminales o exoluminales que obstruyen el flujo sanguíneo. En casos complejos puede ser necesaria una flebografía.
13.3.-Tumores v seudotumores Las lesiones tumorales y seudotumorales del mediastino varían en frecuencia en los distintos compartimientos. Ante una masa en el mediastino anterior, las sospechas deben orientarse hacia la glándula tiroides (bocio endotorácico), el timo (normal, timoma, etc.), el teratoma y los linfomas (adenopatías). En el mediastino medio predominan las adenopatías (linfomas, metástasis, TBC, sarcoidosis, etc.) y los quistes congénitos (broncogénicos, enterógenos, pericárdicos). En el mediastino posterior, generalmente se trata de tumores de origen neural (neuroblastoma en niños, ganglioneuromas, neurofibromas, etc.). 13.3.1.-Bocio descendente o endotorácico La mayoría ocurre en mujeres adultas o ancianas que presentan un bocio benigno, de largo tiempo de evolución. En las Rx de tórax de frente se observa un ensanchamiento del mediastino unilateral o menos frecuentemente bilateral. El bocio produce el
Fig. 2,24.- Bocio endotorácico. Imágenes que produce en las Rx y la TC de tórax. Obsérvese el ensanchamiento del mediastino y el desplazamiento y
13.3.2.-Timo normal En las Rx de tórax de frente de los lactantes y niños pequeños el timo normalmente produce un ensanchamiento del mediastino uni o bilateral. A veces es tan notorio y asimétrico que se lo confunde con una masa mediastínica o una opacidad pulmonar. Se han descripto diversos signos ("vela de barco", "ondas") de acuerdo a la forma que adopte. La Rx de perfil es útil al demostrar su ubicación anterior. 13.3.3.-Timoma Es el tumor primitivo más frecuente del timo. En
su mayoría son benignos, aunque pueden malignizarse. Afecta a los adultos y está claramente asociado a la miastenia gravis. El diagnóstico se realiza mediante Rx de tórax y TC que muestran una masa sólida, generalmente unilateral, en e mediastino anterior. 13.3.4.-Teratoma v Dermoide Son tumores embrionarios, generalmente benignos, que suelen ubicarse en el mediastino anterior. Se descubren en una Rx de tórax como una masa unilateral, con o sin calcificaciones. En la TC pueden ser sólidos o quísticos. La existencia de tejido adiposo, dientes o fragmentos óseos prácticamente es diagnóstica de teratoma. 13.3.5. -Almohadillas adiposas normales Las almohadillas adiposas normales pueden ocupar uno o ambos senos cardiofrénicos, especialmente en los adultos obesos y no tienen significación patológica. Su importancia radica en no confundirlas con un tumor. En las Rx simples tienen una densidad ligeramente menor a la del corazón o el diafragma, lo que permite sospechar su origen graso. Cuando existen dudas la TC confirma el diagnóstico. 13.3.6. -Adenomegalias Las adenomegalias son una causa muy frecuente de masas en el mediastino, especialmente en los compartimientos anterior y medio. En la práctica, la mayoría de las adenomegalias de cierto volumen son de origen maligno y se deben a linfomas o metástasis. En las Rx las adenomegalias pueden manifestarse de diversas formas. En algunos casos se aprecia el aumento de tamaño de un hilio pulmonar, en otros una masa localizada. Cuando son múltiples lo más típico es observar imágenes polilobuladas que deforman los contornos del mediastino en forma uni o bilateral. La TC y la RM son los mejores métodos para detectar adenomegalias. Ambos exámenes permiten descubrir los ganglios linfáticos aumentados de tamaño, incluso cuando no se observan en las Rx simples (Fig. 2.25). Las adenomegalias tienen un diámetro transverso mayor a 1 cm, forma redondeada u ovoide, densidad homogénea y no suelen teñirse con el contraste endovenoso. Cuando son muy grandes o forman conglomerados pueden tener un aspecto heterogéneo debido a zonas de necrosis. Los exámenes por imágenes no permiten determinar si una adenomegalia es de origen benigno (infecciosa) o maligno (linfoma, metástasis);
Fig. 2.25.- Adenomegalia mediastinal por un cáncer de pulmón.
el diagnóstico definitivo depende de la biopsia. Sin embargo, la edad del paciente, los antecedentes clínicos y los exámenes por imágenes pueden orientar sobre su origen. En muchos casos la TC muestra simultáneamente las adenomegalias y el tumor primitivo (por ejemplo, un carcinoma broncopulmonar), facilitando el diagnóstico. 13.3.7.-Linfomas Con gran frecuencia los linfomas de Hodgkin (61%) y los no Hodgkin (43%) afectan al tórax produciendo múltiples adenopatías en uno o varios de los compartimientos del mediastino, especialmente el anterior y el medio. Generalmente la enfermedad se extiende a otros sectores anatómicos (cuello, abdomen, pelvis, etc.). Las Rx muestran ensanchamiento del mediastino, deformación de sus contornos (bordes polilobulados) y ocupación del espacio retroesternal, entre otros signos. Si se sospecha un linfoma está indicado realizar una TC del tórax, abdomen y pelvis para la estadificación. La presencia de adenomegalias en el mediastino junto a esplenomegalia o múltiples adenopatías retroperitoneales prácticamente hace diagnóstico de linfoma e indica el compromiso supradiafragmático e ¡nfradiafragmático que ubica al paciente en un estadio avanzado. 13.3.8.-Masas de la t r á q u e a y del e s ó f a q o Diversas lesiones benignas o malignas de la
tráquea o más frecuentemente del esófago pueden ocupar el mediastino y desplazar a otros órganos. Las masas propias de la tráquea son bastante raras y se diagnostican mediante las Rx simples o la TC. Una causa frecuente de masa retrocardiaca son las hernias gástricas hiatales por deslizamiento, que a veces adquieren gran volumen, especialmente en los ancianos. En las Rx de tórax se observa una imagen redondeada que en la incidencia de frente se superpone al corazón y en el perfil se ubica entre éste y la columna dorsal. Si presenta un nivel hidroaéreo el diagnóstico es sencillo. En otros casos solo tienen contenido aéreo y simulan una cavidad pulmonar o están rellenas de líquido y aparecen como una masa densa. El diagnóstico se confirma mediante un esofagograma. El megaesófago puede producir un Fig. 2.26.- RM del tórax que muestra una masa d ensanchamiento del mediastino, particularmente mediastino posterior. sobre el borde derecho. Su contenido es heterogéneo por la presencia de restos alimentarios y burbujas aéreas, a veces hay un nivel hidroaéreo. El esofagograma aclara el diagnóstico. Los tumores benignos (leiomiomas) o malignos RM permite demostrar el ingreso del tumor al (leiomiosarcomas) del esófago también pueden conducto raquídeo a través del agujero de producir deformación de los contornos del conjunción (tumor en "reloj de arena"), así como la mediastino o desplazamiento de órganos vecinos. compresión de la medula espinal. 13.3.9.-Tumores n e u r o g é n i c o s Los tumores neurogénicos que ocupan los canales paravertebrales son la causa más frecuente de masas del mediastino posterior. En los niños predomina el neuroblastoma (maligno), en cambio en los adultos son más frecuentes el neurofibroma y el neurilemoma (schwannoma). En las Rx de tórax de frente aparecen como una masa redondeada u ovoide, densa, que se ubica en el canal o gotera paravertebral. Pueden quedar ocultos por detrás de la sombra del mediastino. La incidencia de perfil permite descubrirlos en el sector posterior, superpuestos a la columna vertebral. Cuando adquieren un tamaño mayor erosionan las costillas vecinas y agrandan los agujeros de conjunción vertebrales. Los tumores neurogénicos benignos o malignos pueden calcificarse. El diagnóstico se confirma mediante TC o RM. La TC facilita la detección de focos de calcio en estos tumores, sin embargo la RM es en la actualidad el método más adecuado para el estudio de las masas paravertebrales o del conducto raquídeo (Fig. 2.26). En el examen con RM las masas neurogénicas se observan como imágenes sólidas y homogéneas, con señal isointensa en T1 (tonalidad gris) y algo hiperintensa en T2 (tonalidad gris clara) y se tiñen luego de la inyección de gadolinio endovenoso. La
13.3.10.-Masas de origen vertebral o paravertebral Otra causa de masas en el mediastino posterior son las lesiones de origen vertebral o paravertebral. En las Rx se manifiestan generalmente por la imagen clásica en "huso" que rodea ambos lados de la columna. Pueden ser de causa traumática (fractura y hematoma), infecciosa (espondilitis), o neoplásica (MTS). El diagnóstico se confirma mediante TC o mejor aun RM, seguido de la biopsia cuando es necesario. 13.4.-Mediastinitis Las infecciones del mediastino siempre son graves. Las mediastinitis agudas generalmente son una complicación de la cirugía cardiovascular. Otras causas incluyen la perforación del esófago, los traumatismos del tórax y la extensión de infecciones desde órganos vecinos. La Rx de tórax suele mostrar ensanchamiento del mediastino de contornos borrosos y burbujas aéreas. La TC es el método de elección para el diagnóstico de las mediastinitis y de los abscesos del mediastino, incluso cuando las Rx son negativas o dudosas. En los cortes tomográficos se aprecia un aumento de la densidad del tejido graso debido al proceso inflamatorio. También pueden descubrirse
colecciones líquidas cuyas paredes se tiñen con e contraste iodado endovenoso, burbujas y niveles hidroaéreos. Las mediastinitis crónicas siguen un curso clínico más insidioso y generalmente producen granulomas y fibrosis. Se observan en pacientes con procesos infecciosos o inflamatorios crónicos (TBC, sarcoidosis, fibrosis retroperitoneal, etc.) o luego de radioterapia.
13.5.-Neumomediastino El neumomediastino se debe al pasaje de aire desde órganos o regiones vecinas (vías aéreas, pulmón, esófago, cuello, abdomen) hacia el mediastino o por su entrada al tórax a través de un traumatismo abierto. Se manifiesta en las Rx de tórax por burbujas aereas y líneas o bandas radiolúcidas que delimitan los bordes del corazón y los grandes vasos. En los niños suele marcar los contornos del timo. En la incidencia de perfil el contenido aéreo se ubica oreferentemente en el mediastino anterior. El diagnóstico se facilita cuando se observa la extensión del aire hacia el cuello causando un enfisema subcutáneo más fácil de visualizar. La TC permite descubrir colecciones de aire muy pequeñas que pueden pasar inadvertidas en las Rx.
CUADRO 2-12 CAUSAS DE DERRAME PLEURAL insuficiencia cardíaca *Embolia e infarto pulmonar infecciones pulmonares o pleurales (bacterianas, virales, TBC, etc.) *MTS (cáncer de pulmón, mama, etc.) *Mesotelioma maligno o difuso Traumatismo de tórax *Abscesos subfrénicos *Pancreatitis, cirrosis y ascitis insuficiencia renal y diálisis peritoneal *Otras
(Fig. 2.27). Con grandes volúmenes se aprecia un hemitórax opaco y expansivo. El derrame también se introduce en las cisuras, engrosándolas en forma de "huso" o "cigarro" y produce a veces imágenes seudotumorales ("tumor fantasma"). Cuando el derrame coexiste con neumotorax se denomina hidroneumotórax y en las Rx y la TC forma un nivel hidroaéreo (Fig. 2.27).
14 • PLEURA: DERRAMES 14.1 .-Introducción En condiciones normales la mayoría de la serosa r jral no es visible en las Rx de tórax, solo pueden observarse parcialmente las cisuras de acuerdo a su posición respecto al haz de rayos X. La alteración más frecuente de la pleura son los cerrames líquidos. En su mayoría se deben a tres causas principales: la insuficiencia cardiaca, los procesos inflamatorios o infecciosos pulmonares o pleurales y las neoplasias primitivas o metastáticas. 14.2.-Derrame pleural Los derrames pleurales pueden ser libres (más frecuentes) o tabicados. Existen múltiples causas de derrames pleurales (Cuadro 2-12). Los signos radiológicos de los derrames libres varían de acuerdo a su volumen y al decúbito del paciente. En posición de pie o sentado, el primer signo de derrame es la ocupación del seno costofrénico posterior (que es el más profundo) y luego el lateral. Con mayor cantidad de líquido se observa la clásica línea ascendente de curvatura cóncava hacia el pulmón (signo del "menisco")
Fig. 2.27.- Derrame pleural. En el lado derecho con una curva ascendente (signo del menisco); a la izquierda coexiste con un neumotorax y forma un nivel hidroaéreo (flecha).
Los derrames muy pequeños pueden pasar inadvertidos en las Rx simples, especialmente cuando se realizan en decúbito dorsal. La ECO y la TC permiten el diagnóstico. En algunos casos los derrames se ubican debajo del pulmón (derrame
subpulmonar) y es difícil diagnosticarlos en las RX; también en estas circunstancias la ECO o la TC pueden resolver el problema. Al examen por ECO el derrame pleural aparece como una colección líquida, hipoecogénica (tonalidad oscura). En la TC el derrame se observa como una imagen en "semiluna", con densidad líquida, que ocupa los senos costofrénicos y desplaza al pulmón hacia adentro. Además la TC puede mostrar lesiones ocultas por el derrame (masa pulmonar, Iisis costal, etc). Para determinar el contenido de un derrame (pus, sangre, linfa, etc.) es necesario recurrir a una punción pleural que conviene realizar bajo guía de la ECO. Los derrames tabicados o loculados se forman cuando la colección líquida es altamente proteica (como ocurre en los empiemas y hemotórax) y tiende a producir adherencias. A diferencia de los derrames libres no se desplazan con los cambios de decúbito. En las Rx aparecen como imágenes densas, de forma ovoide o fusiforme, que asientan sobre la pared torácica. El diagnóstico se confirma mediante ECO o TC que demuestran su contenido líquido denso y sus paredes gruesas. 14.2.1.-Derrames infecciosos. Empiema pleural
oncológico es sospechosa de metástasis. El diagnóstico diferencial entre un derrame maligno y uno benigno depende de la punción pleural o de la biopsia. En las Rx de tórax estos derrames no presentan características distintivas, aunque la presencia de otras lesiones torácicas puede orientar el diagnóstico. La TC con frecuencia es capaz de demostrar el origen neoplásico del derrame, al descubrir nodulos o engrosamientos irregulares de la pleura, metástasis pulmonares o costales u otras claves diagnósticas. El mesotelioma (también llamado mesotelioma maligno o difuso) es un tumor maligno y poco frecuente. Se presenta en pacientes adultos y está claramente vinculado con la exposición al asbesto, aunque la neoplasia suele desarrollarse muchos años después. El tumor comienza como una masa localizada y se extiende luego en forma difusa sobre la pleura y el pulmón. Casi siempre está acompañado de derrame pleural. Produce metástasis linfáticas y a distancia e invade las paredes del tórax, así como otros órganos. En las Rx puede observarse un extenso engrosamiento irregular de la pleura, múltiples masas y derrame pleural. Cuando el derrame es muy voluminoso puede ocultar al tumor. La presencia de placas calcificadas en la pleura es altamente sospechosa de asbestosis, que antecede al mesotelioma. Está indicado efectuar una TC o una RM a fin de precisar la verdadera extensión del tumor. El diagnóstico definitivo depende de la biopsia pleural, generalmente guiada por TC.
La causa más frecuente de este tipo de derrames es la neumonía bacteriana (derrames paraneumónicos), aunque la pleura también puede sufrir infecciones propias (pleuritis). En las Rx se observa el derrame y la condensación neumónica. En la mayoría de los casos estas colecciones evolucionan favorablemente y se reabsorben con la curación de la neumonía. La infección directa de la cavidad pleural por bacterias piógenas produce un proceso purulento 15.1.-Alteraciones de la (empiema) asociado a engrosamiento pleural. En las movilidad y de la posición del Rx de tórax no presenta características particulares, pero en la ECO o la TC se aprecia una colección con un contenido espeso y engrosamiento de la pleura. El diafragma es inervado principalmente por los El diagnóstico depende también de la punción nervios frénicos que se originan en la medula pleural. cervical y descienden por el tórax a ambos lados del mediastino. 14.3.-Tumores La parálisis o la paresia diafragmática pueden La pleura puede ser afectada por tumores deberse a causas que se ubican por encima, a nivel o primitivos de origen mesotelial (mesotelioma) o por debajo del diafragma. Entre las primeras se conectivo (fibroma), por tumores secundarios incluyen las lesiones del sistema nervioso central, de (metástasis) o por la invasión directa de neoplasias la medula cervical y de los nervios frénicos en todo de origen pulmonar (cáncer de pulmón), de la pared su recorrido (traumatismos, cirugía torácica, etc.). torácica (metástasis costales, sarcomas, etc.) o Los movimientos del diafragma también pueden neoplasias sistémicas (línfomas). ser afectados por relajantes musculares (anestesia), La presencia de un derrame pleural tóxicos o por procesos inflamatorios vecinos (especialmente si es voluminoso) en un paciente (pleuritis, peritonitis, abscesos subfrénicos, etc.).
15 • DIAFRAGMA.
En las Rx de tórax se observa el ascenso del diafragma y áreas de atelectasia en las bases pulmonares. La radioscopia con TV permite un examen dinámico del diafragma. El hemidiafragma afectado se encuentra elevado y no se desplaza o lo hace muy escasamente (menos de 1 espacio intercostal) durante la respiración. En algunos casos se observa un movimiento paradojal en "sube y baja" (durante la inspiración el lado enfermo asciende pasivamente mientras que el hemidiafragma sano desciende normalmente). Conviene recurrir primero a la ECO que permite a la vez realizar un examen dinámico y descubrir otras causas de desplazamiento diafragmático (absceso s'ubfrénico, hepatomegalia, tumores, quistes, etc.). El diafragma y las regiones vecinas también pueden ser estudiadas mediante TC o RM.
15.2.-Lobulaciones, eventraciones y hernias maticas Con cierta frecuencia las cúpulas del diafragma presentan pequeñas protuberancias que corresponden a lobulaciones o digitaciones diafragmáticas sin valor patológico. Las eventraciones son muy comunes y tampoco tienen mayor trascendencia clínica. Corresponden a sectores débiles del diafragma formados solo por tejido tendinoso. En las Rx de tórax forman abombamientos localizados de tamaño muy variable. Si existen dudas, la ECO demuestra que por debajo del diafragma solo hay contenido abdominal normal. Las hernias diafragmáticas pueden ser congénitas o adquiridas. A diferencia de las eventraciones, en las hernias existe un orificio o solución de continuidad en el diafragma que permite el pasaje de visceras abdominales hacia el tórax. Actualmente es posible realizar el diagnóstico prenatal de las hernias diafragmáticas congénitas mediante la ECO durante el embarazo. En los recién nacidos las Rx de tórax pueden mostrar imágenes aéreas, líquidas o mixtas dentro del tórax, según el contenido de la hernia (asas intestinales, visceras sólidas, etc.). De acuerdo a su volumen producen mayor o menor compresión y desplazamiento del pulmón y del mediastino. Si quedan dudas puede recurrirse a la instilación de aire o pequeños volúmenes de bario a través de una sonda nasogástrica a fin de confirmar la presencia de visceras huecas en el tórax. Las hernias adquiridas son causadas por traumatismos cerrados o abiertos del tórax o del
abdomen o por lesiones quirúrgicas del diafragma. Son poco frecuentes y difíciles de diagnosticar. Las hernias son más frecuentes del lado izquierdo. A la derecha el hígado actúa como una barrera, bloqueando el pasaje de las visceras abdominales hacia el tórax. Las Rx suelen mostrar ascenso y borrosidad del diafragma y derrame pleural. También puede observarse un "escalón" o "joroba" localizada en la zona de la ruptura. Cuando hay pasaje del estómago, el intestino u otras visceras dentro del tórax se aprecian imágenes similares a la de las malformaciones congénitas El tubo digestivo suele mostrar un estrechamiento al atravesar el orificio de la hernia. La TC de tórax y abdomen pueden mostrar la aparente "ausencia" del estómago o del bazo por debajo del diafragma izquierdo, debido a su ascenso hacia el tórax. La ECO y la RM, por medio de cortes de frente y perfil, pueden demostrar con más facilidad la verdadera ubicación de las visceras respecto del diafragma, así como identificar las lesiones del mismo. Al referirnos al mediastino, ya hemos tratado sobre las hernias gástricas que ingresan al tórax a través del hiato diafragmático.
16,1 i n t r o d u c c i ó n La mayoría de los traumatismos del tórax están vinculados con accidentes graves, especialmente automovilísticos. Por lo común son traumas cerrados, las lesiones abiertas o penetrantes (objetos punzantes, heridas de bala, etc.) son menos frecuentes. Generalmente se trata de pacientes politraumatizados con lesiones en múltiples regiones del cuerpo, cuyo manejo exige entrenamiento y gran cuidado. Al realizar los estudios por imágenes (Rx, TC, etc.) se debe evitar todo movimiento innecesario que pueda causar desplazamientos de la columna vertebral que comprometan a la medula espinal. La rutina de examen básico en estos casos esta compuesta de una triada radiológica que incluye una Rx de columna cervical de perfil, una Rx de tórax de frente y una RX de pelvis de frente, a las que pueden agregarse otras incidencias. En los traumatismos graves habitualmente se realiza una TC de cráneo, columna, tórax, abdomen y pelvis, que rápidamente permite descubrir lesiones graves, muchas veces ocultas al examen físico.
16.2.-Lesiones de las paredes ma torácicas
16.3.-Lesiones de la pleura
Si bien las fracturas costales son bastante frecuentes, la mayor preocupación debe estar dirigida a demostrar lesiones en las visceras subyacentes. Estas fracturas adquieren mayor trascendencia cuando son múltiples y producen un tórax con paredes inestables y movimientos paradojales (colapso de la pared durante la inspiración) (Fig. 2.28).
Fig. 2.28.- Traumatismo torácico. La Rx muestra hundimiento de varias costillas, enfisema subcutáneo e hidroneumotórax.
Las dos complicaciones a tener en cuenta en las lesiones pleurales son el neumotorax y el hemotórax. Los neumotorax pueden pasar inadvertidos en las Rx de tórax en decúbito dorsal. La TC permite descubrir neumotorax pequeños. Como los cortes tomográficos se realizan con el paciente acostado, los pequeños neumotorax se observan como una semiluna con densidad aérea que se ubica entre la pared torácica anterior y el pulmón. Cuando son más grandes se extienden rodeando al pulmón (Fig. 2.29). Los hemotórax se deben a traumatismos que lesionan a las paredes torácicas, los pulmones o al aparato cardiovascular. Los exámenes por imágenes solo muestran un derrame pleural. El diagnóstico depende de la punción pleural (Fig. 2.29).
Fig. 2.29.- Traumatismo. Los cortes tomográficos muestran enfisema subcutáneo, derrame pleural derecho y neumotorax izquierdo.
Las fracturas de la parrilla costal que cubre los hipocondrios deben alertar sobre heridas del 16.4.-Lesiones de las vías aéreas hígado, el bazo u otras visceras del abdomen y de los pulmones superior. Las fracturas de la 11 y 12 costillas hacen sospechar lesiones renales. Las fracturas de la 1 y 2 En su mayoría, las lesiones de las vías aéreas se costillas y de la unión esternociavicular con luxación producen en la vecindad de la carina o en el origen del extremo interno de la clavícula hacia atrás del bronquio fuente. pueden afectar a la aorta o sus ramas, la tráquea y el Las Rx y la TC suelen mostrar signos indirectos esófago. como neumomediastino, neumotorax y colapso Las fracturas del esternón suelen asociarse a pulmonar. Un neumotorax que no mejora con el lesiones del mediastino, del pericardio y del corazón. drenaje pleural hace sospechar una rotura o una Para ser demostradas requieren de una Rx de tórax fístula bronquial. Las lesiones pulmonares pueden ocurrir tanto en de perfil o de TC. a
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los traumatismos abiertos como en los cerrados. La ausencia de fracturas costales no descarta el compromiso pulmonar. Debemos distinguir dos tipos de lesiones: las contusiones y las laceraciones pulmonares. En las primeras sólo hay áreas de edema y hemorragia en el parénquima pulmonar. En las laceraciones o desgarros, el pulmón sufre una solución de continuidad en la que se forma un hematoma (Fig. 2.30).
bronquios, al esófago y sobre todo al corazón y los grandes vasos. El examen clínico y radiológico simple de las lesiones del mediastino es poco confiable. Con frecuencia se debe recurrir a la TC, la angiografía u otros métodos para establecer el diagnóstico. Las roturas del esófago permiten el pasaje de aire y contenido esofágico hacia el mediastino y hacia la cavidad pleural. En las Rx de tórax pueden observarse signos indirectos como neumomediastino, enfisema subcutáneo e hidroneumotórax del lado izquierdo. Para demostrar la perforación es necesario efectuar un esofagograma bajo radioscopia con TV. Para este estudio se debe emplear contraste iodado hidrosoluble parcialmente diluido, vigilando atentamente bajo radioscopia la salida del contraste hacia el mediastino. Con frecuencia la perforación del esófago es seguida por una mediastinitis muy grave. En estos casos la TC muestra burbujas aéreas, aumento de la densidad del tejido adiposo y colecciones líquidas que acompañan al proceso infeccioso.
16.6.-Lesiones del corazón y de los grandes vasos Las heridas del corazón pueden provocar rápidamente la muerte, especialmente si se produce un taponamiento cardiaco por el volcado brusco de sangre hacia la cavidad pericárdica. Fig. 2.30.- Hematoma pulmonar (*) y derrame pleural Las Rx simples solo muestran un aumento de por herida de bala. tamaño de la silueta cardiaca, aunque este signo es altamente sospechoso en un paciente joven con un trauma torácico. La ecocardiografía y la TC permiten un diagnóstico precoz del derrame pericárdico. En las lesiones de los grandes vasos (aorta, arteria pulmonar, vena cava y sus ramas) los exámenes por En las Rx, los focos de contusión aparecen como imágenes muestran signos de hemorragia en el infiltrados o zonas de condensación, únicas o mediastino. En las Rx de tórax se observa múltiples, de bordes borrosos. Las zonas de ensanchamiento progresivo y borrosidad de los laceración presentan al principio un aspecto similar, contornos del mediastino, debido a la colección pero mientras que los focos contusos se resuelven en hemática. Las lesiones de la aorta tienen un alto pocos días, los hematomas que ocupan los desgarros índice de mortalidad. Generalmente están permanecen por mucho tiempo (semanas o meses) y acompañadas de un derrame pleural izquierdo y luego se transforman en cavidades de paredes finas desviación de la tráquea o de la sonda nasogástrica hacia la derecha. (neumatoceles o seudoquistes postraumáticos). La TC es muy superior al examen radiológico Si el estado del paciente lo permite, el simple para el diagnóstico de las lesiones diagnóstico se confirma con TC que muestra la pulmonares y sus complicaciones. imagen densa del hematoma que contrasta con el tejido graso del mediastino (hipodenso). Con ayuda del contraste iodado endovenoso pueden 16.5.-Lesiones del mediastino descubrirse lesiones vasculares subyacentes Los traumatismos cerrados o abiertos del tórax (laceraciones traumáticas, aneurismas, etc.), aunque que afectan al mediastino siempre deben ser generalmente se debe recurrir a la angiografía que considerados como muy graves y potencialmente es el estudio más efectivo en estos casos cuando urge mortales, ya que pueden involucrar a la tráquea y los el tratamiento quirúrgico.
•
Y SISTEMA CIRCULA TORIO
CORAZÓN
1 • METODOS DE
cardiovasculares causan en pulmones, pleuras, hígado, ríñones, encéfalo, etc. Con la técnica espiralada y las reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales el progreso ha sido significativo y el En el estudio de las enfermedades método clínicamente aceptado. cardiovasculares, los tres componentes básicos del La RM es también un método con gran diagnóstico son la historia clínica, el examen aceptación en el examen del sistema circulatorio, semiológico y los estudios complementarios. El incluido el corazón. Su futuro es promisorio y es diagnóstico por imágenes (DI) forma parte de estos probable que modifique los protocolos del estudio últimos, sus modalidades son las radiografías simples cardiocirculatorio. En el corazón provee información del tórax (Rx), la ecografía (ECO) incluido el Doppler, muy detallada de la anatomía y de la función la medicina nuclear (MN), ia tomografía computada incluidas las válvulas y el miocardio, muestra el (TC) especialmente la ultrarrápida con técnica sector proximal de las arterias coronarias, estudia la espiralada (TCE) o helicoidal y con haz concentrado perfusión miocárdica, mide los volúmenes y los flujos de electrones, la resonancia magnética (RM) y la sanguíneos de las cavidades cardíacas, de la aorta y angiocardiografía. de la pulmonar, de las venas cavas y de las arterias El examen angiográfico por cateterismo coronarias, y aporta otras informaciones que más endovascular puede realizarse con sustracción adelante trataremos. digital (AD) o en forma convencional. Es el método La RM es muy útil para el estudio de los grandes más sensible para el diagnóstico de la patología vasos arteriales y venosos, y para sus ramas primarias arterial y venosa, pero es invasivo si bien su y secundarias incluidos los vasos del cuello, mortalidad y morbilidad son escasas con los recursos intracraneales, renales y arterias periféricas. Igual técnicos modernos. Los métodos de diagnóstico que la TC, también provee imágenes diagnósticas de vascular no invasivos como el Doppler, la RM y la TCE las lesiones parenquimatosas causadas por las tienden a reemplazar la angiografía e inician los enfermedades vasculares. protocolos de diagnóstico. Analizaremos por separado las Rx, TC, RM, MN y Trataremos especialmente las Rx, la TC y la RM. angiocardiografía. El espacio destinado a las Rx es Las Rx en incidencia de frente y de perfil constituyen generoso, pues incluye conocimientos válidos para un examen de rutina que permite una visión todos los métodos por imágenes. panorámica y muy útil, si bien poco sensible, del corazón, del pedículo vascular cardíaco, de los vasos 1.1.-Radiografías simples pulmonares, de los pulmones y pleura. La TC se utiliza para el diagnóstico de las Las Rx de tórax en las posiciones de frente (F) y enfermedades del pericardio, de los tumores y de los perfil (P) habitualmente inician los exámenes del traumatismos del corazón y de los grandes vasos, de sistema cardiovascular torácico. la enfermedad oclusiva de las arterias coronarias, de En las Rx se reconoce el sistema cardiovascular los aneurismas y disecciones de ia aorta y de la por su contorno o "silueta" y por su interior que arteria pulmonar, de las trombosis y embolias de las normalmente es homogéneo. No se diferencian los arterias pulmonares, de patologías en arterias componentes anatómicos del corazón, pues con este pequeñas como las renales, mesentérica superior, método las estructuras cardíacas y la sangre tienen hepática, carótidas y vertebrales, y de las igual densidad radiológica. En pacientes normales alteraciones secundarias que las enfermedades tampoco se diferencia el corazón del pericardio.
IMAGENES
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En algunas situaciones patológicas como la presencia de calcificaciones, el aumento de tamaño de la aurícula izquierda (Al), y los aneurismas y disecciones de la aorta, las Rx muestran diferencias en el interior de la silueta cardiovascular posibilitando el diagnóstico. La normalidad de la silueta cardiovascular no excluye la presencia de patología. El corazón y su pedículo vascular ocupan un amplio sector del mediastino anterior. Hay patologías del mediastino, de los pulmones, de la pleura y del diafragma que simulan alteraciones de la silueta cardiovascular. 1.1.1. -Posiciones o incidencias radiológicas • i i ii
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En ninguna posición radiológica del tórax, las cuatro cavidades cardíacas forman simultáneamente el contorno de la silueta; el ventrículo derecho (VD) no forma borde en el frente y la Al solamente cuando aumenta de tamaño; la aurícula derecha (AD) no forma borde en el perfil y el ventrículo izquierdo (VI) solamente cuando alcanza un gran tamaño. Por esto se requiere siempre disponer del F y P para juzgar el estado de las cuatro cavidades. En realidad, para un exhaustivo estudio de la silueta cardiovascular mediante Rx de tórax, deberían realizarse ambas incidencias oblicuas (izquierda y derecha) además del F y P, pero desde la incorporación de la ecocardiograf ía fueron abandonadas las incidencias oblicuas quedando el F y P como las posiciones de rutina para el estudio inicial y el seguimiento de los pacientes. 1.1.2. - T a m a ñ o de la silueta cardiovascular El tamaño de la silueta cardiovascular habitualmente expresa el tamaño del corazón y de los vasos que componen su pedículo. Algunos tumores torácicos y el derrame pericárdico, entre otras patologías, pueden simular un falso aumento de la silueta, pero no son hechos frecuentes. Un corazón grande causa siempre un incremento del tamaño de la silueta en las Rx del tórax y lo mismo ocurre con la aorta y la arteria pulmonar. Con el objeto de aumentar la sensibilidad y seguridad del diagnóstico, fueron propuestos varios métodos para medir el corazón en las Rx de tórax. Ya no se usan en la actualidad por haber sido reemplazados con mayor eficacia por la
ecocardiografia. Sin embargo quien estudia una Rx simple debe siempre juzgar el tamaño del corazón cuyo diámetro transverso en el frente debe ser aproximadamente la mitad del diámetro transverso del tórax. 1.1.3.-Forma de la silueta. Morfología cardíaca La forma de la silueta es sensible a los cambios de tamaño y de forma de las cuatro cavidades cardíacas y de los componentes del pedículo vascular. Debe recordarse que las cavidades cardíacas están dispuestas sobre los planos sagital y verticofrontal del tórax. Sobre el primero, el VD es anterior y la Al es posterior; sobre el segundo, la AD es derecha y el VI es izquierdo. Visto el corazón en un corte axial transverso del tórax, la disposición de las cavidades cardíacas dibuja una cruz como lo muestra el siguiente esquema.
VD AD
VI Al
La ecografía, RM y TC son métodos tomográficos (mediante corte o sección) que reproducen la anatomía cardíaca en el plano axial, transverso como lo muestra el esquema, y en otros planos también. La capacidad resolutiva anatómica y las posibilidades multiplanares de la RM son grandes ventajas para el estudio morfológico del corazón.
En el frente la silueta normal está formada por dos arcos a la derecha y tres a la izquierda. En el contorno derecho, el arco superior -que más que un arco tiende a ser una línea vertical- está formado por la vena cava superior (VCS) mientras que el arco inferior corresponde a la AD. De los tres arcos del borde izquierdo, el superior está formado por el sector posterior del cayado de la aorta y recibe el nombre de "botón" aórtico; el medio corresponde a la porción distal o prebifurcación de la arteria pulmonar, si bien con frecuencia la arteria pulmonar no sobresale en la silueta y solo forma una hendidura o una pequeña
línea recta en lugar de un arco; y por último el arco inferior que es bien amplio y corresponde al VI
b)Forma de la silueta en la Rx de perfil
(Fig. 3.1 aV Es relativamente frecuente encontrar un acumulo o "bola" de grasa en los ángulos cardiofrénicos derecho e izquierdo que borra la característica angulación en estos puntos de contacto del corazón con el diafragma. Constituyen variaciones anatómicas y se encuentran en personas de edad mediana y avanzada y en obesos.
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esta
pcovecáón e\ contovno atvtenot está
formado, desde arriba hacia abajo por \a VCS y sus afluentes (los troncos venosos braquiocefálicos), la porción ascendente del cayado aórtico y el VD con su cono de salida. El VD toma contacto con la pared torácica anterior mientras que la aorta y la VCS se alejan de la misma, dirigiéndose hacia arriba y atrás. El borde posterior está formado por la Al que toma contacto con el esófago cuyo relleno baritado solía utilizarse para el diagnóstico indirecto de los aumentos de tamaño de la Al (Fig. 3.1b). 1.1.4.-Cambios en la silueta y restante m o r f o l o g í a causados por el aumento de t a m a ñ o de las cavidades c a r d í a c a s a) Aumento de la aurícula derecha En la radiografía de frente se produce el aumento del diámetro transverso cardíaco, el aumento de altura del arco inferior derecho y
cuando \a orejuela de \a aurícula es suficientemente grande, aparece también en el borde derecho de la silueta formando un "hombro". (Fig. 3.2a). En la radiografía de perfil el borde anterior de la silueta se relaciona con el esternón y el borde posterior sobrepasa el esófago sin desplazarlo ya que la AD no toma contacto con el mismo (Fig. 3.2b). b) Aumento de la aurícula izquierda En la radiografía de frente se observa la aparición de un cuarto arco en el borde izquierdo de la silueta. En los grandes aumentos la aurícula izquierda se desplaza hacia todos lados, forma borde en el lado izquierdo y también en el derecho donde puede llegar a constituir la totalidad del contorno (Fig. 3.3a). En la radiografía de perfil se observa el crecimiento posterior de la aurícula que comprime y desplaza el esófago hacia atrás (Fig. 3.3b).
Fig. 3.1.- a) Tórax frente. Las dos flechas de la derecha corresponden a la vena cava superior y a la aurícula derecha. Las tres flechas de la izquierda corresponden de arriba abajo al cayado de la aorta, el tronco de la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo, b) Tórax perfil. Al: aurícula izquierda; AO: aorta ascendente; E: esófago; VD: ventrículo derecho.
c) Aumento del ventrículo derecho En la radiografía de frente se observa el aumento del diámetro transverso con elevación de la punta del corazón (corazón en zueco) (Fig. 3.4a). En la radiografía de perfil hay aumento de contacto del contorno anterior cardíaco con la pared anterior del tórax (Fig. 3.4b).
B
B
Fig. 3.2.- Cambios que produce en la silueta cardíaca el aumento de tamaño de la aurícula derecha.
d) Aumento del ventrículo izquierdo En la radiografía de frente se observa el aumento del diámetro transverso con la punta del corazón hacia abajo, que se "oculta" en el diafragma (Fig. 3.5a). En la radiografía de perfil, cuando el aumento es considerable, el contorno posterior del ventrículo crece hacia atrás y sobrepasa al esófago sin desplazarlo, pues no toma contacto con el mismo (Fig. 3.5b). A continuación estudiaremos las modificaciones de la silueta cardiovascular y de la restante anatomía causadas por las enfermedades
Fig. 3.3.- Aumento de tamaño de la aurícula izquierda.
valvulares cardíacas, las miocardiopatías, el derrame pericárdico, las cardiopatías congénitas, el aneurisma de la aorta y las calcificaciones. I-I-S.-Cambios causados por las enfermedades valvulares Pueden ser congénitas o adquiridas, estas últimas son mucho más frecuentes. Ambos tipos serán estudiados más adelante. La radiología simple muestra los aumentos de tamaño que se producen en las cavidades cardíacas y las modificaciones en la circulación arterial y venosa pulmonar. En la insuficiencia aórtica hay aumento del
Fig. 3.4.- Aumento de tamaño del derecho.
ventrículo
Fig. 3.5.- Aumento de tamaño del izquierdo.
ventrículo
ventrículo izquierdo y en una etapa posterior aumenta la aurícula izquierda. En la estenosis mitral aumenta la aurícula izquierda mientras que en la enfermedad mitral 1.1.6.-Cambios causados por las aumentan la aurícula y el ventrículo izquierdos. miocardiopatías Las restantes valvulopatías son menos frecuentes En las afecciones miocárdicas la radiología simple y suelen asociarse con malformaciones congénitas. La Rx simple y sobre todo la TC muestran las juega un modesto papel. Muestra el aumento cardíaco global y de las cavidades afectadas, pero no calcificaciones valvulares. La ecocardiografía y la RM muestran en un indica la causa de la cardiomegalia. Hacen excepción ciertas isquemias miocárdicas y mismo examen las válvulas y las cavidades cardíacas. La ecocardiografía es el método más específico y sus secuelas. Por ejemplo, el infarto antiguo puede económico para el diagnóstico de las lesiones mostrar una calcificación oval que es más frecuente en el ventrículo izquierdo si bien puede asentar en valvulares. La resolución anatómica de la RM es mayor y de cualquier sector cardíaco. Puede también formarse un aneurisma cardíaco más fácil lectura que la ofrecida por la que en las Rx simples es visible solamente cuando ecocardiografía. • •
asienta en una pared que forma borde y que "taponamiento" cardíaco, mientras que en las habitualmente es el VI, quedando oculto cuando cardiomegalias que cursan con insuficiencia cardíaca compromete la cara diafragmática y el tabique hay remora venosa pulmonar, con el consiguiente interventricular. Según su localización, se requieren aumento de la circulación venosa. incidencias de F, P u oblicuas para demostrar el En cuanto a las calcificaciones pericárdicas, son aneurisma. bien visibles en las radiografías simples, siendo En las miocardiopatías infecciosas (miocarditis conveniente el estudio en diferentes posiciones a fin virósicas) y parasitarias (chagásica) la silueta indica de perfilarlas y establecer su topografía. un aumento de tamaño global del corazón o La ecocardiografía es el método más sensible y solamente de las cavidades afectadas cuando no son seguro para el diagnóstico de los derrames todas. Se estudian bien con ECO y RM. pericárdicos. La gammagrafía es muy útil para el diagnóstico de las miocardiopatías. La ecografía muestra bien las 1.1.8.-Cambios causados por las lesiones isquémicas crónicas y la presencia de cardiopatías congénitas aneurismas. 1.1.7.-Cambios causados por el derrame pericárdico El diagnóstico mediante Rx simples de ios derrames pericárdicos requiere la acumulación de una importante cantidad de líquido. En estas condiciones se modifican el tamaño y la morfología de la silueta cardíaca que adquiere la forma de un botellón o triángulo de vértice superior romo. Es fácil confundir esta imagen con una cardiomegalia (Fig. 3.6). Presta importante ayuda diagnóstica estudiar la circulación pulmonar en las radiografías de frente. En los derrames pericárdicos voluminosos la circulación pulmonar está disminuida por el
La radiología simple permite su clasificación primaria, siendo necesario continuar el estudio mediante otros procedimientos (ECO, RM, angiografía) para alcanzar un diagnóstico preciso. Según el flujo pulmonar se las clasifica en: a) Cardiopatías con híperflujo pulmonar Son causadas por comunicaciones de izquierda a derecha como la comunicación ¡nterauncular (CIA), comunicación interventricular (CIV), ductus persistente, anomalías de las almohadillas endocárdicas, tronco arterioso, etc. b) Cardiopatías con hipoflujo pulmonar La más conocida es la tetralogía de Fallot. c)
Cardiopatías MJlmonar normal
as
con
ujo
La más conocida y frecuente es la estenosis pulmonar. La ecografía, la RM y la angiografía son los exámenes más sensibles y seguros. En los últimos años se ha producido un avance importante de la resonancia magnética debido a su capacidad en reproducir la anatomía cardíaca. La angiografía se utiliza cada vez menos para estos diagnósticos por ser invasiva y reemplazable por los restantes métodos. 1.1.9.-Aneurisma de la aorta t o r á c i c a
Fig. 3.6.- Derrame pericárdico. Forma de botellón de la silueta cardíaca.
Un aneurisma es una dilatación sectorial (sacular) o difusa de un vaso, en este caso la aorta. A mayor tamaño del aneurisma, mayor es el riesgo que se complique (fisura o ruptura). Es frecuente que su pared presente depósitos de calcio y que contenga
trombos murales. Se lo estudia mediante radiografías simples de frente y de perfil, TC con contraste endovenoso y RM. 1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares Los depósitos de calcio son visibles en las Rx simples del tórax por su elevada densidad radiológica. Con frecuencia asientan en las válvulas aórticas y mitral, y en la aorta. Son poco frecuentes las calcificaciones del miocardio por antiguos infartos, reumatismo cardíaco, ciertos tumores y otras patologías, y en el pericardio por la secuela de infecciones, tratamientos radiantes, etc. De acuerdo con su lugar de asiento, las calcificaciones se proyectan en el contorno y en el interior de la silueta cardíaca y es posible identificar sus etiologías más frecuentes por la interpretación de su morfología y localización. Las calcificaciones en las arterias coronarias son muy raras de ver en las Rx simples por su escaso tamaño. Pero son fácilmente demostradas por la TC ultrarrápida con técnica espiralada (helicoidal) y aún mejor mediante el haz concentrado de electrones. La RM es un mal método para demostrar las calcificaciones.
de asistencia externa electrónica como estimuladores medulares e implantes cocleares, debido a la interferencia que el campo magnético causa sobre los motores y baterías. También está contraindicada en las poscirugías de aneurismas de las arterias cerebrales tratados con clips metálicos ferrosos. No así en las poscirugías de las arterias coronarias y demás vasos del organismo. El éxito de la RM radica en la demostración de la anatomía, la fisiopatología y de la patología cardiovascular en forma no invasiva y en ocasiones superando a los restantes métodos. La RM muestra la porción proximal de las arterias coronarias y en algunas situaciones y técnicas las ramas mediales; mide la dirección, velocidad y volumen del flujo sanguíneo; investiga el tránsito de un bolo de contraste como el gadolinio (Gd) a través del miocardio o de un tumor, estudia el movimiento cardíaco en tiempo real y seudorreal, ofrece una excelente demostración anatómica y funcional de las cuatro cavidades cardíacas, de sus tabiques, válvulas y paredes, y de los grandes vasos del cuello, endocráneo, tórax, abdomen, pelvis y miembros, con sus ramas.
La RM se utiliza en las malformaciones congénitas, en la isquemia miocárdica, en las 1.2. -Tomografía computada miocardiopatías infecciosas, en las valvulopatías, en Utiliza los Rx como energía para la formación de los tumores primarios cardíacos y en las invasiones las imágenes. El haz de Rx atraviesa una rodaja del tumorales regionales, en los aneurismas y estenosis sector orgánico examinado y al emerger (haz de Rx de la aorta, en las estenosis de las arterias renales, de atenuado) sensibiliza detectores electrónicos dando las arterias de la pelvis y miembros inferiores, en las origen a señales que son luego procesadas por una obstrucciones de la vena cava inferior y de otras computadora. venas, etc. La TC espiralada (TCE) significó un gran progreso Una parte del éxito de la RM radica en su del método para el diagnóstico de la patología de los grandes vasos y de sus ramas, como aneurismas, capacidad de registrar imágenes en todos los planos estenosis ateromatosas, coartación de la aorta, y incluyendo las incidencias oblicuas. otras. Se aplica al estudio de las arterias renales en la hipertensión arterial y al diagnóstico del 1.4,-Medicina nuclear tromboembolismo pulmonar. La TC no ha demostrado ser útil en el estudio de La MN permite el estudio de la función cardíaca, las valvulopatías, miocardiopatías y malformaciones el volumen cardíaco, la perfusión y la viabilidad congénitas; pero aporta interesantes datos en las miocárdica. alteraciones secundarias que estas enfermedades La principal aplicación de la MN es determinar la provocan en la circulación pulmonar. capacidad funcional cardíaca global y sectorial en La RM compite con éxito frente a la TC, salvo diversas enfermedades, particularmente en la para el diagnóstico de las calcificaciones y isquemia miocárdica. traumatismos. Se utilizan varios tipos de radioisótopos como el tecnecio 99 (99m Te) y el talio 201. La función 1.3. -Resonancia magnética cardíaca es estudiada en dos tiempos: el primero es La RM está contraindicada en pacientes a los 30 segundos de la inyección del 99m Te, cuando portadores de marcapasos y de otros instrumentos el isótopo transcurre por la circulación sanguínea
central, pasando a través de las cavidades cardíacas; el segundo corresponde a un período tardío donde el isótopo se encuentra homogéneamente difundido en la sangre y ocupa simultáneamente las cuatro cavidades cardíacas.
1.5.-Anpiocardiografía por cateterismo Provee información valiosa y fácilmente comprensible de la anatomía y de la función del corazón, de las arterias y venas. En el corazón permite realizar una serie de procedimientos que incrementan la utilidad básica del método como es el monitoreo hemodinámico, las pruebas electrofisiológicas intracardíacas y la biopsia endomiocárdica. Una de las prácticas angiográficas fundamental es la coronariografía, de probada utilidad en la isquemia miocárdica. Una extensión terapéutica del método es la coronarioplastia transluminal. La mortalidad global actual de la angiografía es del 0,1%. La morbilidad para estudios cardíacos es del 1,5% al 2% en las coronariografías y del 6% al 7% en las valvulopatías. La morbilidad incluye arritmias, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, otras complicaciones vasculares, etc. Además se encuentran las complicaciones por la sustancia de contraste como la insuficiencia renal aguda y las reacciones anafilácticas.
2 • CARDIOPATÍAS Estudiaremos a continuación los principales rasgos de las malformaciones congénitas, isquemia miocárdica, miocardiopatías, valvulopatías, insuficiencia cardíaca y otras enfermedades del corazón.
2.1--Malformaciones congénitas Son frecuentes, se presentan en 8 a 10 de cada 1.000 niños nacidos vivos. La gravedad es muy variable, hay casos leves y asintomáticos y otros graves e incompatibles con la vida. Un cuarto a un tercio de los pacientes con malformaciones cardíacas son sintomáticos en su primer año de vida. Con frecuencia requieren el tratamiento quirúrgico. Las malformaciones congénitas son en general el resultado de varios factores dependientes de la
genética y del medio ambiente uterino, como ciertas infecciones del primer trimestre del embarazo (rubéola), citomegalovirus, Coxsackie virus y herpes; medicaciones como los anticonvulsionantes, sales de lithium, anfetaminas y progesterona; la diabetes, y el alcoholismo, etc. Los métodos por imágenes utilizados son la Rx, el Doppler, la RM y la angiocardiografía cuyo uso se reduce. En la primera parte de este capítulo, que trata los aportes de la Rx y demás métodos por imágenes, fueron tratados los signos patológicos causados por las comunicaciones y otras anomalías congénitas. Describiremos las principales malformaciones que a los fines de la descripción han sido agrupadas en: malposiciones cardíacas, comunicaciones, obstrucciones con y sin comunicaciones, obstrucciones con regurgitaciones y transposiciones.
2.1.1. -Malposiciones c a r d í a c a s Son la dextrocardia, levocardia y mesocardia. La más frecuente es la dextrocardia que puede ser aislada o situs inversus solitus y combinada con las visceras abdominales o situs inversus totalis (imagen en "espejo").
2.1.2. -Comunicaciones Son malformaciones frecuentes que en muchas ocasiones se asocian con otras anomalías. El flujo . sanguíneo pasa a través de la comunicación según el juego de presiones que generalmente imponen una dirección de izquierda (I) a derecha (D). La implicancia hemodinámica, clínica y en las imágenes varía mucho según el tamaño de la comunicación y la presencia de otras anomalías. En consecuencia, las imágenes oscilan entre lo normal y lo marcadamente patológico. Las comunicaciones de I a D con imágenes patológicas tienen un patrón común que varía según el caso. El corazón se encuentra aumentado de tamaño (en rango muy variable), hay aumento de la AD y del VD que causa una elevación de la punta del corazón, éste tiende a despegarse del diafragma y en los casos graves adopta la forma de un zueco. Hay hilios prominentes por el aumento de tamaño de las arterias pulmonares que reciben un hiperflujo sanguíneo (Fig. 3.7). Por la misma causa está incrementada la vascuiatura pulmonar periférica. En caso de producirse una hipertensión pulmonar periférica se instala una cardiomegalia con prominencia de los hilios y disminución de los vasos periféricos.
malformaciones. La comunicación interventricular es la anomalía congenita que más frecuentemente causa manifestaciones clínicas. El sector membranoso del tabique, ubicado en la parte alta y cercana a las aurículas y a las válvulas auriculoventriculares, es el sitio de preferencia de los defectos ventriculares. Las pequeñas comunicaciones ventriculares son asintomáticas y suelen cerrar espontáneamente en los primeros años de vida. Las Rx son normales. Comunicación ventricuíoauricuiar
Fig. 3.7.- Comunicación interventricular (CIV). Aumento de tamaño del ventrículo derecho y de los hilios pulmonares.
De acuerdo con el sitio de la comunicación se agrupan en auriculares, ventriculares, ventriculoauriculares, entre la aorta y las arterias pulmonares, entre la aorta y el ventrículo derecho y fístulas arteriovenosas. Comunicaciones auriculares Son más frecuentes en las mujeres. Se denominan según la localización de la abertura en el tabique auricular. La comunicación más frecuente asienta en el foramen oval (fossa ovalis u ostium secundum) y constituye una de las anomalías congénitas cardíacas más frecuente del adulto. Como las restantes comunicaciones, las auriculares pueden presentarse aisladas o combinadas con otras malformaciones, y ser pequeñas y asintomáticas o grandes con manifestaciones clínicas y radiológicas. Comunicaciones ventriculares Son también anomalías frecuentes y pueden presentarse aisladas o combinadas con otras
El tabique auriculoventricular se encuentra normalmente separado en un sector superior o auricular y uno inferior o ventricular por la inserción de las válvulas auriculoventriculares, mitral a la izquierda y tricúspide a la derecha. La inserción de la tricúspide es un poco más baja que la inserción de la mitral, quedando una pequeña porción del tabique por encima de la tricúspide que limita la parte más alta del VI con la más baja de la AD. Los defectos en este sector del tabique ventricular causan una comunicación ventriculoauricular que puede asociarse con anomalías en la válvula tricúspide. Comunicaciones entre la aorta y fas arterias pu!m< Son la persistencia del ductus arteriosus, el defecto de tabique aortopulmonar y el truncus arteriosus. a) Persistencia del ductus arteriosus El ductus arteriosus o ligamento arteriosum es una porción del sexto arco que en el feto comunica la aorta descendente con la arteria pulmonar izquierda permitiendo un normal pasaje de sangre desde la aorta hacia la arteria pulmonar. Entre las 12 hs y 24 hs del nacimiento el ductus comienza a cerrarse, proceso que concluye una o dos semanas después. La persistencia del ductus es más frecuente en mujeres, en prematuros nacidos con distrés respiratorio y con antecedentes de rubeola durante la gestación. Según el tamaño y sitio del ductus, y el grado de comunicación de I a D varía el fenómeno hemodinámico y las imágenes. En casos graves la complicación habitual es la hipertensión pulmonar periférica.
b) Defecto del tabique aortopulmonar Es raro, consiste en una comunicación entre la aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar.
arteria pulmonar) aorta larga y en el 20% de los casos con arco hacia la derecha (Fig. 3.8). La ecocardiografia, la RM y la angiocardiografía proveen el diagnóstico.
c) Truncus arteriosus Es una de las anomalías de la septación aortopulmonar. Una gran arteria nace de la base del corazón y da origen a la aorta, la pulmonar y las coronarias. El truncus generalmente nace sobre un defecto del tabique interventricular y se vincula predominantemente con uno u otro ventrículo. En el hemitruncus una de las arterias pulmonares nace de la aorta y la otra del VD. Son frecuentes otras anomalías como el arco a la derecha y el arco interrumpido, anomalías cardíacas y de las arterias coronarias. Comunicaciones entre la aorta y el VD Son la fístula arterial coronaria, el aneurisma congénito del seno de Valsalva y el origen anómalo de la arteria coronaria izquierda del tronco pulmonar. No son frecuentes.
Fig. 3.8.- Tetralogía de Fallot. Corazón en zueco", hipoflujo pulmonar y arco medio hundido.
2.1.3.Obstrucciones con y sin comunicaciones ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
b) Coartación de la aorta Las principales son la tetralogía de Fallot, la anomalía de Ebstein, la atresia tricuspídea, la coartación de la aorta, el ventrículo único y el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Estudiaremos algunas de ellas.
La coartación más típica asienta en el istmo aórtico que es una zona estrecha de la aorta del feto y del recién nacido situada entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el ductus arteriosus. Este estrechamiento fisiológico normalmente desaparece a los 3 meses de vida. a) Tetralogía de Fallot En la coartación hay una membrana que cierra el Constituye la causa cardíaca de cianosis más arco aórtico. Se encuentra fija a la curvatura mayor del arco, opuesta al ductus o ligamento arteriosum frecuente en el primer mes de vida. Las cuatro anomalías son: la estenosis pulmonar, que se origina en la curvatura menor del arco. Como la comunicación interventricular, la dextrorrotación de parte de la malformación o debido a la hipertensión la aorta (desplazamiento hacia la derecha o preestenótica, se produce una dilatación del arco cabalgamiento interventricular) y la hipoplasia del VD aórtico que en ocasiones involucra al tronco que se encuentra en el nacimiento y que luego braquiocefálico, carótidas primitivas y subclavia evoluciona hacia la hipertrofia. Frecuentemente se izquierda. Distal a la coartación suele haber otra dilatación de la aorta que se continúa con una aorta asocia con otras malformaciones cardíacas. Las imágenes radiológicas varían de acuerdo con descendente hipoplásica. Cuando el ductus es la severidad de las lesiones, pero habitualmente se proximal a la coartación, la sangre pasa a través de encuentra silueta cardíaca de tamaño normal con ésta hacia el sistema pulmonar. elevación de la punta de su eje por lo que adopta el Son frecuentes otras malformaciones asociadas. aspecto de "corazón en zueco", hipoflujo pulmonar, Las Rx muestran un arco anómalo en el. 60% de arco medio izquierdo hundido (correspondiente a la los casos. El signo más característico es la "figura
en 3" del contorno izquierdo de la aorta, correspondiendo la coartación a la incisura central, entre dos sectores dilatados de la aorta. Puede distinguirse la dilatación de la subclavia izquierda. Las Rx también muestran la erosión de los canales neurovasculares costales producidos por el incremento de tamaño y de flujo sanguíneo en las arterias intercostales que sirven como ramas colaterales. La RM, la TCE y la angiografía muestran las anomalías descritas (Fig. 3.9).
sangre del VD. Los anillos y otras malformaciones del arco aórtico son el doble arco aórtico, el arco aórtico derecho con ligamento arterioso izquierdo, origen anómalo de las arterias del arco aórtico, etc. 2.1.5.-Transposiciones Son las transposiciones de las grandes arterias, la doble salida del ventrículo derecho, la transposición corregida y las anomalías en el drenaje de las venas pulmonares. a) Transposición de los grandes vasos Es una malformación ventriculoarterial donde la aorta nace del VD y la pulmonar del VI. Después de la tetralogía de Fallot es la segunda causa de cianosis por enfermedades cardíacas en la infancia. Se denomina transposición parcial de los grandes vasos al origen de la aorta y pulmonar del VD junto con un defecto en el tabique ventricular que permite el pasaje de sangre al VI. El Doppler, la RM y en especial la angiocardiografía muestran las malformaciones presentes. b) Drenaje venoso pulmonar anómalo
Fig. 3.9.- Coartación de ¡a aorta. Angiorresonancia que muestra el estrechamiento aórtico por detrás de la subclavia izquierda y vasos de derivación aumentados de tamaño.
