Daftar Tilik TB DOTS.doc

DAFTAR TILIK PENILAIAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT

DAFTAR TILIK PENILAIAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT IDENTITAS RUMAH SAKIT Rumah Sakit

:

Jeni

:

RS Umum Pen!i!ikan " RS Khuu Pen!i!ikan " RS Umum " RS Khuu #

Ke$a

:

A"B"%"D#

A$amat

:

Peme'intah Puat " Peme'intah Dae'ah P'()ini " Peme'intah Dae'ah K(ta*Ka+u&aten " BUMN " TNI " POLRI " PT " Ya,aan " P'i+a!i #

Statu Ke&emi$ikan

:

Ka+u&aten " K(ta

:

P'(&ini

:

Ha'i " Tan--a$

:

Jum Jum$ah Jeni Pe Pe$a,anan S& S&eia$ ia$it itik

:

Jum$ah Tem&at Ti!u'

:

Jum$ah D(kte' Umum

:

a. Pu'na /aktu 0

+. Pa'uh /aktu 0

Jum$ah D(kte' S&eia$i

:

a. Pu'na /aktu 0

+. Pa'uh /aktu 0

Jum$ah Pe'a1at

:

Jum$ah Kau Ba'u TB RJ " tahun

:

Jum$ah Kau Ba'u TB RI " tahun

:

Pe'in-kat Keakitan Kau TB*RJ 2 u'utan !a$am 34 +ea' m('+i!ita 'a1at 5a$an 67 &i$ih a " + " 8

Pe'in-kat Keakitan Kau TB*RI 2 u'utan !a$am 34 +ea' m('+i!ita 'a1at ina& 67 &i$ih a " + " 8

Pipih K, 2013

a. U'ut U'utan an 3 * 9 :

+. U'ut U'utan an  * 34 8. Ti!ak Ti!ak te'mauk te'mauk u'utan u'utan 34 +ea' m('+i!i m('+i!ita ta 'a1at 'a1at 5a$an

:

a.

U'utan 3 * 9

+.

U'utan  * 34

8.

Ti!ak i!ak te'm te'ma auk uk u'ut u'utan an 34 +ea +ea'' m('+ m('+i! i!itita a 'a1a 'a1att 5a$an

1


A1a$ Pe Pene'a&a 'a&ann St' St'aate-i te-i DOTS OTS !i !i RS RS

:

Tim Peni$ai

:

3. ;. <. =.

RS !i 1aki$i ($eh " 5a+atan

:

3. ;. <. =.

Be'i tan!a > &a!a k($(m k(' A. KOMITMEN RS DAN ORGANISASI TIM DOTS RS UNSUR PENILAIAN

SKOR-5

SKOR-2,5

SKOR-0

3. A&akah A&akah a!a a!a Tim Tim DOTS DOTS RS e+a-ai e+a-ai &enan &enan--un --un-- 5a1a+ 5a1a+ &ene'a&an t'ate-i DOTS !i RS7 ,an- te'!i'i ata unu'*unu' ,an- te'kait 2 me!i7 &e'a1at7 $a+('at('ium7 ?a'mai 6 !a$am mene'a&kan t'ate-i DOTS7 $en-ka& !en-an u'aian tu-a n,a @ ;. A&akah A&akah Tim DOTS RS +e'?un +e'?un-i -i e8a'a e8a'a (&tima$7 (&tima$7 ,an,an!itun5ukkan !en-an !en-an a!an,a a!an,a ke-iatan a6 &e'en8anaan7 &e'en8anaan7 +6 &e$akanaan7 86 m(nit('in- !an e)a$uai7 e'ta !6 'en8ana tin!ak $an5ut <. A&akah A&akah RS RS memi$ik memi$ikii SDM SDM ,an,an- te$ah men!a&at men!a&at &e$atihan men-enai men-enai t'ate-i DOTS*RS 2 minima$ 9 ('an- 6 !an maih akti? @ te'$atih

akti?

