PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LI 1 NAMA RUMAH SAKIT
:
2 ALAMAT RUMAH SAKIT
:
3 KELAS RUMAH SAKIT
: : :
4 JUMLAH TEMPAT TIDUR
:
5 TANGGAL PEMERIKSAAN
:
NO.
1
VARIABEL UPAYA KESLING
BOBOT
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT 1. Lantai
2
2. Dindin
1
3. !"nti#a$i %%) 3.1 !"nti#a$i a&'nan
1
3.2 !"nti#a$i a#a
1
3.3 !"nti#a$i "ani$ 4. Ata*
1 +,5
5. Lanit-#anit
+,5
. K/n$t0'$i a#/n, "0anda dan Ta#an
+,5
2
. Pint'
+,5
. Paa0
+,5
. Ha#aan taan dan t"*at *a0i0
+,5
1+. Ja0inan In$ta#a$i
+,5
11. Sa#'0an ai0 #i&a
1
RUANG ANGUNAN (J'#a /&/t 1+) 1. .R'an P"0a6atan
2
2. Lin'nan RS
1
3. R'an 7*"0a$i
2
4. R'an La&/0at/0i'
1
5. R'an St"0i#i$a$i
1,5
. R'an Radi/#/i
+,5
. R'an P"ndinin
1
. R'an Ma8at
1
. T/i#"t dan Kaa0 Mandi
3
1
PEN9EHATAN MAKANAN DAN MINUMAN (J'#a /&/t 15) 1. aan Maanan dan Maanan Jadi
2
2. T"*at P"n8i*anan aan
3
Maanan dan Maanan Jadi
3. P"n8aian Maanan
2
4. T"*at P"n/#aan Maanan
4
5. P"naa Maanan
2
. P"0a#atan
2
4 PEN9EHATAN AIR (J'#a /&/t 1) 1. K'antita$
2. K'a#ita$
3. Sa0ana
5
5 PENGEL7LAAN LIMAH (J'#a /&/t 1) 1. P"n"#/#aan Li&a Padat
1+
2. P"n"#/#aan Li&a ;ai0
4
3. Di$a#'0an "#a#'i $a#'0an t"0t't'* da#a #in'nan
2
TEMPAT PEN;U;IAN LINEN 5
PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS
4
DEK7NTAMINASI MELALUI DESIN
PENGAMANAN RADIASI 2
1+ PEN9ULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN
11 UNIT=INSTANSI SANITASI RS %%%)
GKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT RSUD AJIARANG Ja#an Ra8a Pan>a$an N/. 1 Ai&a0an, an8'a$ A==C=D (RS P""0inta, UMN=UMD)
%)
Utaa=Mad8a=P0ataa (RS S6a$ta)
%)
I=II=III=I! (RS TNI=P7LRI)
%)
13
UAH
1 $=d 3 Jan'a0i 2+1 KOMPONEN YG DINILAI
NILAI
SKOR
a. K'at='t'
2+
4+
&. "0$i
2+
4+
>. P"0t"'an #antai dan dindin
15
+
d. "da* ai0
15
3+
". 0ata
1+
2+
?. tida #i>in
1+
2+
. 'da &"0$ian
1+
2+
a. 0ata
3+
3+
&.&"0$i
3+
3+
>. &"06a0na t"0an
2+
2+
d. 'da di&"0$ian
2+
2+
a. @"nti#a$i a#a #'&an @"nti#a$i
5+
5+
&. @"nti#a$i "ani$ (
5+
5+
#'&an @"nti#a$i in 5B #'a$ #antai
1++
(
1++
a. &"&a$ $"0ana dan ti'$
5+
+
&. tida &/>/0
3+
15
>. &"06a0na t"0an
1+
5
d. 'da di&"0$ian
1+
5
a. tini #anit-#anit in 2, da0i #antai
5+
+
&. 'at
3+
15
>. &"06a0na t"0an
1+
5
d. 'da di&"0$ian
1+
5
a. tida ada "nanan ai0
3+
+
&. tida ada "nti