2.1.4.-Obstrucciones con regurgitaciones Son la estenosis pulmonar con tabique ventricular normal, la regurgitación valvular pulmonar, la ausencia de válvula pulmonar, los anillos y otras anomalías del arco aórtico. La estenosis pulmonar puede ser valvular, subvalvular y supravalvular, en forma aislada o combinada. En todos los casos se produce una obstrucción -de grados muy diversos- a la salida de la
Puede ser parcial o total. La forma parcial actúa hemodinámicamente como un defecto en el tabique auricular. • En el drenaje anómalo total las venas pulmonares no desembocan en la Al y lo hacen en otras venas situadas por encima y por debajo del diafragma. En las Rx hay aumento de tamaño de los vasos pulmonares, edema pulmonar y ensanchamiento del mediastino por las grandes venas anómalas. Cuando el drenaje supradiafragmático desemboca en la vena braquioencefálica o innominada izquierda se forma un mediastino con la forma de un ocho. Cuando el drenaje es infradiafragmático y se forma una gruesa vena pulmonar única que en forma curva y tamaño creciente desciende por el sector medial del pulmón derecho en busca de la VCI u otro afluente, produce el signo radiológico de la cimitarra.
2.2.-Isquemia del miocardio.Coroñariopatías Se denomina isquemia del miocardio a la disminución del flujo sanguíneo coronario, que
coloca al músculo por debajo de sus requerimientos de oxígeno. La isquemia miocárdica se debe a diversas enfermedades con un claro predominio de la arterioesclerosis y la trombosis de las arterias coronarias. Otras causas son raras, como el espasmo, el aneurisma y las malformaciones congénitas coronarias; el abuso de cocaína, traumatismos del tórax, miocarditis viral e intoxicación con monóxido de carbón. La enfermedad obstructiva coronaria causa alrededor del 25% de las muertes totales. Provoca angina de pecho estable e inestable, infarto agudo de miocardio, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, aneurisma ventricular, regurgitación mitral y embolias a partir de trombos en el VI. El 45% de las isquemias del miocardio se producen en pacientes menores de 65 años y el 5% debajo de los 40 años de edad. El papel de las imágenes en la isquemia del miocardio y en su habitual etiología la enfermedad obstructiva coronaria es: proveer el diagnóstico de la enfermedad coronaria, el estado del miocardio, la función ventricular, la existencia de complicaciones como la regurgitación mitral, ruptura del tabique ventricular, formación de un aneurisma ventricular, insuficiencia cardíaca congestiva aguda y crónica con sus complicaciones pulmonares y en otros órganos, etc. 2.2.1.-Infarto del miocardio (IM) Es el resultado de la isquemia miocárdica más adverso para la salud. Cuando el flujo sanguíneo coronario disminuye por debajo de las necesidades metabólicas del miocardio, se produce un infarto agudo cuya localización, extensión en superficie y profundidad, y evolución varían de acuerdo con varios factores. Estos son principalmente: las ramas coronarias obstruidas, la presencia de vasos colaterales, y el estado del miocardio al momento de producirse el infarto. Los infartos ventriculares y en particular del VI son los que tienen importancia clínica y patológica. La más frecuente complicación del infarto de miocardio es la insuficiencia cardíaca izquierda, que puede ser aguda e incompatible con la vida o ser menos grave. Otras complicaciones del infarto de miocardio son: la regurgitación mitral, la ruptura del músculo
papilar, del tabique ventricular y de la pared ventricular. Son causa de insuficiencia cardíaca izquierda que puede ser aguda o crónica según la gravedad del caso. Cuando el paciente sobrevive, el miocardio infartado evoluciona a la cronicidad con la formación de un tejido fibroso sin capacidad contráctil y en ocasiones con movimientos paradójicos con los movimientos de contracción y relajación del miocardio normal. Con los años se depositan sales de calcio en el tejido fibroso cicatrizal postinfarto y cuando son abundantes se reconocen en las TC y Rx. Una complicación crónica y poco frecuente del infarto de miocardio es la formación de un aneurisma ventricular, por debilitamiento de la pared y la permanente actividad contráctil del miocardio normal. El aneurisma se reconoce por el tamaño y la deformación que causa en el contorno cardíaco y su localización habitual es la cara anterolateral y punta del VI. Imágenes en e! infarto de miocardio; en el infarto agudo el 5% de los pacientes estudiados con Rx y TC presentan algún signo de hipertensión venosa pulmonar y en ocasiones edema pulmonar, debido a la falla del VI o a la presencia de otras complicaciones. La imagen cardíaca es por lo general normal. El método más sensible para el diagnóstico del infarto agudo es el SPECT con talio. Se utiliza la RM con técnicas especiales para establecer la extensión en superficie y profundidad del tejido necrosado. *
2.2.2.-Coronariopatías La enfermedad de las arterias coronarias es la obstrucción total o parcial de su luz, causal de isquemia miocárdica. La arterioesclerosis es la etiología habitual de estenosis coronaria con una severidad muy variable según el caso. Provoca reducción de la luz y trombosis en una y con mayor frecuencia en más arterias. Pueden verse afectados los troncos arteriales principales y sus ramas. El diagnóstico por imágenes, dominado por la coronariografía por cateterismo arterial, establece el tipo, la extensión y localización de las lesiones, y es fundamental para el pronóstico y la planificación terapéutica que con frecuencia deriva en cirugía o angioplasty.
2.3.-Miocardiopatías Son las enfermedades primarias del miocardio, no causadas por otras preexistentes. Se las clasifica en dilatadas, hipertróficas y restrictivas. 2.3.1 . - M i o c a r d i o p a t í a s dilatadas La injuria miocárdica provoca una disminución de la contractilidad con depresión de la función sistólica y progresiva dilatación de las cámaras ventriculares particularmente el VI. Secundariamente se produce insuficiencia mitral y tricuspídea, y moderada regurgitación venosa pulmonar. Pueden formarse trombos ventriculares murales y trombosis venosa periférica, y producirse embolia pulmonar. La causa más frecuente de miocardiopatía dilatada es la secuela de miocarditis de origen chagásico y virósico. Las Rx muestran un aumento de tamaño de la silueta cardíaca con participación de todas las cavidades y predominio del VI. Hay escasa dilatación de las venas pulmonares y habitualmente no se encuentra edema pulmonar. La ecocardiografía es muy útil para demostrar las alteraciones cardíacas. 2.3.2.-Miocardiopatías hipertróficas Hay hipertrofia de la pared del VI -y ocasionalmente del VD- con cámara de tamaño normal o reducido. La hipertensión arterial crónica, que es una causa habitual de hipertrofia del VI, no se incluye en las etiologías de las miocardiopatías por ser una afección secundaria y no primaria del miocardio. Igual ocurre con la estenosis valvular aórtica y la coartación. Las Rx muestran un corazón normal o aumentado de tamaño según el grado de hipertrofia. Cuando la cavidad ventricular izquierda es muy estrecha, causa regurgitación mitral e insuficiencia cardíaca izquierda con regurgitación venosa pulmonar y eventualmente edema. La ecocardiografía y la RM muestran la hipertrofia del VI y en algunas ocasiones se suma el derecho.
2 , 3 . 3 . - M i o c a r d i o p a t í a restrictiva Es la menos frecuente. Los ventrículos tienen tamaño y contractilidad normales pero una relajación diastólica anormal. En el inicio de la enfermedad, el corazón no se encuentra dilatado o hipertrófico, pero con la evolución puede desarrollar una hipertrofia ventricular izquierda. Las Rx son poco demostrativas de la enfermedad. El mayor aporte de las imágenes proviene de la ecografía y la RM.
2.4.-Valvulopatías Las valvulopatías pueden ser estenóticas, insuficientes y ambas combinadas. Cualquiera de las cuatro válvulas puede enfermar, pero el compromiso de la aórtica y de la mitral es mucho más frecuente que el de la pulmonar y tricuspídea. Pueden afectarse una o más válvulas a la vez. Las valvulopatías derivan en una sobrecarga del volumen y de la presión sanguínea en las cámaras afectadas, que habitualmente son una o dos si bien todo el corazón está involucrado. El ventrículo afectado inicialmente reacciona con una hipertrofia y en caso de descompensación pasa a la dilatación, pero esto solo ocurre en estadios tardíos y terminales. Las aurículas se dilatan. El VI y la Al son las cavidades más frecuentemente afectadas. La sobrecarga ventricular deriva en una mayor demanda de oxígeno que causa incremento del flujo coronario, pero con la cronicidad y la descompensación se reduce el volumen sanguíneo de salida y en consecuencia la perfusión coronaria, derivando en una isquemia miocárdica. Las valvulopatías más frecuentes son; el prolapso de la mitral, la estenosis aórtica por malformación bicuspídea y la degeneración y calcificación aórtica en los pacientes añosos. La enfermedad mitral por fiebre reumática ha reducido mucho su frecuencia con el mejor control antibiótico de las infecciones estreptocóccicas. Las imágenes utilizadas son las Rx, la ecografía, la RM y el cateterismo cardíaco incluyendo el estudio coronario y la medición de los gradientes de presión a través de las válvulas. Las imágenes no solamente informan sobre el estado de las válvulas y de las cámaras cardíacas, sino también sobre la circulación y el edema pulmonar, y la presencia de enfermedades asociadas como el aneurisma y la disección de la aorta.
2.4.1 .-Estenosis valvular a ó r t i c a Se debe a una malformación congénita, a una fiebre reumática y, en el paciente añoso, a una degeneración con calcificación. La estenosis valvular se reconoce por ECO Doppler y RM, y mediante angiografía con mediciones intracavitarias. Las calcificaciones valvulares son fáciles de identificar por TC y Rx. 2.4.2. - R e g u r g i t a c i ó n o insuficiencia valvular a ó r t i c a Es debida a una malformación congénita, a una infección y a la dilatación de la aorta ascendente que lleva al aumento de tamaño del anillo valvular. Debe también conocerse la elevada frecuencia con que las estenosis cursan con una insuficiencia que habitualmente es pequeña y clínicamente oculta. Las malformaciones congénitas son raras y con frecuencia forman parte de amplios síndromes. Las infecciones son frecuentes si bien se redujeron con el uso de antibióticos. En la estreptococcia por fiebre reumática se fusionan las comisuras de las valvas, en las endocarditis se perforan las valvas y se forman vegetaciones y en las aortitis -que son raras- se dilata la aorta y secundariamente el anillo valvular. Las dilataciones aórticas más frecuentes son por aneurisma arterioescleroso o traumático, con o sin disección de la pared. En las Rx es frecuente hallar una cardiomegalia a expensas de las cavidades izquierdas y dilatación de la aorta. Suele haber calcificaciones de la válvula y de la aorta (Fig. 3.10). La ecografía, la RM y la angiografía proveen el diagnóstico. 2.4.3. -Estenosis mitral La principal causa de estenosis mitral es la secuela de una fiebre reumática padecida entre los 5 y los 10 años previos. Causas raras son las malformaciones congénitas como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y otras, el prolapso de un trombo o de un tumor auricular como el mixoma, la secuela de una endocarditis y la calcificación del anillo valvular. La estenosis mitral tempranamente causa una sobrecarga en el circuito menor con redistribución venosa hacia los lóbulos pulmonares superiores; líneas B de Kerley, que expresan el compromiso
Fig. 3.10.- Insuficiencia aórtica, a) Cardiomegalia a expensas de las cavidades izquierdas, b) Perfil de otro paciente que muestra la calcificación del anillo de la válvula aórtica. )
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intersticial; aumento de tamaño de las arterias pulmonares, hipertrofia ventricular derecha que al descompensar deriva en una dilatación, regurgitación valvular pulmonar debido al aumento de tamaño de la arteria pulmonar y regurgitación tricuspídea por falla del VD que provoca una dilatación de la AD y remora en las venas cavas. Las Rx muestran signos de hipertensión
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pulmonar con Al grande y VI normal. Con TC de alta resolución se aprecia el compromiso intersticial por edema y fibrosis. El diagnóstico preciso lo dan la ecocardiografia, la RM y el cateterismo cardíaco. 2 . 4 . 4 . - R e q u r q i t a c i ó n mitral Reconoce numerosas causas siendo las más frecuentes el prolapso valvular mitral, la secuela de fiebre reumática y de endocarditis bacteriana, los aumentos de tamaño ventriculares por muy diversas etiologías que derivan en una incompetencia valvular por dilatación del anillo, y la secuela de infarto de miocardio con compromiso del músculo papilar. Hemodinámicamente se produce una regurgitación venosa en la Al y en las venas Fig. 3.11.- Insuficiencia mitral que provoca un pulmonares, durante la sístole ventricular. marcado agrandamiento de las cavidades izquierdas. Como en todas las valvulopatías, las Rx varían mucho en la regurgitación mitral según la rapidez de instalación y la severidad de las lesiones. Las formas agudas y severas, que son las menos frecuentes, presentan hipertensión pulmonar con edema y corazón normal, luego de numerosos días 2.4.8.-Requrqitación tricuspídea comienza el aumento de tamaño cardíaco y con el tiempo se cronifica la enfermedad retrocediendo el La causa más frecuente es la dilatación del anillo edema que es reemplazado por líneas B de Kerley y valvular y del VD secundarios a una hipertensión fibrosis intersticial, otros signos de hipertensión pulmonar por enfermedad mitral. vascular pulmonar y aumento de las cavidades izquierdas (Fig. 3.11). Con los métodos especiales que son la ecografía, la RM y el cateterismo se establece el diagnóstico. •
2.4.5. -Estenosis pulmonar Actúa obstruyendo la salida de sangre del VD. El origen más frecuente son las malformaciones congénitas, las formas adquiridas son raras. 2.4.6. - R e a u r a i t a c i ó n valvular pulmonar La insuficiencia generalmente se debe a una enfermedad adquirida siendo la hipertensión arterial la más frecuente. 2.4.7.-Estenosis t r i c u s p í d e a Hay causas congénitas como la anomalía de Ebstein y adquiridas donde predomina la enfermedad reumática.
2.5.-Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC)
La función del corazón es generar la fuerza necesaria para que la sangre circule y vehiculice el oxígeno, los nutrientes y los detritus del metabolismo celular. Siendo éste muy variable según el estado funcional del organismo (reposo, digestión, ejercicio, tensión, etc.) la función cardíaca varía para adecuarse a los cambiantes requerimientos tisulares. Esto se logra con la adecuada coordinación y funcionamiento de un complejo sistema regulatorio. Cuando por diversas causas el corazón no cumple esta función de bomba o músculo eyector, se encuentra en insuficiencia. Clínicamente se define la insuficiencia cardíaca (IC) como un síndrome caracterizado por una disfunción ventricular con reducción de la capacidad de ejercicio. La IC reconoce numerosas etiologías que han
sido previamente tratadas. Se la encuentra en todas las edades de la vida, pero es mucho más frecuente en pacientes añosos, por encima de ios 65 años de edad. Pese a los avances de la medicina el pronóstico de la IC es con mucha frecuencia malo. Aproximadamente la mitad de los pacientes muere dentro de los primeros años de realizado el diagnóstico y de ellos la mitad lo hace en el primer año. 2 . 5 . 1 . - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s La IC es un síndrome causado por diversas enfermedades y las imágenes varían según el caso. Las vasculopatías, la isquemia miocárdica por enfermedad oclusiva coronaria, las miocardiopatías infecciosas y las restantes etiologías causantes de IC, se manifiestan por sus particularidades en los diversos métodos por imágenes. Con mucha frecuencia en la IC se produce un aumento de tamaño global del corazón o de algunas de sus cavidades que por lo general son el VI y la Al. Trataremos a continuación las imágenes que la IC causa en los vasos e intersticio pulmonar, y en la pared bronquial, para luego pasar al edema pulmonar y al derrame pleural.
El calibre de los vasos pulmonares refleja el volumen de su flujo sanguíneo. Cuando éste disminuye por una comunicación de derecha a izquierda y otras alteraciones, los vasos pierden tamaño y se tornan menos densos. Cuando se produce un incremento del flujo sanguíneo pulmonar debido a una comunicación de izquierda a derecha o por el incremento del flujo venoso por remora en el drenaje hacia la Al, los vasos pulmonares centrales y periféricos, rápidamente y con elevada sensibilidad, aumentan de tamaño. Esto último es característico en la insuficiencia cardíaca izquierda. En la IC aumenta el flujo sanguíneo hacia los lóbulos superiores cuyos vasos -particularmente las venas- pasan a ser los predominantes. El edema pulmonar, que tiende a ser gravitacional y afectar más a los lóbulos pulmonares inferiores, es un factor determinante en la redistribución vascular hacia los lóbulos superiores, cuya capacidad funcional es mayor que los inferiores edematizados. La redistribución vascular pulmonar se manifiesta
en las Rx y TC y constituye un signo de alto valor diagnóstico. Los hííios pulmonares se tornan grandes por eí aumento de tamaño de las venas y en menor grado de las arterias. Es otro signo de mucho valor. Cuando la IC está compensada, la distribución de sangre es similar en los lóbulos superiores e inferiores. Con frecuencia la IC cursa con aumento global del tamaño cardíaco y en forma particular de las cavidades izquierdas. Esto constituye otro valioso componente de las imágenes diagnósticas. En un grado más avanzado, la IC causa un franco edema pulmonar, derrame pleural y se asienta una insuficiencia cardíaca derecha que deriva en una congestión venosa (pasiva) del hígado. Más adelante nos referiremos a estos fenómenos hemodinámicos.
En la IC, con el incremento de la presión venosa aumenta el pasaje de fluidos hacia el intersticio en una cantidad que excede la capacidad de retorno de la vía linfática, con la consiguiente acumulación de líquidos en el lecho intersticial. Los resultados iniciales de este fenómeno se expresa en las Rx y TC por las líneas B y A de Kerley, aumento difuso del intersticio y aumento de tamaño con pérdida de la nitidez de la pared bronquial. /; Consisten en un engrosamiento de los tabiques interlobulares ubicados en el sector externo de las bases pulmonares que, con el paciente de pie y en la incidencia frontal, se orientan paralelamente al haz de rayos lo que permite su visualización. Son líneas cortas, de 0,5 cm a 1,5 cm de longitud, con frecuencia hay más de una y suelen disponerse paralelas; se encuentran en la parte externa de la base pulmonar, encima del ángulo costofrénico, habitualmente son superficiales y están cercanas o en contacto con la pleura visceral (subcostales); se encuentran en ambas bases pero son más frecuentes y evidentes en el lado derecho que en el izquierdo. Líneas A de Kerley; Kerley denominó "líneas A" a otras más largas, de varios centímetros de longitud, que también corresponden a tabiques interlobulares engrosados y suelen encontrarse en los lóbulos pulmonares superiores. Están situadas en la profundidad pulmonar y alejadas de la pleura.
Se lo define como un incremento anormal del líquido extravascular. Es causado por diversas enfermedades, cardíacas y no cardíacas. El edema pulmonar hidrostático se produce en la IC descompensada y es causado por una remora en el flujo sanguíneo con elevación de la presión venosa pulmonar. El edema pulmonar de la IC se manifiesta mediante varios patrones radiológicos. El más clásico y familiar es el edema perihiliar bilateral, en "alas de mariposa", que puede ser simétrico o asimétrico; y el edema de los lóbulos inferiores (Fig. 3.12).
el diagnóstico de la patología pulmonar. En el edema muestra varios signos que son la opacidad en "vidrio esmerilado", el engrosamiento de los tabiques interlobares y el engrosamiento y aumento de la densidad del tejido intersticial peribroncovascular. Además la TCAR muestra otros signos de la IC, como el aumento de tamaño y la redistribución del flujo en las arterias y venas, el engrosamiento y derrame pleural, el aumento de tamaño cardíaco, etc. La opacidad pulmonar en "vidrio esmerilado" merece una descripción particularizada. Se la define como un área de mayor densidad pulmonar que no impide la visualización de las estructuras vasculares. Estas se ven a "través" de la opacidad difusa.
En la IC con frecuencia se produce derrame pleural y engrosamiento de las cisuras. El derrame es trasudado, expresa una IC severa o descompensada, puede ser bilateral o unilateral, con frecuencia predomina en el lado derecho y raramente es muy abundante. tas hepáticas por fC
Fig. 3.12.- Edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca.
El edema pulmonar de la IC tiene una fuerte tendencia a ser gravitacional y afectar a los hiIios pulmonares y a los lóbulos inferiores. En otras ocasiones es bilateral pero asimétrico, unilateral; con distribución lobar, en un lóbulo inferior, en uno superior, en ambos (bilobar); ser focal, en focos únicos o múltiples, unilaterales y bilaterales, generalmente centrales pero también los hay periféricos. en el edema pulmonar: La TCAR significó un gran progreso para c
Debemos recordar que las venas hepáticas desembocan en la vena cava inferior (VCI) cerca de la AD, y que el incremento de la presión intraauricular se refleja hemodinámicamente en las venas hepáticas, causando dificultad evacuatoria y congestión venosa centrilobular. El hígado tiene un aumento de tamaño "congestivo o pasivo", a la palpación es grande y discretamente doloroso debido a la distensión de la cápsula. Se produce también una disfunción hepática que al inicio cursa sin clínica, con el tiempo se acentúa con la progresiva instalación de una fibrosis centrilobular hasta llegar a la cirrosis.
2.6.-Tumores del corazón y randes vasos Los tumores más frecuentes del corazón y grandes vasos son MTS e invasiones regionales. Entre las MTS predominan los carcinomas y melanomas. Los tumores regionales son carcinomas mediastinales y pulmonares, y linfomas.
2.7.-Enfermedades del pericardio El pericardio es una serosa similar a la pleura y al peritoneo. Adopta la forma de una bolsa que cubre el corazón y el origen y desembocadura de ios grandes vasos. Como ocurre con la pleura y el peritoneo, el pericardio es poco visible por las imágenes cuando es normal. En estado patológico aumenta su grosor y se acumula líquido en el espacio pericárdico lo que fácilmente se demuestra por ecocardiografía, TC y RM siendo poco sensibles las Rx de tórax. El grosor normal del pericardio es cercano a los 2 mm y alcanza cerca de 4 mm en la cara diafragmática. Hay entre 25 ml y 50 mi de líquido pericárdico.
izquierda. Otras etiologías son las pericarditis espontáneas y posquirúrgicas, las colagenopatías, tumores, terapia radiante, reacción a medicamentos, traumatismos, insuficiencia renal crónica e hipoalbuminemia. 2.7.2.-Pericarditis constrictiva
Es un engrosamiento fibroso y en ocasiones calcificado del pericardio, que ocupa el espacio pericárdico y rodea el corazón restringiendo su lleno diastólico. Es causado por una pericarditis viral, tuberculosa o purulenta, por una complicación infecciosa posquirúrgica, por secuela de una hemorragia pericárdica posquirúrgica o de otras etiologías, por la uremia de una insuficiencia renal crónica y otras causas menos frecuentes. Las Rx de tórax muestran un corazón de tamaño 2.7.1.-Derrame p e r i c á r d i c o normal. Las calcificaciones están presentes en la El derrame líquido separa el pericardio del mitad de los casos y son muy características, rodean corazón, el saco se distiende homogéneamente y en la silueta cardíaca en extensiones variables las Rx de tórax se borran las curvaturas cardíacas. adoptando la forma de una cascara de huevo. La TC Con el incremento del líquido aumenta el tamaño de es más sensible que las Rx para mostrar las la silueta cardíaca y en casos extremos raramente calcificaciones y el engrosamiento pericárdico visibles en la actualidad, adopta la forma de un (Fig. 3.14). botellón. Pero la mayor sensibilidad diagnóstica se logra con la ecocardiografía, la TC y la RM que muestran las pequeñas colecciones líquidas y los engrosamientos pericárdicos (Fig. 3.13). La causa más frecuente de derrame pericárdico es el infarto de miocardio con falla ventricular
Fig. 3.13.- Derrame pericárdico.
Fig. 3.14.- Calcificaciones pericárdicas.
la circunferencia aórtica. Se llama verdadero el aneurisma que tiene todas las capas de la aorta en su pared y falso el que tiene una abertura en la íntima y media. El origen de los aneurismas es variado, hay Son malformaciones congénitas y enfermedades adquiridas. Las primeras fueron en general tratadas, debilidades congénitas de la pared aórtica como en por lo que solamente mencionaremos las más el síndrome de Marfan, hay infecciones y importantes que son: el arco aórtico a la izquierda, traumatismos, pero la causa habitual es la arco aórtico a la derecha, doble arco aórtico, arterieesclerosis asociada con hipertensión arterial crónica y envejecimiento. hemitroncus, coartación y seudocoartación. Las imágenes permiten un diagnóstico certero y Las enfermedades adquiridas son el aneurisma, la disección, el aneurisma de Valsalva, la aortitis y el sencillo de los aneurismas. Las Rx de tórax muestran el mediastino ancho, la aorta dilatada, deformada y traumatismo. desplazada según el sitio y tipo de lesión, depósitos de calcio en la pared aórtica, compresión y 3.1 .-Aneurismas desplazamiento de la tráquea y el esófago (Fig. 3.15). El tamaño de la aorta torácica y abdominal varía según la edad, sexo y biotipo; en el adulto el diámetro medio de la aorta ascendente es de 3 a 3,5 cm, el cayado es de 3,5 cm a 4 cm y la porción descendente de 2,5 a 3 cm. Cuando el diámetro de la aorta excede la media normal se la llama dilatada o ectásica y cuando el exceso supera el 50% (1,5 el tamaño normal) se habla de aneurisma. Cuando la aorta ascendente es mayor de 5 cm y la descendente de 4 cm, se consideran aneurismas. Si el aneurisma involucra un amplio segmento de la aorta se lo denomina dilatación aneurismática. Se reserva el término aneurisma para los aumentos sectoriales. La aorta no solamente se dilata en sentido radial. Se denomina aorta elongada a la dilatación longitudinal y aorta desenrollada a la pérdida de la forma y dirección por dilatación y elongación. Es característica la dilatación y elongación del arco o cayado de la aorta en pacientes hipertensos y arterioescleróticos. La incurvación en S itálica del tercio medio e inferior de la aorta descendente, previo al pasaje por el diafragma, también se vincula con ambas enfermedades. Es frecuente que se asocien dilataciones y aneurismas de la aorta torácica y abdominal y que presenten depósitos de calcio en su pared y trombos murales que pueden ser laminares, simétricos y asimétricos. Es también frecuente una reacción fibrótica periaórtica en los aneurismas, que se identifica fácilmente por la TC. Un aneurisma sacular es una dilatación excéntrica con forma de saco o bolsa, unida por un cuello a una de las caras de la aorta, el cuello puede ser amplio o estrecho. El aneurisma es fusiforme cuando envuelve más o menos uniformemente toda
Fig. 3.15.- Ejemplos de aneurismas de la aorta torácica.
La TC y la RM son los métodos más sensibles y permiten estudiar simultáneamente la luz interna y el contorno externo de los aneurismas y dilataciones, la presencia de calcificaciones con TC, trombos murales, disecciones e inflamaciones y ffbrosis periaórticas (Fig. 3.16 y 3.17).
Fig. 3.17.- Angiorresonancia. Aneurisma de la aorta ascendente.
insuficiente para establecer el compromiso de las arterias renales.
3.2.-Disección
Fig. 3.16.- Aneurisma aórtico parcialmente trombosado. TC espiralada; corte transverso con contraste EV y reconstrucción 3D.
La aortografía contrastada mediante cateterismo es un buen método diagnóstico pero es invasivo y solo muestra la luz aórtica. En el abdomen la ecografía es un método de diagnóstico sensible y rápido pero suele ser
La disección de una arteria consiste en la separación de sus capas intima y adventicia. La mayoría de las disecciones tienen una fisura o rotura de la íntima que da paso a una parte de la corriente sanguínea que termina formando un túnel o falso canal de tamaño y longitud muy variables. No es infrecuente la continuidad abdominal en las disecciones de la aorta torácica. En el extremo distal del falso lumen puede nuevamente abrirse la íntima permitiendo la salida de sangre. En el túnel es frecuente la formación de trombos que en las disecciones sin abertura distal ocupan toda la luz. Hay disecciones con entradas y salidas múltiples. Algunas disecciones crecen en sentido retrógrado y cuando esto se produce en la aorta ascendente puede ser causa de una oclusión de la coronaria
derecha o de una regurgitación valvular aórtica. Si bien el sitio habitual de origen es la aorta torácica, hay disecciones que solo afectan la aorta abdominal. La etiopatogenia de la disección es discutida, todos aceptan el papel que juega la hipertensión arterial. Es probable que la disección comience con una fisura o ruptura de la íntima y continúe formándose por la acción disecante de la presión arterial. Hay pocas disecciones sin fisura de la íntima. En estos casos se supone que el falso canal es el resultado de una hemorragia intramural a nivel del vasa varosum. El 70% de las disecciones aórticas se producen en pacientes hipertensos. El síndrome de Marfan es la causa más frecuente de disección aórtica en pacientes menores de 40 años. Otras enfermedades predisponentes son la válvula aórtica bicúspide, la coartación aórtica y complicaciones postquirúrgicas de la aorta. Cuando en un aneurisma preexistente se produce una disección o secundariamente el aneurisma se forma por la debilidad que la disección causa en la pared aórtica, tendremos un aneurisma disecante.
Fig. 3.18.- Tipos de hematomas disecantes.
luz, separada de la pared aórtica. Pero el diagnóstico es sencillo por TC, RM y angiografía (Fig. 3.19).
3.3.-Aneurisma del seno de Valsalva
Afecta a uno o más senos y puede involucrar el La clasificación más aceptada divide a las origen y porción ascendente de la aorta. disecciones en los tipos A y B según su sitio de origen Los aneurismas del seno de Valsalva raramente y localización. El tipo A involucra la aorta calcifican. Sus complicaciones son la regurgitación o ascendente mientras que el B se origina a unos 2 cminsuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular 2,5 cm del ostium de la arteria subclavia izquierda y y la ruptura del aneurisma en una de las cavidades se extiende distalmente. Hay disecciones tipo B que cardíacas, generalmente el VD y AD. Pueden siguen una dirección retrógrada pero son poco involucrar el origen de la coronaria que frecuentes (Fig. 3.18). frecuentemente es la derecha. El tipo A abarca el 60% de las disecciones El diagnóstico por imágenes se realiza por torácicas y el B el 40%. En el tipo A es frecuente la ecocardiografía, RM y aortografía. Los grandes regurgitación valvular aórtica. aneurismas aorticoanulares se visualizan por Rx de La complicación habitual de la disección es la tórax. ruptura que en el tórax puede abrirse en el pericardio, mediastino y espacio pleural. En el 3.4.-Aortitis abdomen se abre en el retroperitoneo, más frecuentemente en el lado izquierdo donde se Como todo el árbol arterial, la aorta es afectada localizan la mayoría de las disecciones de la aorta por infecciones e inflamaciones no infecciosas. Las abdominal. Ya fueron mencionadas otras infecciones son raras siendo las micóticas más complicaciones como el compromiso de la coronaria frecuentes que las bacterianas, que se vinculan con izquierda y la regurgitación valvular. una complicación postquirúrgica o un traumatismo El diagnóstico de las disecciones no asociadas con abierto. Antiguamente era bastante común el aneurismas es difícil por Rx de tórax. Tiene mucho aneurisma sifilítico de la aorta. valor la visualización de una calcificación lineal en la En cambio son relativamente frecuentes las
causan estenosis o dilataciones, inclusive aneurismas. El Takayasu y la aortitis de células gigantes provocan estenosis que pueden ser severas.
4 • VASOS DEL CUELLO La patología más frecuente e importante de los vasos del cuello es la estenosis y obstrucción por arterieesclerosis. Otras causas menos frecuentes de estenosis son las angeítis y las displasias. Si bien las lesiones arterioescleróticas asientan en todo el árbol arterial, en el cuello habitualmente comprometen la bifurcación de las carótidas comunes y el origen de las carótidas internas y externas. Las estenosis y obstrucciones de las carótidas internas tienen gran importancia clínica por ser estos vasos, junto con el circuito vertebrobasilar, los que proveen sangre al encéfalo. En las carótidas, estenosis mayores del 80% en pacientes sintomáticos y del 70% en asintomáticos, y placas ulceradas en pacientes con clínica neurológica son indicaciones quirúrgicas. El diagnóstico por imágenes de estas patologías se realiza por Doppler, RM y TC. El método más sensible pero invasivo es la arteriografía por cateterismo, pero el progreso de los métodos no invasivos han relegado el uso de la arteriografía (Fig. 3.20).
5 • ARTERIAS RENALES Fig. 3.19.- Hematoma disecante tipo B. TC espiralada con reconstrucción que sigue el plano de la aorta. Se identifica la íntima desplazada ( ),^a luz verdadera del vaso y la falsa luz.
aortitis vinculadas con cambios en la inmunidad y con otras enfermedades de discutida etiopatogenia como el Takayasu, la inflamación a células gigantes, la artritis reumatoidea, el síndrome de Reiter, la espondilitis anquilopoyética, la fiebre reumática y el síndrome de Behcet. Las aortitis, además del engrosamiento mural,
Son un asiento frecuente de patología con predominio de las estenosis de origen arterioesclerótico y displásico que pueden causar hipertensión arterial. Otras patologías menos frecuentes son los aneurismas, las malformaciones arteriovenosas, los angiomas, las fístulas arteriovenosa, y las angeítis. El interés por las estenosis vinculadas con hipertensión arterial se incrementó en los últimos años por la posibilidad de tratarlas con angioplastia endoluminal y diagnosticarlas mediante métodos no invasivos como el Doppler, la RM y la TC. Pese al progreso logrado con estos métodos, continúa siendo la angiografía por cateterismo el más sensible.
6 • OTRAS RAMAS DE LA AORTA ABDOMINAL La patología arterioesclerótica con asiento en la aorta puede comprometer el origen de sus ramas como las mesentéricas superior e inferior, que causan cuadros clínicos abdominales cuya gravedad varía según el grado y agudeza de la obstrucción. El diagnóstico de las lesiones aórticas se realiza por ecografía y TC, pero el estudio de las ramas requiere por ahora la arteriografía por cateterismo.
También aquí la patología más frecuente e importante es la estenosis y obstrucción de origen arterioesclerótico. En las ilíacas debe agregarse el aneurisma por arterioesclerosis y con mucha menor frecuencia por infecciones, traumatismos y poscirugias. Un sitio frecuente de estenosis y aneurismas arterioescleróticos es la bifurcación ilíaca y las ilíacas externas. Otro es la arteria femoral común y sus ramas femoral superficial y profunda, y la arteria poplítea que es continuación de la femoral superficial. Hacia distal las lesiones arterioescleróticas suelen comprometer a las tibiales anteriores y peronea y con frecuencia se asocian con tabaquismo y diabetes. El diagnóstico por imágenes se realiza por Doppler, RM y TC. Los vasos menores requieren el uso de la arteriografía.
Fig. 3.20.- Vasos del cuello, a y b) Ejemplos de estenosis carotidea visible mediante angiografia digital y angiorresonancia. c) Angio TC que muestra una placa calcificada carotidea.
ABDOMEN EN GENERAL Y APARATO DIGESTIVO
1 • INTRODUCCION El abdomen es asiento frecuente de numerosas patologías entre las que se destacan los procesos infecciosos, obstructivos, tumorales y las lesiones traumáticas. Desde el descubrimiento de los Rx el abdomen ha sido objeto de estudio mediante radiografías simples y contrastadas. Luego se agregó la angiografía y, finalmente, la Medicina Nuclear (MN), la Ecografía (ECO), la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM). En la actualidad todos los métodos del diagnóstico por imágenes son potencialmente aplicables en el estudio de las patologías abdominales y del tubo digestivo. Cada método tiene sus indicaciones precisas; algunos son más invasivos o costosos que otros por lo que hay que conocer sus alcances, limitaciones y disponibilidad de manera de aplicar secuencias diagnósticas racionales que resuelvan en forma eficaz el problema diagnóstico. Por otra parte debemos tener en cuenta que estas secuencias diagnósticas no son estáticas sino que, por el contrario, cambian y se van modificando de acuerdo, principalmente, con los avances y cambios tecnológicos y con la incorporación de nuevos conocimientos.
línea media. Cuatro planos (dos horizontales y dos verticales) dividen al abdomen en nueve regiones que son: 3 superiores (hipocondrios derecho e izquierdo y epigastrio), 3 mediales (flancos y umbilical) y 3 inferiores (hipogastrio y fosas ilíacas). Esta división es útil para determinar la posición de las visceras, localizar lesiones o áreas de dolor y describir las incisiones quirúrgicas (Fig. 4.1).
2 • ANATOMIA NORMAL DEL ABDOMEN Y DE H IT
Ufi
El abdomen es la parte del tronco comprendida entre el tórax y la pelvis. Se extiende desde el diafragma, que forma su techo, hasta el estrecho superior de la pelvis. Contiene la cavidad peritoneal, la mayor parte de los órganos del tubo digestivo, el hígado y el sistema biliar, el bazo, el páncreas, los ríñones y la porción superior de los uréteres, las glándulas suprarrenales, nervios, linfáticos, arterias y venas. La cavidad abdominal, junto con la pelviana, forman la cavidad abdominopelviana. El abdomen tiene una pared compuesta principalmente por músculos, que se ubican de a pares a cada lado de la
Fig. 4.1.- División del abdomen: 1 y 1') Hipocondrios derecho e izquierdo; 2) Epigastrio; 3 y 3) Flancos; 4) Umbilical; 5 y 5') Fosas ilíacas; 6) Hipogastrio.
La cavidad peritoneal está revestida por el peritoneo parietal, que es una delgada serosa; a su
vez el peritoneo recubre las visceras abdominales (peritoneo visceral). La disposición del peritoneo es muy compleja debido a las modificaciones que se producen durante el desarrollo embrionario; entre algunas hojas del peritoneo, denominadas mesos, transcurren los vasos que irrigan los órganos de la cavidad abdominal. Por detrás del peritoneo parietal posterior se encuentra el retroperitoneo que está dividido por las fascias renales en tres compartimientos: 1) el pararrenal anterior, en el que se localizan el páncreas, gran parte del duodeno, el colon ascendente y el colon descendente; 2) el perirrenal que contiene los ríñones, pelvis renales, uréteres y glándulas suprarrenales y 3) el pararrenal posterior que solo contiene grasa (Fig. 4.2). Cuando se eviscera la cavidad abdominal quedan al descubierto el peritoneo parietal posterior y la raíz de ligamentos y mesos que delimitan una serie de compartimientos o espacios (Fig. 4.3).
Fig. 4.3.- Cavidad abdominal evíscerada: 1) Espacio subfréníco derecho; 2) Espacio subhepático; 3) Trascavidad de los epipiones; 4) E. subfréníco izquierdo; 5y 5) E. mesenterocolónicos derecho e izquierdo; 6y 6) E. parietocólicos; 7) Raíz del mesocolon transverso; 8) Ligamento frenocólico; 9) Raíz del mesenterio; 10) Ligamento triangular del hígado.
Fig. 4.2.- Retroperitoneo. Rayado vertical: espacio pararrenal anterior: 1) Colon ascendente; 2) Colon descendente; 3) Duodeno; 4) Páncreas. Punteado: espacio perirrenal: 5) Ríñones. Rayado horizontal: espacio pararrenal posterior. Adelante (6), la cavidad peritoneal.
3 • METODOS DE DIAGNOSTICO POR I ¿ilSÜÉ L Ü
El abdomen se estudia con los diferentes métodos del diagnóstico por imágenes. Las radiografías simples constituyeron durante un largo período el primer método diagnóstico para los cuadros clínicos agudos y crónicos abdominales. Aún siguen siendo útiles, pero menos, debido a que otros métodos como la TC
y la ECO prestan mayor utilidad. Se realizan con el paciente acostado, en decúbito dorsal, y de pie, con rayo horizontal. Esta última posición incluye las cúpulas diafragmáticas, ya que es debajo del diafragma donde puede acumularse el gas libre (neumoperitoneo). Las Rx simples muestran la distribución del gas intraabdominal (normal y patológico), el efecto de masa de algunas patologías expansivas, el borramiento de planos anatómicos, la presencia de calcificaciones y cuerpos extraños radioopacos y el estado del esqueleto. Se pueden teñir órganos y sistemas, vasos, trayectos y cavidades con sustancias iodadas, baritadas o aire. El tubo digestivo se examina con sulfato de bario que es una sal soluble en agua, radioopaca, que no se absorbe por la mucosa intestinal. El estudio del esófago, del estómago y del duodeno se realiza a través de la vía oral (tránsito esofágico,
seriada gastroduodenal) con técnicas de relleno total o de doblé contraste. Como el sulfato de bario no se absorbe, en el caso de perforaciones se utilizan sustancias iodadas hidrosolubles. El relleno del intestino delgado se realiza por vja oral, como continuación de una SGD, o mediante una sonda nasoyeyunal. El colon se estudia con enemas de sulfato de bario aplicando técnicas de relleno total o de doble contraste. La vía biliar se opacifica con iodo por vía percutánea (colangiografía percutánea), por vía retrógrada (colangiografía endoscópica retrógrada) o a través de tubos y sondas abocados al exterior. Los trayectos fistulosos y las cavidades se contrastan con iodo que se inyecta a través de orificios cutáneos o por catéteres. Con ecografía se estudian las visceras sólidas abdominopelvianas, los compartimientos supramesocolónicos y la cavidad pelviana. En ocasiones se la utiliza en algunas patologías intestinales y de la cavidad abdominal inframesocolónica. Es el método de rastreo para las enfermedades de la vesícula y de la vía biliar. También es muy útil para evaluar riñon, pelvis renal, uréter, vejiga y glándula suprarrenal. El ECO Doppler examina el flujo en vasos, malformaciones vasculares y tumores. Con cabezales especiales se realizan ecografías por vía rectal (próstata) y vaginal (útero y ovarios). Entre los avances recientes se encuentran la ecoendoscopia, que combina la ecografía con métodos endoscópicos, y el uso de contrastes inyectables. La ECO es uno de los métodos que guían algunos procedimientos de la, radiología Intervencionista. T o m o g r a f í a computada: La TC se utiliza ampliamente en el abdomen en diversas patologías que afectan a visceras sólidas y huecas, a cavidades y espacios y a los vasos. En la TC de abdomen resulta imprescindible la tinción del tubo digestivo con sustancias de contraste que se incorporan al organismo por vía oral, por sonda nasogástrica o por enema. También se inyectan contrastes por vía endovenosa para teñir vasos, parénquimas y muchas patologías. Con la TC helicoidal se realizan reconstrucciones multiplanares, tridimensionales, endoscopias virtuales, etc. La TC sirve de guía para, numerosos procedimientos de la radiología intervencionista. Resonancia magnética. Se utiliza para detectar y caracterizar lesiones de las visceras sólidas y de los grandes vasos. Con técnicas especiales reproduce, sin necesidad de inyectar contrastes, imágenes de la vía urinaria y biliar.
•
4 • GAS INTRAABDOMINAL En un individuo normal existe gas dentro del estómago, en el intestino delgado y en el colon. Junto con los líquidos intestinales y los residuos alimenticios delimitan en las imágenes el contorno de las asas intestinales. Según su localización, el gas proviene de la deglución o de la fermentación bacteriana. La acumulación patológica de gas puede ocurrir dentro o fuera de la luz intestinal; en ambas situaciones las causas son numerosas. Las enfermedades que cursan con distensión gaseosa del intestino pueden ser obstructivas o no obstructivas; varias de ellas provocan un abdomen agudo (Cuadro 4-1). El primer estudio por imágenes suele ser las Rx del abdomen que se realizan con el paciente acostado y de pie, con rayo horizontal. Ambos exámenes son complementarios; las Rx en decúbito dorsal muestran la distribución anatómica del gas intraintestinal, mientras que en la posición de pie se busca la existencia de niveles hidroaéreos o aire extraintestinal (Fig. 4.4).
Fig. 4.4.- Rx del abdomen de pie que muestra múltiples niveles hidroaéreos en una obstrucción mecánica..
De acuerdo con el cuadro clínico y con los hallazgos radiográficos el estudio continúa con exámenes contrastados (SGD, colon por enema, etc.) o TC.
CUADRO 4-1 CAUSAS DE ACUMULACIÓN ANORMAL DE GAS INTESTINAL CONDICIÓN CAUSAS Con obstrucción: •Úlcera péptica (60 - 65 %) •Tumor (30 - 35 %) •Otras (vólvulo, inflamación, anomalía congenita, hipertrofia pilórica, etc.). DISTENSION Sin obstrucción: •Poscirugía GÁSTRICA •Traumatismo abdominal •Inflamación o dolor abdominal severo •Inmovilización •Otras (paresia gástrica en diabetes, anomalías neuromusculares, vagotomía, etc.) Atresia duodenal (Signo de la doble burbuja sin gas en intestino delgado) Estenosis duodenal (Signo de la doble OBSTRUCCION burbuja con gas en intestino delgado) O ESTENOSIS Páncreas anular. DUODENAL Otras (diafragma duodenal, úlcera postbulbar, Crohn, TBC, pancreatitis, quiste de duplicación, etc) Generalizado: • Posquirúrgico • Peritonitis • Medicación • Disbalance electrolítico, enfermedad metabólica Localizado: ÍLEO ADINÁMICO • Asa centinela (pancreatitis, colecistitis, apendicitis, diverticulitis) • Colónico (secundario a cirugía o a proceso inflamatorio). • Intestino delgado • Retención urinaria • Otras • Adherencias fibrosas (75% de todas las OBSTRUCCION obstrucciones de I.D.) • Hernias externas (2 causa) DEL INTESTINO • Hernias internas DELGADO • Otras (vólvulo, neoplasias, íleo biliar, invaginación, íleo meconial, congenita). • Enfermedad de Hirschsprung MEGACOLON • Colitis ulcerosa • Tóxico • Tumor • Vólvulo (signo del grano de café) OBSTRUCCION • Adherencias DEL COLON • Hernias • Bolo fecal a
abdominal reciente y una úlcera gástrica o duodenal perforadas. Las Rx simples (de pie y acostado) inician el estudio radiológico pudiendo complementarse con exámenes contrastados, ECO o TC (Fig. 4.5). La TC es el método más sensvt'wo para detectar gas extraintestinal, aun en pequeñas cantidades.
CUADRO 4-2 CAUSAS DE ACUMULACIÓN DE GAS EXTRAINTESTINAL CAUSAS CONDICIÓN Perforación de viscera hueca: • Ulcera gástrica o duodenal (causa más frecuente) • Carcinoma de estómago o colon • Diverticulitis colònica NEUMOPERITO• Megacolon tóxico (C.ulcerosa) NEO M • TBC Traumatismo latrogénico NEUMATOSIS INTESTINAL (Gas en la pared del intestino) RETRONEUMOPERITONEO. GAS PERIRRENAL
Idiopàtica Enterocolitis necrotizante Enfermedad vascular mesenterica Otras
Perforación del duodeno o recto (trauma, diverticulitis, inflamatorias) Absceso renal Pancreatitis • Absceso (renal, hepático, esplénico, pancreático) GAS EN • Posembolización PARÉNQUIMAS • Traumatismo • Metástasis • Infarto • Aerobilia (posquirúrgica, Íleo biliar) • Colecistitis enfisematosa GAS • En la vena porta (gangrena INTRALUMINAL intestinal, EXTRAINTESTIneumatosis intestinal) NAL • En la vejiga (cistitis enfisematosa, fístula, iatrogénica) • En la pelvis renal y uréter (infección, ¡atroqénico) • Abscesos GAS EN LA • Posquirúrgico PARED DEL • Traumatismo ABDOMEN • Hernias GAS EN BURBU• Abscesos JAS FIJAS • Oblitos
Fuera de la luz intestinal el gas puede localizarse 5 • CALCIFICACIONES en la propia pared del intestino, en otras visceras, en ABDOMIIUí la cavidad peritoneal, en el retroperitoneo o en la Con elevada frecuencia los exámenes del pared abdominal (Cuadro 4-2). Las tres causas más importantes de neumoperitoneo son una cirugía abdomen muestran calcificaciones que, a menudo,
(
enfermedades, agudas o crónicas, que presentan diferentes niveles de gravedad (Cuadro 4-3). Las calcificaciones se ven muy bien en las Rx simples y en la TC. La ECO es muy útil en las litiasis vesiculares y de la via biliar y en las litiasis renales (Fig. 4.6). CUADRO 4-3 CAUSAS DE CALCIFICACIONES ABDOMINALES •Hígado: TBC, histoplasmosis, quiste hidatídico, tumores primarios y metastáticos •Bazo: Histoplasmosis, TBC, quistes (simple, hidatídico), hematoma, infarto •Páncreas: Pancreatitis crónica, seudoquiste, tumores quísticos (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma) •Riñon: Nefrocalcinosis, riñon en esponja, necrosis papilar, TBC, pielonefritis xantogranulomatosa, tumores •Suprarrenal:^Hemorragia neonatal, VISCERALES infarto, TBC, quistes, tumores (meduloblastoma, feocromocitoma) •Tubo digestivo: Mucocele, tumores (leiomioma, carcinoma mucinoso) •Vesícula: de porcelana, bilis calcica, adenocarcinoma mucinoso •Uréter: Esquistosomiasis, TBC •Vejiga: Esquistosomiasis, TBC, tumores •Genital femenino: Mioma uterino, quiste dermoide, tumores de ovario, TBC, salpingitis, litopedion •Genital masculino: Vasos deferentes, vesículas seminales, próstata (adenoma) •Ganglios PERITONEALES VASCULARES
LITIASIS
Fig. 4.5.- Gas extraintestinal, a) Neumoperitoneo causado por una úlcera de estómago perforada. El gas se acumula por debajo del diagfragma en el lado derecho y en menor cantidad en el lado izquierdo; b) Colecistitis enfisematosa. Gas en la pared y dentro de la vesícula donde forma un nivel hidroaéreo.
no tienen mayor significación patológica; en otras ocasiones son la manifestación de diversas
•Carcinomatosis, otros tumores, TBC, peritonitis meconia •Arterieesclerosis, aneurismas, trombosis de la vena porta, flebolitos •Biliar: Vesicular, coledociana, de los conductos hepáticos • Urinaria: Piélica, ureteral, vesical •Prostática: Prostatitis •Tubo digestivo: Apendicolito, enterocolito
De las calcificaciones se estudia su número, morfología, tamaño, localización, relación y efecto sobre estructuras anatómicas y si se encuentran o no vinculadas a otras lesiones abdominales. Por último debe tenerse en cuenta aquellas alteraciones o elementos normales que pueden simular calcificaciones abdominales (Cuadro 4-4).
hipoperfusión; la oclusión arterial es la mas frecuente (Cuadro 4-5).
CUADRO 4-5 CAUSAS DE ISQUEMIA INTESTINAL ETIOLOGÍA CONDICIÓN • Placa ateromatosa • Trombo OCLUSIÓN • Embolismo VASCULAR • Arteritis ARTERIAL • Aumento de la presión intestinal endoluminal (obstrucción) OCLUSIÓN • Hipercoagulabilidad VASCULAR • Hipertensión portal VENOSA • Uso de estrógenos • Falla cardíaca HIPOPERFUSIÓN • Shock no cardiogénico Fig.4.6.-Ecografia hepatobiliar. Cálculos vesícula (c), con sombra acústica posterior.
en la
6.3,- Diagnóstico por imágenes CUADRO 4-4 SEUDOCALCIFICACIONES ABDOMINALES • Tratamientos intravasculares (quimioembolización) • Arcos costales • Cuerpos extraños • Bario intraintestinal • Bario extraintestinal (perforación) • Prótesis, implantes
La isquemia intestinal se estudia con Rx simples y con TC, que es el mejor método para el estudio inicial de esta patología (Fig. 4.7). Las imágenes de la isquemia/infarto intestinal que pueden observarse son:
Engrosamiento circunferencial de la pared (debido a edema o hemorragia) que provoca estenosis segmentaria. Dilatación Gas en la pared (neumatosis)
Engrosamiento de las venas mesentéricas. Es una patología común con una elevada tasa de Gas en las venas mesentéricas o en la porta. mortalidad. Como la isquemia puede derivar en un Oclusión (ausencia de tinción en la TC con infarto del intestino, el diagnóstico precoz es crucial. contraste EV).
6.1.- Anatomía Con excepción de la primera parte del duodeno, todo el intestino delgado está irrigado por la arteria mesenterica superior (AMS); el colon recibe su irrigación de la AMS y de la arteria mesenterica inferior.
6.2.- Fisiopatologia La isquemia intestinal se puede producir por oclusión vascular (arterial o venosa) o por
Cavidad abdomina Neumoperitoneo Líquido libre
Los abscesos abdominales afectan a las visceras sólidas, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la pared del abdomen. La mayoría se localiza por arriba del mesocolon transverso. Son secundarios a
los tejidos siguiendo los planos que marcan las fascias renales.
7 . 1 D i a g n ó s t i c o por imágenes Un foco séptico no diagnosticado puede llegar a tener una mortalidad muy elevada, por lo que el diagnóstico por imágenes juega en la actualidad un rol fundamental, tanto para detectar como para excluir la presencia de un absceso abdominal. Rx simples: Pueden detectar la presencia de gas patológico como burbujas de gas fijas, neumoperitoneo o colección con nivel hidroaéreo. Cuando las colecciones líquidas son voluminosas pueden tener efecto de masa, borrar planos anatómicos y desplazar visceras. Si bien las Rx son útiles, presentan un elevado porcentaje de falso negativos, por lo que los métodos de elección son la ECO y la TC. ECO Es un método altamente sensible para detectar colecciones líquidas especialmente si se encuentran en los hipocondrios y en la pelvis. Los abscesos se ven como masas anecogénicas o con ecos •
en su interior producto del pus o los detritus. Cuando existe gas, actúa como una barrera que impide el paso del ultrasonido. TC Es un método de elevada sensibilidad y especificidad que debe realizarse sin y con inyección de contraste EV. Los abscesos se comportan como masas hipodensas, avasculares, que no se tiñen con el contraste endovenoso aunque a veces se tiñe un anillo periférico cuando se encuentra dentro de visceras sólidas (Fig. 4.8). No es un signo específico ya
Fig. 4.7.- Isquemia intestinal, a) Tránsito del ID que muestra estenosis segmentaria; b) TC; engrosamiento circunferencial de la pared del intestino.
enfermedad de la vía biliar, del páncreas o de los ríñones, a diverticulitis, apendicitis, traumas y septicemias. En más del 50% de los casos existe el antecedente de una cirugía abdominal reciente. Pueden ser bacterianos (los más frecuentes), parasitarios o micóticos. En las visceras tienden a ser redondos y a veces de contorno irregular; en ocasiones son subcapsulares. En la cavidad peritoneal se ubican y diseminan según los espacios ya estudiados; con frecuencia forman membranas piógenas que tienden a delimitarlos. En el retroperitoneo disecan
Fig. 4.8.- Múltiples abscesos hepáticos.
que algunos tumores se tiñen periféricamente en forma similar. El gas puede verse como pequeñas burbujas; cuando se acumula en mayor cantidad y coexiste con líquidos forma un nivel hidroaéreo.
7.2.- Diaqnóstico etioloqico
son los que producen la mayor cantidad de consultas radiológicas. La hipertrofia adenoidea se produce en los niños Le corresponde a la punción y aspiración de la colección bajo la guía ecográfica o de la TC (ver el como consecuencia de las frecuentes infecciones de la vía aérea superior. Cuando la adenoides es muy capítulo de intervencionismo). voluminosa obstruye la vía aérea nasofaríngea dificultando o impidiendo la respiración nasal. Se la estudia mediante Rx de perfil del cavum que muestra el aumento de espesor de las partes blandas de su pared posterosuperior. La hipertrofia adenoidea, que es tan frecuente 8.1Anatomía en niños, es rara en los adultos. En éstos el aumento Es un órgano impar, medio y simétrico, localizado de tamaño de las partes blandas del cavum orienta en el cuello entre la base del cráneo y el esófago y más al diagnóstico de un tumor. Los pólipos suelen originarse en los bordes de las constituido básicamente por una estructura coanas o en la cola del tabique nasal. musculomembranosa. Dos planos horizontales que pasan por el Radiológicamente el pólipo se aprecia unido a la paladar óseo y por el hueso hioides dividen la mucosa que le dio origen y delimitado por el aire que llena la faringe. faringe en tres segmentos. Los abscesos retrofaríngeos son secundarios con - Superior, faringe nasal, rinofaringe o cavum. mayor frecuencia a: retrofaríngeos
8 • FARINGE
- Medio, faringe bucal, orofaringe o fondo de la garganta. - Inferior, laringofaringe.
hipofaringe, faringe
laringe o
Los dos primeros participan en la vía aérea, los dos últimos en la vía digestiva y la orofaringe en ambos sistemas.
8.2. - Diagnóstico por imágenes La faringe se estudia con diferentes técnicas según el segmento involucrado y el tipo de patología. Los exámenes que más se utilizan son: las Rx simples, la TC y las Rx con contraste baritado. La RNM se usa cada vez más en el caso de lesiones tumorales.
a) Una supuración adenoidea b) Cuerpos extraños c) Infecciones del raquis cervical (espondilitis) Las Rx simples y la TC muestran el aumento de espesor de las partes blandas de densidad homogénea o con burbujas de gas en su interior o niveles hidroaéreos. El absceso retrofaríngeo puede descender hacia el mediastino. 8.3.3.- D i v e r t í c u l o s , falta de r e l a j a c i ó n el m ú s c u l o c r i c o f a r í n q e o membranas
Son patologías de la hipofaringe. Los divertículos son raros; el más frecuente es el 8.3. - Patología divertículo de Zenker que se forma en la parte inferior de la pared posterior y en el límite con el 8.3.1.- A n o m a l í a s c o n a é n i t a s esófago cervical (Fig. 4.9). El divertículo de Zenker se diagnostica mediante un estudio contrastado con Son raras. Las más frecuentes son la atresia e bario y por endoscopia. A veces, cuando son hipoplasia de coanas. El diagnóstico radiológico se voluminosos, se presentan como un ensanchamiento realiza con una Rx del cavum de perfil con el paciente acostado boca arriba y luego de instilar del mediastino superior en las Rx del tórax de frente. La falta de relajación del músculo cricofaríngeo contraste por las fosas nasales. Cuando existe atresia, el contraste se acumula en las fosas nasales y produce, durante el estudio con contraste baritado, no pasa a la faringe; en la hipoplasia puede verse un una característica depresión sectorial en la cara posterior de la unión de la hipofaringe con el desfiladero entre la fosa nasal y la rinofaringe. esófago cervical (Fig. 4.9). Las membranas se forman en la hipofaringe y en 8.3.2.- Inflamaciones el esófago. En ocasiones están vinculadas a una Los procesos inflamatorios son frecuentes en la anemia ferropénica (Síndrome de Plummer-Vinson). faringe. La hipertrofia, los pólipos y los abscesos Son delgadas bandas horizontales que asientan
menos frecuencia los sarcomas. Estos tumores se estudian con TC y RNM. Las imágenes patológicas son asimetrías, una deformación local, un nodulo vegetante o masas más voluminosas que se tiñen con los contrastes endovenosos. Los carcinomas comprometen más frecuentemente el hueso que los linfomas, produciendo erosiones y destrucción de la base del cráneo y del macizo facial. Fig. 4.9.- Dibujos que muestran tres patologías faríngeas: a) Falta de relajación del cricofaríngeo; b) Divertículo de Zenker; c) Membrana.