Kete'an-an :

D'.S&.PD " D'.S&.A " D'.S&.PK"S&.P D'. umum Pe'a1at Unit Ra1at Ja$an Pe'a1at Unit Ra1at Ina& Ana$i Keehatan

Pipih K, 2013

2


=. A&akah A&akah &e$a,a &e$a,anan nan TB !i !i RS te$ah te$ah te'8antu te'8antum m !a$am !a$am Stan!a' Pe$a,anan Minima$ Minima$ RS7 ,an- !iuun euai !en-an SK SK MENKES RI n( : 3; " MENKES " SK " II " ;447 !an !i5a+a'kan !a$am +entuk SOP tata $akana TB !i RS @ 9. A&akah A&akah RS RS men,e!i men,e!iakan akan !ana (&e'ai( (&e'ai(na$ na$ untuk untuk ke-iatan : a6 m(nit('in-*e)a$uai inte'na$7 +6 &en,e!iaan $(-itik OAT " n(n OAT7 mau&un 86 ke-iatan $ain ,an- menun5an- &ene'a&an t'ate-i DOTS !i RS @ . A&akah A&akah emu emuaa kau kau TB ,an,an- !itemu !itemukan kan !i !i RS !i$a,ani euai t'ate-i DOTS @ 2 kau TB ,an!itemukan !a$am ku'un 1aktu T/*3 ! T/*; etia& Tahun@ C. A&akah A&akah a!a a!a ke+i5a ke+i5akan kan khuu khuu RS untuk untuk men!ukun men!ukun-ke+i5akan nai(na$ !a$am &enan--u$an-an TB !i RS7 mia$n,a : a6 te'e!ian,a unit DOTS te'en!i'i7 +6 &enu-aan tena-a tena-a te'$atih !i unit DOTS7 86 86 mem+e'ikan ke'in-anan ke'in-anan +ia,a &e$a,anan7 atau !6 $ain* $ain7 e+utkan :  . A&akah A&akah a!a a!a aa$u' $u' tata$akan tata$akanaa k($a+( k($a+('ai 'ai TB*HI> TB*HI> @ . A&akah A&akah a!a a!a tim &en8e&en8e-ahan ahan !an &en-en!a &en-en!a$ian $ian in?eki in?eki @ SUB TOTAL ( 1 – 9 )

Pipih K, 2013

3


!"!"!# – A $ 1.

2.

%.

&.

5.

'.

.

.

9.

Pipih K, 2013

4


B. PENEMUAN PENDERITA UNSUR PENILAIAN

SKOR-2

SKOR-1

SKOR-0

1. A&akah a!a +uku Pe!(man Nai(na$ Penan--u$an-an Penan--u$an-an Tu+e'ku$(i Tu+e'ku$(i !i RS 2. A&akah a!a +uku Pe!(man Pene'a&an DOTS !i RS 3. A&akah a$u' &ene-akan !ia-n(i TB 2 !e1a  a mau&un anak 6 u!ah men-ikuti Pe!(man Nai(na$ Penan--u$an-an TB !i emua unit &e$a,anan !i RS @ 4. A&akah &eme'ikaan 'a!i($(-i !i unit &e$a,anan te'kait *+!# me'u&akan *+!# me'u&akan !aa' utama untuk mene-akkan !ia-n(a TB @ 5. A&akah a!a SOP untuk &eme'ikaan mik'(k(&i !ahak ,an- euai Pe!(man Nai(na$ Penan--u$an-an TB @ 6. A&akah !i$akanakan u5i i$anmik'(k(&i TB e8a'a +e'ka$a &e' t'i1u$an @ 7. A&akah a!a e)a$uai !an tin!ak $an5ut te'ha!a& um&an +a$ik hai$ u5i i$anmik'(k(&i TB @ 8. A&akah emua ODHA ,an- !i8u'i-ai TB !i'u5uk ke unit DOTS @ 9. A&akah emua &aien TB ,an- +e'iik( HI> !i'u5uk ke unit K(ne$in-Tetin- Suka'e$a 2 KTS 6 " >%T @

SUB TOTAL ( 1 – 9 ) Kete'an-an 2C6 : In?('mai u5i i$an- !a'i 1a(' e8a'a te'tu$i !an ti!ak te'tu$i.

