Cuidados Del Recien Nacido Sano

Care of the Well Newborn Lisa Stellwagen and Eyla Boies Pediatrics in Review 2006;27;89 DOI: 10.1542/pir.27-3-89

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Pediatrics in Review is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly publication, it has been published continuously since 1979. Pediatrics in Review is owned, published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2006 by the Ame rican Academy of Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 0191-9601.

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Artículo el feto y el recién nacido

Atención del recién nacido sano Lisa Stellwagen, MD,* Eyla Boies, MD †

Declaración de los autores Los doctores Stellwagen y Boies negaron tener relación financiera alguna relacionada con el tema de este artículo.

Objetivos

Una vez finali zado este artículo, los lectores podrán:

1. Enunciar el objetivo de la visit a prenatal. 2. Reconocer el significado de anomalías comunes identificadas con la ecografía prenatal. 3. Discuti r la importancia de la evaluación del crecimiento y la madurez, así como del examen meticuloso del recién nacido. 4. Delinear estrategias preventivas para hepatitis B, sífilis e infecciones por estreptococo grupo B. 5. Expli car los principios básicos de la seguridad relacionada con los asientos para automóvil es y de la prevención del síndrome de muert e súbita en la unidad neonatal. 6. Expli car los principios básicos para apoyar a la madre y al lactante en la prácti ca del amamantamiento. 7. Expli car el control ambulatorio adecuado del recién nacido sano.

Introducción Avances recientes en obstetricia y en pediatría han generado numerosos cambios en la atención del recién nacido sano y han llevado a revaluar rutinas antiguas, a un compromiso por ayudar a las madres a que alimenten a sus hijos a pecho exclusivo y a mejorías en la atención médica y en la seguridad de los lactantes. En este artículo, revisamos aspectos de la atención del recién nacido, incluimos cuestiones relacionadas con los exámenes prenatales, la visita prenatal, el parto , la atención en la unidad de po sparto/ neon atal, el alta del hospital y la primera consulta ambulatoria, destacando las prácticas actuales.

Visita prenatal El objetivo más importante de la consulta prenatal es comenzar una relación positiva con los padres. Además, se pueden registrar datos sobre antecedentes médicos y psicosociales pertinentes, y posibles situaciones de alto riesgo, y se puede iniciar la educación básica de la familia sobre el cuidado de su recién nacido. El clínico debe abordar los siguientes puntos: • Los antecedentes médicos y del embarazo de la madre, incluido Abreviaturas cualquier antecedente de depresión y consumo de medicación, AAP Academia Americana de Pediatría tabaco u otras sustancias. CDC Centers for Disease Control and Prevention • Antecedent es médicos familiares maternos y paternos, como et nia, atopia, diabetes, ictericia neonatal y niños con malformaciones o (Cent ros para el control y la prevención enfermed ades graves. de en fermedades) • Antecedentes sociales, incluidos el empleo y la educación d e los CUGM Cistouretro grafía m iccional progenitores, licencias por maternidad y paternidad previstas, y las E Ecografía personas que constituirán la estructura de apoyo para los futuros GEG Grande p ara la edad gestacional padres. HBV H epatit is B viru s (viru s de la hepatitis B) • El plan de alimentación y las recomend aciones actuales sobre el PEG Pequeño para la edad gestacional amamantamiento. RCIU Restricción del crecimiento intrauterino • Asesoramiento anticipatorio. SGB Streptococcus grupo B • Procedimientos de rutina en el consultorio, incluidos los horarios de atención, qué otros médicos trabajan en el consultorio, orienSMSL Síndrome de muerte súbita del lactante tación telefónica de casos según su gravedad y rutinas fuera del VIH Virus de la inmunod eficiencia humana horario de consultorio. Pediatrics in Review 2006;27(3):89-98 *Associate Clinical Professor of Pediatrics, Division of Neonatology; Director of the Well Baby Unit, University of California, San Diego, Medical Center, San Diego, Calif., EE.UU. †Clinical Professor of Pediatrics, Division of General Academic Pediatrics, University of California, San Diego, Medical Center, San Diego, Calif., EE.UU. Pediat ri cs in Review, en español

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el feto y el recién nacido atención del recién nacido sano

Atención hospitalaria del recién nacido Antecedentes maternos Cuando se realiza el primer examen posnatal se deben obtener los antecedentes maternos y revisar la historia clínica ob stétrica, incluidos: • Las aspectos de la salud relacionados con el embarazo. El tipo sanguíneo, el antígeno Rh, los valores de anticuerpos eritrocitarios y el tipo sanguíneo del lactante, si es que se lo conoce. • Resultados de exámenes de laboratorio prenatal: hepatitis B, sífilis, rubéola, cultivo de Streptococcus grupo B (SGB), tolerancia a la glucosa, derivado proteico purificado, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ), hepatitis C (si se determinó), detección d e enfermedades de transmisión sexual y de tóxicos. • Los resultados de otros exámenes complementarios prenatales, incluida la prueba triple de detección de síndrome de Down y defectos del tubo neural, los informes de las ecografías (E) prenatales y los análisis cromosómicos.

