Contoh Berita Acara Kejadian

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BERITA ACARA KEJADIAN KEJA DIAN Nomor : - / II /BAK /.... / 20..

Pada hari ini Tanggal  bulan Tahun sekitar pukul .... Wib Wib Saya : ............................................. ............................................................ ............... Jabatan setelah menerima laporan tentang ............................................. .................................................................... ................................ ......... Membuat berita acara kejadian sebagai berikut : Saya telah menerima laporan dari seorang Pekerjaan : .............. yang melaporkan bahwa telah terjadinya terja dinya : .............................................. ..................................................................... ................................... ............  ....

 ...

 ....

 ....

 ......

 ................................................................................

Saya dengan dibantu oleh :--------------------------------telah menangani kasus tersebut dengan meminta keterangan  memeriksa !ejadian " keterangan yang diperoleh sbb : a. Korban

b. Pelaku

c. Sak!

". Keru#!an

: #ama : ........................................ $mur :%lamat : ................................. : #a #ama : ............. $mur : .. .....................   %l %lamat : .................... : #ama : .......... $mur : ................. %lamat : - - - -- - -- - -- - -- - -- -- - -- - -- - -- - -- - - - - - - - - - - -- - -: ............................................. .............................................

e. Baran# Buk$!

: ............................................ ............................................

%. Kronolo#! Ke&a"!an

:

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&emikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung dipertanggung  jawabkan atas kebenarannya " kemudian ditutup dan dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta tempat seperti tersebut diatas . Mengetahui

Pembuat 'erita %cara

()T) TKP / BARAN* B+KTI PT. Foxone Media Pratama Serpong # 1 Ofce  Jl. Raya Serpong KM 15 # 17F t  !" 1 5$1 5$% 7 !" 1 5$1 5$% 7$ &  !" 1 5$1 5$% 71 Serpong' Tangerang Tangerang Selatan' (anten' )ndone*ia