Pipih K, 2013

5


!"!"!# – B $ PENEMUAN PENDERITA 1.

2.

%.

&.

5.

'.

.

.

9.

Pipih K, 2013

6


. PENGOBATAN UNSUR PENILAIAN

SKOR-2

SKOR-1

SKOR-0

1. A&akah &en-(+atan TB !i RS euai !en-an Pe!(man Nai(na$ Penan--u$an-an Tu+e'ku$(i !i e$u'uh unit &e$a,anan RS @ 2 &a!uan 'e-imen (+at7 ?ae &en-( *+atan7 !(i &em+e'ian7 !an a!a PMO 67 e+utkan unit &e$a,anan ,an- +e$um me$akanakan 2. A&akah OAT 2 'ee& !an &aket 6 mauk !a$am !a?ta' ?('mu$a'ium RS @ 3. A&akah &e'en8anaan !an &en-a!aan OAT te'mauk !a$am &e'en8anaan !an &en-a!aan (+at RS e8a'a te'&a!u !i Inta$ai Fa'mai RS te'mauk &e'ia&an +u??e' t(k OAT @ 4. A&akah OAT &'(-'am !i e!iakan atu &aket untuk atu &aien @ 5. A&akah te'e!ia OAT !i$ua' &'(-'am 2 !a'i JAMKES* MAS " ASKES " JAMSOSTEK 6 untuk memenuhi ke+utuhan OAT!i RS @ 6. A&akah te'e!ia OAT OAT !i$ua' &'(-'am 2 'ee& 6 untuk memenuhi ke+utuhan @ 7. A&akah a!a SOP &enata$akanaan MDR*TB @ 8. A&akah RS te$ah memi$iki SOP &enata$akanaan &enata$akanaan TB* HI> @ 9. A&akah !i+e'ikan Pen-(+atan Pen8e-ahan K(t'im(ka($ 2 PPK 6 untuk &aien TB*HI> @

SUB TOTAL ( 1 – 9 ) 236 Di8atat unit &e$a,anan &e$a,anan ,an,an- +e$um me$akanakan me$akanakan &en-(+atan &en-(+atan kau TB euai euai &e!(man. &e!(man.

Pipih K, 2013

7


!"!"!# –  $PENGOBATAN 1.

2.

%.

&.

5.

'.

.

.

9.

Pipih K, 2013

8


D. PENGAASAN PENGOBATAN UNSUR PENILAIAN

SKOR-%

SKOR-1,5

SKOR-0

1. A&akah !i 'umah akit memi$iki SOP untuk &en-a1aan &en-a1aan &em+e'ian (+at TB @ 2. A&akah emua &aien TB ,an- !i(+ati !i !am&in-i Pen-a1a Pen-a1a Mene$an O+at 2 PMO 6 @ 3. A&akah a!a &en,u$uhan untuk Pen-a1a Mene$an O+at 2 PMO 6 @ 2 ke-iatan &en,u$uhan ke&a!a PMO +ia &e' in!i)i!u mau&un &e' ke$(m&(k7 !an &etu-a unit DOTS RS +ia men5e$akan tu-a PMO 6 4. A&akah !i$akukan &eme'ikaan !ahak u$aneuai Pe!(man Nai(na$ Penan--u$an-an Tu+e'ku$(i &a!a emua &aien TB &a'u !e1aa !an anak*anak ,an- !a&at men-e$ua'kan men-e$ua'kan !ahak7 minima$ &a!a akhi' ?ae inteni? !an akhi' ?ae &en-(+atan @ 2 $akukan 8ek e8a'a a8ak &a!a ;9 ka'tu TB*43 6 5. A&akah a!a tin!ak $an5ut untuk &aien ,anman-ki' atau +e'(+at ti!ak te'atu' @ 6. A&akah !i$akukan anamnei untuk menemukan &en!e'ita $ain ,an- k(ntak e'umah !en-an &en!e'ita mau&un um+e' &enu$a'an @

SUB TOTAL ( 1 – ' )

Pipih K, 2013

9


!"!"!# – D $PENGAASAN PENGOBATAN PENGOBATAN 1.

