Daftar Pertanyaan Laporan Kasus
Peranyaan Dokter Muda
1. Maria Agavina Perbedaan gejala bronkopneumonia oleh virus dan bakteri? Jawab : Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Demikian pula dari pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak meunjukan adanya perbedaan nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutksn bahwa pneumonia bakterial awitannya cepat batuk produktif, pasien tampak toksik. Pada labaoratorium biasanya pada infeksi pneumonia virus leukosit normal atau sedikit meningkat, pada pneumonia bakterial terdapat leukositosis berkisar antara 15.000-40.000. pada chlamydia kadang chlamydia kadang ditemukan eosinofilia. Sumber : Rahajoe NN, dkk. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2013. 2. Muhammad Yamin Indikasi pulang dari pasien bronkopneumonia? bronkopneumonia? Jawab : Indikasi pulang pada pasien rawat inap bronkopneumonia adalah: -
Apabila gejala klinis klinis sudah membaik (tampak perbaikan klinis) seperti pada pasien bronkopneumonia: bronkopneumonia: *
Bernapas tidak cepat
*
Tidak ada retraksi arau penarikan dinding dada
*
Batuk sudah berkurang
*
Bebas demam
-
Asupan oral adekuat
-
Pemberian antibiotik dapat diteruskan dirumah (per oral)
-
Kondisi dirumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan dirumah
40
Sumber: Suraatmaja, Sudaryat. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Kapita Selekta. Jakarta: Sagung Seto. 2007.
3. Puspa Negara Indikasi rawat inap pada pasien bronkopneumonia? Indikasi rawat inap pada bp terutama berdasarkan berat-ringannya penyakit, apabila pasien tersebut menunjukan tanda-tanda pneumonia berat dan atau disertai adanya komplikasi, seperti yang sudah dijelaskan, yaitu: Pneumonia berat Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:
Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll.
Mempertimbangkan umur pasien neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap Adanya penyakit lain yang mendasar Terdapat juga indikasi pasien dirawat inap dari sumber lain, yaitu: Untuk bayi : -
Saturasi oksigen < atau sama dengan 92 %
-
Frek napas > sama dengan 60 kali permenit
-
Distress pernapasan, apnue intermitten atau gruntting
-
Tidak mau minum atau menetek
-
Keluarga tidak bisa merawat dirumah
Untuk anak -
Saturrasi oksigen < 92 persen
-
Frek napas > 50 kali/menit
-
Distress pernapasan
41
-
Gruntting
-
Terdapat tanda dehidrasi
-
Keluarga tidak dapat merawat dirumah
Sumber: Suraatmaja, Sudaryat. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Kapita
Selekta. Jakarta: Sagung Seto. 2007. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah
Sakit Jakarta: World Health Organization; 2009.
Pertanyaan Dokter Spesialis
dr. Ni Made Yuliari, Sp.A 1. Etiologi kasus ini apa? Jawab: Sesuai dengan etiologi tersering pada anak dengan pneumonia pada usia 4 bulan-5 tahun adalah bakteri clamydia pneumonia, mycoplasma pneumonia dan streptococcus pneumonia. Sedangkan etiologi dari virus yang paling sering pada usia 4 bulan-5tahun adalah adenovirus, rinovirus, influenza, dan para influenza. 4 bulan – 5 tahun
Betiologi tersering
Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumonia Streptococcus pneumonia Virus Adenovirus Rinovirus Influenza Parainfluenza
Etiologi yang jarang Haemophillus influenza tipe B Moraxella catharalis
Staphylococcus aureus Neisseria meningitides Virus Varisela Zoster
Sumber: Pedoman Diagnosis dan Terapi Kesehatan Anak, UNPAD, Bandung: 2005.
42
2. Pada pasien ini termasuk klasifikasi bronkopneumonia yang mana? Jawab: WHO memberikan pedoman klasifikasi pneumonia. Dikatakan pneumonia berat apabila pada pasien ditemukan: Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah sat u hal berikut ini:
Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll. Pada pasien termasuk dalam bronkopneumonia berat karena pada
pasien ditemukan tanda-tanda sesuai dengan kriteria pneumonia berat, yaitu ditemukan:
Anamnesis: pasien datang dengan demam, batuk yang awalnya kering menjadi produktif, dan sesak.
