PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Auditor :
Depaartemen : Poli Gigi Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
Pelayanan NO
DAFTAR PERTANYAAN YA
1.
Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan lengkap dan dapat di baca
2.
dengan mudah oleh petugas. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :
3.
- Keluhan pasien. - Hasil pemeriksaan. - Diagnosa. - Terapi. - Tanda tangan. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang dating pada register rawat jalan dengan lengkap.
4.
- Tanggal - Nama pasien. - Nama KK. - Umur. - Jenis Kelamin. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:
5.
- Nama pasien. - Umur. - Alamat. - Tanggal resep. - Aturan pakai. - Nama petugas dan tanda tangan Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan
6.
lengkap. Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk pada register rujukan dengan
7.
lengkap. Apakah di ruang poli gigi terpampang : -
Daftar inventaris barang.
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
- Struktur organisasi poli gigi. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan
8.
tindakan sesuai dengan SOP .
Auditee
(
Auditor
)
(
. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
Depaartemen : Laboratorium Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan
Tanggal :
)
NO
DAFTAR PERTANYAAN YA
1.
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
Apakah di ruang Laboratorium terpampang SOP dengan lengkap dan
2.
mudah di baca Apakah di ruang laborat terpampang
3.
daftar inventaris barang Apakah petugas laboratorium mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap : - Tanggal pemeriksaan - Nama pasien - Umur. - Hasil pemeriksaan Apakah petugas laboratorium menulis
4.
hasil pemeriksaan pada format yang 5.
telah di bakukan dan rangkap 2 Apakah petugas laboratorium memakai
6.
APD pada saat pemeriksaan Apakah petugas laboratorium menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan di lakukan Apakah petugas laboratorium
7.
memberikan inform consent pada pasien sebelum di lakukan pemeriksaan Auditee (
Auditor )
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
Depaartemen : UGD Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
Pelayanan NO 1.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas serta terdapat struktur organisasi
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
2.
Apakag di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di
3.
dokumentasikan dengan rapi Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan, rawat inap dan
4.
register gawat darurat dengan lengkap. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap :
5.
-
Nama pasien Umur Alamat Diagnosa Keadaan pasien ,hasil
-
pemeriksaan, terapi Petugas yang bertugas dan tanda
tangan Apakah buku obat tertulis dengan lengkap :
6.
- Jenis obat - Jumlah obat yang di keluarkan. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien UGD :
7.
- Nama pasien - Umur - Tanggal resep - Aturan pakai - Tanda tangan petugas Apakah petugas memakai APD pada saat
8.
melakukan tindakan Apakah petugas melakukan recapping
9.
setelah melaukan tindakan injeksi. Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan tindakan medis
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Poli KIA /KB
Auditor
:
dan MTBS Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
Pelayanan NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan mudah dibaca oleh petugas dan
2.
struktur organisasi KIA. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan didokumentasikan
3.
dengan rapi Apakah semua pasien tercatat pada
4.
register rawat jalan . Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus pasien rawat jalan: -
Tanggal periksa
KETERANGAN TIDAK
5.
- Keluhan paasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama Petugas dan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:
6.
- MTBS - MTBM - Kartu Ibu - Kartu K1 daan K4 KB Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan
7.
dengan lengkap. Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap
8.
dan benar. Apakah di ruang KIA terpampang daftar
9.
inventaris barang Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengaakp untuk pasien rawat jalan
9.
- Nama pasien - Umur - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Tanda tangan petugas Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengakap sesuai jumlah sisa
10.
bumil yang ada saat ini / bulan terakir Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan tindakan sesuai dengan
11.
SOP Apakah petugas menggunakan APD
12.
pada saat melaksanakan tindakan Apakah alat –alat steril sudah tertata
13.
dengan rapi dan di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum
14.
melakukan tindakan . Apakah petugas melakukan recaping
15.
setelah melakukan tindakan KB suntik Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini
Auditee
Auditor
(
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
Depaartemen : Farmasi Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
Pelayanan NO 1.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada etiket :
2.
- Nama pasien - Umur - Alamat - Aturan pakai yang jelas - Tanggal pemberian obat Apakah petugas mengarsipkan resep dari Poli sesuai dengan jenis resep (Umum,
3.