9
•
ACO
9.1.- Anatomía El esófago es un tubo relativamente recto que se preferentemente en la cara anterior extiende desde el nivel del músculo cricofaríngeo faringoesofágica (al contrario que la falta de (5 - 6 vértebras cervicales) hasta su unión con el relajación del cricofaríngeo) (Fig. 4.9). Con estómago, por debajo del diafragma. El esófago se frecuencia asientan en toda la periferia del tubo divide en tres segmentos que son el cervical, el torácico y el abdominal; el segmento torácico se adoptando una forma anular. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y ubica en el mediastino posterior, por detrás de la tráquea y del corazón y por delante de la aorta y del radiología contrastada con bario. raquis dorsal. La mucosa del esófago corresponde a un epitelio escamoso. 8.3.4. Tumores Diversas estructuras mediastinales provocan Los tumores faríngeos son poco frecuentes; compresiones extrínsecas cuando el esófago se predominan los fibroangiomas, los carcinomas y los encuentra distendido con bario o aire. linfomas. a
Fibroangioma Es el tumor primitivo benigno más frecuente. Afecta habitualmente a varones entre los 12 y los 20 años de edad. Es una masa vegetante con gran capacidad invasora de las partes blandas y del esqueleto, inclusive del endocráneo. Las Rx simples muestran la tumoración de densidad homogénea que ocupa la rinofaringe y provoca velamiento de las regiones invadidas. La TC estudia la masa tumoral y la invasión de los tejidos blandos y óseos; la invasión de partes blandas y, especialmente, del endocráneo se evalúa mejor con la RNM. El tratamiento es quirúrgico; como paso previo es conveniente la embolización endovascular del tumor a través de ramas de la carótida externa, para reducir la hemorragia intraoperatoria e incrementar el éxito quirúrgico. Tumores malignos Son los tumores más frecuentes e importantes en toda la faringe. Por su mayor incidencia se destacan los carcinomas y entre ellos los de células escamosas y epidermoides y los adenocarcinomas. Luego se encuentran los linfomas y con mucho
a
9.2. - Diagnóstico por imágenes
El esófago se estudia con radiología contrastada, generalmente con sustancias baritadas, en forma simple o con doble contraste (aire y bario). En tumores y perforaciones se usa también la TC para estudiar la extensión regional de la lesión. En ocasiones se utiliza el contraste iodado por vía oral para estudiar perforaciones y dehiscencias posquirúrgicas esofagogástricas.
9.3. - Patología 9.3.1. A n o m a l í a s c o n g é n i t a s En el esófago hay atresias y fístulas congénitas con la vía aérea visible en neonatos y niños. En la atresia esofágica, como no hay aire deglutido que pase al estómago, las Rx del abdomen muestran la ausencia de gas intestinal. En las atresias (por el reflujo) y en las fístulas suelen observarse cuadros de infección mediastinal y pulmonar. 9.3.2. Esofagitis Los procesos inflamatorios del esófago son muy
comunes y producidos por una variada gama de enfermedades (Cuadro 4-6). CUADRO 4-6 CAUSAS DE ESOFAGITIS Péptica o por reflujo (incluye esófago de Barrett) Infecciosa - Candidiasis - Herpes simple - Cytomegalovirus (CMV) - Otras (bacterias, TBC, hongos)
CUADRO 4-7 HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN LA ESOFAGITIS puntiformes Úlceras lineales redondeadas Engrosamiento de pliegues Nodularidad de la mucosa Estenosis Pólipos inflamatorios Seudodiverticulosis intramural Motilidad anormal
Otras causas - Corrosiva - Radiación, etc.
del esófago es la de transportar material desde la cavidad oral hasta el estómago. El transporte está controlado por la peristalsis; la peristalsis primaria es una onda de contracción que empuja el contenido esofágico hacia el estómago y que se inicia en el extremo superior del esófago. Hay, además, ondas El reflujo gastroesofágico (RGE) es la causa más de peristalsis secundarias que se inician en otros común de esofagitis. El RGE se estudia con MN y con niveles y ondas terciarias que no son propulsivas. Las el esofagograma contrastado. Mientras que la MN ondas terciarias son más comunes en ancianos. La evaluación radiográfica se realiza bajo control evalúa sólo la función del esfínter esofagogástrico, la radiología examina la función y la morfología radioscópico, con el paciente acostado en posición prona mientras deglute tragos de bario (Cuadro 4-8 visceral. Mediante el estudio radioscópico se constata si y Fig. 4.10). existe reflujo, que puede producirse en forma espontánea o luego de maniobras que lo provoquen y se estudian los cambios en la mucosa esofágica y CUADRO 4-8 gástrica. Las imágenes van desde la confirmación del TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD. RGE con mucosa normal hasta las lesiones CAUSAS MÁS FRECUENTES. provocadas por la esofagitis: nodulos, HALLAZGOS PATOLOGÍA engrosamiento de pliegues mucosos,, erosiones y RADIOGRÁFICOS úlceras, estrecheces y retracción, etc. Disfunción de! esfínter esofágico ACALASIA E s ó f a g o ele Barrett: Se considera que el inferior y aperistalsis esófago de Barrett es una consecuencia del RGE. Se ESPASMO caracteriza por el reemplazo del epitelio escamoso Motilidad anormal intermitente ESOFÁGICO del esófago distal por un epitelio columnar. PRIMARIOS DIFUSO Menos peristalsis normal e Con alta frecuencia se asocia a hernia hiatal; incremento del número de también pueden verse estricturas, pliegues gruesos e PRESBIESÓFAGO contracciones no peristálticas. irregulares, úlceras, etc. El esófago de Barrett es un Ocasionalmente disfunción del precursor del adenocarcinoma esofágico. esfínter esofágico inferior Las esofagitis infecciosas ocurren casi siempre en Ausencia de peristalsis ENFERMEDAindividuos que presentan disminución de sus Hernia hiatal SECUNDA- DES DEL defensas (por tumores, diabetes, trasplante de RIOS Esofagitis por reflujo COLÁGENO. órganos, SIDA). El diagnóstico se realiza mediante el Hallazgos similares a la acalasia CHAGAS examen contrastado y la esofagoscopia. Las esofagitis producen, como ya se ha mencionado, diversas imágenes radiográficas (Cuadro 4-7) (Fig. 4.13). 9.3.3.- Trastornos de la motilidad En reposo el esófago se encuentra colapsado con el esfínter superior y el inferior, cerrados. La función
Los desórdenes de la motilidad pueden ser primarios, donde el esófago está afectado en forma única o predominante, o secundarios a diversas patologías.
Fig. 4.10.-Trastornos de la movilidad del esófago a) Acalasia; estenosis del esófago terminal con marcada dilatación por encima con abundantes restos alimenticios en su interior; b) Enfermedad de Chagas; c) Presbiesófago; ondas terciarias.
9.3.4.- Tumores benignos Son más raros que los tumores malignos; muchos son asintomáticos y constituyen un hallazgo adiográfico. Se originan en la mucosa o, más frecuentemente, en los tejidos mesenquimatosos submucosos (Cuadro 4-9). El más común es el leiomioma (50%). Se presenta como una masa ovoidea de márgenes bien definidos y superficie lisa. A veces se calcifica (Fig. 4.11). r
CUADRO 4-9 TUMORES BENIGNOS DEL ESÓFAGO Intra mu ra les (submucosos) - Leiomioma - Fibroma - Hemangioma - Lipoma - Otros Mucosos - Pólipos (fibrovascular, inflamatorio) - Papiloma
9.3.5. Tumores malignos Son relativamente raros en comparación con los tumores del resto del tracto digestivo. Afectan más a hombres que a mujeres (4:1) y a no blancos que a blancos (2:1). El 95% son carcinomas de células
Fig. 4.11.- Tumores de esófago: a) T. benignos submucosos vistos de frente y de perfil; b) T. malignos; uno es vegetante, el otro es constrictivo anular con una pequeña ulceración (flecha).
escamosas; el adenocarcinoma es mucho menos común y se asocia al esófago de Barrett. Otros tumores muy raros son carcinosarcomas, iinfomas, sarcomas y otros. La mayoría de los cánceres de esófago se encuentran en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. Consecuentemente el pronóstico es pobre con bajas tasas de sobrevida a los 5 años. La estadificación correcta del tumor es esencial para determinar el tipo de tratamiento a efectuar; se basa en el sistema TNM. El diagnóstico del cáncer esofágico se establece por endoscopia con cepillado o biopsia de la lesión. El tránsito esofágico con bario se utiliza para ver la morfología y la extensión de la lesión. Los patrones radiológicos clásicos son: constrictivos anulares, polipoideos, infiltrantes y ulcerados (Fig. 4.11). En ocasiones se desarrollan fístulas con el mediastino y con el árbol traqueobronquial. La TC y la ECO endoscópica se utilizan preoperativamente para estadificar el tumor y en los controles postratamiento.
9.3.6.- Hernias d i a f r a g m á t i c a s Las hernias diafragmáticas se producen a través del hiato o por otros orificios o defectos del diafragma. Hay dos tipos de hernias hiatales: por deslizamiento y paraesofágica (Fig. 4.12).
esofagogástrica y el esófago medio. Los divertículos de la unión esofagogástrica se denominan epifrénicos. La mayoría se asocia a trastornos de la motilidad. Los del esófago medio se los conoce como divertículos por tracción. Suelen ser secundarios a linfadenitis que fijan parte de la pared del esófago; cuando éste se mueve la tracción repetida origina el divertículo. Los divertículos se rellenan con el contraste baritado dando imágenes como de globos inflados que nacen de la pared del esófago (Fig. 4.13). Las várices dan imágenes de defecto de relleno de tipo serpiginoso y suelen encontrarse en el esófago inferior y en el techo gástrico. Son el resultado de una hipertensión portal con circulación centrípeta. El megaesófago puede alcanzar un tamaño gigantesco y visualizarse en las radiografías simples del tórax. Puede ser el resultado de una acalasia, un tumor del esófago inferior o un trastorno funcional de la motilidad (Fig. 4.13).
Fig. 4.12.- Hernias hiatales: a) Por deslizamiento; b) Paraesofágica. Las flechas señalan el límite gastroesofágico.
La hernia por deslizamiento es la más común; el vestíbulo esofágico y una parte del estómago se desplazan hacia el tórax. Cuando la hernia es pequeña se identifican uno o dos anillos que marcan los límites del vestíbulo. En la hernia paraesofágica el cardias se encuentra en posición normal por debajo del hiato; parte del estómago se hernia hacia el tórax junto al esófago. Las hernias diafragmáticas no hiatales son la de Bochdaleck, que se produce a través de un defecto congénito en la parte posterior del diafragma, junto al raquis, y la hernia de Morgagni, que se produce a través de una abertura entre las fibras del diafragma y sus inserciones en las costillas y el esternón. 9.3.7.- Otras lesiones Los divertículos representan herniaciones de la mucosa a través de defectos musculares. Se reconocen tres localizaciones: la unión faringoesofágica (divertículo de Zenker), la unión
Fig. 4.13.- a) Divertículo esofágico (flecha); b) Estenosis producida por esofagitis con dilatación supraestenótica; c) Megaesófago.
10.1.- Anatomía En el estómago se reconocen diversos sectores que son el fundus o techo, el cuerpo (con sus caras anterior y posterior, y curvaturas menor y mayor), el antro, la región prepilórica y el píloro. El intestino delgado está constituido por el duodeno, el yeyuno y el íleon. En el duodeno hay cuatro porciones que son: la primera o bulbo, con forma de cono, la segunda o descendente donde asienta la ampolla de Vater, la
tercera u horizontal y la cuarta o ascendente que se continúa con el resto del intestino delgado a través del ángulo de Treitz. El yeyuno y el íleon miden en conjunto entre 5 y 7 metros y ocupan gran parte de la cavidad abdominal. El íleon terminal desemboca en el colon en el límite superior del ciego. El íleon se invagina en el ciego creando la válvula ileocecal.
10.2. - Diagnóstico por imágenes El estómago y el duodeno se estudian con la seriada gastroduodenal (5GD) simple o, mejor, con doble contraste. En ocasiones, particularmente para evaluar la extensión de un tumor, se utiliza la TC. Como en el resto del tubo digestivo la endoscopia juega un rol complementario fundamental. El intestino delgado se estudia a continuación de una SGD (tránsito de intestino) o se lo rellena a través de una sonda nasoyeyunal.
10.3. - Patología 10.3.1.- Ú l c e r a g á s t r i c a El diagnóstico radiológico de la úlcera gástrica es muy importante ya que un porcentaje de estas lesiones (5% - 15%) corresponde a un tumor maligno. Más del 90% de las úlceras gástricas se localizan en la curvatura menor o en la cara posterior del estómago y en el 20% de los casos son múltiples. La representación radiológica más importante de la úlcera es el nicho que se presenta como una colección de bario de forma redonda u ovoidea; también hay úlceras lineales, estrelladas y de contorno irregular. Suelen verse pliegues gástricos convergiendo hasta el borde del nicho. Cuando se ve de perfil la úlcera se proyecta más allá del contorno gástrico (Figs. 4.14 a 4.16). El diagnóstico diferencial debe hacerse con las úlceras malignas que habitualmente aparecen, cuando se las radiografía de frente, como nichos irregulares excavados en una discreta tumoración, con nodulos periféricos y pliegues gástricos amputados antes de llegar a la lesión. Cuando se ve de perfil la úlcera tumoral se proyecta por dentro del contorno gástrico (Fig. 4.14). Casi siempre el diagnóstico de la úlcera incluye la endoscopia y la biopsia de la lesión. W.3.2.-
Fig. 4.14.- Por encima de la barra: Esquemas de pequeños carcinomas vistos de frente y de perfil. Por debajo de la barra: úlceras vistas de frente y de perfil. Las flechas señalan el nicho ulceroso.
Tumores benignos
Pueden ser mucosos (pólipos) o submucosos. Los pólipos, al contrario que en el colon, no son
Fig. 4.15.- Úlcera gigante de la curvatura menor vista con relleno total.
10.3.3. - Tumores malignos del e s t ó m a g o
Fig. 4.16.- Úlcera gástrica de cara posterior. Técnica de doble contraste.
La mayoría son adenocarcinomas, y con menos frecuencia linfomas y sarcomas. También hay metástasis (mama, por ejemplo) e invasiones tumorales desde el colon y el páncreas, que habitualmente son carcinomas. El adenocarcinoma gástrico es una de las causas principales de mortalidad por cáncer; según el grado de invasión se clasifica en precoz y avanzado. El carcinoma precoz está limitado a la mucosa y submucosa, independientemente de la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. La imagen radiológica del carcinoma temprano es multifacética: nicho ulceroso, interrupción y deformación de los pliegues; superficies planas, sobreelevadas o hundidas de la mucosa; irregularidades del contorno gástrico, etc. (Fig. 4.16). Muchos pacientes tienen un carcinoma avanzado en el momento del diagnóstico que, según su apariencia, pueden ser polipoideos (o fungoides), ulcerados o infiltrantes. En el carcinoma avanzado, además de la úlcera encastrada ya descrita, puede verse: deformaciones irregulares muy acentuadas del contorno gástrico, defectos del relleno baritado, masas polipoideas, grandes distorsiones en el dibujo de los pliegues, estenosis de la luz, invasiones del cardias y del esófago inferior, fístulas a otros órganos, etc. (Fig. 4.18). Las v í a s de d i s e m i n a c i ó n gástrico son múltiples:
frecuentes en el estómago. La mayoría son hiperplásicos; pueden ser únicos o múltiples, sésiles o pediculados. En realidad no son verdaderos tumores desde el punto de vista histológico, sino que representan una respuesta inflamatoria del epitelio gástrico. Los pólipos adenomatosos constituyen la mayoría de los otros pólipos gástricos. Radiográficamente se ven como defectos de relleno de forma redondeada y pared lisa. Cuando son pediculados, y el pedículo es largo, puede observarse bajo radioscopia su movimiento dentro del estómago. Si están cerca del píloro pueden prolapsarse hacia el duodeno. Los tumores submucosos benignos son leiomiomas (el más frecuente), lipomas, tumores neurogénicos, tumores vasculares y fibromas. Todos tienen su contrapartida maligna, siendo muy difícil o imposible la diferenciación radiológica. Se presentan como masas redondeadas de contorno nítido o produciendo imágenes de compresión extrínseca del estómago. A veces se ulceran (Fig. 4.17).
del cáncer
- Por extensión directa: invaden estructuras y órganos vecinos. - Por vía linfática: el 90% de los pacientes con cáncer avanzado presenta metástasis ganglionares. - Metástasis hematógenas: el hígado y el pulmón son los sitios más comúnmente afectados (35%), seguidos por las glándulas suprarrenales. - Siembra peritoneal. Los linfomas son menos frecuentes que los carcinomas, dan imágenes indiferenciables con aquellos y el diagnóstico lo establece la anatomía patológica. 10.3.4. - Otras lesiones g á s t r i c a s Hipertrofia pílórica Es la causa más frecuente de obstrucción en niños, entre la 3 y la 6 semana de vida. Las Rx contrastadas muestran dilatación gástrica con peristalsis activa y el píloro angosto y elongado. d
a
Se desarrollan en pacientes con hipertensión portal como resultado de un incremento del flujo en las venas gástricas submucosas y subserosas. La causa más común es la cirrosis hepática. En las radiografías contrastadas aparecen como gruesos pliegues, a veces serpiginosos, predominando en el techo gástrico o en la mitad proximal del cuerpo con extensión al esófago distal. La ecografía, la TC y la RNM aportan al diagnóstico al detectar gruesas venas colaterales. 10.3.5.- Ú l c e r a duodenal Las úlceras duodenales son 2 ó 3 veces más frecuentes que las úlceras gástricas. Más del 95% se localizan en el bulbo y la mayoría de ellas se £\Aeuev\tt& a \ ó Z cm dte( cac\a( p((ácíca equidistantes de la curvatura mayor y de la menor. La forma más común es la de un nicho redondeado que, cuando se lo ve de perfil, sobresale del contorno mucoso; con menos frecuencia son irregulares o lineales (Fig. 4.19). Cuando producen cicatrices o se acompañan
Fig. 4.17.- Tumor submucoso Correspondió a un leiomioma.
de
estómago.
Fig. 4.18.- Cáncer avanzado del estómago que toma gran parte del cuerpo gástrico.
Fig. 4.19.- Úlcera de duodeno de cara posterior. El examen de relleno total muestra la úlcera cuando se la coloca de perfil (flecha). De frente queda oculta por la sustancia de contraste; solo se observa una asimetría en la forma del bulbo.
de duodenitis, se detectan cambios en el bulbo consistentes en deformaciones, seudodivertículos, estrechamientos, pliegues radiados, etc. Las úlceras múltiples no son raras (10% - 15%); en la mayoría de los casos se localizan en caras opuestas dando una imagen denominada "en beso". Las complicaciones más frecuentes de la úlcera duodenal son la obstrucción, la perforación (gas extraintestinal en las Rx simples del abdomen) y la hemorragia cuyo estudio más apropiado es la angiografía. •
Los tumores son muy raros, pueden ser benignos o malignos. El duodeno puede participar en el enfermedad de Crohn, especialmente en los estadios tardíos. Se presenta con pequeñas ulceraciones y engrosamiento de los pliegues. Los divertículos duodenales son frecuentes y casi siempre son hallazgos radiográficos; a menudo son múltiples. Son similares a los divertículos de otros sectores, con la particularidad de que casi siempre son voluminosos.
103.6. Lesiones del intestino delgado La patología del intestino delgado (ID) será tratada a continuación en forma resumida.
Es un síndrome producido por un defecto en la absorción intestinal de carbohidratos, proteínas y grasas que conduce a un cuadro clínico caracterizado por esteatorrea y diarrea, distensión abdominal y pérdida de peso. Las principales entidades que se asocian a malabsorción son el sprue, la enfermedad de Whipple y la esclerodermia. El examen contrastado muestra dilatación de asas, con fragmentación de la columna de bario, engrosamiento de pliegues e hipersecreción que produce floculación del contraste y niveles HA en las Rx en posición de pie. El diagnóstico se completa con la biopsia del intestino delgado.
Las enteritis son producidas por diversas patologías: inflamatorias no específicas (por ej., la enfermedad de Crohn), infecciosas (TBC), isquemias, etc. Enfermedad de Crohn: Esta enfermedad afecta con más frecuencia el íleon terminal juntamente con
el colon. En las etapas iniciales el examen contrastado muestra afinamiento de la luz del intestino, distorsión de los pliegues, nodulos y ulceraciones. Más tarde las úlceras se agrandan; hay parches de mucosa indemne. En etapas tardías son frecuentes las fístulas ciegas o comunicadas con asas vecinas, vejiga o piel.
La mayoría de los tumores benignos son adenomas, leiomiomas, lipomas y hemangiomas. El estudio radiológico muestra masas intraluminales, sésiles o pediculadas, de borde liso o lobulado o imágenes de defecto de repleción de borde nítido y forma redondeada. Entre los malignos se destacan el linfoma, el adenocarcinoma y los tumores carcinoides. El linfoma es la neoplasia más frecuente del ID. Se presenta como nodulos únicos o múltiples, a veces ulcerados, masas polipoideas o formas infiltrantes. A veces son masas muy voluminosas con úlceras, fístulas y cavidades comunicadas con la luz intestinal. El adenocarcinoma da imágenes similares a las lesiones que produce en el colon. Los tumores carcinoides son frecuentes en el ID. Los tumores pequeños se presentan como masas circunscritas submucosas. Cuando crecen dan imágenes con infiltración y retracción de pliegues. Además del examen contrastado, la TC es muy útil para evaluar la masa tumoral, la raíz del mesenterio, el retroperitoneo y el hígado. La angiografía es un método muy útil para localizar los tumores carcinoides.
11 • COLON 11.1.- Anatomía Tiene una longitud aproximada de 150 cm y un diámetro entre 3-8 cm. Se divide en varios segmentos que son, desde distal hacia proximal: recto, sigmoide, descendente, ángulo esplénico, transverso, ángulo hepático, ascendente, ciego y apéndice. Algunos sectores del colon están fijos, adheridos a la pared posterior (recto, colon ascendente y colon descendente). El colon transverso y el sigmoides tienen mesos (mesosigma, mesocolon transverso) lo que permite su movilidad. La mucosa del colon está caracterizada por la existencia de haustras, que pueden faltar en la zona del descendente y del sigmoide.
11.2. - Diagnóstico por imágenes El diagnóstico radiológico se realiza mediante colon por enema baritado, simple y doble contraste. Esta última técnica es mucho más demostrativa que el examen baritado simple. La endoscopia es un complemento eficaz del colon por enema. La TC es un excelente método para estadificar los tumores del colon y diagnosticar inflamaciones y oerforaciones.
11.3. - Patología 11.3.1. - Alteraciones c o n g é n i t a s Son atresias, imperforación anal y duplicaciones. En general pertenecen a la patología pediátrica. 11.3.2. - Colitis Implica en amplios términos inflamación del colon. Puede ser de etiologías muy variadas como TBC, herpética, gonocócica, posirradiación; pero, las dos formas de colitis más importantes son la colitis ulcerosa y la colitis granulomatosa.
De origen desconocido, tiene mayor incidencia en hombres y se presenta entre los veinte y cuarenta años. Es una rectocolitis que, en forma progresiva, Duede afectar a todo el colon sin alternancia de sectores indemnes (a diferencia de la enfermedad de Crohn). El hallazgo radiológico más temprano corresponde a la fase aguda con edema de la mucosa. Su representación radiológica es una fina granulación (pequeños depósitos de bario). Otro nallazgo corresponde a ulceraciones que pueden ser finas, puntiformes o más profundas y se las asemeja a un botón de camisa (Fig. 4.20). Con el avance de la enfermedad aparecen seudopólipos inflamatorios y posinflamatorios. El 20% de las colitis ulcerosas se asocian con una inflamación del íleon terminal (ileítis). Otras alteraciones radiológicas de las colitis son el acortamiento del colon en forma de tubo y el ensanchamiento del espacio presacro (mayor de 1 cm). Las complicaciones de la colitis ulcerosa son el megacolon tóxico, las perforaciones y el carcinoma. : «
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De etiología desconocida, compromete a toda la pared colónica. Se acompaña de fístulas anales. Afecta al colon por parches dejando zonas
Fig. 4.20.- Colitis ulcerosa. Ulceraciones en botón de camisa.
indemnes; puede respetar el recto. El examen contrastado muestra úlceras lineales y transversales que se entrecruzan, dando origen a la imagen en empedrado. Se acompaña de fístulas con el mismo colon y con otros órganos de la vecindad (intestino delgado, vejiga, vagina, piel, etc.). Puede complicarse con un carcinoma o un linfoma. 11.3.3.- Enfermedad diverticular Los divertículos son saculaciones de distinto tamaño de la pared colónica. Aunque pueden afectar a todo el colon, son más frecuentes en el sigma y excepcionales en la ampolla rectal (Fig. 4.21). Se estima que, entre el 15% y el 30% de los pacientes con divertículos, desarrollará una diverticulitis, que puede complicarse con fístulas, abscesos, obstrucción y perforación. El examen de rutina es el colon por enema y ante la duda de complicación es útil la TC, que
Fig. 4.22.- Vólvulo del colon sigmoide. Marcada dilatación del sigma (signo del "grano de café"). Fig. 4.21.- Divertículos
colónicos.
visualiza los componentes intramurales extraluminales del proceso inflamatorio.
y
11.3.4. - V ó l v u l o Afecta a los sectores del colon que poseen meso con un neto predominio a nivel del sigma (90%). Consiste en una rotación del asa sobre su meso, en sentido horario o antihorario. Se produce una estrangulación y obstrucción con compromiso del aporte vascular. Si no es tratado se producen necrosis, neumatosis y perforación. La imagen típica del vólvulo sigmoide es, en la Rx simple, la de un asa dilatada, con forma de grano de café o de U invertida, orientada hacia la fosa ilíaca izquierda (Fig. 4.22). El colon por enema muestra la obstrucción en "pico de pato" en la unión rectosigmoidea. 11.3.5. - Tumores El colon tiene tumores benignos y malignos, ambos de variada histología. Son mucho más frecuentes en el recto y sigma que en los restantes segmentos colónicos. Entre los benignos hay adenomas simples, vellosos y mixtos, hamartomas y lipomas. Entre los malignos predominan netamente los carcinomas (especialmente adenocarcinomas), pero hay también linfomas y sarcomas (estos últimos son raros).
El cáncer colorrectal es el tumor maligno más frecuente del tubo digestivo y una de las principales causas de fallecimientos por tumores malignos. El cáncer de colon se vincula a numerosos factores de riesgo: dietéticos, hereditarios, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes oncológicos y ocupacionales y otros. El aspecto macroscópico del carcinoma depende de la localización del tumor. En el colon proximal tienden a ser masas vegetantes voluminosas; en eí colon distal y recto comúnmente son infiltrantes y comprometen la circunferencia del intestino en forma anular (Fig. 4.23). Los tumores benignos y malignos pueden adoptar diferentes morfologías: pólipos, masas vegetantes e infiltrantes. Los pólipos son un hallazgo frecuente en la endoscopia y radiología del colon. Entre los benignos, los más frecuentes son los hiperplásicos y los adenomas simples, vellosos y mixtos. Los pólipos malignos son casi siempre carcinomas. Cuanto mayor es el tamaño del pólipo, menor su pedículo y más ancha y anfractuosa su base de implantación es más probable su etiología maligna. Pero el diagnóstico definitivo se hace por endoscopia y biopsia (Fig. 4.24). Los carcinomas, habitualmente adenocarcinomas, pueden adoptar formas polipoideas o de masas vegetantes y/o infiltrantes. En estos casos causan estenosis centrales o excéntricas, irregularidades en la mucosa, defectos de relleno, ulceraciones y fístulas.
Fig. 4.23.- Imágenes que producen los tumores malignos del colon: a) Pequeño tumor con retracción de la base; b) T. vegetante; c) T. infiltrante, imagen en virola .
Fig. 4.24.- Pólipo pediculado con cuello largo. Técnica de doble contraste.
Con su crecimiento endocavitario terminan obstruyendo la luz colónica y con su expansión extracavitaria invaden los órganos y tejidos pericolónicos.
varios, y aun muchos pólipos adenomatosos no Las vías de diseminación dei cáncer de indica necesariamente que estamos en presencia de colon son; una poliposis familiar. La poliposis familiar es una enfermedad - Invasión directa de estructuras adyacentes. hereditaria, los pólipos suelen superar el número de - Diseminación linfática. 100; las lesiones individuales son similares a los - Metástasis hematógenas: la mayoría se produce pólipos adenomatosos, pero se manifiestan mucho por vía portal. Los sitios más afectados son el hígado más temprano que éstos (2 década de la vida). Su y el pulmón y, con menos frecuencia, glándulas vinculación al cáncer colónico es directa, el que suprarrenales, huesos, ríñones, páncreas, bazo y aparece entre los 20 y 40 años en todos los pacientes no tratados. sistema nervioso central. El diagnóstico es clínico (antecedentes - Siembra peritoneal. familiares), radiológico y endoscópico. - Implantes intraluminares. La poliposis colónica se asocia a otras lesiones La expansión extracolónica de los carcinomas se estudia por TC. La estadificación requiere el estudio para constituir diversos síndromes. En el síndrome de del hígado, donde llegan con frecuencia las Gardner a osteomas múltiples (cara y mandíbula), metástasis. El hígado se examina con ECO, TC y RNM. quistes cutáneos queratinosos y tumores en los tejidos blandos. En el síndrome de Turcot se combinan pólipos Poliposis familiar colónicos y tumores del SNC. En el de Cronkhite-Canada hay lesiones No es infrecuente el hallazgo de más de un pólipo en el intestino grueso. Pero la presencia de ectodérmicas (alopecia, hiperpigmentación de la piel a
y atrofia de las uñas). El síndrome de Peutz-Jeghers es una poliposis juvenil con múltiples pólipos de tipo hamartomatoso asociados a pigmentaciones maculares de la piel y de la mucosa.
13.3.- Patología La patología del páncreas es amplia, pero dos son las entidades más importantes por su frecuencia y significación: la pancreatitis (aguda y crónica) y los tumores. 13.3.1.- Pancreatitis aquda
•
En la Argentina el 75% de los casos son causados por patología biliar, habitualmente una litiasis. Le sigue el alcoholismo crónico y, con menor frecuencia, los traumatismos y las complicaciones posquirúrgicas del abdomen. Hay dos formas anatomopatológicas que son: la edematosa y la necrótico-hemorrágica, cuyo cuadro es más grave. El mejor método de diagnóstico para las pancreatitis agudas es la TC que muestra aumento de tamaño del páncreas, contornos difusos, parénquima heterogéneo, invasión inflamatoria de la grasa peripancreática, colecciones líquidas en varios espacios del retroperitoneo y en otras regiones vecinas, "eo paralítico regional, etc. (Fig. 4.25).
En la patología pilórica y duodenal pediátrica se utiliza con éxito la ecografía (hipertrofia del píloro y agenesias-duplicaciones duodenales). Los tumores y procesos inflamatorios graves de todo el tubo digestivo, desde la faringe al recto, se los examina con TC para establecer la extensión regional y a distancia. En el tórax y la pelvis comienza a usarse con éxito la RNM. Las isquemias del intestino grueso y delgado requieren el uso de la angiografía selectiva de las arterias mesentéricas superior e inferior. Las hemorragias digestivas crónicas y agudas, sin 13.3.2.- Pancreatitis subaquda v c r ó n i c a diagnóstico, requieren la realización de exámenes Pueden corresponder a la evolución de vasculares selectivos del tronco celíaco y ambas pancreatitis agudas o tener un inicio más solapado, arterias mesentéricas. Reiteradamente mencionamos el papel de la TC lento, de instalación progresiva, sin cuadros agudos en el diagnóstico de la extensión extraluminal de la iniciales; sus causas son también la patología patología tumoral e inflamatoria del tubo digestivo. tumoral y el alcoholismo crónico. En el curso de las pancreatitis subagudas y crónicas pueden instalarse cuadros agudos con la consiguiente reactivación de la sintomatología clínica. De acuerdo a estas posibilidades evolutivas se producirán diversos cuadros por imágenes. Los 13.1.- Anatomía cuadros graves y con agravamientos agudos se asemejan a las pancreatitis agudas. Es una glándula de secreción externa (digestiva) Los cuadros leves suelen cursar con menos e interna (hormonal), situada en el retroperitoneo, signos: moderado aumento de tamaño pancreático, delante de las celdas renales y de la columna borramiento del contorno y cierta ocupación de la vertebral. En el páncreas se reconocen tres porciones grasa peripancreática, no hay colecciones líquidas ni que son la cabeza, el cuerpo y la cola, y dos otras alteraciones. conductos: el principal de Wirsung y el secundario de Es frecuente el hallazgo de calcificaciones en el Santorini. cuerpo del páncreas.
13 • P Á N C R E A S
13.2.- Diagnóstico por imágenes El diagnóstico moderno del páncreas se realiza mediante TC, ECO y la angiografía para los tumores funcionantes de los islotes pancreáticos (apudomas). Con mucha frecuencia se recurre a la punción biópsica transparietal con aguja fina, guiada por las imágenes para alcanzar el blanco deseado.
13.3.3- Complicaciones de la pancreatitis Se ven en los cuadros agudos y entre las formas subagudas y crónicas más graves. Una complicación frecuente es el seudoquiste pancreático. Consiste en una colección líquida encarcelada delimitada por el proceso inflamatorio,
Fig. 4.25.- Pancreatitis aguda. TC sin y con contraste EV. donde se observa líquido en el espacio pararrenai anterior (*) y la necrosis de gran parte del páncreas. P: páncreas sin necrosis
Fig. 4.26.- Carcinoma de páncreas. Tumor en la cabeza del páncreas (T) que provoca marcada dilatación del Wirsung (1) y de la vía biliar intrahepática (A).
aumento de tamaño pancreático y la invasión tumoral regional. En general, en el momento del diagnóstico son tumores invasores, de gran tamaño. Con elevada frecuencia metastatizan en el hígado. El diagnóstico definitivo proviene de la punción-aspiración celular (con aguja fina) 13.3.4.- Tumores guiada por ECO o TC. Son el adenocarcinoma, que es el más frecuente, En ocasiones, los carcinomas comprometen la vía el cistoadenoma, el cistoadenocarcinoma y los excretora pancreática impidiendo la eliminación de apudomas o tumores funcionantes que incluyen los jugos pancreáticos, lo que da origen a una insulinomas, gastrinomas y glucagonomas. Los pancreatitis, subaguda o crónica. En estos casos el restantes tumores son poco frecuentes. diagnóstico diferencial entre tumor e inflamación es a) El adenocarcinoma se diagnostica por ECO y difícil. TC. El cuadro clínico y las imágenes varían según b) Los cistoadenomas (benignos) y cistoadenoasiente en la cabeza, el cuerpo o la cola. Los de carcinomas (malignos) se estudian por ECO y TC. cabeza causan aumento de tamaño cefálico del Asientan en la cola y porción distal del cuerpo páncreas y colectasía extrahepática e intrahepática pancreático. Se caracterizan por presentar un quiste (con ictericia clínica), por la compresión e invasión en cuya pared hay tejido tumoral que puede o no del colédoco (Fig. 4.26). formar nodulos. Los de cuerpo y cola se identifican por el c) Los apudomas son pequeños, únicos o de ubicación intra y/o extrapancreática. De forma generalmente redonda u ovalada, tamaño variable y contenido líquido citrino y homogéneo. La TC y la ECO muestran bien los seudoquistes y guían la punción transparietal evacuadora.
múltiples; el mejor método de diagnóstico es la arteriografía selectiva (de la mesenterica superior y del tronco celiaco) que muestra la hipervascularización que caracteriza a estos tumores.
14 • VESICULA Y VIA BILIAR 14.1, - Anatomía
estudia con ECO, MN y TC. El quiste de colédoco no es un verdadero quiste sino una dilatación sectorial del árbol biliar; puede coexistir con atresia de la vía biliar. Las imágenes muestran una masa de contenido líquido en el hilio hepático, junto a la cabeza del páncreas. La enfermedad de Caroli consiste en dilataciones saculares de la vía biliar intrahepática. Las imágenes son semejantes a pequeños quistes o abscesos. 14.3.2. - Litiasis biliar
La vía biliar está constituida por el colédoco, conductos hepáticos común, derecho e izquierdo y sus ramificaciones intrahepáticas, la vesícula y el conducto cístico. El colédoco presenta una porción suprapancreática y retropancreática y otra intrapancreática. Desemboca en la 2 porción del duodeno en forma aislada o, más frecuentemente, junto con el conducto de Wirsung (ampolla de Vater). a
14.2, - Diagnóstico por imágenes El principal método de examen para la vía biliar y la vesícula es la ECO, que ha reemplazado a la colecistografía oral. Luego se recurre a la TC y, menos frecuentemente, a la colangiografía transparietohepática (anterógrada) y retrógrada (por endoscopia duodenal) que son técnicas invasivas cuya indicación debe ser precisa. La colangiografía por el tubo en T, en los postoperatorios de vía biliar, es un método útil para estudiar la permeabilidad del colédoco y las litiasis residuales. La colangiorresonancía se ha incorporado para el estudio de la vía biliar con elevada sensibilidad, particularmente en la evaluación de la colestasis.
14.3, - Patología 14.3.1.- A n o m a l í a s c o n g é n i t a s Las anomalías congénitas de la vesícula son raras, salvo la presencia de septos que, cuando se localizan en el fundus, dan una configuración vesicular denominada en "gorro frigio". Las anomalías de la vía biliar son la atresia biliar, el quiste coledociano y la enfermedad de Caroli. La atresia biliar es una enfermedad grave, del sector extrahepático, que requiere una cirugía correctiva que puede llegar al trasplante hepático. Con alta frecuencia se asocia a otras anomalías congénitas del tórax y del abdomen y puede complicarse con cirrosis, várices, esplenomegalia y ascitis; se la
Los cálculos asientan comúnmente en la vesícula y en ocasiones en la vía biliar. En su mayoría están constituidos en diferentes proporciones por pigmentos biliares, colesterol y calcio. Los cálculos puros son raros. Según la distribución de sus componentes serán homogéneos o heterogéneos. La litiasis vesicular se diagnostica con ECO y, en menor medida, con TC y Rx simples. La litiasis coledociana, que con frecuencia se complica, se estudia con ECO, estudios contrastados de la vía biliar (colangiografía percutánea o retrógrada endoscópica) o con colangiorresonancía (Fig. 4.27). En la medida que sea mayor la concentración de calcio más fácil será su detección en Rx simples y en TC. 14.3.3. - S í n d r o m e de colestasis Etimológicamente, colestasis significa estasis biliar que puede ser provocada por una obstrucción de la vía biliar o ser de causa metabólica. El 75% de las colestasis son de causa obstructiva; dentro de ellas las más frecuentes son la litiasis coledociana, la litiasis residual del colédoco (luego de una colecistectomía) y el cáncer de páncreas. La colestasis se estudia con ECO, TC y RNM. La colangiografía retrógrada endoscópica tiene indicaciones precisas, vinculadas al diagnóstico y, especialmente, a conductas terapéuticas (papilotomía, colocación de stents). Las i m á g e n e s deben investigar: El estado de la vía biliar (normal-dilatada) Si hay obstrucción El nivel de la obstrucción Su etiología 14.3.4. - Colecistitis La colecistitis puede ser aguda o crónica. La causa más importante de colecistitis aguda es la obstrucción del cístico por un cálculo. El diagnóstico se basa en la ecografía, menos en
edema o inflamación. Colecistitis complicada: Ocurre en el 25% al 30% de los casos; las complicaciones más frecuentes son el empiema, la gangrena y la perforación. Colecistitis crónica: Las imágenes pueden ser similares a las de la colecistitis aguda, pero a menudo la vesícula es pequeña. A veces se detecta calcio en la pared de la vesícula ("vesícula de porcelana"). Colesterolosis y a d e n o m i o r n a t o s í s : Son entidades caracterizadas por la proliferación benigna, no inflamatoria, de la pared vesicular. En la colesterolosis se forman pólipos sobre depósitos de colesterol en la íntima. La adenomiornatosís se caracteriza por el engrosamiento de la pared muscular de la vesícula, con proliferación del epitelio mucoso y eventraciones de la mucosa dentro de la pared vesicular (divertículos intramurales). 14.3.5. -Colangitis La colangitis supurada aguda se presenta habitualmente en pacientes con obstrucción o con litiasis biliar; con más frecuencia es producida por microorganismos gramnegativos. Cuando los microorganismos son productores de gas puede existir neumobilia. Con ECO o TC se puede ver la dilatación de la vía biliar, el gas dentro de los conductos, los cálculos y las complicaciones como los abscesos que suelen ser múltiples. La colangiografía endoscópica retrógrada puede utilizarse en la fase diagnóstica y como terapéutica desobstruyendo el conducto afectado. 14.3.6, - Tumores La mayoría de los tumores de la vía biliar son adenocarcinomas (90%); el resto se distribuye entre carcinomas escamosos, carcinomas mixtos y sarcomas. El carcinoma vesicular ocurre más frecuentemente en la 6 década y predomina en mujeres. Con mucha frecuencia se asocia a litiasis. Se lo estudia con ECO, TC y, a veces, con RNM. El carcinoma de los conductos biliares (colangiocarcinoma) puede originarse en cualquier sector del árbol biliar. Puede presentarse como una masa o ser de tipo infiltrante con marcada esclerosis. Cuando asienta en la vía biliar extrahepátíca debuta con un síndrome de colestasís, con dilatación de los conductos biliares intrahepáticos. Una variante de este tumor es el colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin o del Carrefour). El diagnóstico por imágenes incluye los métodos seccionales (ECO, TC y RNM) y los estudios contrastados (colangiografía percutánea, colangiografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia). a
Fig. 4.27.- Dos pacientes con litiasis coledociana. a) Colangiografia percutánea; b) Colangiorresonancia. En ambos casos la litiasis produce defectos de relleno dentro del colèdoco que se encuentra dilatado.
TC, que muestran la vesícula distendida y de paredes gruesas, habitualmente conteniendo cálculos y bilis densa, y cambios perivesiculares producidos por
15 • HÍGADO 15.1.- Anatomía
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El hígado se divide en 8 segmentos por tres planos verticales, que pasan por las venas suprahepáticas, y un plano horizontal que pasa por las ramas derecha e izquierda de la vena porta. El lóbulo caudado debe considerarse separado, ubicándose ventral a la vena cava inferior y separado del lóbulo izquierdo por la cisura del ligamento venoso. El hígado recibe su irrigación vascular a través de la vena porta (80%) y de la arteria hepática (20%).
15.2. - Diagnóstico por imágenes El hígado se estudia por ECO, gammagrafía, TC y RNM. Con menor frecuencia se utiliza la arteriografía selectiva (tronco celíaco y mesentérica superior). El método más sensible es la ECO intraoperatoria; se aplica el transductor directamente sobre la superficie hepática (guía la mano del cirujano), le siguen la RNM, la ECO transparietal y la TC dinámica y espiralada trifásica.
15.3. - Patología El hígado puede ser asiento de enfermedades difusas y focales; dentro de estas últimas las más frecuentes son los quistes, los abscesos y los tumores. Otras son los hematomas y los infartos.
Fig. 4.28.- Quistes hepáticos: a) hepatorrenal; b) Quiste hidatídico.
Poliquistosis
La presencia de las vesículas hijas, adheridas a la 15.3.1. - P a t o l o g í a parenquimatosa pared del quiste y los tabicamientos internos, ifusa permite un seguro reconocimiento. Hay quistes hidatídicos de contenido líquido homogéneo, donde Abarca la cirrosis, que suele acompañarse de una no se encuentran tabiques y vesículas parasitarias. El hipertensión portal, la hemocromatosis y la diagnóstico de los quistes hepáticos es resorte de la degeneración grasa, parcial o total. ECO y de la TC. Estas patologías son bien diagnosticadas por TC En ECO los quistes simples se ven como masas y ECO y por RNM. De ser necesario se realiza biopsia guiada por ECO o TC. En la cirrosis y hemocromatosis anecogénicas (negras) con refuerzo ecogénico de la pared posterior. En TC se presentan de baja densidad debe siempre buscarse la complicación tumoral (color gris, intermedio entre la densidad de los (hepatocarcinoma). músculos y de la grasa) y no se tiñen con el contraste endovenoso. 15.3.2. - Quistes Circunstancialmente se detectan quistes con Los de origen congénito (simples) son únicos RNM. Son oscuros (hipointensos) con la ponderación o múltiples. Cuando son múltiples y diseminados de T1 y claros (hiperintensos) en T2. en todo el parénquima hepático, corresponden a 15.3.3.- Abscesos una poliquistosis, que suele asociarse a igual patología de los riñones y en raras ocasiones del Los abscesos piogénicos ocurren como una páncreas (Fig. 4.28). El quiste hidatídico puede ser único o complicación de una infección del árbol biliar, del múltiple, en cuyo caso no suelen ser más de dos o colon o del apéndice, luego de traumas o septicemia, en pacientes inmunocomprometidos y, tres ( Fig. 4.28).
con más frecuencia, luego de una cirugía abdominal. Pueden ser únicos o múltiples. En las imágenes se ven como masas redondeadas o de contorno irregular de contenido líquido, a veces también con gas (Cuadro 4-9). En la actualidad la mayoría de los abscesos son tratados mediante el drenaje percutáneo guiado por ECO o TC. 15.3.4.- Tumores El hígado es frecuente asiento de tumores, tanto primarios como metastáticos. Las metástasis, por lejos, son las lesiones más frecuentes. El linfoma también puede asentar en el hígado (Cuadro 4-10).
CUADRO 4-9 IMÁGENES DEL CONTENIDO DE UN ABSCESO MÉTODO
GAS LÍQUIDO Detiene el • Anecogénico (negro) sonido ECO • A veces con ecos en su interior producidos por detritus • Densidad homogénea Burbujas o (gris) entre las densidades TC sin y con de la grasa y de los con nivel HA. contraste EV parénquimas. Densidad de No se modifica luego de aire (negro) inyectar el contraste EV Hipointenso RM T1 Hipointenso (gris) (negro) Hipointenso RM T2 Hiperintenso (blanco) (negro)
Tumores benign*AC El más frecuente es el hemangioma; afecta más a mujeres. Habitualmente son asintomáticos y se descubren durante un examen del hígado, indicado por otros motivos, con ECO o con TC. Suelen ser pequeños aunque los hay gigantes (> de 10 cm de diámetro); únicos o múltiples y predominan en el lóbulo derecho hepático. tas i m á g e n e s típicas del hemangioma son: a) En ECO: una masa hiperecogénica. b) En TC: una masa hipodensa en el examen sin contraste; al inyectar el contraste y realizar múltiples cortes seriados sobre la lesión (TC dinámica) se tiñe intensamente desde la periferia hacia el centro, hasta confundirse con la densidad del resto del hígado en los cortes tardíos. c) En RM: son hipointensos en T1, blancos en T2 y se hacen más brillantes con el 2° eco.
CUADRO 4-10 TUMORES HEPÁTICOS PRIMARIOS M Á S FRECUENTES ORIGEN
MALIGNOS Hepatocarcinoma EPITELIALES Adenoma Colangiocarcinoma Hepatoblastoma Hemangioma Angiosarcoma MESENQUIMÁTICOS Hamartoma BENIGNOS
TC espiralada trifásica resulta de gran utilidad para el estudio de los tumores hepáticos, primarios y metastáticos. Consiste en el estudio de todo el parénquima hepático con contraste endovenoso, que se introduce con una bomba inyectora, en las fases de tinción arterial, portal y parenquimatosa (3
Tumores malignos El carcinoma hepatocelular es el tumor maligno primario más común; casi siempre asienta en un hígado cirrótico. Se reconocen varios patrones: solitario, multifocal o difuso y diversos subtipos histológicos, lo que se relaciona con una variedad de presentación en las imágenes. Como ya dijimos, son las lesiones tumorales más frecuentes; provienen generalmente de tumores del tubo digestivo, de la mama y del pulmón. Su apariencia en las imágenes es variable dependiendo del tipo histológico, el tamaño, la presencia o no de necrosis, hemorragia, quistificación, calcificaciones, etc.(Fig. 4.29). Si son múltiples, el diagnóstico se facilita, más aun, cuando existe un antecedente oncológico. La
Fig. 4.29.- Metástasis hepáticas de un cáncer de mama.
fases). Con ello se logra, en alguna de las fases la máxima diferenciación de densidad entre el tumor y el parénquima normal así como caracterizar el tipo de vascularización de la lesión. El diagnóstico etiológico se realiza a través de la biopsia percutánea bajo la guía ecográfica o por TC.
16.1- Anatomía El bazo está localizado en el hipocondrio izquierdo, en íntimo contacto con el diafragma, el estómago, el ángulo espiénico del colon, la cola del páncreas y el riñon izquierdo. Su orientación en el espacio es variable dependiendo del hábito del individuo. Tiende a ser vertical en los longilíneos y horizontal en los brevilíneos. Su superficie es lisa y convexa, excepto en su cara medial que presenta concavidades que coinciden con el fundus gástrico y el riñon izquierdo. Mide aproximadamente 12 cm x 7 cm x 4 cm.
16.3.2.- Abscesos Habitualmente son secundarios a endocarditis bacteriana, traumatismos, infecciones regionales e intervenciones quirúrgicas. Se los estudia con ECO y TC que muestran masas de contenido líquido con detritus o gas, de pared mal definida e irregular. El diagnóstico etiológico se realiza mediante la punción y aspiración del contenido bajo la guía de las imágenes. 16.3.3.- Infartos El infarto espiénico puede ocurrir en una variedad de entidades clínicas (embolia de origen cardíaco, complicación de terapias endovascuiares, hemoglobinopatías, cirrosis, etc.). El infarto agudo suele tener una forma triangular con base en la cápsula esplénica y vértice en el hilio. En angiografía se ve como un área sin perfusión y en TC como un área hipodensa que no se tiñe con el contraste EV.
•
16.2. Diagnóstico por imágenes El bazo se estudia fundamentalmente con los métodos seccionales, en particular ECO y TC. Las Rx simples son de poca utilidad; la angiografía está indicada en las lesiones vasculares y en los traumatismos (aunque va siendo reemplazada por técnicas especiales de RM y por la TC espiralada). En algunas patologías está indicada la MN.
16.3," Patología 16.3.1.- Quistes Pueden ser parasitarios (hidatidosis) o no parasitarios. La hidatidosis esplénica es frecuente en los países con áreas endémicas, aunque menos que en el hígado y en el pulmón. Los quistes hidatídícos pueden ser únicos o múltiples. Se presentan como masas de contenido líquido, con calcificaciones en su pared (10% - 20%) o con membranas y vesículas hijas en su interior que hacen sospechar fuertemente su diagnóstico. Los quistes no parasitarios pueden ser verdaderos, con un revestimiento epitelial o falsos, secundarios habitualmente a infartos y hematomas. En ECO se ven como masas anecogénicas (oscuras); en TC son hipodensos (oscuros) y no se tíñen con el contraste EV; en RM son hipointensos (oscuros) cuando se pondera T1 e hiperintensos (claros) en T2.
16.3.4.- Tumores Los tumores primarios, tanto benignos como malignos, no son frecuentes. En cambio es frecuente la afectación esplénica en la enfermedad de Hodgkin y en los lihfomas no Hodgkin (entre el 25% y el 40% de los casos). Hay formas de presentación difusas que pueden cursar con esplenomegalla y focales con nodulos de diferentes tamaños. Los nodulos suelen ser hipoecogénicos, en ECO; hipodensos en TC y en RM hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. Las metástasis son causa frecuente de lesiones focales (10% de las autopsias). Los tumores primarios suelen ser melanomas y carcinomas de pulmón, ovario y mama. 16.3.5.- Esplenomeqalia El agrandamiento del bazo responde a múltiples causas. Entre las que provocan el mayor aumento de tamaño se encuentran la leucemia mieloide crónica, la mielofibrosis, la enfermedad de Gaucher y los iinfomas. Otras causas de esplenomegalia moderada y leve son las enfermedades por depósito, las anemias, otras leucemias, infecciones, etc. El diagnóstico es clínico. Las imágenes pueden ayudar en la búsqueda de lesiones dentro del bazo, en el abdomen y en eí tórax.
17 • TRAUMATISMOS ABDOMINALES (TA) Los TA son una importante causa de muerte, especialmente en personas menores de 40 años. Los TA pueden ser penetrantes (armas blancas, proyectiles, diversos objetos) o cerrados; la incidencia relativa de órganos afectados es diferente según el tipo de traumatismo (Tablas 4-1 y 4-2). En el caso de lesiones penetrantes, si hay evidencias de lesión peritoneal o del diafragma, se impone una exploración quirúrgica. Como regla general, el manejo del paciente con TA cerrado dependerá de su estado hemodinámico. Un paciente inestable hemodinámicamente requiere una exploración quirúrgica. Cuando el paciente no se encuentra manifiestamente inestable se puede realizar el lavado peritoneal: si es positivo para hemorragia se procede con una laparotomía; si es negativo, puede seguir en observación o estudiárselo con TC. En el paciente hemodinámicamente estable, si el examen físico es anormal o hay deterioro de la conciencia, habitualmente se lo estudia con TC o, menos frecuentemente, con ECO. En muchas instituciones se recurre cada vez más precozmente al diagnóstico por imágenes aún en pacientes hemodinámicamente inestables.
17.1.- Diagnóstico por imágenes Incluye: Rx simples, TC, ECO y a n g i o g r a f í a Las Rx evalúan las partes blandas del abdomen (gas extravisceral, efecto de masa producido por hematomas, cuerpos extraños) y el esqueleto (fracturas y luxaciones). A veces se recurre a los exámenes contrastados (urograma excretor, uretrocistografía, etc.). La ECO es útil, especialmente a nivel del abdomen superior y de la pelvis. La TC es el método que se utiliza con más frecuencia en los TA cerrados ya que provee mayor información sin exclusiones tanto de las partes blandas como del esqueleto. La angiografía queda reservada para aquellos casos en los que se sospecha la ruptura de un vaso retroperitoneal o pelviano, ya sea como método diagnóstico o terapéutico (embolización). Las principales lesiones agudas detectahfes por las i m á g e n e s seccionales son: a) Cavidad abdomina - Hemoperitoneo (líquido libre) - Gas extraintestina
TABLA 4-1 TRAUMATISMOS ABDOMINALES PENETRANTES INCIDENCIA RELATIVA DE ÓRGANOS ÓRGANO Intestino delgado Epiplón y Mesenterio Hígado Colon Diafragma Estómago Bazo Riñon
Vasos mayores Páncreas Duodeno Vejiga Uréter Arbol biliar
PORCENTAJE (%) . l l P t 30 • . 18 16 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 1
TABLA 4-2 TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS. INCIDENCIA RELATIVA DE ÓRGANOS AFECTADOS ÓRGANO Bazo Hígado Retroperitoneo Riñon
Intestino delgado Vejiga Mesenterio Intestino grueso Páncreas Uretra Diafragma Vasos mayores Estómago Duodeno
PORCENTAJE (%) 25 15 13 12 9 6 5 4 3 2 2 2 1 1
b) Retroperitoneo - Hematomas pararrenales y perirrenales y del músculo psoas c) Pelvis - Hematomas - Ruptura vesical d) Visceras sólidas - Hematomas parenquimatosos y subcapsulares - Rupturas parciales o totales - Infartos e) Esqueleto - Fracturas y luxaciones
SISTEMA GENITOURINARIO
1 • RIÑON Y VÍAS
d) Uretroctstocjraf ía retrógrada
JCL-
1,1,-Anatomía Los ríñones se ubican en el retroperitoneo y presentan un tamaño longitudinal entre 11 y 12 cm. El polo superior renal se proyecta a nivel de la duodécima vértebra dorsal. Se diferencian un sector cortical y un sector medular. El hilio renal se ubica en el borde medial y comprende a la pelvis renal, la arteria renal y las venas, los plexos nerviosos y los linfáticos. Las arterias renales nacen de la aorta. Las arterias renales se dividen en segmentarias, luego en arterias interlobulares; y estas últimas originan a las arterias arcuatas. El sistema colector comprende la pelvis renal, que recibe la orina de los cálices mayores y drena hacia los uréteres, que entran a la vejiga en su sector posterior a nivel de los bordes laterales del trígono.
1.2.-Técnicas de examen
Se utiliza para el estudio de la patología vesical y uretral. Se coloca la punta de un catéter a nivel del meato urinario y bajo condiciones estrictas de esterilidad se inyecta contraste. Está contraindicado cuando existe uretritis aguda. En niños y adolescentes que presentan infecciones urinarias a repetición se utiliza este método para diagnosticar la presencia de reflujo vesicoureteral. e) Medicina nuclear Se realiza con trazadores radioactivos para evaluar la función renal y muchas veces la anatomía. f) Ecografía Es un método muy utilizado dada su inocuidad y su bajo costo (Cuadro 5-1).
CUADRO 5-1 INDICACIONES DE LA EC
a) Rx de abdomen simple Permite demostrar la posición, forma y tamaño de las siluetas renales, así como identificar claramente los músculos psoas. b) Urograma excretor «
Constituye el estudio habitualmente inicial cuando se desea explorar el aparato urinario. Se efectúa la inyección endovenosa de contraste iodado para poder identificar claramente los ríñones, uréteres y vejiga. cj Fieiogr Se realiza mediante un catéter introducido en el uréter por medio de un endoscopio. Las indicaciones fundamentales son para investigar lesiones a nivel del uréter o del sistema colector alto.
