EVALUAREA IN DEPRESIE PSIHODIAGNOSTICUL EXPRESIEI -atitudine: retractila/ umila, cu capul plecat, corpul incovoiat, bratele cazute pe langa corp; comport inhibat; greu cooperant -vestimentatie: neglijenta vestimentara, culori inchise -voce: monotona, tonalitate grava, intensitate mica, soptita; bradilalica; laconica cu latenta in raspunsuri, pauze lungi, uneori
monosilabica; tonul trist, dureros -privire: fixa/imobila/impietrita/absenta/ vaga/stinsa, evita contactul vizual direct (contact vizual deficitar), orientata in podea; -mimica: indurerata cu mobilitate redusa (hipomimie) cu fruntea incretita cu accentuarea pliului cutanat intersprancenar (omega
melancolic), comisurile bucale coborate; facies expresiv- depresiv; -pantomimica: diminuata in intensitate si amplitudine; gestica gestica lenta, ezitanta (hipogestica); in gestica mainilor preferinta preferinta pentru pozitiile simetrice si pentru contactul celor celor 2 maini (cu fata palmara acoperita). FUNCTII DE CUNOASTERE ( functii cognitive) -senzatia: cenestopatia; senza ții interne neplăcute, cenestezie deficitară, disconfort la niv. ≠ aparate și sisteme; totul este cenusiu,
sters; lipsit de viata -perceptia: diminuata, estompata ( obiecte percepute pal, cu detalii putine); halucinatii auditive verbale cu caracter ostentativ, injurios / halucinatii vizuale (congruente cu dispozitia). -atentia: diminuata cu concentrarea pe evenimentele neg de viata; concentrare si persistenta scazute; hipoprosexie spontana si voluntara (atentia orientata spre interior, asupra suferintelor psihice, detasandu-se de aspectele realitatii exterioare); -memoria: hipomnezie de fixare si de evocare ( prin deficit de concentrare si de persistenta a atentie); hipermnezie selectiva fata de evenimentele neplacute din trecutul bolnavului; -gandirea: bradipsihie, lentoare ideatica, debit ideatic diminuat; ideatie scazuta cantitativ, idei de vinovatie, de culpabilitate, de inutilitate, cu continut trist, pesimist; expectan țe neg; ganduri recurente despre moarte, ruminatii pe tema bolii si pe teme existentiale, ideatie suicidara; ideatia deliranta (de obicei concordanta cu dispozitia) de culpabilitate, deval, umilin ță, ruină, persecuție, de doliu, delir hipocondriac, delir Cotard – idei delirante delirante dismorfofobice (negare, imortalitate, enormitate); -imaginatia: scaderea imaginatiei. FUNCTII AFECTIVO- MOTIVAȚIONALE -dispozitia -dispozitia - hipertimic-neg, depresiva, iritabila, iritabila,
anxioasa, tristete patologica; durere morală, anhedonie, indiferenta afectiva, afectiva, anestezie psihică dureroasă, dureroasă, viziune pesimista asupra lumii lumii si a sa -sentimente: de vinovatie/inutilitate/incapac vinovatie/inutilitate/incapacitate/indecizie/neajutorare/deznădejde itate/indecizie/neajutorare/deznădejde/disperare/ /disperare/ dependență/de ruina/ de scurge lenta a timpului/ de inadecvare personala; ↓ placerii pentru activitati; stimă de sine↓ (autoevaluare negativa, subapreciere, culpabilitate) -emotii: labilitate emotionala, plans facil (accese de plans; bolnavul poate sa acuze incapacitatea de a plange sau a resimti emotii); -pasiuni: consum de alcool sau droguri; -motivatia: deliberare prelungita, demarare dificila in act; indecizie, nehotarare, ezitare; -instinctele: alimentar - diminuat diminuat (pana la refuzul alimentar alimentar total→ anorexie, anorexie, ↓G)/ exagerat (pana la bulimie, bulimie, polifagie, ↑G); sexual - inhibitie sexuala, apetit sexual↓; ↓libidoului; f.rar cazuri de crestere a activitatii sexuale; de aparare aparare- exagerat (iritabilita (iritabilitate, te, irascibilita irascibilitate)/ te)/ scazut scazut (indiferent (indiferentaa fata de pericole, pericole, conduita conduita suicidara suicidara cu idei suicidare suicidare dominante, dominante, tentative tentative suicidare); matern - diminuat, pana la pervertirea instinctului (abandonul copilului) FUNCTII EFECTORII -vointa: pierderea suportului volitional: hipobulie, abulie; neglijarea neglijarea propriei persoane; -conduita motorie: inhibitie psihomotorie (bradikine (bradikinezie) zie) cu lentoare lentoare generala generala a miscarilor, miscarilor,
incetinirii incetinirii activitatil activitatilor, or, pasivitate pasivitate,, lipsa initiativei motorii, dificultati de demarare, cu astenie (continua, independenta de activitate sau de efort, mai intensa dimineata); poate merge pana la akinezie, disparitia activitatii motorii, inertie psihomotorie, imobilitate completa sau aproape complete; agitatie psihomotorie - rara, expresie a anxietatii sau a incapacitatii de a sta linistit; ↑ riscul ap. unui raptus suicidar -comportament: scader scaderea ea / pierde pierderea rea intere interesul sului ui ori a placer placerii ii (anhed (anhedoni onie); e); energi energiee scazu scazuta, ta, fatiga fatigabil bilita itate; te; pierde pierderea rea atasamentelor; diminuarea sociabilitatii si adaptabilitatii sociale (izolare sociala); deteriorare a act. sociale si profesionale -somn: insomnii ( in special de trezire (terminala), ora 3-4 dimineata) sau hipersomnie, cosmaruri cu caracter morbid, somn superficial, neodihnitor -activitatea: comunicarea verbala (limbaj) - hipoactivitate verbala cu debut lent, ritm scazut (bradifenie), spontaneitate redusa sau absenta, pauze pauze lungi, tonul monoton, mutism; comunicarea nonverbala: tinuta vestimentara neglijenta, in dezordine in culori inchise, fara podoabe vestimentare; facies depresiv, postura depresiva, retractila (isi frange mainile sau isi sprijina fruntea cu mainile); privirea este trista, atintita in podea; FUNCTIA DE SINTEZA: -constiinta: propriei pers.-păstrată
/ bolii= insigt; OTS auto și allo; hipokinezie pana la stupor; tulburari de schema corporala de natura psihica (cenestopatii, sdr hipocondriac/Cotard); critica bolii, judecata -modificate datorita distorsiunilor cognitive in sensul devalorizarii personale (pacientul isi poate poate privi boala ca pe o pedeapsa meritata, frecvent frecvent se considera incurabil). -temperament: melancolic; h-ton, H- sensibilitate, capac. de lucru=↓, volum de activ.=↓, afectat de insuccese, dific. de adapt. -caracter:- atitudine partial cooperanta; cu dezinteres fata de propria persoana; izolare sociala sau retragere; inactivitate; retragere fata de familie; dific. de rel. în mediul soc. și fam -personalitatea: evitantă- timizi, H-sensibili, complexa ți, inadecvați/ dependentă-neajutorat, pesimist, indecizie/ depresivă -intelect: mediu sau crescut; EVALUAREA DIAGNOSTICA : 1. DIAGNOSTIC POZITIV: PASUL 1= stabilirea episodului
1
I.Simptome tipice: 1.
Dispozitie depresiva 2. Pierderea intereselor si a bucuriilor; 3.Reducerea energiei cu fatigabilitate ↑ si
activitate diminuata II.Simptome commune: a.
