: NRM NRM Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir : (Mohondiisiatau ik er Mohondiisiatau tempelk an s t ik er )
FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir L / P* jika perempan maka sedang/tidak sedang mengandng *
Jenis kelamin !lamat pasien
Jika penerima in"ormasi in"ormas i bkan pasien**#lengkapi isian pada pada da kolom di ba$ah Nama penerima in"ormasi (BILA PASIEN PASIEN TIDAK KOMPETEN)
%bngan dengan pasien JENIS INFORMASI
NO.
ISIAN INF O RM ASI
T anda/Paraf
Prosedr tindakan ang akan dilakkan
Pada pasien ini akan dilakkan prosedr diagnostik berpa dengan spesi"ikasi :
,esai dengan dengan identi"ikasi resiko resi ko prosedr ang akan dilakkan (terlampir)' Tandatangan -ok ter :
-engan ini menatakan bah$a saa telah menerangkan hal+hal di atas se.ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan ntk bertana dan/ata berdisksi
Tandatangan Pasien /ali Pasien:
-engan ini menatakan bah$a saa telah menerima in"ormasi dari -okter sebagaimana di atas kemdian saa beri tanda/para"
* 0oret pada pernataan ang tidak sesai ** 1ila pasien tidak kompeten ata tidak ma menerima in"ormasi# maka penerima in"ormasi adalah $ali ata kelarga terdekat (sami# istri# aah/ ib kandng# kakak/ adik kandng# anak kandng) PERSET UJUAN PERSET UJUAN PROSEDUR T INDAKAN RAD RADIOLOGI OLOG I 2ang bertandatangan bertandatangan di ba$ah ini# saa# nama mr3 tahn# tahn# Laki+ laki/ perempan*# alamat ' Menatakan: &' ,aa memahami perlna dan dan man"aat prosedr tindakan radiologi radiologi sebagaimana sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saa# s aa# termask termas k resiko ang mngkin timbl' ' ,4T5J5 dilakkanna prosedr tindakan prosedr tindakan radiologi berpa terhadap diri saa/pihak ang saa $akili* # tanggal 2ang menatakan*
pkl ,aksi&
,aksi
(Pasien/Wali)
(3
(3
) (3
)
: NRM Nama : Jenis Kelamin : Tanggal lahir : (Mohondiisiatau tempelk an s t ik er )
FORMULIR PENOLAKAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis 5mr
Tempat/tanggal lahir
L / P* jika perempan maka sedang/tidak sedang mengandng *
Jenis kelamin !lamat pasien
Jika penerima in"ormasi bkan pasien**#lengkapi isian pada da kolom di ba$ah Nama penerima in"ormasi %bngan dengan pasien JENIS INFORMASI
NO.
&
'
ISIAN INFORMASI
T anda/Paraf
Prosedr diagnostik ang akan dilakkan
Pada pasien ini akan dilakkan prosedr diagnostik berpa dengan spesi"ikasi :
,esai dengan identi"ikasi resiko prosedr ang akan dilakkan(terlampir)
-engan ini menatakan bah$a saa telah menerangkan hal+hal di atas se.ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan ntk bertana dan/ata berdisksi
Tandatangan -ok ter :
Tandatangan Pasien /ali Pasien:
-engan ini menatakan bah$a saa telah menerima in"ormasi dari -okter sebagaimana di atas kemdian saa beri tanda/para"
* 0oret pada pernataan ang tidak sesai ** 1ila pasien tidak kompeten ata tidak ma menerima in"ormasi# maka penerima in"ormasi adalah $ali ata kelarga terdekat (sami#istri#aah/ib kandng#kakak/adik kandng# anak kandng)
PENOLAKAN PROSEDUR T INDAKAN RADIOLOGI 2ang bertandatangan di ba$ah ini# saa# nama 3 mr tahn# Laki+ laki/ perempan*# alamat ' Menatakan: &' ,aa memahami perlna dan man"aat prosedr tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saa# termask resiko ang mngkin timbl ' M4N6L!K**dilakkanna prosedr tindakan radiologi berpa terhadap diri saa/pihak ang saa $akili*' Penolakan tersebt saa ambil berdasar pertimbangan # tanggal