para determinar el cariotipo fetal, o identificar fibrosis quística o infección por citomegalovirus antes del parto. Si el examen físico del lactante es normal y los exámenes prenatales son negativos, no son necesarios otros estudios. El pediatra de atención primaria debe tener presente este dato en caso de q ue aparezcan otro s signos en el futu ro. El agrandamiento leve o la asimetría de los ventrículos cerebrales puede tener más importancia. A menudo el servicio de obstetricia efectúa E seriadas, determina el cariotipo e investiga infección por citomegalovirus y toxoplasmosis. Además del examen físico, recomendamos efectuar una E de cerebro después del parto para registrar la anatomía cerebral, así como el tamaño y la simetría de los ventrículos. Todo lactante con signos anormales en el examen físico o la E debe ser derivado a un especialista. Cuando estos signos son leves, a menu do representan variaciones no rmales. Sin embargo, el agrandamiento o la asimetría ventricular pueden representar riesgo de problemas en el desarrollo neurológico. La E fetal identifica hidronefrosis en casi el 4,5% de los embarazos. En muchos de los lactantes afectados afectados se encuentra alguna anormalidad en la evaluación posnatal. Los criterios de hidronefrosis fetal aceptados en general son dilatación de la pelvis renal mayor de 4 mm en el diámetro ant eroposterior en el segundo trimestre o mayor d e 7 mm en el tercer trimestre. Se debe realizar una E posnatal a los lactantes que cumplen con estos criterios. La estasis calicial, que se refiere a dilatación de los cálices, puede ser más importante y justifica la evaluación posnatal aun si no se alcanzan los límites de cort e antes mencionad os. H ay discrepancias sobre la necesidad de la cistouretrografía miccional (CUGM). La E renal normal no descarta el reflujo vesicoureteral. Estudios recientes confirman qu e entre el 10 % y el 30%de los recién nacidos con hidronefrosis prenatal tienen reflujo vesicoureteral y riesgo de cicatrices renales por infecciones de las vías urinarias. 1 Es posible realizar la E renal y la CUGM antes del alta de la maternidad o más tarde, en forma ambu latoria, según la evaluación de la advertencia de los padres a las consultas de cont rol. Si la evaluación co mpleta es no rmal, pero fue realizada en los días posteriores al part o, q uizás sea prudente repetir la E a los 2-3 meses de edad para asegurar que no se haya pasado por alto una hidronefrosis leve. A los lactantes que todavía no han sido evaluados o a los que se les encontraron alteraciones, se les debe indicar profilaxis con antibióticos al momento del alta. Se debe consultar inmediatamente con un u rólogo en los casos de ob strucción d el tracto de salida de la vejiga, riñones quísticos, hidronefrosis de alto grado o reflujo. El urólogo debe evaluar a los lactantes con hidronefrosis leve o reflujo de bajo grado después del alta.

El objetivo más importante de la consulta prenatal es comenzar una relación positiva con los padres. • Medicamentos. • Antecedentes de lactancia y de alteraciones o cirugías mamarias. • Antecedentes familiares/ sociales, si no se los obtu vo antes del nacimiento.

Datos de la ecografía prenatal Los pediatras clínicos deben conocer el tratamiento posnatal de los lactantes con las alteraciones que común mente generan signos patológicos en la E. Los quistes del plexo coroide se identifican con frecuencia por E antes de las 24 semanas de gestación. Si no se asocian con otras anomalías, es poco probable que tengan consecuencias. No es necesario controlarlos, si el examen físico del recién nacido es normal. El foco ecógeno intracardíaco es una mancha brillante cerca del músculo papilar del ventrículo izquierdo. Existe correlación con la trisomía 21, pero en la mayoría de los casos es un signo normal. Si el cariotipo prenatal fue normal o si el recién nacido no tiene signos clínicos que sugieran síndrome de Down, se puede asegurar a la familia que el lactante no requiere más evaluaciones. El intestino ecógeno puede ser un marcador de aneuploidia, fibrosis quística, infecciones congénitas o raros trastornos intestinales. Sin embargo, la mayoría de los niños que manifiestan este signo son normales. Es posible que a la madre le hayan efectuado pruebas 24 4 Pediat ri cs in Review, en español

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Parto Es importante conocer el efecto del trabajo de parto y el parto sobre el recién nacido, así como la adaptación metabólica y fisiológica involucrada en la transición a la vida extrauterina. El pediatra clínico debe tener presentes los factores de riesgo fetales y maternos de depresión neonatal. Se deben rever las evaluaciones prenatales, como las pru ebas de estrés y otr as evaluacion es del bienestar fetal, que pueden indicar si el medio intrauterino y la función uteroplacentaria son adecuados. Las características biofísicas incluyen los resultados de la prueba de estrés reactiva y evaluaciones de la respiración, la frecuencia cardíaca y el tono fetales, y el nivel de líquido amniótico (este nivel refleja la excreción urinaria fetal y, por lo tanto, la perfusión renal). Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requ iere algun a form a de reanimación ; y de éstos el 20 % requiere intervención intensiva. La reanimación posiblemente es una situación infrecuente, por eso es fundamental que el personal y el equipo estén preparados. Los médicos se deben familiarizar con la sala de partos, el equipamiento y el personal de su hospital. El programa de reanimación neonatal ( N eona ta l R esuscit at ion Program ) de la Academia Americana de Pediatría ( A m erican A cademy of Pedia trics, AAP) y de la Asociación Americana de Cardiología ( A merican H ear t A ssociation ) es un excelente estándar para la atención neonatal en la sala de partos (http:/ / www.aap.org/ nrp/ nrpmain.html). La mayoría de los recién nacidos tiene respiraciones efectivas después del parto y debe establecer respiraciones regulares al minuto de vida. El neonato con apnea primaria, que no responde a la estimulación, en general lo hace a la ventilación con bolsa y máscara. El pediatra clínico debe estar familiarizado con la bolsa y la máscara que deberá usar, saber cómo lograr un buen sellado con la máscara y ser capaz de juzgar la respuesta del neonato a la ventilación. Las sesiones periódicas de práctica con un maniquí o códigos de simulacro ayudan a mantener el entrenamiento. Los neonatos vigorosos que nacen con líquido amniótico meconial no requieren intubación. Los errores comunes en la reanimación en la sala de partos son estimulación extremadamente vigorosa del lactante con apnea y aspiración gástrica inadecuada o prematura. La pérdida de calor se minimiza manteniendo al neonato caliente después del parto y durante la reanimación. Los recién nacidos tienen alto riesgo de perder calor po rque su relación super ficie/ masa corporal es alta. El estrés por frío puede agotar depósitos importantes de grasa y de glucógeno. En el área destinada a partos debe haber un calefactor radiante con un mecanismo servocont rolado para los recién n acidos que requieren reanimación. El neonato sano debe ser secado y cubierto con lienzos secos y se lo d ebe m antener abrigado. Permitir el contacto piel a piel entre la madre y el recién nacido inmediatamente después del