AFIA
I: Masas renales y vesicales II: Anomalías congénitas III: Uronefrosis IV: Evaluación del trasplante renal V: Evaluación de la patología urinaria fetal VI: Insuficiencia renal Vil: Patología prostática VIII: Patología testicular IX: Guía para procesos intervencionistas
g) A n g í o g r a f í a h) Tomografia computada Permite una muy buena evaluación de la patología urinaria y el retroperitoneo en general (Cuadro 5-2).
CUADRO 5-2 INDICACIONES DE LA TC *Masas renales (quistes, tumores, abscesos, hematomas, seudotumores, etc.) *Evaluación oncológica .-Detección tumoral .-Estadificación tumoral .-Seguimiento *Falla renal .-Enfermedad parenquimatosa .-Hidronefrosis *Procesos intervencionistas *Trauma * Infartos *Procesos perirrenales
bilateral o unilateral. La agenesia bilateral es muy rara y no es compatible con la vida.
Es muy raro, afecta más a varones y en el lado izquierdo. Se halla más predispuesto a infecciones. 1 . 3 . 2 . - A n o m a l í a s de f u s i ó n
En general, se identifican el riñon derecho e izquierdo unidos por un punto parenquimatoso a través de la línea media, habitualmente por los polos inferiores. La posición más frecuente es la situación lumbar baja o pélvica. 1 . 3 . 3 . - A n o m a l í a s de t a m a ñ o ) Hipertrofia rena ¡3 í
Es un método muy útil que no utiliza radiaciones ionizantes ni contraste endovenoso iodado. Se utiliza en la evaluación de los ríñones trasplantados, masas renales tumorales, quísticas, seudotumores, y en la identificación de patología vascular. Pueden utilizarse contrastes del tipo Gadolinio para aumentar la sensibilidad del método.
1.3.-Anomalías congénitas El 10% de todos los fetos nacidos vivos presentan anomalías urinarias. Hay ciertos hallazgos clínicos que sugieren la existencia de esta posibilidad: a) En el período prenatal el oligoamnios es el signo dominante. b) En el recién nacido y niño cuando se identifica una masa abdominal, dificultades en la micción, anomalías genitales, hematuria, otras anomalías congénitas múltiples, incontinencia, infecciones urinarias recidivantes, etc. Las anomalías congénitas pueden clasificarse de la siguiente manera: 1) Anomalías de número. 2) Anomalías de fusión. 3) Anomalías de tamaño. 4) Anomalías de posición. 5) Anomalías de la estructura. A continuación se describirán brevemente las principales variaciones. 1 . 3 . 1 . - A n o m a l í a s de n ú m e r o
Consiste en la ausencia del órgano. Puede ser
Se identifica un aumento de tamaño renal con mayor capacidad funcional en forma compensadora de una agenesia, hipoplasia o atrofia renal del otro riñon. opiasta r Se debe al desarrollo insuficiente y anormal por el cual el riñon no logra el tamaño del adulto. 1 . 3 . 4 . - A n o m a l í a s de p o s i c i ó n s El riñon se observa descendido por una pérdida de los soportes anatómicos, siendo más común en mujeres y en el riñon derecho.
Durante el desarrollo embrionario el riñon asciende a la región lumbar, y la pelvis, que estaba orientada ventralmente sufre una rotación medial de 90° para adquirir su posición normal. Si esto no ocurre, nos encontramos frente a diferentes tipos de malrotación. e La mayor parte de los ríñones ectópicos se sitúa inferiormente en la región más baja y pelvis menor (Fig. 5-1). ff) Ectopia cruzada Uno de los ríñones se sitúa en el lado contrario cruzando la línea media.
CUADRO 5-3 ENFERMEDAD QUÍSTICA RENAL CONGENITA 1.- Enfermedad quística difusa a) Riñon poliquístico infantil (tipo Potter I) b) Riñon poliquístico del adulto (tipo Potter III) 2. -Quistes medulares
a) Ectasia tubular (riñon en esponja) b) Enfermedad quística medular o nefronoptisis
3.- Quistes del corte a) Quistes secundarios a una obstrucción urinaria baja (tipo Potter IV) b) Quistes asociados con síndromes 4. - Displasias a) Riñon multiquístico (tipo Potter II) b) Quiste multiloculado 5. - Quiste pielogéníco (divertículo calicial)
Fig. 5.1.- Urograma excretor. Riñon ectópico pélvico izquierdo (f).
2»
1 . 3 . 5 . - A n o m a l í a s de la estructura En este ítem consideramos la enfermedad quística congénita que comprende diversas anomalías (Cuadro 5-3). i rusa vi w
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tctasi i a 51 Es un defecto en el desarrollo de la porción medular renal con dilatación de los túbulos colectores distales, puede ser unilateral o bilateral y no tiene carácter hereditario. ar o nefronoptisis: Presenta una incidencia familiar dominante o recesiva. Los pacientes presentan insuficiencia renal, poliuria, pérdida de sales en la orina, polfdipsia, anemia, hipostenia e historia familiar positiva de sedimento urinario normal, sin presentar edema ni hipertensión.
I: Es de carácter
autosómico recesivo. 1) La forma del recién nacido presenta ríñones grandes con función alterada. 2) La forma infantil se identifica en la infancia tardía. Los ríñones presentan mayor tamaño que los normales con quistes que predominan en la médula y hepatoesplenomegalia. adulto: Es autosómica non poliquístico c dominante. Clínicamente suele manifestarse entre la 4ta y 5ta década de la vida siendo anteriormente asintomática. Se presenta con hipertensión, hematuria, dolor, proteinuria o una masa palpable abdominal. Los ríñones tienen múltiples quistes de diversos tamaños existiendo tejido normal entre ellos. Suelen asociarse a la presencia de quistes pancreáticos y hepáticos.
r struccion bai stes sec inaria: generalmente son quistes subcapsulares que aparecen en niños con ureteroceles o válvulas de la uretra posterior. .
: son quistes
corticales que se identifican en síndromes como: 1) Síndrome de Turner 2) Esclerosis tuberosa 3) Síndrome de Down 4) Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Riñon multiquístico: Se presenta en el recién nacido como una masa abdominal y es la forma más severa de displasia renal. Rara vez es bilateral. El riñon afectado es más grande y presenta
quistes de diferentes tamaño, a arteria renal está ausente o es hipoplásica.
CUADRO 5-4 NIVELES DE OBSTRUCCIÓN Se diferencian 6 niveles de obstrucción 1. - Cáliz ínfundíbulo 2. - Unión ureteropiélica 3. - Uréter lumbar 4. - Uréter pélvico 5. - Unión ureterovesical 6. - Tracto de salida vesical y uretra
Es un quiste que comunica con el sistema pielócalícial.
1,4,-Uropatía obstructiva La obstrucción al flujo de orina en el tracto urinario provoca cambios funcionales y anatómicos que dependerán del grado, ubicación y tiempo transcurrido desde la presencia de la alteración.
a) Obstrucción aguda: Suele ser provocada por un proceso reversible (por ej. cálculos) y por lo tanto las anomalías funcionales suelen ser transitorias. b) Obstrucción crónica: Se desarrolla en forma silente y produce deterioro en la función y estructura renal. La manifestación de la uropatía obstructiva es la hidronefrosis. Los exámenes por imágenes que se realizan tienen como finalidad determinar la causa y nivel de la obstrucción, ver si es unilateral o bilateral y servir como guía de procesos intervencionistas (por ej., drenaje) (Cuadro 5-4). 1.4,1.-Técnicas de e x p l o r a c i ó n
Permite demostrar un riñon aumentado de tamaño por la hidronefrosis y a veces, sugerir la etiología de la obstrucción (calcificaciones, masas pélvicas, obliteración del psoas, etc.). v g *
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Fig. 5,2.- Ecografìa. Uronefrosis manifiesta con dilatación del uréter proximal y escaso parénquima. U: uréter; C: cálices. sm
Es un método excelente para diagnosticar las uropatías obstructivas determinadas por compresión extrínseca del uréter, alteraciones retroperitoneales, aneurisma, tumores, etc.
Permite demostrar el grado de obstrucción, la localización, etiología y extensión del daño renal.
Es un estudio altamente fidedigno para demostrar la dilatación del sistema excretor renal (Fig. 5.2). Muchas veces pueden diagnosticarse la causa de la obstrucción (cálculos, tumores, compresiones extrínsecas, etc).
Se utilizan isótopos para evaluar el grado de deterioro de la función renal.
Los métodos por imágenes se utilizan como guía para la colocación de nefrostomías percutáneas.
1.5.-Patoloaía inflamatoria 1.5.1.-Pielonefritis aquda Es un proceso inflamatorio intenso del sistema colector y parénquima renal. Las vías de invasión bacteriana pueden ser ascendente desde la vejiga o hematógena.
Como factores predisponentes podemos mencionar el reflujo ureteral, litiasis, vejiga neurogénica, diabetes, inmunosupresión, obstrucción urinaria y embarazo. El diagnóstico se realiza fundamentalmente por la clínica y el laboratorio (bacteriuria, cultivo de orina positivo, piuría y leucocitosis). El urograma excretor es normal en el 75% de los pacientes que presentan cuadros no complicados. • En la mayoría de los cuadros no complicados, el estudio ecográfico suele ser normal; puede observarse en algunos pacientes aumento del tamaño renal y áreas focales hipoecogénicas en el parénquima. El proceso inflamatorio puede afectar el espacio perirrenal denominándose perinefritis; en estos casos es muy útil la tomografia computada que permite identificar el espacio engrosado. Las complicaciones incluyen al absceso renal, pionefrosis (pus en el sistema colector) y la pielonefritis enfisematosa. Esta última es una infección necrotizante que presenta un 40% de mortalidad, siendo más frecuente en pacientes inmunosuprimidos y diabéticos.
Fig. 5.3.- Urograma excretor. Pielonefritis Cálices en palillo de tambor.
crónica.
1.5.2. -Pielonefritis c r ó n i c a Se caracteriza por presentar focos inflamatorios múltiples en diversos sectores del parénquima renal, que al evolucionar causan necrosis tisular y fibrosis con retracción del contorno.renal y las papilas. Los cálices vecinos al foco pielonefrítico se deforman tornándose redondeados y adoptan la forma de una clava. Estas alteraciones son evidenciabies en el urograma excretor, la ecografía y la TC (Fig. 5.3). 1.5.3. -Pielonefritis tuberculosa La vía de acceso habitualmente es la hematógena. El compromiso ureteral es mayor y suelen presentarse estenosis y dilataciones ureterales que en ocasiones toman una forma "arrosariada". En la etapa final de la tuberculosis renal podemos observar la presencia del "riñon mástic'* que en realidad corresponde a una autonefrectomía, con destrucción del parénquima por caseificación y posterior calcificación.
1.6.-Calcificaciones 1.6.1.-Cálculos La litiasis renal es la patología más frecuente del aparato urinario. Hay condiciones predisponentes entre las que se incluyen las dietas, alteraciones hormonales, inmunológicas, geográficas, etc. Clínicamente se presenta con dolor tipo cólico o en flanco, hematuria, fiebre y a veces sepsis. Los
métodos para estudiar la litiasis son las Rx simples, el urograma excretor, la TC y la ecografía. El 90% de los cálculos pueden demostrarse mediante Rx simple. Los cálculos coraliformes son aquellos que forman un molde a nivel del sistema pielocalicial. Se asocian a procesos infecciosos. El urograma excretor permite establecer el estado del riñon y de las vías excretoras. También se identifica la ubicación del cálculo. Mediante ecografía se identifican los cálculos como una imagen ecogénica con sombra acústica, sean radioopacos o no. Demuestra también la presencia de uronefrosis y atrofia del parénquima. La TC permite identificar la litiasis y el estado del parénquima renal y la vía excretora. Cuando la litiasis renal no es tratada puede complicarse con hidronefrosis, pielonefritis crónica y/o atrofia posobstructiva (Fig. 5-4). La uronefrosis es causada por la acción mecánica obstructiva del cálculo (compromete a toda la vía excretora situada por encima).
1.7.-Tumores Las masas tumorales que corresponden al aparato urinario se clasifican en renales y de las vías excretoras.
CUADRO 5-5 TUMORES RENALES CLASIFICACION DE AFIP (EEUU )
p11
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5 IP 5 82 « 12 u > V
Fig. 5.4 a y b.- Litiasis pélvica uronefrótica de grupos caudales.
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dilatación
Los tumores que comprometen al riñon presentan diferencias histológicas según afecten a niños o adultos (Cuadro 5-5). En los estudios por imágenes los tumores renales se identifican como masas expansivas e invasivas que causan deformación en el sistema pielocaliciai. La ecografía y la TC son ios exámenes más habituales. El tumor se identifica como una masa ocupante que puede ser sólida, quística o cavitada. También puede observarse la extensión regional, y si existe compromiso vascular. Para este último diagnóstico, también pueden realizarse estudios con ecografía Doppler, RNM y arteriografía. La RNM es un excelente método para evaluar la grasa retroperitoneal, la cápsula renal, las adenopatías y los vasos para determinar el estadio tumoral. A continuación describiremos los tumores más frecuentes. /' 1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms) Se presenta como una masa palpable con dolor abdominal, fiebre, vómitos, hematuria e hipertensión pudiendo ser unilateral o bilateral. Es la neoplasia más común en los niños y da metástasis en pulmón e hígado (Cuadro 5-6). 1.7.2.-Carcinoma de c é l u l a s claras (hipernefroma) Es más frecuente en varones y puede ser bilateral. Metastiza a distancia en pulmón, ganglios linfáticos, hígado, hueso y cerebro. La TC es el estudio de elección y permite estadificar la lesión (Cuadro 5-7) y (Fig. 5.5).
a) *Nefroblastoma (T.de Wilms) *Nefroma quístico y nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado *Nefroma mesoblástico *Tecoma de células claras *Tumor rabdoide *Tumores raros (neurogénicos, Ca renal, etc). b) Adultos. *Ca de células renales: De células claras (hipernefroma) Papilar De células granulares De células cromófobas Tipo tacomatoide De los ductos colectores * Adenoma cortical renal *Oncoc¡toma *Tumores raros con diferenciación epitelial o parenquimatosarrenal (carcínoide, de células pequeñas, teratomas) *Tumores mesenquimátícos (leiomioma, hemangioma, lipoma, linfangioma, nefroma mesoblástico, angiomiolipoma, etc.) ^Lesiones tumorales no neoplásicas: pielonefritis xantogranulomatosa.
CUADRO 5-6 TUMOR DE WILMS: ESTADIOS ESTADIO I *Tumor limitado al riñon, con cápsula intacta ESTADIO II *Tumor que sobrepasa al riñon invadiendo la vena cava ESTADIO III *Afectación abdominal sin lesión hepática ESTADIO IV *Tumor con MTS hepáticas, pulmonares, etc. ESTADIO V *Afectación renal bilateral
1.7.3.-Oncocitoma Es un tumor benigno de crecimiento lento y asintomático.
CUADRO 5 / CARCINOMA RENAL: ESTADIOS Estadio I: *Masa confinada al parénquima rena Estadio II: *lnvasión de la grasa perirrenal Estadio III: *a) Invasión de la vena cava *b) Invasión de ios ganglios linfáticos regionales *c) Invasión de a) y b)
1.7.4.-Hamartoma renal o anaiomionpoma
—
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Puede ser unilateral o bilateral. Se asocia a esclerosis tuberosa y es más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años. Debido a su contenido graso puede identificarse en la placa simple como un área radiolúcida. En ecografía se identifica como una masa con aumento de la ecogenicidad y en la TAC se puede demostrar la presencia de grasa si se mide la densidad de la masa. Se convierten en tumores sintomáticos cuando sangran (Figs. 5.6).
Estadio IV: *a) Invasión a órganos vecinos *b) MTS a distancia
Fig. 5.6.- Angiomiolipoma. Es hiperecogénico en ECO (a) e hipodenso (densidad de grasa) en TC (b).
Fig. 5.5.- Hipernefroma. a) Tumor solico del riñon derecho, b) Invasión tumoral de la vena cava en otro paciente (corte ecográfico longitudinal).
• Se observan con mayor frecuencia en varones entre los 50 y 60 años. Los estudios por imágenes no pueden realizar un diagnóstico diferencial certero con el carcinoma.
1.7.5.-Tumores de las v í a s excretoras Los tumores del uroepitelio pueden ser benignos (papilomas) y malignos (carcinomas). El más común en la pelvis es el carcinoma de células transicionales que puede ser unilateral o bilateral. Se presenta en varones de edad avanzada y se asocia con tumores del uréter y la vejiga; provoca uronefrosis. En el urograma excretor y en la TC se observan como un defecto de relleno (Fig. 5.7).
1 . 9 . 1 . - E x á m e n e s por i m á g e n e s La ecografía se ha convertido en el examen inicial para poder precisar si la falla renal puede ser corregible. El diagnóstico histológico de la enfermedad renal es de suma importancia; actualmente se realizan las tomas biópsicas bajo control ecográfico con agujas tipo tru-cut y pistolas automáticas para biopsias. Son de utilidad los estudios tomográficos, la centellografía y la angiografía, esta última cuando existen alteraciones a nivel del pedículo vascular.
Fig. 5.7.- TC Tumor de células transicionales. Masa pélvica izquierda ( * ).
2 • VEJIGA 2.1 .-Malformaciones congénitas
1.8. -Hipertensión renovascular Bajo la denominación hipertensión vasculorrenal se engloban una serie de casos de hipertensión en los que existen alteraciones de la circulación vascular renal y que pueden ser tratadas quirúrgicamente. Se considera que corresponden al 1-5% de los pacientes hipertensos. El examen de elección es la angiografía digital que puede detectar la lesión de la arteria renal en 95% de los casos. En la actualidad también son de utilidad la RNM y el ECO Doppler. 1.8.1 .-Tratamiento La hipertensión renovascular es una de las formas de hipertensión que puede ser tratada quirúrgicamente. Con la aparición de técnicas radiológicas intervencionistas se amplió la posibilidad de tratamiento de la estenosis de la arteria renal. Para realizar la dilatación se utilizan catéteres con balones y los éxitos del procedimiento son de alrededor del 95%.
1.9. -Insuficiencia renal Es la disminución bilateral de la función renal. Si la afección es reciente y progresa con rapidez, se habla de insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal crónica evoluciona a lo largo de meses o años y ocurre en enfermedades renales crónicas. Casi siempre se asocia con ^disminución del tamaño renal.
No son frecuentes. Entre ellas se encuentran la extrofia, las anomalías del uraco, la duplicación y la agenesía vesical. La extrofia vesical predomina en varones (2:1). La malformación afecta también las estructuras musculoesqueléticas y no raramente la porción inferior del tracto gastrointestinal. La vejiga se halla abierta y evertida en la superficie de la pared abdominal. Las Rx simples muestran la separación de los huesos del pubis con rotación externa de los huesos ilíacos. *
2.2.-Patoloaía inflamatoria La infección del tracto urinario inferior es muy frecuente, más en mujeres. En la patología aguda simple, los estudios por imágenes suelen ser normales; se utilizan en pacientes con infecciones recurrentes, para evaluar anomalías anatómicas que pueden ser predisponentes y para excluir factores complicantes como son el reflujo y la litiasis vesical. La cistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes diabéticos y resulta de la infección por gérmenes productores de gas. La cistitis tuberculosa es siempre el resultado de una infección del tracto urinario superior. En los casos avanzados la vejiga es pequeña y de pared irregular. Otras cistitis son de origen micótico, radiante, etc.
23.-Cálculos Se forman en vejigas de varones que sufren retención urinaria. Facilitan la formación de cálculos: la infección, inmovilización, cuerpos extraños, cálculos renales, etc.
Los cálculos se pueden manifestar como ~agenes radioopacas en las Rx simples, algunas e:es en capas de aposición u homogéneos. Ecográficamente su identificación es fácil; instituyen imágenes ecogénicas con sombra i estica posterior. Los cambios de decúbito "vilizan los cálculos y ello es visible con ecografía -.~ tiempo real (Fig. 5.8).
compresión vesical y la patología pélvica cercana. Las causas comunes son: masas uterinas, tumores ováricos, ganglios pélvicos paravesicales, tumores presacros (cordoma, meningocele anterior, etc.), hipertrofia o tumor prostético, abscesos pélvicos, tumores óseos pélvicos extensos, linfoceles posquirúrgicos, hematomas postraumatics o hemofílicos, etc.
2.6. -Pivertículos Están asociados a obstrucción del tracto de salida e infección. Son múltiples y tienen poca capa muscular; son saculaciones de la mucosa. Ecográficamente es posible ver el contenido del divertículo y su vaciamiento en la micción. En el urograma excretor y en la TC con contraste EV suelen llenarse con el contraste. La RNM muestra una tumoración de contenido líquido junto a la vejiga.
2.7. -Fístulas Fig. 5.8.- Ecografia. Litiasis vesical ( ^ ). Imàgenes riogénicas con sombra acùstica.
2.4.-Traumatismos Más de la mitad de los pacientes con lesión :-aumática del tracto urinario inferior y fracturas tienen lesión uretral, un tercio lesión vesical y un cuarto ambos. La uretrografía demuestra la lesión uretral y la : stografía retrógrada la lesión vesical. Cuando la esión es extraperitoneal el contraste escapa de la .ejiga y queda fijo en posición parauretral o zaravesical. Cuando la ruptura es intraperitoneal el contraste i~ localiza en el fondo de saco de Douglas y en las zoteras paracólicas. La TC es un excelente método en el diagnóstico de esta patología, identifica las •-acturas óseas, los hematomas pélvicos y, cuando se nyecta contraste, permite identificar perfectamente a localización del mismo en la vejiga o fuera de la misma.
2.5.-Desplazamiento y compresión vesical La vejiga llena de orina puede mostrar compresiones por estructuras anatómicas normales o oor patología aledaña. La ecografía, la resonancia nuclear magnética o a tomografia computada demostrarán la
Las fístulas adquiridas son relativamente frecuentes; las que se producen entre el intestino grueso y vejiga obedecen a diverticulitis previa o a cáncer colorrectal. Las que se generan entre el intestino delgado y vejiga tienen como antecedente en su mayoría una enfermedad de Crohn. El cáncer de vejiga también es causa de fístulas vesicodigestivas. Las fístulas vesicovaginal son causadas por cirugía ginecológica con histerectomía total por patología benigna o maligna, radioterapia por tumores de cervix o útero, tumores de. vejiga, traumatismos o ruptura de huesos pélvicos, etc. La cistografía al mostrar el escape de sustancia de contraste permite el diagnóstico.
2.8. -Tumores La mayoría de los tumores malignos son carcinomas de células transicionales, y un bajo porcentaje corresponde a carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas. El papiloma benigno generalmente es pequeño (menos de 2 cm) y se ubica predominantemente en la pared lateral y el trígono. El urograma excretor y la cistografía permiten la detección de un tumor vesical en no más del 70% de los casos. La manifestación radiológica puede ser una masa intraluminal, una pared infiltrada irregular o rígida, o una obstrucción ureteral con uronefrosis o anulación funcional renal. En ecografía el tumor se expresa como una masa ecogénica o mixta que crece desde la pared generando un defecto de lleno vesical. Cuando es
invasivo atraviesa la pared y se manifiesta como una masa pélvica extravesical con ecogenicidad menor a la grasa perivesical (Fig. 5.9). La TC muestra claramente el tumor que protruye hacia la luz vesical y el engrosamiento de la pared. La TC es buena para detectar la extensión del tumor a estructuras vecinas, pared pélvica y órganos distantes. La RM muestra la pared normal vesical como una línea de baja intensidad en T2 y la disrupción de la
misma puede significar infiltración muscular profunda. El T1 al mostrar mayor intensidad de la grasa facilita la visión de la extensión tumoral perivesical y de los ganglios aumentados de tamaño. La insistencia en la estadificación se basa en que cuando existe extensión perivesical los tumores tienen MTS en el 75%; cuando están confinados a las capas musculares 15% y los tumores limitados a la mucosa no tienen habitualmente MTS (Cuadro 5-8).
0: A: B1: B2: C1: D1:
Carcinoma in situ Confinado a lámina propia Microinvasión superficial del músculo Invasión muscular profunda Invasión perivesical (grasa-linfáticos) Invasión de órganos adyacentes, ganglios pélvicos positivos D2: Metástasis distantes
Tumores secundarios de vejiga
j
Invaden la vejiga tumores.de órganos vecinos como cuello uterino, útero, próstata, recto, etc. Puede haber MTS de pulmón, mama, estómago y melanoma.
Fig. 5.9.- a) Ecografía. Tumor vegetante intravesical, b) TC del mismo paciente. Voluminosa masa vegetante que compromete la desembocadura del uréter y provoca uronefrosis. c) Esquema de un tumor vegetante (^ ) que infiltra la desembocadura del ureter que se dilata (flecha abierta).
Constituyen una frecuente causa de obstrucción del tracto urinario inferior en niños. Las válvulas uretrales tipo I se localizan distales i verumontanum, en las paredes laterales de la urer= prostática, próximas al esfínter externo. Son las r=. frecuentes y se las denomina en "vela de barco. 5~ distienden cuando la orina sale y pueden colapsa contra la pared cuando se efectúa una uretrogra- i retrógrada. En este caso es difícil su identif¡cacical (Fig. 5.10). Las válvulas uretrales como causa obstruc:.¿ producen hipertrofia de la pared vesical, divertícu :\ vesicales, reflujo ureteral y megauréteres. m consecuencia de ello la uronefrosis termina pal afectar la función renal.
Se caracteriza por desembocadura ventral dá meato.
i 4á
son radiotransparentes debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras lesiones localizadas de la uretra como papilomas, coágulos, tumores transicionales, pólipos granulomatosos o carcinomatosos, condilomas, etc.
3.5.-Tumores Los tumores propios de la uretra son carcinomas epidermoides, raramente adenocarcinomas y carcinomas de células transicionales. Los tumores uretrales generan estrechez, irregularidad o defecto de repleción nodular en la uretra demostrable por contraste en una uretrografía miccional o retrógrada. La anatomía uretral es demostrable con ecografía y llenado de la uretra con gel estéril.
4 • PRÓSTATA 4.1 .-Generalidades f/g. 5.10.-Cistouretrografia. oosterior baja.
Válvula
de uretra
En la cistouretrografía curvatura ventral.
la uretra
muestra
3.2. -Patología inflamatoria Las alteraciones inflamatorias propias de la uretra se reducen a la gonorrea y la tuberculosis. La primera de ellas afecta a la uretra bulbosa especialmente (glándulas parauretrales de Littré) y termina en extensas estenosis. La TBC es poco frecuente y casi siempre secundaria al compromiso del tracto urinario superior. La uretrografía puede mostrar los cambios morfológicos.
3.3. -Traumatismos Los traumatismos producen efracción uretral y como consecuencia de ello la reparación espontánea o quirúrgica puede generar zonas estrechas. El escape de contraste en una uretrografía retrógrada demuestra claramente la efracción.
3.4. -Cálculos En el paso de la vejiga hacia el exterior pueden quedar atascados cálculos en la uretra. Los cálculos radioopacos son visibles en las Rx simples. Cuando
La próstata en adultos jóvenes mide aproximadamente 4 x 2 x 3 cm y pesa 25 g. La patología más frecuente después de la pubertad la constituyen los procesos inflamatorios o prostatitis; a partir de los 40 años el agrandamiento benigno debido a hiperplasia, y después de los 60 años el cáncer prostático.
4.2. -Anatomía descriptiva La próstata tiene forma cónica, su base contacta con la base de la vejiga a nivel del cuello y su vértice se apoya en el diafragma urogenital. La uretra posterior atraviesa la glándula. Las vesículas seminales contactan arriba y atrás con la base prostática. Los conductos deferentes se insertan en la parte medial de las vesículas seminales y forman los conductos eyaculadores, que atraviesan la próstata, laterales a la línea media, para desembocar en la uretra prostática a nivel del verum.
4.3. -Anatomía prostática lobar y zonal En base a los trabajos de Lowsley (1912) se describen en la próstata cinco lóbulos: anterior, medio, posterior y laterales. Esta división está basada en estudios embriológicos fetales y no considera la histología. En los últimos 20 años el concepto de anatomía lobar fue reemplazado por anatomía zonal. Su máxima aplicación clínica está en relación a la utilización de los métodos seccionales de imágenes
que permiten reconstruir la próstata dimensiones con reconocimiento de zonas (Fig. 5.11 a y b). El tejido glandular está constituido que comprenden tres cuartas partes de
en las tres las distintas por 4 zonas la próstata.
Constituye más del 70% de la glándula. El 70% de los carcinomas asientan en esta zona. No genera hiperplasia. 7 r i M ¿A
i"i-
a) Rx simple Permite identificar cálculos prostéticos o lesiones óseas atípicas secundarias a un carcinoma prostático en pelvis o columna. Estas lesiones casi siempre son osteocondensantes.
b) Urograma excretor
WT k ¿i í
El 10% de los carcinomas se originan en esta zona. No es asiento de hiperplasia. ZOMA TR
4.4.-Técnicas de exploración de la próstata por imágenes
. •
..
Está constituida por dos pequeños lóbulos a cada lado de la uretra. Es asiento del 20% de carcinomas y este sector origina hiperplasia prostática benigna (Fig. 5.12).
Expresa la dilatación unilateral o bilateral de los uréteres cuando hay obstrucción del tracto de salida. Cuando la próstata está agrandada, generalmente por hipertrofia, eleva el piso vesical en la cistografía del urograma.
c) Uretrocistografía retrograda miccional Un paciente con hipertrofia muestra la uretra prostática afinada y elongada, impronta en el piso vesical y residuo de orina posmiccional.
d) Ecografía convencional Valora el tamaño total prostático sin estudio detallado de la patología zonal. Permite evaluar la impronta vesical y el residuo de orina posmiccional.
e) Ecografía protastica transrectal Fig. 5.11 a) Anatomía prostática zonal. Corte coronal, b) Anatomía prostática zonal. Corte sagital. ZP: zona periférica; V: verum; CE.: conducto eyaculador; V.S.: vesícula seminal; Z.C.: zona central; U: uretra.
Zona Central
Zona Transicional ^
Estroma Fibromuscular
Es el examen de preferencia y el primero que corresponde efectuar. Se introduce un transductor en el recto y se estudia la próstata y las vesículas seminales con alta resolución. La ecografía prostática transrectal, por la proximidad y alta resolución, permite una identificación zonal y el estudio detallado de la patología que afecta a las mismas (atipias, hipertrofias, prostatitis, calcificaciones, quistes, etc.).
f) ECO Doppler Color Esta metodología permite vascularización aumentada en prostatitis visualizadas o no convencional. En este último caso es de guía para la biopsia transrectal.
identificar la carcinomas y en ecografía un instrumento
g) Tomografía computada ÍVesicula Seminal
Zona Periférica
Fig. 5.12.- Integración anatómica zonal.
Determina el tamaño y el contorno prostático. No diferencia las zonas parenquimatosas. Es útil en estadios avanzados del carcinoma, donde hay invasión de órganos adyacentes de la pelvis y en el estudio de adenomegalias y MTS a distancia.
h) R e s o n a n c i a n u c l e a r m a g n é t i c a Sustituyó a la TC en la detección del cáncer prostático que no excede los límites de la glándula y se proyecta como un método de utilidad en la detección de la invasión capsular, grasa periprostática, vesículas seminales, ganglios pélvicos y retroperitoneales y MTS a distancia.
4,5,-Prostatitis 4.5.1. -Prostatitis aguda Los gérmenes que producen cistitis aguda pueden ser los agentes etiológicos de la prostatitis. El cuadro clínico se manifiesta por fiebre, escalofríos, disuria, dolor perineal y rectal. El tacto rectal revela una próstata grande y dolorosa. Las secreciones prostáticas pueden ser positivas. La prostatitis aguda puede manifestarse ecográficamente como un área hipoecogénica en cualquier localización indistinguible por la imagen de una atipia. 4.5.2. -Prostatitis c r ó n i c a Se manifiesta por disuria, polaquiuria, hematospermia, dolor perineal, escrotal, etc. La causa más común es la bacteriana que tiene como agente principal la Escherichia coli. Se cree que las prostatitis crónicas no bacterianas tienen un origen autoinmune. Por ecografía transrectal no hay imagen específica, el patrón es heterogéneo y puede tener cualquier localización.
4.6.-Hipertrofia prostética benigna
Fig. 5.13.- a) Ecografia prostética transvesical. Cápsula quirúrgica calcificada (J^). Anatomía.zonal poco identifícable. b) Ecografía transrectal. Zona periférica homogénea. (?) Zona transicional ligeramente hipertrófica (T).
4.7.-Cáncer prostático
Más del 40% de las personas de más de 60 años, Se origina en la glándula interna constituida por y más del 80% por encima de 90 años tienen Ca la zona transicional y las glándulas periuretrales. prostático en el estudio histopatológico. Estos Casi todos los hombres, después de los 40 años, tumores no siempre llegan a tener expresión clínica. tienen algún cambio histológico de hipertrofia, pero Existen varios conceptos generales que es la mayoría no desarrolla signología clínica. necesario recordar: El área que separa la zona hipertrofiada de la periférica se llama cápsula quirúrgica. Esta cápsula se a) El Ca prostático tiene que contar con expresa como un halo hipoecogénico, una banda de determinado volumen para invadir y atravesar la calcificaciones o un cambio bien definido de cápsula. ecogenicidad (Fig. 5.13 a y b). b) El Ca prostático no compromete ganglios La zona hipertrofiada se expresa en ecografía hasta que no atraviesa la cápsula. transrectal de distintas maneras: c) Las MTS a distancia están en relación al compromiso ganglionar y a la invasión extraprostática. a) Único foco bien delimitado (adenoma). d) El riesgo de recurrencia se incrementa en el postratamiento si el tumor se extiende fuera de los b) Múltiples nodulos hiperplásicos. c) Hipoecogenicidad heterogénea, áreas quís- límites de la próstata antes de la terapéutica instituida. ticas.
e) La mortalidad se eleva si hay comprometidos previo a la terapéutica.
ganglios
El Ca prostático, que habitualmente es un adenocarcinoma, se origina en la periferia (70%), en la zona central (10%), o en la zona transicional (20%). El 35% de los cánceres están extendidos al momento del diagnóstico y la supervivencia a 5 años es de un 75% (Fig. 5.14).
Fig. 5.15.- Ecografía transrectal. Carcinoma prostático (C). Pérdida de la anatomía zonal, irregularidad del contorno y dísrupción de la cápsula ( j ).
CUADRO 5-9 EST
TÁTICO. (A.U.A
A. - Lesión no palpable B. - Limitado a la próstata C- Extensión local D.- Metástasis Fig. 5.14.- Ecografia transrectal. prostático periférico. Zona hipoecogénica posterior y lateral derecha (C).
Carcinoma periférica
El PSA, antígeno específico prostático es una glucoproteína que se produce tanto en la zona periférica como transicional y los aumentos de tamaño por hipertrofia generan valores elevados de PSA en sangre, en relación al volumen de la glándula, sin que exista atipia. El valor promedio establecido es de 4 ng/dl. Su sensibilidad en la búsqueda de atipia va del 70 al 90%. Ecográficamente cuando un tumor es visible, en un 85% de los casos se manifiesta como hipoecogénico y en un 15% como ecogénico (Fig. 5.15). La sensibilidad de la ecografía para la detección del cáncer prostático es del 60%, el doble que el tacto rectal (Cuadro 5-9). La sensibilidad de la ecografía en diferenciar estadio B de C no supera el 50%. Es claro que existe necesidad, para establecer la terapéutica y para valorar el pronóstico, de contar con la ayuda de las imágenes para detectar extensión tumoral (Fig. 5.16).
Fig. 5.16.- Ecografía transrectal. Corte sagital. Invasión manifiesta tumoral de vesículas seminales (VS).
La RM, con bobinas intrarrectales, permite detectar la extensión tumoral. Es posible ver disrupción de la cápsula e infiltración de la grasa, extensión a las glándulas
seminales o adenomegalias pélvicas y retroperito- criptorquidia. Significa detención del descenso del neales. testículo en cualquier punto de su trayecto normal Algunos trabajos hablan de una positividad (lumbar, inguinal, escrotal alto). cercana al 90% en diferenciar estadio B de C con RM La zona inguinal es la más frecuente y si no se y bobina transrectal. realiza orquidopexia es común su atrofia (Fig. 5.17). Los individuos con criptorquidia tienen un riesgo mayor de presentar tumores malignos testiculares. La ecografía transrectal permite biopsiar nodulos visibles por esta metodología coincidentes con la palpación u otros nodulos no detectados clínicamente. Esta metodología permite hacer biopsias randomizadas en búsqueda de at i pía motivados por el aumento de PSA o MTS alejadas. Se utiliza la vía transrectal con guía ecográfica. La precisión es milimétrica. Se utiliza aguja gruesa 18 G con pistola automática y el material es suficiente para un estudio histopatológico. La complicación más frecuente es la infección, a pesar de la cobertura antibiótica previa y posterior al procedimiento.
Fig. 5.17.- Ecografia inguinal bilateral. testículos de ubicación anómala ( A ).
El testículo está formado por lóbulos que contienen túbulos seminíferos, estos convergen a la red testicular. El esperma formado en los túbulos seminíferos llega a la red testicular y por los conductos deferentes a la cabeza del epidídimo. El testículo está envuelto en una capa fibrosa, la albugínea. Todo el testículo está contenido en una bolsa, el escroto. La pared del escroto está constituida por varias capas; la más interna corresponde a la túnica vaginalis formada por la capa parietal que cubre el escroto por dentro y la capa visceral que rodea el testículo, el epidídimo y parte del cordón espermático. El epidídimo está situado en el sector posterolateral del testículo, la cabeza del mismo junto al polo superior. El testículo está irrigado por la arteria testicular (espermática interna) rama directa de la aorta. El plexo pampiniforme es la red venosa que se origina en el testículo, transcurre por el cordón y drena a la vena espermática interna. Los linfáticos siguen el trayecto de las arterias y venas espermáticas.
Son la agenesia, la criptorquidia y la ectopia. Por su frecuencia interesa fundamentalmente la
Ambos
5.3. -Hidrocele Es una colección de líquido acumulado entre la hoja visceral y la parietal de la túnica vaginalis. Los hidroceles más comunes son los adquiridos; ellos pueden ser idiopáticos o estar relacionados a procesos inflamatorios, traumatismos, neoplasias, etc. La ecografía es el método de diagnóstico ideal. Si el líquido acumulado corresponde a sangre se denomina hematocele y si el contenido es séptico, piocele (Fig. 5.18). 5.4. - T o r s i ó n
espermático
del cordón
Se produce con más frecuencia en adolescentes entre 12-18 años; para que ello ocurra es necesario que el medio de fijación testicular esté ausente o sea laxo. Inicialmente, se comprimen las venas con congestión y edema del testículo y cordón, y posteriormente se cierran las arterias. La sintomatología es significativa con intenso dolor, ascenso y aumento de tamaño del testículo. Los métodos de imágenes adquieren relevancia en el diagnóstico, ya que la solución quirúrgica dentro de las primeras 6 horas permite conservar la integridad anatómica y funcional del testículo. La ecografía convencional muestra el testículo
Fig. 5.19.- Ecografía convencional. Torsión testicular. Testículo derecho con parénquima hipoecogénico (*). Fig. 5.18.- Ecografia. Colección paratesticular. Piocele. T: Testículo.
liquida
septada
grande e hipoecogénico (Fig. 5.19). El ECO Doppler muestra falta de flujo en testículo y epidídimo. La centellografía muestra falta de captación en el testículo y halo hipercaptante periférico.
5.5. -Traumatismos escrotales La ecografía es de gran valor en el examen del escroto doloroso postraumático. Se pueden diagnosticar hematomas en el parénquima testicular, epidídimo, cordón, pared escrotal y sangre libre en cavidad (hematocele). Los hematomas en el parénquima se expresan como masas ecogénicas o heterogéneas, que en días pueden modificar su estructura a áreas quísticas de contorno irregular y septadas (Fig. 5.20). La ruptura testicular es menos frecuente, pero factible de identificar por ecografía.
5.6. -Procesos inflamatorios (epididimitis y epididimoorquitis)
Fig. 5.20.- Ecografía. Traumatismo. Hematoma y focos contusívos en el parénquima testicular (A).
5.7.-Varicocele
Significa dilatación venosa del plexo pampiniforme. Ocasionalmente da síntomas como dolor, La infección generalmente comienza en la cola del epidídimo y se propaga desde allí al cuerpo y tumefacción y atrofia testicular, pero es de interés cabeza. La mayor parte de las epididimitis son incluso cuando es clínicamente silencioso por su causadas por infección retrógrada desde vejiga o incidencia en la fertilidad. uretra. El 10% de la población tiene varicocele y el Ecográficamente se observa aumento de tamaño mismo está presente en el 20-40% de los hombres del epidídimo en forma generalizada o localizada. infértiles. Con frecuencia hay hidrocele asociado (Fig. 5.21). La ecografía confirma los varicoceles Cuanto más intenso es el proceso inflamatorio sospechados, determina su unilateralidad o bilateralidad y detecta varicoceles clínicamente existe más posibilidad de extensión al testículo. El ECO Doppler muestra aumento de flujo en las negativos (Fig. 5.22). lesiones de epidídimo y testículo. El ECO Doppler color ayuda al diagnóstico.
tumores malignos del testículo.- Los tumores primarios se dividen en germinales (95%) y estromales (5%). Los tumores germinales se componen de tumores seminomatosos y no seminomatosos en igual proporción. Los linfáticos testiculares drenan a ganglios lumbares desde la bifurcación aórtica hasta las correspondientes venas renales, siguiendo a las venas espermáticas. Por ese motivo la extensión ganglionar de un carcinoma, en un paciente no operado se estudia con TC o RM de abdomen. Fig. 5.21.- Ecografia. Ehg rosa miento manifiesto de epididimo derecho ( 4 ).
1 1
jrtl
inflamatorio
-
I Fig. 5.23.- Ecografia. Seminoma (*).
Fig. 5.22.- Ecografia. Venas espermáticas dilatadas por detrás del testículo ( A ).
muy
5.8.-Tumores Como concepto general, se estima que las masas parenquimatosas son malignas y los procesos extratesticulares son benignos. La sensibilidad de la ecografía en detectar masas dentro del testículo es cercana al 100% (Fig. 5.23). La edad preponderante del tumor de testículo es de 20 a 35 años. La masa tumoral puede verse como un pequeño nodulo hipoecogénico hasta un tumor grande heterogéneo con áreas quísticas, calcicas, etc. Estas variaciones dependen del tipo de tumor, necrosis, hemorragia, etc. La presentación clínica más común es un nodulo palpable no doloroso. Si el tumor sangró en su interior a la masa palpable se agrega dolor (Cuadro 5-10). Los tumores primarios constituyen el 95% de los
Nodulo
sólido
testicular.
CUADRO 5 10 TUMOR DE TESTÍCULO: CLASIFICACIÓN DE LA OMS (TIPOS HISTOLÓGICOS) TUMORES GERMINALES
Seminoma Carcinoma embrionario Teratoma Poliembrioma Coriocarcinoma
TUMORES DE LAS CÉLULAS DE SOSTÉN
T.de las células de Leydig T. de las células de Sertoli T.de la granulosa
TUMORES DEL TEJIDO LINFOIDEO Y HEMATOPOYÉTICO
Leucemia aguda Linfoma
TUMORES SECUNDARIOS MTS
Próstata, Pulmón, Riñon, Estómago, etc.
TUMORES DEL BROTE GONÁDICO
Gonadoblastoma
OTROS
Carcinoide
SISTEMA GINECOLÓGICO Y OBSTETRICIA
En el sector ginecológico y especialmente en el obstétrico la ecografía se ha constituido en un examen de rutina con alta capacidad diagnóstica y costo relativamente bajo. En este capítulo las descripciones pasan por la ecografía en primer término y secundariamente por los otros métodos.
En los métodos de imágenes y en especial la ecografía con vejiga llena, en cortes transversos, son evidentes el útero en una situación central, los ovarios lateralmente y la vejiga por delante. Siempre son identificables lateralmente, constituyendo los límites de la pelvis, los músculos psoas ilíacos y obturador interno. Los ovarios son órganos elipsoides localizados en la fosita ovárica situada en la pared pélvica externa. Limitan la fosa ovárica el uréter y la arteria ilíaca interna por detrás y la vena ilíaca externa por arriba. Las trompas uterinas miden aproximadamente 10 cm y se ubican en la parte alta del ligamento ancho. El extremo fimbriado está abierto a cavidad peritoneal y próximo al ovario y el sector interno es redondo y similar a un cordón. El útero está localizado en la parte central pélvica con la vejiga por.delante y el rectosigma por detrás. La posición uterina es variable en lo que se refiere a distintos grados de versión. La superficie anterior del útero está cubierta por el peritoneo. Posteriormente el repliegue peritoneal se extiende hasta la parte posterior de la vagina formando el fondo de saco de Douglas. Lateralmente la membrana peritoneal se repliega
para formar los ligamentos anchos. La arteria uterina, rama de la ilíaca interna, próxima al cervix uterino cruza el uréter y asciende lateral al útero, en el ligamento ancho. Desde los cuernos uterinos la arteria uterina se dirige hacia afuera hasta alcanzar el hilio del ovario y termina uniéndose a las arterias ováricas que nacen de la aorta, debajo de las renales y penetran al ovario después de atravesar el ligamento suspensorio del ovario. La vena ovárica derecha desemboca en la vena cava y la izquierda en la vena renal del mismo lado. En la etapa reproductiva los ovarios son bien visualizados por ecografía convencional o mejor por vía transvaginal por la presencia de pequeños quistes foliculares, en distinto grado de maduración, que interrumpen la homogenicidad del parénquima. Los ovarios posmenopáusicos, por su menor tamaño y por no contar con folículos, son de difícil identificación. Se acepta que el volumen normal es de aproximadamente 10 cm . El volumen surge de multiplicar las tres medidas y dividirlas por 2 (volumen de un elipsoide). Las trompas no se identifican claramente si no sufren dilatación. El útero es claramente identificable con su aspecto piriforme característico. Sus medidas promedio son 7 x 4 x 3 cm. El endometrio se observa como una estructura lineal central, con variaciones de características de acuerdo al momento del ciclo. 3
TICO POREn obstetricia se evita el uso de radiaciones ionizantes sobre los tejidos fetales, por lo que se utiliza ecografía habitualmente y de excepción
radiología u otros métodos. La RM se puede utilizar en el diagnóstico de ciertas malformaciones congénitas fetales. El ECO Doppler permite estudios del cordón y placenta, retardo de crecimiento intrauterino, (RCIU), primer trimestre normal y patológico, etc. Otro panorama hay en ginecología, donde se utiliza una amplia gama de métodos de diagnóstico por imágenes que describimos a continuación: i a) R a d i o g r a f í a simple abdorninopelviana Una masa pélvica calcificada de aspecto heterogéneo tiene alta probabilidad de corresponder a un mioma. La presencia de piezas dentarias, calcificaciones, osificaciones y tejido graso en una masa pelviana es indicadora de teratoma anexial. Los grandes tumores abdominopelvianos causan una imagen densa y desplazamiento de asas intestinales. Los dispositivos intrauterinos son radioopacos y visibles en las Rx simples. b) E c o g r a f í a Inicia todos los exámenes por imágenes del sistema ginecológico femenino. La ecografía transvaginal (TV) permite una visión más detallada de la anatomía pélvica. : K
c) ECO Ooppier
'..-
"
Se agrega a la ecografía la posibilidad de detectar vascularización arterial y venosa, cuantificación de la misma y dirección. d) Tomoqrafsa computada Es útil para el diagnóstico de la patología oncológica, particularmente en el estudio de la extensión regional pelviana y más alejada, en el abdomen, tórax, esqueleto, SNC, etc. También se utiliza la TC en las infecciones graves uterinas y pélvicas asociadas o no a postoperatorios. e) Histerosafpmgograf ía {HSG) Hoy queda reservada para los estudios de la cavidad uterina y trompas en casos de infertilidad (malformaciones, obstrucciones tubárias, etc.).
f) Scnohisterografta (SHG) *
Esta metodología une ecografía transvaginal a la inyección de solución salina en cavidad uterina como contraste a través de un catéter colocado en cavidad. Permite el estudio de las patologías endometriales (pólipos, hiperplasias, tumores, miomas submucosos). . g) Resonancia nuclear m a g n é t i c a (RNIVI) La calidad actual de las imágenes permiten el estudio del tumor pélvico y su extensión local y a distancia (tumores de endometrio, cuello uterino y ovario).
4 • OVARIOS 4,1.-Quistes funcionales 4.1.1. -Quistes foliculares Los quistes foliculares resultan de una falla en la involución apropiada. El folículo se distiende y mide más de 3 cm. No dan síntomas, a menos que adquieran mucho tamaño y sufran ruptura, torsión o hemorragia. 4.1.2. -Cuerpo l ú t e o q u í s t i c o El cuerpo lúteo quístico se constituye por una hemorragia exagerada en un folículo que ovuló y está en etapa de regresión. Los cuerpos lúteos quístícos son sintomáticos con mucha frecuencia. Ambos quistes funcionales se resuelven en dos o tres ciclos. 4.1.3. -Quistes t e c a l u t e í n i c o s Se trata de múltiples quistes foliculares con luteinización de células fecales. Ambos ovarios están muy aumentados de tamaño llegando en algunas situaciones a medir 15 cm. El crecimiento folicular múltiple depende de inducción medicamentosa o de niveles altos de gonadotrofina en enfermedades trofloblásticas (mola, coriocarcinoma). Regresan cuando se suprime la causa (Fig. 6.1).
FIG. 6.1.- Ecografia
TV. Ovario
muitiquistico.
Estimulación medicamentosa.
Fig. 6.2.- Ecografia. Ovarios aumentados de volumen e hipoecogénicos.
4.2-Quistes serosos Son quistes que se originan por la inclusión de epitelio de la corteza del ovario en sucesivas ovulaciones. No son funcionales y son más frecuentes en mujeres menopáusicas.
4.3. "Poliquistosis ovárica Se describe este síndrome como cambios escleroquísticos en el ovario, más amenorrea, infertilidad e hirsutismo. Se observa agrandamiento bilateral de ovarios con quistes subcorticales de menos de 1 cm con incremento de tamaño del estroma y fibrosis subcapsular. La ecografía transvagínal es el método ideal para el examen detallado del ovario (Fíg. 6.2).
Poliquistosis ovárica.
terminando obstruidas. La lesión más detectable por las imágenes está constituida por los quistes endometrósicos que se forman a partir de los implantes ováricos configurando los quistes "achocolatados". La ecografía muestra quistes de paredes relativamente gruesas e irregulares con débiles ecos en su interior debido al contenido hemático (Fig. 6.3).
4.4. -Quistes endometrósicos Clínicamente se manifiesta por dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Endometrosis significa implantación y crecimiento de endometrio funcional fuera de la cavidad uterina (trompas, ovarios, peritoneo, pared intestinal, o sectores extraperitoneales). En la endometrosis crónica el sangrado periódico de los implantes genera una peritonitis química que provoca una fibrosis progresiva. Las trompas se involucran habitualmente en este proceso de fibrosis
Fig. 6.3.- Ecografia. Quiste endometrósico (j). UT: útero.
derecho
La RM puede mostrar una masa intensa en T1 y T2 cuando el contenido hemático es reciente.
4.5.-Absceso tuboovárico Los abscesos tuboováricos son producto de una enfermedad pélvica inflamatoria generalmente ascendente. Los DIU incrementan el riesgo. Clínicamente existe dolor pélvico, fiebre y laboratorio de infección; posteriormente masa palpable. Ecográficamente la masa es unilocular o multilocular con paredes gruesas e irregulares y contenido líquido. En algunos casos se reconoce el ovario por los folículos en este cuadro inflamatorio. La ecografía en la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) determina la existencia de un absceso y monitorea su respuesta a la terapéutica antibiótica. Ecográficamente se puede obtener material por punción para cultivo y antibiograma; también se puede drenar con guía ecográfica transvaginal.
4.6.-Torsión de ovario El signo clínico que domina el cuadro es el dolor. En la mayoría de los casos existe masa pélvica palpable. En primer término se compromete el drenaje venoso y posteriormente el riego arterial. El ovario aumenta su tamaño inicialmente por edema. Ecográficamente se observa una masa de ecogenicidad elevada que se reconoce como ovario por presentar folículos en su periferia. El ECO Doppler no permite identificar flujo.
4.7.-Masas ováricas neoplásicas Muchas veces el cuadro clínico no es significativo; consecuencia de ello, dos tercios de las pacientes consultan con enfermedad avanzada. Los estadios se pueden esquematizar de la siguiente manera: a) Enfermedad limitada a los ovarios. b) E x t e n s i ó n a estructuras pélvicas. c) P r o p a g a c i ó n a cavidad abdominal. d) Metástasis h e p á t i c a o enfermedad por encima del diafragma. Es importante mencionar que para los tumores
limitados al ovario la curación excede el 85%; los tumores con extensión al abdomen o fuera del mismo tienen una sobrevida a 5 años menor al 15%. En la ecografía y en otras metodologías los tumores malignos tienen una morfología que puede resultar algunas veces sospechosa. Masa o v á r i c a sospechosa de malignidad: 1) Masa mixta s ó l i d o - l í q u i d a 2) Pared gruesa 3) Pared trreguíar 4) Septo grueso 5} Proyecciones papilares 6) Masa s ó l i d a
La presunción de un proceso maligno está dada por la invasión de órganos vecinos, adenomegalias pélvicas o retroperitoneales, ascitis, metástasis, uronefrosis, etc. Para el estudio del tumor localizado del ovario y sus características preferimos la ecografía transvaginal. Para la extensión pélvica y abdominal la ecografía convencional y TC o RM. Los tumores de ovario derivan de tres capas: superficie epitelial, células germinales, y células estromales y del cordón sexual (Cuadro 6.1).
CUADRO 6-1 TUMORES OVÁRICOS *80% benignos *15% malignos *5% metastaticos Superficie epitelial (75%) *Seroso *Mucinoso *Carcinoma endometroide Germinales (15%) *Teratoma *Disgerminoma *Tumor del seno endodérmico Estromal-Cordón sexual (5-10%) *Tumor de células fecales *Tumor de células granulosas *Fibroma-Tecoma *Androblastoma (Sértoli-Leydig) Metástasis (5%)
Los tumores más comunes son los cistoadenomas serosos y mucinosos; son masas quísticas con septos; los mucinosos tienen más septos y la mucina se
expresa como material punteado ecogénico dentro del quiste por ecografia (Fig. 6.4).
Fig. 6.4.- Ecografia. Masa quística Cistoadenoma benigno. V: vejiga; Q: quiste.
septada.
La contrapartida maligna tiene agregados sectores sólidos, que se expresan como vegetaciones o extensiones papilares dentro del quiste; se denominan cistoadenocarcinoma seroso y mucinoso. Estos se expanden por contigüidad a la región pélvica u órganos cercanos o por linfáticos a la zona ilíaca o peritoneal, pero su diseminación habitual es por exfoliación y siembra peritoneal (Fig. 6.5 a y b). Los teratomas quísticos o tumores dermoides, del grupo de tumores germinales, contienen elementos de las tres capas embrionarias y por lo tanto están formados por distintos tejidos: hueso, cartílago, pelo, sebo, tejido nervioso, etc. En la ecografía estas masas se manifiestan como masas mixtas, en las cuales es posible detectar calcificaciones de huesos o piezas dentarias que dan sombra acústica posterior o zonas ecogénicas que
Fig. 6.5 a) Ecografía. Masa anexiai mixta, sólidoquística. Cistoadenocarcinoma (M). b) Metástasis sólidoquísticas perihepáticas ( ^ ).
4
corresponden al componente graso (Fig. 6.6). La Rx simple puede ser diagnóstica al mostrar piezas dentarias, osificaciones o calcificaciones y zonas hipodensas correspondientes a constitución grasa. En TC o RM la detección de grasa contribuye al diagnóstico. Las metástasis al ovario derivan de carcinoma endometrial, carcinoma de mama, estómago, colon, leucemia, linfoma, etc. Generalmente son sólidas pero como su crecimiento es rápido terminar presentando áreas necróticas o hemorrágicas ecográficamente
Fig. 6.6.- Ecografía. Masa anexiai parauterina izquierda con centro ecogénico de constitución grasa. Teratoma (*).
quísticas. Debemos recordar que la extensión tumoral
puede ser directa a los órganos pélvicos adyacentes como útero, uréter, vejiga, sigma o a distancia, a través de linfáticos con adenomegalias pélvicas y retroperitoneales. La extensión tumoral más frecuente se hace por exfoliación a través del peritoneo generando implantes en peritoneo, mesenterio, epiplón, ligamento gastrocólico, etc. La TC y la RNM compiten en el diagnóstico del tumor y de la extensión pélvica y abdominal. (Cuadro 6.2). Sigue siendo válido el concepto genérico que es probable un tumor maligno de ovario sí se detecta una masa anexiai, pélvica o abdominopelviana sólida o mejor mixta (sólido-líquido) con ascitis libre abdominal.
Atresia Vaginal
Unicorne
Didelfo
Bicorne
Septado
Utero en T
CUADRO 6-2 GICA I. Tumor limitado al ovario II. Extensión pélvica (útero y ascitis) III. Implantes peritoneales metastáticos, superficie de hígado, adenomegalias retroperitoneales e ilíacas IV. Metástasis hepáticas, derrame pleural y metástasis a distancia
Fig. 6.7.- Esquemas de malformaciones uterinas,
Son desórdenes del desarrollo que pueden estar asociados en la vida adulta con prematuridad, abortos recurrentes, infertilidad, etc. Las anomalías obstructivas se asocian en los recién nacidos con hidrocolpos-hidrómetra y en la menarca con hematocolpos-hematómetra; estas alteraciones se manifiestan con frecuencia como masas pélvicas. Estas anomalías surgen del mal desarrollo de los conductos de Müller. Los conductos originan proximalmente las trompas y se fusionan distalmente para formar el útero, cuello y vagina (Fig. 6.7). Las anomalías se pueden dividir en 6 clases:
IV: Bicorne V: Septado Vi: Arcuato
Para interpretar adecuadamente las imágenes conviene separar los desórdenes de agenesia (clase l) de las anomalías de duplicación (clase II a VI). En el primer desorden existe agenesia vaginal de distinta magnitud desde parcial a completa. En relación a la afectación vaginal puede haber distinto grado de desarrollo del cuello y del útero hasta la agenesia total. En las anomalías de duplicación existe una fusión parcial o ausencia de fusión del conducto de Müller o desarrollo incompleto de uno de los conductos. El útero didelfo presenta dos cuernos, dos cuellos y vagina septada por completa falta de fusión. La RM contribuye con claras imágenes a este diagnóstico (Fig. 6.8). El útero unicorne presenta agenesia de uno de los dos conductos. En el útero bicorne se identifican con claridad dos cuernos y un cuello por ecografía o RM. Si al útero lo miramos por fuera observamos los dos cuernos claramente separados. La ecografía transvaginal efectuada en período
absorción es parcial el tabique es incompleto y el útero se denomina subsepto.
