Pada har Pada harii ini .... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... .. tan tangg ggal al ... ...... ..... .. bu bulan lan ... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... tah tahun un ... ....... ........ ........ ...... .. jam .............. WIB. Nama Jabatan
Yang sedang melakukan tugas sebagai __________________________ bahwa : Hari / a anggal nggal : .......................................... ....................................... Pukul : .................................... .......................................... ... elah e lah e erjadi rjadi : ................................ ......................................... ........ ................................................................................. !okasi "ejadian : .................................... ........................................ ..... Pen#ebab "ejadian : .................................... ........................................ ..... ................................................................................. $kibat Yang Yang %itimbulkan %itimbulkan : .............................. .......................................... ......... ................................................................................. ................................................................................. !angkah Yang Yang %iambil %iambil : ................................................ ........... ..................................... ................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. &aran'saran : .................................... ....................................... ...... ................................................................................. ................................................................................. %emikian !a(oran "ejadian ini sa#a buat dengan sebenarn#a sesuai dengan a(a #ang sa#a lihat dan alami sebagai (ertanggung jawaban tugas serta mengingat sum(ah dan jabatan #ang ada.
Jakarta) ............................... Yang Ya ng *embuat !a(oran