parto puede favorecer el vínculo y el éxito del amamantamiento, al tiempo que se mantiene la temperatura del neonato. 2 Durante muchos años se ha usado la puntuación de Apgar (en Guidelines for Perinatal Care3 hay una tabla) para evaluar la transición a la vida extrauterina. La puntuación de Apgar al minuto refleja el medio intrauterino del lactante y cómo toleró el proceso del parto. La de los 5 minutos refleja el éxito de la transición. La puntuación puede brindar información sobre el estado inicial del recién nacido y la respuesta a intervenciones, así como a predecir la supervivencia neonatal. Sin embargo, las punt uaciones de Apgar no deben ser utilizadas para indicar la reanimación o definir el método que se debe utilizar. Los gases en sangre de cordón brindan información más útil sobre el estado fisiológico del neonato y la magnitud de cualquier noxa hipóxico-isquémica previa. Cuando la puntuación de Apgar a los 5 minutos es menor de 7 hay riesgo de transición subóptima y es necesario observar cuidadosamente al neonato. Cuando la puntuación de Apgar a los 5 minutos es 3 ó menor, se debe controlar y observar con mucho cuidado al recién nacido, quien a menudo requerirá atención intensiva. Si la temperatura se mantiene y la frecuencia cardíaca y respiratoria son normales, en general, la transición ha sido exitosa.

Después del part o Colocar inmediatamente después del parto al recién nacido sano sobre el tórax de la madre con contacto de piel a piel puede favorecer el amamantamiento al estimular que se prenda al pecho durante el período de alerta temprano del neonato. 3 Los recién nacidos con frecuencia buscan y encuen tran el pezó n con asistencia mínima. Se puede postergar una hora la administración de vitamina K y de eritromicina, así como pesar y medir al bebé para permitir esta importante interacción m adre-hijo.

Rutinas de enfermería Durante las primeras horas de vida se deben controlar con frecuencia los signos vitales, incluida la temperat ura, la frecuencia cardíaca y la respuesta a estímulos hasta que se estabilicen (de ahí en más continuar según la rutina del hospital). No es necesario controlar la presión arterial de rutina de los neonatos sanos. Sí es necesario hacerlo cuando la transición no es buena (los estándares de la presión arterial varían según la edad gestacional). Se debe indicar a los padres cómo cuidar la piel y el cordón umbilical de su hijo. Estudios que han evaluado prácticas de cuidado del cordón no han comprobado que algún método sea superior a los otro s. La tendencia reciente, que con siste en mantener el cordón seco sin aplicar agentes antimicrobianos, no ha generado aumento de las tasas de infección entre los niños nacidos en países desarrollados. 4 Pediat ri cs in Review, en español




Poco después del nacimiento se debe identificar a los lactantes con riesgo de trastornos específicos, como infección, h ipoglucemia, VIH o h epatitis B, y a los expuestos a m edicamentos m aternos porq ue es po sible que requieran otras evaluaciones. Se deben comunicar al pediatra supervisor los problemas médicos diagnosticados antes del nacimiento. Se debe controlar el peso del neonato diariamente y en el registro clínico a la cabecera del paciente se debe registrar qué porcentaje del peso de nacimiento baja el lactante. Los neonatos sanos pued en b ajar diariamente ent re el 2% y el 3%del peso de nacimiento durante los primeros 2 ó 3 días de vida. Cuando el amamantamiento es óptimo, la disminución del peso alcanza una meseta después de 48-72 horas y el lactante que haya disminuido más del 7-8% del peso de nacimiento debe ser evaluado. La disminución excesiva del peso puede indicar problemas de alimentación, como suministro inadecuado de leche o calostro, o pobre transferencia de leche. Se debe evitar administrar leche artificial inicialmente a los recién nacidos si no hay indicación médica para hacerlo. No se les debe administrar agua estéril o solución de dextrosa en agua por el riesgo de hiponatremia.

prenatales, el examen de la placenta o del lactante pueden explicar la causa del crecimiento deficiente. Q uizás sean necesarios otros estudios de laboratorio. Estos lactantes pequeños o que han crecido poco tienen mayor riesgo de problemas relacionados con reservas insuficientes o mayores requerimientos metabólicos, como transición dificultosa, mala actitud alimentaria, hiponatremia, hipovolemia e hipoglucemia. Los neonatos postérmino también pueden padecer RCI U y riesgo de trastornos similares, así como de aspiración de meconio e hipertensión pulmonar. Llevar a cabo el primer examen físico del neonato en presencia de los padres permite al pediatra clínico evaluar la transición del paciente e investigar anomalías, a la vez que destaca las fortalezas del recién nacido sano y brinda una atención centrada en la familia. El examen se debe realizar en un sitio tranquilo con buena luz y el instrumental necesario para examinar al recién nacido de pies a cabeza. Mientras lo hace, el pediatra debe describir lo que ve para ganar el interés los padres. El examen físico es más fácil si se abordan los aspectos menos invasivos primero, antes de desvestir por

