Cazuri clinice Cazul clinic nr.1
GRILÃ PENTRU CULEGEREA DATELOR Surse de informare:
- mama - foaia de observatie a pacientei - echipa de îngrijire: medic specialist pediatrie, medic specialist Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicinä de familie, asistent medical, infirmierã, asistent dietetician. Date fixe :
- Nume si prenume: M. I. - Data nasterii: 24.01.2004 - Sex: feminin - Domiciliu: Calafat, Dolj - Nationalitatea: românã
Hipotofie ponderalã. DiagnosticuI la externare:
Diabet zaharat tip I la debut. Acidocetozä formä severã. Sindrom de deshidratare severä >10%. Pneumonie acuts interstitialã. Hipotofie ponderalã. Motivele internärii: durerei abdominale difuze, dispnee acidoticã, obstructie nazalã, tuse, greturi, refuzul alimenta?iei, anorexie, poliurie, polidipsie,obnubilare Antecedente heredo-colaterale: heredo-colaterale: mama - 27 ani, studii medii, G III PII,sänätoasä; tata - 29 ani, studii medii, sänätos, plecat în Italia. Pãrintii neagã TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase Antecedente personale personale fiziologice si patologice: patologice: primul primul copil, näseut la termen, sarcinä cu evolutie normalã, nastere normalã, greutate la nastere=3700 g., scor Apgar = 10, icter fiziologic fiziologic absent, alimentat natural natural 1 an, diversificat diversificat corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuatã.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV:
Stare generalä: alteratã. Afebrilã, T = 36,7° C Talie: 100 cm. Greutate: 16 kg. Stare de nutritie: deficitarã. Stare de constientä - obnubilatä. > Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limbá saburalã, halenä acetonemicã. > Fanere integre, normal conformate, implantate > Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul toracelui, abdomenului, membrelor. > Sistem ganglionar superficial: nepalpabil. > Tesut muscular - hipoton, normotrofie, normokinetic. > Sistem osteo-articular
- integru morfo-functional. morfo-functional. Articulatii libere,
mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze. > Aparat respirator: Cãi aeriene superiare – obstructie obstructie rinore
>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopic normal. Loje renale libere, nedureroase. Mietiuni fiziologice. Organe genitale externe de tip infantil. >Sistem nervos central: ROT, RCA prezente. Färä semne de iritatie meningealã. Psihic: dezvoltare corespunzãtoare vârstei ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
1. Nevoia de a respira si a avea o bunã circulatie : nesatisfäcutã. Pacienta prezintä tahipnee si tahicardie. Tuse productivä. Rinoree seromucoasä. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Ronhusuri pe ambele arii pulmonare. Zgomote cardiace ritmice,
bine bätute. Nu
se percep zgomote
supraadäugate. Freeventa cardiacã = 120 b/min. 2. Nevoia de mânca si a bea: nesatisfäcutã. Pacienta prezintä refuz alimentar si inapetentä. Acuzä senzatia de sete, manifestä polidipsie. Masticatia e normalã. Reflex de deglutitie prezent.
Pacienta participã activ, împreunã cu mama la realizarea procesului de îmbräcare. Are tinutã vestimentará curatã, îngrijitä. 7. Nevoia de a-si mentine temperatura în limite normale: satisfäcutä. Pacienta prezintä temperaturä normalä, dimineata si seara. 8. Nevoia de a pästra tegumentele si mucoasele curate si intacte :
nesatisfåcutã. Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezintä hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limbá cu depozit sabural. 9. Nevoia de a evita pericolele : nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä rise de complicatii acute ale diabetului zaharat din cauza necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie respiratorie acutã. 10. Nevoia de a comunica : satisfäcutã.
Pacienta este comunicativä, cooperantã, participä la discutii cu personalul de îngrijire si ceilalti copii internati pe sectie. 11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfäcutä.
Epicriza:
Copil în vârstã de 5 ani,
3 1, sex F., a prezentat debutul
simptomatologiei insidios de aproximativ 3 säptämâni, cu poliurie, polidipsie, scãdere în greutate. În urmã cu o säptämânã simptomatologia se accentueazã, apar värsäturi alimentare, dureri abdominale. La Spitalul din Calafat glicemia este 470 mg/dl. Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în Sectia Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã. În spital se face tratament Insulinä Actrapid si Mixtard, se administreazã antibiotic (Medocef, apoi Augmentin) si se echilibreazã hidroelectrolitic, hidroelectrolitic, cu evolutie bunä. Recomandäri:
1. regim alimentar cu 150 g HC (6 mese) 2. interzicerea efortului fizic intens 3. tratament eu Insulinä Actrapid (ora 7 - 6 U.I. s.c., ora 13 s.c.) si cu Mixtard 30 ora 19 - 6 U.I. s.c.
- 6 U.I.