Reduc capacit de concentrare si a atentiei; b. Reduc stimei de sine si increderii in sine; c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare; d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului; e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid; f . Somn perturbat; g. Apetit diminuat III. Simptome “somatice”: cel putin 4 din: 1 .Pierderea interesului si a placerii in activitati in mod normal placute; 2.Lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute; 3.Trezirea matinala cu 2 ore mai devreme decat de obicei; 4.Agravarea matinala; 5.Lentoare sau agitatie psihomotorie; 6.Scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate(5% din greutatea corporala); 7.Scaderea libidoului. PASUL 2= stabilirea severită ții : ep. ușor ≥2 tipice + ≥2 comune ± 4 somatice; ep. moderat ≥ 2 tipice + ≥ 3-4 comune ± 4 somatice; ep. sever = 3 tipice +≥ 4 comune + somatice. PASUL 3= stabilirea tipului evolutiv – ep. unic/ TDR F32 EPISODUL DEPRESIV: o prd de min 2 sapt, dar pot fi acceptate perioade mai scurte, daca debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe. Al 5-lea caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezent/absenta simp-ului somatic(F.32.00 – Epis depresiv fara simpt somatice; F32.01-Epis depresiv cu simpt somatice: 4 sau mai multe simpt somatice / daca sunt prezente numai 2 sau 3, tb sa fie suficient de severe ). F32.0 Episod depresiv usor: cel putin 2 din I + cel putin 2 din II -/+ cel putin 4 III ; nici unul din simpt nu tb sa fie prezent intr-un grad intens; durata minima a ep. aprox 2 sapt; exista un grad de afectare a muncii si activitatilor sociale obisnuite, dar subiectul va putea sa functioneze in continuare; F32.1 Episod depresiv mediu: cel putin 2 din I + cel putin 3 (preferabil 4) din II -/+ cel putin 4 din III; durata minima a ep. aprox 2 sapt; grad mai mare de severitate al simpt; dificultati considerabile in a-si continua activitatile sociale, profesionale sau domestice; F32.2 Episod depresiv sever, fara simpt psihotice: toate cele 3 simpt din I (+) 4 sau mai multe din II/III; unele simpt tb sa fie de intensitate severa; pacientul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau agitatie, sau e prezenta lentoare ca trasatura marcata; pierderea stimei de sine , sentimente de inutilitate sau vinovatie sunt de regula proeminente iar suicidul este un pericol distinct in cazurile severe; daca agitatia sau lentoarea sunt marcate poate fi dificil ca pac. sa relateze multe simptome in detaliu; durata =cel putin 2 saptamani; este putin probabil ca pacientul sa-si poata continua activitatile sociale, profesionale sau domestice. F32.3 Episodul depresiv sever cu simpt psihotice: crt pt ep depr sever (3 I (+) cel putin4 II/III ); simptomele sunt de intensitate severa; durata cel putin 2 saptamani; pacientul este incapabil sa-si poata continua activitatile sociale, profesionale sau domestice; sunt prezente deliruri, halucinatii (congruente/incongruente cu dispozitia) sau stupor depresiv; delirurile implica de obicei: pacat, saracie, dezastre iminente –uneori pacientul isi poate asuma responsabilitatea pentru ele; halucinatiile auditive - voci defaimatoare sau acuzatoare, halucinatii olfactive- mirosuri de murdarie, de putrefactie; o lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor. Criterii ICD10: F 33 TDM RECURENTA: ep depresive repetate, fara ist de ep. independente de elevatie a dispozitiei sau hiperreactivitate care sa intruneasca crt pt manie (dupa un ep depresiv pot exista scurte ep de hipomanie secundare trat cu AD); varsta medie a debutului in decada a 5-a de viata; episoadele circumscrise dureaza intre 3-12 luni, durata medie de aproximativ 6 luni; desi intre ep vindecarea e de obicei completa, un nr redus de pac pot dezv o depresie persistent, mai ales la varste inaintate; ep. pot fi precipitate de evenimente stresante de viata; frecventa este de 2 ori mai mare la femei decat la barbati; riscul ca un pac cu TDR sa aiba un ep de manie nu dispare niciodata complet, oricat de multe episoade depresive ar exista; Pentru un diagnostic clar definit sunt necesare : 1.Crt pt TDR trebuie sa fie indeplinite si ep actual intruneste crt pt ep depresiv usor/moderat/sever; 2.Cel putin 2 episoade trebuie sa fi durat minim 2 saptamani si trebuie sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei. F33.0 TDR, epis actual usor: a.Crt pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depr usor; b.Cel putin 2 ep tb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei; F33.1 TDR, episod actual moderat: a.Criteriile pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depr moderat; b. Cel putin 2 ep tb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitie F33.2 TDR, episod actual sever, fara simpt psihotice: a. Crt pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depresiv sever, fara simptome psihice; b. Cel putin 2 ep tb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei. F33.3TDR, episod actual sever, cu simpt psihotice: a.Crt pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depr sever, cu simptome psihice; b. Cel putin 2 ep trb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei; Se pot specifica congruenta / incongruenta simpt psihotice cu dispozitia. F33.4 TDR in prezent in remisiune: a .Crt pt TDR tb sa fi fost intrunite in trecut, dar starea actuala nu intruneste crt pt ep depr de orice grad de severitate/pt oricare alta tulb; b. Cel putin 2 ep tbsa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei; Se foloseste atunci cand pacientul primeste trat pt a reduce riscul ep viitoare. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: TAB - istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.