Aproximadamente

Primer examen

Antes de examinar al lactante, el pediatra clínico deb e deter minar la edad gestacion al, los parámetros de crecimiento y los signos vitales. Sobre la base de los datos obstétricos más precisos, el examen del recién nacido puede ayudar a asignar una edad gestacional correcta. Para evaluar la madurez se puede emplear una herramienta como la nueva puntuación de Ballard (en Guidelines for Perinatal Care3 hay una figura de la puntuación). Se define como prematuro al lactante que tiene menos de 37 semanas de gestación, de térm ino al que tiene entre 37 y 41 semanas y 6/ 7, y postérmino al que tiene una gestación de 42 semanas o más. Los lactantes de “casi término” son los que tienen de 35 semanas a 37 semanas y 6/ 7. Se deben registrar el peso, la talla y la circunferencia craneana en gráficos de crecimiento estandarizados (disponibles en http:/ / www.cdc.gov/ growthcharts). Los lactantes que pesan menos de 2500 g se consideran de bajo peso al nacer. Los que tienen un peso por debajo del percentilo 10 se denominan pequeños para la edad gestacional (PEG). Los neonatos pueden ser pequeños porque son prematuros o constitucionalmente pequeños, o porque han tenido crecimiento prenatal inadecuado. Los lactantes con peso de nacimiento por encima del percentilo 90 se consideran grandes para la edad gestacional (GE G) y pueden tener riesgo de hipoglucemia y traumatismo obstétrico (fractura de clavícula, cefalohematoma, lesión del plexo braquial). La restricción del crecimiento intrauterino (RCI U ) se refiere al crecimiento q ue no concuerda con el crecimiento prenatal esperado. Los antecedentes

el 10%de los lactantes requiere alguna forma de reanimación; y de éstos, el 20%requiere intervención intensiva.

24 6 Pediat ri cs in Review, en español

completo al niño. Durante el procedimiento, el pediatra también puede evaluar la calidad de la interacción entre el lactante y los padres; los hitos madurativos del lactante; y su postura, tono muscular, color y estado general. Se debe emplear un oftalmoscopio directo para visualizar el reflejo rojo retiniano y una luz intensa para inspeccionar el paladar. Se debe tomar el tiempo suficiente para calmar al recién nacido de manera que el examen del corazón, los pulmones, el abdomen y las caderas sea óptimo. Es posible que el neonato haya sufrido un proceso de nacimiento con estrés, que pudo haber causado lesiones, hematomas o signos físicos de estrés. Se debe confirmar la edad gestacional calculada por la fecha de la última menstruación. Los prematuros tienen u nto sebáceo abundant e, menos grasa subcutánea, piel rosa y delgada, menor tono muscular y reflejos inmaduros. El recién n acido a término con m aduración normal debe tener color rosa y ser regordete, estar alerta, poder fijar la vista y tener tono muscular y reflejos normales. Los neonatos postérmino pueden tener menos tejido subcutáneo, piel seca o escamosa y arrugada, y poco cabello, lo que refleja su desnutrición. Es posible que los neonatos con RCIU carezcan de grasa subcutánea y tengan aspecto alerta, ansioso o los ojos bien abiertos.




Tabla 1. Lista de procedimientos para lactantes de casi término

Tabla 2. Evaluación del retardo en la micción o en la eliminación de meconio

• Evalúe la lactancia dentro de las 24 horas del nacimiento • La madre debe extraerse leche mediante bomba cada 3 horas después de amamantar al neonato a menos que éste succione vigorosamente • Coloque al lactante al pecho por lo menos cada 3 horas; observe el proceso de aprendizaje 3 veces al día • Considere indicar un suplemento después de administrar leche humana ordeñada (o leche artificial si es necesario) si el peso disminuye más del 3% por día, el lactante se alimenta mal o pesa menos de 2500 g • Controle que el lactante mantenga el contacto piel a piel con la madre o manténgalo bien abrigado • Controle la temperatura cada 3 horas antes de la mamada

Retardo en la micción (más de 24 horas después del nacimiento) Vuelva a examinar el abdomen y los genit ales Evalúe si la alimentación es adecuada Coloque una sonda para ver si hay orina Solicite análisis de orina Controle el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia Solicite ecografía renal Si el lactante comienza a orinar espontáneamente y no presenta más problemas, no es necesario completar la evaluación • Si el lactante sigue sin orinar, quizá sea necesario derivarlo a urología • • • • • • •

Retardo en la eliminación de meconio

Atención de los recién nacidos de casi término La atención del neonato sano de casi término (nacido entre las semanas 35 y 37 y 6/ 7 de gestación) merece consideración especial porque estos pacientes a menudo tienen aspecto robu sto, pero pueden ser fisiológicamente vulnerables. Son fisiológicamente inmaduros incluso si pesan más de 3000 g y es posible que no se alimenten bien. Son propensos a la hipotermia, la hipoglucemia, la ictericia, el querníctero, la deshidratación y los problemas de amamantamiento, y su tasa de rehospitalizaciones es mayor. 5 El requerimiento diario de líquido por kilogramo de peso corporal de los prematuros es mayor y a menudo requieren más calorías por kilogramo de peso que los recién nacidos a término. La prematurez, la luminoterapia y los calefactores radiantes aumentan la pérdida insensible de agua. En nuestro hospital, los neonatos nacidos antes de las 37 semanas de gestación se contro lan d urante 1 2 h oras en la unidad de transición y se los traslada a internación conjunta cuando los signos vitales son estables. Con asistencia en la lactancia, extracción m atern a de leche y administración juiciosa de suplementos estos recién nacidos se amamantan b ien. Para este gru po d e neon atos tenemos una lista de procedimientos específicos escrita que abordan su vulnerabilidad fisiológica (tabla 1). El pediatra clínico debe considerar mantener hospitalizados a estos lactantes (con sus madres) hasta que se estén alimentando bien y estén aumentando de peso. Antes de dar el alta a un recién nacido de menos de 37 semanas de gestación se le debe realizar una prueba en un asiento para automóvil, que consiste en controlar durante 1-2 horas la frecuencia cardíaca, las respiraciones y la saturación de oxígeno mientras se encuentra en uno de estos asientos. 6 La atención del lactante sano de casi término merece consideración especial porque estos pacientes a menudo tienen aspecto robu sto, pero pueden ser fisiológicamente vulnerables.