5.2.-Miomas
Fig. 6.8.- RM. Corte coronal. Útero didelfo. Dos hem i úteros y dos cuellos.
secretorio, cuando el endometrio es más ecogénico y grueso, delimita ambos cuernos (Fig. 6.9). La RM con cortes similares permite estudiar el endometrio y el músculo y construir una anatomía que facilita la diferenciación.
El mioma es el tumor benigno más frecuente de la pelvis femenina; por su ubicación se describe como intramural, subseroso y submucoso; estos dos últimos con posibilidad de ser pediculados. Está constituido por músculo liso y tejido conjuntivo. Afecta a más del 20% de las mujeres de más de 35 años. Pueden ser únicos o múltiples. Los miomas intramurales, y más los submucosos, desarrollan signología clínica. La hipermenorrea domina el cuadro. Cuando son grandes pueden provocar dolor. Los subserosos pediculados pueden torcer su pedículo y generar un cuadro agudo. Constituyen la principal causa de agrandamiento uterino (Fig. 6.10). Pueden sufrir degeneración quística, hialina,
Fig. 6.10.- Ecografía.
Útero grande con
múltiples
núcleos miomatosos intramurales y submucosos (*).
Fig. 6.9.- Ecografía. Corte transverso que muestra endometrio secretorio en ambos cuernos (*).
El útero septado se produce por falta de absorción del septum medio que se genera por la fusión de los conductos de Müller. La falta de absorción origina un septo que se extiende desde el fondo al cuello del útero. Si la
mixomatosa, necrosis, calcificación, etc. Crecen por influencia de los estrógenos durante la etapa reproductiva y regresan en la menopausia. Los miomas submucosos plantean el diagnóstico diferencial con pólipos endometriales, hyperplasia focal, atipia endometrial, etc. Los miomas subserosos pediculados simulan masas anexiales sólidas. La
ecografía
convencional
da
una
visión
completa de la pelvis; es de utilidad indiscutible cuando el útero es muy grande o hay miomas
subserosos difíciles de observar con la ecografía transvaginal. La
ecografía transvaginal
detecta
muchos
miomas pequeños de menos de 2 cm que escapan a la ecografía transabdominal.
5.3.-Adenomiosis-adenomioma La
adenomiosis
significa
crecimiento
de
endometrio funcionante en el músculo uterino. El miometrio puede estar comprometido en forma difusa o focal. El adenomioma corresponde a éste último. En la hísterosalpingografía las imágenes son muy características. El contraste, desde la cavidad uterina, . . .
,.
.
Fig. 6.11.- Ecografia TV. Endometrio trilaminar ( A ).
se introduce en pequeñas cavidades diverticulares.
r
El adenomioma es indistinguible de un mioma.
5.4.-Endometrio normal Se identifica como una línea ecogénica en el medio del útero. La mejor metodología para su
5.5.-Patología endometrial
identificación, medición y análisis morfológico la
5.5.1. -Engrosamiento endometrial
constituye la ecografía transvaginal. Las
mediciones
se
efectúan
en
cortes
longitudinales. Medidas promedio para las distintas fases del ciclo: a) Fase menstrual 1 a 4 m m . b) Fase p r o l í f e r a t i v a 4 a 8 m m . c) Fase secretoria 7 a 14 m m . d) Posmenopaussa 4 a 8 m m (sin tratamiento hormonal) e) Postmenopausia 6 a 10 m m (con tratamiento hormonal) Las medidas se toman del borde externo ecogénico del endometrio al borde externo opuesto. No se incluye el halo hipoecogénico que se considera corresponde al miometrio. En el período periovulatorio el endometrio es trilaminar y está rodeado del halo hipoecogénico mencionado (Fig. 6.11). En el período secretorio es ecogénico, grueso y homogéneo. El endometrio fino de la posmenopausia se correlaciona casi siempre con atrofia.
El endometrio es receptor directo de las alteraciones funcionales hormonales.
5.5.2. -Pólipos Pueden ser únicos o múltiples, pequeños o grandes. Producen engrosamiento difuso o focal del endometrio lo cual es manifiesto en la ecografía transvaginal. La sonohisterografía con llenado líquido de la cavidad uterina con solución fisiológica permite la delimitación del contorno de los mismos con identificación de su unión a la pared en forma sésil o pediculada (Fig. 6.12).
5.5.3. -Sinequias Son defectos de relleno netos y anfractuosos en la hísterosalpingografía. Las adherencias de ambos endometrios enfrentados cruzan la cavidad como puentes. Habítualmente hay antecedentes de raspados previos o endometritis. Ecográficamente son puentes hipoecogénicos o ecogénicos que alteran la ecogenicidad homogénea endometrial.
El adenocarcinoma es el tipo histológico más común. El pronóstico está en relación al estadio clínico tumoral, al grado histológico, a la invasión miometrial y a la presencia de ganglios metastáticos o metástasis a distancia (Cuadro 6.3).
CUADRO 6-3 CLASIFICACIÓN FIGO: Ca DE ENDOMETRIO Estadio I: Carcinoma confinado al cuerpo uterino. Estadio II: Carcinoma que compromete cuerpo y cérvix Fig. 6.12.- Ecografia claramente visible (P).
TV. Pólipo
5.5.4.-Atrofia endometrial
endometrial
Estadio III: Tumor que invade serosa y anexos, hallazgos perifonéales positivos Metástasis vaginales Metástasis en ganglios de la pelvis y paraaórticos , Estadio IV: Invasión tumoral de la vejiga o mucosa intestinal. Metástasis a distancia incluyendo abdomen o ganglios inguinales
Constituye un hallazgo común en mujeres postmenopáusicas con sangrado. La ecografía muestra un endometrio fino de menos de 5 mm. Los vasos son frágiles y se rompen con facilidad. La experiencia actual señala que en una mujer posmenopáusica sin medicación y con sangrado La gran división se establece entre tumores vaginal es de excepción un carcinoma por debajo confinados al útero y extendidos fuera del mismo. de 5 mm de espesor endometrial y es seguramente En los que están limitados al útero tiene valor patológico (benigno o maligno) por encima de pronóstico si están confinados al endometrio o se 10 mm. extienden al miometrio. A los 5 años la sobrevida para cáncer de 5.5.5.-hyperplasia endometrial endometrio es de aproximadamente 75% para el estadio I, 50% para el estadio II, 30% para el estadio Se produce por una proliferación anormal de las III y 10% para el estadio IV. La ecografía transvaginal también puede glándulas endometriales y el estroma. detectar el grado de invasión miometrial (Fig. 6.13). La bíopsia establecerá el diagnóstico. El ECO Doppler puede registrar alto flujo con diástoles elevadas en los vasos tumorales y en las 5.5.6.-Medicación arterias uterinas. La RM en tiempos de relajación T2, muestra el Es válido como ejemplo de engrosamiento el que endometrio hiperintenso y el músculo hipoíntenso. produce la utilización de tamoxifeno en e Los tumores no invasivos, limitados al tratamiento del cáncer de mama. endometrio muestran mayor grosor del mismo, pero indemnidad del miometrio. 5.6.-Carcinoma de endometrio Los tumores invasivos superficiales comprometen Es el segundo tumor en frecuencia del sistema el miometrio hasta la mitad. Los invasivos profundos reproductor después del cáncer de mama. El 85% se se extienden también a la mitad externa del miometrio. da en pacientes posmenopáusicas. •
Fig. 6.13.- Ecografia TV. Endometrio muy grueso y heterogéneo. Invasión de la mitad interna del miometrio. Carcinoma endometrial (E). Fig. 6.14.- RNM. Corte sagital. Tumor cervical manifiesto (T).
5.7,-Cáncer cervical El cuello del útero mide de 2 a 4 cm de longitud. Tiene forma cilindrica y se proyecta en la vagina. El cáncer cervical constituye el 20% de todos los cánceres genitales femeninos. El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 45 años. La ecografia transvaginal, la convencional y la resonancia nuclear magnética son los métodos de elección para el estudio de esta patología. El cáncer cervical comienza como una displasia en la unión escamosocolumnar, y se describe como una neoplasia intraepitelial. Esta lesión progresa lentamente en años, no tiene linfáticos comprometidos y el tratamiento local es suficiente. La ecografía en el cáncer cervical es buena para medir el tumor y para determinar si existe acumulación de líquido en cavidad uterina. En RM el cuello es hipointenso por su composición de colágeno predominante. Los parametrios se ven intensos en T1 y en T2 por su constitución grasa. Los cortes sagitales permiten visualizar en el mismo plano el cuerpo uterino y la vagina. < El tumor se estudia, si es posible, en los tres planos. Los cortes axiales determinan invasión del estroma del cuello e indemnidad o no de parametrios. Es posible determinar la invasión total del parametrio hasta la pared pélvica (Fig. 6.14). Los cortes sagitales muestran la invasión del cuerpo uterino y la vagina, aunque esto último es apreciado con facilidad por la semiología. La RM puede establecer si existe compromiso de
ganglios paracervicales, pélvicos y cadenas paraaórticas. Establecer el tamaño del tumor es importante; tumores de menos de 5 mm no tienen propagación a ganglios, y la sobrevida con conización o histerectomía es de casi la totalidad de las pacientes.
6.1,1.-Enfermedad p é l v i c a inflamatoria (EPI) Esta denominación comprende el proceso infeccioso que incluye endometritis, salpingitis, periooforitis y absceso tuboovárico. La infección más común es la ascendente. Las manifestaciones clínicas son: dolor pélvico, fiebre, flujo vaginal séptico, secreción purulenta cervical, síntomas urinarios, leucocitosis, etc. Las trompas no se ven habitualmente con ecografía abdominal o transvaginal, a menos que tengan líquido en su interior, alrededor de las mismas o presenten paredes engrosadas (Fig. 6.15). Con ecografía transvaginal se identifica muy bien las trompas dilatadas. Diferenciamos la trompa de intestino por la falta de peristalsis, y de elementos venosos por no presentar flujo en el ECO Doppler.
6.1.3.-Carcinoma de la trompa. Es poco frecuente. Se manifiesta como masa pélvica, sangrado vaginal, dolor pélvico. Por ecografía, la masa anexiai tubaria se confunde, a menudo, con patología ovárica.
7 • MAMA 7.1.-Examen de la mama mediante radiología v ecoaraf ía
Fig. 6.15.-a) Histerosalpingografía. Dilatación tubaria bilateral, b) Ecografía TV. Ovario normal con folículos (4 )• Dilatación de la trompa aledaña (*). •
En el piosalpinx, el líquido tubario se reconoce ecográficamente con débiles ecos en su interior o nivel.
6.1.2.-Absceso t u b o o v á r i c o Es una masa mixta de contenido purulento que compromete la trompa y el ovario. Algunas veces es posible identificar el ovario en este magma por sus folículos. Casi siempre hay antecedentes de una salpingitis previa como parte de una EPI. Las imágenes ecográficas son inespecíficas. El diagnóstico diferencial debe hacerse con embarazo ectópico, un tumor anexiai benigno o maligno, etc. El cuadro clínico es de fundamental apoyo.
La mamografía y la ecografía se utilizan para el diagnóstico de la patología mamaria. La mamografía constituye el examen por imágenes más específico; permite diferenciar los tejidos normales de los patológicos. Cada vez más se utiliza la ECO, especialmente combinada con la mamografía. Debido a la escasa diferencia de densidades en los tejidos de la mama, el estudio radiológico requiere equipos especiales, diseñados exclusivamente para ese fin. Utilizan un tubo de rayos X con ánodo de molibdeno, parrillas, soportes, compresores, mecanismos para la ampliación de las imágenes, etc. Las películas radiológicas deben tener mayor definición y contraste. Si bien existen numerosas enfermedades mamarias, la principal indicación de la mamografía y de la ecografía es el diagnóstico de los tumores, particularmente del carcinoma. De todos los modos disponibles para identificar el cáncer mamario, la mamografía y la ECO son los mejores. Pueden, inclusive, diagnosticarlo antes que se manifieste clínicamente, motivo por el cual se los utiliza como métodos de rastreo en la población asintomática de mayor riesgo (añosa, antecedentes hereditarios, etc.). Obviamente, también se los utiliza en el estudio de pacientes con nodulos palpables y con otros signos clínicos que orientan al diagnóstico de tumor de la mama. 7 . 1 . 1 , - M a m o q r a f í a normal No existe un patrón mamográfico normal único, debido a los cambios (especialmente de origen hormonal), que se producen en la mama, durante las diferentes etapas de la vida. En las adolescentes y en las mujeres jóvenes la mamografía muestra mamas de alta densidad radiológica, que en general son de una tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores.
En la vida adulta las imágenes mamarias son heterogéneas, producidas por el tejido de sostén (ligamento de Cooper), por el parénquima mamario, por los conductos galactóforos y por la grasa. A partir de la menopausia y en la vejez, las mamas se hacen homogéneas por el predominio graso en su constitución (tonalidad gris). 7.1.2.-Patolocría mamaria Las principales enfermedades de las mamas producen imágenes nodulares, calcificaciones y combinaciones de ambas. a) (Módulos
Fig. 6.16.- a) Nodulo de borde liso y b) Nodulo espiculado.
homogéneo;
Los nodulos pueden ser solitarios o únicos, y múltiples; se estudia la densidad, el contorno, el tamaño, el efecto sobre los tejidos vecinos y la presencia de calcificaciones. Densidad
Debe estudiarse su densidad, que puede ser baja, habitualmente correspondiente a lesiones benignas, puede ser intermedia o mixta que suele también deberse a procesos benignos, o de alta densidad en cuyo caso puede deberse a patologías benignas o malignas (Cuadro 6.4). CUADRO 6-4 RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD RADIOLÓGICA DE LOS NODULOS DE MAMA Y SUS ETIOLOGÍAS D E N S I D A D BAJA MIXTA ALTA (Gris oscuro) (Gris claro (Gris claroGris oscuro) blanco) ^ Quiste oleoso Ganglio Absceso Lipoma linfático Hematoma O Quiste con Hematoma Quiste Fibroadenoma O aire Absceso (Neumoquistografía) Fibroadenolipoma Carcinoma O Linfoma Metástasis Ipil ^:^4 ' ' S S J S i P S UJ Liposarcoma 1
V
Contornos El contorno puede ser liso, lobulado, irregular y espiculado. Los primeros suelen corresponder a lesiones benignas (quiste, fibroadenoma y lipoma) y los últimos a patologías malignas (carcinoma) (Fig. 6.16).
Las lesiones benignas generalmente no afectan las estructuras vecinas; en cambio los carcinomas pueden provocar distorsión y retracción. Calcificación Las calcificaciones del contorno y del interior del nodulo, especialmente cuando son grumosas y de gran tamaño, se asocian a patologías benignas (quiste y fibroadenoma). Las microcalcifícaciones se asocian más con carcinomas. umero Los nodulos múltiples en general corresponden a una displasia mamaria o son fibroadenomas. Los quistes y los fibroadenomas no calcificados son similares en la mamografía; para definir el diagnóstico por una u otra patología debe recurrirse a la ecografía (Fig. 6.18). b) Calcificaciones Pueden ser redondas, lineales, en anillo, irregulares, de tamaño grande o pequeño (microcalcifícaciones). Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, se observan con alta frecuencia en los carcinomas (Fig. 6.17). Los fibroadenomas se calcifican en grumos de gran tamaño, los quistes pueden calcificar su pared (imagen en anillo); en las mastitis crónicas se detectan calcificaciones lineales que son intraductales.
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7.3.-Utilidad de la biopsia mamaria
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F/g. 6.17.- Calcificaciones mamarias, a) Redondas y en anillo (benignas); b) ¡ntraductaies, lineales (benignos y malignos); c) En bandas paralelas (arteriales) y en grandes acúmulos (fibroadenoma); d) Microcalcifícaciones agrupadas, fragmentadas (muchas veces malignas).
7,2,-Aporte de la ecografía Es un complemento indispensable de la mamografía. También se utiliza en técnicas de rastreo para el hallazgo de tumores no palpables (subclínicos). La ecografía es fundamental para establecer si un nodulo palpable o mamográfico es de consistencia líquida o sólida. En el primero de los casos tiene alta probabilidad de corresponder a un quiste simple (Fig. 6.18). La ECO presta gran utilidad para guiar punciones biópsicas.
Fig. 6.18.- Ejemplos de dos nodulos de contomo liso, de alta densidad. Los recuadros muestran su comportamiento en ecografía. En a) se trata de un quiste y en b) de una masa sólida.
Es el método que, luego de las imágenes, define el diagnóstico. En las lesiones no palpables de la mama como microcalcifícaciones agrupadas, etc., la mamografía es utilizada para guiar la punción biópsica y la inyección de colorantes que permiten una precisa localización para su inmediata biopsia quirúrgica. En nodulos ecográficamente visibles se utiliza también este método para guiar las biopsias.
8.1.-Primer trimestre normal En la actualidad es preferible, por su mejor resolución, la utilización de ecografía transvagina en el diagnóstico de la normalidad o patología de primer trimestre. Múltiples indicaciones generan la utilización de esta metodología diagnóstica: sangrado vaginal, vitalidad embrionaria, dolor, masa anexiai, sospecha de embarazo ectópico, detección de anomalías embriológicas, amenaza de aborto, edad gestacional, mola, embarazo múltiple, aborto incompleto, etc. j La fertilización se realiza en la trompa. El cigoto se convierte en mórula y entra en la cavidad uterina. Por incorporación de agua se transforma en blastocisto y como tal se implanta. Cuando el blastocisto se implanta, el endometrio que cicatriza sobre el mismo, forma la decidua capsular. La decidua que cubre el resto de la cavidad uterina se denomina parietal. La decidua que hace contacto con la parte más profunda del blastocisto se llama decidua basal y forma la parte materna de la placenta (Fig. 6.19). La implantación del huevo en el endometrio grueso de la segunda fase del ciclo ocurre aproximadamente a las 3 semanas de edad menstrual (contado desde el primer día de última menstruación). El huevo, blastocisto en esta etapa, no es identifiable ecográficamente. El saco gestacional se identifica por primera vez en el útero a las 4-5 semanas de edad menstrual con ecografía transvaginal y a las 5 semanas con ECO convencional. La primera estructura que aparece en el saco es el saco vitelino. Con la ecografía transvaginal puede
Decidua Parietal Decidua Basal Cavidad Uterina Vellosidades Coriónicas
Amnios Corion
Cavidad Amniotica
Decidua Capsular
Cavidad Coríónica
1
Fig. 6.20.- Ecografia. Gestación íntegra de 5-6 semanas. Embrión y saco vitelino. E: embrión; ( f ) saco viteiino.
Fig. 6,19.- Esquema. Desarrollo gestational.
ser detectado cuando el saco tiene 0,8 a 1 cm de diámetro. Cuando el embrión tiene 2 a 3 mm ocasionalmente es posible detectar dos vesículas, una a cada lado del embrión correspondientes al saco vitelino y al amnios. El embrión de 5 mm (6-7 semanas), tiene siempre actividad cardíaca visible mediante estudio de ecografía transvaginal. A esta gestación corresponde un saco de 2 cm (Fig. 6.20). Las medidas del embrión hasta las 12 semanas tienen un bajo error en la asignación de edad gestacional (más o menos una semana). La medida del saco gestacional es útil hasta las 9 a 10 semanas, tiene un error similar, pero se utiliza habitualmente hasta que aparece el embrión.
gestación que se encuentra entre 5 y 8 semanas
Entre 5 y 9 semanas el saco gestacional tiene por lo menos 5 mm más que el diámetro cefalonalga. Si ello no ocurre, la posibilidad de aborto es muy grande.
r Con la ecografía transvaginal se considera que la actividad cardíaca debe ser positiva en todo embrión que supere 5 mm.
Si ecográficamente se asegura que no se trata de un embarazo temprano o un seudosaco gestacional, un saco vacío es patológico de por sí. Un saco de 25 mm sin embrión no ofrece dudas (Fig. 6.21).
8.2.-Primer trimestre patológico - La mayor parte de los estudios se realizan para estudiar las características del saco, localizar el embrión, determinar actividad cardíaca y/o explicar causa de sangrado vaginal.
Se cree que es debida al desprendimiento de los márgenes placentarios. El tamaño de la hemorragia parece tener influencia en el pronóstico.
8.2.1.-Amenaza de aborto carena El pronóstico es pobre si la actividad cardíaca tiene menos de 80 pulsaciones por minuto en una
Con la ecografía transvaginal a las 4-5 semanas el saco gestacional tiene 5 mm y es visible. Se debe detectar el saco vitelino cuando se aproxima a los 8 mm y el embrión con actividad cardíaca positiva cuando tiene 16 mm. El no
proliferación de trofoblasto y un marcador biológico e inmunológico de la enfermedad, la subunidad beta de la gonadotrofina corióniea humana (hCG). 8.3.1.-Mola
Fig. 6.21.- Ecografia. Gestación de 9 semanas detenida. Saco anembrionado de ubicación baja (cervical). Aborto en curso. UT: útero; C: cuello.
Su incidencia es de 1 en 2 mil embarazos. La frecuencia aumenta en mujeres mayores y en aquellas que han tenido una mola en embarazo previo. Las vellosidades coriales se tumefacían y proliferan las células trofoblásticas. Desaparecen los vasos sanguíneos de las vellosidades y no hay tejido fetal. En la ecografía, un tejido anómalo ecogénico apretado inicialmente y con vesículas posteriormente llena la cavidad uterina. En el segundo trimestre a la imagen molar con vesículas se le agregan imágenes ecolúcidas, generalmente periféricas, de hemorragia por desprendimiento (Fig. 6.22). El nivel alto de hCG se acompaña de quistes
cumplimiento de esta secuencia ecográfica normal debe hacer sospechar anormalidad del desarrollo gestacional. g) Crecimiento del saco
Un saco normal crece 1,1 mm por día y un saco anormal crece la mitad o menos. h) R e a c c i ó n decidua!
Son signos de anormalidad, la menor ecogenicídad de la reacción decidual, menor grosor e irregularidades. i) Cavidad uterina con contenido e c o g é n i c o y pruebas de embarazo positivas
Fig. 6.22 - Ecografia TV. Cavidad uterina ocupada por múltiples vesículas. Mola (M).
Es común que ecográficamente se plantee el diagnóstico diferencial entre embarazo temprano, aborto con restos y embarazo ectópico con reacción decidual.
8.3.-Enfermedad trofoblástica gestaciona La mola hidatiforme, la mola invasiva y el coríocarcinoma constituyen la enfermedad trofoblástica gestacional. Todas tienen como hecho histológico común la
tecaluteínicos que ecográficamente se encuentran en ambos ovarios; son multitabicados y regresan lentamente, en meses, después de la evacuación de la mola. Los niveles séricos decrecientes de hCG serán el mejor parámetro de evacuación completa (2 a 3 meses).
8.3.2.-Mola invasiva En el 10 a 15% de las molas, después de la evacuación, se desarrollará mola invasiva. Se mantiene el cuadro histopatológico de la mola, pero la proliferación es en el interior del miometrio. Ecográficamente, en especial con la ecografia transvaginal y Doppler, es factible observar zonas alteradas del miometrio presuntivas de esta patología. 8.3.3.-Coriocarcinoma En el 5% de las molas, después de la evacuación, se desarrolla un coriocarcinoma. Éste se origina en la mitad de ios casos de embarazos molares, en un 25% después de un aborto, 23% luego de un embarazo normal y 2% después de un embarazo ectópico. Habitualmente penetra como una masa invasora la musculatura uterina. Las MTS se dirigen a pulmón, encéfalo, hígado, hueso, etc. Incluso con MTS los índices de curación de esta enfermedad superan el 80%.
En una paciente con hCG elevada, útero vacío, masa anexial y líquido en el fondo de saco de Douglas la sospecha de un embarazo ectópico será muy considerable con la ECO. La masa anexial puede algunas veces mostrar estructura gestacional (saco y vesícula vitelína) lo cual confirma el diagnóstico. Un 10 a 20% de las pacientes con embarazo ectópico no tienen signología ecográfica, por lo menos en la etapa temprana. La punción-aspiración de líquido del fondo de saco de Douglas en búsqueda de sangre, cuando se visualiza en la ecografia, es un recurso más a utilizar en el diagnóstico.
8.4.-Embarazo ectópico Aunque el embarazo ectópico aumentó su frecuencia en las últimas décadas, la mortalidad materna disminuyó por la posibilidad del diagnóstico previo a la complicación. La casi totalidad de los embarazos ectópicos tiene localización tubaria (98%). Existe una relación clara del embarazo ectópico con infertilidad y enfermedad pélvica inflamatoria (salpingitis aguda y crónica). Las cicatrices tubarias son el principal factor etiológico. Una masa anexial palpable, dolor y sangrado vaginal en una paciente con atraso menstrual configuran un cuadro muy sugestivo de embarazo ectópico. Hoy, la ecografia y el radioinmunoensayo altamente sensible a la detección de hCG, son los dos métodos que el clínico utiliza para apoyar su diagnóstico. La ecografia, en primer término, permite detectar inmediatamente las gestaciones intrauterinas. Es excepcional la gestación intrauterina y extrauterina simultánea. Ecográficamente el elemento certero de diagnóstico lo constituye la visualízación de un saco gestacional fuera del útero con estructura embrionaria viva (Fig. 6. 23).
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Fig. 6.23.- Ecografia. Embarazo ectópico tubario derecho. Utero vacío. Saco gestacional con embrión extrauterino ( £ ).
8.5.-Edad qestacional Por convención se ha establecido que la gestación se comienza a contar desde el primer día de la última menstruación. En realidad la ovulación se produce a los 14 días aproximadamente, posterior a ello la fertilización y a la semana, la implantación. Parámetros medióles Z5
estación aicta
§
SC: Indice C e f á l i c o CC: Circunferencia C e f á l i c a CA: Circunferencia Abdominal UF: Longitud Femoral
Otras medidas: diámetro orbitario, cerebelar, clavicular, pie, etc. La utilización de varios parámetros o la combinación de los mismos predicen con mayor exactitud la edad gestacional.
afecta el margen placentario y tiende a disecar por debajo de las membranas, por lo cual la mayoría de las mujeres tienen sangrado vaginal. Se considera que este desprendimiento se origina en el desgarro de las venas marginales y que el sangrado es de baja presión con sintomatología clínica sugestiva (Fig. 6. 24).
8.6.-Placenta normal, previa, desprendimientos y otras alteraciones La placenta tiene unos 20 cm de diámetro y su espesor no es mayor de 4 cm. La ecografia es el método de elección para estudiar la ubicación placentaria. La anormalidad de ubicación más importante constituye la placenta previa. La podemos separar en previa completa simétrica y asimétrica, previa marginal y de ubicación baja. La placenta previa completa cubre totalmente el orificio cervical interno uterino. La placenta previa marginal cubre parcialmente el orificio interno, y la placenta de ubicación baja no cubre el orificio interno pero su borde queda próximo al mismo. El diagnóstico ecográfico de una placenta previa oclusiva completa obliga a cesárea. La placenta diagnosticada como de ubicación baja o marginal en el segundo trimestre requiere de la ecografia al fin del tercer trimestre, ya que el crecimiento del útero y el desarrollo del segmento la alejarán del orificio interno del cuello. El desprendimiento prematuro de la placenta se reconoce clínicamente en el 1% de los embarazos. Fuera de la hemorragia materna son complicaciones de la placenta previa: el retardo de crecimiento intrauterino, el parto prematuro y la muerte perinatal, todas en relación a los desprendimientos posibles. El desprendimiento retroplacentario produce hemorragia por detrás de la placenta y se debe habitualmente a la ruptura de las arterias espiraladas. Cuando el hematoma es grande, es habitual la sospecha clínica. El riesgo de muerte fetal está en relación a la cantidad de placenta desprendida. Se considera que con menos de 30% de superficie placentaria desprendida no hay riesgo de muerte fetal. El desprendimiento marginal de la placenta
Fig. 6.24.- Ecografia. Desprendimiento marginal placentario subcorial. P: placenta; H: hematoma.
8.6.1. -Placenta acreta, increta y percreta Las vellosidades placentarias se adhieren al miometrio, lo invaden o lo atraviesan. Las cicatrices por cesáreas y la ubicación placentaria anterior baja o previa facilitan esta alteración. El diagnóstico se hace por ecografia y Doppler al no reconocer claramente el miometrio anterior que es reemplazado por lagunas vasculares. 8.6.2. -Corioangioma Es una malformación vascular que se comporta como un tumor benigno que genera un cortocircuito arteriovenoso. Se visualiza ecográficamente como una masa sólida que en general protruye en el lado fetal de la placenta. Se complica con polihidramnios, hidropesía fetal, retardo de crecimiento intrauterino y hasta muerte fetal.
8.7.-RCIU (Retardo de crecimiento intrauterino) El término retardo de crecimiento intrauterino describe un feto de crecimiento retardado, cuyo peso se encuentra por debajo del percentilo 10 para la edad gestacional y se relaciona con incremento de a morbimortalidad neonatal. Podemos clasificar a los RCIU en simétricos y asimétricos. Los simétricos están afectados por factores intrínsecos como anomalías cromosómicas, defectos estructurales congénitos, infecciones, drogas y medicamentos en la etapa temprana del embarazo. Estas alteraciones son irreversibles y no se benefician con el parto más temprano. Los asimétricos están en general afectados por factores extrínsecos como hipertensión materna o insuficiencia placentaria. Estos fetos se benefician más de la terapéutica y en algunos casos del parto temprano. En el retardo simétrico la noxa actúa en el primer trimestre y comienzo del segundo. Disminuye el tamaño de la cabeza tanto como del abdomen. En el retardo asimétrico el hígado es más pequeño y la marcada disminución del tejido subcutáneo hacen al abdomen más pequeño. La cabeza mantiene su tamaño normal por mecanismos de perfusión preferencial. La ecografia y el Doppler son métodos diagnósticos de apoyo muy significativos. El US identifica anomalías fetales, oligoamnios, impedancia de la placenta por el Doppler y todos los parámetros medióles y la relación entre ellos.
pleural, etc. (Fig.6.25). La ecografia permite una terapéutica correcta de los fetos afectados guiando transfusiones del feto con sangre compatible inyectada en la vena umbilical o en la cavidad peritoneal fetal. Los no inmunológicos configuran una larga lista que genéricamente comprende: anomalías estructurales y rítmicas cardíacas, defectos gastrointestinales, anomalías genitourinarias, anomalías torácicas, displasias esqueléticas, síndromes genéticos u anomalías cromosómicas, anomalías neurológicas y malformaciones arteriovenosas fetales o placentarías, alteraciones metabólicas, alteraciones infecciosas (citomegalovírus, toxoplasmosis, parvovirus, etc.). La causa puede residir en anomalías fetales placentarías o maternas. Un 15% de los hidrops no tienen etiología clara. El hidrops no inmunológico constituye el 90% de los hidrops y tiene una mortalidad del 50 a 95%.
8.8.-Hidrops fetal Se caracteriza por colección de líquido en por lo menos dos compartimientos fetales (derrame Fig. 6.25.- Ecografia. Hidrops inmune. Ascitis fetal. pleural, derrame pericárdico, ascitis, edema subcutáneo, edema placentario, polihidramnios). El hidrops se divide en inmune y no inmune. En el primero hay una sensibilización materna a un antígeno del grupo sanguíneo fetal, en la mayoría de los casos Rh. La madre desarrolla anticuerpos contra los 8.9.-Malformaciones fetales más glóbulos rojos fetales por liberación previa de frecuentes sangre fetal en la circulación materna en partos anteriores, abortos, amniocentesis, etc. Es posible, ecográficamente, detectar en el El ecografista debe estar atento a identificar signos mínimos de engrosamiento dérmico, período prenatal las malformaciones y patologías hepatoesplenomegalia, derrame pericárdico, que se van a mencionar y efectuar en muchos casos líquido ascítico mínimo entre asas, derrame el diagnóstico correcto.
Riñon displásico multiquístico unilateral
Malformación adenomatoidea quística Hernia diafragmática congenita Quistes broncogénicos Secuestro pulmonar ELLO: Higroma quístico Teratoma
Riñon multiquístico infantil
del tracto urinario: Ureteropélvico Ureterovesical Uretral valvular (Figs. 6.26 a 6.34).
PARED ABDOMINAL Gastrosquisis Onfalocele fvlALFORMACiONES OiVÏINOPELVfA Atresia esofágica Atresia duodenal Estenosis de intestino delgado Imperforación anal
Quistes de colédoco Quistes renales Quistes de ovario Quistes mesentéricos Teratomas quísticos Linfangiomas quísticos Duplicación intestinal
Fig. 6.26.- Ecografia. Quiste adenomatoideo pulmonar de gran tamaño con desplazamiento de
mediastino y corazón hacia el lado opuesto. (*) quiste; C: corazón.
AC! O Anencefalia Hidranencefalia Hidrocefalia Hoioprosencefalia Encefa lócele Síndrome de Dandy-Walker Quistes porencefálieos Agenesia del cuerpo calloso Malformación de Chiari Mielomeningocele Meningocele TICAS Acondroplasia Acondrogénesis Displasia tanatofórica Osteogenesis imperfecta MALFORMACIONES Agenesia renal
ARIA
Fig. 6.27.- Ecografia. Gastrosquisis. Las asas intestinales flotan libremente en el liquido amniotico (J ). LA: liquido amniotico.
Fig. 6.30.- Ecografia. Síndrome de Dandy-Waíker. Cortes básales de la cabeza fetal (compárese con fig. 9.3 de pág. 199). Se observa una voluminosa cisterna magna Fig. 6.28,- Ecografia. Riñon multiquístico infantil.
Fig. 6.29.- Ecografia. Obstrucción de intestino delgado. Múltiples asas intestinales proximales dilatadas ( 4 )•
comunicada con el IV ventrículo (*).
Fig. 6.31.- Hidrocefalia. Dilatación de ventrículos. El plexo coroideo más distal pende por gravedad, V: ventrículos; (j¿ ) plexo coroideo.
Fig. 633.- Ecografia. Enceialócele pequeño occipital constituyendo un síndrome de Meckel ( $ )•
Fig. 6.32 a) Ecografía. Corte sagital del raquis. Es visible la separación de ¡os núcleos de osificación laterales, b) Corte transverso. Es visible el meningocele ( £ ) lumbar con contenido líquido.
Fig. 6.34.- Ecografía. Displasia tanatofórica. Acorta miento manifiesto rizomiélico. (Q) húmero.
1 • INTRODUCCIÓN Los exámenes del sistema musculoesquelético representan un caudal de trabajo muy importante dentro de un servicio hospitalario de diagnóstico por imágenes. Los estudios óseos y del tórax constituyen, por lejos, el mayor número de prácticas radiológicas en un Servicio, otro tanto ocurre con los exámenes de resonancia magnética musculoesqueléticos, que resultan los más numerosos entre los efectuados con este método. Los primeros estudios radiológicos óseos, no son sino las primeras radiografías obtenidas por Roentgen en 1895. Este capítulo está organizado en tres partes: la primera de ellas se ocupa de las características y de la utilidad de los diferentes métodos de diagnóstico. En la segunda parte, se describen los signos que nos permiten orientar el diagnóstico de diversas patologías en las imágenes. Esta semiología de las imágenes hará hincapié en los hallazgos radiológicos, y se ocupará en menor medida de las imágenes obtenidas por otros métodos, entendiendo que resulta más importante para un médico generalista, interpretar lesiones con los estudios iniciales del algoritmo diagnóstico, y que la utilización de metodología más compleja determina mayor responsabilidad en el médico especialista en imágenes. La tercera parte de este capítulo, se ocupará de la patología del sistema musculoesquelético y de sus imágenes más representativas.
CUADRO 7-1 MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS HUESOS Y DE LAS ARTICULACIONES. *Radiología *Medicina Nuclear *Tomografía Computada *Resonancia Nuclear Magnética *Ecografía *Densitometría "intervencionismo
CUADRO 7-2 MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DE LAS PARTES BLANDAS. Radiología Ecografia Tomografia Computada Resonancia Nuclear Magnética Angiografía e Intervencionismo
2.1.-Evaluación de ios huesos y de las articulaciones 2 . 1 . 1 . - R a d i o l o g í a (Rx)
Es el método que habitualmente inicia el protocolo diagnóstico: otorga una visión panorámica de la zona en estudio y es de bajo costo. Requiere de la obtención de al menos dos incidencias, preferentemente con una diferencia de Vamos a describir la utilidad de los diferentes 90° entre ellas (generalmente frente y perfil) para métodos de manera separada para el estudio de los poder ubicar una imagen en los tres planos del huesos y articulaciones por un lado, y para las espacio. partes blandas por otro, aunque esta división solo Una radiografía técnicamente apropiada es obedece a una intención de ordenamiento aquella que permite al observador visualizar al (Cuadros 7.1 y 7.2). mismo tiempo las partes blandas y el hueso. Hay
2 • METODOS DE DI AG NOSTBCO POR
algunos exámenes radiológicos, que utilizan sustancias de contraste inyectadas por diferentes vías. La artrografía lo hace por vía percutánea, dentro de la cavidad articular y en la actualidad su única indicación es la evaluación dinámica articular. El iodo, que constituye un contraste positivo (adquiere color blanco en las Rx), puede combinarse con la administración de aire (neumoartrografía). En el raquis puede recurrirse a la inyección de contraste intratecal, lo que se conoce como mielografía o mielorradiculografía. Actualmente solo tiene valor en la evaluación de los conductos estrechos, por la posibilidad de obtener imágenes dinámicas en diversos grados de flexoextensión. La RNM reemplazó a la mayor parte de los exámenes artrográficos o mielográficos. Una variante también radiológica, que permite la obtención de cortes gruesos, es la tomografía lineal. Este método, que también ha perdido vigencia, puede ser utilizado en instituciones que carecen de tecnología más compleja, para la demostración de lesiones cuya identificación resulta más apropiada en los planos frontal o sagital La TC y la RNM han determinado que la tomografía lineal prácticamente haya desaparecido del arsenal del diagnóstico por imágenes.
2.1.2.-Medicina nuclear (MN) La droga más utilizada para la centellografía ósea es el tecnecio 99, administrado por vía endovenosa. La droga suministrada, habitualmente ligada a MDP (metiiendifosfonato) es captada por el hueso, dependiendo su fijación del aporte sanguíneo local, la permeabilidad vascular y la intensidad del recambio óseo metabólico. A diferencia de los demás métodos, la MN aporta información funcional, orientadora de la actividad de las lesiones. Posee escasa resolución anatómica, resultando menos precisa la localización de las lesiones. Sus indicaciones principales son: a) detección de MTS esqueléticas; b) diagnóstico temprano de osteomielitis; c) detección de fracturas ocultas o por estrés; d) detección de complicaciones en artroplastias totales, e) detección del "nido" en el osteoma osteoide (Fig. 7.1}. Aunque habitualmente los hallazgos positivos ("calientes") son mostrados como focos de hipercaptación (aumento de la concentración del radiotrazador), en algunas circunstancias las patologías pueden presentarse como áreas "frías" (sin fijación de la droga activa), como por ejemplo, en etapas precoces de procesos infecciosos o en MTS agresivas con alta proporción de necrosis. Para mejorar la sensibilidad del método en los cuadros infecciosos óseos o articulares, se
Fig. 7.1.- Examen de MN que muestra un foco hipercaptante sobre el lado derecho de la cuarta vértebra lumbar, que corresponde a un osteoma osteoide.
complementa con la administración de otra droga que es el galio 67. El concepto general que debe recordarse es que la MN es un método muy sensible de baja resolución anatómica.
2.1.3.-Tomografía computada (TC) Genera imágenes en las que la diferencia de densidad (al igual que en las radiografías) se produce en relación al grado de atenuación tisular al paso de los rayos X. Se obtienen imágenes localizadas de la zona en estudio. con alta discriminación anatómica. Los cortes obtenidos evitan la superposición de estructuras, que limitan la capacidad diagnóstica de los exámenes radiológicos. Por estos motivos, la TC permite un estudio más detallado y la detección de lesiones más pequeñas. Las evaluaciones se realizan con ventanas adecuadas para la valoración de las partes blandas y de los huesos. Pueden realizarse reconstrucciones bi y tridimensionales. La administración de contraste iodado endovenoso es habitual y provoca mejor diferenciación entre tejidos normales y patológicos cuando estos absorben el contraste, o resultan hipervascularizados, y facilita la ubicación de los elementos vasculares cercanos a las lesiones. En el estudio de las articulaciones también puede inyectarse el iodo y/o por vía percutánea en el espacio articular (neumoartrografía-TC).
La TC resultará una indicación adecuada en aquellos procesos que provoquen compromiso de la cortical del hueso, determinen esclerosis ósea, o cuando la composición del tejido en estudio presente calcio o grasa: es útil en la localización de fragmentos óseos y en la evaluación de fracturas complejas. 2.1.4. Resonancia nuclear m a g n é t i c a (RNM) Sus principales aportes y beneficios diagnósticos se producen por su muitiplanaridad, su alta resolución de contraste tisular (gran capacidad para mostrar, como distintos, tejidos que por otros métodos no resultan diferenciables) y por una adecuada discriminación anatómica. En la mayoría de los estudios destinados al sistema musculoesquelétíco no se precisa suministrar sustancias de contraste extrínsecas. Las técnicas que se aplican para la generación de las imágenes buscan alcanzar la mejor conjunción entre las que muestran una anatomía detallada y aquellas que demuestran con mayor facilidad (infiriendo mayor sensibilidad) las lesiones. El impacto principal de la RNM musculoesquelética es su capacidad para mostrar en forma directa estructuras 'invisibles" o de difícil evaluación por otros métodos, como por ejemplo: cartílago articular, fibrocartílago, ligamentos (Fig. 7.2), médula ósea, etc. Las alteraciones de la médula ósea que no comprometan de manera significativa
al hueso esponjoso no son radiológicamente demostrables, son difíciles de detectar por TC e inespecíficas por MN; en cambio por RNM son fácilmente reconocibles. Por el contrario, la RNM falla en la detección de calcificaciones o en la evaluación de la cortical ósea. La RNM se ha constituido en el principal método de evaluación de las articulaciones. También, es indiscutible su utilidad en la evaluación de procesos que se extiendan desde el hueso a las partes blandas, o viceversa. Además, es la manera más apropiada de estudiar patología musculoesquelética que por su topografía, secundariamente afecte al sistema nervioso central, como por ejemplo en el raquis. 2.1.5,,-Pensitometría Este método permite la evaluación no invasiva de la masa ósea. Principalmente utilizado en el estudio de la osteoporosis, posee una alta capacidad para detectar cambios en la mineralización ósea y cuantificarlos, lo que resulta de valor para el manejo terapéutico de la patología ósea metabólica, prediciendo el riesgo de fractura (Fig. 7.3).
L2 Comparado con referencia 1.44 1.28 DMO (g/cm ) 8.96 2
8.72 i 28
48
188
EDAD (Anos) L2 DMO
Fig. 7.2.- Corte de perfil de RNM que pondera T1. Ligamentos cruzados normales.
8.736 ± 8 . 8 3 61 ± 3 81 ± 3
Fig. 7.3.- Examen de Densitometría columna tumbar (vista frontal).
Osea de la
2.2.1.-Radioioqía
2.1.6.-lntervencionismo
Hay una variedad de procedimientos intervencionistas manejados habitualmente por radiólogos y destinados al diagnóstico o al tratamiento de afecciones musculoesqueléticas, mencionaremos algunos de ellos. En primer término la punción biopsia, que guiada por las imágenes permite alcanzar blancos precisos. Para ello se utilizan agujas especialmente diseñadas y, como guía de la punción radioscopia o TC para las lesiones óseas. Además de la obtención del material para el estudio citológico e histológico, también se obtienen muestras para cultivo de gérmenes en procesos infecciosos. Por vía percutánea pueden suministrarse drogas (corticoides en algunos quistes) o material cementante (como en las vertebroplastias). También pueden realizarse resecciones de lesiones como osteomas osteoides, que son removidos con el uso de trocares gruesos por vía percutánea. Este procedimiento, alternativo de la cirugía, resulta menos agresivo que la intervención quirúrgica y permite una recuperación más rápida del paciente. 2.1.7.-Ecografía ( E C O )
Su participación en los protocolos diagnósticos de la patología ósea o articular es limitada, sin embargo, en la infancia es útil en la evaluación de algunas articulaciones, como por ejemplo, en la displasia de cadera, aprovechando que aún no se ha completado la osificación. 2 . 2 . - E v a l u a c i ó n d e le b l a n d a s (Cuadro 7.3).
Para la evaluación de las partes blandas se requieren Rx menos expuestas. Esto permite observar tejidos que por su escasa atenuación radiológica son " encubiertos" al obtener imágenes adecuadas para el diagnóstico de la patología ósea. Así, pequeñas calcificaciones (como en la esclerodermia o en enfermedades por depósitos de cristales) pueden hacerse evidentes, lo mismo que cuerpos extraños o acúmulos de tejido adiposo (lipomas). 2.2.2.-Ecoqrafía
Es probablemente el método que más ha avanzado en los últimos años para el estudio de las partes blandas, además de la RNM. Se realizan exámenes localizados, dirigidos a la zona de dolor o clínicamente sospechosa de patología, aplicando el transductor precisamente en ese área. La evaluación ecográfica de músculos y tendones, permite comprobar su estado, y determinar la repercusión dinámica que estas lesiones ocasionan durante las contracciones musculares. Su bajo costo e inocuidad permite además efectuar controles evolutivos. 2.2.3.-Tomoqrafía c o m p u t a d a
Aunque en sus comienzos provocó una mejora sensible en la capacidad de los imagenólogos de estudiar las partes blandas, la aparición de la RNM y el uso cada vez mayor de la ecografía la postergan a un segundo plano.
v 2 . 2 . 4 . - R e s o n a n c i a n u c l e a r magnética
Resulta un método ideal para el estudio de las partes blandas. Puede ser superada en sensibilidad CUADRO 7-3 por la ecografía en la evaluación de músculos y VALORACIÓN DE LOS MÉTODOS POR tendones, en determinadas regiones anatómicas, o IMÁGENES EN LA EVALUACIÓN DE LAS por la TC en el estudio de tejidos calcificados. PARTÍ A las secuencias utilizadas para valorar T1 y 12, M E T 0 D 0 S habitualmente es necesario adicionarles secuencias Tejido 0 que posibiliten la supresión de la señal proveniente Estructura Rx TL* TC Artrografía ArtroTC RNM ECO MN del tejido adiposo. La administración de contraste ++ + + 0 Ligamentos 0 0 + 0 ++ ++ (Gadolinio) no mejora sustancialmente la capacidad Tendones 0 0 + +(a) 0 +(a) Músculos 0 0 +.. 0 ¡8 , ++ « I diagnóstica o la calidad de las imágenes. ++ 0 + 0 Vasos 0 0 + 0 Constituyen indicaciones de la RNM la Tejido celular evaluación, estadificación y caracterización de los ++ subcutáneo 0 0 ++ 0 + oto) 0 tumores benignos y malignos de partes blandas y sus Referencias: ++Visualización adecuada *TL:Tomografía íineaí + Visualizado!) regular(a)Puede variar según ía controles evolutivos. Complementa o suplementa a la ecografía en las lesiones traumáticas musculares y articulación estudiada 0 Visuaüzación mala o nula (b)Puede variar de acuerdo tendinosas, ai inflamaciones e infecciones (abscesos y tipo de patología en estudio miositis). #
2.2.5.-Ancfioarafía e intervencionismo La angiografía ha ido paulatinamente perdiendo espacio en el campo diagnóstico a mano de los métodos seccionales. El estado de los vasos de mayor calibre en procesos oncológicos es estudiado por Doppler, angiografia por RNM (RMA) o aun por angiografía en estudios de TC espiralada (TCE). Sus indicaciones han quedado limitadas a la evaluación de malformaciones vasculares de partes blandas, hemangiomas o fístulas AV. El mapeo de lechos vasculares previo a la embolización o quimioterapia intraarterial es otra de sus posibles aplicaciones. Otras maniobras intervencionistas, como las biopsias y el drenaje de colecciones, son realizadas bajo la guía de imágenes obtenidas por ECO, TC o RNM.
3 • SEMIOLOGIA DE LAS IMAGENES EN EL SIST 3.1.-lmáqenes óseas Nadie duda que una Rx de tórax es la representación estática de estructuras dinámicas. En efecto, para limitar en cierta medida los movimientos, es que se solicita al paciente que contenga la respiración en inspiración al tiempo de obtener una Rx. Aun así, el corazón se mantuvo en movimiento, aunque la Rx no lo muestre. Por supuesto, cuando se toma una Rx de un miembro, la mayor parte de las estructuras son estáticas, pero este concepto de estatismo que habitualmente asociamos al hueso es el que debemos dejar de lado para iniciar el recorrido de la semiología de las imágenes óseas. Los huesos son tejidos que sufren un importante recambio metabólico, de tal manera que bien podemos decir que nuestros fémures a los 20 años poco tienen en común con nuestros propios fémures a los 40 años de edad. Procesos de síntesis y reabsorción permanentes renuevan nuestro esqueleto. La aparición de lesiones genera una reacción en el hueso, cuyas características dependerán del tipo de interacción que se produzca entre la lesión y el hueso que la soporta y que se encuentra influenciada por numerosas circunstancias.
diversas maneras, pero el número de respuestas es limitado y a menudo se repite independientemente de la edad. Así el significado de una lesión osteolítica en un paciente menor de 1 año podrá resultar una MTS de un neuroblastoma, y una lesión similar en un niño de 12 años puede corresponder a un osteosarcoma o a una osteomielitis. Se espera encontrar lesiones pagéticas o míelomas en poblaciones adultas o ancianas y sabemos al mismo tiempo que los hombres son más propensos a sufrir la enfermedad de Paget que las mujeres. Encontramos entonces, que la distribución demográfica de las lesiones constituye una ayuda importante para orientar al diagnóstico. 3.1.2.-Antecedentes Es de suma importancia conocer los antecedentes del paciente, particularmente los traumáticos para acentuar por ejemplo la búsqueda de una fractura. En ocasiones un traumatismo puede ocasionar el lallazgo de una lesión oculta o provocar una fractura patológica. Por otro lado, no debemos menospreciar aquellas imágenes que resulten atribuibles a un trauma y perder la oportunidad de alcanzar el diagnóstico correcto. En algunas lesiones metabólicas, hereditarias o infecciosas resulta fundamental estar al tanto de los antecedentes para alcanzar el diagnóstico correcto. 3.1.3. -Distribución de las lesiones Las lesiones pueden ser mono o poliostóticas, o difusas. Numerosas entidades poseen una o unas pocas localizaciones en el esqueleto, donde pueden encontrarse (target áreas), lo que también contribuye a reducir el número de posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, el osteosarcoma predomina en fémur distal, tibia y húmero proximales. Las MTS óseas, el mieloma, el tumor de Ewing y el linfoma se localizan donde existe médula ósea roja, con lo cual es esperable la afectación de los sectores apendicular y axial del esqueleto en pacientes jóvenes, en tanto que en los adultos resulta más comprometido el sector axial, donde permanecen los sectores activos de hematopoyesis. También resulta de utilidad determinar el tipo de hueso donde se localizan las lesiones (largo, corto o plano), puesto que hay tumores u otras patologías que predominan en un tipo de hueso específico. 3.1.4. - L o c a l i z a c i ó n
_
3.1.1.-Edad v sexo El hueso reacciona ante las agresiones de
En una lesión ósea también resulta últil evaluar su ubicación con respecto a los dos ejes de un hueso largo, el transverso y el longitudinal.
1
s
Epífisis: Condroblastoma, ganglion intraóseo Diáfisis: Tumor de Ewing, displasia fibrosa Metáfisis: Osteosarcoma, fibroma no osificante (Fig. 7.4) Centrales: Encondroma, infarto óseo Excéntricas: Quiste óseo aneurismatico, TCG Corticales: Osteoma osteoide Yuxtacorticales: Osteocondroma (Fig. 7.4)
Displasia Fibrosa Cortical
D
i
A
F I S i S
M E T
Osteoma Osteoide
Displasia Fibrosa
Fibroma Condromixoide
Fibrosarcoma
Osteocondroma ; .: •
A
Sarcoma Tumores de Ewing de célulasi Mieloma redondas Linfoma
F I Encondroma^ S I CondrosarcomaJ S Osteosarcom
Defecto Fibroso Cotical Fiboma no Osificante Osteoblastoma fuiste óseo simple
TCG
E P \ Condrobasto
F I I
Ganglion
Fig. 7.4.- Esquema de la distribución de las lesiones óseas tumorales y seudotumorales en un hueso largo.
•
•
Estas clasificaciones no son estrictas y el crecimiento de una lesión puede determinar que desde su posición inicial, avance hacia otra zona, o aun, que no sea posible reconocer el sitio de origen. De manera similar, puede dificultarse la localización de lesiones pequeñas que asientan en huesos delgados, como el peroné.
3.1.5.-Forma v tamaño de la lesión Ninguno de estos parámetros por sí solo permite
determinar la benignidad o malignidad de una imagen. En forma genérica, podemos establecer que las lesiones óseas benignas son más limitadas en extensión y tamaño. En la diáfisis, crecen acompañando al desarrollo del hueso cuando se las controla evolutivamente. La irregularidad y el mayor tamaño son más representativos de procesos malignos, que además progresan rompiendo la cortical y extendiéndose a las partes blandas.
3.1.6.-Márqenes En general, el margen es un reflejo de la interacción entre la lesión y el hueso huésped. Las lesiones menos agresivas permiten al hueso establecer zonas de transición bien definidas, a menudo con esclerosis, como puede verse en la osteomielitis TBC o en un condroblastoma. En cambio, los procesos que llevan a una destrucción rápida, no dejan responder al hueso y sus márgenes aparecen imprecisos, como sucede en la osteomielitis piógena aguda o en el condrosarcoma.
3.1.7.-Características de la lesión La agresión al hueso puede determinar una acción osteoclástica, y conducir a la aparición de lesiones líticas o puede originar reacciones osteoblásticas con respuesta esclerótica; o bien puede dar lugar a una respuesta mixta, donde se combinen ambos patrones (lisis más esclerosis). A su vez, en las lesiones líticas, pueden reconocerse diferentes patrones de destrucción; estos son: a) Geográfico: es una lesión lítica con margen bien definido y fácilmente reconocible. Es el patrón lítico menos agresivo y en general observado en lesiones benignas. c) En sacabocados: múltiples agujeros, con márgenes imprecisos entre el hueso sano y la lesión. Esto indica mayor agresividad del proceso patológico y menor respuesta ósea. Estas imágenes pueden verse en procesos benignos como en osteomielitis o en tumores malignos de agresividad intermedia. Las Rx pueden resultar insuficientes para determinar la zona de transición entre lesión y hueso, y puede requerirse del uso de la RNM para evaluar la extensión lesional. c) PmmeaiíMo: lesión con gran potencial de crecimiento, que supera la respuesta del huésped. No resulta sencillo establecer sus límites. En general, es provocada por tumores malignos y detectada por RNM más precozmente que en los exámenes radiológicos (Fig. 7.5). En las lesiones esclerosas, predomina la respuesta reparativa del hueso. La reacción puede provocar
una zona delgada de esclerosis como en los quistes simples, o bien un área de mayor espesor, como en el osteoma osteoide. En las lesiones mixtas, coexisten patrones líticos y esclerosos. En el linfoma, en varios tipos de MTS (Fig. 7.6) y en la enfermedad de Paget se puede observar este comportamiento. También es posible reconocer la densidad que caracteriza.a la matriz que forma el tejido tumoral. Así, la matriz condral presenta un característico punteado, o calcificaciones en "pochoclo". La matriz ósea es densa, muy similar al hueso vecino, como se observa en el osteosarcoma. La matriz fibrosa es la menos densa y acompaña a algunas alteraciones como la displasia fibrosa, apareciendo como una imagen "en vidrio esmerilado".
B
Fig. 7.6.- Rx de perfil del raquis lumbar. Esclerosis del cuerpo de LUI. Metástasis de un carcinoma de próstata.
Fig. 7.5 a) Patrón permeativo: las Rx tienen dificultad en mostrar este patrón cuando la destrucción de las trabéculas no es significativa, b) Corte de RNM de frente ponderando T2 en el mismo paciente. Hay reemplazo de la médula ósea por un tejido con señal hiperintensa (color blanco). Extensión a las partes blandas de la cara interna de la rodilla. Osteosarcoma.
3.1.8.-Comportamiento del hueso huésped r
Reacción perióstica: Cuando las lesiones alcanzan a comprometer la cortical toman contacto con el
periostio, cuya respuesta varía de acuerdo a la agresividad de la lesión. Se denomina reacción sólida a aquella aposición de hueso perióstico continua, a veces con forma ondulada y cuyo grosor depende por un lado de la erosión endóstica provocada por la lesión y por otro del grado de proliferación perióstica. Se aprecia en lesiones benignas como la osteomielitis o en etapas curativas de fracturas. La reacción en "catáfila de cebollas" o "laminada" (Fíg 7.7) índica la ocurrencia de lesiones repetitivas, o de agresiones discontinuas en el tiempo sobre el periostio, en las que alternan fases de mayor agresión con otras de mayor respuesta. Cuanto más ordenadas se encuentren las láminas, el diagnóstico se orienta hacia procesos más benignos. Se puede encontrar este tipo de reacción en el síndrome del niño maltratado o en tumores óseos como el osteosarcoma o el tumor de Ewing.
Fig. 7.7 - a)Reacción perióstica: espicuiada. b) Reacción perióstica: "cata filas de cebollas" o laminada, c) Reacción perióstica. Corte transverso de TC: sarcoma de Ewing con reacción laminada.
La reacción espiculada está casi siempre relacionada con un proceso maligno, e indica permeación a través de la cortical de células tumorales que invaden a manera de "dedo de guante" y solo permiten que el periostio forme delgados tabiques perpendiculares a la cortical. Puede semejar los rayos de un sol como en los osteosarcomas (imagen en "sol naciente") o un "peine", como en el sarcoma de Ewing (Fig. 7.7). Finalmente en los márgenes de un tumor o proceso infeccioso puede aparecer una elevación triangular (de Codman) del periostio, que, despegado por el proceso patológico se osifica lejos de la cortical. Además de varios tumores malignos que pueden mostrar esta reacción, los hematomas subperiósticos también la pueden presentar.