4+
+
>. 'da di&"0$ian
3+
+
a. da*at "n>"a a$'n8a $"0ana
+
3+
&. 'at
4+
2+
a. 'at
+
3+
&. aan
4+
2+
a. &"0$i
3+
15
&. a*' "na*'n /&i# a08a6an
2+
1+
>. tida &"0d"&' = &">"
3+
15
d. t"0$"dia t"*at $a*a 8an >''*
2+
1+
a. aan ( &"&a$ >0/$$ >/nn">ti/n)
+
3+
&. t"0#ind'ni
4+
2+
a. t"0t't'*
5+
5+
&. a#i0an ai0 #an>a0
5+
5+
15
3+
&. Ra$i/ t"*at tid'0 d"nan aa0
15
3+
>. Ana 'an a$ia# 2++-5++
15
3+
d. "&a$ $"0ana=ti'$
1+
2+
". Kada0 d"&' a$ia# 15+ '=3 'da0a
1+
2+
?. Tida &"0&a' (t"0'taa H2S dan=ata'
1+
2+
. P"n>aa8aan 1++-2++ #'
5
+
1+
+
5
+
. K"&i$inan 45 dA
5
3+
a. Ka6a$an &"&a$ 0//
3+
3+
&. P"n"0anan d"nan int"n$ita$ >''*
2+
2+
>. Sa#'0an ai0 #i&a t"0t't'*
25
25
25
25
a. "&a$ 'an *at/"n
15
3+
&. Ana 'an 1+ ;
15
3+
a. Ra$i/ #'a$ #antai d"nan t"*at tid'0 - D"6a$a : 4,5 2=tt - Ana=&a8i : 2 2=tt
. S'' 22 ; - 24C; (d"nan A;), a*a&i#a "n'naan A; >"nt0a# >//#in &at"0i #ii/n"##a ata' $'' aa0 (tan*a A;) i. K"#"&a&an 45B -+B (d"nan A;) "#"&a&an 'da0a a&i"n (tan*a A;)
Sa#'0an d0aina" a#i0an #an>a0
>. Dindin t"0&'at da0i */0$"#in=@in8#
1+
2+
d. Pint' a0'$ da#a "adaan t"0t't'*
1+
2+
". Lanit-#anit tida &"0>"#a
1+
?. !"nti#a$i d"nan A; t"0$"ndi0i di#"na*i ?i#t"0 &at"0i
1+
. S'' 1C; - 25C;
1+
. K"#"&a&an 45B - +B
5
i. P"n>aa8aan 0'an 3++ #' - 5++ #'
5
. P"n>aa8aan "a /*"0a$i 1+.+++ #' - 2+.+++ #' . Tini #anit2 2, - 3,3 da0i #antai a. Dindin t"0&'at da0i */0$"#"n="0ai $"tini 1,5 da0i #antai &. Lantai dan "a "0a taan t"0ada* &aan iia dan "ta0an
5 5 3+ 3+
>. Di#"na*i d"nan da*'0, aa0 andi dan t/i"t
2+
d. Tini #anit2 2, 3,3 da0i #antai
1+
". K"&i$inan 5 dA
1+
a. Pint' a$' t"0*i$a dn *int' "#'a0
5+
&. T"0$"dia 0'anan '$'$
3+
>. Dindin t"0&'at da0i */0$"#in= "0ai
2+
$"tini 1,5 da0i #antai a. Dindin dan da'n *int' di#a*i$i tia Hita &. Ka>a "nd"#a "n'naan a>a tia ita >. Tini #anit-#anit 2, - 3,3 da0i Lantai d. H'&'nan d"nan 0'an "#a* a0'$ d"nan #/"t
3+ 3+ 2+ 2+
a. S'' -1+C; $=d 5C;
5+
&. "&a$ ti'$ dan ">/a
4+
>. Di#"na*i 0a 'nt' "n8i*an, aanan d"nan tini 2+ > - 25 >
1+
da0i #antai a. Dindin di#a*i$i *0/$"#in="0ai &. T"0#"ta d"at d"nan &aian Pat/#/i=#a&/0at/0i' >. Ja' da0i */#i#ini=0'an P""0i$aan d. M'da di>a*ai da0i 0'an *"0a6atan, UGD, dan 0'an /*"0a$i
25 2+ 2+ 1+
". Di#"na*i d"nan $a#'0an
1+
*"&'anan ai0 #i&a ?. Di#"na*i d"nan 0'an anti