• Repita el examen de abdomen y recto • Evalúe si la alimentación es adecuada • Si no hay defecación a las 48 horas, solicite colon por enema para investigar enfermedad de Hirschsprung • Solicite una consulta con cirugía para realizar biopsia de recto • Investigue signos de obstrucción intestinal, controle la hidratación y la alimentación hasta que se formule el diagnóstico

Amamantamiento Los formadores de opinión, los científicos y los padres reconocen d e manera creciente q ue el amamantamiento es el método óptimo para alimentar a un lactante. Los pediatras necesitan el conocimiento y las habilidades para ayudar a las madres a tomar decisiones informadas y para asistirlas durante el amamantamiento. Teniendo en cuenta este objetivo, alentamos a todos los pediatras clínicos a revisar la declaración de política de la AAP sobre amamantamiento y el uso de leche humana, recientemente publicada. 2 Los puntos clave de esta declaración son: • Recomiende la leche materna para tod os los lactantes, excepto cuando esté contraindicada. • Informe a ambo s padres respecto de la importancia del amamantamiento y bríndeles apoyo con estrategias para superar los problemas comunes que puedan surgir. • Co loque a los lactantes sanos en contacto piel a piel con la madre después del parto hasta que por lo menos se concrete la primera mamada (durante más tiempo si es posible). • Evite procedimientos que puedan interferir con el amamantamiento. • Evite suplementos de agua o de leche artificial a menos que exista indicación médica. Pediat ri cs in Review, en español




• Evite el uso de chup etes durante la iniciación d el amamantamiento. • Aliente a la madre a alimentar al lactante siempre que éste muestre interés en comer o succionar, por lo menos 8-12 veces al día. • Efectúe un a evaluación formal del amamantamiento por lo menos 2 veces al día durante la permanencia en la maternidad. • Brinde cont roles meticulosos en los días posteriores al alta. • Sepa que el amamantamiento exclusivo durante los primero s 6 meses de vida o frece la aliment ación ópt ima para el lactante. • H aga que la madre y el lactante duerman uno cerca del otro. • Si la madre o el lactante req uirieran estar ho spitalizados, haga todos los esfuerzos posibles por mantener el amamantamiento o suministrar leche humana al lactante.

Normas sobre la función renal y gastrointestinal La mayoría de los recién nacidos orina dentro de las 12 horas de vida y elimina heces dentro de las 48 horas. Si cualquiera de las funciones se retarda, se debe evaluar al paciente antes de darle el alta. E n la tabla 2 se muestra la evaluación clínica del lactante sano con retardos en la micción o en la defecación.

amplia de m uchos errores congén itos del metabolismo, pero to davía no es norma en t odo s los estados. H ay evidencia de que este nuevo método asegura un diagnóstico más temprano y puede disminuir la morbilidad y el estrés que genera en los padres el diagnóstico. 7 El pediatra clínico del lactante es responsable de solicitar las pruebas adecuadas, controlar los resultados anormales, coordinar la atención con el subespecialista si se encuentra un trastorno y de mantener registros precisos. C omo con t odo s los trastornos crónicos, los pediatras clínicos deben asistir a la familia explicándoles la enfermedad o los resultados de los estudios, y brindando información y contacto con los servicios comunitarios apropiados. El pediatra clínico debe conocer las estrategias actuales para la prevención de la transmisión del virus de la hepatitis B ( hepatitis B virus, H BV). El Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP y los Centros para el control y la prevención de enfermedades ( Centers for Disease Control and Prevention , CDC) han elaborado nor mas para prevenir la transmisión del H BV de madre a hijo. En la actualidad, se recomienda evaluar a todas las embarazadas, vacunar a todos los recién nacidos, administrar inmunoglobulina anti-

Los recién nacidos sanos pueden

bajar diariamente entre el 2%y el 3% del peso de nacimiento durante los primeros 2 ó 3 días de vida.

Evaluaciones de rut ina

Se debe medir la glucemia de los lactantes con riesgo de hipoglucemia, incluidos los hijos de madres diabéticas, los lactantes de bajo peso al nacer (<2500 g), los PEG (peso percentilo 90), los que manifiestan hipotermia y aquellos con signos de hipoglucemia o de sepsis. Es posible que estos neonatos requieran tratamiento y otros estudios si su glucemia no se mantiene dentro del rango normal con la alimentación de rutina. En los EE.UU., es norma asistencial la evaluación auditiva de todos los recién nacidos. Alrededor de 1-3 cada 1.000 neonatos tienen hipoacusia bilateral. Múltiples estudios han confirmado el beneficio a largo plazo de la identificación temprana de los lactantes con deterioro de la audición. Cada hospital debe elaborar un plan para evaluar la audición de los recién nacidos. Tanto la evaluación de las emision es oto acústicas como los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral son métodos no invasivos eficientes para recién nacios; ambos se asocian con tasas bajas de pruebas de control. Los clínicos pediatras deben conocer los principios básicos de la evaluación auditiva de los recién nacidos y el control de los lactantes hipoacúsicos. Todo recién nacidos debe ser sometido a una evaluación m etabólica/ genética según el programa obligatorio de cada estado. La tecnología de espectrometría de masa en serie permite realizar una evaluación más 24 8 Pediat ri cs in Review, en español