PLAN DE INGRIJIRE Data Diagnostic de nirsing Aport alimentar si hidric in deficit din cauzaa dezechilibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz 21.04. alimentar inapetenta, 2011 polidipsie
Obbiective Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 5 zile
21.04. Alterarea eliminarii Pacienta sa prezinte 2011 datorita diabetului zaharat diureza normala si manifestata-prin poliurie sa fie echilibrata hidroeloectrlitic in termen de 5 zile
Interventii proprii si delegate -Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului din f.o. -Observ starea pacientei -Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o -informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un mijloc terapeutic la fel de important - observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de alimente - am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in timpul sevirii alimentelor -recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara la culcare - combat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide p.o. - masor diureza zilnic - masor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimul pranz si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi testand pentru cetonurie - notez in foaia de temperatura bilantul hidric - recomand copilului si mamei sa respecte recomandarile medicului
Evaluare Pacienta refuza alimentatia sieste inapetenta. Are senzatia de sete
Pacienta prezinta poliurie. Urina este decolorata
Data
Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Aport alimentar si hidric in Pacienta sa-si -stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei deficit,din cauza asigure necesarul adecvate diabetuluio zaharat echlibrului metabolismului hidric si nutritional -respecta dieta recomandata de medic glucidic manifestat prin in termen de 4 zile -supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o refuz alimentar inapetenta ajut in timpul mesei cind e cazul polidipsie -efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la culcare -administrez insulina conform indicatiilor Alterarea eliminarii Pacienta sa prezinte Observ cum urineaza pacienta datorita diabetului zaharat diureza normala si -urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura manifestata prin poliurie sa fie echilibrata -determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o. hidro-elecrolitic in -explic importanta hidratarii termen de 4zile Vulnerabilitatea fata de Pacienta sa nu aiba -explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si pericole determinata de complicatii acute copilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo 22.04. necunoastera evolutia bolii ale diabetului sau hiperglicemii) 2011 sale,manifestata prin risc zaharat in ternen de -asigur conditiile de mediu ,de confort de aparitie a complicatiilor 4 zile -linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despre acute ale diabetului zaharat diabetul zaharat Deshidratare datorita Pacienta sa aiba -Administrz lichide p.o. poliuriei manifestata prin mucoase integre -Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana de tegumente si buze uscate, morfologic si mai multe ori pe zi limba saburala, halena functional in terme -Urmaresc integritatea tegumentelor acetonemica de4 zile Cunostinte insuficiente ale Pacienta si mama sa -invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina mamei din cauzalipsei primeasca - o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de cunoasterii bolii, informatii carecte injecties.c. a insulinei; modul si timpul de actiune al manifestata prin ingrijorare despre modul de insulinelor utilizate in tratamentul sau reactiile locale si viata pe care trebuie generale posibile sa apara in cursul insulino terapiei) sa-l adopte in
Evaluare Pacienta incepe sa se alimenteze. Este hidratata adecvat p.o.
Pacienta are in continuare poliurie Mama stie notiuni despresemnele dereglarii metabolismului glucidic Pacienta preainta acelasi aspect al tegumentelor si mucoaselor Mama cunoaste notiuni despre tratamentul diabetului zaharat
Data
Diagnostic de nursing Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie
23.04. 2011 Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare
termen de 4 zile Obiective Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 3 zile Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de 3 zile Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 3 zile
Interventii proprii si delegate -monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara inainte de culcare -continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele la -temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a creste apetitul pacientei - ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la toate mesele -determin glicozuria si corpii cetonici din urina -controlez terapeutic simptomele pacientei -urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura -informez medicul de starea pacientei
-aplic tratamentul cu rol delegat -sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente fara prescriptie medicala -recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul oentru a cere sfatul Pacienta sa aiba Observ aspectul tegumentelor si mucoaselor mucoase integre Asigur toaleta tegumentelor si mucoaselor morfologic si Hidratez corect pacienta functional in terme de 3 zile Pacienta si mama sa Urmaresc starea generala a pacientei primeasca Verific daca mama stie sa administrze corect insulina informatii carecte Implic parintii intr-un program de educatie in acest program despre modul de fiind imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire sociala viata pe care trebuie Furnizez informatii corecte despre diabet sa-l adopte in
Evaluare Pacienta este alimentata de mama conform indicatiilor medicale
Diureza a scazut cantitativ, urina este normal colorata. Pacienta are stare ameliorata glicemia a inceput sa scada Mucoasa faringoamigdaliana este mai putin iritata Mama cunoaste notiunu despre diabetul zaharat
termen de 3 zile Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie
Vulnerabilitatea fata de 24.04. pericole determinata de 2011 necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica
Efectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte de culcare Voi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de apetitul si preferintele acesteia Explic mamei necesiotatea respectarii dietei Urmaresc alimentatia zilnica a copilului Acod un important numar de exercitii practice privind insulino-terapia si tehnica de alcatuire a dietei Pacienta sa Urmaresc aspectul urinei prezinte diureza Notez numarul de mictiuni si scaune in f,o. normala si sa fie Asigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea unei echilibrata concentratii constante a urinei hidroelectrolitic in termen de 2 zile Pacienta sa nu aiba Continui demersul de nursing din zilele anterioare complicatii acute Supraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantul ale diabetului hidric zaharat in ternen de Determin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor 2 zile vitale de 2 ori pe zi
Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 2 zile
Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de 2 zile
Pagienta este apetenta si accepta regimul alimentar indicat
Urina este normal colorata.diureza normala Pacienta are glicemia in limite normale
Observ aspectul tegumentelor Pacienta Asigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselor aretegumente si Sfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasa mucoase nomal stiind ca diabetul zaharat poate avea complicatii in timp colorate,curate ,integre
Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare
25.04. 2011
Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie
Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica
Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de 2 zile Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de o zi Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de o zi Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de o zi Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de o zi
Explorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul de manifestare modul de ameliorare a simptomelor precum si masurile preventive Explic in detaliu semnificatia unor simptome ca poliuria,polidipsia,setea,pierderea ponderala,transpiratii reci,senzatia de foame.