2
Tulb afect dat unei CMG ( T,
boală metab, HIV, sdr. Cushing ) – mai frecv deficite cognitive - Psihoza mixedematoasă – hipotiroidism cu depresie, fatigabilitate, tend suicid. Poate imita sch prin tulb gândire, delir, halucinaţii. Mai frecv la femei. Sdr pălărierului nebun- intox cu Hg (mai mult simpt manie, mai puţin depresie) Tulb dispoziţională indusă de s. - cocaină, amfetamine, propranolol, tulb dispoz apar adesea simultan cu abuzul şi depend de s. Tulb distimică- diferenţiere pe baza severităţii, cronicităţii, persistenţei (dispoz depres tb sa fie prez mai multe zile da, decât nu, pe o prd mai mare de 2 ani). Tulb sch-afectiva, tip depresiv –semnele şi simpt de sch se însoţesc de simpt dispoziţionale marcate. Diferă de TDM cu simpt psihotice prin faptul că în tulb sch-a ideile delir şi haluc există cel puţin 2 săpt în absenţa unor simpt afective notabile. Sch, tulb delirante, tulb psihotice - anteced , istoric, debut, evol, răsp la medicaţie. În sch- elem psihotice incongruente cu dispoziţia. Sch catatonica- dificil de diferent de TDM. Demenţa- se iau în consid debut, succesiunea temporală a simpt depres şi cognitive, istoric premorbid al deteriorării cognitive. Tulb de adaptare cu dispozitie depresiva- depres moderată ca răspuns la un stres clar identificabil; se remite pe măsură ce stresul diminuă; mai vulnerabili- cei cu TP sau deficite organice. TP- patern comportamental asociat cu stilul defensiv rigid, mecanisme de coping insuficiente. Rc la doliul (< 3 luni de la deces, fara alte episoade): tristeţe profundă, secundară unei pierderi majore, anhedonie, retragere soc, semne vegetative; se remite cu timpul (aprox 1 an). Se diferenţiază de TDM prin abs ideaţ suicidare; poate evolua spre ep depres maj la pers predispuse. Tulb primare ale somnului- pot cauza anergie, dissomnie, iritabilitate, fatig. În TDM somn este afectat numai in ep depresive. Alte tulb mintale- tulb alim (anorexie nv), somatoforme (se pot însoţi de simptome depresive, dar acuzele somatice sunt proeminente/ recurente indiferent de starea afectivă), tulburare mixta depresiv-anxioasa (nu sunt indeplinite criteriile pt tulb. depresiva). EVOLUTIE: -
evoluţie variabilă: fie ep separate prin multi ani fără manif între ele/ agravări episodice/ creşt frecv cu înaintarea în vârstă; prd de remisiune sunt de obicei mai lungi la începutul tulb.; severitatea primului ep, persistenţa CMG - fact de risc pt ep persistente. recurentă, variabilă: ⊝ tt=3-12 luni- medie= 6 luni; ⊕ tt= ↓ duratei ep., ↑ progn., prevenirea complicațiilor. factorii de risc pentru recurenta depresiei sunt reprezentati de: ep nr în antecedente, conflicte familial, evenimente recente de viatã, dependenta de substante (alcool, cocainã si opiacee), mai multe simptome depresive reziduale. Progn.: imediat- bun (pac revenind la starea psihica anterioara); îndepărtat - rezervat (dat repetarii caracteristice a ep. depr cu frecventa variabila, remisiunii mai mult sau mai putin complete)⇨ 60-75%= remisiune completă; 20-30%= remis. par țială; 510%=ev. cronică→ criteriile pt episod depresiv major sunt satisfacute cel putin 2 ani; La o treime persista anumite semne de simptomatologie cronica si de deteriorare sociala. În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere şi recurenţă. Elemente de prognostic nefav/rezervat: repetarea foarte frecventa a ep. depr/remisiune partial (risc pt ep urmator); trecerea spre cronicizare; lipsa suportului familial/social; evenimente negative de viata ( psihotraume); tentativa autolitica in antecedente; istoric fam de tulb depres; sex feminin; fără ocupatie/ divortat/ necasatorit; comorbidităţi cu afectiuni somatice; tulb anxioase concomitente; consum alcool sau substante Factori prog poz: debutul insidios la v. de 40 ani; complianta la trat; absenta unui istoric familial. TDR au prog mai bun decat sch/ sch-afectiva COMPLICATII: - posibilitatea unei recaderi in timpul convalescentei cu risc suicidar crescut - cea m severa complic este suicidal (factori de risc pt suicid: elemente psihotice, tentative de suicid anterioare, ist fam de suicid, abuz de s). - virajul maniacal, sub trat. med.