Pemeriksaan fisik: Inspeksi : ditemukan takipnue (napas cepat), retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu napas (adanya retraksi dan napas cuping hidung). Palpasi: fremitus fokal tetap normal Perkusi: pekak perkusi/tidak terdapat kelainan Auskultasi: Adanya ronki basah halus
Pemeriksaan penunjang Darah lengkap : terdapat leukositosis Foto thorak PA: gambaran foto toraks pada pasien tampak bercak infiltrate di kedua perihiler dan parakardial
Sumber: WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Jakarta: World Health Organization; 2009.
43
3. Apakah tatalaksana sudah sesuai dengan klasifikasi bronkopneumonia pada pasien? Jawab : Lini pertama pengobatan pneumonia pada pasien rawat inap adalah ampisilin 25 mg/kgBB/8 jam secara IV dan bila pasien datang dalam keadaan klinis berat diberikan pengobatan kombinasi ampisilin -gentamisin. Pada pasien diterapi dengan pemberian antibiotik injeksi cefotaxime 3 x 350 mg yang merupakan lini kedua pengobatan hanya berdasarkan ketersediaan antibiotik di rumah sakit tersebut. Pada pasien ini diberikan Cefotaxime 3 x 350 mg, Gentamicin 2 x 35 mg dan Dexamethasone 3 x 1,5 mg. Injeksi cefotaxime dan gentamisin digunakan untuk mengobati kausanya yang disebabkan oleh bakteri. Injeksi dexamethasone untuk mengurangi peradangan sehingga permukaan untuk menampung oksigen lebih luas. Pada pasien ini pengobatan sudah sesuai. Sumber : Bertram G.Katzung. Farmakologi dasar dan klinik. 10th ed. Jakarta. EGC. 2010.
4. Prognosis pada pasien ini tergantung apa saja? Jawab: Bronkopneumonia biasanya sembuh total dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat serta belum ada tanda-tanda yang mengarah pada komplikasi. Sumber : PP IDAI UKK Pulmologi. Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik pada Anak. Medan: IKA FK USU/RS HAM Medan. 2003.
44
5. Tindak lanjut apa yang perlu pada pasien ini? Jawab: Pada pasien ini setelah diberikan antibiotik, dilakukan evaluasi, respon pengobatan dikatakan baik, apabila gejala klinis berkurang, demam menghilang, batuk berkurang, sesak menghilang dan nafsu makan meningkat. Evaluasi lebih lanjut apabila tidak ditemukan perbaikan, evaluasi kembali diagnosis, kemungkinan adanya penyakit penyerta serta evaluasi asupan gizi. Kriteria pulang pada pasien dengan pneumonia adalah:
Gejala dan tanda pneumonia menghilang
Asupan per oral adekuat
Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (per oral)
Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol
Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah
Sumber: WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Jakarta: World Health Organization. 2009.
6. Nutrisi pada pasien ini diberikan dalam bentuk apa? Jawab: Pemberian nutrisi diperlukan mengingat nafsu makan pasien menurun, maka dibutuhkan terapi cairan. Pada pasien ini diberikan infus D5 ¼ NS karena dapat memenuhi kebutuhan cairan pasien. Kebutuhan cairan pada pasien ini menggunakan rumus holiday segar berdasarkan berat badan (14 kg) adalah : *
10 kg (pertama) x 100 cc/kgBB/hari = 1000 cc/hari
*
4 kg (kedua) x 50 cc/kgBB/hari = Kebutuhan cairan total
45
200 1200
cc/hari +
cc/hari
*
Cairan infus : 1200 cc / hari 12 tpm makro
Kebutuhan
gizi
pada
pasien
berdasarkan
kebutuhan
RDA
(Recommended Dietary Allowance) dapat dilihat pada tabel dibawah ini: 1 Tabel 6. Recommended Dietary Allowance Table1
Berdasarkan RDA (Recommended Dietary Allowance) kebutuhan kalori anak usia 1-3 tahun adalah 102 kkal/kgBB/hari, kebutuhan protein berkisar 20%, kebutuhan lemak 25% dari total kalori, kebutuhan karbohidrat 55%. Berat badan pasien saat ini merupakan berat badan anak ideal seusianya.
Berat badan ideal pasien adalah 14 kg.
Kebutuhan kalori pasien 102 kkal x 14 kg = 1.428 kkal/hari
Protein 20 % x 1428 = 285,6 kkal : 4 = 71,4 gram
Lemak 35% x 1428 = 499,8 kkal : 9 = 55,5 gram
Karbohidrat 55 % x 1428 = 785,4 : 4 = 196,35 gram Walaupun pasien termasuk status gizi baik, pemantauan diet tetap
diperlukan. Nutrisi yang baik akan meningkatkan ketahanan tubuh pasien. Pasien dengan bronkopneumonia dapat diberikan diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) 3 kali sehari dalam bentuk makanan lunak mengingat kondisi pasien yang masih lemah dan tidak nafsu makan. Untuk memenuhi kebutuhan kalori dan protein pasien yang nafsu makannya menurun dapat diberikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.
