Clinical Pathway Kasus Bedah Baru

CLINICAL PATHWAY FORM Tumor soft tissue Nama Nama Pasi Pasien en Jenis kelamin kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om( *om(li lika kasi si Tin)akan

TARIF Jasa Me)is ,-. ,-.

: : : : : : : :

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ tumor soft tissue Ti)ak )en"an *om(likasi ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ +ksisi tumor _____________________

5,233,200

/0

123/12456

*+7IATAN 18 P+M+RI*%AAN *LINI%

RAIAN *+7IATAN $okter I7$ atau $okter %(esialis $okter mum ,Ruan"an. Co9$okter anestesi

total JA%A M+$I% PR+ OP sisa asa me)is asa me)is o(erasi o(erasi

sisa asa untuk (ela'anan 58 LA;ORATORIM

Penunan" Lain

$okter O(erator $okter Anestesi Penata Anestesi Asisten O(erator $ara# Rutin OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara#2 ;T!CT Jarin"an PA PA %7 Mammo"ra<

total (enunan" ;HP O* O=at Ruan"an O=at (ulan" A)ministrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro
$okter $PJP

Co9$okter!$r8 Co9$okter!$r8 Ruan"an Ruan" an

08 +$*A%I

48 P+N7I%IAN FORM

18 Penelasan $ia"nosis Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan Resiko *om(likasi Pro"nosa 58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi 9 Informe) Consent

Co9$okter!$r8 Co9$okter!$r8 Ruan"an Ruan" an

08 +$*A%I

48 P+N7I%IAN FORM


8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a & Pena)>alan Tin)akan & Jenis O(erasi )an Pem=iusan 38 T+RAPI Na@l O2 - 56 TPM!Makro atau RL 56 TPM!Makro CeftriaDone 5D1 "r *etorolak /D1 am(ul Raniti)in 5D1 am(ul Asam Mefenamat /D066m"E16& Ce
8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN

&Pasan" IF$ Herniora< Pasan" Mes# 7anti er=an

118 MONITORIN7 18Pera>at 58$okter Ruan"an /8$okter $PJP

158 MO;ILI%A%I

Monitorin" tan)a Gital Monitorin" Asu(an 7ii Monitorin" tan)a Gital Monitorin" *om(likasi Monitorin" tan)a Gital Monitorin" *om(likasi

18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur /8 AktiGitas #arian man)iri 1/8 OTCOM+ *elu#an : Pemeriksaan *l *linis 1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I

N'eri 18*esa)aran 58Per)ara#an Penelasan men"enai (erkem=an"an (en'akit =erkaitan tera(i )an tin)akan 'an" su)a# )ilakukan men"enai )iet 'an" )i=erikan Penelasan )i=erikan sesuai sesuai )en"an kea)aan umum (asien Ja)>al )an @ara @ara minum o=at o=at %urat (en"antar kontrol

Ci=arusa#2_____9_____9__________

Pelaksana eriGikasi :

,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :

Yan" #arus rus )il )ilaku kuk kan ;isa a)a atau ti)ak ;ila su)a# )ilakukan

R% M+$IRO%%A CI;AR%AH ;; : ______ *" T; : ______ @m T"l8 T"l8 Masu Masuk k R% T"l8 T"l8 *elu *eluar ar R% *o)e IC$ : *o)e IC$ : ______ ______ *o)e *o)e IC$ IC$ : ____ ______ __ *o)e o)e IC$ IC$ : ___ _____ ____ *o)e IC$ : ______

HAR7A $A%AR

162666 062666 02666 062666

124112456 12101210 ?462?4/ 1102114 02003 /2?612036 /32066 0/2566 052066 542506 166240 5662666

1

5

No8 RM : _______________ : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ __ Jam Jam : ____ ______ : ____ ______ : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ __ Jam Jam : ____ ______ : ____ ______ : _______ Hari Lama Hari Ra>at : TI7A Hari R+NCANA R+NCANA RAW RAWA AT : _________ ! ____ R8Ra> R8Ra>at at!* !*el elas as : Ya ! Ti)ak Ruu Ruuka kan n