hepatitis B, vacunar a todos los hijos de madres con antígen o de super ficie de H BV po sitivo y realizar pruebas serológicas entre los 9 y los 15 meses de vida a los lactantes de alto riesgo. La infección por Streptococcus grupo B (SGB) ha sido una causa importante de morbimortalidad neonatal desde la década de 1970. Las estrategias para prevenir la transmisión de madre a hijo han reducido la incidencia de la enfermedad temprana, por SGB de 1,7/ 1000 nacidos vivos en 199 3 a 0,6/ 10 00 n acido s vivos en 1998. La normas de los CDC para la prevención de la enfermedad perinatal por SGB publicadas recientemente recomiendan: 1) en todas las embarazadas se debe investigar SGB entre las 35 y las 37 semanas de gestación, 2) el pediatra que atiende al lactante debe contar con los resultados de estos estudios, 3) tod as las madres con resultados positivos para SGB d eben recibir pr ofilaxis antibiótica intraparto , 4 ) n o investigar sepsis ni indicar tratamiento de rutina al hijo asintomático de una madre positiva para SGB que recibió una profilaxis antibiótica adecuada intraparto, 5) investigar sepsis, y tratar, si fuera necesario, en el hijo de u na madr e con r esultados positivos para SGB que no ha recibido profilaxis




Tabla 3. Diez elementos clave para prevenir la hiperbilirrubinemia grave8 1. Favorezca y apoye el amamantamiento exitoso. 2. Establezca protocolos en la maternidad para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia. 3. Mida la bilirrubina total en suero o la bilirrubina transcutánea de los lactantes que manifiestan ictericia dentro de las primeras 24 horas de vida. 4. Tenga en cuenta que la estimación visual del grado de ict ericia puede causar errores, especialmente en los lactantes de piel oscura. 5. Interprete todos los niveles de bilirrubina en relación con las horas de vida del paciente. 6. Tenga en cuenta que el riesgo de hiperbilirrubinemia de los neonatos que nacen antes de las 38 semanas de gestación, especialmente en los amamantados, es mayor y que requieren vigilancia y control más meticulosos. 7. Evalúe el riesgo de hiperbilirrubinemia grave de todos los recién nacidos antes de darles el alta. 8. Brinde a los padres inf ormación escrita y verbal sobre la ictericia neonatal. 9. Brinde control adecuado según el momento del alta y la evaluación del riesgo. 10. Trate la hiperbilirrubinemia con luminoterapia o exsanguineotransfusión cuando esté indicado.

antibiótica adecuada intraparto 6) realizar una evaluación diagnóstica completa y tratar al hijo de una madre con presunta corioamnionitis. En general, a las madres se les investiga sífilis mediante pruebas sexológicas al comienzo del embarazo; el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología ( A m erican College of Obstetri cs and Gynecology) recomienda repetirlas al momento del parto. Los protocolos terapéuticos para madres y lactantes con pruebas para sífilis positivas deben abarcar el diagnóstico y el tratamiento de los lactantes con sífilis congénita y de los hijos de madres tratadas de form a inadecuada, así como también el control de los lactantes con una prueba positiva para sífilis en sangre adquirida de forma pasiva. La administración de vitamina K después del parto disminuye el riesgo de enfermedad hemorrágica del recién nacido. La preocupación por el aumento del riesgo del cáncer por la inyección de vitamina K es infundada. A los padres que tienen dudas se les puede recomen dar la lectura d e las declaraciones d e po líticas de la AAP de 1999 y 2003. También ayuda a apaciguar temores sobre aditivos y conservantes la costumbre de revisar los prospectos adjuntos al medicamento con la familia. Está indicado aplicar ungüento con eritromicina para prevenir la gonorrea oftálmica.

Problemas frecuentes Preocup aciones recientes sob re el quern íctero han llevado a recomendar que los neonatos reciban atención específica para prevenir la hiperbilirrubinemia grave.

Tabla 4. Instrucciones sobre el sueño seguro • Siempre haga dormir al lactante de espaldas (decúbito supino) • Coloque al lactante sobre un colchón firme en un medio ambiente seguro para el sueño • Evit e las sábanas, las almohadas y las mantas enrolladas, y emplee ropa de cama apropiada • Evite la calefacción excesiva • Evit e los colchones de agua, los colchones blandos y los sofás • Evite la exposición al humo de cigarrillo • Evit e que haya otros adult os que no sean los padres, niños o mascotas en la cama • Aliente el amamantamiento • Analice los riesgos y los beneficios del colecho

H ay varios facto res de riesgo q ue se asocian con p roducción excesiva o menor eliminación de bilirrubina que pueden generar hiperbilirrubinemia. La mayor frecuencia de amamantamiento, la multiplicidad de etnias en los EE.UU. y el alta temprana de los recién nacidos han contribuido al aumento de lactantes con hiperbilirrubinemia importante. La política reciente de la AAP para prevenirla describe 10 elementos clave (tabla 3). 8 Recomendamos que cada unidad neonatal elabore una norma que los trate. El sitio web de la AAP brinda respuestas en inglés y español a preguntas frecuentes que se pueden utilizar para informar a los padres (www.aap.org). Displasia madurativa de cadera se refiere a una cadera inestable, subluxada, dislocada o malformada. La incidencia es de aproximadamente 11,5/ 1000 lactantes, pero es mu cho m ayor en tre los sujetos con facto res de riesgo. La p auta d e prácticas de la AAP de abril de 2000 ofrece una excelente revisión del tema. 9 La norma asistencial para todos los lactantes es reiterar el examen de la cadera hasta que deambulen bien. Los pediatras clínicos deben registrar cada examen de cadera en la historia clínica. Los recién nacidos con signo s de O rto lani o de Barlow positivos deben ser enviados en consulta a un traumatólogo. Los lactantes con signos equívocos deben ser re-evaluados a las dos semanas, y enviados en consulta si éstos persisten. Se debe solicitar ecografía de cadera de control entre las 4 y las 6 semanas de vida a los lactantes con factores de riesgo, tales como presentación de nalgas o antecedentes familiares positivos, aun cuando el examen físico sea normal. Es importante evaluar y tratar el dolor. Toda unidad neonatal debe contar con un procedimiento para evaluar y registrar el dolor en los recién nacidos. Se recomienda ofrecer el pecho, una solución con sacarosa o la succión sin alimento a los lactantes sometidos a procedimientos dolorosos. Cuando se circuncida a un neonato, se debe aplicar analgesia adecuada mediante Pediat ri cs in Review, en español