JKD, BPJS,gratis ) Apakah petugas merekap pemakaian obat
4.
pada register obat setiap hari Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar penerimaan obat dari GFLK
5.
denagn rapid an lengkap Apakah petugas mengarsip lembar
6.
permintaan obat dengan rapid an lengkap Apakah petugas menulis dengan lengkap
7.
kartu stok barang setiap hari Apakah di ruang apotik terpampang
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
8.
SOP yang mudah di baca Apakah ada catatanurutan obat sesuai
9.
tanggal kadaluwarsa Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU , Polindes dan Ponkesdes tersimpan
9.
dengan rapi dan lengkap Apakah di ruang Apotik terpampang Struktur
10.
Struktur Organisasi Apakah petugas menjelaskan tentang obat yang di terima pasien termasuk cara minum dan efek samping
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
Depaartemen : Poli Umum Ruang lingkup : Dokumen
Tanggal :
dan Pelayanan NO 1.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :
2.
- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa - Terapi - Tanda tangan Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
3.
- Tanggal - Nama pasien - Nama KK - Umur - Jenis Kelamin Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:
4.
- Nama pasien - Umur - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Nama petugas dan tanda tangan Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan
5.
lengkap Apakah di ruangan terdapat SOP yang terdokumentasi dengan rapi dan mudah di
6.
baca Apakah di ruangan terdapat struktur
7.
organisasi yang terpampang dengan rapi Apakah di ruangan terdapat daftar barang
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
9.
inventaris Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di
9.
lakukan Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas jaga
Auditee
(
Auditor
)
(
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : TU
Tanggal :
)
Auditor
:
NO
Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN
1.
Apakah dokumen kepegawaian tertata
2.
dengan rapi dan lengkap Apakah surat keluar dan surat masuk
3.
terdokumen dan tercatat dengan lengkap Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
dan terdokumen dengan lengkap pada 4.
buku register Apakah SOP terdokumen daan tercatat
5.
dengan lengakap pada buku register Apakah notulen semua kegiatan
6.
Puskesmas tercatat Apakah di ruang TU terpampang data
7.
kepegawaian Apakah data struktur organisasi
8.
Puskesmas Apakah ada buku penjagaan pangkat dan
9.
berkala yang tertulis lengkap Apakah ada uraian tugas masing-masing
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor : NO
Depaartemen : TPP Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN
Tanggal :
SESUAI
KETERANGAN
YA 1.
Apakah di TPP terdapat no antrian untuk
2.
pendaftaran Apakah petugas menuliskan dengan
TIDAK
lengkap Pada lembar status pasien :
3.
- Nama pasien - Jenis Kelamin - Tanggal Lahir - Alamat - Nama KK Apakah petugas loket memberikan form sesuai dengan kebutuhan pasien
4.
- Status pasien rawat jalan - Inform konsen Apakh petugas TPP menuliskan register pendaftaran dengan lengkap dan merekap
5.
register setiap akir pelayanan Apakah di TPP terpasang SOP dengan
6.
lengkap dan mudah di baca oleh petugas Apakah di TPP terpampang struktur
7.
organisasi Apakah di TPP terpampang jadwal pelayanan pasien rawat jalan
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Klinik
Auditor
:
Imunisasi Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
pelayanan NO 1.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Klinik Imunisasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca
2.
oleh petugas Apakah di ruang Imunisasi terdapat
3.
struktur Organisasi Apakah di ruang imunisasi terdaftar
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
4.
daftar inventaris barang Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi
5.
pada buku kunjungan Imunisasi Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
6.
dengan jenis vaksin Apakah sebelum melakukan imunisasi petugas memberikan infom konsen pada
7.
keluarga Apakah petugas menjelaskan jenis imunisasi , efek samping , kontra indikasi
8.
dari vaksin yang akan di berikan Apakah petugas menginfentaris semua
9.
jenis vaksin setiap akir pelayanan Apakah petugas melakukan recaping setelah memberikan pelayanan imunisasi
Auditee (
Auditor )
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
Depaartemen : Klinik Gizi Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
pelayanan NO 1.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh
2.
petugas Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register
3.
kunjungan klinik Gizi Apakah petugas menulis hasil konsultasi
4.
Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi ) Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang pada pasien penyakit kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
5.
menu diet Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan lembar balik /
6.
model boneka Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan Pojok Gizi
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
Depaartemen : Klinik Sanitasi Ruang lingkup : Dokumen dan
Tanggal :
pelayanan NO 1.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca
2.
oleh petugas Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register
3.
kunjungan klinik Sanitasi Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi pada status pasien ( Asuhan
5.