HARI *+ / ? 0

4



*+T+RAN7AN 162666 1062666 9 162666 062666 5562666 155 100 40 10 5

-

9 ?12510 3162666 1302666 062666 1626 /?62103 5502666 525012?05 121062153 /?-

22%

atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2 (asien2 )okter8 )okter8

O=at Pulan" O=at Pulan"

Ta#a(an mo=ilisasi sesuai kon)isi (asien

CLINICAL PATHWAY FORM Fi=ro A)enoma Mamma Nama Pasien

:

Jenis kelamin

:

mur!Tan""al La#ir

:

$ia"nosa Masuk R%

:

& Pen'akit utama

:

& Pen'akit (en'erta :

:

& *om(likasi

:

Tin)akan

:

TARIF Jasa Me)is ,-.

/0


$okt $okt $okt Co9$

total JA%A M+$I% PR+ OP sisa asa me)is asa me)is o(erasi

$okt $okt Pena Asist


$ara OT!P r!Cr 7$% 7olo Jarin

Penunan" Lain

%7 Mam

O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro
/8 *ON%LTA%I

$okt Co9$

sisa asa me)is

?8 A%+%M+N *LINI%

Pem Co9$

08 +$*A%I

18 Pe Ren@ Ren@ Tuua Resi *om Pro"

48 P+N7I%IAN FORM

58 Re 9 Le 9 Info

8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I

& A) & Pen

38 T+RAPI

& Jeni Na@l atau Ceftr *eto Ranit

Asa Ce
8 $I+T!NTRI%I

Maka Puas

168 TIN$A*AN

&Pas Herni Pasa 7anti

118 MONITORIN7

18Pera>at

Moni Moni

58$okter Ruan"an

Moni Moni

/8$okter $PJP

158 MO;ILI%A%I

Moni Moni

18Tir 58 $u /8 Ak

1/8 OTCOM+ *elu#an :

N'eri

Pen umu Ja)> %ura

Ci=arusa#2_____9_____9__________ $okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :

,________________________. Pelaksana eriGikasi :

,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Fi=ro A)enoma Mamma Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ +ksisi FAM _____________________

5,098,463

123?2?45 RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR

r 7$ atau

162666

r %(esialis

062666

r mum ,Ruan"an.

02666

kter anestesi

062666

12002?45 r O(erator

1211/261

r Anestesi

??02041

a Anestesi n O(erator

1112/6 00240 /2/1?2661

Rutin

/32066 0/2566 052066 542506

"an $ara#2 ;T!CT

166240

an PA

5062666

o"ra<

062666 140266 //12?66 5502666 525332/10 126502434

/1-

r $PJP kter

riksaan $PJP kter!$r8 Ruan"an

nelasan $ia"nosis na tera(i na Tin)akan n o likasi osa n@ana Tera(i : =ar +)ukasi rme) Consent

*euan"an B Penelasan ;ia'a a)>alan Tin)akan s O(erasi )an Pem=iusan 2 - 56 TPM!Makro RL 56 TPM!Makro iaDone 1D57 )ri( NaCl 166ml olak /D1 am(ul i)in 5D1 am(ul

Mefenamat /D066m"E16& m 5D1 ta=E16&

n ;iasa

n" IF$ ora< " Mes# er=an

orin" tan)a Gital orin" Asu(an 7ii orin" tan)a Gital orin" *om(likasi orin" tan)a Gital orin" *om(likasi

# ;arin" )uk )i Tem(at ti)ur tiGitas #arian man)iri

lasan men"enai )iet 'an" )i=erikan sesuai )en"an kea)aan (asien l )an @ara minum o=at (en"antar kontrol

Pera>at Penan""un" Ja>a= :

,__________________________.

