Form Kejadian Tertusuk Jarum

FORMULIR LAPORAN PPI KEJADIAN TERTUSUK BENDA TAJAM DAN TERPAJAN ZAT KIMIA / CAIRAN TUBUH DI RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

A. Kejadian : Tertu Tertusuk suk Benda Benda tajam tajam : Jarum Jarum suntik suntik Benda Benda tajam tajam lain lain : ...... ......... ...... .....   Skapel Bagian Tubuh Tubuh yang tertusuk : ......................... ......................... Terpajan Terpajan Cairan : Bahan Kimia : ......................... .........................  Cairan Tubuh Tubuh : ......................... ......................... Bagian Tubuh Tubuh yang terpajan : ......................... ......................... B. Pe!"a# : 1. Nama 2. Umur . Jeni Jeniss Kela Kelami min n !. "uang Kerja #. St Status $b $bs%g

:................................ : ............................... ............................... :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ................................ ................................ : & p'siti( ) negati( ) tidak ta tahu & pemeriksaan $Bs%g tahun : .................

& Bila Negati( : %pakah sudah di imunisasi $bS%g * kali+ , Bila Sudah -munisasi $epatitis B :  Kapan terakhir : Tahun Tahun . ...............  Titer %nti $bS : ............................ . Status $-/ : 0'siti( ) Negati( ) Tidak Tahu Tahu . Status $C $C/ : 0'siti( ) Negati( ) Tidak Tahu Pa#ien : 1. Nama 2. Umur . " 0asien !. Jeni Jeniss Kela Kelami min n #. "uang 0era3atan . Stat Status us $bs%g bs%g . Status $-/ 4. Status $C $C/

:................................ : ............................... ............................... : ............................... ............................... :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ................................ ................................ : 0'sit 'siti( i( ) neg negati( ati( ) Tidak dak Tahu : 0'siti( ) negati( ) Tidak Tahu Tahu : 0'siti( ) negati( ) Tidak Tahu 0adang5 ...................... ...................... Kepala "uangan) 0etugas 00- "umah Sakit

* ........................................... .....................................................+ ..........+

PETUNJUK PENGISIAN $ TINDAKAN FORM KEJADIAN PAJANAN TERTUSUK BENDA TAJAM / BAHAN KIMIA / CAIRAN TUBUH A. Kejadian 

Berikan tanda 6entang sesuai kejadian yang terjadi 7 o

Bila tertusuk benda tajam  beri

o

keterangan : jarum ) skapel ) gunting ) dll....

Bila terpajan 6airan : Beri Keterangan : Bahan kimia) darah ) bersin) 6airan pleura) 6airan as6ites ) Urine ) dll



Berikan Tindakan Segera5 sesuai alur yang tertera di ruangan : o

Bila Tertusuk Benda Tajam 

Cu6i dengan air mengalir menggunakan sabun atau 6airan antiseptik 

 o

Berikan 6airan antiseptik pada area tertusuk )luka

Bila Terpajan Cairan Tubuh 

ata

 segera



Kulit



ulut  segera kumur&kumur selama 1 menit

bilas dengan air mengalir selama 1# menit

 segera

bilas dengan air mengalir 1 menit

B. Idenia# 

Pe!"a# : o

-si -dentitas sesuai Nama5 umur5 Jenis kelamin5 ruang tempat bekerja

o

-si Status 0emeriksaan $bs%g5 dan kapan pemeriksaan terakhir  

Bila $Bs%g Negati(5 beri keterangan tentang ri3ayat -munisasi $epatitis B



Bila Sudah pernah -munisasi5 beri keterangan tentang kadar %nti$Bs

•

•

o



Kapan terakhir imunisasi

 Nilai kadar %nti$Bs terakhir5 dan kapan diperiksa

-si Status 0emeriksaan $C/ dan $-/.

Pa#ien : o

-si -dentitas sesuai Nama5 umur5 Jenis kelamin5 ruang pera3atan dan  N'mer "

o

-si Status 0emeriksaan $Bs%g5 $C/ dan $-/.

C. Pe%a&'(an 

Segera 8ap'rkan ke Kepala ruang setempar ) petugas -0C8N ruangan setempat

D. Tinda) Lanj! 

%kan diberikan tatalaksana sesuai pr'sedur penanganan kejadian pajanan 'leh Tim 00- dan manajemen "umah Sakit



Saran bagi petugas yang terpajan : o

Supaya lebih berhati&hati lagi dalam bekerja5

o

0enggunaan %lat 0engaman 9iri dengan lebih baik 

o

0enanganan %lat Benda Tajam baik alat baru ) bekas terpakai dengan lebih berhat& hati