2.

%.

&.

5.

'.

Pipih K, 2013

10


E. PENATATAN DAN PELAPORAN UNSUR PENILAIAN

SKOR-2

SKOR-1

SKOR-0

3. A&akah A&akah &en8a &en8atatan tatan " &e$a&(' &e$a&('an an &aie &aienn TB u!ah u!ah men--unakan men--unakan 'e-ite' !an ?('mu$i' euai P'(-'am Nai(na$ Penan--u$an-an TB @          

TB*43 TB*4; TB*4<*UPK TB*4= TB*49 TB*4 TB*4 TB*34 TB*3;*hai$ um&an +a$ik TB*3<

;. A&aka A&akahh &en-i &en-iian ian 'e-i 'e-ite' te' !an !an ?('mu$i ?('mu$i'' TB !i$akukan e8a'a $en-ka& !an +ena' euai ketentuan &'(-'am nai(na$ &enan--u$an-an &enan--u$an-an TB 2 $akukan 8ek e8a'a a8ak &a!a ;9 ka'tu TB*43 6 <. A&akah A&akah a!a keeuaia keeuaiann !!ata ata ,an,an- tte'tu e'tu$i $i &a!a &a!a ?('mu$i' : TB*437 TB*4<*UPK7 TB*4=7 TB*497 TB*4 mau&un &a!a +uku +antu 2 ka$au a!a 6 =. A&akah A&akah a!a $a&('an $a&('an hai$ ana$ii ana$ii ke-iatan ke-iatan &e$a,anan TB ke&a!a &ihak mana5emen @ 2 mini *ma$ me$i&uti : 8(n)e'i(n 'ate7 8u'e 8 u'e 'ate7 &'(&('i kau TB &a'u BTA 26 !ianta'a e$u'uh kau TB &a'u ,an- te'8atat7 !an e''(' 'ate 6 &e' t'i1u$an " &e' emete' " &e' tahun # (4) Laporan dilakukan Triwulan/Seme!er/Ta"unan Triwulan/Seme!er/Ta"unan (5)#n!uk $S den%an &aili!a 'T (TS)

Pipih K, 2013

11


9. A&akah A&akah &en8at &en8atatan atan " &e$a&( &e$a&('an 'an &aien &aien HI> HI> u!ah u!ah men--unakan men--unakan 'e-ite' !an ?('mu$i' euai !en-an k($a+('ai TB*HI> @      

'e-ite' !an ?('mu$i' TB*HI> ikhtia' &e'a1atan HI> !an ART 'e-ite' &'a ART 'e-ite' ART $a&('an +u$anan HI> !an ART ?('mu$i' KTS

2 untuk RS !en-an ?ai$ita k$inik KTS " >%T 6 . A&akah A&akah a!a a!a &&etuetu-a a ,an,an- ++e'tan e'tan--un --un-- 5a1a+ 5a1a+ !a$am me$akukan &en8atatan !an &e$a&('an kau TB @ SUB TOTAL ( 1 – ' ) !"!"!# – E $ PENATATAN DAN PELAPORAN 1.

2.

%.

&.

5.

'.

