Contoh Analisis Kejadian Tidak Diharapkan

Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Di RS XXX

Pasien Anak Jatuh dari Tempat Tidur Pendahuluan: Pasien asien jatuh jatuh dari dari tempat tempat tidur tidur merupa merupaka kan n salah salah satu satu Kejadia ejadian n Tidak idak Diharapkan (KTD) yang seharusnya dapat dihindari. Pasien yang dirawat di rumah sakit sakit dengan dengan varias variasii tingk tingkat at kesadar esadaran an yang yang besar besar,, ada pasien pasien yang yang dapat dapat bek bekerja erja sama sama dan dan manj manjag aga a diri diri,, namu namun n ada ada juga juga pasi pasien en yang yang tida tidak k dapa dapatt menjag menjaga a diri, diri, termas termasuk uk kemu kemungk ngkina inan n jatuh jatuh darin darin tempat tempat tidur tidur.. Pasien asien yang yang memi memili liki ki pote potens nsii untu untuk k dapa dapatt jatu jatuh h dari dari temp tempat at tidu tidurr anta antara ra lain lain pasi pasien en anak,pasien dengan penurunan kesadaran atau pasien yang gelisah. Dampak yang ditimbulkan akibat pasien jatuh dari tempat tidur berbagai maacam maacam mulai mulai dari dari yang yang sanga sangatt ringa ringan n sampa sampaii denga dengan n terjad terjadii secara secara atal. atal. !eringan apapun akibat yang ditimbulkan akibat jatuh dari tempat tidur harus dihindari. !ehubungan pernah terjadi kasus pasien jatuh dari tempat tidur maka dilaksanakan analisis KTD terhadap kasus tersebut. "asil analisis semata mata untuk keperluan pencegahan bahwa KTD serupa tidak akan terjadi di masa yang akan akan datang datang.. #nalis #nalisis is yang yang dilaks dilaksana anaka kan n adalah adalah mengg mengguna unaka kan n $oot oot %ause %ause #nalysis ($%#) sebagaimana disarankan dalam buku keselamatan pasien.

Kronologis Kejadian Pada suatu hari di &ulan ''. Tahun '.. terjadi KTD dimana pasien anak anak jatuh dari tempat tidur. !aat itu pasien dalam keadaan gelisah kebetulan keluar keluarga ga pasien pasien sadang sadang ada urusan urusan di luar ruangan ruangan danmenin danmeninggal ggalkan kan pasien pasien tanpa pendamping. Dalam ruangan tersebut ada  orang perawat ruangan yang sedang bertugas. Perawat pertama sedang mengganti inuse pasien lain, perawat kedua kedua sedang sedang melaksana melaksanakan kan asuhan asuhan keperaw keperawatan atan pada pasien pasien baru, baru, perawat perawat ketiga mempersiapkan obat untuk semua pasien, sedang perawat keempat juga sedang dalam proses asuhan keperawatan. Tiba tiba terdengar benda jatuh dan diikuti diikuti suara suara tangis tangis anak. anak. Perawat Perawat kedua kedua menghamp menghampiri iri tempat tempat dimana dimana suara suara beras berasal al ternya ternyata ta ada seoran seorang g pasie pasien n jatuh. jatuh. Pera Perawat wat segera segera melaks melaksana anaka kan n

pertolongan pertama, mengadakan pemeriksaan cepat dan melaporkan kepada dokter yang bertugas.

Dokter melaksanakan pemeriksaaan menyeluruh dan

didapatkan tidak diketemukan luka memar maupun luka lainnya. Petugas menyampaikan kepada penunggu pasien mohon kerja samanya bila akan meninggalkan pasien ke luar ruangan agar lapor kepada perawat yang dinas. Dari hasil kejadian tersebut disimpulkan bahwa Pasien jatuh tersebut dikatagori sebagai KTD.

Analisis Akar masalah terhadap KTD; KTD yang terjadi  pasien #nak *atuh dari tempat Tidur Dari telaah petugas terhadap kasus tersebut didapatkan beberapa akar permasalahan sebagaimana table dibawah ini +o 

Kejadian Pasien anak dalam kondisi gelisah dibiarkan tampa penunggu

#kar masalah yang dapat mempengaruhi Kebijakan &elum ada kebijakan Direktur tentang tata cara perawatan pasien gelisah, anak anak, dan pasien dengan gangguan kesadaran Prosedur Prosedur tentang perawatan pasien gelisah dan gangguan kesadaran masih dalam proses. Petugas belum member tahu pada penungggu bahwa bila akan menginggalkan pasien agar dititipkan kepada petugas &eban kerja Petugas $uangan !aat kejadian seluruh perawat ruangan sedang pelayanan pada pasien lain

-

Tempat tampa samping

tidur pasien pengaman

Kompetensi Petugas &elum pernah diadakan pelatihan Kebijakan !udah ada kebijakan direktur tentang alat keamanan pasien, namun belum ditindak lanjuti sampai tingkat pelaksana mengingat proses pengadaan menunggu adanya #P&D Provinsi Prosedur  Telah disusun berbagai prosedur yang berkanaan dengan K$! termasuk keselamatan Pasien, namun masih dalam tahap sosialisasi

&eban Kerja Petugas Petugas perencanaan masih merangkap dengan tugas tugas lain sehingga perencanaan yang lebih matang pengadaan tempat tidur berpengaman masih belum optimal



Pasien anak / gelisah tidak ditunggui petugas ruangan

Kompetensi petugas &eberapa petugas perlu ditingkatkan lagi pemahaman tentang Keselamatan Pasien Kebijakan &elum ada kebijakan direktur ttg pengaturan perawatan pasien yang gelisah atau pasien dengan gangguan kesadaran Prosedur Prosedur asuhan keperawatan pasien di ruangan sudah ada, dan sudah disosialisasikan &aban kerja petugas Perbandingan jumlah pasien dengan petugas belum proposional Kompetensi petugas Perlu ditingkatkan lagi terutama tentang keselamatan pasien0 perlu diadakan pelatihan tentang keseklamatan pasien.

#kar masalah yang paling dominan . &elum ada kebijakan ttg merawat pasien gelisah atau kesadaran menurun -. $asio jumlah petugas dengan jumlah pasien belum proporsional . !ebagian Tempat tidur pasien masih belum dengan pengaman

Renana pemeahaan masalah . !usun

kebijakan

direktus

$umah

sakit

yang

berkenaan

dengan

keselamatan pasien untuk mencegah KTD -. Perencanaan pengadaan temat tidur berpengaman yang akan digunakan untuk pasien anak, pasien gelisah, dan pasien dengan kesedaran menurun . #dakan berbagai pelatihan tentang keselamatan pasien

Dibuat di '''''''''..  Tanggal   Tim

Keselamatan

$umah sakit Ketua

Pasien

Dr. '''''''''''