3.1.9.-Extensión Cuando se realiza la evaluación por imágenes de una lesión ósea, hay que establecer el compromiso de las partes blandas y de las articulaciones adyacentes. Aun los tumores malignos más agresivos, encuentran en ¡as articulaciones límites a su crecimiento, tanto es así, que podemos sentenciar que una masa con extensión a una articulación rara vez corresponde a un tumor. Las infecciones y algunas artritis por depósito son causas más frecuentes de este comportamiento. El cartílago articular constituye una "barrera natural" para el progreso de la mayor parte de las células tumorales. Cuando tas lesiones en su crecimiento invaden las partes blandas, la evaluación radiológica resulta claramente insuficiente. La TC o, mejor aún, la RNM son las que establecen el estado de los vasos y restantes tejidos blandos. De todos modos, en las Rx debe prestarse atención al desplazamiento de planos grasos y a la presencia de matriz densa o calcificaciones, que ayudan a determinar el tipo de tejido que da origen a la masa de partes blandas. Como conceptos finales, que pueden resumir la semiología de las lesiones óseas diremos: a) Que el especialista en imágenes reconoce patrones que orientan hacia procesos patológicos de mayor o menor agresividad (esto no resulta exactamente igual a establecer la benignidad o malignidad de las lesiones). b) Que el reborde esclerótico y la delimitación de la lesión son observadas en procesos de baja agresividad. c) Que la falta de esclerosis y la definición imprecisa de los márgenes, son indicativos de un proceso agresivo. d) Hay que recordar que existen excepciones a estas reglas generales. Algunas MTS, como la del carcinoma renal o el mieloma pueden aparentar ser lesiones poco agresivas. El quiste óseo aneurísmático
y el granuloma eosinófilo (ambos benignos) pueden ener imágenes de aspecto muy agresivo.
3.2.-imáaenes articulares Hay un espectro amplio de lesiones que requieren del diagnóstico por imágenes para conocer su etiología, establecer el grado de severidad del compromiso articular, determinar su extensión y distribución y controlar su evolución en el tiempo o bajo la acción de las terapéuticas aplicadas. Como sucede en las lesiones óseas, desde las imágenes podemos evaluar la interacción entre la agresión y la respuesta de ios tejidos articulares. La radiología representa el método que inicia el algoritmo diagnóstico, que puede concluir en este punto o bien requerir de otros exámenes como RNM, TC, MN o aun ECO o estudios contrastados. La semiología de las artropatías que se reseñará quedará limitada a las imágenes radiológicas (Cuadro 7.4).
CUADRO 7-4 SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE LAS ARTROPATÍAS *Aumento de volumen de las partes blandas *Osteopenia *Estrechamiento de la luz articular *Erosiones óseas *Proliferación ósea, esclerosis subcondral, osteofitosis *Quístes subcondrales *Anquílosis *Desalineación, subluxación
c) Estrechamiento de la luz articular Se origina en la destrucción del cartílago articular. Es un hallazgo observable en diferentes artropatías, a veces precedido por ensanchamiento del espacio articular en etapas más precoces de la evolución de la enfermedad (Fig. 7.8). Podemos advertir este signo en la AR, artritis seronegativas, artrosis y artritis infecciosas.
Fig. 7.8.- Signos radiográficos de las artropatías: edema de partes blandas (flecha curva), estrechamiento de la luz articular (flecha recta grande), erosiones (flechas rectas pequeñas) y subluxación (flecha curva hueca).
•
a) Aumento de volume blandas Es el resultado de la distensión articular por hidrartrosis o por el compromiso inflamatorio de las partes blandas. Puede ser difuso, a manera de "manguito" periarticular como en la artritis reumatoidea (AR), lobulado y de mayor densidad como en la gota, o aparentar una masa tumora como en la amiloidosis (Fig. 7.8). sfeopen La disminución de la densidad radiológica periarticular, se aprecia en la AR o en menor grado en las artropatías seronegativas y artritis infecciosas.
Pueden ocasionarse en los márgenes articulares (Fig. 7.8), donde el cartílago no cubre al hueso y resulta por ello más vulnerable; en posición central, traspasando el cartílago articular, o en ambas localizaciones a la vez. Las erosiones marginales son apreciadas en las artropatías inflamatorias e infecciosas, en tanto que las erosiones centrales se ven en la artrosis. En la gota se pueden encontrar ambos tipos de erosiones. Proliferaci c
La esclerosis subcondral representa la respuesta a la agresión lenta y repetida ocasionada por el compromiso articular. Es un signo frecuente en las artrosis, artropatías por depósitos de cristales, osteonecrosis y en las neuroartropatías. La formación de osteofitos, es otro tipo de respuesta del hueso que se aprecia en la artrosis. Los osteofitos son espolones triangulares, que nacen en
los márgenes o áreas que no soportan carga de una articulación. En las artropatías seronegativas se encuentran proliferaciones óseas (diferentes a los osteofitos) a partir del periostio, en los márgenes articulares y en las inserciones tendinosas (entesitis) fenómenos que las distinguen de las artropatías seropositivas; los sindesmofitos de la espondilitis anquilopoyética son un ejemplo. f) Quistes subcondrales
- •
Se los aprecia en varias artropatías diferentes, como AR, artritis seronegativas y artrosis. Se originan por destrucción del cartílago articular y se encuentran ocupados por líquido sinovial. Su tamaño y número resultan muy variables. g) Anquüosts ósea
- .
Es la fusión de los huesos que conforman una articulación. Se puede observar en la AR y en algunas artritis seronegativas afectando al carpo y al tarso. También en las neuroartropatías y en el estadio final de algunas artritis infecciosas. h) Desalineación, s u b l u x a c i ó n La pérdida del equilibrio en la dinámica articular, lleva a una desigual distribución de cargas y fuerzas que se traduce en pérdidas de la alineación y de los ejes. Con frecuencia constituye un hallazgo tardío en la evolución de las diferentes artropatías. En el raquis, se pueden apreciar fenómenos similares a los descritos en forma general para todas las articulaciones (Fig. 7.9), que determinan los siguientes hallazgos: 1) Disminución del espacio intervertebral por degeneración discal (a veces con gas intraarticular). 2) Osteofitos, sindesmofitos. 3) Fusiones vertebrales. 4) Desalineaciones y subluxaciones vertebrales.
Fig. 7.9. - Signos radiográficos de artrosis en el raquis: osteofitos (flechas largas), esclerosis subcondral de las plataformas vertebrales, neumodisco L5-S1 y desalineación L4-L5 (flecha).
resultan datos insoslayables para quien debe examinar una Rx.
3.3.-Imágenes de las partes blandas
•
La información aportada por las imágenes, en la patología propia de las partes blandas fue hasta hace dos décadas bastante escasa. La radiología podía determinar la presencia de calcificaciones, u osificaciones heterotópicas, gas o partículas Otras consideraciones generales en ef metálicas, eventualmente demostrar la presencia de diagnóstico de las artropatíastejido adiposo en un lipoma o liposarcoma, pero no brindaba mucho más que un examen físico riguroso. El diagnóstico de la patología articular descansa Las nuevas modalidades diagnósticas, desde la en una tríada de la cual las imágenes resultan uno de ecografía a la RNM abrieron un nuevo campo de sus integrantes, junto a la clínica y al laboratorio. En estudio; aun así, en la mayoría de las circunstancias varios de estos procesos reumatológicos se requiere la radiología constituye el primer eslabón en el de la presencia positiva de varios criterios, que algoritmo diagnóstico. Es indispensable la sumados, permiten catalogar a la enfermedad. correlación con los antecedentes del paciente, Las enfermedades reumatológicas, presentan especialmente los antecedentes traumáticos, edad y predilección por atacar ciertas articulaciones en sexo. particular, por lo que conocer esta distribución es Las imágenes deben intentar establecer el sitio de suma importancia para alcanzar el diagnóstico. de origen de la lesión (intra-extramuscular, tejido De igual manera el sexo y la edad del paciente celular subcutáneo, etc.). Tanto mediante ecografía
(preferible habitualmente por accesibilidad y costo) como por RNM se deben determinar el tamaño, la forma, los márgenes y la composición de la lesión. La ecografía resulta un método confiable en la caracterización de las lesiones quísticas y sólidas. El diagnóstico se orienta hacia lesiones benignas cuando presentan tamaño pequeño a intermedio, forma redonda u ovoidea, límites bien definidos, cápsulas o seudocápsulas y composición homogénea del tejido en su interior. Lo contrario sucede en procesos malignos; sin embargo hay un importante grado de superposición entre los aspectos de procesos benignos y malignos que hace imprescindible en la mayoría de las situaciones la confirmación histológica. También es necesario determinar en las imágenes el grado de la extensión lesional y su situación intracomparti mental o extracompartimental. Llamamos compartimientos a aquellos espacios cerrados, limitados por fascias, aponeurosis, membranas o huesos. Así, son compartimientos, el sector anterolateral del muslo o de la pierna, siempre limitado por fascias, incluso proximal y distalmente. No son compartimientos, los espacios perivasculares (proximal y distalmente continúan hacia otros sectores), la axila o el hueco poplíteo, por ejemplo.
4.1 .-Traumatismos
el tejido óseo no llega a fracturarse en su corteza, pero si se rompen algunas trabéculas de la esponjosa; a esta situación se la denomina contusión. Y aun puede existir indemnidad de las trabéculas, con edema y hemorragia entre ellas. Esta situación ha sido demostrada por los exámenes de RNM y constituye el grado más leve de contusión ósea. Las fracturas se presentan con variada morfología de acuerdo a la interreiación que se produzca entre el agente traumático y el hueso afectado (Figs. 7.10 a 7.13).
Fig. 7.10.- Fracturas transversas de tibia y peroné en Rx de frente y de perfil.
Es la etiología más común de las lesiones del sistema musculoesquelético. El número creciente de accidentes automovilísticos, la práctica de deportes con alta exigencia física y la violencia social contribuyen a suponer que en los años siguientes esta tendencia creciente no va a modificarse. Vamos a analizar la acción traumática sobre cada uno de los componentes de este sistema, y solo iremos más allá de la descripción general, cuando entendamos que la frecuencia o importancia de las lesiones, lo justifique. >
4.1.1.-Trauma ó s e o Conocemos con el nombre de fractura a la interrupción completa o incompleta de la continuidad normal del tejido óseo. Como consecuencia de un trauma, la fractura ósea es el peor de los resultados. El hueso, fue incapaz de absorber (en especial la cortical que es el área más resistente) la fuerza del impacto. En otras ocasiones
Fig. 7.11.- Fractura en "tallo verde" del radio distal en Rx de frente y perfil.
La curación consiste en la consolidación de los fragmentos óseos. La curación no quirúrgica o espontánea, implica la formación de un callo óseo y la unión de los fragmentos. La curación quirúrgica facilita la alineación por medio del uso de prótesis o fijaciones. Complicaciones de las fracturas a) Desalineación b) Unión retardada: prolongada más allá de lo esperable teniendo en cuenta la localización de la fractura, edad y estado del paciente c) Falta de unión: ausencia de callo óseo. Conduce a la seudoartrosis. d) Necrosis avascular: la fractura compromete la vascularización y nutrición de un fragmento, lo que deviene en "muerte de tejido óseo". e) Infección: más frecuente cuando las fracturas son expuestas. f) Osteopenia regional severa o atrofia de Sudeck. Fig. 7.12.~ Fractura avulsión del troquíter.
La anatomía del raquis y los mecanismos más comunes de acción del trauma determinan que las lesiones se produzcan en algunos niveles con mayor frecuencia que en otros. Las vértebras más comúnmente afectadas son: atlas y axis (Fig. 7.14), CV, CVi y CVII, DXII, Ll y Lll. Una quinta parte de las fracturas vertebrales se asocia a fracturas óseas en otros sectores del organismo.
Fig. 7.13.- Fractura por estrés del segundo metatar siano. Reacción perióstica exuberante.
Fig. 7.14.- Corte transverso de TC que muestra dos fractura de los pedículos de CU.
Tanto o más importante que la evaluación de la vértebra resulta el estudio de la médula y raíces nerviosas, por lo que luego del examen radiológico inicial, si existe compromiso neurológico, es habitual recurrir a una RNM. Además de las fracturas, es importante establecer la existencia de luxaciones y subluxaciones. Denominamos dislocación o luxación a la pérdida de contacto completo entre dos superficies articulares. Subluxación se llama a la pérdida parcial de contacto entre ellas. Las incidencias radiográficas más útiles en la región cervical son: perfil con rayo horizontal y frente con boca abierta. Es de rigor determinar el estado de CVII y DI. A nivel lumbar, si se sospecha espondilólisis como causa de una espondilolistesis además de las incidencias de frente y perfil puede recurrirse a tomas oblicuas, para establecer el estado de las láminas y apófisis articulares. La TC ayuda a establecer la severidad de las lesiones óseas por su discriminación anatómica superior a la de la radiología, y al evitar superposiciones. Como en el caso de las dislocaciones interfacetarias y en el estudio de lesiones de la transición craneocervical.
CUADRO 7.5 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS FRACTURAS *Superposición de imágenes normales. *Falta de fusión de núcleos de osificación o cierre incompleto del cartílago de crecimiento. *Canales vasculares (en el cráneo). ^Variantes óseas anatómicas (rótula bipartita, os odontoideum, etc.).
4.1.2.-Trauma articular 3*
algunos trazos fracturarios pueden afectar superficies articulares. Ante esta situación, resulta importante, por un lado, establecer el grado de estabilidad del o de los fragmentos: luego de la curación quirúrgica o espontánea determinar la alineación y regularidad de la superficie articular resultante (Fig.. 7.15). Este tipo de lesiones, debe ser estudiada mediante Rx y de resultar necesario con TC o RNM. Osteocondritis disecante: aunque se considera al trauma un factor importante en su desarrollo, también se cree que otros factores, sobre todo de Se considera a la pelvis un "embudo" que naturaleza vascular, condicionan su aparición. presenta tres anillos óseos: los dos obturadores y la Compromete áreas del cartílago articular y del circunferencia pelvicoabdominal, separación hueso subcondral sometidos a carga o estrés. Sus anatómica entre estas dos regiones. En cada anillo la localizaciones más frecuentes son: rodilla y tobillo. identificación de una fractura obliga a buscar un Predomina en adolescentes (rodilla) o adultos segundo trazo, que siempre se producirá, en cada jóvenes (tobillo). uno de estos anillos, como consecuencia de la Las imágenes deben establecer el estado del redistribución de los vectores de fuerzas. La TC hueso, del cartílago, la estabilidad del fragmento y constituye un aliado indispensable para evaluar los la presencia de cuerpos libres intraarticulares. acetábulos y las mitades posteriores de la pelvis, También se debe descartar la existencia de otros especialmente las articulaciones sacroilíacas y el focos de osteocondritis, ya que en un 25% de los sacrococcis. casos el compromiso es bilateral. Las Rx son el primer examen, y aunque pueden F r a c t u r a s die c resultar diagnósticas en alta proporción de casos, la información que aportan puede resultar Son una causa muy importante de limitación insuficiente. La RNM es el principal método para la funcional en ancianos, un 20% de las mujeres de 80 evaluación de la osteocondritis y resulta además, años presentará una fractura de este tipo. La más precoz para su detección que las Rx (Fig. 7.16). osteoporosis es una de las principales etiologías. La Lesiones licjamentarias; los ligamentos más frecuente es la fractura subcapital. constituyen uno de los medios de unión articular En la evaluación pueden aparecer complicaciones más fuertes, llegando a resistir tensiones superiores como: seudoartrosis, necrosis avascular de la cabeza a las que soporta el hueso, lo que puede dar lugar a femoral e infecciones. avulsiones óseas traumáticas. No analizaremos las fracturas de los miembros y Las Rx solo pueden establecer el estado de los cintura escapular en forma específica. En el Cuadro ligamentos de manera indirecta, cuando se somete a 7.5 se enuncian algunas imágenes que pueden la articulación a estrés mecánico, o bien simular fracturas. considerando las lesiones óseas asociadas. •
La RNM, permite la observación directa de los ligamentos a la vez que puede servir para demostrar otras lesiones articulares. Los ligamentos de la rodilla y el tobillo son los que más frecuentemente se lesionan (Fig. 7.17). La corrección quirúrgica de las injurias más severas, requiere del conocimiento preoperatorio detallado del tipo de lesión para su reparación plástica posterior, como sucede ante la ruptura de los ligamentos cruzados en la rodilla.
Fig. 7.15.- Rx de frente que muestra fractura de ¡a plataforma externa de la tibia, con desplazamiento de un fragmento y deformación de la superficie articular.
Fig. 7.17.- Corte de perfil de RNM (densidad protónica). Ruptura completa del ligamento cruzado anterior (LCA). Hay líquido (hemorragia y edema) en reemplazo de las fibras ligamentarias. Comparar con la Fig. 7.2.
ocarxiiaqos meniscos: también resultan estructuras que no pueden ser evaluadas mediante Rx, que solo brinda en ocasiones la posibilidad de detectar calcificaciones. Su patología es demostrada mediante el uso de la RNM (Fig. 7.18). Así puede establecerse si existen rupturas, su tipo y localización, la presencia de fragmentos libres, quistes parameniscales, o desprendimientos del fibrocartílago marginal. •
4.1.3.-Trauma de partes blandas •
Fig. 7.16.- Corte de RNM de frente ponderando T2. Osteocondritis disecante. Obsérvese los cartílagos de crecimiento del fémur y la tibia que permanecen abiertos.
L e s i o n e s m u s c u l a r e s •,
*
'
Las imágenes deben establecer la presencia de hematomas, distinguir entre distensiones y desgarros, determinar el grado y la extensión de la
En las Rx puede observarse:
Fig. 7,18.- Corte de perfil de RNM ponderando Tí, que muestra al menisco interno de la rodilla con características normales.
lesión y evaluar el proceso de reparación o fibrosis. La ecografía es el método de elección por su alta sensibilidad y bajo costo. Lesiones tendinosas
• .
Las rupturas parciales o completas y los cambios degenerativos generalmente subyacentes son estudiados por ecografía o RNM. En esta decisión influye sobre todo la localización del tendón afectado y su accesibilidad al transductor ecográfico.
a) Aumento de volumen de las partes blandas, con obliteración de pianos grasos. b) Area lítica única o múltiples zonas de iisis, de rápida progresión. c) Reacción perióstica (en láminas) y reabsorción endóstica. d) Más tardíamente esclerosis, secuestros e involucros. Se denomina secuestro al tejido óseo necrótico que se halla separado del hueso viable por tejido de granulación. El secuestro es más denso que el hueso huésped. El involucro es causado por elevación del periostio y la formación de hueso nuevo alrededor del secuestro. En los niños la localización más frecuente es la metafisaria, en tanto que en los adultos es más común el compromiso epifisario. Imágenes ele la osteomielitis crónica • Las Rx pueden presentar las siguientes características (Figs 7.19 y 7.20): a) Engrosamiento cortical con esclerosis o patrón mixto. b) Lesiones iíticas rodeadas por esclerosis (absceso de Brodie) de forma ovoidea, habitualmente ubicadas en las zonas metafisarias y más frecuentes de encontrar en niños. c) Reacción perióstica (periostitis), cloacas, secuestros.
4.2.-Infecciones óseas.
a) Inoculación (trauma penetrante) b) Diseminación hematógena. c) Por contigüidad desde las partes blandas. El agente más frecuentemente involucrado en los procesos agudos es el Staphylococcus aureus. La TBC adopta formas de evolución crónicas. Describiremos los hallazgos radiológicos en las formas aguda y crónica de la enfermedad. *
imágenes de la osteomielitis aguda La Rx es positiva luego de 1 a 2 semanas de evolución. La MN y RNM son métodos que permiten una detección precoz.
Fig. 7.19.- Osteomielitis, a) Absceso de Brodie. b) Osteoesclerosis con reacción perióstica sólida (flechas), c) Destrucción ósea y reacción perióstica laminada.
tratamiento y controlarán su posterior evolución. de ; primarlos (abreviada). 1) Tumores formadores de hueso (osteoma, osteoma osteoide, osteosarcoma). 2) Tumores formadores de cartílago (condroma, condroblastoma, osteocondroma, condrosarcoma). 3) Tumores formadores u originados en tejido fibroso (fibroma no osificante). 4) Tumores histiocíticos o fibrohistiocíticos (TCG, fibrohistiocitoma maligno). 5) Tumores de contenido adiposo. 6) Tumores vasculares (hemangioma). 7) Tumores de la médula ósea (¡infoma, leucemia, plasmocitoma solitario o múltiple, sarcoma de Ewíng). 8) Tumores o seudotumores de origen desconocido. 9) Miscelánea (quiste óseo simple, quiste óseo aneurismático).
4.3.1.-Tumores formadores de hueso
Fig. 7.20.- Rx de frente y de perfil. Esclerosis ósea y reacción perióstica. Osteomielitis crónica.
d) Formas con esclerosis difusa (osteomielitis de Garre). La MN es útil para determinar la actividad del proceso infeccioso y la TC para el estudio de los secuestros.
4.3,-Tumores y seudotumores óseos En este apartado describiremos las características más significativas de algunos procesos tumorales y seudotumoraies. Privilegiaremos la descripción de las lesiones más frecuentes o de aquellas, cuyas imágenes resulten importantes para el diagnóstico, tratamiento o pronóstico del paciente. Los tumores óseos primarios son raros. Las imágenes orientan la decisión terapéutica médica. Debe biopsiarse toda lesión de apariencia maligna o sospechosa, y controlarse toda lesión de aspecto benigno, que también requerirá bíopsia si en su evolución genera alarma o dudas. Además, las imágenes determinarán la extensión, estadificación, servirán para planificar e
i: predomina en mujeres. Se reconoce una forma medular o enostosís y otra forma clásica (exostosis). Signos r a d i o g r á f i c o s : lesión densa, redondeada, de bordes definidos. El clásico se puede observar en calota y senos paranasales. El osteoma medular es un hallazgo radiológico relativamente frecuente. Osteoma osteoide: es un núcleo de tejido osteoide vascularizado, que puede calcificar. Predomina en varones y se manifiesta con. mayor frecuencia en la 2 y 3 décadas de la vida. Causa dolor, que clásicamente calma con la administración de aspirinas. Signos radiográficos: área iítica, rodeada por esclerosis; cuando calcifica, su núcleo tiene aspecto de escarapela. Puede ubicarse en la cortical o la medular y se localiza en la mayoría de los casos en fémur y tibia (Fig. 7.21). Cuando afecta a cuerpos vertebrales puede ser la causa de escoliosis dolorosas. Determina, en ocasiones, esclerosis extensa y aumento del espesor de la cortical. Característicamente en los exámenes centellográficos es hipercaptante (Fig. 7.1). Radiológicamente puede resultar difícil su observación, resultando negativa en hasta un 25% de los casos. La TC es una alternativa diagnóstica en algunas localizaciones (vertebrales). Osteofolastoma: se considera que es un osteoma osteoide de más de 2 cm de diámetro, y en a
a
existoso, resulta habitual que se reduzca el tamaño de la masa de partes blandas y que se densifique y calcifique todo el tumor. La RNM es utilizada para determinar la extensión medular, la presencia de MTS intraóseas saltatorias (skip MTS) y la extensión hacia las partes blandas (Fig. 7.22 a y b).
Fig. 7.21.- Osteoma osteoide. Rx de perfil que muestra un área litica con bordes definidos, rodeada por intensa esclerosis. Engrosamiento cortical.
comparación con el osteoma osteoide, se localiza con mayor frecuencia en el raquis.
la forma más común es la denominada convencional, de ubicación central. Es un tumor agresivo, de localización metafisaria, de aparición habitual en 2 y 3 décadas de la vida y que afecta más a varones. Sus localizaciones más comunes son metáfisis distal de fémur, proximal de tibia y proximal de húmero. I ¿i? : Lesión lítica, esclerosa o mixta, que en la mayoría de los casos destruye la cortical y presenta masa de partes blandas voluminosa. Genera reacción perióstica (espiculada, laminada o triángulo de Codman). La extensión intraósea aparece mal delimitada. Si el tratamiento quimioterápico es a
a
Fig. 7.22.- Osteosarcoma. En las Rx se presenta como una lesión osteoesclerótica con reacción perióstica (triángulo de Codman). En la RM, ponderando T1, la lesión es hípointensa (oscura); invade la epífisis y, hacia adelante, las partes blandas. Obsérvese el límite proximal neto que presenta la extensión endomedular del tumor.
La TC no es rutinaria en la evaluación de la extensión local, pero sí lo es en la evaluación pulmonar, frecuente asiento de MTS aún en osteosarcomas diagnosticados tempranamente. Los diagnósticos diferenciales incluyen: sarcoma de Ewing, fibrosarcoma, y fibrohistocitoma maligno.
4.3.2.-Tumores formadores de cartílago
forma cartílago maduro, puede ser único o múltiple. Predomina en huesos cortos de manos, fémur y húmero (Fig. 7.23). Tiene potencialidad maligna, especialmente en las formas múltiples, dando lugar a condrosarcomas.
calcificaciones amorfas, puntiformes o en "copos de maíz". Es expansivo, con bordes definidos. En huesos largos presenta ubicación metafisaria. Condroblastoma: es un tumor infrecuente que se caracteriza por localizarse, en la mayoría de los casos, en epífisis o apófisis de pacientes jóvenes (previo al cierre del cartílago de crecimiento), más comúnmente en hombres que en mujeres (relación 2:1). El húmero proximal es la localización más característica. lesión lítica, de bordes definidos, con anillo escleroso a su alrededor, expansiva, que avanza hacia la metáfisis o hacia el sector subcondral articular. Su matriz puede calcificarse en focos en un 30-50%. D i a g n ó s t i c o s diferencíales: TCG, ganglión subcondral, necrosis avascular. Osteocortdroma: tumor frecuente, que se origina en la superficie ósea cercana a las metáfisis y que crece en forma exofítica (sésil o pediculado). Su superficie periférica se halla cubierta por cartílago. Sus localizaciones preferenciales son: fémur distal y tibia proximal. En un 90% son únicos y en un 10% constituyen formas múltiples. Habituaimente asintomáticos, su presencia se descubre en forma casual o en casos donde provoca bursitis, se fractura o se palpa en el examen físico. lesión ósea exofítica, cuya cortical, periostio y trabéculas son continuos con los del hueso normal. Su periferia cubierta por cartílago es el sector que crece, alejándose de la articulación vecina (Fig. 7.24). Oiagnósticos diferenciales: miositis osificante, osteosarcoma parosta
Co
Fig. 7.23.- Condroma en la cabeza del quinto metacarpiano. Lesión expansiva con depósitos de calcio en su interior y fractura patológica.
localización
medular,
lesión litica, de con frecuentemente
i tumor cartilaginoso que afecta a huesos que han sufrido osificación endocondral. Puede ser primario o secundario a encondromas u osteocondromas. Predomina su forma central (medular) sobre su forma periférica (de la superficie ósea). Es un tumor que afecta a la población adulta, con un rango etario extendido. v#Ci!C condrosarcoma medular presenta lesiones líticas, extendidas, cuya característica principal está dada por la calcificación de la matriz condroide, produce erosión endóstica y destrucción de la cortical, con compromiso de las partes blandas. Reacción perióstica ausente o mínima. Predomina en huesos largos, en metáfisis o diáfisis, fundamentalmente en húmero y fémur. El condrosarcoma periférico se encuentra en las cinturas escapular y pelviana. Va'-
%m
•
M
Fig. 7.24.- Osteocondroma de fémur condmide calcificada.
con matriz
Fig. 7.25.- TCG de la extremidad distal del fémur.
4.3.3-Otros tumores TCG n dh ufas v también conocido como osteoclastoma se caracteriza por la presencia de elementos celulares gigantes, multinucleados. Se considera un tumor intermedio entre los clasificados como benignos o malignos. Se origina en las metáfisis, aunque habitualmente lo hace cuando el cartílago de crecimiento ya está cerrado. Posteriormente invade las epífisis. Afecta al fémur distal, tibia proximal, húmero proximal y radio distal. lesión lítica, excéntrica expandida que produce afinamiento de la cortical (Fig. 7.25). es un tumor de la infancia, maligno, originado en la médula ósea. Su localización habitual es diafisaria o metafisodiafisana y afecta predominantemente al fémur, tibia, húmero y coxal. lesión lítica o mixta, permeativa y extensa con márgenes mal definidos, con disrupción cortical e importante reacción 'ttr
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perióstica, característicamente en "catáfila de cebolla" o en "peine". Muestra extensión a partes blandas. os diferenciases: osteosarcoma, osteomielitis. aloma: puede presentar localizaciones únicas (plasmocitoma solitario) o múltiples, que son las formas más habituales de presentación. Constituye el tumor óseo primario más frecuente. Compromete a pacientes adultos mayores, con un pico máximo de incidencia en la sexta década y al doble de hombres que de mujeres. Los huesos más afectados son los que tienen médula ósea activa en su interior: vértebras, costillas, cráneo, pelvis y esternón. múltiples lesiones osteolíticas, en "sacabocado", con escasa o nula esclerosis a su alrededor, sin reacción perióstica. Da lugar a colapsos y fracturas vertebrales similares a las de la osteoporosis.
4.3.4.-Lesiones seudotumoraies Son lesiones de origen desconocido, que parecen tumorales por las imágenes que presentan. Entre ellas encontramos: el quiste óseo simple, el defecto fibroso metafisario (muy típico en metáfisis femoral distai), la displasia fibrosa, las histiocítosis y el quiste óseo aneurismatico. 4.3.5.-Metástasis óseas Las MTS óseas son 25 veces más frecuentes que los tumores primarios en todo su conjunto. Si bien predomina el patrón lítico, también hay lesiones mixtas o esclerosas. El 80% de las MTS provienen de carcinomas originados en la mama, pulmón, próstata o riñon. Las prostáticas son las MTS esclerosas más frecuentes; las MTS de tumores mamarios tienden a esclerosarse luego del tratamiento quimioterápico o radioterápico. Las MTS se producen en sectores de médula ósea roja, por lo que hay que buscarlas en vértebras (Fig. 7.26), pelvis, cráneo, costillas, fémur y húmero proximales en pacientes adultos.
Fig. 7.26.- Corte de perfil de RNM ponderando TI. Múltiples lesiones que comprometen cuerpos y arcos posteriores vertebrales. MTS de cáncer de mama. Obsérvese la compresión de la médula espinal.
Las Rx son negativas en hasta un 40%, por eso es importante el rol de la MN, cuyos exámenes solo
muestran falso negativos en alrededor de un 5%
4.4.-Malformaciones óseas conqénitas Sin perseguir el objetivo de analizar la gran cantidad de lesiones congénitas que afectan al sistema musculoesquelético, optamos por analizar algunas enfermedades que consideramos interesantes por su frecuencia o características imagenológicas. 4.4.1.-Qsteocondrodisplasias Son anomalías en el desarrollo de los tejidos cartilaginosos y óseos, de origen desconocido. Pueden afectar al raquis o a los miembros, limitarse a un sector de los huesos tubulares (diáfisis, metáfisis, etc.), o comprometer la raíz de los miembros (rizomiélicas), su sector medio (mesomiélicas), o su porción distal (acromiélicas). Muchas de estas displasias determinan una reducción en el tamaño de los miembros, del raquis o de ambos, configurando diversos tipos de enanismos como en la acondroplasía que es una displasia rizomiélica, asociada a anomalías craneofaciales: cráneo grande con protrusión anterior de los frontales y desproporción craneofacial, depresión del puente nasal y reducción en el tamaño del foramen magno y de la silla turca. En el raquis hay acortamiento de la distancia interpedicuiar y los pedículos son cortos, determinando un conducto estrecho constitucional, más acentuado a nivel lumbar. Los huesos tubulares están acortados en forma simétrica, y con compromiso predominante de las raíces de los miembros. Osteogenesis imperfecta: los pacientes que sufren esta enfermedad son enanos, con miembros cortos, laxitud ligamentaria, hipotonía muscular y fragilidad ósea. En el cráneo y en la cara, se observa la bóveda poco osificada, formación imperfecta de los dientes y escleróticas azules. La formación de la matriz ósea es deficiente, alterándose tanto la osificación endocondral como la perióstica. Esto causa osteopenia severa, fracturas por afinamiento cortical y estructura trabecular deficiente. Luego, callos fractúranos exuberantes o en ocasiones telescopaje de las fracturas. También se puede observar incurvación de los huesos largos. En el raquis se encuentra: cifoescoiiosis con vértebras colapsadas o bicóncavas. En el cráneo: calota adelgazada y huesos wormianos escasamente osificados. Osteopetrosis: enfermedad hereditaria caracterizada por presentar una falla en la
reabsorción osteoclastics. Hay formas infantiles (mas severas) y adultas. Se caracteriza por una esclerosis generalizada, homogénea, con escasa diferenciación entre la corteza y la médula ósea. Contrariamente a lo que se puede suponer, este hueso escleroso es frágil.
4.5.-Alteraciones metabólicas endocrinas 4.5.1.-Osteoporosis Se define como una disminución de la matriz ósea, con mineralización e histología normales. La osteoporosis puede ser localizada o generalizada. Las causas más importantes de osteoporosis generalizada son: a) Por envejecimiento (senil o postmenopáusica) b) Idiopática c) Por aumento de la acción esteroidea (Cushing, medicamentosa) d) Hipogonadismo e) Hiperparatiroidismo Se requiere una pérdida de masa ósea de alrededor del 20-40%, para que sea detectable radiológicamente. Para un diagnóstico más precoz de la enfermedad se recurre a la densitometría. El hueso trabecular se halla más afectado que el hueso cortical. Signos r a d i o g r á f i c o s (Fig. 7.27): En huesos largos: disminución de la densidad ósea, afinamiento cortical, reabsorción de trabéculas, seudofracturas.
Fig. 7.27.- Signos de la rarefacción ósea: a) Disminución del número de trabéculas, con persistencia de las más resistentes, b )Adelgazamiento cortical, c) Vértebras bicóncavas. Aplastamientos. Acuñamientos.
En v é r t e b r a s : menor densidad ósea, pérdida de las trabéculas horizontales, con mantenimiento de las verticales, que resultan en forma relativa más densas debido a la menor densidad ósea difusa. Plataformas deprimidas, que dan lugar a cuerpos bicóncavos, fracturas-aplastamientos. La principal complicación de la osteoporosis es la aparición de fracturas de cadera y vertebrales. La respuesta al tratamiento medicamentoso puede ser monitoreada mediante densitometría. La osteoporosis localizada se produce frecuentemente por desuso o inmovilización de los miembros. Otra causa es el síndrome de Sudeck u osteodistrofia simpática refleja. 4.5.2.-Raquitismo-Osteomalacia Es una mineralización incompleta o insuficiente de la matriz ósea, que es normal. Causas m á s frecuentes: En niños: déficit de vitamina D, síndrome de mala absorción. ! nefropatías. Signos r a d i o l ó g i c o s : Adultos y niños: Osteopenia generalizada (Cuadro 7.6). -
CUADRO 7-6 CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD Ó S E A GENERALIZADA (Osteopenia) *Osteoporosis osteomalacia *Raquist¡smo *Osteodistrofia renal *Hiperparatiroidismo
Pérdida de la definición de las trabéculas Seudofracturas (bandas radiolúcidas que resultan perpendiculares a la cortical, de pocos centrímetros de longitud). Sus localizaciones más frecuentes son: fémur proximal, cubito proximal, escápula (Fig. 7.28). as, en ios ir a) Irregularidad en las placas epifisarias y pérdida de la banda de calcificación provisional, reemplazada por una zona radiolúcida ancha debido al osteoide no mineralizado. b) Metáfisis en forma de "copa", deflecadas (Fig. 7.28). c) Retraso madurativo. d) Deformación, con incurvación de los huesos largos. Fracturas vertebrales por compresión. En el raquitismo, los cambios son más frecuentes
YBié*
Fig. 7.28.- Signos dei raquitismo y de la osteomalacia: a) Seudofracturas. b) Metáfisis ensanchada y deflecada.
-
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en las zonas de mayor crecimiento, como el fémur distal, radio dista!, tibia proximal y húmero proximal.
4.5.3.-Hiperparatiroidismo En el hiperparatiroidismo primario (causado por un adenoma, carcinoma o hiperplasia paratiroideos), o secundario (a insuficiencia renal crónica) hay una secreción incontrolada de hormona paratiroidea. Signos radiográficos: son evidentes en alrededor del 50% de los pacientes. Deben investigarse las manos, el cráneo, la mandíbula y las costillas. Se aprecia: a) Osteopenia generalizada (hiperparatiroidismo primario). b) Esclerosis difusa (incluyendo apariencia vertebral en "camiseta de rugby) (Fig. 7.29). c) Reabsorción ósea (frecuente en falanges, tibia y fémur), localizada en los sectores subperióstico, subcondral, subligamentario, intracortica! (tunelización) y endostal. También se produce reabsorción de la lámina dura periodóntica (Fig. 7.30). d) Lesiones osteolíticas (tumores pardos) compuestas por acúmulos de osteoclastos, células gigantes y tejido fibroso. Son expansivas^ con márgenes bien definidos (Fig. 7.30). e) Cráneo en "sal y pimienta" (por reabsorción trabecular en el diploe).
Fig. 7.29.- Rx de perfil del raquis lumbar. Vértebras en camiseta de rugby".
4 . 5 . 4 „ - O s t e o d i s t r o f i a renal A causa de la insuficiencia renal crónica, las imágenes resultan de una combinación de los efectos de la osteomalacia y el hiperparatiroidismo secundario.
Fig. 7.30.- Signos del hiperparatiroidismo: a) Pérdida de la lámina dura periodóntica. b) Reabsorción de la expansión ungueal (1), reabsorción subperióstica (2) y tumor pardo (3).
4.5.5.-Enfermedades por d e p ó s i t o El hueso se halla comprometido por varios tipos de mucopolisacaridosis y en la enfermedad de Gaucher (acumulación de esfingolípidos). En esta última enfermedad, las imágenes muestran el efecto que produce la infiltración de la médula ósea (osteoporosis generalizada) con deformidad del fémur distal en "frasco de Erlenmeyer" y la presencia de infartos óseos múltiples.
4.6.-Otras lesiones óseas. Miscelánea Se incluyen en este grupo una serie de lesiones, en las cuales las imágenes juegan un rol diagnóstico importante y no fueron incluidas en los grupos previos. 4.6.1.-Enfermedad de Paqet Es una enfermedad de etiología desconocida, que se caracteriza por afectar a pacientes por lo general de más de 50 años, un alto número de los cuales se encuentra asintomático al momento del diagnóstico. Puede ser monostótica o poliostótica, localizándose, en esta última circunstancia en cráneo, vértebras, pelvis y huesos largos (fémur y tibia especialmente). Hay una alteración en la estructura del hueso, producto de una actividad exagerada y desordenada del proceso remodelativo. Por ello hay un exceso de las actividades osteoblásticas y osteoclásticas que dan lugar a las imágenes de esta enfermedad y justifican la presencia de focos hipercaptantes en los estudios centellográficos. En la fase aguda, predomina la acción osteoclástica con producción de lesiones líticas. En e cráneo se aprecian en las regiones occipital y fronta y se conocen como áreas de osteoporosis "circunscrita" (Fig. 7.31). En los huesos largos, se ubican ¡nicialmente en los márgenes articulares y crecen hacia la diáfisis en forma de "llamarada" u "hoja de pasto". Luego de la fase aguda hay una reacción blástica, que determina engrosamiento de las corticales y de las trabéculas, con pérdida de la diferenciación corticomedular. Esto conlleva al aumento de tamaño de algunos huesos, particularmente de aquellos que forman el cráneo, vértebras y huesos largos, donde es frecuente que también exista incurvación (Fig. 7.32). Por último, en períodos inactivos de la enfermedad hay una tendencia hacia la esclerosis ósea difusa. (Ver Cuadro 7.7). Durante el desarrollo de la enfermedad de
Fig. 7.31.- Enfermedad de Paget en el cráneo, a) Estadio precoz: Osteoporosis circunscrita, b) Estadio avanzado; aposición ósea irregular. Aumento de tamaño del cráneo.
CUADRO 7-7 CAUSAS DE AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA GENERALIZADA (Osteoesclerosis) *Osteodistrofia renal *MTS escleróticas (próstata) *Paget *Mielofibrosis *Fluorosis Osteopetrosis *Picnodisostosis
Paget, es habitual que coexistan imágenes que caractericen a diferentes fases simultáneamente, apreciándose patrones líticos, mixtos y esclerosos en forma conjunta (imagen en "copos de algodón" en el cráneo) (Fig. 7.31).
(anemia de células falciformes), por una enfermedad que altera las paredes de los vasos (lupus eritematoso sistémico), por una enfermedad del hueso circundante (tumores, enfermedad de Gaucher), por un traumatismo o en forma idiopática. Característicamente los infartos medulares (diafisarios) se producen en zonas donde predomina el componente adiposo (médula ósea amarilla). Cuando el compromiso vascular afecta una epífisis, el proceso se conoce con el nombre de necrosis aséptica. En la osteocondritis disecante no está totalmente aclarado el mecanismo de producción, pero se considera importante el papel vascular isquémico en su desarrollo.
La radiología es negativa en etapas precoces. Con el transcurso del tiempo, se pueden observar en los infartos medulares calcificaciones en grumos, irregulares y esclerosis, en ocasiones rodeadas por WM un halo osteoporótico que representa al tejido Bf • hipervascularizado, con actividad osteoclástica, que intenta reestablecer la estructura ósea normal. En la necrosis aséptica, no hay compromiso del HH espacio articular hasta etapas finales de la enfermedad. En etapas más tempranas hay esclerosis, con fracturas subcondrales que aparecen • como bandas semilunares radiolúcidas y más • tardíamente colapso y deformación de la superficie articular, con fragmentación y artrosís secundaria (Fig. 7.33). Los exámenes de M N son en general hipercaptantes, aunque depende del período de la • enfermedad en la que se han realizado. La RNM es un método tan precoz como la M N para la detección, aunque es superior en la caracterización de la fase en la que se encuentra el proceso avascular. Los infartos medulares son hallazgos radiológicos en la mayoría de los casos y son frecuentes en la diáfisis femoral (Fig. 7.34). La necrosis aséptica puede comprometer las cabezas femorales (a menudo en forma bilateral), cabezas humerales y F/g. 7.32.- Enfermedad de Paget: a) Húmero: pérdida cóndilos femorales. Hay formas localizadas de de ¡a estructura ósea, trabécuias desorganizadas, necrosis avascular en pequeños huesos, como en el esclerosis y deformación, b) Raquis: vértebra aumentada semilunar (enfermedad de Kienböck), en el de densidad y de tamaño (Ul). escafoides tarsiano (enfermedad de Köhler), etc. :::
4.6.2.-ísquemia ósea Se produce por la interrupción del aporte sanguíneo. Es causada por una trombosis vascular
4.7,-Artropatías inflamatorias infecciosas y metabólicas Dentro de este grupo de artropatías encontramos a las enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso
sistémico, esclerod'ermía, etc.), a las artritis asociadas a espondilitis (espondilitis anquilopoyética, síndrome de Reiter, psoriasis, etc), a las artritis infecciosas, y a la gota, como ejemplo de artropatía metabólica. La artritis reumatoidea constituye probablemente el tipo de artropatía que puede ser tomada como ejemplo para describir los efectos que los procesos inflamatorios tienen sobre el cartílago articular, el hueso subcondral y restantes estructuras intraarticulares. 4.7.1.-Artritis reumatoidea
Fig. 7.33.- Necrosis aséptica de la cabeza femoral. RNM que muestra compromiso bilateral con diferentes tiempos de evolución.
La artritis reumatoidea (AR) es una poliartritis difusa, simétrica, con tendencia a afectar al esqueleto apendicular, particularmente las articulaciones distales de la mano. Compromete a pacientes entre 25 y 55 años de edad, con una mayor incidencia sobre las mujeres. La enfermedad, que habitualmente empieza en forma brusca, no presenta cambios radiológicos iniciales. Las primeras alteraciones radiológicas se observan en las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas e interfalángicas proximales de manos y pies. Las modificaciones iniciales en la AR comienzan en la membrana sinovial. Es en esta zona donde prolifera un tejido granulomatoso, que se conoce como pannus, que comienza a agredir al cartílago, provocando reducción de la luz articular y luego erosiones óseas, que comprometen al hueso localizado en los márgenes del cartílago articular. Esta zona de hueso, que comienza a presentar erosiones se conoce con el nombre de área "desprotegida". También con el progreso de la enfermedad puede haber compromiso lesional del cartílago articular, con destrucción e invasión subsecuente del hueso subcondral en el centro de las articulaciones. Las primeras erosiones deben ser buscadas en las caras radiales de las falanges proximales y en los metacarpianos 2 y 3 . Luego comienzan a prolíferar erosiones, que inicialmente se sitúan alrededor de las descritas, y que después se extienden para comprometer al carpo, y otras articulaciones distales en miembros inferiores (Fig. 7.35). En la AR, se observan quistes subcondrales con relativa frecuencia. Se especula que son el producto de un mecanismo tendiente a disminuir la presión ¡ntraarticular, encontrándose ocupados por líquido sinovial. Además del compromiso apendicular, la artritis reumatoidea también puede comprometer articulaciones axiales. El hallazgo más característico es la afectación de las articulaciones occipitoatloidea y atloideoaxbidea. El pannus erosiona la apófisis odontoides, y a menudo, por compromiso o
Fig. 7.34.- Rx de perfil de fémur dista!. Infartos óseos medulares calcificados. •.'".-"•V . 1 - : -
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Fig. 7.35.- Imagen focalizada en tres articulaciones metacarpofalángicas en una paciente con artritis reumatoidea. Hay pinzamiento de las articulaciones, erosiones óseas y edema de las partes blandas.
ligamentario, provoca luxación atloideoaxoidea anterior. El compromiso de otros niveles vertebrales es menos frecuente. Las caderas, rodillas, hombros y codos, si bien no son sitio inicial de esta patología articular, a menudo resultan afectados en etapas avanzadas. La AR también compromete estructuras extraarticulares. Correderas tendinosas y bolsas sinoviales afectadas, provocan erosiones en los huesos adyacentes y cambios inflamatorios en las partes blandas. Además, el compromiso de ligamentos y tendones da lugar a desalineaciones y deformidades articulares. Por último, y también como manifestación extraarticular, se pueden apreciar nodulos reumáticos que se hallan rodeando articulaciones como el codo o aun en situación extraesquelétíca, en duramadre, esclerótica, pulmones, etc. La evolución de la enfermedad lleva a estadios terminales con anquilosis. La RNM puede tener un papel en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, habiéndose demostrado su capacidad para detectar erosiones en forma más precoz que la radiología. También, luego de la administración de gadolinio logran evidenciarse las alteraciones sinoviales que caracterizan a esta enfermedad, y puede evaluarse el compromiso de las partes blandas tendinosas y ligamentarias. Es de utilidad en el estudio de las articulaciones occipitoatloidea y atloideoaxoidea. 4.7.2.-Espondilitis a n q u i l o p o y é t i c a La espondilitis anquilopoyética (EA), como su nombre lo indica se caracteriza por comprometer fundamentalmente ai raquis y a las articulaciones sacroilíacas. Afecta a poblaciones entre 15 y 35 años
y, a diferencia de la AR, es más frecuente en el sexo masculino. El compromiso inicial se localiza en las articulaciones sacroilíacas, si bien al principio, puede haber afectación unilateral, luego la sacroileitis se hace bilateral. Esta enfermedad provoca periostitis, con esclerosis del hueso subcondral y proliferación ósea, que en el raquis da lugar a sindesmofitos, que resultan de la calcificación de las fibras más periféricas del anillo fibroso del disco intervertebral. Son imágenes características de la EA la tendencia a la cuadratura de los cuerpos vertebrales, y la osificación de ligamentos amarillos e interespinosos. Todas las alteraciones mencionadas en el raquis, contribuyen a provocar una columna rígida, que se conoce con el nombre de "caña de bambú*. Las Rx son útiles para definir el compromiso articular, fundamentalmente a nivel del raquis. La TC puede resultar un complemento adecuado para evaluar los diámetros del conducto, la presencia de fracturas vertebrales, que resultan una complicación de esta enfermedad y el estado de las articulaciones sacroilíacas. 4.7,3--Artritis s é p t i c a Las artritis sépticas son procesos que afectan preferentemente a población joven, y el compromiso es generalmente monoarticular. La patogenia de esta alteración, contempla la posibilidad de contaminación, a través de diseminación hematógena, por contigüidad, por implantación directa o como resultado de una complicación posquirúrgica. La vía de contaminación, es orientadora del tipo de germen implicado en el proceso. El Staphylococcus aureus, es el germen más frecuente de encontrar en las artritis de evolución aguda. Las localizaciones preferenciales de la artritis séptica resultan las rodillas y las caderas, estas últimas, sobre todo en niños. El proceso habitualmente se inicia por un foco que coloniza la metáfisis o la epífisis. A partir de estas zonas se produce la invasión articular. Radiológicamente se aprecia derrame articular, luego disminución en forma concéntrica de la luz articular, y con posterioridad defectos óseos subcondrales y áreas líticas en la metáfisis (Fig. 7.36). Cuando la articulación coxofemoral es la comprometida, pueden resultar complicaciones del proceso: luxación de cadera, coxa magna, o desaparición de cabeza y cuello femorales. La curación en etapas tardías, también da lugar a deformidades en el eje, acortamientos y anquilosis. No es infrecuente la presencia de osteonecrosis en la cabeza femoral. El principal diagnóstico diferencial, desde el
de dolor articular importante y fases o intervalos intercríticos, que separan los ataques. Habitualmente la primera crisis artropática gotosa ocurre alrededor de la 5 década. Las imágenes radiológicas son negativas en estadios iniciales. En el primer episodio agudo, alcanza a observarse aumento de las partes blandas periarticulares que luego de la remisión clínica, desaparece sin dejar habitualmente secuela ósea o articular. Con el tiempo puede observarse calcificación de los tofos periarticulares. En las articulaciones hay paulatinamente anormalidades en el espacio interarticular, hasta que en etapas tardías puede alcanzarse ta anquilosis ósea. Es muy frecuente la observación de erosiones intraarticulares o paraarticuiares. Las erosiones son redondas y orientadas en el eje mayor del hueso; pueden tener esclerosis marginal. En ocasiones puede observarse proliferación ósea en los márgenes. Además de las lesiones que se localizan en el pie, puede existir compromiso de manos, muñecas, codos y rodillas. a
Fig. 7.36.- Artritis infecciosa: a) En la articulación de dos huesos largos. Hay tumefacción y destrucción ósea, b) En el raquis (espondilitis): disminución de altura del disco intervertebral, erosiones en las plataformas vertebrales comprometidas y huso paravertebral (flecha).
-
4.8.-Artrosis punto de vista de las imágenes es la enfermedad de Perthes. Otra localización relativamente frecuente de las artritis sépticas es el raquis (Fig. 7.36). En este caso la espondilitis se caracteriza por comenzar en el hueso subcondral. Luego con el avance de la enfermedad se produce la invasión del disco intervertebral, y más tarde aún la invasión de los espacios perivertebrales y, lo que resulta de mayor importancia, del espacio epidural anterior, donde el proceso infeccioso puede ascender o descender por el interior del conducto. En las formas piógenas de esta enfermedad, habitualmente se encuentran comprometidos dos cuerpos y el disco interpuesto, y las partes blandas paravertebrales son de poco volumen. En la espondilitis TBC, a menudo se encuentran partes blandas voluminosas, que dan lugar a abscesos paravertebrales, deformidades en la columna con formación de gibas y extensión subligamentaria a mayor distancia.
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, en donde hay compromiso inicial del cartílago articular, que se afina y sufre microfracturas en su estructura. También hay sufrimiento del hueso subcondral, con microfracturas y esclerosis reparativa. Hay causas sistémicas y locales que favorecen la aparición de artrosis. Se ha encontrado cierta predisposición genética a sufrir esta enfermedad y, por supuesto, que la artrosis es más frecuente a medida que la edad progresa. También está establecido que la actividad exageradamente disminuida, aumentada o el mayor estrés que sufre una articulación favorecen la aparición de cambios degenerativos y que los traumas repetidos facilitan el desarrollo de la artrosis, al igual que la previa afectación por un proceso artrítico. Radiológicamente la enfermedad se caracteriza por presentar una disminución de la luz articular, encontrándose esclerosis en los márgenes vecinos. Hay proliferación ósea con aparición de osteofitos; con el devenir de la enfermedad comienzan a 4.7,4.-Gota aparecer colapsos óseos con tendencia a las fusiones en las pequeñas articulaciones, fragmentación con La gota es una artropatía metabólica, en la que aparición de cuerpos intraarticulares y pérdida de la se depositan cristales de urato en las articulaciones. dinámica articular por desalineación y Son características de esta enfermedad: la presencia deformaciones (Fig. 7.37). de hiperuricemia, la posible aparición de cálculos También como un mecanismo para disminuir la renales, y la artritis, que característicamente presión intraarticular, en esta enfermedad se compromete a las articulaciones metatarsofalángi- encuentran quistes subcondrales. cas e interfalángicas del dedo gordo de un pie. La artrosis predomina en articulaciones de tipo Esta enfermedad transcurre con períodos agudos sinovial, aunque afecta articulaciones cartilaginosas
Fig. 7.37.- Artrosis de la rodilla. Signos radiográficos: osteofitos, pinzamiento articular, esclerosis ósea, gas intraarticular y desalineación.
con menor frecuencia. Resultan complicaciones de la artrosis: la osteonecrosis y desalineación y subluxación articulares.
4.9.-Raquis La columna vertebral constituye a la vez un estuche óseo que protege a la médula espinal y el eje que sostiene el peso del tronco. Por ello, es algo más que la suma de las vértebras y de las articulaciones que la constituyen y necesita ser analizada en conjunto. 4.9.1.-Malformaciones c o n q é n i t a s Hay múltiples malformaciones que puede presentar una vértebra. El arco posterior puede presentar falta de osificación o de fusión, cuyo grado puede ser mínimo, resultando la mayoría de las veces un hallazgo radiológico, o puede ser de mayor importancia coexistiendo con meningoceles o mielomeningoceles. Las malformaciones del cuerpo incluyen el acuñamiento, o la falta de fusión de las dos mitades vertebrales en su línea media. Este defecto se conoce con el nombre de "vértebra en mariposa". También puede existir una sola mitad vertebral presente, denominándose en este caso hemivértebra. Varias de estas malformaciones dan lugar a escoliosis congénitas (Fig. 7.38). Formando parte de fallas en la segmentación, pueden existir uniones de dos o más cuerpos vertebrales. En el sector cervical el síndrome de Klippel-Feil presenta uniones vertebrales múltiples, cuello corto, hemivértebras y costillas cervicales. Se conoce con el nombre de espondilólisis a la falta de fusión de la pars interarticularis. Esta
Fig. 7.38.- a) Vértebra en "mariposa" (LIV). b) Hemivértebra, en la transición dorsolumbar.
•
malformación puede ser congénita, o incluso aparecer luego del nacimiento, alrededor de la segunda década, sobre un sector óseo hipoplásico. En la mayoría de los casos ocurre a nivel L3-L4 y L4L5. La incidencia radiológica donde se demuestra de mejor manera es en la oblicua, aunque también se la puede apreciar en las incidencias de frente y de perfil (Figs.7.39 y 7.40). Muchas veces se acompaña de un desplazamiento hacia adelante de la vértebra superior, denominado espondilolistesis.
Fig. 7.40.- Esquema de una incidencia radiológica oblicua donde se aprecia la espondilólisis (flecha). Se conoce como la imagen del" collar del perrito".
un error en la designación de una vértebra, puede dar lugar a un abordaje equívoco en una cirugía (Fig. 7.41). Fig. 7.39.- Espondilólisis con espondilolistesis. Disrupción de la pars interarticularis (flechas negras). Desplazamiento (listesis) anterior de LV (flecha hueca).
También debe mencionarse a la diastematomielía, otra malformación intraespínal. Está constituida por un tabique óseo o fibroso anteroposterior, que puede separar a la médula en mitades. Es diagnosticada por medio de TC o RNM. Las vértebras de los diversos sectores de la columna presentan algunas diferencias morfológicas entre ellas. En los límites, una vértebra puede adoptar características del sector vecino. Las vértebras transicionales, además de poder dar lugar a sintomatología clínica, representan una posible fuente de error en la nomenclatura vertebral. Es por ello que hay que prestarles importancia, puesto que
4.9.2.-Hernia discal El disco ¡ntervertebral puede desplazarse desde su posición normal en cualquier sentido. Por supuesto, que las hernias clínicamente significativas son aquellas que se dirigen en dirección posterior o lateral, comprimiendo a las raíces nerviosas. En realidad, existe una gradación de lesiones discales que comienza con la protrusión del anillo y que sigue con la hernia, que puede permanecer en posición subligamentaria (contenida por el ligamento vertebral común posterior) o incluso romper a este ligamento y tomar contacto directo con la duramadre del saco tecal o raíces nerviosas. Un fragmento discal puede ascender o descender desde el nivel de la hernia por debajo del ligamento vertebral común posterior o por el espacio epidural. Un fragmento migrado es aquel que se halla desplazado de su nivel y que ha perdido continuidad con el resto del disco herniado.
Fig. 7.42.- RNM del raquis cervical que muestra una hernia C5-C6.