Yan" #arus )ilakukan ;isa a)a atau ti)ak ;ila su)a# )ilakukan

R% M+$IRO%%A CI;AR%AH ;; : ______ *"

No8 RM : _______________

T; : ______ @m T"l8 Masuk R%

: ________________

Jam : _____ : _____

T"l8 *eluar R%

: ________________

*o)e IC$ :

Lama Hari Ra>at

Jam : _____ : _____ : _______

*o)e IC$ : ______

R8Ra>at!*elas

*o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______

Ruukan

1

5

/

: TI7A Hari

R+NCANA RAWAT

*o)e IC$ : ______

HARI *+ ?

: _________ ! ____ : Ya

0

Hari

4

!

Ti)ak

*+T+RAN7AN



162666 1062666 9 102666 062666 5502666 155 100 40 10 5

20%

atas in)ikasi

isite atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2 (asien2 )okter8



CLINICAL PATHWAY FORM %inusitis Maksilaris Nama Pasien

:

Jenis kelamin

:

mur!Tan""al La#ir

:

$ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama

: :

& Pen'akit (en'erta :

:

& *om(likasi

:

Tin)akan

:


/0 *+7IATAN

18 P+M+RI*%AAN *LINI%

$okt $okt Co9$ $okt Co9$


$okt $okt Pena Asist


$L OT!P r!Cr 7$% 7olo ;T!C

RA$IOLO7I

%PN T#or

total (enunan"

A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro
/8 *ON%LTA%I

$okt Co9$

sisa asa me)is ?8 A%+%M+N *LINI%

Pem Co9$

08 +$*A%I

18 Pe Ren@ Ren@ Tuua Resik *om Pro"

48 P+N7I%IAN FORM

58 Re 9 Le 9 Info

& A) 8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & Pen 38 T+RAPI

& Jeni Na@l atau Ceftr *eto Ranit

Asa Ce
8 $I+T!NTRI%I

Maka Puas

168 TIN$A*AN


118 MONITORIN7

18Pera>at

Moni Moni

58$okter Ruan"an

Moni Moni

/8$okter $PJP

158 MO;ILI%A%I

Moni Moni

18Tir 58 $u /8 Ak

Pemeriksaan *linis

18*e 58Per

1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I Pen tin)a Pen umu Ja)> %ura

Pur>a=eka2_____9_____9__________ $okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ %inusitis Maksilaris Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ F%+%!$AWO _____________________

3,843,657

12/?02536 RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR

r 7$ atau

102666

r %(esialis

/02666

kter %(esialis

12066

r mum

02666

kter anestesi

r O(erator r Anestesi ta Anestesi n O(erator

/02666

1211236 32?1? /12/44 23?1 /251 52?32/ /62666 52666

"an $ara#

//2666 102666 2666 162666 30,000

k PA

/62666 1352666

15?21 5?23/3 /662666 525520 5432456

11-

r $PJP kter


nelasan $ia"nosis na tera(i na Tin)akan n o likasi osa n@ana Tera(i : =ar +)ukasi rme) Consent

*euan"an B Penelasan ;ia'a a)>alan Tin)akan s O(erasi )an Pem=iusan O2 - 56 TPM!Makro RL 56 TPM!Makro iaDone 1D57 )ri( NaCl 166ml rofen 5D1 am(ul i)in 5D1 am(ul

Mefenamat /D066m"E16& im 5D1 ta=E16&

n ;iasa




a)aran )ara#an lasan men"enai (erkem=an"an (en'akit =erkaitan tera(i )an kan 'an" su)a# )ilakukan lasan men"enai )iet 'an" )i=erikan sesuai )en"an kea)aan (asien l )an @ara minum o=at (en"antar kontrol


,__________________________.


R% M+$IRO%%A CI;AR%AH ;; : ______ *"

No8 RM : _______________

T; : ______ @m T"l8 Masuk R%

: ________________

Jam : _____ : _____

T"l8 *eluar R% *o)e IC$ :

: ________________ Lama Hari Ra>at

Jam : _____ : _____ : _______ Hari : +MPAT Hari

*o)e IC$ : ______

R+NCANA RAWAT

*o)e IC$ : ______

R8Ra>at!*elas

: _________ ! ____

*o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______

Ruukan

: Ya

1

5

/

HARI *+ ?