Mama are interes sa afle mai multe notiuni despre boala
,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o idee cit mai clara asupra controlului metabolic Administre tratamentul cu insulina conf.f.o Notez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnic
Mama beneficiaza de regim adecvat care e acceptat
Notez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de ore Pacienta are Evaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de diureza normala virsta,de alimentatie,de lichide ingerate si este echilibrata Informez medicul de starea pacientei hidroelectrolitic Respect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicu insulina cristalina dimineta si la prinz si o doza medie seara Hidratez pacienta in mod corespunzator afectiunii Adninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medic Consemnez inf.o. valorile glicemiei
Pacienta este ferita de complicatii avind glicemia normala si fiind corect ingrijita Ajut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelor Pacienta nu mai Asigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselor prezinta Explorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile disfagie gresite pe care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc sa le corectez
Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare
Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de o zi
Informez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de efort,perioada din zi cea mai potrivita pentru efectuarea lui,ajustarile insulinei si dietei la un efort fizic mei mare) Recomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei siglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul acestora prin teste specifice
Mama si pacienta cunosc informatii corecte despre diabetul zaharat
ROPLUL DELEGAT Data
21.04. 2011
22.04. 2011
23.04. 2011
24.04. 2011
Functii vitale Temp
Puls
Resp
TA
D: 36,8°C
88 b/min
36r/min
90/60 mm/Hg
S: 36,9°C
84b/min
34r/min
90/60 mm/Hg
D : 36,6°C 80b/min
32r/min
95/65 mm/Hg
S: 36,8°C
84 b/min
30r/min
100/70 mm/Hg
D: 36,5°C
80 /min
28r/min
90/60 mm/Hg
S: 36,7°C
76 b/min
25r/min
D: 36,6°C
80 b/min
27r/min
100/70 mm/Hg 105/55 mm/Hg 110/70
Analize v.r-v.n Hg=11,2g% 10-15g% L=4500 4-8000/mm3 Tr=127000 150-300000 Glicem310 vn60-120mg/dl Glicozurie-urme Vsh-30/56mm/1h,2h Vn-4-13,12-17mm Glicozurie-absenta Calcemie 9.5mg% Uree 25 mg/dl-2040mg/dl ASLO 200 U/ml Fibrinogen 400 mg/dl Glicemie-207 Creatinina 0,90 mg/dl Rezerva alcalina 18 mEq/l Coproparazitar – negativ Potasiu 3,48 mmol/l
Tratament
Explorari functionale
Fl.1.Pev.ser fiziologic 9 HumulinR 11U.I Fl.II idem fl I,daca glicemia este.>250mg/dl Medocef 2g/zi
Examen de specialitate in cl. Boli nutritie si metabolism Ex,ORL Ex.EKG IDR 2UI PPD0mm
Dieta
Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o. Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o.
Actrapid 9U.I s.c. Mixtard 30 9 ui s.c Medocef 2g/zi
Glicemie 116 mg/ dl Actrapid 9U.I s.c. Mixtard 30 9 ui
Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o. Regim.9, Dz tip1,hidrat are
S: 36,8°C
72 b/min
25r/min
mm/Hg
s.c Medocef 2g/zi
Data
Temp
Puls
Resp
TA
Analize
Tratament
25.04. 2011
D: 36,4°C
76b/min
22r/min
100/60 mm/Hg
Glicemie 85 mg/dl
S: 36.6°C
72b/min
20r/min
115/70 mm/Hg
Actrapid 9ui s.c Mixtard30 9u.i Augmentin ES Fl 1 7,5ml la 12 ore
adecvata p.o. Explorari functionale
Dieta
Regim.9, Dz tip1,hidrat are adecvata p.o.