Pipih K, 2013

12


F. EARING INTERNAL DAN EKSTERNAL UNSUR PENILAIAN

SKOR-%

SKOR-1,5

SKOR-0

3. A&akah A&akah te$ah te$ah !i+en !i+entuk tuk 5e5a'i 5e5a'inn- inte'na inte'na$$ DOTS DOTS !i RS !an a!a SOP &e$akanaan 5e5a'in- inte'na$ @ ;. A&akah A&akah RS te$ah akti? !a$am !a$am ke-iata ke-iatann 5e5a'in 5e5a'in-ekte'na$ DOTS @ <. A&aka A&akahh emua emua SMF ,an,an- te'ka te'kaitit !a$am !a$am &enan-anan &enan-anan kau TB te$ah me$akanakan 'u5ukan inte'na$ @ 2 minima$ SMF : &en,akit !a$am7 +e!ah7 keehatan anak7 ke+i!anan !an &en,akit kan!un-an7 &a'u 6 SMF $ain e+utkan : .. .. =. A&akah A&akah emua &aien &aien m man-ki an-ki'' mau&un mau&un &aien &aien ,an- !i 'u5uk ke $ua' RS te'8atat !an te'm(nit(' ($eh unit DOTS e'ta !iin?('maikan ke 1a(' P;*TB atau &ukema tem&at tin--a$ &aien @ 9. A&akah A&akah !a$am !a$am &enan-an &enan-anan an kau kau HI>*AIDS HI>*AIDS !en-an k(*in?eki TB te$ah !i$akukan ke'5a ama anta'a unit DOTS !en-an k$inik >%T " KTS7 +aik !i !a$am RS 2 untuk RS ,an- memi$iki unit DOTS !an k$inik >%T " KTS 6 atau ke UPK $ain @ . A&aka A&akahh RS men-a!a men-a!akan kan &e'te &e'temua muann +e'ka$a +e'ka$a 5e5a'in- inte'na$ @ C. A&aka A&akahh RS men-ha men-ha!i' !i'ii &e'temu &e'temuan an +e'ka +e'ka$a $a 5e5a'in- ekte'na$ @ SUB TOTAL ( 1 –  )

Pipih K, 2013

13


!"!"!# – F $ EARING INTERNAL DAN EKSTERNAL 1.

2.

%.

&.

5.

'.

.

Pipih K, 2013

14


G. SARANA DAN PRASARANA UNSUR PENILAIAN

SKOR-%

SKOR-1,5

SKOR-0

1. A&akah a!a 'uan-an " tem&at khuu ,an+e'?un-i e+a-ai Unit DOTS @ 2. A&akah 'uan- unit DOTS memenuhi &e',a *'atan tan!a' PPI @ 2 (+e')ai : )enti$ai7 a'ah an-in !an &enem&atan &aien7 ina' mataha'i7 !an kete'e!iaan a'ana 8u8i tan-an 6 3. A&akah te'e!ia 'uan- 'a1at ina& khuu untuk &aien TB7 ,an- memenuhi &e',a'atan tan!a' ke1a&a!aan euai euai tan!a' PPI @ me$i&uti : a. ke+e'ihan tan-an +. a'un- tan-an 8. make' " 'e&i'at(' &a'ti8u$at !. -aun e. &e'a1atan &e'a$atan &aien ?. k(nt'($ $in-kun-an -. &enata$akanaan $inen h. keehatan ka',a1an i. &enem&atan &aien 5. hi-iene 'e&i'ai 'e&i'ai !an etika +atuk k. &'aktek men,untik aman $. &'aktek &en8e-ahan in?eki untuk &'(e!u' $um+a$ &unki

Pipih K, 2013

15


=. A&akah A&akah te'e! te'e!ia ia ?('mu ?('mu$i' $i' TB : a. TB*43 +. TB*4; 8. TB*4<*UPK !. TB*4= e. TB*49 ?. TB*4 -. TB*4 h. TB*34 i. TB33< 5. +uku +antu 'u5ukan &aien TB k. +uku +uku +antu +antu man-ki man-ki'' &aien &aien TB $. +uku +uku +ant +antuu 'u5 'u5uk ukan an !a'i !a'i unit unit DOTS DOTS ke KTS m. +uku +antu +antu 'u5ukan 'u5ukan &aien &aien !a'i !a'i &($i &($i HI> ke unit DOTS

