Clinical Pathway Bayi Baru Lahir

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN BAYI BARU LAHIR 2015 Nama Pasien: ………………………………… ……………… Jam ………………. No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar: …………………….. …………….gram …………..cm ………………cm ………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari  Aktivita  Aktivitass Pelaya Pelayanan nan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: ……………………………. ………………………….   Utama ……………………………. ………………………….   Penyerta ……………………………. ………………………….   Komplikasi  Asessmen Klinis: …………….. Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………………………. …………………………. ……………..   Konsultasi …………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat …………………………….. …………….. …………….. Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: Hasil (Outcome) Hasil (Outcome):: ……………………………. ………………………….   Kesadaran Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Pendidikan/Rencana   Perawatan bayi dan tali   Imunisasi   Kontrol poliklinik Pemulangan: pusat Perawatan mamae   Tentang ASI ……………………………. ……………………………. Varians: ……………………………….   

 

    







 

Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………….

  Utama   Penyerta

 

  Komplikasi



Diagnosis Akhir: ………………………..

ICD 10 ……… ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

    

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah ASI Injeksi obat Vitamin K1

ICD 9 - CM 89.0 89.7 90.5 99.98 99.2 ……..

5