bloqueo nervioso regional o aplicación de crema anestésica tópica para atenuar el dolor. La plagiocefalia y la braquicefalia por deformación son cada día más frecuentes. Las causas son muchas y probablemente contribuyen el tiempo prolongado que el lactante está de espaldas, el uso de dispositivos para colocar a los lactantes y el tortícolis. Los lactantes que nacen con una posición cefálica preferida y los que no son colocado s tiempo suficiente boca abajo pueden adquirir rápidamente aplanamiento craneal posicional. Probablemente también favorezcan este trastorno el uso excesivo de asientos para neonatos, asientos para automóviles y carritos de paseo con “sistemas para viaje”. 10 Se debe explicar a los padres cóm o evitar la plagiocefalia, recordándo les colocar siempre al recién nacido en posición decúbito supino para dormir. Se recomienda cambiar la posición de la cabeza y la orientación del cuerpo del niño cuando se lo pone a dormir, colocándolo en decúbito prono todo lo posible cuando está despierto durante el día minimizando el uso de asientos para lactantes, usando el asiento para el automóvil fundamentalmente en el vehículo y las mochilas para bebé front ales o d e tipo cabestrillo cuando el lactante puede sostener la cabeza.

• Al alta se debe verificar qu e tod o recién nacido sea trasladado en un asiento para automóvil adecuado a su tamaño y se deben brindar lecciones prácticas sobre su uso a los padres como parte de su instrucción. • Se debe realizar una prueba con un asiento para automóvil a los lactantes menores de 37 semanas de gestación antes de darles el alta. • Sería deseable que la unidad neon atal pudiera entregar gratuitamente asientos para automóviles a familias indigentes o cunas para automóviles a los lactantes prematuros qu e no superan la prueb a del asiento para automóvil.

Alta La mayoría de los recién n acido s está en co nd icion es de ser dada de alta a las 48 horas de un parto vaginal y a las 72-96 horas de u no por cesárea. Los recién n acidos están en condiciones médicas de ser dados de alta

La atencióndel neonatosanode casi término merece consideración especial porque estos pacientes a menudo tienen aspecto robusto, pero puedenser fisiológicamente vulnerables.

Seguridad

La prevención del síndrome de muert e súbita del lactante (SMSL) comienza en la unidad de atención neonatal. La adopción de la posición decúbito supino ha disminuido casi el 50%la tasa de SMSL en los últimos 12 años. La posición en la que el personal del hospital coloca al niño a dormir influye el modo en que lo hacen los padres. Recomendamos entregar material escrito sobre otros aspectos del cuidado d e los lactantes vinculado s con los riesgos del SMSL (tabla 4). Es posible adquirir material educativo gratuito poniéndose en contacto con los organizadores de la Campaña de Espaldas para Dormir ( Back to Sleep Ca m paign ) del Instituto Nacional de Salud In fantil y Desarrollo H uman o ( N at ion al Insti tu te of Child H ealth an d H um an Development ) (teléfono en los EE.UU.: 1-800–505-CRIB (2742), www.nichd.gov/ SIDS). Los pediatras clínicos que atienden a recién nacidos deben brindar asesoramiento sobre asientos de seguridad para automóviles. La AAP ha publicado recomendaciones sobre el traslado seguro de neonatos al alta del hospital:11 • Se debe in formar a las familias las leyes estatales relacionadas con el uso de asientos para automóviles. • Las maternidades deben cont ar con material para informar a los padres sobre cuestiones de seguridad relacionadas con asientos para automóviles; Safe R id e N ews (www.saferidenews.com) y N at ional H ighway T raf fi c Safety A ssociation (www.nhtsa.gov) proveen material educativo actualizado. 25 0 Pediat ri cs in Review, en español

cuando sus signos vitales se han mantenido estables durante al menos 12 horas, tienen buen estado gen eral y el examen físico es normal, han defecado y orinado, y se están alimentando bien (o se los enviará al hogar después de una prueba de lactancia adicional con un plan de alimentación establecido), se les han realizado to das las pruebas de det ección sistemática y planificado el control adecuado. Además, los padres deben haber completado su instrucción y haber demostrado que son competentes. Puede ser adecuado dar el alta temprana antes de las 48 horas a algunos neonatos sanos. 12 El alta temprana sólo se debe otorgar después de un parto vaginal; cuando la evolución del preparto, el parto y el posparto maternos y del lactante no tuvieron complicaciones; cuando el recién nacido es de término y su tamaño es adecuado para la edad gestacional; y cuando ya se ha investigado ictericia. Se deben analizar los factores de riesgo familiares y asegurar el con tro l pediátrico. E l alta temprana puede beneficiar a la familia, al mejorar el vínculo y el apego, a la vez que se minimizan riesgos iatrógenos. Las complicaciones del alta temprana son detección tardía de trastornos médicos tratables, hiperbilirrubinemia, alimentación deficiente, interrupción precoz del amamantamiento y rehospitalización. El pediatra clínico d ebe acordar un a consulta ambulatoria dentro de los 2-3 días del alta o dejar en claro por qué mecanismo los padres deben solicitar la cita.




