contoh kuesioner dukungan keluarga HD.pdf

KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas Responden 1.  Nomor responden : ………. (diisi oleh peneliti) 2.  Nama Responden : ………. 3. Umur : ………. 4. Pendidikan : ………. 5. Lamanya menjalani HD : ……… .

B. Factor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Asupan Cairan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di Unit Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah Go mbong a. Keterlibatan Perawat

Isilah kuesioner ini dengan member tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan sesuai dengan keadaan anda. Selalu (S) Kadang-kadang (KK) Tidak pernah (TP)

 No 1

2

3

4

5

Pernyataan Pengkajian Apakah perawat menanyakan kepada anda tentang jumlah cairan yang dikonsumsi setelah HD yang lalu sampai hari ini Apakah perawat menanyakan kondisi yang anda alami atau keluhan yang anda rasakan terkait cairan (minum) yang anda konsumsi Apakah perawat memeriksa kondisi keadaan fisik anda (kondisi kulit  bengkak atau tidak) Perencanaan Apakah anda mengetahui seberapa  banyak cairan yang diberikan perawat Apakah perawat menjelaskan kepada anda prosedur pencapaian asupan cairan

S

KK

TP

6

7

8

9

10

sebelum tindakan hemodialisa Implementasi Perawat segera datang bila terjadi  permasalahan selama hemodialisa  berlangsung Perawat memberikan informasi/pendidikan kesehatan tentang hemodialisa dan diit cairan yang sedang saya jalani Perawat menginformasikan batasan makanan dan asupan cairan yang bias saya konsumsi sesuai program  pengobatan Evaluasi Perawat menanyakan keadaan dan kodisi saya setelah selesai menjalani terapi hemodialisa dan mengingatkan saya untuk menjaga asupan cairan Perawat mengingatkan saya rencana hemodialisa berikutnya serta menganjurkan untuk melakukan konsultasi pada dokter jika mengalami keluhan yang berkaitan dengan asupan cairan

b. Dukungan Keluarga

Isilah kuesioner ini dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan sesuai dengan keadaan anda. Selalu (S) : Dilakukan 5-7 x dalam seminggu Kadang-kadang (KK) : Dilakukan 1-4 x dalam seminggu Tidak pernah (TP) : Tidak pernah dilakukan  No Pertanyaan S KK Dukungan Instrumental 1 Keluarga membantu saya dalam mengatasi masalah perekonomian dengan memberikan bantuan dana 2 Keluarga peduli terhadap makanan dan minuman yang saya konsumsi 3 Keluarga menemani dan mengunjungi saya waktu sakit

TP

4

5

6

7

8

9

10 11

12

13

14

15

16

17

Keluarga membantu saya melakukan aktivitas yang tidak bias saya lakukan Dukungan Informasional Keluarga memberikan kekuatan pada saya untuk mengatasi rasa takut saat mengikuti terapi hemodialisa Saya dan anggota keluaega lainya  berdiskusi untuk mengatasi masalah yang timbul karena penyakit rasa Keluarga mencari informasi tentang  pengobatan alternatif untuk membantu saya dalam penyembuhan penyakit Keluarga member dukungan dalam mengatasi komplikasi akibat terapi hemodialisa Dukungan emosional Keluarga member semangat pada saya untuk tetap mengikuti terapi hemodialisa secara teratur Keluarga memberikan suasana nyaman dirumah Keluarga tidak melarang saya untuk tetap menjalin hubungan dengan lingkungan Keluarga tidak membiarkan saya  bersedih Dukungan pengharapan Keluarga meberikan nasihat untuk mengatasi efek samping yang timbul akibat hemodialisa Keluarga berusaha memberikan semangat bagi saya untuk mempertahankan pengobatan hemodialisa Keluarga mengarahkan saya pada orang yang menjalani hemodialisa untuk mendapatkan nasihat dan saran Keluarga member dorongan untuk tetap  berserah kepada Tuhan Dukungan harga diri Keluarga meminta pendapat saya terhadap pelaksanaan terapi hemodialisa

18

19

20

Keluarga memberikan semangat pada saya untuk melakukan aktivitas seharihari Keluarga membandingkan kondisi saya dengan orang lain yang mengalami  penyakit lebih parah Keluarga memuji tindakan saya dalam melakukan kegiatan sehari-hari