Fig. 7.41.- Vértebra (sacralización de LV).
de transición
lumbosacra
Las Rx simples pueden mostrar signos de la patología discal, como puede ser la presencia de gas (neumodisco) secundario a su degeneración, o cambios en las plataformas vertebrales vecinas, que pueden observarse con esclerosis marginal, osteofitós o, desde ya, acercadas por disminución de altura del disco intervertebral. Las hernias discales son más frecuentes en los niveles lumbar y cervical. Las alturas más afectadas son L4-L5, L5-S1 y C5-C6. La RNM resulta el método ideal para la evaluación de las discopatías en todos los niveles vertebrales (Figs. 7.42 a 7.45). 4.9.3.-Conducto estrecho Se conoce con el nombre de conducto estrecho a una entidad clínica, cuyas manifestaciones provienen de una desproporción entre el volumen del continente (conducto raquídeo) y el contenido (saco dural y raíces nerviosas). En la gran mayoría de las veces, es la disminución de volumen del continente lo que origina esta alteración. Así, existen estrecheces constitucionales debido a un tamaño inadecuado de las vértebras, como en la acondroplasia, o estrecheces adquiridas como los cambios que ocurren en la espondiloartrosis, con osteofitós e hipertrofia facetaría. Fracturas
Fig. 7.43.- Cortes de perfil de RNM (ponderando T2) que muestran herniación del cuarto disco lumbar y degeneración del tercero.
vertebrales, tumores del conducto, lesiones discales múltiples, desalineaciones y tistesis son otras causas de conducto estrecho. Las imágenes son las encargadas de demostrar el nivel y la causa de la estrechez, pero además permiten graficar mediante evaluaciones dinámicas mielográficas las modificaciones de los diámetros
4.9.4.-Tumores Como fue visto previamente el raquis es asiento de lesiones tumorales primarias y secundarias, favorecido en este último caso por la presencia de sectores hipervascularizados con médula ósea activa hasta edades avanzadas en el interior de los cuerpos vertebrales. El angioma vertebral presenta una apariencia típica: vértebra osteopénica, con refuerzo de las trabéculas verticales que no son erosionadas por el angioma, y que puede darle un aspecto de "pila de monedas". Puede dar lugar a colapsos vertebrales, que pueden ser estudiados por TC o RNM. El cordoma es un tumor que se origina en remanentes de la notocorda fetal y que asienta en los extremos caudal y craneal del raquis, donde también compromete a la base del cráneo. Es predominantemente lítico e invade las partes blandas vecinas, a menudo provocando compresión de estructuras nerviosas. La RNM es el método más adecuado para evaluar su extensión.
4.10.-Tumores y seudotumores de partes blandas Fig. 7.44.- Esquema de dos cortes transversos que representan hernias discales (flechas): a) Hernia posterocentral. b) Hernia posterolateral izquierda.
Fig. 7.45.- Corte transverso de RNM (densidad protónica). Hernia central del cuarto disco lumbar (mismo paciente que en la Fig. 7.43).
que se producen durante la flexión del raquis, donde mejora y en la extensión, donde los diámetros se reducen.
La disponibilidad actual de los diferentes métodos imagenológicos, permite caracterizar a la mayoría de las lesiones tumorales de partes blandas. Lipoma. • • • Se observa como un área de baja densidad en Rx o TC y con señal hiperintensa, cuando se pondera T1 (color blanco) e intermedia a alta, cuando se pondera T2 (color gris claro) en RNM. Bordes definidos y una cápsula evidenciable son otras de sus características, además del gran tamaño, que por lo general presenta, en el momento de su detección. Hemanqioma. La RNM lo muestra como una masa inhomogénea, en la que predominan elementos vasculares serpiginosos, que aparecen con ausencia de señal debido al flujo sanguíneo en su interior. A veces en su estroma hay calcificaciones o flebolitos, que la RNM no puede detectar y son apreciados en Rx o TC. Sw^y f síes. Los quistes de Baker en la rodilla o los gangliones paraarticulares pueden representar una causa de preocupación clínica por su aspecto tumoral. La ECO, la TC y la RNM son capaces de alcanzar el diagnóstico preciso, mostrando con claridad su estructura y la relación con las sinoviaies vecinas. • Tumores malignos. La RNM es el método más adecuado para determinar la extensión y características de la lesión, que en muchos casos orientan hacia el tipo histológico, aunque es la anatomía patológica la que determina finalmente el tipo celular del tumor. La planificación prequirúrgica actual no puede prescindir de la información brindada por las imágenes.
CABEZA OSEA
1 • INTRODUCCIÓN La cabeza ósea es un complejo e importante sector anatómico, compuesto por regiones y subregiones con espacios y vericuetos poco accesibles al examen semiológico. Su patología es muy variada y compleja lo que ha dado lugar a que numerosas especialidades médicas como neurología, neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello, otorrinolaringología, oftalmología, odontología y otras, confluyan en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la región. Por la escasa accesibilidad semiológica y la compleja anatomía y patología, las imágenes juegan un papel destacado en el diagnóstico de la cabeza ósea. Principalmente se la estudia con radiografías simples, TC y RM. La TC espiralada o helicoidal (TCE) incrementó significativamente la resolución anatómica del método y mejoró las reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales con proyecciones en todos los planos. La medicina nuclear es muy sensible para e diagnóstico de las lesiones focales de origen tumora y seudotumoral, como la histiocitosis e inflamatorias, si bien su resolución anatómica es escasa y menor a la obtenida con las Rx, TC y RM. Se recurre a la angiografía digital en los tumores hipervascularizados como el fibroangioma y el quemodectoma, y en malformaciones vasculares. La AD provee estos diagnósticos cuando los restantes métodos no han sido categóricos, pero su mayor utilidad se encuentra en la planificación prequirúrgica y en la guía de métodos terapéuticos endovasculares como embolización y administración de quimioterápicos. La cabeza ósea es, con mucha frecuencia, portadora de patología originada en los órganos blandos que aloja en sus cavidades que son el endocráneo, fosas y senos paranasales, boca, cavum, órbitas y oído. También es afectada por enfermedades primarias del hueso que pueden ser locales o generales. Cuando se sospecha que una lesión de la cabeza ósea forma parte de una enfermedad general de
esqueleto, debe realizarse MN y Rx de ios principales sectores óseos (pelvis, columna, huesos largos, costillas, etc.) en la búsqueda de otras lesiones que aporten nueva información diagnóstica. Cuando el rastreo es positivo, por lo general se utiliza la TC y la RM para explorar los nuevos focos patológicos, y por último la biopsia percutánea para la definición diagnóstica.
2 • ANATOMIA DE LA CABEZA OSEA La cabeza ósea se divide en cráneo y cara. El cráneo también llamado cráneo cerebral o neurocráneo, aloja el encéfalo. La cara o cráneo visceral contiene diversos órganos vinculados con los sistemas respiratorio y digestivo, con la visión y el olfato. Una circunferencia que pasa atrás por la protuberancia occipital externa y adelante por la unión de los huesos propios de la nariz con las apófisis orbitarias internas del frontal, divide al cráneo en base y calota o calvaría (Fig. 8.1). La base del cráneo es sumamente irregular, plena de sobresaliencias y depresiones, de estructuras y detalles anatómicos vinculados con la compleja anatomía de la base del encéfalo y de los nervios, arterias y venas endocraneales, muchos de los cuales atraviesan la base por orificios y conductos. En la base, especialmente vista por su cara interna, se distinguen tres fosas que son la anterior, media -en realidad son dos, una derecha y otra izquierda separadas por el cuerpo del esfenoides- y posterior. Sobre la fosa anterior apoya la cara inferior de los lóbulos frontales, en las fosas medias se encuentra la superficie inferior de los lóbulos temporales, y en la línea media la hipófisis y las estructuras hipotalámicas, y en la posterior el tronco cerebral y el cerebelo. La cara ósea se encuentra fusionada y articulada con la superficie externa de las fosas craneales medias y anterior de la base del cráneo. La cara se divide en una parte superior o mandíbula superior y en otra inferior o mandíbula inferior (Fig. 8.1).
CUADRO 8-1 HUESOS DE LA CABEZA OSEA CRÁNEO
*Huesos pares: Parietal y témpora *Huesos impares: Frontal, occipital, esfenoides y etmoides *Superior: Maxilar superior, malar, unguis, cornete inferior, huesos propios de la nariz y palatino (Son todos huesos pares) *lnferior: Maxilar inferior (hueso impar)
CUADRO 8-2
Fig. 8.1.- División de la cabeza ósea: 1) Galota; 2) Base; 3) Maxilar superior; 4) Maxilar inferior o mandíbula.
La cabeza ósea está formada por 22 huesos (Cuadro 8-1). En la cabeza ósea se reconocen numerosas regiones y subregiones cuya descripción excede los objetivos de esta obra. Solamente mencionaremos los más importantes que son: la calota y base del cráneo, fosas nasales y paranasales, órbitas, rinofaringe (cavum), boca, oídos y región selar.
EZA ÓSEA
NOMBRE DE LA POSICIÓN REGIONES ANATÓMICAS Cabeza o cráneo de frente Calota y base del cráneo Calota y base del cráneo Cabeza o cráneo de perfi Base del cráneo Base del cráneo Cara, fosas nasales, senos Frontonasoplaca (FNP) paranasales y órbitas Cara, senos maxilares y Mentonasoplaca (MNP) frontales y órbitas Cavum y rinofaringe Perfil de cavum
mayor parte de la base del cráneo y en las órbitas donde la TCE y la RM son los métodos de elección. Los siguientes dibujos reproducen las imágenes de las principales incidencias radiológicas simples (Figs. 8.2 a 8.6).
3.2,-Tomografía computada
3.1 .-Radiografías simples Hay un elevado número de posiciones para explorar la cabeza ósea. A continuación se mencionan las principales y se indican las regiones anatómicas que mejor estudian (Cuadro 8-2). Las indicaciones de las radiografías simples son amplias. Por lo general, inician los exámenes por imágenes en cada región anatómica. Las Rx tienen mayor utilidad en la calota, senos paranasales, cavum, silla turca, el oído externo y medio y maxilar inferior, y son menos sensibles y específicas en la
Estudia mediante cortes tomográficos la cara y e cráneo, en los planos basal (axial-transverso) y frontal (verticofrontal). Mediante computación se reconstruyen las imágenes en los restantes planos en forma bidimensional (2D) y.tridimensional (3D). La TC y aún más la TCE, muestran la'anatomía de la cabeza ósea con exquisitos detalles, especialmente con la generación más moderna de equipos dotados de técnica espiralada o helicoidal. También muestra con mucha sensibilidad, los tejidos blandos como el encéfalo, la faringe y el globo ocular. Aplicaciones muy frecuentes de la TC son las cavidades nasales y paranasales, las órbitas, la base del cráneo, el cavum y el oído. Las indicaciones de la TC son amplias e incluyen las malformaciones congénitas, las infecciones, los tumores y los traumatismos, Pero los exámenes habitualmente se inician con Rx y en caso de
Fig. 8.2.- Rx. de cráneo de frente: 1) Articulación de los parietales y de éstos con el occipital; 2) Senos frontales (entre ambos y abajo la crista galli; 3) Orbitas; 4) Malar; 5) Temporal; 6) Maxilar superior; 7) Fosas nasales; 8) Mandíbula.
•
Fig. 8.4.- Base del cráneo: 1) Superposición de las órbitas y los senos maxilares; 2) Mandíbula; 3) Cavum; 4) Temporales; 5) Atlas; 6) Apófisis odontoides; 7) Agujero occipital; 8) Occipital; 9) Apófisis mastoides.
•
Fig. 8.3.- Rx de cráneo de perfil: 1) Calota; 2) Depresiones de la tabla interna provocadas por el seno esfenoparietal y la arteria meníngea media; 3) Senos frontales; 4) Orbitas; 5) Silla turca; 6) Temporales; 7) Maxilares; 8) Mandíbula.
Fig. 8.5.-Mentonasoplaca (MNP): 1) Senos frontales; 2) Orbitas; 3) Fosas nasales; 4) Senos maxilares; 5) Peñascos.
esto obligatoriamente, inician todos los protocolos diagnósticos y, en caso de ser necesario, se continúan con los restantes métodos que son la TCE y la RM. Enfermedades oye afectan la caiota Son traumatismos, tumores primarios y secundarios, infecciones, enfermedades endocrinas, metabólicas y alimentarias, histiocitosis, displasias y enfermedades congénitas y hereditarias. Descripción de las imágenes patológicas de la caiota. Serán descritas las más características y sus causas más frecuentes. Osteólisis única y circunscrita: Metástasis Fig. 8.6.- Rx del cavum: 1) Cavum nasofaríngeo; 2) Su (MTS) única, mieloma unifocal, tumores primitivos pared posterosuperior; 3) Paladar blando; 4) Lengua. como el colesteatoma y el angioma plano, linfoma, osteomielitis, histiocitosis, invasión de tumores extracraneales como carcinomas de piel y de tumores intracraneales como meningiomas a forma osteolítica y gliomas (Fig. 8.7). a; MTS, requerirse mayor información se continúan con TC y mieloma, histiocitosis y leucemias en los niños, eventualmente con RM. osteomielitis, Paget en su etapa inicial e hiperparatiroidismo (Fig. 8.8). 3.3.-Resonancia magnética steoesclerosis circunscrita: Tumores Su mayor utilidad diagnóstica en la cabeza ósea primitivos como el osteoma y el osteosarcoma osteoproductor, e invasión de meningiomas es el estudio de tumores e infecciones graves de la intracraneales a forma osteocondensante. base del cráneo, fosas nasales y rinofaringe. Osteoesclerosis extendida o difusa: MTS La RM es un método exquisito para mostrar los tejidos blandos del endocráneo, cara, faringe y de carcinoma de próstata y de otros carcinomas bajo tratamiento quimioterápico, enfermedad de cuello que, con mucha frecuencia, están Paget, displasia fibrosa, hiperfosfatasemia, hiperinvolucrados en patologías que afectan la cabeza paratiroidismo tratado, mieloesclerosis, anemias ósea. hemolíticas hereditarias y enfermedades congénitas como la marmórea (Albers-Schómberg) (Fig. 8.9). Lesiones traumáticas: Son fracturas, hundimientos óseos y diastasis articulares. Las fracturas pueden ser simples o conminutas, con o sin desplazamientos. Los trazos de fractura deben diferenciarse de las suturas y de los surcos vasculares.
4.1.-Caiota
4.2.-Base del cráneo
La base es afectada por las mismas enfermedades Las enfermedades que afectan la caiota pueden de la caiota y por tumores regionales invasores ocalízarse allí, extenderse a la base del cráneo y a la provenientes del endocráneo, senos paranasales, cara, comprometer los tejidos blandos cavum, parótida y parte alta del cuello, etc. Son endocraneales y extracraneales, invadir las partes carcinomas, linfomas, sarcomas, metástasis, tumores blandas de la cara, e inclusive formar parte de neurogénicos y quemodectomas; y también tumores enfermedades esqueléticas sistémicas, primarias y óseos y endocraneales como el condrosarcoma, secundarias. cordoma, adenoma hipofisario, neurinoma del En la caiota las Rx de frente y de perfil juegan un acústico y meningioma. excelente papel diagnóstico. Muestran las osteólisis Los tumores que afectan la base del cráneo se y osteoesclerosis, las fracturas y otras lesiones. Por estudian con Rx, TC y RM. Estas últimas muestran las •
Fig. 8.8.- Ejemplos de lesiones osteoi¡ticas múltiples: a) Metástasis; b) Mieloma (reconstrucción 3D). Fig. 8.7.- Lesión osteolítica solitaria: Colesteatoma. Rx digital y TC (imagen ampliada de la caiota).
4.3.-Fosas nasales y senos lesiones óseas y el frecuente compromiso de las partes blandas endocraneales y exocraneales (Fig. 8.10). Los traumatismos del cráneo con elevada frecuencia causan fracturas en la base. Se las diagnostica por TC, en exámenes donde la exploración debe también abarcar el endocráneo.
paranasales
Constituyen un sector de compleja anatomía, constituido por cavidades y vericuetos comunicados entre sí. Para la demostración de esta anatomía y de su patología se cuenta con las Rx, especialmente en frontonasoplaca (FNP) y mentonasoplaca (MNP) y cuando hay lesiones destructivas e invasivas -
Fig. 8.9.- Osteoesclerosis difusa. Enfermedad Albers Schömberg.
de
habitualmente tumorales, infecciosas y traumáticasse recurre a la TC y a la RNM. En niños con sintomatología inflamatoria rinosinusal se explora simultáneamente los senos paranasales y el cavum con Rx simples.
Fig. 8.10.- RM que muestra la extensa lesión osteolítica producida por un tumor maligno de la base del cráneo.
frecuente en los adultos y el rabdomiosarcoma en los niños.
Enfermedades de tas fosas nasales y senos paranasales
Descripción de ías i m á g e n e s p a t o l ó g i c a s de tas cavidades nasales y paranasales en cada enfermedad
Son malformaciones congénitas como agenesias e hypoplasias, traumatismos, alergias, inflamaciones e infecciones que suelen asociarse con quistes y pólipos en los senos maxilares, mucoceles y pioceles, y tumores de los cuales el carcinoma es el más
En las alergias, inflamaciones e infecciones se encuentran velamientos, hipertrofia de la mucosa, niveles hidroaéreos, quistes y pólipos. Son más frecuentes en los senos maxilares (uni o bilateral), fosas nasales, etmoides y senos frontales, en ese
orden de frecuencia. Afectan a una cavidad aislada, a dos o más. En las infecciones muy agresivas hay osteolisis en las paredes sinusales y en las crónicas puede producirse osteocondensación (Fig. 8.11).
Descripción de las imágenes patológicas del cavum Hipertrofia adenoidea: Se presenta en niños y adolescentes, causa aumento de espesor de las partes blandas de la pared posterosuperior del cávum, donde se alojan las adenoides linfáticas, con reducción del calibre de la vía aérea que puede estar totalmente ocupada (Fíg. 8.12).
Fig. 8.11.- Hallazgos en la sinusitis: 1) Engrosamiento de la mucosa; 2) Velamiento del seno; 3) Niveles hidroaéreos.
En los niños frecuentemente se asocian con hipertrofia adenoidea. En los tumores hay velamiento de las cavidades afectadas (una o más contiguas) y con la invasión hay I i sis de las paredes óseas y ocupación de las regiones vecinas. La extensión tumoral debe estudiarse por TC y RM.
Fig. 8.12.- Hipertrofia adenoidea.
4.4,-Rinofaringe o cavum Corresponde anatómicamente al tercio superior de la faringe y se relaciona por su anatomía y patología con las fosas nasales y paranasales, con las órbitas y la base del cráneo.
Deben recordarse las variaciones anatómicas de las adenoides de acuerdo con la edad; los recién nacidos y los adultos tienen adenoides pequeñas y la pared posterosuperior del cavum es cóncava en la Rx de perfil; en cambio, los niños y los adolescentes Enfermedades del cavum tienen normalmente adenoides grandes que se expresan radiológicamente por un cavum convexo. Son la hiperplasia o proliferación adenoidea, Tumores: Los más frecuentes en los adultos son pólipos, abscesos, quistes y tumores. los carcinomas y luego los linfomas. En niños y De todas estas enfermedades interesan, por su jóvenes hay fibroangiomas y con baja frecuencia mayor frecuencia, las hipertrofias adenoideas en los linfomas. niños y los tumores en adultos y jóvenes. Todos ellos causan aumento de tamaño de los
tejidos blandos donde se originan y cuando son invasores provocan osteólisis y ocupación de los territorios vecinos, óseos y blandos. Los tumores del cavum se estudian por TC y RM. Los fibroangiomas juveniles suelen estudiarse por angiografía, que muestra la hipervascularización característica del tumor. Un útil recurso terapéutico prequirúrgico es la embolización del tumor.
4.5.-Región selar Es una región de anatomía y patología complejas, donde el diagnóstico por imágenes juega un papel importante. Anatomía Está compuesta por la silla turca y la hipófisis, y diversas estructuras periselares: seno esfenoidal, senos cavernosos que contienen la carótida interna y varios pares craneanos (III, IV, VI y rama oftálmica del V), el tallo pituitario y el quiasma óptico que están contenidos en la cisterna supraselar o quiasmática (Fig. 8.13).
Métodos por imágenes Son las Rx simples en posición de perfil y de frente, la TC, la RM y ocasionalmente la angiografía. nfermedades de la región selar Las que se estudian por las imágenes son en su mayoría tumores y en menor grado aneurismas carotídeos y granulomas inflamatorios. Descripción de ías imágenes patológicas en la región selar Adenomas hipof isaríos: Las imágenes dependerán del tamaño del adenoma. Los microadenomas deforman escasamente las paredes selares y causan cambios localizados en el tejido hipofisario. Se diagnostican por RM y TC sin y con contraste endovenoso, la RM es más sensible. Cuando tienen acción hormonal se manifiestan precozmente, es el caso de los prolactinomas que causan hiperprolactinemias (síndrome de amenorrea-galactorrea, junto a otros signos y síntomas); secretores de adrenocorticotrofina (ACTH) que causan el síndrome de Cushing; secretores de hormonas del crecimiento que provocan acromegalia en el adulto y ocasionalmente gigantismo en la juventud, etc. (Fig. 8.14). ' Los macroadenomas deforman y osteolizan las paredes de la silla, aumentan los diámetros selares, y en la TC y RM se muestran como masas expansivas, que alcanzan variados tamaños según el caso.
Fig. 8.13.- Región selar. a) Esfenoides: 1) Silla turca; 2) Conducto óptico; 3) Apófisis clinoides anteriores; 4) Hendidura esfenoidal; 5) Ala mayor, b) Cortes frontal y sagital: 1) Piso de la silla turca; 2) Hipófisis; 3) Diafragma selar; 4) Seno cavernoso; 5) Carótida; 6) Seno esfenoidal.
Fig. 8.14.- Microadenoma hipofisario.
Pueden crecer hacia todos lados, inclusive ocupar el seno esfenoidal, la cisterna supraselar donde comprimen el quiasma óptico (causando hemianopsia bitemporal) y los senos cavernosos (Fig. 8.15). Los adenomas gigantes invaden el tercer ventrículo y alcanzan los orificios de Monro provocando hidrocefalia de los ventrículos laterales. Los adenomas no funcionantes se diagnostican tardíamente, cuando son grandes y ejercen acción compresiva sobre el quiasma óptico. Tumores supraselares: Son varios, siendo los habituales el craneofaringioma, que es más frecuente en niños que en adultos, tumores embrionarios y congénitos como germinomas y teratomas que se encuentran en niños y jóvenes; los gliomas ópticos y del tallo pituitario en niños y adolescentes, y los meníngiomas en los adultos.
Salvo cuando alcanzan gran tamaño, los tumores supraselares no causan alteraciones selares significativas. En cambio, casi siempre resulta muy evidente la masa tumoral y la ocupación de la cisterna supraselar, el tercer ventrículo y otras regiones vecinas. Las mejores imágenes las provee la RM. Aneurismas carolídeos: Suelen ocupar el seno cavernoso. Hay otros que simulan tumores hipofisarios o supraselares por su ubicación medial y su gran tamaño. Toda tumoración supraselar o paraselar puede corresponder a un aneurisma. El diagnóstico lo provee la RM y la angiografía. Se comienza por el primero de ambos exámenes por no ser invasivo y solamente en casos dudosos, prequirúrgicos y en el intervencionismo se continúan los exámenes con una angiografia (Fíg. 8.16).
Fig. 8.15.- Macroadenoma hipofisario que invade el esfenoides y la cisterna supraselar.
Fig. 8.16.- Aneurisma carotideo trombosado paraselar que compromete el seno cavernoso izquierdo.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1 • ANATOMIA El sistema nervioso central está formado por e encéfalo y la médula espinal. El primero está alojado en el endocráneo y la segunda, en el conducto raquídeo.
1.1.-Encéfalo Está compuesto por los hemisferios cerebrales, e cerebelo y el tronco cerebral (Fig. 9.1). Los hemisferios cerebrales tienen una superficie rugosa en la que se distinguen circunvoluciones y cisuras. Estas últimas contribuyen, junto con otros reparos anatómicos internos, a dividir cada hemisferio en cuatro lóbulos que son el frontal, parietal, occipital y temporal. Entre ambos hemisferios se encuentran varias estructuras denominadas interhemisféricas, siendo las más importantes: el cuerpo calloso, el quiasma óptico, la glándula pineal, el tuber cinereum con el tallo pituitario y la hipófisis. El cerebelo está formado por el vermís y ambos hemisferios cerebelosos. El tronco cerebral se extiende desde la médula cervical hasta la base de los hemisferios cerebrales donde se continúa con los tálamos. En su trayecto se comunica con el cerebelo a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores, medios y superiores. El tronco está formado, desde abajo hacia arriba, por el bulbo raquídeo, la protuberancia anular y los pedúnculos cerebrales. En el dorso de los pedúnculos cerebrales se encuentra la tabla cuadrigeminal compuesta por cuatro tubérculos. El sistema nervioso central contiene cavidades ventriculares que están comunicadas entre sí constituyendo un sistema. De arriba hacia abajo son los ventrículos laterales, cada uno de los cuales se aloja en su correspondiente hemisferio cerebral, el tercer ventrículo que está situado en la línea media entre ambos hemisferios cerebrales, el acueducto de Silvio que corre entre el dorso de los pedúnculos cerebrales y la placa cuadrigeminal, y el cuarto ventrículo, situado entre el dorso de la
protuberancia anular y el bulbo por delante y la parte ventral del cerebelo por detrás. El sistema ventricular está ocupado por LCR que circula (Fig. 9.1c). El sistema nervioso central está compuesto por dos tipos de tejido nervioso que son: la sustancia gris, rica en núcleos neuronales, que forma una corteza periférica y una serie de núcleos ubicados en el cerebelo, en el tronco y en la profundidad del cerebro; y la sustancia blanca que está recorrida por axones, ricos en mielina. Las meninges son capas o láminas que en número de tres cubren el encéfalo y la médula espinal. De afuera hacia adentro son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La primera se encuentra adherida a la cara interna del cráneo y la última a la superficie nerviosa. Entre la duramadre y el cráneo hay un espacio virtual denominado epidural o extradural; entre la dura y la aracnoides hay un espacio denominado subdural; entre la aracnoides y la piamadre otro denominado subaracnoideo, y entre la piamadre y el tejido nervioso otro espacio llamado subpial que es virtual debido a Jas firmes adherencias que unen ambas superficies (Fig. 9.1d). El espacio subaracnoideo es amplio y por él circula LCR. En algunos sitios del endocráneo, el espacio subaracnoideo alcanza tamaños mayores debido a las anfractuosidades que tiene la anatomía del encéfalo. Estas partes dilatadas reciben el nombre de cisternas que salvo algunas se denominan de acuerdo con los sectores anatómicos que las limitan: supraselar o quiasmática, interpeduncular, cuadrigeminal, prepontina, magna (cerebelosa posterior), retrotalámica, ambiens, etc. El LCR es cristalino. Se forma en los plexos coroideos de los ventrículos, circula por el sistema ventricular en dirección distal y emerge del mismo por los orificios de Luschka y Magendie para ingresar al espacio subaracnoideo donde termina siendo absorbido. Las arterias que irrigan el endocráneo son ramas de la carótida interna y de las vertebrales, y algunas ramas de la carótida externa (meníngeas). De las carótidas internas se originan las arterias cerebrales, anterior y media; del tronco basilar (originado por la unión de las arterias vertebrales), nacen las arterias
Fig. 9.1.- a ) Vista lateral: 1) Lóbulos frontal; 2) Lóbulos parietal; 3) Lóbulo occipital; 4) Lóbulos temporal; 5) Cerebelo; 6) Protuberancia; 7) Bulbo, b) Corte sagital: a) Cuerpo calloso; 2) Tercer ventrículo; 3) Hipófisis; 4) Pedúnculo; 5) Acueducto de Silvio; 6) Cuarto ventrículo, c) Sistema ventricular: 1) Ventrículos laterales; 2) Tercer ventrículo; 3) Acueducto de Silvio; 4) Cuarto ventrículo, d)
Meninges: 1) Calota; 2) Duramadre; 3) Aracnoides; 4) Piamadre; 5) Encéfalo; 6) Espacio subdural; 7) Espacio subaracnoideo. e) Corte frontal: 1) Sustancia gris; 2) Sustancia blanca; 3) Cuerpo calloso; 4) Ventrículo lateral; 5) Tálamo; 6) Núcleo lenticular, f) Corte basal: 1) Cuerpo calloso; 2) Ventrículo lateral; 3) Tálamo; 4) Núcleo lenticular; 5) Cápsula interna; 6) Cabeza del núcleo caudado.
cerebrales posteriores. Directamente de las vertebrales nacen las cerebelosas. Todas las arterias dan ramas que merecen un estudio más específico.
El sistema venoso de drenaje está formado por venas superficiales y profundas, y por amplios canales que corren por los espacios meníngeos,
especialmente por el epidural, denominados senos de la duramadre (longitudinal superior, esfenoparietal, cavernoso, petroso, lateral, recto, etc.).
1.2.-Médula espinal y conducto raquídeo
Son muy diversas y numerosas: malformaciones La columna vertebral contiene la médula espinal, hereditarias y congénitas, tumores, infartos, las cubiertas meníngeas, ligamentos, vasos y tejido hemorragias, infecciones, parasitosis, atrofias, graso, conectivo y linfático. Todo está alojado en el hidrocefalias, trastornos degenerativos como los que conducto raquídeo. alteran la mielinización de las neuronas, La médula se extiende desde el orificio occipital, traumatismos, etc. donde se continúa con el bulbo raquídeo, hasta la Deben a esto agregarse las enfermedades parte alta lumbar (primera o segunda vértebra), propias de los vasos arteriales que son: donde forma el cono medular y el filum terminal. obstrucciones, aneurismas, malformaciones arterioDe la médula nacen raíces nerviosas que venosas, dispiasias, angeítís, angiomas, etc. emergen del conducto raquídeo por los orificios neurales de la columna vertebral. Las raíces inferiores, que se originan en la parte distal de la médula, forman una "cola de caballo" al descender en busca de los orificios neurales lumbares y sacros. En el conducto raquídeo se encuentran las mismas capas meníngeas que en el endocráneo, pero las aracnoides y la duramadre se fusionan, con Serán mencionadas o descritas sólo las lo que desaparece el espacio subdural. En cambio hay un amplio espacio epidural o extradural principales y en forma resumida. (ocupado mayoritariamente por grasa) que es virtual en el endocráneo. El espacio subaracnoideo también 4,1.-Malformaciones hereditarias es amplio, especialmente a nivel lumbar donde ya no y congénitas hay médula espinal y solo contiene las raíces de la "cola de caballo". Se las estudia con Rx, ECO, RM y TC. Se denomina membrana tecal a la fusión de las Se las clasifica según la alteración se deba a membranas aracnoidea y duramadre, y saco tecal al defectos en el cierre del tubo neural, en el desarrollo amplio espacio subaracnoideo lumbar. estructural y en la migración neural. Los defectos en el cierre del tubo neural son los meníngoceles y cefaloceies, los síndromes de Chiari, los quistes dermoides y epidermoides, y los senos dérmicos. Los trastornos en el desarrollo estructural son la holoprosencefalia , el lipoma, el quiste aracnoideo y otras tumoraciones maiformativas, la enfermedad y Son la tomografía computada (TC) y su variante el síndrome de Dandy-Walker y la díastematomielia tecnológica más moderna la tomografía computada con y sin médula bipartita. espiralada o helicoidal (TCE), la resonancia nuclear Las alteraciones en la migración neuronal son las magnética (RM) y la angiografía que puede realizarse mediante técnica convencional o con heterotopías de la sustancia gris cerebral, la isencefalia (agiría y paquigiria), la esquincefalia, etc. sustracción digital (angiografía digital: AD). La TC y
2 • METODO! DIAGNOSTICO POR
la RM generalmente se realizan antes y después de inyectar contraste por vía endovenosa, iodo en la TC y gadolinio en la RM. La ecografía es útil para el estudio endocraneal de los neonatos (a través de las fontanelas) y a través de las aberturas quirúrgicas (intraoperatoria y/o posoperatoria) del cráneo y columna.
4.1.1.-Meninqoceles v cefaloceies Son más frecuentes los primeros y a nivel lumbar, por raquísquisis (espina bífida). Se presentan aislados o lo que es más frecuente participando en un síndrome de Chiari II.
4 . 1 . 2 . - S í n d r o m e s de Chiari Se dividen en cuatro tipos. En el Chiari I hay un descenso de las amígdalas cerebelosas que no sobrepasan más de 5 mm el orificio magno. En ocasiones también desciende el vermis. Un 25% cursa con hidromíelia. Puede ser asintomático. El Chiari II o síndrome de Arnold-Chiari es una anomalía compleja con marcado descenso del cerebelo, pasaje de las amígdalas cerebelosas a través del orificio magno, hidromielia, meningocele lumbar, y en ocasiones mielomeningoceles más altos, anclaje medular, lipomatosis lumbar, etc. Las malformaciones encefálicas supratentoriales son varias destacándose la hipoplasia del cuerpo calloso y de los sectores posteromediales e inferiores de ambos hemisferios, el aumento de tamaño de la sustancia nerviosa intertalámica, la deformación en pico de la tabla cuadrigeminal y la hidrocefalia (Fig. 9.2). El Chiari III consiste en un tipo II más un cefalocele cervicooccipital. El Chiari IV es raro, consiste en una grave hipoplasia cerebelosa, no asociada a descenso amigdalino. 4.1.3.-Enfermedad Dandv-Walker
s í n d r o m e de
La enfermedad consiste en una fosa posterior agrandada por un cuarto ventrículo dilatado, de aspecto quístico. Suele acompañarse de hidrocefalia y otras anomalías supratentoriales. Es más frecuente el síndrome o variante del Dandy-Walker donde se encuentra una hipoplasia de los hemisferios cerebelosos y agenesia del vermis con una gran cisterna magna comunicada a través de la valécula con el cuarto ventrículo (Fig. 9.3). 4.1.4.-Holoprosencef alia Según el grado de alteración de la holoesfera se la clasifica en alobar, semilobar y lobar. En la alobar el cerebro es una esfera hipoplásica e indivisa, con ventrículo único hidrocefálico, agenesia callosa y otras anomalías (Fig. 9.4). En la semilobar hay una rudimentaria división hemisférica y lobar, y suelen estar presentes otras anomalías encefálicas. La forma lobar es más leve. 4 . 1 . 5 . - D e s ó r d e n e s en la m i g r a c i ó n neuronal En la séptima semana de gestación las células de
Fig. 9.2.- Hallazgos comunes en el Síndrome de Chiari II. a) Herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital ( f) y dilatación del cuarto ventrículo. Hidromielia (*); b) Meningocele lumbar (*).
Fig. 9.4.- Holoprosencefalia. hidrocefálico.
Ventrículo
único
4.1.6.-Otras enfermedades malformativas relativamente frecuentes
Fig. 9.3.- Síndrome de Dandy-Walker. Hipoplasia de los hemisferios cerebeíosos y agenesia del vermis. El cuarto ventrículo se comunica con la cisterna magna, a) RM (T1); b) TC.
Son la esclerosis tuberosa o enfermedad de Bournevilie, la neurofibromatosis tipo I y II (enfermedad de Von Recklinhausen), la enfermedad de Von Hippei-Lindau, malformaciones de la cara y base del cráneo, etc. Apretadamente describiremos la neurofibromatosis. Afecta más a varones que a mujeres. Hay lesiones muy diversas en piel, SNC y esqueleto. En la piel hay manchas de color café con leche y nodulos cutáneos correspondientes a neurofibromas cuyo número puede ser muy elevado. En el SNC hay hamartomas, gliomas y meningiomas (en el tipo I) o neurinomas (en el tipo II) que pueden ser únicos o múltiples. La columna presenta escoliosis y erosión de los orificios neurales por los neurofibromas. En el esqueleto periférico suele encontrarse osteólisis (Fig. 9.5).
4.2.-Tumores la matriz germinal migran centrífugamente para formar la corteza gris cerebral. Los desórdenes en esta migración constituyen núcleos heterotópicos de sustancia gris que son bien demostrados por la RM.
Se presentan con mayor frecuencia en adultos que en niños. En los adultos pueden ser primitivos o secundarios. Los primeros son mayoritariamente gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligodendroglioma, ependimoma y formas mixtas), meningioma, adenoma de hipófisis, neurinoma del acústico y
CUADRO 9-1 SIGNOS CAUSADOS EN LAS IMÁGENES POR LOS TUMORES ENDOCRANEALES Visualización del tejido tumoral Necrosis tumoral Degeneración quística DIRECTOS Visualización Hemorragia tumoral del tumor Calcificación tumoral Vascularización tumoral Velocidad del crecimiento tumoral (seguimiento con las imágenes) Número de tumores Edema y gliosis peritumoral Efecto de masa INDIRECTOS (compresivo) Cambios en los Hidrocefalia tejidos vecinos Hernias encefálicas debido a la Osteólisis presencia del tumor Hiperostosis Deformaciones óseas
CUADRO 9-2 ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES ENDOCRANEALES FRECUENTES, SEGÚN EDAD Y LOCALIZACIÓN EDAD
HEMISFERIOS
REGION SELAR
FOSA POSTERIOR
Craneofaringioma
Meduloblastoma (**)
CEREBRALES
Niños y
Fig. 9.5.- Neurofibromatosis tipo II. a) Dos nodulos enfrentados a los porus acústicos. TC con contraste endovenoso; corte frontal, b) Neurofibroma cervical que crece dentro y fuera del conducto raquídeo, se expande por un orificio neural erosionándolo, visible en un corte basal de RM.
adolescentes
Gliomas (*)
Gliomas supraselares e hipotalamicos
Adenoma hipofisario Neurinoma del Gliomas Adultos entre Meningioma 20 y 40 años
Metástasis
Craneofaringioma Meningioma
Gliomas Adultos de más Metástasis de 40 años
Meningioma
acustico Gliomas
Gliomas supraselares Meningioma Metastasis e hipotalamicos Metastasis
tumores hamartomatosos entre los que predomina el craneofaringioma. Las metástasis (MTS) más frecuentes son de carcinoma de pulmón en el hombre y de mama en la mujer. Pueden ser únicas o múltiples. En los niños se encuentran gliomas, craneofaringiomas, meduloblastomas de la fosa posterior y otros tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) de la región pineal y más raramente de otras zonas. Los tumores se diagnostican por TC y RM contrastadas. La RM es superior a la TC. En meningiomas y otros tumores hipervascularizados ocasionalmente se realiza angiografía. Los tumores endocraneales dan signos directos e indirectos en las imágenes, que varían según el tipo histológico del tumor, localización, tamaño y forma
Gliomas
Hemangioblastoma
Adenoma hipofisario Metastasis Craneofaringioma
Gliomas
Meningioma
Neurinoma del
Metastasis
acustico Meningioma
(*) Gliomas: Astrocitoma, glioblastoma, ependimoma, oligodendroglioma y formas mixtas. (**) TNEP. Tumor neuroectodermico primitivo.
evolutiva. El siguiente cuadro resume los signos causados por los tumores (Cuadro 9.1). En el Cuadro 9.2 se resumen los principales tumores endocraneales, de acuerdo con la edad de aparición y localización, que constituyen pautas de gran utilidad para el diagnóstico presuntivo del tipo de tumor.
Fig. 9.6.- Ejemplos de tumores del endocráneo. Adenoma de hipófisis.
a) Astrocitoma temporal; b) Meningioma; c) Metástasis; d)
Como regla general conviene recordar que de acuerdo con su frecuencia, de tres tumores endocraneales diagnosticados en adultos uno es un glioma, uno es una MTS y uno es meningioma, adenoma de hipófisis o neurinoma del acústico. En la hipófisis nos referimos a los macroadenomas, excluyendo a los microadenomas cuya elevada incidencia -en especial los secretores de prolactina en mujeres jóvenes- modificaría la ecuación enunciada (Fig. 9.6).
4.3,-lnfartos El infarto encefálico o cerebral es causado por una obstrucción vascular, generalmente arterial. La falta de irrigación sanguínea impide el metabolismo celular y causa la muerte del tejido nervioso. Del tamaño y tipo de la rama arterial obstruida, y de su número dependerá el territorio encefálico infartado que varía desde focos y lagunas únicas o múltiples, hasta infartos regionales y masivos. El infarto encefálico o cerebral es una
enfermedad muy frecuente y de elevada mortalidad y morbilidad. Está asociado con hipertensión arterial, arterieesclerosis, hiperlipidemia e hipercolesteroíemia, obesidad, tabaquismo, cardiópatas, angiopatías (angeítis y displasias), y otras enfermedades predisponentes, y con edad avanzada. La causa más frecuente de obstrucción arterial es la enfermedad arterioesclerótica, habitualmente en pacientes hipertensos. La insuficiencia c a r d í a c a por diversas enfermedades como isquemias miocárdicas, valvulopatías y miocardiopatías, es una etiología muy frecuente de infarto cerebral. La falla central deriva en menor flujo encefálico que es causal directa del infarto o se suma a otros condicionantes, particularmente estenosis arteriales subyacentes. Se considera que no menos del 50% de los infartos cerebrales son de origen central. Debe recordarse la frecuente asociación de arterioesclerosis y cardiopatías. Los traumatismos tienen al infarto encefálico entre sus complicaciones. Las obstrucciones venosas, especialmente de los senos de la duramadre, son una causa poco frecuente de infarto cerebral. 4 . 3 . 1 . - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s El infarto encefálico se diagnostica por TC, RM y MN. Las enfermedades vasculares se estudian con Doppler, RM, TC y AD. La bifurcación carotídea es un sitio frecuente de lesiones arterioescleróticas. Las placas reducen el calibre arterial y en consecuencia el flujo sanguíneo; con frecuencia, emiten émbolos hacia distal que son habituales en las placas ulceradas. La bifurcación carotídea inicialmente se estudia con Doppler y angiorresonancia (AR), o angiotomografía (ATC) y en caso de persistir dudas se recurre a la AD que es el método más sensible y seguro pero invasivo, si bien con muy bajo porcentaje de complicaciones cuando se utilizan materiales y técnicas modernas. En términos generales, los pacientes sintomáticos con estenosis de las arterias carótida común y/o carótida interna (en la bifurcación) por encima del 80% de la luz son tratados quirúrgicamente (endarterectomía) y por debajo del 80% son medicados con antiplaquetarios (aspirina) y con otras medidas preventivas de la arterioesclerosis. Cuando los pacientes son asintomáticos la decisión quirúrgica se adopta a partir de estenosis del 70% de la luz. imágenes de los infartos encefálicos Varían según el sitio, extensión, causa y etapa que cursa el infarto. En las obstrucciones arteriales, cuanto más grueso y proximal es el vaso, mayor es el tamaño del
infarto. Las arterias endocraneales irrigan territorios bien determinados, en los infartos la identificación del territorio afectado indica el vaso obstruido. El territorio más afectado es el irrigado por la arteria cerebral media o silviana, que ocupa el lóbulo temporal y amplios sectores de los lóbulos frontal y parietal. Le sigue el lóbulo occipital que es irrigado por la arteria cerebral posterior. Con mucha menor frecuencia los infartos asientan en la cara inferior y posterior del hemisferio cerebeloso que recibe flujo de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), en el sector medial del lóbulo frontal que es irrigado por la arteria cerebral anterior, en la parte alta del hemisferio cerebeloso que recibe sangre de la arteria cerebelosa superior, etc. (Fig. 9.7). Los infartos encefálicos más frecuentes son los lacunares por obstrucción de las arteriolas terminales. De acuerdo con sus localizaciones afectan a ios núcleos básales, y, con mayor frecuencia aún a la sustancia blanca periventricular y subcortical y de los centros semiovales. Los infartos focales y lacunares son habituales en pacientes adultos y añosos con diversos factores de riesgo clínico y en particular hipertensión arterial crónica, falla cardíaca, hipercolesteroíemia y dislipidosis, diabetes, vasculitis, tabaquismo, etc. (Fig. 9.8). Las obstrucciones de las arteriolas provenientes del tronco basilar infartan el tronco cerebral, más frecuentemente la protuberancia anular y luego el bulbo raquídeo. La RM es el método de elección para el diagnóstico de ios infartos lacunares muchos de los cuales no se visualizan en TC. Se denomina infarto hemorrágico al que contiene una significativa cantidad de sangre en el tejido necrótico.
4.4.-Hemorragia endocraneai Igual que los infartos constituye una patología frecuente y grave. Se produce la ruptura de un vaso arterial y raramente venoso, generalmente patológico, con extravasación de la sangre que ocupa el parénquima nervioso y otros compartimientos del endocráneo. La causa más frecuente de hemorragia endocraneai es la hipertensión arterial que está habitualmente asociada con arterioesclerosis. Luego se encuentran los traumatismos y las. malformaciones vasculares como aneurismas, angiomas y MAV. Las restantes etiologías son menos frecuentes. Se denominan espontáneas a las hemorragias producidas sin un antecedente traumático reciente u otra etiología conocida. Para la clasificación de las hemorragias predominan dos criterios, el clínico evolutivo y el topográfico. Por el primero se las diferencia en agudas y crónicas, reconociéndose también una etapa intermedia subaguda. Por topografía se las divide en:
Fig. 9.8.- Infarto lacunar (flecha).
c) Meníngeas: Epidurales o extradurales, subdurales, subaracnoideas y subpiales. Las epidurales se ubican por fuera de la duramadre, entre ésta y la tabla interna del cráneo; las subdurales entre la duramadre y la aracnoides y las subpiales entre la piamadre y la superficie del encéfalo. 4.4.1.-Diacinóstico oor i m á a e n e s
Fig. 9.7.- Infartos cerebrales: a) Por obstrucción de la arteria silviana derecha; b) Por obstrucción de la arteria cerebral posterior izquierda. •
a) Encefálicas: Cerebrales,cerebelosas y troncales b) Intraventriculares.
El diagnóstico por imágenes de las hemorragias endocraneales se realiza por TC y RM. La TC es el método más útil para identificar las hemorragias agudas y la RM para las formas subagudas y crónic^s. En la TC la sangre aguda es hiperdensa manifestándose por un color blanco en las imágenes y una acción compresiva sobre las estructuras blandas vecinas. Con el envejecimiento, el hematoma vira hacia la isodensidad con relación al tejido nervioso normal, y con la cronicidad a la hipodensidad y retracción con atrofia del tejido nervioso local. La atrofia causa dilatación del espacio subaracnoideo y de las cavidades ventriculares en la zona patológica (Fig. 9.9). El tiempo que tarda el hematoma en virar de la hiperdensidad a la isodensidad e hipodensidad en la TC, es muy variable según la localización, la cantidad de sangre extravasada y la etiología. Las hemorragias de localización subaracnoidea viran rápidamente hacia la isodensidad, demorando aproximadamente una semana; en esto influye el "lavado" de la sangre por el LCR circulante. En el otro extremo se encuentran las hemorragias epidurales
Fig. 9.9.- Hemorragias cerebrales agudas en TC: a) Parenquimatosa; b) Epidural; c) Subdural; d) Subaracnoídea e intraventricular (*).
que tardan hasta 8 semanas por encontrarse circunscritas entre la calota y la duramadre. Las encefálicas y ventriculares tardan entre 2 y 3 semanas y las subdurales de 4 a 6 semanas. También con RM la imagen del hematoma varía con el pasar del tiempo, pero sigue otros parámetros. En la etapa aguda la sangre emite una señal variable según el caso y el tiempo de relajación
^^^^^^^^••^^^^^Ê
:
T1 o T2 ponderado, siendo por lo general hipointensa y manifestándose en las imágenes con un color gris oscuro o negro. A partir de la primera semana la sangre se torna hiperintensa y adopta un color blancobrillante, muy característico de la hemorragia subaguda y crónica temprana. En la cronicidad avanzada suele ser nuevamente hipointensa y de un color negro.
Con ambos métodos diagnósticos la periferia del hematoma, particularmente en la etapa subaguda y crónica temprana, tiñe con el contraste endovenoso (iodo en TC y Gd en RM).
•
4.5.-Enfermedades del sistema vascular intracraneal El diagnóstico se realiza por TCE, RM y AD. La angiorresonancia y la angiotomografía, ambas no invasivas, son ampliamente utilizadas en el examen de los vasos intracraneales. El método diagnóstico más específico continúa siendo la angiografía (Fig. 9.10). Los aneurismas son dilataciones arteriales cuya primera manifestación clínica es por lo general una hemorragia subaracnoidea, que suele ocupar sectores vecinos del parénquima cerebral y de las cavidades ventriculares. Las malformaciones arteriovenosas se demuestran por TC, RM y en caso de optarse por una terapéutica quirúrgica o embolígena, se realiza también AD. Las complicaciones de las malformaciones arteriovenosas son la hemorragia, los infartos y los focos isquémicos en el tejido nervioso vecino a la malformación.
4.6.-Traumatismos craneoencef áticos Hay quienes prefieren denominarlos encefalocraneanos para enfatízar la gravedad de las lesiones endocraneales. En los traumatismos "cerrados" hay lesiones endocraneales y no se acompañan de lesiones en el cráneo. Los traumatismos son una patología frecuente y grave donde generalmente existe un paralelismo entre la gravedad de las lesiones y del trauma, si bien hay casos donde esto no se cumple. Las lesiones encefálicas se estudian por TC y RM, y con AD cuando se piensa en una complicación vascular traumática (disección, ruptura). La TC es el método de elección en el traumatismo agudo, permite estudiar simultáneamente el encéfalo donde predominan las hemorragias- y el cráneo donde hay fracturas con o sin desplazamientos. La RM es también útil y supera a la TC en la demostración de las lesiones encefálicas vecinas a la base del cráneo y de la parte alta de la calota (Fig. 9.11). El traumatismo crónico o secuela traumática se estudia por TC y RM. Las radiografías simples son muy útiles en todas las etapas del traumatismo óseo de la cara y el cráneo, pero deben ser complementadas por TC. Las imágenes dependen de las lesiones presentes, cuya clasificación se encuentra en los siguientes cuadros (Cuadros 9.3 y 9.4). Entre las lesiones agudas predominan el edema, la contusión y la hemorragia del encéfalo; la
Fig. 9.10.- Ejemplos de aneurismas vasculares intracerebraies detectados con diferentes métodos: a) Angiografía digital. Aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior (flecha); b) Angiorresonancia. Aneurisma de la arteria cerebral anterior (flecha); c) Angío TC Aneurisma de la arteria basilar.
CUADRO 9-3 LESIONES CEFÁLICAS AGUDAS Y CRÓNICAS EN LOS TRAUMATISMOS DE LA CABEZA OSEA
Fracturas, disyunciones y diastasis articulares
* Encefálicas
AGUDAS
DEL ENDOCRANEO
Edema Contusión Hemorragia Infarto Laceración Infección Herniación
•Hemorragias extraencefálicas Ventricular Epidural, subdural, subaracnoidea y subpial
* Neumoencéfalo
Encefálico Ventricular DE LA CABEZA OSEA
CRONICAS DEL ENDOCRANEO
•Osteólisis •Osteomielitis
•Atrofia encefálica •Hidrocefalia •Quiste y cavidad porencefálica •Hematoma subdural •Aneurisma •Fístula arteriovenosa •Fístula de LCR •Quiste leptomeníngeo •Calcificación subdural
CUADRO 9-4 DIVERSAS CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Y RADIOLÓGICAS EN LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA CABEZA ÓSEA
Fig. 9.11.- Traumatismos encefalocraneanos. a) Hematoma frontal con efecto de masa, comprime y desplaza hacia atrás a la prolongación frontal del ventrículo lateral, b)Fractura del hueso temporal; obsérvese además de los trazos de fractura el velamiento de tas celdillas mastoideas y del ep¡tímpano por la hemorragia y el neumoencéfalo (flecha).
hemorragia y laceración de las meninges, y las fracturas con o sin hundimientos y minutas del cráneo. En los traumatismos abiertos hay peligro de
AGUDAS
CRÓNICAS
*Fracturas Completa e incompleta (fisura) Localización Forma del trazo: Lineal, curvo, estrellado, zig-zag, anular Longitud Número Fragmentación Conminuta, astillas o esquirlas Desplazamiento Hundimiento •Disyunciones y diastasis articulares •Proyectiles Osteólisis Osteomielitis Fístula de LCR Quiste leptomeníngeo transcraneal
infección endocraneai, particularmente de meningitis. Se denomina traumatismo abierto ai que pone en comunicación el medio ambiente y el endocráneo. Una complicación aguda relativamente frecuente de los traumatismos craneoencefálicos es el infarto cerebral. Entre las lesiones crónicas endocraneales son frecuentes la atrofia y la hidrocefalia en el encéfalo, y el hematoma subdural y epidural en las meninges. Habitualmente los traumatismos causan lesiones endocraneales -leves o graves- en la vecindad del sitio de impacto en el cráneo, con o sin fractura y hundimiento del mismo. Pero no son infrecuentes lesiones en el lado opuesto del encéfalo, debido a la basculación y choque que éste sufre contra el cráneo, al ser movilizado por la acción del impacto. A este mecanismo traumático se lo denomina golpecontragolpe.
4,7.-Enfermedades demiel in izantes "y~ desmielinizantes Las enfermedades desmielinizantes son las causadas por una deficiencia en la formación de mielina, mientras que las demielinizantes provienen de una destrucción acelerada de mielina cuya formación es normal. Las primeras suelen presentarse en niños y las segundas en adultos. Estas enfermedades se estudian mediante RM que muestra los focos y áreas de desmielinización y demielinización, generalmente múltiples y diseminados en el SNC, particularmente en la sustancia blanca; emiten una señal medianamente intensa y se expresan por un color blanquecino en las imágenes cuando son estudiados con técnicas que ponderan el T2 tisular (Fig. 9.12). Las enfermedades desmielinizantes se deben a deficiencias hereditarias de enzimas que participan en el metabolismo de la mielina. La enfermedad demielinizante más frecuente es la esclerosis múltiple y por lo general causa focos en la sustancia blanca periventricular, en los centros semiovales, en el cuerpo calloso, en la protuberancia anular, en los pedúnculos cerebrales medios y en la médula espinal. i
4.8.-Infecciones Las infecciones endocraneales afectan el encéfalo, las meninges, los ventrículos y en ocasiones el cráneo y la cara, y se presentan en todas las edades. El SIDA, los trasplantes y otras enfermedades ¡nmunodepresivas como la diabetes y las oncológicas han causado un incremento de esta patología.
Fig. 9.12.- Enfermedad demielinizante. Múltiples focos hiperintensos paraventriculares ponderando T2.
Las infecciones bacterianas se deben a complicaciones postquirúrgicas, a la extensión endocraneai de las infecciones del cráneo, particularmente del oído medio y de los senos paranasals, a septicemias, a estados infecciosos generales, y a embolias sépticas de origen cardíaco y otros. Causan meningitis, cerebritis, ventriculitis y abscesos en el encéfalo y en los espacios meníngeos. Las infecciones virósicas afectan el encéfalo y las meninges. En niños los más frecuentes son el tipo herpes. Causan encefalitis en cualquier sector del encéfalo con predominio en los lóbulos temporales, frontales y parietales en ese orden. El HIV se presenta mayoritariamente en jóvenes entre los 20 y 35 años de edad. En el encéfalo causa habitualmente infecciones virósicas (especialmente por HIV), y bacterianas, parasitosis (toxoplasmosis), demielinización difusa, isquemia por vasculitis y raramente un linfoma. Las infecciones micóticas primarias son raras, pero se encuentran como complicaciones del SIDA y de otras causas de inmunodepresión como los tratamientos oncológicos. Los parásitos, además de la toxoplasmosis vinculada al SIDA, son la cisticercosis y la hidatidosis. La localización de estos últimos en el SNC es poco frecuente en la Argentina. En cambio, la cisticercosis nerviosa es muy frecuente en México y en países andinos. Las infecciones endocraneales se estudian por
RM y TC sin y con contraste endovenoso, siendo más sensible y útil el primero de ambos métodos. El tejido nervioso infectado se torna hipodenso en TC e hiperintenso en RM cuando se pondera el 12 tisular. Con ambos métodos las cerebritis tiñe en forma difusa, irregular y escasa con los contrastes endovenosos. Los abscesos tiñen periféricamente formando un grueso anillo que rodea el tejido central necrosado y purulento (Fig. 9.13).
En la meningitis subaguda y crónica hay tinción meníngea difusa, mayor en las cisternas básales, e hidrocefalia. A diferencia de lo que ocurre en el encéfalo, las meningitis se diagnostican mejor con TC que con RM (Fig. 9.14). Los focos de toxoplasmosis y demás parásitos tiñen con el contraste haciéndose muy evidentes.
Fig. 9.14.- Meningitis tuberculosa. Acentuada tinción con el medio de contraste de todas las cisternas básales.
5 • ENFERMEDADES DE LA MEDULA ESPINAL Y DEL CONDUCTO Fig. 9.13.- Infecciones del endocráneo: a) TC con contraste endovenoso. Absceso piógeno. Se tiñe intensamente en su periferia y está rodeado por edema; b) RM ponderando T1. Corte frontal con contraste endovenoso. Infección por Nocardia. Tinción periférica de la lesión, que comprime y deforma el tercer ventrículo y a un ventrículo lateral.
Como en el resto del SNC, en la médula espina hay distintas patologías, como malformaciones hereditarias y congénitas, traumatismos, tumores, enfermedades demielinizantes, isquemias, hemorragias y malformaciones vasculares. La columna vertebral, que es el reservorio de la médula, tiene numerosas enfermedades congénitas, degenerativas, infecciosas, traumáticas y tumorales
que comprometen el contenido neural (médula espinal y nervios raquídeos).
5.1.-Malformaciones hereditarias y congénitas Son los síndromes de Chiari, el mielomeningocele y el meningocele, la diastematomielia, las agenesias,
Fig. 9.15.- Anomalías congénitas raquimedulares. a) Meningocele occipital; RM de perfil ponderando Tí; b) Hemivertebra lumbar que provoca escoliosis; c-d) Diastematomielia; la TC muestra el tabique óseo; los cortes de frente de la RM muestran ambas hemimédulas y la hendidura longitudinal que se ha producido.
la médula bífida, el anclaje medular, etc. (Fig. 9.15). El meningocele es más frecuente a nivel lumbar. Se diagnostica por la clínica y se estudia por Rx, TC y RM. Con menor frecuencia se recurre a a ecografia, Las malformaciones congénitas vertebrales participan con frecuencia en las malformaciones del SNC, particularmente de la médula espinal. Las malformaciones vertebrales son más frecuentes a nivel lumbar y cervical, su frecuencia es menor a
nivel dorsal. Son aberturas del arco posterior por defectos de osificación (raquisquisis), hemivertebras, vértebras en mariposa, fusiones vertebrales, etc.
5.2.-Traumatismos Las lesiones traumáticas frecuentemente afectan las vértebras causando fracturas, aplastamientos y luxaciones. El conducto raquídeo, la médula y los nervios suelen verse comprometidos por hemorragias, compresiones, secciones, etc. (Fig. 9.16). La patología traumática se estudia con Rx, TCyRM.
Fig. 9.16.- Ejemplos de fracturas del raquis.
5.3.-Tumores
Fig. 9.17.- Meningioma. Tumor del conducto raquideo intradural, extramedular que se tine en forma intensa con el contraste endovenoso.