0

4

!

Ti)ak

*+T+RAN7AN



102666 1?62666 12066 562666 /02666 552066

atas in)ikasi





155 100 40 10 5

7%

CLINICAL PATHWAY FORM Cureta"e Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan


: : : : : : : :

849,415

/0

5250




Penunan" Lain

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ;O!A=ortus Inkom(let Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ Cureta"e _____________________

;; : _ T; : _ T"l8 M T"l8 * *o)e *o)e *o)e *o)e *o)e

RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR

$okter 7$ atau $okter %(esialis Co9$okter %(esialis $okter mum Co9$okter anestesi

$okter O(erator $okter Anestesi Penata Anestesi Asisten O(erator

102666 /02666 12066 02666 /02666

1?20 1642 ?52

0052156 /62666

$L OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara#2 ;T!CT %7

102666 12666

150,000

total (enunan"

5152666

;HP * O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro
?562666 5002666 062666 52464

/8 *ON%LTA%I

1062666 1211?2464 ,0452?34. 9165$okter $PJP

1

Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 +$*A%I

48 P+N7I%IAN FORM


8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a & Pena)>alan Tin)akan & Jenis O(erasi )an Pem=iusan 38 T+RAPI Na@l O2 - 56 TPM!Makro atau RL 56 TPM!Makro CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl 166ml *etotrofen 5D1 am(ul Raniti)in 5D1 am(ul Asam Mefenamat /D066m"E16& Ce
8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN



158 MO;ILI%A%I


18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur /8 AktiGitas #arian man)iri 1/8 OTCOM+ *elu#an : Pemeriksaan *linis 1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I

N'eri 18*esa)aran 58Per)ara#an Penelasan men"enai (erkem=an"an (en'akit =erkaitan tera(i )an tin)akan su)a# )ilakukan )i=erikan'an" sesuai )en"an kea)aan umum (asien Ja)>al )an @ara minum o=at %urat (en"antar kontrol

Pur>a=eka2_____9_____9__________

,________________________.

,__________________________.


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :


R% M+$IRO%%A CI;AR%AH ____ *" ____ @m asuk R% luar R% C$ : IC$ : ______ C$ : ______ C$ : ______ C$ : ______

5

No8 RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Ra>at : )ua Hari R+NCANA RAWAT : _________ ! ____ R8Ra>at!*elas : Ya ! Ti)ak Ruukan

HARI *+ / ? 0

4

*+T+RAN7AN



102666 62666 12066 162666 /02666 1?2066 155 100 40 10 5

-66%

atas in)ikasi




CLINICAL PATHWAY FORM %C Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan

TARIF Jasa Me)is ,-. *+7IATAN 18 P+M+RI*%AAN *LINI%

: : : : : : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ %C Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ %e@tio Cesaria _____________________


4,022,134

/0

12?62? RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR

$okter 7$ atau $okter %(esialis Co9$okter %(esialis $okter mum Co9$okter anestesi Co9$okter anak

102666 /02666 12066 02666 /02666 /02666




Penunan" Lain

$L OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara#2 ;T!CT H=sA" CT7 %7

total (enunan"

;HP O* O=at Ruan"an =a'iGaksin #e(atitis(olio O=at Ruan"an i=u O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O*

1213025? 4?240 /60236 42?43 /325/? 5241?2/3 /62666 52666 //2666 102666 2666 062666 02666 1062666

?62666

062666 5162666 1062666 062666 1/621 5412?/

1

/8 *ON%LTA%I

$okter $PJP Co9$okter


Pemeriksaan $PJP Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 +$*A%I


48 P+N7I%IAN FORM

8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN


118 MONITORIN7 18Pera>at 58$okter Ruan"an

Monitorin" tan)a Gital Monitorin" Asu(an 7ii Monitorin" tan)a Gital

158 MO;ILI%A%I

18Tira# ;arin"




,________________________.

,__________________________.


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .


: : : :


LO7O B NAMA R% ____ *" ____ @m asuk R% luar R% C$ : IC$ : ______ C$ : ______ C$ : ______ C$ : ______

5

No8 RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Ra>at : TI7A Hari R+NCANA RAWAT : _________ ! ____ R8Ra>at!*elas : Ya ! Ti)ak Ruukan

HARI *+ / ? 0

4

*+T+RAN7AN



102666 1602666 12066 102666 /02666 /02666 5552066 155 100 40 10 5

atas in)ikasi





CLINICAL PATHWAY FORM tonsil Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan


: : : : : : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ tonsil Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ tonsillektomi _____________________

1,767,864

/0

413205


RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR

$okter 7$ atau $okter %(esialis Co9$okter %(esialis $okter mum Co9$okter anestesi Co9$okter anak

102666 /02666 12066 02666 /02666 /02666




RA$IOLO7I

total (enunan"

;HP O* O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina(

$L OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara# ;T!CT Ront"en T#oraD

/412505 5//2644 /2554 5/2/6 11240/ 121?2115 /62666 52666 //2666 102666 2666 162666 /62666

1052666

062666 1462666 062666 02?04 11?211 5502666

1

Co9$okter sisa asa me)is ?8 A%+%M+N *LINI%


08 +$*A%I


48 P+N7I%IAN FORM

8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN



158 MO;ILI%A%I


18Tira# ;arin"



Pur>a=eka2_____9_____9__________

,________________________.

,__________________________.


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :



5

No8 RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ Lama Hari Ra>at : _______ Hari : TI7A Hari R+NCANA RAWAT : _________ ! ____ R8Ra>at!*elas : Ya ! Ti)ak Ruukan

HARI *+ / ? 0

4

*+T+RAN7AN



102666 1602666 12066 102666 /02666 62666 502066 155 100 40 10 5

atas in)ikasi





CLINICAL PATHWAY FORM Hemor#oi) Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan




RA$IOLO7I

total (enunan"

;HP O* O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro
: : : : : : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Hemor#oi) Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ Hemor#oi)ektomi _____________________


4,354,227

/0

1205/2 RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR



102666 /02666 12066 02666 /02666

$L OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara# ;T!CT Ront"en T#oraD

12542? 3/42?/3 //?200 3/24?? ?12355 523/625?3 /62666 52666 //2666 102666 2666 162666 /62666

1052666

30/2666 /02666 062666 1?12015 53/2650 /662666 123?20/ 3?0216 /6-

1

?8 A%+%M+N *LINI%


08 +$*A%I


48 P+N7I%IAN FORM

8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN



158 MO;ILI%A%I


18Tira# ;arin"



Pur>a=eka2_____9_____9__________

,________________________.

,__________________________.


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :



5

No8 RM : _______________ : ________________ Jam : _____ : _____ : ________________ Jam : _____ : _____ : _______ Hari Lama Hari Ra>at : +MPAT Hari R+NCANA RAWAT : _________ ! ____ R8Ra>at!*elas : Ya ! Ti)ak Ruukan

HARI *+ / ? 0

4

*+T+RAN7AN



102666 1?62666 12066 562666 /02666 552066 155 100 40 10 5

19%





CLINICAL PATHWAY FORM AP+N$ICITI% Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan



total asa me)is sisa asa untuk (ela'anan 58 LA;ORATORIM

RA$IOLO7I

: : : : : : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ A(en)i@itis Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ A(en)iktomi _____________________ 56- )ari tarif


3,416,033

/0

12102411 RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR



102666 /02666 12066 02666 /02666

$L OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara# ;T!CT Ront"en T#oraD %7

432111 0?024/1 5132505 0?204/ 52535 3?0253 52/?52360 /62666 52666 52666 5/2666 52666 162666 /62666 1062666

Apendikogram

total (enunan"

;HP O* O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro

/5?2666

4/02666 ?2666 062666 1121?6 5/?2531 /662666 123/02?51 062/3?

1



08 +$*A%I


48 P+N7I%IAN FORM

8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN



158 MO;ILI%A%I


18Tira# ;arin"



Pur>a=eka2_____9_____9__________

,________________________.