46
Gambar. Satuan bahan penukar
47
Sesuai dengan RDA (Recommended Dietary Allowance) total kebutuhan kalori pasien adalah 1428 kkal per hari, yang mana untuk memenuhi kebutuhan itu pada pasien dapat diberikan: Bahan makanan Nasi lunak Lauk dapat digunakan ikan segar telur atau daging ayam. Sayur dapat menggunakan tempe, tahu, kacang hijau atau kacang merah. Buah dapat diberikan pisang, jeruk, alpukat, apel, mangga harum manis, papaya, melon. Total kalori 1 kali makan Total kalori per hari
Jumlah kalori 100 kkal 95 kkal 80 kkal
40 kkal
490 kkal 490 kkal x 3 = 1470 kkal mencukupi kebutuhan harian pasien
Sumber :
Windy, dkk. Pediatrics Trainee Handbook. Jogja. 2012.
Depkes
RI.,
2006.
Pedoman
Umum
Pemberian
Makanan
Pendamping Air Susu Ibu (MP- ASI) Lokal, Jakarta. diakses tanggal 17 Juni 2015 http://www.depkes/makanan pendamping ASI.com.
Sjarif DR, dkk. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diagnosis, Tatalaksana dan Pencegahan Obesitas Pada Anak dan Remaja. UKK Nutrisi dan Penyakit metabolik. 2014.
dr. Enny, SP.A 1. DD dari bronkopneumonia? Jawab: Pneumonia lobaris
Biasanya pada anak yang lebih besar disertai badan menggigil dan kejang pada bayi kecil. Suhu naik cepat sampai 39 – 40 oC dan biasanya tipe kontinua. Terdapat sesak nafas, nafas cuping hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut dan nyeri dada. Anak lebih s uka tidur
48
pada sisi yang terkena. Pada foto rotgen terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.
Bronkiolitis
Diawali infeksi saluran nafas bagian atas, subfebris, sesak nafas, nafas cuping hidung, retraksi intercostal dan suprasternal, terdengar wheezing, ronki nyaring halus pada auskultasi. Gambaran labarotorium dalam batas normal, kimia darah menggambarkan asidosis respiratotik ataupun metabolik.
Aspirasi benda asing
Ada riwayat tersedak, stridor atau distress pernapasan tiba – tiba, wheezing atau suara pernapasan yang menurun yang bersifat fokal.
Tuberkulosis
Pada TB, terdapat kontak dengan pasien TB dewasa, uji tuberkulin positif ( > 10 mm atau pada keadaan imunosupresi > 5 mm ), demam 2 minggu atau lebih, batuk 3 minggu atau lebih, pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun, pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang spesifik, pembengkakan tulang/sendi punggung, panggulm lutut, dan falang, dan dapat disertai nafsu makan menurun dan malaise yang dapat ditegakkan melalui skor TB.
Atelektasis
Adalah pengembangan tidak sempurna atau kempisnya bagian paru yang seharusnya mengandung udara. Dispnoe dengan pola pernafasan cepat dan dangkal, takikardia, sianosis. Perkusi mungkin batas jantung dan mediastinum akan bergeser dan letak diafragma mungkin meninggi.
49
Sumber: Wijaya, Surya. Pedoman Diagnosis Bronkiolitis Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
2. Apa yang harus dipantau pada pasien dengan bronkopneumonia? Jawab: Hal yang harus dipantau untuk pasien bronkopneumonia adalah: -
Pemantauan tanda-tanda vital yaitu : Suhu apakah pasien masih mengalami demam atau tidak Frekuensi napas apakah pasien masih bernafas cepat
-
Pada pemeriksaan fisik: Apakah pasien tampak sesak Apakah masih terdapat penggunaan otot bantu napas (adanya
retraksi dan napas cuping hidung) Apakah pada auskultasi masih terdengan bunyi napas tambahan
yaitu pada pasien ronki basah halus
Sumber: WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Jakarta: World Health Organization. 2009.
3. Komplikasi dari bronkopneumonia? Jawab: Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi.
50
Sumber: Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., Carter E.R., Harrison C., Kaplan S.L., et.al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630
4. Apa perbedaan dari bronkopneumonia dengan bronkiolitis? Jawab:
Sumber : Wijaya, Surya. Pedoman Diagnosis Bronkiolitis Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
51
