KUESIONER GERIATRIC DEPRESATION SCALA
Nama Responden Usia Jenis Kelamin
: : :
No
Pertanyaan
1 2
Apaka Apakahh anda anda pad padaa dasa dasarny rnyaa puas puas deng dengan an kehi kehidu dupan pan anda anda ? Apak Apakah ah anda anda suda sudahh meni eningga nggalk lkan an bany banyak ak kegi kegiat atan an dan dan minat/kesenangan anda ? Apak Apakah ah and andaa mera merasa sa keh kehid idup upan an and andaa koso kosong ng ? Apak Apakah ah anda anda seri sering ng meras erasaa bos bosan an ? Apaka Apakahh anda anda penu penuhh pen pengha ghara rapan pan akan akan masa masa depan depan ? Apak Apakah ah anda anda diga digang ngan angg gguu oleh oleh pikir pikiran an#p #pik ikir iran an yang yang tida tidak k dapat anda keluarkan/ungkapkan ? Apak Apakah ah anda anda mem mempuny punyai ai sem semanga angatt yang ang baik baik sepa sepan% n%an angg &aktu ? Apaka Apakahh anda anda tak takut ut ses sesuat uatuu yang yang buru burukk ter% ter%adi adi pada pada and andaa ? Apak Apakah ah anda anda meras erasaa baha bahagi giaa pada pada sebag sebagia iann besa besarr &akt &aktuu anda ? Apaka Apakahh anda anda mera merasa sa ser serin ingg tid tidak ak berd berday ayaa ? Apakah Apakah anda merasa merasa sering sering gelisa gelisahh dan dan resa/ resa/gug gugup up ? Apaka Apakahh anda anda lebih lebih senang senang tingg tinggal al di&i di&ism smaa dari pada pada pergi pergi keluar dan menger%akan sesuatu hal yang baru ? Apakah Apakah anda anda seri seringka ngkali li merasa merasa kuat kuatir ir akan akan masa masa depan depan ? Apak Apakah ah anda anda mera merasa sa mempu mempuny nyai ai banya banyakk masa masala lahh deng dengan an daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? Apakah Apakah anda pikir pikir hidu hidupp sekara sekarang ng ini menyenan menyenangka gkann ? Apaka Apakahh anda anda meras merasaa muru murung ng dan dan sed sedih ih ? Apaka Apakahh anda mera merasa sa tidak tidak berha berharg rgaa sepert sepertii perasa perasaan an anda anda saat ini ? Apak Apakah ah anda anda sang sangat at kha& kha&at atir ir tent tentan angg ke%a ke%adi dian an#k #ke% e%ad adia iann dimasa lalu ? Apaka akah anda nda merasak sakan bah&a kehidupan ini sangat gat menyenangkan/menarik ? Apakah Apakah anda anda meras merasaa berat berat untuk untuk memul memulai ai peke peker%aa r%aann baru baru ? Apak Apakah ah anda anda mera merasa sa penu penuhh sema semang ngat at dala dalam m melak elakuk ukan an akti*itas ?
3 ! " $ ' ( 1) 11 12 13 1 1! 1" 1$ 1' 1( 2) 21
Ya
Tidak
22 23 2 2! 2" 2$ 2' 2( 3)
Apakah anda merasa bah&a keadaan anda tidak ada harapan ? Apakah anda pikir bah&a orang lain keadaannya lebih baik dari pada anda ? Apakah anda sering kali kesal terhadap hal#hal sepele ? Apakah anda sering kali merasa ingin menangis ? Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi ? Apakah anda senang bangun di pagi hari ? Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial sehari#hari ? Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan ? Apakah pikiran anda %ernih seperti biasanya ?