,__________________________.


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :



5


HARI *+ / ? 0

4

*+T+RAN7AN



102666 1?62666 12066 562666 /02666 552066 155 100 40 10 5





CLINICAL PATHWAY FORM H+RNIA Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan




total RA$IOLO7I total (enunan"

: : : : : : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Hernia Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ Herniora< _____________________

3,569,937

/0

125?2?3 RAIAN *+7IATAN

HAR7A $A%AR



102666 /02666 12066 02666 /02666

$L OT!PT r!Cr 7$% 7olon"an $ara# ;T!CT

Ront"en T#oraD

;HP O* ,)iluar mes#. O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total (ro

1265123 402/?1 54/2/4 402/? /524 52/562?0 /62666 52666 52666 5/2666 52666 162666 144,000

/62666 1?2666 062666 /52666 062666 114265/ 5/526?4 /662666 12?264 /542/6 1?-

$okter $PJP

1

Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 +$*A%I

48 P+N7I%IAN FORM


8 $I+T!NTRI%I

Makan ;iasa Puasa

168 TIN$A*AN



158 MO;ILI%A%I


18Tira# ;arin"



Pur>a=eka2_____9_____9__________

,________________________.

,__________________________.


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :



5


HARI *+ / ? 0

4

*+T+RAN7AN



102666 1?62666 12066 562666 /02666 552066 155 100 40 10 5

9%

atas in)ikasi




CLINICAL PATHWAY FORM Curetta"e Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan

: : : : : : : :


/0


$okt $okt $okt Co9$



Penunan" Lain total (enunan" ;HP O* O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O* *amar ra>at ina( %u= total

$okt $okt Pena Asist $ara OT!P r!Cr 7$% 7olo Jarin %7 Mam

(ro
$okt Co9$


Pem Co9$

08 +$*A%I

18 Pe Ren@ Ren@ Tuua Resi *om Pro" 58 Re 9 Le 9 Info

48 P+N7I%IAN FORM


38 T+RAPI

& A) & Pen & Jeni Na@l atau Ceftr *eto Ranit Asa Ce
8 $I+T!NTRI%I

Maka Puas

168 TIN$A*AN


18Pera>at

Moni Moni Moni Moni Moni Moni

58$okter Ruan"an /8$okter $PJP

158 MO;ILI%A%I

18Tir 58 $u /8 Ak

1/8 OTCOM+ *elu#an : Pemeriksaan *linis 1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I

N'eri 18*e 58Per tin)a umu Ja)> %ura

Ci=arusa#2_____9_____9__________ $okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :


,______________________. *eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ;O!A=ortus Inkom(lit Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ Curetta"e _____________________

5,098,463

123?2?45 RAIAN *+7IATAN r 7$ atau r %(esialis r mum ,Ruan"an. kter anestesi

r O(erator r Anestesi a Anestesi n O(erator Rutin

"an $ara#2 ;T!CT an PA o"ra<

r $PJP kter


nelasan $ia"nosis na tera(i na Tin)akan n o likasi osa n@ana Tera(i : =ar +)ukasi rme) Consent *euan"an B Penelasan ;ia'a a)>alan Tin)akan s O(erasi )an Pem=iusan 2 - 56 TPM!Makro RL 56 TPM!Makro aDone 1D57 )ri( NaCl 166ml olak /D1 am(ul i)in 5D1 am(ul Mefenamat /D066m"E16& m 5D1 ta=E16&

n ;iasa




a)aran )ara#an kan 'an" su)a# )ilakukan (asien l )an @ara minum o=at (en"antar kontrol


,__________________________.


R% M+$IRO%%A ;; : ______ *" T; : ______ @m T"l8 Masuk R% T"l8 *eluar R% *o)e IC$ : *o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______

HAR7A $A%AR

162666 062666 02666 062666 12002?45 1211/261 ??02041 1112/6 00240 /2/1?2661 /32066 0/2566 052066 542506 166240 5062666

0512510 3162666 1302666 062666 140266 //12?66 5502666 525332/10

1

5

/

No8 RM : _________ : ________________ : ________________ Lama Hari Ra>at R+NCANA RAWAT R8Ra>at!*elas Ruukan

HARI *+ ?