Pipih K, 2013

16


5. A&akah te'e!ia a'ana +e'ikut ini !i unit $a+('at('ium RS : a. a'an a'anaa &em+ &em+uat uatan an e!i e!iaa aaan an !ah !ahak ak +. a'a a'ana na &e1a &e1a'n 'naa aann !ah !ahak ak 8. a'an a'anaa &eme'i &eme'ika kaaan aan mik'( mik'(k(& k(&ik ik !. a'an a'anaa &en,i &en,im& m&ana anann e!iaa e!iaann !ahak !ahak e. a'a a'ana na &en&en-e$ e$($ ($aa aann $im+a $im+ahh ?. a'an a'anaa untuk untuk +e'!a +e'!aha hak7 k7 eu euai ai tan!a tan!a'' 2 )enti$ai7 a'ah an-in7 ina' mataha'i7a'ana 8u8i tan-an 6 6. A&akah a!a a'ana &en,u$uhan 2 k(ne$in-7 &(te'7 &(te'7 $ea?$et 6 tentan- TB !i RS @

SUB TOTAL ( 1 – ' )

!"!"!# – G $ 1.

2.

%.

&.

5.

'.

Pipih K, 2013

17


INFORMASI TAMBAHAN $ OUTPUT KEGIATAN TB DI RUMAH SAKIT UNSUR PENILAIAN 3.

P'(&(' i &aien TB Pa'u BTA &(iti? !i anta'a u&ek ,an- !i&e'ika !ahakn,a

TARGET

P'(&('i &aien TB !i RS ,an!itan-ani euai t'ate-i DOTS

<.

P'(&('i &aien TB anak !i anta'a e$u'uh &aien TB

10-15 /

=.

An-ka K(n)e'i

 0 /

9.

An-ka keem+uhan

 5 /

.

An-ka ke+e'hai$an &en-(+atan

 5 /

C.

An-ka kea$ahan $a+('at('ium

5/

.

An-ka ke+e'hai$an 'u5ukan

 5 /

.

De?au$t 'ate

5/

P'(&('i Paien TB !en-an 'iik( HI> ,an- !i'u5uk !i'u5uk ke KTS KTS

33.

P'(&('i Paien HI> ,anu&ek TB !i'u5uk ke unit DOTS

3;.

P'(&('i &aien TB*HI> ,anmen!a&at PPK

TIDAK

HASIL

5-15 /

;.

34.

YA

100 /

SUB TOTAL ( 1 – 12 )

PENILAIAN $ Pipih K, 2013

18


Unsur penilaian A. KOMITMEN RS DAN ORGANISASI TIM DOTS RS B. PENEMUAN PENDERITA . PENGOBATAN D. PENGAASAN PENGOBATAN E. PENATATAN DAN PELAPORAN F. EARING INTERNAL DAN EKSTERNAL G. SARANA DAN PRASARANA GRAND TOTAL

BOBOT SKOR

REALISASI SKOR

53 94&5 2 3941 2 3941 2 3941 2 3'412 %3421 %3'41 150

KETERANGAN SKOR: 3.  94 : Rumah Rumah Sakit Sakit u!ah u!ah me$ak me$akan anaka akann t'atet'ate-ii DOTS teta& teta&ii maih maih taha& taha& a1a$ a1a$ !an &e'$u &en!am&in-an inteni?. ;. 94 *344 : Rumah Rumah Sakit Sakit u!ah u!ah me$akana me$akanakan kan t'ate-i t'ate-i DOTS DOTS !en-an !en-an 8uku& 8uku& teta&i teta&i maih meme'$ukan &en!am&in-an <.  344 : Rumah Rumah Sakit Sakit u!ah me$ak me$akan anaka akann t'atet'ate-ii DOTS !en-an !en-an +aik +aik 7 teta&i teta&i teta&i teta&i meme'$ukan &en!am&in-an &en!am&in-an !a$am u&a,a menin-katkan kua$ita

K(('!inat(':

26

Pipih K, 2013

19

Daftar Tilik TB DOTS.doc

Recommend Documents