El conducto raquídeo presenta tumores que se resumen en el siguiente cuadro según su topografía y la edad de presentación, considerando solamente 5.4.-Enfermedades a los más frecuentes (Cuadro 9.5). demielinizantes primarias Los tumores del conducto raquídeo se estudian por RM. El compromiso vertebral se estudia por Rx, La que habitualmente afecta la médula espinal RM y TC (Fig. 9.17). es la esclerosis múltiple. Se estudia por RM del sector
cervical donde el método es más sensible que a nivel dorsal. Debe siempre estudiarse el encéfalo, donde los focos de esclerosis son más numerosos y evidentes que en la médula (Fig. 9.18).
5.5. -Malformaciones vasculares Son angiomas medulares, malformaciones arteriovenosas y venosas. Se estudian por RM y AD.
5.6. -Resumen Como síntesis de utilización de los métodos debe saberse que la Rx y TC se utilizan para el estudio de la columna vertebral y la RM para la columna y su contenido neural.
Fig. 9.18.- Múltiples focos de demielinización médula cervical.
en la
CUADRO 9-5 ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES FRECUENTES DEL CONDUCTO RAQUÍDEO SEGÚN LA EDAD DE PRESENTACIÓN Y EL NIVEL DE LA COLUMNA COMPROMETIDA *IV (Invasión desde las vértebras) •
CERVICAL Gliomas Meduloblastoma (primitivo o MTS) Neurofibroma
DORSAL Gliomas Meduloblastoma (primitivo o MTS) Neurofibroma
Gliomas Adolescentes Meduloblastoma y jóvenes (primitivo o MTS) Hemangioblastoma Gliomas Adultos jóvenes Hemangioblastoma Neurinoma Gliomas Adultos menores de Neurinoma Hemangioblastoma 40 años Meningioma Linfoma MTS (IV) Cordoma (IV) Tumores vertebrales primitivos Gliomas Meningioma Neurinoma MTS (IV) Adultos mayores de Mieloma (IV) Linfoma (IV) 40 años Hemangioblastoma Cordoma (IV) Tumores vertebrales primitivos
Gliomas Meduloblastoma (primitivo o MTS) Hemangioblastoma Gliomas Neurinoma Meningioma Gliomas Linfoma MTS (IV) Hemangioblastoma Tumores vertebrales primitivos
EDAD Niños
Gliomas MTS (IV) Mieloma (IV) Linfoma (IV) Neurinoma Meningioma Tumores vertebrales primitivos
LUMBAR Lipoma (asociado a malformaciones) Teratoma MTS de meduloblastoma Quiste embrionario Neurofibroma Gliomas Lipoma Teratoma Neurinoma Meningioma Gliomas Linfoma Cordoma Tumores vertebrales primitivos
MTS (IV) Mieloma (IV) Linfoma (IV) Neurinoma Meningioma Cordoma (IV) Tumores vertebrales primitivos
SACROCOXÍGEO Lipoma Teratoma Quiste embrionario Dermoide Neurofibroma Cordoma (IV)
Cordoma (IV) Tumores vertebrales primitivos
MTS (IV) Mieloma (IV) Linfoma (IV) Cordoma (IV) Tumores vertebrales primitivos
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
1 » INTRODUCCIÓN La Radiología Intervencionista (Rl) agrupa una serie de procedimientos que tienen en común el uso de las imágenes para guiar agujas, catéteres, u otros elementos dentro del organismo para el diagnóstico y/o tratamiento de diversas afecciones. Los métodos guía son la radioscopia, radiografías, ECO y TC, que permiten elegir vías de acceso seguras, de escaso riesgo para los pacientes. La Rl es practicada por médicos intervencionistas, habitualmente radiólogos, específicamente entrenados en imágenes y en el manejo clínico-quirúrgico de los pacientes. La vía de acceso que más se utiliza es la percutánea, luego la endovascular y por último la transmucosa. En el presente capítulo desarrollaremos los procedimientos más importantes.
CUADRO 10-1 INCIDENCIA POR ÓRGANOS Y REGIONES DE LAS BIOPSIAS GUIADAS POR IMÁGENES Musculoesquelético Raquis (1092) Periférico (1000) Pelvis Próstata (845) Tórax Pulmón (765) Abdomen Hígado (985) Retroperitoneo Cabeza y cuello Mama
Riñon (383)
Tiroides (515)
2092 1248 1110 1092 735 587 359
El objetivo principal de las biopsias es la obtención de tejidos para su examen histopatológico y otológico. La morbilidad del método es muy baja, constituyéndose en el procedimiento de elección para arribar al La mayoría de las biopsias se realiza por vía diagnóstico etiológico de muchas lesiones orgánicas. percutánea (BP), otras por vía endocavitaria La mayoría de las punciones se realiza con anestesia local. (BE) y pocas por vía endovascular. La BP es el procedimiento que más se practica en la Rl. 2.1. Métodos quia (Cuadro 10-1). Los estudios microscópicos de células humanas se 2.1.1. Radioscopia remontan a la primera mitad del siglo XIX. Las primeras lesiones que se biopsiaban eran aquellas La radioscopia se utiliza en la actualidad para visibles o palpables. Con el descubrimiento de los Rx la biopsia de algunas lesiones óseas y pleuropuly el uso de la radioscopia las biopsias se extendieron monares y, más raramente, en ganglios y otros a patologías demostradas con ese método, en tejidos que se tiñen con sustancias de contraste particular a nivel de hueso y pulmón. para hacerlos visibles. El uso de sustancias de contraste amplió el De ser posible, se utiliza un equipo biplano campo de acción hacia órganos hasta ese momento para ubicar en el espacio la aguja y la lesión. Bajo invisibles. el control radioscópico se introduce la aguja Una notable expansión se produjo en la década orientándola hacia el blanco elegido; se realizan del 70 con la incorporación de la ecografía y la TC. radiografías para documentar el procedimiento Con estos métodos se accede a pequeñas lesiones en (Fig. 10.1). cualquier sector del organismo eligiendo vías de Los Rayos X también se utilizan, con equipos acceso seguras que evitan las áreas de mayor riesgo. especiales, para la biopsia estereotáxica mamaria.
2 • BIOPSIAS
Fig. 10.2.- Punción bajo ECO. a) identificación de la lesión; b) ingreso de la aguja; c) aguja dentro de la lesión.
Fig. 70.7.- Biopsia ósea con equipo radioscòpico biplano. Posición dei tubo de Rx e imagen que se proyecta en el monitor de TV.
2.1.2. E c o a r a f í a La ecografía es muy valiosa para guiar las biopsias del hígado, ríñones, páncreas, órganos y tejidos de la pelvis menor, partes blandas del cuello y de las extremidades, y mama. En algunas ocasiones se utiliza en lesiones torácicas y peritoneales. Las ventajas de la ecografía son su bajo costo, la rapidez del procedimiento, la visión directa de la punción (tiempo real) y que no utiliza radiaciones ionizantes (Fig. 10.2). Inclusive el equipo puede trasladarse hasta la habitación del paciente cuando éste no puede ser movilizado hasta el Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Su principal desventaja radica en que la interposición de hueso o gas impide su uso ya que los ultrasonidos no se transmiten a través de esos elementos limitando su campo de acción. Con transductores especialmente diseñados se usa por vía transvaginal y por vía transrectal. i • transvaginal: . La ecografía transvaginal se utiliza como guía para diferentes procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. La punción se efectúa previa antisepsia con lodopovidona y en la mayoría de las pacientes se utiliza anestesial local. Entre los procedimientos más habituales se ubican la punción para aspiración folicular, transferencia de gametos-embriones, aspiración de
quistes, tratamiento del embarazo ectópico tubario y aspiración con aguja fina de masas pelvianas. El procedimiento es simple, altamente confiable, de bajo costo y mínima invasión. Se halla contraindicado cuando la paciente presenta alteraciones de coagulación y/o infecciones pelvianas. Punción transrectal; Esta vía es muy utilizada para efectuar biopsias prostáticas. También pueden realizarse drenajes de colecciones posquirúrgicas, punciones de tumores de recto y punciones de masas y/o quistes ováricos en pacientes donde no pueden ser realizadas por vía transvaginal. El procedimiento es bien tolerado por el paciente. ,-' En el caso de biopsias prostáticas por vía transrectal la toma se efectúa con aguja 18 Gauge tipo Trucut y pistola de disparo automático. 2.1.3. T o m o q r a f í a computada La TC tiene las más amplias indicaciones; permite realizar biopsias en todo el organismo. Debido a su alta discriminación anatómica, la TC detecta pequeñas lesiones y establece con precisión su ubicación, sus características y su relación con las estructuras adyacentes; de esa manera determina con certeza las mejores vías de acceso disminuyendo el riesgo de lesionar estructuras vitales. El procedimiento no es interferido por el gas o el calcio (Fig. 10.3). Para realizar la punción se desplaza a paciente desde la posición que ocupa dentro de equipo. Luego de colocada la aguja se lo reposiciona y se efectúa un control tomográfico. La TC muestra cortes en el plano transverso del organismo, por lo que se dificultan las punciones que son oblicuas a ese plano. La duración del procedimiento es mayor que bajo ECO. Para la biopsia cerebral se utiliza un cabezal especial y se ingresa al endocráneo a través de un pequeño orificio en la calota.
mamográfica. La marcación se realiza con sustancias colorantes (micropartículas de carbón) o con arpones. b) Resección en quirófano del área marcada. c) Radiografía del tejido extraído, para constatar en el mismo la presencia de la lesión. d) Examen histopatológico de la pieza quirúrgica. e) La TRQ se aplica, la mayoría de las veces, en nodulos y microcalcificaciones.
2.2. Aquias En la actualidad existe un número considerable de agujas destinadas a la punción biopsia. Se distinguen por su longitud, diámetro, espesor y diseño de la punta. Hay agujas hasta de 30 cm de longitud. Según su diámetro externo se clasifican en delgadas (calibres 25 a 19) y gruesas (calibres 18 a 14). En la figura 10.4 se esquematiza el diseño de la punta de las más comúnmente utilizadas. Las agujas para la punción de partes blandas son de pared fina, flexibles, mientras que para la biopsia de lesiones óseas osteoformadoras se utilizan agujas más gruesas y rígidas. Las agujas extraen muestras tisulares de diferentes maneras pero se las puede agrupar según obtengan los tejidos por aspiración o por corte; estas últimas suelen tener incorporado un mecanismo disparador (Fig. 10.5). Fig. 10.3.- Biopsia bajo TC: a) de un nodulo de pulmón; b) de una masa hepática.
2.1.4, T é c n i c a r a d i o q u i r ú r g i c a en lesiones mamarias
i*
La mamografía detecta lesiones que no tienen expresión clínica. En ese caso las conductas a seguir pueden ser diversas, condicionadas por las características de las imágenes y los antecedentes de las pacientes:
. La resección con técnica radioquirúrgica (TRQ) es un método combinado donde intervienen radiólogos, cirujanos y anatomopatólogos. La TRQ consta ele los siguientes pasos: a) Marcación de la lesión con guía ecográfica o
A
B
c
D
Fig. 10.4.- Agujas para biopsias de partes blandas: a) Chiba; b) Turner; c) Greene; d) Franseen.
Son contraindicaciones relativas la punción de masas con riesgo potencial aumentado de complicaciones, como por ejemplo masas hepáticas hipervascularizadas sin escudo de tejido normal o un tumor en la cabeza del páncreas en un paciente ictérico con dilatación de la vía biliar. Debe evitarse la punción de asas distendidas por obstrucción ya que puede producirse un derrame del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal, o contaminar lesiones quísticas estériles. La falta de cooperación de los pacientes (niños y adultos) se resuelve con sedación o anestesia. Fig. 10.5.- Extracción aspiración; b) por corte.
de las muestras: a) por
2.3. Principios generales del procedimiento " Los principios generales que se aplican en as biopsias guiadas por las imágenes son: 1) Detección de la lesión por alguno de os métodos. 2) Elección de la vía de acceso más segura. 3) Preparación del área de acceso en forma similar a un procedimiento quirúrgico 4) Colocación de la aguja en la lesión. 5) Extracción del material. 6) Procesamiento del mismo (exámenes de laboratorio, cultivos, físico-químico, histología, citología, etc).
2.4. Indicaciones La punción biopsia está indicada cuando es necesario establecer la etiología de una lesión de aspecto tumoral, de una infección o de una colección líquida, con el objeto de planear la terapéutica correcta. Otras veces se recurre a la biopsia sin que exista un blanco definido, en enfermedades que afectan órganos en forma difusa (hígado, riñon, médula ósea). •
2.5. Contraindicaciones
2,6. Complicaciones Aunque la incidencia de complicaciones significativas es baja, deben ser tenidas en cuenta al programar una punción biopsia. Las complicaciones se clasifican en mayores y menores. Las mayores son aquellas que deben ser tratadas con terapias específicas mientras que las menores se controlan con parámetros clínicos e imágenes (Rx, ECO o TC). La mortalidad vinculada al método es muy baja; habitualmente ocurre en pacientes en mal estado general y como consecuencia de hemorragias no controladas. Las hemorragias suceden con relativa frecuencia; casi siempre son pequeñas y asintomáticas; a veces deben ser tratadas con transfusiones. Las hemorragias en el pulmón pueden provocar hemoptisis. El neumotorax es la complicación más frecuente (10% - 20% de las punciones pulmonares). Suelen ser de escaso volumen y asintomáticos; se los controla con Rx del tórax. Cuando es voluminoso puede ser tratado por el médico intervencionista que, a continuación de la punción lo evacúa. Pocos casos necesitan internación y drenajes con presión negativa. El dolor pospunción no es frecuente. Otras complicaciones con muy baja incidencia son: infección, fístulas arteriovenosas traumáticas y siembra tumoral en el trayecto de la aguja.
3 • DRENAJE PERCUTAIUEO DE
Son escasas. La contraindicación mayor para una biopsia percutánea o transmucosa es la presencia de El drenaje percutáneo constituye un gran avance una coagulopatía. La mayoría de las veces ésta se puede corregir terapéutico para el tratamiento de los abscesos con simples medidas terapéuticas que colocan al abdominales y otras colecciones líquidas. Es una técnica sencilla, de escaso riesgo, poco paciente en condiciones correctas para realizar el agresiva y aplicable a una población de pacientes, procedimiento.
que se ha ido incrementando a medida que se reconocieron las posibilidades terapéuticas del procedimiento. En la actualidad se considera que, salvo contraindicación específica, es el método de elección que cumple con los requisitos establecidos por Oschner y DeBakey que, en 1938, decían que el drenaje ideal está caracterizado pqr tener una vía de acceso directo, ser simple, completo y que evita la innecesaria contaminación de área,s circundantes. El drenaje se realiza bajo la ggía de la ecografía y la TC y a veces bajo radioscopia. La técnica incluye en primer término la punción percutánea y aspiración con aguja fina para corroborar el diagnóstico y, con el material obtenido, identificar en el laboratorio los gérmenes de manera de establecer rápidamente una antibioticoterapia racional. La punción y la colocación de los drenajes se realizan con técnicas de acceso al absceso similares a las utilizadas para la biopsia percutánea, en general con anestesia local (Fig. 10.6).
Fig. 10.7 a y b.- Drenaje bajo TC de un absceso hepático.
Fig. 10.6.- Técnica del drenaje percuta neo de un absceso: a) indentificación de la lesión; b) punción; c) colocación del catéter; d) evacuación del absceso.
Se usan catéteres multiperforados de diferentes calibres, con extremo recto, en J o "pigtail" (cola de cerdo). En general consisten en una sonda flexible y una camisa y mandril metálicos. Algunos adicionan dilatadores y guías flexibles. Aunque un absceso abdominal puede tener diferentes y múltiples localizaciones, la mayoría se ubica en el hemiabdomen superior (hígado, espacios subfrénicos y bazo) (Fig. 10.7). La causa más frecuente es una, cirugía previa, luego se ubican las infecciones abdominales y los traumatismos. En un grupo importante de pacientes no puede detectarse la etiología (criptogenéticos). •
Las sondas quedan colocadas hasta que dejan de drenar y se normaliza el estado clínico del paciente y su curva térmica. La efectividad del método varía según diferentes series entre el 70% y el 90%. Su morbilidad es baja (6-15%) y está relacionada con la invasión a estructuras torácicas (derrame pleural, neumotorax) bacteriemias y punción de asas intestinales. La mortalidad, que varía según las series investigadas entre el 0 y el 13%, no se debe en general a complicaciones de la técnica, sino al compromiso sistémico del paciente por la sepsis.
4 • IUEFROSTOMIA PERCUTANEA Se utiliza para descomprimir la vía urinaria superior-y para restablecer la funcionalidad renal cuando existe una obstrucción mecánica distal (neoplásica, por litiasis, por compresión, etc.) que no puede ser manejada por otros medios en forma
inmediata. Puede ser transitoria o permanente, unilateral o bilateral. Consiste en la colocación de una sonda especial en la pelvis renal por vía percutánea lumbar bajo la guía ecográfica, de ser posible junto con control radioscópico. Se realiza con anestesia local; se utilizan dilatadores y guías introductorias flexibles. El catéter se fija a la piel del paciente y se completa el estudio con un examen contrastado del árbol urinario a través del mismo. La sonda se conecta a un tubo de drenaje y a una bolsa externa que suele estar marcada con niveles para medir el volumen urinario diario. *
La colecistostomía percutánea se realiza en general en pacientes con colecistitis y colangitis agudas, que presentan un riesgo quirúrgico elevado con mal estado general y patología compleja. Se efectúa bajo la guía ecográfica a través del hígado. Una vez colocado el catéter se tiñe el árbol biliar con contraste hidrosoluble bajo radioscopia y se efectúan registros radiográficos. El drenaje percutáneo de la vía biliar se aplica en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Sus indicaciones más frecuentes son: neoplasias avanzadas que obstruyen la vía biliar principal, colangitis aguda refractaria al tratamiento médico, lesión quirúrgica de la vía biliar y litiasis coledociana. Se realiza bajo control radioscópico; como paso previo se tiñe la vía biliar mediante una colangiografía percutánea (Fig. 10.8). A partir del acceso percutáneo a la vía biliar se pueden realizar otros procedimientos terapéuticos: litotomía vesicular y coledociana; drenajes biliares interno-externo, colocación de prótesis expandióles y dilatación percutánea de estenosis biliares.
6 • RESECO PERCUTANEA DEL OSTEOMA OSTEOIDE El osteoma osteoide es un tumor óseo benigno, de pequeño tamaño, constituido por un nido central, no mayor de 1 cm de diámetro, muchas veces rodeado por esclerosis reactiva. El tratamiento suele ser quirúrgico y consiste en la resección del nido y de la esclerosis perifocal. El procedimiento se realiza con anestesia general o peridural; aunque
Fig. 10.8.- Drenaje externo de la vía biliar que se encuentra dilatada debido a una estenosis en el colédoco distal por un cáncer de páncreas.
escasa, tiene la morbilidad de todo procedimiento quirúrgico óseo. La resección percutánea bajo la guía de la TC, cuando existe una vía de acceso adecuada, ha resultado una alternativa eficaz que se ha desarrollado en los últimos años. Cuando se localiza en los miembros inferiores (el sitio más frecuente) el procedimiento se realiza con anestesia raquídea; la recuperación es rápida y en 24-48 horas los pacientes pueden deambular con descarga del miembro intervenido (Fig. 10.9). La técnica que se aplica es la siguiente: a) Localización del tumor con TC. b) Colocación en su centro de una guía metálica por vía percutánea. c) Dilatación de las partes blandas mediante camisas telescópicas. d) Ingreso con una aguja trefina hasta el borde de la lesión. e) Profundizaron de la trefina con taladro. f) Extracción del tumor.
déficit motor. Se fundamenta en que las alteraciones morfológicas (hernia de disco, estenosis foraminal) no son suficientes para explicar el síndrome irritativo radicular sino que, además, existe un proceso inflamatorio concomitante, producto de cambios químicos locales, al que se lo considera el principal factor desencadenante del dolor. El BPR se realiza bajo la guía de la TC. Los pasos de la técnica son los siguientes: 1) Ubicación del espacio afectado con TC 2) Determinación de los parámetros para colocar una aguja en la emergencia de la raíz a nivel funicular. 3) Colocación de la aguja según esos parámetros 4) Control tomográfico 5) Inyección de los medicamentos (xílocaína y acetato de metilprednisolona) (Fig.10.10).
0
Fig. 10.9.- Resección percutánea del osteoma osteoide. a) Osteoma osteoide cortical; b) Imagen luego de la resección.
7 • TRATAMIENTO DEL DOLOR Existen en la actualidad numerosos procedimientos que se realizan bajo la guía de las imágenes para el tratamiento del dolor de diversos orígenes. Mediante ECO o TC se guían agujas y catéteres hasta diferentes compartimientos anatómicos con el objeto de inyectar anestésicos, antiinflamatorios o neurolíticos con fines antiálgicos y para romper el círculo vicioso "dolor-inflamación". Las dos áreas principales de acción son el sistema musculoesquelético y el tratamiento del dolor oncológico de origen visceral. Dentro de los procedimientos que se aplican al sistema musculoesquelético se encuentra el bloqueo perirradicular (BPR). El BPR es un test diagnóstico y terapéutico. Casi todos los bloqueos son lumbares y algunos cervicales. El BPR se aplica en pacientes con radiculalgias sin
Fig. 10.10.- Bloqueo perirradicular lumbar. El extremo de la aguja se encuentra a nivel de la emergencia de la raíz lumbar.
7.1. Cáncer y dolor Un enfoque particular merece el paciente con cáncer y dolor. El 70% de los pacientes con cáncer avanzado padece dolor como síntoma más importante. Según su origen el dolor puede ser somático o •
visceral. Los estímulos nociceptivos de origen visceral son conducidos por vías dependientes del sistema nervioso vegetativo. Existen plexos bien definidos que se encargan de conducir las aferencias nociceptivas viscerales:
1) Simpático cervical 2) Simpático dorsal 3) Plexo solar o celíaco 4) Simpático lumbar. Los estímulos viscerales originados en e hemiabdomen superior dependen del plexo solar. Este es una formación impar, medial, vecina a la aorta abdominal que rodea a la raíz del tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior. Comprende ganglios nerviosos (semilunares, mesentéricos superiores y aorticorrenales), ramas aferentes y ramas eferentes (Fig. 10.11). Sus fibras vegetativas sensitivas participan en la transmisión de los estímulos nociceptivos viscerales conscientes.
arterial. El procedimiento se realiza con anestesia local. La mayoría de ios pacientes refiere la cesación de los dolores en forma casi inmediata.
Fig. 10.12.- Bloqueo del plexo solar. Se ha colocado la aguja por delante de la aorta y se verificó la distribución de los líquidos inyectando contraste
• ALCOHOLIZA TUMORES
Fig. 10.11.- Plexo solar. Localización de los ganglios nerviosos del plexo solar.
Cuando el dolor visceral no puede ser abolido a través de los tratamientos convencionales con analgésicos no esteroideos u opiáceos, puede realizarse el bloqueo de los nervios esplácnicos. La técnica que más se utiliza es la neurólisis del plexo solar con alcohol con guía y control de la TC. El método consiste en colocar una o más agujas a nivel del plexo solar por vía posterior o anterior bajo la guía tomográfica, verificar su exacta posición mediante la inyección de contraste hidrosoluble que se difunde por el tejido laxo periganglionar y proceder al tratamiento específico (Fig. 10.12). Se inyecta una mezcla de alcohol 96% y bupivacaína 0,75% en un lapso de 20 a 30 minutos con 3 ó 4 interrupciones donde se controla la tensión
La resección quirúrgica y la quimioembolización han sido los tratamientos de elección del hepatocarcinoma. La cirugía en particular, presenta un incremento de la morbilidad y la mortalidad ya que el tumor asienta con alta frecuencia en pacientes con un hígado cirrótico. Por otra parte los pacientes con enfermedad crónica hepática son estudiados y controlados con diferentes métodos seccionales (US, TC y RNM) descubriéndose muchos hepatocarcinomas de pequeño tamaño. Estos tumores pueden ser tratados en la actualidad mediante alcoholización percutánea (AP) con resultados de sobrevida similares a la cirugía y con marcada disminución de la morbimortalidad. La AP es un método terapéutico local; el alcohol inyectado en la masa tumoral provoca coagulación de las proteínas y deshidratación. La técnica de aplicación es sencilla y sólo existe la dificultad esporádica de un acceso difícil a la lesión. Consiste en localizar el tumor con US o TC, colocar en su interior una aguja delgada con las técnicas habituales de una punción biopsia percutánea e inyectar en su interior alcohol 96°. Usualmente se utilizan agujas tipo Chiba calibre 20 ó 22 aunque se han diseñado agujas especiales de descarga del líquido en forma lateral. La cantidad que se inyecta es variable, dependiendo del número y tamaño de las lesiones. Con técnica similar se tratan algunos tumores paratiroides.
La alimentación de los pacientes que se encuentran inhabilitados para comer y tragar es un desafío terapéutico; en esos casos los nutrientes pueden ingresar al organismo por vía enteral o parenteral. La vía enteral es la ruta de eleccción cuando existe un funcionamiento correcto del intestino pero el paciente no puede tragar. Cuando el período de alimentación es corto se utiliza una sonda nasogástrica; cuando el mismo se prolonga una alternativa eficaz es la alimentación mediante una gastrostomía percutánea (GP). La GP consiste en colocar una sonda, especialmente diseñada, dentro del estómago a través de la pared abdominal anterior que queda fijada a la piel y por la que se aportarán los nutrientes necesarios. La técnica de colocación de la GP más usual combina la ecografía y la radioscopia. Bajo control ecográfico se delimita y marca en la piel del paciente el borde anteroinferior del lóbulo izquierdo hepático. Luego se coloca una sonda nasogástrica y bajo radioscopia se distiende el estómago con aire. A continuación se punza el cuerpo gástrico por debajo del hígado, entre el reborde costal inferior y el colon transverso. A través de la aguja se introducen amarras que fijan la cara anterior del estómago a la pared abdominal en dos o más puntos. Una vez fijada la viscera, se punza nuevamente el estómago y por la aguja se introduce una guía flexible que servirá para colocar dilatadores y finalmente la sonda seleccionada. La sonda se fija a la piel mediante puntos cutáneos. (Fig. 10.13).
MARCACION DE PARA SU La marcación de lesiones para su resección quirúrgica es una técnica de reciente utilización. Se basa en los principios que rigen la técnica radioquirúrgica mamaria y se aplica en diferentes sectores del organismo. Las marcaciones pueden ser con sustancias colorantes (suspensión acuosa de micropartículas de carbón) o mediante la colocación de arpones; también se ha descrito una técnica colocando pequeños tornillos. En general se marcan lesiones que pueden ser de difícil acceso o aquellas cuya detección quirúrgica es
Fig. 10.13.- Gastrostomía percutánea: a) estómago distendido con aire a través de una sonda nasogástrica; b) fijación del estómago a la pared anterior del abdomen (gastropexia); c) punción y colocación de una guía flexible; d) sonda colocada.
dificultosa o imposible. Aplicando esta metodología, las intervenciones quirúrgicas suelen ser más rápidas y menos invasivas. Las marcaciones se realizan habitualmente bajo el control de la TC. Ejemplos típicos son la marcación de un nodulo pulmonar y de lesiones esqueléticas.
10.1, Marcación de un nodulo pulmonar Combina la marcación con arpón y la técnica de resección toracoscópica. Los nodulos pulmonares solitarios son casi siempre un dilema diagnóstico ya que, aun con el antecedente de un tumor primario conocido extratorácico, pueden corresponder a diferentes patologías: granulomas, tumor benigno, tumor maligno primario, metástasis. Los nodulos solitarios se estudian con TC de alta resolución, ya que esta metodología brinda aportes significativos sobre su etiología. Si el nodulo está totalmente calcificado o presenta calcio central, probablemente corresponda a un antiguo granuloma. La excepción a esta regla le corresponde al osteosarcoma que suele dar metástasis pulmonares que calcifican. La densidad
de grasa dentro del nodulo se vincula a patología benigna o de baja agresividad biológica. Luego de la evaluación clinicorradiológíca puede decidirse una intervención quirúrgica. En estos casos una alternativa eficaz es la cirugía toracoscópíca. Es una técnica menos invasiva que la cirugía convencional; se aplica en nodulos periféricos que se resecan junto con una cuña pulmonar. Como el nodulo puede no detectarse durante la cirugía previamente se lo marca con una arpón.
10.2, Marcación de lesión esquelética ~~~~~ mmmmmm
La marcación suele hacerse con carbón que produce una mancha negra intensa. Se inyecta para localizar lesiones de difícil acceso (por ej., una hernia discai dorsal) o que no se ven en la superficie ósea (por ej., un osteoma osteoide). Ya vimos anteriormente que el osteoma osteoide puede resecarse por vía percutánea; cuando el médico tratante decide resecarlo quirúrgicamente la marcación previa por vía percutánea es de gran utilidad ya que señala en el periostio el sitio debajo del cual se encuentra la lesión .
11 «OTROS
intravascular a través de arterias y/o venas para acceder a las lesiones de distintos sectores del organismo con el fin de realizar un tratamiento específico. De tal manera pueden tratarse lesiones de diversa etiología (traumática, tumoral, malformativa, degenerativa, etc.) en diversos territorios intravascufares o extravasculares (sistema nervioso central, cabeza y cuello, tórax, abdomen, miembros, etc.). Es importante no confundir el acto terapéutico en sí (angioplastía, embolización, etc.) con la especialidad integral. Esta es mucho más amplia y requiere, por necesidad, un rol mucho más activo en el manejo clínico del paciente por parte del radiólogo. Es un hecho habitual en Rl endovascular hacer consultas clínicas, ocuparse de la internación y del seguimiento hospitalario de un paciente intervenido, así como examinarlo periódicamente en consultas clínicas ambulatorias en el mediano y largo plazo. De tal forma, la responsabilidad del radiólogo excede el ámbito exclusivamente diagnóstico para comprometerse intensamente en el manejo global del enfermo incluyendo el tratamiento, sus cuidados y potenciales complicaciones. Se comprende, entonces, que al igual que en otras ramas de la medicina, se requiere un entrenamiento serio durante varios años para obtener una eficacia y seguridad suficientes.
12.1.- Técnicas terapéuticas a) Vertebroplastía: Consiste en el relleno con sustancias cementantes (metacrilato) del cuerpo de una vértebra para darle mayor resistencia. Se utiliza en vértebras osteoporóticas y en algunas Invasiones tumorales. b) Braquiterapia: Los métodos seccionales (Eco, TC) pueden ser utilizados para colocar agujas gruesas en un tumor, a través de las cuales se depositan semillas radioactivas para el tratamiento del mismo. c) Reducción-fijación de fracturas bajo TC. d) Tratamiento de tumores con ondas de radiofrecuencia. v
En los últimos años, el mejor conocimiento de la anatomía funcional vascular y el avance tecnológico permitieron el desarrollo de la radiología intervencionista (Rl) endovascular. Esta especialidad, también denominada angiografía terapéutica o cirugía endovascular, utiliza la navegación
Los procedimientos de Rl endovascular se realizan en una sala de angiografía, adecuadamente equipada con sustracción digital, fluoroscopia de alta resolución y de ser posible un soft vascular intervencionista (road-mapping, sustracción fluoroscópica, adquisición rotacional, etc.). Los procedimientos se efectúan habitualmente bajo anestesia local y sedación ligera.'La excepción la constituyen los niños, en los cuales las intervenciones se realizan bajo anestesia general. El acceso endovascular se logra habitualmente por punción percutánea de la arteria femoral, ocasionalmente por vía humeral, yugular o directa intralesional. El instrumento para acceder a una lesión es el cateterismo hiperselectivo que es siempre monitoreado en tiempo real con fluoroscopia de alta resolución. Para ello se utilizan diferentes tipos de catéteres y guías (Tabla 10-1) que se colocan en forma directa o coaxial a través del acceso endovascular percutáneo. Las técnicas terapéuticas que pueden realizarse por vía endovascular son numerosas y aplicables a diferentes órganos. Las más frecuentes se resumen en la Tabla 10-2 y se describen a continuación.
TABLA 10-1 CATÉTERES Y GUÍAS DE USO FRECUENTE EN Rl ENDOVASCULAR CATÉTERES CONVENCIONALES (4F A 8F) HIDROFILICOS (4F A 6F) MICROCATÉTERES GUIADOS POR EL FLUJO (1.5F A 3 F) MICROCATÉTERES GUIADOS GEOMÉTRICAMENTE (2F A 3F) MICROCATÉTERES CON BALÓN FIJO DISTAL CATÉTERES Y MICROCATÉTERES DE ANGIOPLASTIA CATÉTERES Y MICROCATÉTERES MULTIAGUJEREADOS PARA FIBRINÓLISIS GUÍAS METÁLICAS CONVENCIONALES (0,21 A 0,38) METÁLICAS DE NITINOL (0,21 A 0,38) HIDRÓFILAS (0,21 A 0,38) MICROGUÍAS CONVENCIONALES (0,10 A 0,18) MICROGUÍAS HIDRÓFILAS (0,10 A 0,18) GUÍAS SUPERSTIFF (0,35 A 0,38)
A
B
TABLA 10-2 DIFERENTES TÉCNICAS DE TERAPÉUTICA ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIÓN QUIMIOTERAPIA LOCORREGIONAL FIBRINÓLISIS ANGIOPLASTIA COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS COLOCACIÓN DE FILTROS CAVA PUNCIÓN BIOPSIA TRANSYUGULAR ANASTOMOSIS VASCULAR PERCUTÁNEA EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
Fig. 10.14 a y b.- Angiografía selectiva femoral que muestra una hemorragia aguda traumática manifestada por la abundante extravasación del medio de contraste (flecha). B.Cese de la hemorragia luego de la oclusión endovascular por embolización transarterial.
12.1.1.- E m b o l i z a c i ó n Así se denomina a la oclusión de un territorio vascular (arterial, capilar o venoso) (Fig. 10.14). Está indicada principalmente para: cohibir una hemorragia, desfuncionalizar un órgano, obtener una devascularización prequirúrgica, lograr un efecto antálgico, inhibir una secreción tumoral, ocluir una fístula o malformación arteriovenosa, aneurismática, etc. El material de embolización es variable y depende del objetivo terapéutico. Los agentes embolizantes más usados son el polivinilalcohol (PVA), cianocrilato, espongostan, alcohol, co/7s y los balones desprendibles.
12.1.2.- Quimioterapia locorregional La infusión intraarterial, preferentemente intratumoral, de drogas antiblástícas permite aumentar la concentración local del antimitótico y disminuir el pasaje sistémico de la droga, por ende su toxicidad general. La concentración local antiblástica infundida por vía arterial local es muchas veces superior (más de 20 veces) comparada con una infusión sistémica. Esta quimioinfusión puede ser asociada a una embolización (quimioembolización) que potencia aún más el
efecto antiblástico en ciertos tumores. Sus indicaciones principales son ios tumores hepáticos, en particular hepatocarcinomas y metástasis carcinoides. También se utiliza quimioterapia intraarterial en ciertos tumores cerebrales, vesicales, del sistema musculoesquelético, etc.
12.1.5. - C o l o c a c i ó n de e n d o p r ó t e s i s (stents, filtro cava, etc.) wmmmmma^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmK^
Consiste en colocar, a través de un acceso endovascular, elementos protésicos en una arteria y/o vena. Las prótesis metálicas autoexpandibles (stents) están indicadas para el tratamiento de 12.1.3. - F i b r i n ó l i s i s estenosis arteriales o venosas refractarias al tratamiento angioplástico (ateromas ilíacos, Consiste en desobstruir un vaso trombosado por compresiones vasculares tumorales, síndrome de medio de una infusión fibrinolítica in situ, a través Budd-Chiari, malfunción de fístulas de hemodiálisis, del cateterismo selectivo intratrombótico. Se indica etc.) o en ciertos aneurismas de aorta abdominal. en trombosis agudas o subagudas arteriales, venosas Otros tipos de prótesis metálicas son los filtros de o durales, así como también en las trombosis de anastomosis (shunts) quirúrgicas. Los agentes vena cava, que se indican para prevenir embolias pulmonares en pacientes de alto riesgo (Fig. 10.16). fíbrinolíticos más usados son la urokinasa y el Tpa. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmtmmmmm*
12.1.4. - Angioplastia Consiste en dilatar, utilizando un balón expandióle, un vaso estenosado (Fig. 10.15). Su indicación fundamental es el tratamiento de la patología ateromatosa, pero también estenosis arteriales de otro origen, como la displasia fibromuscular, el vasoespasmo cerebral, las fístulas de hemodiálisis, etc. La angioplastia también está indicada en patologías estenóticas de origen venoso como el síndrome de vena cava superior, síndrome de Budd-Chiari, o estenosis de venas periféricas. En el sistema venoso la angioplastia casi siempre debe ser complementada con la colocación de una endoprótesis (stent) para evitar la recidiva.
12.1.6. - P u n c i ó n biopsia transyugular Consiste en obtener un trozo de tejido de un órgano sólido para análisis anatomopatológico (biopsia), a través de una aguja colocada en forma coaxial luego del cateterismo venoso del órgano en cuestión, por vía transjuguíar. Su indicación principal es la biopsia hepática en los pacientes cirróticos con ascitis y trastornos de la coagulación donde una biopsia percutánea directa se encuentra contraindicada. Esta técnica también se utiliza ocasionalmente para biopsias renales en pacientes con trastornos de la coagulación. 12.1.7. - Anastomosis vascular percutánea Consiste en realizar una anastomosis percutánea entre dos territorios vasculares. Clínicamente se utiliza en hígado (TIPS: "transjuguíar intrahepatic portosystemic shunt") para realizar un shunt entre una rama venosa suprahepática y portal con el fin de obtener una derivación de sangre portosistémica. Su indicación es la hipertensión portal grave con ascitis refractaria y/o várices hemorrágicas con hematemesis reiteradas no controlables por esclerosis endoscópica. 12.1.8. - E x t r a c c i ó n de cuerpos e x t r a ñ o s intravasculares
Fig.10.15.- Estenosis de la arteria ilíaca primitiva izquierda (flecha) y su tratamiento mediante un balón inflado a esa altura.
A través del cateterismo endovascular con un sistema de pinzas o de lazos es posible recuperar cuerpos extraños alojados en las cavidades cardíacas o estructuras vasculares, sin necesidad de una cirugía a cielo abierto. La indicación principal son los catéteres centrales rotos y migrados, menos frecuentemente proyectiles.
13 • INDICACIONES
A
TERRITORIOS • *
4
13.1.- Sistema nervioso central
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Un número importante de lesiones vasculares del SNC pueden ser tratadas por vía endovascular, ya sea como único tratamiento o combinado con cirugía o radioterapia complementaria. La embolización es la técnica de Rl más utilizada, especialmente indicada en malformaciones arteriovenosas (MAV) y en menor medida en los aneurismas intracraneales. La B angioplastia y la fibrinólisis son de indicación menos frecuente en el SNC. En el grupo de las MAV la embolización puede ser curativa por sí misma en lesiones monopediculadas de pequeño tamaño, en fístulas piales o durales y en las malformaciones aneurismáticas de la vena de Galeno. En todos estos casos debe ser usado un material embólico de oclusión permanente, el cianocrylato por ejemplo, para obtener una cura definitiva. En otras ocasiones, la embolización se utiliza como paso previo a una cirugía compleja de una MAV, con el fin de disminuir el sangrado intraoperatorio y el tiempo quirúrgico, facilitando por ende la exéresis de la lesión vascular. En algunas ocasiones, pacientes considerados a priori inoperables pueden ser tratados quirúrgicamente luego de una correcta embolización. La embolización complementada con radioterapia solo está indicada en aquellos casos en que el nido postembolización residual de una MAV sea menor a 3 cm de diámetro. La embolización también está indicada en las MAV incurables (inoperables), que se acompañan de déficit neurológico progresivo o de convulsiones incontrolables aun bajo tratamiento anticomicial. En estos casos la embolización suele ser útil en paliar los síntomas del paciente. En los últimos años la embolización también ha sido aceptada como una alternativa terapéutica en los aneurismas intracraneales, especialmente en aquellos que por su tamaño, morfología o por las condiciones clínicas del paciente presentan alto riesgo quirúrgico. De acuerdo a la localización y tamaño del aneurisma, el tratamiento endovascular está dirigido a ocluir selectivamente el aneurisma o directamente la arteria portadora del mismo. En el Fig. 10.16.- a) Estenosis suboclusiva de la vena ilíaca primer caso se utilizan microcoils como agentes de (flecha) que ocasiona un edema del miembro inferior, b) oclusión y en el segundo balones desprendibles. La angioplastia y la fibrinólisis son técnicas de Angiografía de control que muestra la desaparición de la uso menos frecuente, pero con indicaciones estenosis luego de un tratamiento con angioplastia y específicas en el SNC dirigidas al tratamiento de las colocación de stent. c) Rx simple. Se observa el stent lesiones estenótico-oclusivas. autoexpansible colocado en la vena iliaca. La angioplastia asociada a la infusión de
papaverina intraluminal, es una alternativa al tratamiento del vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea. La experiencia inicial con este tratamiento demuestra buenos resultados cuando el mismo se realiza en forma temprana. La angioplastia también puede utilizarse para el tratamiento de lesiones ateromatosas intracraneales en circunstancias especiales, por ejemplo estenosis progresivas del tronco basilar o de la arteria cerebral media. La fibrinólisis in situ está indicada en pacientes con tromboembolismo agudo vertebrobasilar o de la cerebral media, con sintomatología progresiva de pocas horas de evolución.
13.2.- Cabeza y cuello Varias lesiones del territorio otorrinolaringológico y maxilofacial pueden ser tratadas con técnicas endovasculares. Un grupo importante son los tumores de base de cráneo, especialmente aquellos hipervasculares (angiofibroma, paraganglioma, meningioma, etc.). En estos tumores la embolización prequirúrgica está indicada con el fin de disminuir el tamaño tumoral y el sangrado intraoperatorio para facilitar la cirugía complementaria. La embolización también está indicada como tratamiento paliativo para el control sintomático del dolor o hemorragia en pacientes con tumores inoperables. Otra indicación de la vía endovascular son aquellos tumores inoperables que responden a la quimioinfusión intraarterial, o la ablación percutánea de adenomas paratiroideos en pacientes con contraindicación quirúrgica. Las malformaciones vasculares maxilofaciales, incluyendo las malformaciones arteriovenosas, capilarovenosas y linfovenosas, constituyen otra indicación de la embolización. Esta puede ser prequirúrgica o estar dirigida a tratar las complicaciones sintomáticas (hemorragia, dolor, estéticas) de pacientes inoperables. La embolización también tiene una indicación formal en el tratamiento de las epistaxis incoercibles independientemente de su causa (traumática, ¡diopática, tumoral, Rendu, Osier, etc.). La oclusión endovascular es altamente efectiva en controlar los episodios agudos de epistaxis y constituye un tratamiento de elección. La angioplastia endoluminal es una técnica alternativa a la cirugía para el tratamiento de estenosis arteriales del circuito vertebral o carotídeo. Existen reportes en la literatura de tratamientos exitosos de placas ateromatosas, estenosis posquírúrgicas, displasias fibromusculares o estenosis actínicas. Sin embargo, el verdadero rol del tratamiento endovascular, y su eficacia comparativa con la cirugía todavía no ha sido determinado.
13-3.- Tórax Diversas técnicas terapéuticas de Rl endovascular
son de utilidad en las patologías torácicas. La embolización bronquial es altamente efectiva para el tratamiento de las hemoptisis graves, con indicación particular en pacientes con contraindicación quirúrgica. La embolización también está indicada para el tratamiento de las fístulas arteriovenosas pulmonares, siendo el tratamiento de elección tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. La vía endovascular percutánea también es utilizada para colocar catéteres venosos centrales y para el tratamiento de sus complicaciones. Un catéter venoso central mal posicionado puede ser reposicionado correctamente por vía endovascular. De la misma manera pueden extraerse percutáneamente catéteres rotos y migrados a las cavidades cardíacas o arterias pulmonares, evitando así una cirugía a cielo abierto. El síndrome de vena cava superior constituye una indicación precisa de terapia endovascular. A través del cateterismo es posible repermeabilizar y reconstituir el trayecto de la vena cava con técnicas de angioplastia y colocación de stents en tándem para mantener la permeabilidad de la circulación venosa. La trombectomía endovascular por tromboaspiración mecánica y la fibrinólisis in situ son técnicas alternativas en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar grave, solo indicadas en circunstancias especiales. La colocación de un filtro de la vena cava inferior, en cambio, es un método frecuentemente utilizado para evitar el tromboembolismo pulmonar recidivante en pacientes con contraindicación al uso del heparina.
13-4.- Sistema digestivo La Rl endovascular es de indicación frecuente en la patología abdominal, tanto para el tubo digestivo como para los órganos sólidos. En el tubo digestivo adquiere gran importancia la embolización para el tratamiento de hemorragias incoercibles, especialmente en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. La embolización es altamente efectiva en controlar el sangrado esofágico y gastroduodenai, cualquiera sea su origen (síndrome de Mallory-Weiss, rotura de várices, úlcera gastroduodenai, pancreatitis, etc.). En el tubo digestivo bajo, en cambio, las indicaciones de la embolización son más reducidas por ser técnicamente más dificultosa y presentar más riesgo de complicaciones debido a la anatomía vascular particular de esta región. Las lesiones estenótico-oclusivas digestivas, que conducen a isquemias agudas o crónicas, pueden ocasionalmente tratarse con fibrinólisis in situ o angioplastia según la etiología (tromboembólica o ateromatosa) de la lesión. El hígado es un órgano que presenta numerosas patologías posibles de tratamiento endovascular. Los
tumores inoperables, hepatocarcinoma y metástasis de tumores endocrinos especialmente, son muy sensibles a la quimioembolización. Esta técnica presenta excelentes resultados, muy superiores a los de la quimioterapia sistémica, cuando se respetan sus indicaciones y se realiza una técnica adecuada. La embolización portal ofrece la posibilidad de realizar hepatectomías a pacientes considerados a priori inoperables, al hipertrofiar el parénquima hepático sano. La embolización es también sumamente útil en el tratamiento de las hemorragias hepáticas (hemobilia, hemoperitoneo, hematomas) constituyéndose en la terapéutica de elección y evitando frecuentemente la necesidad de realizar una cirugía a cielo abierto. Muchos pacientes con hipertensión portal también requieren realizar un procedimiento de Rl endovascular: biopsia hepática transyugular, embolización de várices esofágicas, una derivación portosistémica (TIPS: "transjugular intrahepatic portosystemic shunt"), etc. En ciertas circunstancias la angioplastia seguida o no de la colocación de stents puede resolver una estenosis o trombosis portal, un shunt porto-cava trombosado o un síndrome de Budd-Chiari. En los pacientes con hiperesplenismo grave la embolización permite realizar una esplenectomía endovascular, ya sea como tratamiento definitivo o para facilitar una exéresis quirúrgica complementaria.
13.5,- Sistema nefrourológico En el territorio nefrourológico la Rl endovascular adquiere importancia en el manejo de la hipertensión nefrovascular, así como en el tratamiento de las hemorragias y de ciertos tumores. La angioplastia tiene excelentes resultados en el tratamiento de la hipertensión secundaria a estenosis renal, constituyéndose en la terapéutica de elección. Ocasionalmente, sobre todo en ateromatosis, debe complementarse con un stent endoluminal. La embolización es también de elección en las hemorragias incoercibles (pospunción, coagulopatías, trauma, etc.). Los aneurismas de la arteria renal y las fístulas arteriovenosas son fácilmente accesibles por vía endovascular, por lo cual la embolización ha desplazado totalmente a la cirugía como método terapéutico. En los tumores renales la embolización está indicada ocasionalmente como paso previo a la cirugía, para disminuir el sangrado intraoperatorio, especialmente en aquellos tumores gigantes con trombosis completa de la vena renal. En aquellos pacientes con contraindicación quirúrgica (metástasis a distancia, etc.) la embolización es un excelente tratamiento paliativo que resuelve los síntomas preocupantes como la hematuria y el dolor.
En ciertos casos de cistitis hemorrágica (cistitis actínica, tumoral inoperable, etc.) la embolización resuelve los síntomas del paciente en forma rápida.
13.6.- Pelvis y extremidades La Rl endovascular tiene ciertas indicaciones terapéuticas en el sector genital y fundamentalmente en los ejes vasculares de ambos miembros inferiores. La embolización permite curar en forma ambulatoria el varicocele, y está indicada en casos de infertilidad o dolor persistente. La embolización uterina es una indicación formal en las hemorragias incoercibles postpartum (placenta acreta) evitando la necesidad de realizar una histerectomía. Las extremidades constituyen un territorio de frecuente indicación terapéutica para el tratamiento de la enfermedad estenótico-oclusiva arterial, y en menor medida venosa o de fístulas de hemodiálisis. Efectivamente, ante una trombosis y/o estenosis que comprometan las ilíacas y en menor medida las arterias femorales o poplíteas, la fibrinólisis in situ, la angioplastia o la colocación de un stent puede resolver correctamente la patología vascular sintomática. El mal funcionamiento de las fístulas de hemodiálisis por estenosis o trombosis vascular, también es pasible de tratamientos endovasculares de recanalización con muy buenos resultados. Una indicación accesoria de la Rl endovascular en miembros, es el tratamiento de las malformaciones vasculares y de ciertos tumores musculoesqueléticos, con técnicas de embolización y/o infusión locorregional de quimioterapia intraarterial.
14 • CONCLUSIONES La radiología intervencionista endovascular tiene una gama de indicaciones en diversas patologías. Su aplicación requiere un medio hospitalario de alta complejidad, no solo por la tecnología necesaria para su realización, sino por el enfoque multidisciplinario habitualmente involucrado en el tratamiento de estas afecciones. La realización de la terapéutica endovascular requiere un conocimiento profundo de la clínica, de la anatomía funcional y experiencia en las técnicas de cateterismo. El conocimiento clínico permite seleccionar las indicaciones precisas de tratamiento. El estudio anatómico y la experiencia en cateterismo son esenciales para evitar complicaciones y favorecer el éxito terapéutico. Teniendo en cuenta estos principios básicos, la radiología intervencionista endovascular constituye una alternativa altamente eficaz para el tratamiento de un sinnúmero de patologías.
Webb WR, Muller NL, Naidich DP: High-Resolution CT of the Lung, New York, Raven Press, 1992.
Clarck K.C. Posiciones en Radiografía. Barcelona. Salvat. Editores 1980.
Wyngaarden JB, Smith LH Jr. (eds): Cecil Textbook of Medicine (ed 19). Philadelphia, WB Saunders Company, 1992.
Eleta F.A., Matera R., Caputi E., Monti A., Velan O., Vecchi E., Tramontano R., Tumores Endocraneales. Buenos Aires 1980. Eleta F.A., Velan O. Diagnòstico por Imágenes de la Cara, Cráneo y Endocráneo. Barcelona. JIMS. 1984. Rodríguez Ballester J.M., Díaz Gloria., Eleta F.A. Radiología. Buenos Aires. Eudeba. 1986. Van Der Plaats. Técnica de la Radiología Médica. Madrid. Paraningo. 1972.
Bennett J. Claude y Plum Fred y Col. Cecil Textbook of Medicine. 20 th Edición, Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996. Miller Stephen W. Cardiac Radiology. 1ra Edición, Philadelphia, Mosby, 1996. Ho Vincent B.,Kinney James B.,Sahn David J. Contribution of Newer MR Imaging strategies for congenital heart disease. Radiographics 1996; 16: 43-60. Caputo Gary R. Coronary Arteries: Potential form MR Imaging. Radiology 1991; 181: 629-630.
Bragg DG: The diagnosis and staging of primary lung cancer. Radiol Clin North Am 1994; 32: 1-14. Dee PM: The radiology of chest trauma. Radiol Clin North Am 1992;30:291-306.
Salleveit Peter E. J.M., Barentsz Jelle O., Ruijs Sjef J.HJ y Col. Role of MR Imaging in the preoperative evaluation of atheroesclerotic abdominal aortic aneurysms. Radiographics 1994; 14: 87-98.
Felson B: Chest Roentgenology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1973. Fräser RG, Pare JAP, Pare PD, et al: Diagnosis of Diseases of the Chest, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 1991.
McCort J.J. (ed). Abdominal Radiology. Baltimore. Williams and Wilkins. 1981
Naidich DP: Helical computed tomography of the thorax. Clinical applications. Radiol Clin North Am 1994; 32: 759774.
Balthazar E.J. (ed). Imaging of the Acute Abdomen. The Radiol Clin North Am. Set 1994. W.B. Saunders. Philadelphia.
Reeder MM, Bradley WG Jr. Reeder and Felson's gamuts in radiology: comprehensive list of roentgen differentia diagnosis. Springer-Verlag New York Inc., 1993.
Haaga J.R.; Lanzieri Ch.F., Sartoris D.J.; Zerhouni E.A.: Computed Tomography and Magnetic Resonance imaging of the whole body. (Vol II). Stlouis. Mosby. 1994
Swischuk LE: Emergency imaging of the acutely ill or injured child, (ed 3). Williams & Wilkins, 1994.
Krestin G.P.; Choyke P.L: Abdomen agudo. Diagnóstico por Imagen y su aplicación clínica. Madrid. Marban. 1997.
Swischuk LE: Radiology of the Newborn, Infant, and Young Child (ed 2) Baltimore: Williams & Wilkins, 1989.
Putman Ch.E.; Ravin C.E.: Textbook of Diagnostic Imaging. Philadelphia. Saunders. 1994.
Bernhard LM., Brown JJ., Hildebolt CR, Mutch DG. Local staging of endometrial carcinoma: comparison of transvaginal and intraoperative sonography and gross visual inspection. AJR Am J. Roentgenol 1996. 166: 547-552. Hamburger, J. Tratado de Medicina". Tomo I. El Ateneo. 659-710. Pedrosa, C. "Diagnòstico por Imagen". Tratado de Radiologia Clinica. Tomo II. Interamericana. Me Graw Hill. 915-1058. Mittelstaeat, C. "Ecografia Abdominal". Doyma. 221-319. Reed Dunnick, N. Advances in Uroradiology I". Radiol. Clinics of North Am. September 1996. Newman J. Rubin R. Bree P. Prostate Cancer: Diagnosis with color Doppler Sonography with histologic correlation of each biopsy site. Radiology 1995. 195: 86-90 Olson M. Posniak H. Fisher S. Flisak M. Salomon C. Flanigan Bedford Waters W. Peyle J. Directed and sandom biopsies of the prostate: Indications based on combined results of transrectal sonography and prostate specific antigen density determinations. AJR 1994. 1407: 1411.
Scoutt LM., Mc Carthy SM., Flynn SD., Lange RC, Long R, Smith RC, Chambers SK., Kohorn E., Schwartz P., Chambers JT. Clinical stage I endometrial carcinoma: pitfalls in preoperative assessment with MR imaging. Work in progress. Radiology 1995. 194: 567-572. Filly RA., Cardoza JD., Goldstein RB., Barkovich AJ. Detection of fetal central nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiology 1989. 172: 403-408. Heiserman J., Filly RA., Goldstein RB. The effect of measurement errors on the sonographic evaluation ventriculomegaly. J.Ultrasound Med 1991. 10: 121. Sheth S., Hamper U., Kurman R. Trickened endometrium in the postmenopausal woman. Sonographics-pathologic correlation. Radiology 1993. 187: 135-139.
Burks D. and col: 'Suspected testicular torsion and ischemia: Evaluation with color Doppler Sonography". Radiology 1990. 175: 815-821. Horstman W. Melson G. Middleton W. Andriole G. Testicular tumors: finding with color Doppler US. Radiology 1992. 185: 733-737.
Sartoris DJ. Musculoskeletal Imaging. The requisites. Mosby-Year Book 1996. St.Louis Missouri. Firooznia HR, Golimbu C, Raffi M., Rauschning W., and Weinreb J. MR and CT of the Musculoskeletal System. Mosby-Year Book 1992. St.Louis Missouri.
Fine C, Adzick NS., Doubilet PM. Decreasing size of a congenital cystic adenomatoid malformation in utero. J.Ultrasound Med 1988. 7: 405-408. Grannum PA. The genitourinary tract in: Nyberg DA., Mohony BM., Pretortus DH. eds. Diagnostic ultrasound of fetal anomalies. St. Louis: Mosby-Year Book. 1990: 433-449. Stein SM., Laifer Narin S., Johnson MB., Roman LD., Muderspach LI., Tyzka JM., Ralls PW. Differentiation of benignand malignant adnexal masses: relative value of gray-scale, color Doppler, and spectral Doppler sonography. AJR Am J.Roentgenol 1995. 164: 381-386. Teefey SA., Stahl JA., Middleton WD., Huettner PC,
Resnick D. and Niwayama G. Diagnosis of bone and joints disorders 2nd Edition. W.B.Saunders Co. Philadelphia PA 1988. Weatherall PT. Editor. Musculoskeletal soft-tissue imaging. Magnetic Resonance Imaging. Clinics of NorthAmérica. WB. Saunders Co. Philadelphia PA. 1995. Brower, AC. Arthritis in black and white. WB. Saunders Co Philadelphia. 1988. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in orthopaedics and sports medicine. J.B. Lippincott Co Philadelphia 1993. Schajowicz F. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Edit.Panamericana SA 1982.
Eleta Francisco A.,Velan, Osvaldo. Diagnóstico por Imágenes de la Cara, Cráneo y Endocráneo. 1ra Edición. Barcelona, JIM'S 1985. Eleta Francisco A.,Velán Osvaldo., San Román José L,Blejman Oscar y col. Diagnóstico por Imágenes en Medicina, Cabeza y Cuello. 1ra Edición. Buenos Aires. 1996.
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Eleta RA., Velan O. Diagnóstico por Imágenes de la Cara, Cráneo y Endocráneo.1ra edición, Barcelona, JIM'S, 1985. Eleta RA., Velan O., San Román J.L., Biejman O.y col. Diagnóstico por Imágenes en Medicina, Cabeza y Cuello. 1ra edición. Buenos Aires 1996. Eleta RA., Matera R., Caputi E., Monti A. y col. Diagnóstico por Imágenes de los tumores endocraneales.lra edición, Buenos Aires 1990.
Ferrucci J.T; Wittenberg J.; Mueller P.R.; Simeone J.F.: Interventional Radiology of the Abdomen. Williams and Wilkins. Baltimore. 1985. Athanasoulis CA.; Pfister R.C.; Greene R.E.; Roberson G.H.: Interventional Radiology. Saunders. Philadelphia 1982. Velän 0. Situación actual y técnicas de la biopsia percutanea. Rev. Argent. Radiol 1987; 2:95-112.
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