(5-10%): viraj maniacal care poate sa aparã spontan sau sub tratamentul antidepresiv (ADT si cele din generatia noua cu act duala). - aspecte socio-familiale: dificultãti conjugale, parentale, dific. sexuale- mariaj, ↓ relațiilor sociale - inabilitatea in domeniul socio-profesional (↓ funcționalității, ocupaționale, profesionale → pensionare, grad adecvat de invaliditate) - autoagresivitate (tentativă de suiccid, suiccidul realizat, automutilarea) - heteroagresiv. = manif. clastice și agresiv. verbală, psihologică și fizică - utilizare de substante psihoactive: alcool, droguri, abuz de med. sedative si hipnotice, tutun, solventi volatili - depresia poate complica evolutia altor afectiuni concomitente. TRATAMENT MEDICAMENTOS: acut =4-5 săpt. și de întreținere= 4-6 luni AD pentru simpt depresive Sertralină (Asentra, Zoloft, Serlift, Sertiva, Stimuloton) cel mai bine tolerat SSRI. Efecte după 7 zile, ef optim după 1-3 săpt. DI 50 mg/zi, S; daca nu se observa ameliorare doza se ↑ cu 50 mg/ săpt.→ max. 200 mg/zi (dozele > de 150 mg/zi nu se adm mai mult de 8 sapt )→ efecte după 7 zile, ef optim după 2-4 săpt ⇨ trat 6 luni - 1 an (intreruperea trat sub 6 luni duce la recaderi frecvente); bătrânii nu neces scăderea dozelor. Avertizăm pac. că ameliorarea apare după 2 săpt. timp în care pot interveni: ef. adv. g-i, diaree, constip, dispepsie, tremor, agitaţie, cefalee, transpir excesive, ameţeli, insomnie, somnol excesivă, reducerea apetit, scăderea în G. uşoare. Informăm pac. de natura lor autolimitantă. Anxiolitice – Clonazepam 0,5 mg x 2/ zi D+S; Tranxene (cps 5mg, 10 mg): 15-20 mg/zi (in 2-3 prize/zi); intretinere 10 mg/zi; dupa 7 zile, cand se atinge nivelul de echilibru, e suficienta o adm zilnica (de ex. 15mg/zi, S) •
•
•
•
3
Inductori hipnotici – Imovane 7,5 mg/zi; Sanval 10 mg/zi; TRAZODONĂ= 50 mg S- A!=hTA →se ia med. cu multă apă.... monitorizare (ca AD 150 mg/zi, S;→ ↑ doza (50 mg la 3-4 zile)→ D. max 450 mg/zi ⇨ se cont. tt-l încă 4-6 luni după rezolu ția simptom; daca apare priapismul -tb intrer tratam). Timostabilizatoare – potentarea ef antidepresiv si prevenirea/↓ intensitatii ep recurente depresive din TDM (carbamazepina 300 -600mg/zi; valpoat 1200-1500mg/zi; gabapentin 300 -3600mg/zi; lamotrigina 25-50mg/zi 2sapt, creste lent 150-250mg x2/zi) NL - depresie cu elemente psihotice: SEROQUEL XR (se iau odata pe zi, seara la culcare; indicatie: ziua 1 = 50mg, ziua 2=100mg, ziua 3=200mg, ziua 4=300mg; doza zilnica recomandata: 300mg/zi); EGLONYL (50 mg x 3/zi) ! Ca terapie adjuvanta daca n-au raspuns la monoterapie cu AD, APA, doze mici de olanzapină (5 mg), quetiapină (100-200 mg: ziua 1 = 50mg, ziua 2=50mg, ziua 3=150mg, ziua 4=150mg), aripiprazol (5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg), pot amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice şi riscul virajului dispoziţional. PSIHOTERAPIE (asoc cu med e mai utilă decăt oricare din cele 2 aplicate separat) Terap cognitivă - trat pe termen scurt, cu terap interactiv şi „teme pt acasa”, urmează corecţia cogniţiei negative şi a presupunerilor inconştiente care stau la baza lor, se bazează pe corectarea distorsiunilor gândirii, mai ales pe triada cognitivă depresivă- sentimente de neajutorare şi lipsa de speranţă despre self, propriul viitor şi propriul trecut. T comportamentală - se bazează pe teoria învăţării, e de scurtă durată şi are scop îndepărtarea comport nedorite, circumscrise, ca adjuvant se fol tehn de condiţionare operantă reprezentată de reîntărirea pozitivă. T interpersonală- trat pe term scurt al depres nebipolare, nepsihotice, a pac ambulatori, pune accent pe probl interpers curente. PT prient psihanalitic- de durată nedeterm, orient spre înţelegerea conflict şi motivaţ inconşt care alimentează şi susţin depresia. PT