Contoh Format Surat Persetujuan Andalalin

Contoh Surat Persetujuan

KOP SURAT INSTANSI PEMERINTAH

Nomor Klas Klasif ifk kasi asi Lampiran Perih rihal

: : : :

............... ..... ...... ........ ...... .... ............... Perse rsetujuanAnalisi isis Dampak Lalu Lintas Peman!unan ............. .............

...........,

........ 2013

Kepada  "th. Pengembang/Pembang un di# ......................

1. $erdas $erdasark arkan an $erita $erita A%ara Pemaha Pemahasan san Dokumen Dokumen &asil Analisis Analisis Dampak Lalu Lintas Nomor: ............... tan!!al ............ tentan! Ke!i e!iatan .......... dan 'urat Pern(ataan Kesa esan!!upan Nomor ........ ............ .... tan!!al tan!!al ........ ............ ....,, den!an den!an ini kami men(atakan men(atakan menolak) menolak)men( men(etu etujui jui permoh permohona onan n analis analisis is dampak dampak lalu lalu lintas lintas *ANDALAL+N peman!unan)pen!eman!an ............ * diisi nama objek yang dibangun/di dibangun/dikembang kembangkan kan di .... ...... .... .... .... * diis diisii nama nama lokasi pembangunan/pengembangan – jalan, kota, provinsi provinsi  (an! diajukan oleh P-. ...... * diisi nama perusahaan  pengembang/pembangun  pengembang/pembangun 2. Demi Demiki kian an mestin(a.

disa disamp mpai aika kan, n,

untu untuk k

dipe diper! r!un unak akan an

sea sea!a !aim iman ana a

an. N-+ P&$NAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

 -emusan:  -emusan: 1. "th. "th. ent enteri eri Perhu Perhuun un!an !an// 2. Kepala Dinas Perhu Perhuun!an un!an Pro5insi Pro5insi ..../ ..../ *diisi nama provinsi lokasi  pembangunan  pembangunan 3. Kepala epala Dinas Dinas Perh Perhuu uun!a n!an n Kaupaten)Kota .....*diisi .....* diisi nama kab/kota lokasi pembangunan pembangunan

Drs. SUROYO ALIMOESO Pemina tama *+4)e N+P. 16731018 16902 1 001