Sanitasi ) Apakah petugas memberikan penyuluhan
6.
dengan menggunakan lembar balik Apakah petugas selalu memberikan
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan sanitasii
Auditee
Auditor
(
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor : NO
Depaartemen : Bendahara Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN
1.
Apakah petugas mempunyai SOP yang
2.
terdokumentasi dengan rapi Apakah petugas membuat Pembukuan
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku 3.
Pajak Apakah petugas membuat Surat pertanggung jawaban atas dana yang telah
5.
di cairkan Apakah petugas melakukan pembayaran
6.
pajak atas dana yang telah di cairkan Apakah petugas Melaporkan hasil pembayaran pajak kepada kantor pajak
Auditee
Auditor
KETERANGAN
(
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor : NO
Depaartemen : Rekam Medik Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN
1.
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
Apakah petugas mempunyai SOP yang terdokumentasi dengan rapi Apakah petugas melakukan penilaian terhadap kelengkapan rekam medik Apakah petugas menjaga kerahasiaan rekam medik Apakah petugas menyimpan rekam medic secara rapi daan teratur Apakah petugas melakukan pengkodean penyimpanan dokumen rekam medik
2. 3. 5. 6.
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO
Depaartemen : PUSTU PINANG DAMAI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 5.
6.
7.
8.
Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang.
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
9.
Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
10. 11. 12. 13.
14.
15.
Auditee
(
Auditor
)
(
.)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1. 2. 3. 5.
6.
7.
Depaartemen : PUSTU PINANG DAMAI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan DAFTAR PERTANYAAN
Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
8. 9.
10. 11. 12. 13.
14.
15.
lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
.)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1. 2. 3. 5.
6.
Depaartemen : PUSTU PINANG DAMAI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan DAFTAR PERTANYAAN
Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
- MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
7.
8. 9.
10. 11. 12. 13.
14.
15.
Auditee
(
Auditor
.)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : POSKESDES WONOSARI
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 5.
6.
Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi :
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
7.
8. 9.
10. 11. 12. 13.
14.
15.
- MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan
Auditee
(
Auditor
.)
(
.)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : POSKESDES PASAR XII
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO 1. 2. 3. 5.
6.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
7.
8. 9.
10. 11. 12. 13.
14.
15.
- MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1. 2. 3. 5.
6.
7. 8.
Depaartemen : Pengelola Program Kesling Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN Apakah pemegang program mempunyai SOP yang terarsip dengan rapi Apakah pemegang program mempunyai arsip bulanan Apakah pemegang program membuat POA Program Apakah pemegang program selalu melaksanakan pembinaan pada pelaksana program Apakah pemegang program selalu melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak lanjut untuk perbaikan program Apakah pemegang program selalu mebuat laporan bulanan rangkap 3 Apakah pemegang program mempunyai rencana kerja harian
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO
Depaartemen : Pengelola Keuangan BOK Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN YA
1.
2.
3.
4.
Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai. Apakah petugas mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan kegiatan Apakah petugas melaporakan pertanggungjawaban keuangan kepada bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes Kab.Magetan. Apakah petugas mngembalikan sisa uang
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada Bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran. Apakah petugas memungut dan menyetorkan pajak sesuai pembentukanya. Menyimpan dengan baik dan aman , seluruh bukti asli pertanggungjawaban keuangan
5. 7.
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1.
2. 3.
Depaartemen : Bendahara dana Kapitasi JKN Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai. Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan terkait program JKN Apakah petugas mempunyai SOP terkait program JKN
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
4.
Apakah petugas selalu mengarsipkan rekening Koran terkait dengan dan kapitasi JKN
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :
NO 1. 2. 3. 4. 5.
Depaartemen : Pengelola Barang Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan pengelolaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal pemeliharaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi Apakah SBBK tersimpan dengan rapi Apakah petugas mempunyai buku tentang alat – alat yang sudah rusak
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
6.
Apakah petugas mempunyai buku inventaris seluruh barang yang ada di UPTD Puskemas Ngariboyo
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : POSKESDES PINANG DAMAI
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 5.
Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
6.
7.
8. 9.
10. 11. 12. 13.
14.
15.
- Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
)
(
)