0

4

/1-

I;AR%AH _____ Jam : _____ : _____ Jam : _____ : _____ : _______ Hari : TI7A Hari : _________ ! ____ : Ya ! Ti)ak

*+T+RAN7AN



162666 1062666 9 102666 062666 5502666 155 100 40 10 5

20%

atas in)ikasi





CLINICAL PATHWAY FORM %inusitis Maksilaris Nama Pasien Jenis kelamin mur!Tan""al La#ir $ia"nosa Masuk R% & Pen'akit utama & Pen'akit (en'erta : & *om(likasi Tin)akan

: : : : : : : :


/0 *+7IATAN

18 P+M+RI*%AAN *LINI%

$okt $okt Co9$ $okt Co9$



RA$IOLO7I total (enunan" ;HP O* O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi %e>a O*

$okt $okt Pena Asist $L OT!P r!Cr 7$% 7olo ;T!C %PN T#or

*amar ra>at ina( %u= total (ro
$okt Co9$


Pem Co9$

08 +$*A%I

18 Pe Ren@ Ren@ Tuua Resi *om Pro" 58 Re 9 Le 9 Info

48 P+N7I%IAN FORM


38 T+RAPI

& A) & Pen & Jeni Na@l atau Ceftr *eto Ranit Asam Ce
8 $I+T!NTRI%I

Maka Puas

168 TIN$A*AN


158 MO;ILI%A%I


Moni Moni Moni Moni Moni Moni

18Tir 58 $u /8 Ak

1/8 OTCOM+ *elu#an : Pemeriksaan *linis 1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I



,______________________.

N'eri 18*e 58Per tin)a umu Ja)> %ura

*eteran"an

;eri tan)a ,  .

: : : :

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ %inusitis Maksilaris Ti)ak )en"an *om(likasi _____________________ F%+%!$AWO _____________________

3,843,657

12/?02536 RAIAN *+7IATAN r 7$ atau r %(esialis kter %(esialis r mum kter anestesi

r O(erator r Anestesi a Anestesi n O(erator

"an $ara#

k PA

r $PJP kter


nelasan $ia"nosis na tera(i na Tin)akan n o likasi osa n@ana Tera(i : =ar +)ukasi rme) Consent *euan"an B Penelasan ;ia'a a)>alan Tin)akan s O(erasi )an Pem=iusan 2 - 56 TPM!Makro RL 56 TPM!Makro aDone 1D57 )ri( NaCl 166ml rofen 5D1 am(ul i)in 5D1 am(ul Mefenamat /D066m"E16& m 5D1 ta=E16&

n ;iasa




a)aran )ara#an kan 'an" su)a# )ilakukan (asien l )an @ara minum o=at (en"antar kontrol


,__________________________.


R% M+$IRO%%A C ;; : ______ *" T; : ______ @m T"l8 Masuk R% T"l8 *eluar R% *o)e IC$ : *o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______ *o)e IC$ : ______

HAR7A $A%AR

102666 /02666 12066 02666 /02666 1211236 32?1? /12/44 23?1 /251 52?32/ /62666 52666 //2666 102666 2666 162666 30,000

/62666 1352666 062666 0/2666 062666 15?21 5?23/3

1

5

No8 RM : _________ : ________________ ________________ : ________________ ________________ Lama Hari Ra>at R+NCANA RAWAT R8Ra>at!*elas Ruukan

/

HARI *+ ?

0

4

11-

/662666 525520 5432456

;AR%AH _____ Jam : _____ : _____ Jam : _____ : _____ : _______ Hari : +MPAT Hari : _________ ! ____ : Ya ! Ti)ak

*+T+RAN7AN



102666 1?62666 12066 562666 /02666 552066 155 100 40 10 5

7%

atas in)ikasi





Clinical Pathway Kasus Bedah Baru

Recommend Documents