Si a la madre se le da el alta antes que al recién nacido, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para que se le permita permanecer en la unidad de posparto con su hijo.

Consult as ambulatorias Como se dijera antes, la primera consulta ambulatoria se debe concretar algunos días después del alta para evaluar si el lactante tiene hiperbilirrubinemia o deshidratación, y controlar su estado general. Ya no se considera adecuado que la primera consulta ambulatoria sea a las 2 semanas de vida. Alent amos a la madre a qu e el esposo u otra persona que le brinde apoyo asista con ella a la consulta. El pediatra clínico debe revisar los aspectos pertinentes de los antecedentes maternos, la evolución del neonato en el hospital y los intervalos entre comidas, deposiciones y micciones, y realizar el examen físico. El lactante de 4-5 días que consume una cantidad adecuada de leche materna debe ten er entre 6 y 8 micciones por día, y depo siciones de h eces amarillas y grumosas diarias; el peso de nacimiento debe haber disminu ido n o m ás del 7-8%; y debe estar satisfecho después de amamantarse 20-30 minutos. El pediatra clínico debe observar cómo se amamanta si la madre refiere un problema relacionado con la lactancia o si el peso ha disminuido excesivamente. Si el peso no aumenta quizás sea necesario indicar suplemento con leche humana ob tenida por o rdeñe o leche artificial, pero se deben hacer todos los esfuerzos posibles por tratar el problema de base del amamantamiento. Los recién nacidos con trastornos tales como displasia de cadera, hipoacusia o alteraciones en las pruebas prenatales anómalas pueden requerir más controles o la consulta con un especialista.

Consult as posteriores Para muchos recién nacidos, incluso los que evolucionan relativamente bien, es útil efectuar una segunda consulta ambulatoria aproximadamente a la semana de la primera, para asegurar qu e aument an bien d e peso (es decir, por lo menos 30 gramos/ día) y que han recuperado el peso de nacimiento. Si se está ajustando la rutina de alimentación es posible realizar consultas cada 2-3 d ías hasta que el peso aument e regularmente. O tros aspectos a tratar son el suplemento de vitamina D, la revisión de los resultados de las evaluaciones metabólicas/ genéticas y la evaluación del estado d e ánimo d e la madre. Las situaciones de alto riesgo, como en el caso de la madre soltera o adolescente, o que ha tenido atención prenatal deficiente o nula, debe generar preguntas específicas sobre la seguridad del lactante.

Depresión puerperal Durante las semanas posteriores al parto, el pediatra clínico está en excelente posición para evaluar la depresión puerperal. Entre el 50% y el 80% de las

madres manifiesta angustia puerperal durante las primeras 2 semanas del posparto , pero el 10% padece depresión pu erperal. L a angu stia pu erperal se caracteriza por hipersensibilidad emocional y tendencia al llanto, que generalmente d esaparecen la tercera semana del parto. Es posible determinar si la madre tiene depresión mediante una herramienta de evaluación estandarizada como la escala de depresión puerperal de Edimburgo ( Edi nburgh Postn at al Depression Scale, http :/ / www.dbpeds.org). Si existe depresión en general es posible identificar los síntomas cuando se le pregunta a la madre si se organiza para comer y dormir cuando tiene la oportunidad y si está contenta. El pediatra debe derivar a la madre a su obstetra o a un psiquiatra cuando se sospecha depresión puerperal. Si se considera qu e la madre presenta riesgo de d añarse a sí misma o a su hijo, o parece tener síntomas psicóticos, es obligatorio efectuar la derivación de emergencia. Se debe t ener en cuenta q ue la mayoría de los antidepresivos son compatibles con el amamantamiento .

Conclusión La misión del pediatra clínico al atender a recién nacidos es asegurar la salud física y el bienestar del niño, a la vez que apoya e instruye a la familia durante este período crítico.

RECONOCIMIENTO Agradecemos a Neil Finer, MD, Eustratia Hubbard, MD y Martin Stein, MD su meticulosa revisión.

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Cuestionario de autoevaluación 1. El recién nacido debe realizar muchas adaptaciones al pasar de la vida intrauterina a la extrauterina. ¿Cuánto tiempo después del nacimiento debe establecer respiraciones regulares el neonato sano? A. a los 30 segundos. B. al minuto. C. a los 2 minutos. D. a los 3 minutos. E. a los 4 minutos. 2. Durante un parto, el neonatólogo debe estar atento a que el recién nacido no pierda una cantidad excesiva de calor. ¿Cuál es la causa más probable de este fenómeno? A. Sepsis por estreptococos grupo B. B. Puntuación de Apgar baja. C. Administración de narcóticos a la madre poco antes del parto. D. Oligohidramnios. E. La relación superficie/masa corporal alta del neonato. 3. Es importante registrar la primera micción de un recién nacido. ¿Cuántas horas después del nacimiento orina la mayoría de los lactantes?: A. 3 horas. B. 6 horas. C. 9 horas. D. 12 horas. E. 15 horas. 4. Por diferentes motivos, el pediatra continua siendo presionado para que dé el alta de los recién nacidos poco después del part o. En la actualidad se considera que un alta es temprana antes de las: A. 48 horas de vida. B. 72 horas de vida. C. 96 horas de vida. D. 120 horas de vida. E. 144 horas de vida.

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Care of the Well Newborn Lisa Stellwagen and Eyla Boies Pediatrics in Review 2006;27;89 DOI: 10.1542/pir.27-3-89

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Cuidados Del Recien Nacido Sano

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