suportivă- durată determ, scop de a oferi sprijin emoţional, indicată în criza ac, doliu sau când pac se recuperează din epis depres dar nu se poate angaja încă într-o altă terap mai solicitantă. T de grup- nu e indic la cei suicidari, când se poate aplica , beneficiază de sprijin, reântărire pozitivă oferită de grup şi de interacţ interpersonale cu ceilalţi mb ai grup. T familială- indicată mai ales când: depresia afect stabilit famil / e legată de evenim famil / e întreţinută de partenerii fam. MANAGEMENT include: Spitalizarea – indic. de spitalizare: pericol pt. alții, suicid, s. severă care duce la autoîngrijire defic., risc de a- și face rău, evaluare dg, ⊝ de răsp. la tt, necesitatea de a modifica tt. Pentru imbunatatirea prognosticului si scurtarea episodului este necesara interventia terapeutica initial prin spitalizare (pt. prevenirea complicatiilor) si instituirea terapiei psihofarmacologice adecvate. Psihoterapiea asociata cu med e mai utilă decăt oricare din cele 2 aplicate separate. Plan terapeutic la externare cu: rețetă cu doze min. eficace ale trat; intruirea pac. privind adm mdm. zilnic; control lunar; evitarea conflictelor; dispensarizare prin CSM. Reintegrarea pac. în societate cu aj. unei re țele: familie, MF, M speciali ști, comunit. religioasă. •
•
•
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Managementul medicamentos al tulburării depresive: Tratamentul primului episod : evaluare diagnostică corectă; aprecierea modelului de
adecvanţă psihofarmacologică; evaluarea riscurilor de administrare şi a complianţei; prevenţia recăderilor şi a recurenţei; evitarea virajului maniacal. Menţinerea tratamentului : în cazul responsivităţii, menţinerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioadă de minimum 9 luni. La pacienţii la care se estimează un risc potenţial de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele. Apariţia insomniei şi a neliniştii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului. Dozele utilizate vor fi scăzute progresiv, evitându-se sindromul de discontinuitate. Tratamentul episodului recurent : utilizarea antidepresivului administrat la primul episod în doze crescute sau trecerea la un alt antidepresiv cu acţiune farmacologică apropiată; schimbarea la un antidepresiv din noua generaţie, cu acţiune duală; în cazul răspunsului favorabil, tratamentul va fi menţinut minimum 12/24 luni. Tratamentul episoadelor depresive multiple : utilizarea antidepresivelor din a doua generaţie, cu acţiune bimodală sau multiplă, în asociere cu timostabilizatoare şi/sau antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina, amisulprid în doze mi nime) în condiţiile asocierii elementelor psihotice. Tratamentul depresiei rezistente : reconsiderarea dg; reconsiderarea crt de concordanţă psihofarmacologică; reevaluarea statusului cerebral şi somatic; utilizarea schemelor de „terapii eroice” prin asocieri a 2 AD din noua generaţie, cu mec. psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapină; venlafaxină + mirtazapină; reboxetină + mirtazapină/venlafaxină). Fundalul deficitului dopaminic ce se amplifică direct proporţional cu înaintarea în v. impune utilizarea AD cu acţ dopaminergică (venlafaxina în doze mari, bupropion) sau asoc unor activatori DA prin stimularea autoR D1 (amisulprid în doze minime). La pacienţii cu depresie rezistentă şi risc suicidar se recomandă utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice. PARTICULARITATEA CAZULUI
Se discuta particularitatile care tin de bolnav, de boala si de conduita terapeutica. Cele care tin de bolnav se refera la sex, vârsta, factori socio-profesionali, teren, asocieri patologice deosebite. Referitor la boala, se va lua în considerare evolutia sa, conditionarea ei sau nu, particularitati în functie de stadiul evolutiv, formele clinice, particularitati de strategie. În privinta conduitei terapeutice, se vor extrage particularitatile de tratament adresate bolii si terenului asociat.
4