Keterangan :
+,or : hitung %umlah %a&aban yang bercetak teba -setiap %a&aban bercetak teba mempunyai nilai 1. +kor ) 1) : 0idak epresi +kor 11 3) : epresi
KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA TER!ADAP PENCEGA!AN DEPRESI PADA LANSIA
Ja&ablah dengan memberi tanda -. pada pilihan yang saudara anggap tepat A
"engena Gangg#an Perke$bangan Ke%e&atan Setia' Anggota Ke#arga(
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
14 Apakah keluarga tahu salah satu anggota keluarganya telah memasuki masa tua 24 Apakah keluarga tahu masalah/penyakit yang biasa ter%adi pada orang usia lan%ut? 34 Apakah keluarga tahu sebab#sebab kenapa lansia rentan terhadap masalah penyakit 4 Apakah keluarga dapat mengenali ge%ala#ge%ala yang ter%adi apabila lansia mengalami masalah/penyakit? !4 Apakah keluarga menganggap pera&atan pada orangtua itu perlu/penting? )
"enga$bi ke'#t#%an #nt#k $eak#kan tindakan yang te'at(
14 Apakah keluarga pernah memberikan akti*itas seperti senam atau kegiatan lain sesuai kemampuan 5isik lansia untuk mempertahankan kebugaran tubuhnya? 24 Apakah keluarga menganggap lansia memerlukan tempat tinggal tertentu? 34 Apakah keluarga tahu akti*itas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh lansia? 4 Apakah keluarga tahu makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh lansia? !4 Apakah keluarga menganggap perlu untuk meminta pendapat kepada lansia terhadap suatu permasalahan 6
"e$berikan ke'era*atan ke'ada anggota ke#arga yang %akit(
7ertanyaan 1#! di ba&ah ini ditanyakan pada keluarga bila anggota keluarganya -lansia. sakit4 14 Apakah keluarga sering mengubah posisi miring kiri# kanan untuk men,egah luka tekan4 24 Apakah keluarga pernah melakukan latihan berkemih
pada lansia sering mengompol? 34 Apakah keluarga pernah melatih otot#otot lengan dan kaki bila lansia tidak mampu bergerak sendiri? 4 Apakah keluarga selalu/pernah membantu lansia dalam mera&at diri? !4 Apakah orang tertentu/anggota keluarga lain yang menemani orang usia lan%ut atau mera&atnya -,are gi*er.4 D
"e$'erta&ankan %#a%ana $eng#nt#ngkan ke%e&atan ke'ribadian anggota ke#arga(
di dan
r#$a& yang 'erke$bangan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
14 Apakah keluarga mampu menyediakan alat#alat yang diperlukan untuk keperluan sehari#hari lansia? 24 Apakah keluarga mampu menyiapkan dan mengatur %enis#%enis makanan8 menyuapi atau membu%uk untukmakan bila lansia tidak mau makan? 34 alam berkomunikasi apakah keluarga berbi,ara pelan# pelan dengan suara agak keras tetapi tetap sopan? 4 Apakah keluarga mampu meluangkan &aktunya untuk ber,akap#,akap bila lansia sedang sendiri/diam sa%a? !4 Apakah keluarg mampu men,iptakan lingkungan yang aman bagi lansia -kamar dan tempat tidur bersih8 ,ukup luas8 penerangan ,ukup8 tidak li,in dan terhindar dari perabotan ta%am.? E
"e$'erta&ankan &#b#ngan ti$ba baik ke#arga dan e$baga+e$baga ke%e&atan(
antara
14 Apakah keluarga merasakan man5aat dengan adanya usia lan%ut di keluarga? 24 Apakah keluarga memandang perlu menga%ak lansia berobat ke 5asilitas pelayanan kesehatan yang diinginkannya? 34 Apakah keluarga memberi kesempatan kepada lansia untuk memilih sendiri 5asilitas kesehatan yang diinginkan? 4 Apakah keluarga tahu %ad&al berobat/kontrol lansia di klinik/rumah sakit? !4 Apakah keluarga tahu obat#obat yang diminum lansia saat ini? Peniaian:
9asing#masing pertanyaan pada masing#masing item mempunyai skor 14 +kor maksimal 2! +kor ; 1) dukungan keluarga kurang +kor 11#1! dukungan keluarga sedang +kor 1"#2! dukungan keluarga baik KUESIONER KESE!ATAN ,ISIK LANSIA No
Pertanyaan
1
Apakah anda sering mengalami pusing yang sering tanpa
2 3
alasan ? Apakah anda mengalami sakit di punggung se,ara tiba#tiba ? Apakah anda sering mengalami sakit di otot dan %uga
persendian ? Apakah anda merasa sakit di daerah dada ? ! Apakah anda mengalami masalah pen,ernaan atau sering "
$ '
sangat8 pada saat bangun tidur ? Apakah anda mengalami sulit tidur ? Apakah anda mengalami penurunan na5su makan/malas makan ?
Keterangan:
Ja&aban ya nilai 2 dan %a&aban tidak nilai 1 Jika +kor )#! Jika +kor "#1) Jika +kor 11#1"
: kesehatan 5isik terganggu ringan : kesehatan 5isik terganggu sedang : kesehatan 5isik terganggu berat
+umber: -+etiadi8 2)12.
Ya
Tidak