1+
*aaian *"t'a$ dan t/i#"t . Di#"na*i d"nan *"0#"na*an dan
5
&aan *"i#i$an "naFa t"0a$' "a "andian a8at a. Ra$i/ t/i#"t=aa0 andi d"nan
3+
t"*at tid'0 1 : 1+ &. T/i#"t t"0$"dia *ada $"tia* 'nit=0'an
2+
'$'$ 'nt' 'nit 0a6at ina* dan a08a6an a0'$ t"0$"dia aa0 andi >. L"ta tida &"0'&'nan #an$'n
2+
d"nan da*'0, aa0 /*"0a$i, dan 0'an '$'$ #ainn8a d. Sa#'0an *"&'anan ai0 #i&a di#"n-
1+
a*i d"nan *"naan &a' (6at"0 $"a#) ". L'&an *"na6aan a0'$ &"0'&'-
1+
nan #an$'n d"nan 'da0a #'a0 ?. Kaa0 andi dan t/i#"t 'nt' *0ia,6anita, dan a08a6an t"0*i$a
1+
a. K/ndi$i &aan aanan dan aanan
5+
adi $">a0a ?i$i ""n'i $8a0at &. K/ndi$i &aan aanan dan aanan
5+
adi $">a0a &at"0i/#/i$ ""n'i S8a0at a. Maanan 8an 'da "&'$' di$i*an *da $'' 5,5
; ata' 4
;
&. Maanan 8an aan di$aian a
3+
di$i*an *ada $'' -5 ; $=d -1C ; >. "0$i
1+
d. T"0#ind'n da0i d"&'
1+
". "&a$ an'an $"0ana dan ti'$
1+
?. aan aanan dan aanan adi
1+
t"0*i$a a. M"n'naan "0"ta d/0/n t"0t't'*
4+
&. Tida "n8aian aanan adi 8an
4+
$'da "nina* >. La#' #inta$ aanan adi "n'naan a#'0 '$'$
2+
a. Lantai da*'0 $"&"#' dan $"$'da "-
5+
iatan di&"0$ian d"nan anti$"*ti &. Di#"na*i d"nan $'n'* dan
25
>"0/&/n a$a* >. P"n>aa8aan 2++ #'
25
a. M"i#ii $'0at "t"0anan $"at 8an
4+
"0#a' &. Tida &"0'' *anan, /0"n, dan
3+
S""ni$n8a
>. M"n'naan *aaian *"#ind'n
1+
*"n/#aan aanan d. S"#a#' "n'naan *"0a#atan da#a
1+
"naa aanan adi ". "0*"0i#a' $"at $"#aa &""0a
1+
a. S"&"#' di'naan da#a /ndi$i
4+
"0$i &. Taan a0at dan tida "nand'n
3+
&aan &"0a>'n >. Ut', tida 0"ta
15
d. Di>'>i d"nan di$in?"tan ata' di"-
15
0inan d"nan $ina0 ataa0i = *"ana$ &'tan dan tida di&"0$ian d"nan ain
a. T"0$"dia ai0 &"0$i 5++ #t=tt=0 dan
+
t"0$"dia ai0 in' $"$'ai d"nan "&'t'an &. Ai0 in' t"0$"dia *ada $"tia* t"*at "iatan
3+
a. at"0i/#/i$
+
&. Kiia
15
>.
5
a. S'&"0 PDAM, ai0 tana di/#a
5+
&. Di$t0i&'$i tida &/>/0
3+
>. P"na*'nan t"0t't'*
2+
a. P"'$naan #i&a *adat in?"$i'$, $it/t/$i$
25
dan ?a0a$i d"nan in$in"0at/0 ($'' 1+++ ;) ata' '$'$ 'nt' $a*a in?"$i'$ da*at di$t"0i#an d"nan a't/ >#a@" ata'
0adia$i i>0/6a@" $"&"#' di&'an " #and?i## &. ai 8an tida *'n8a in$in"0at/0 ada M/U
2+
anta0a RS dan *ia 8an "#a'an *"'$naan #i&a "di$ >. T"*at #i&a *adat 'at, taan a0at, "da* ai0,
2+
d"nan *"n't'*,dan ant/n *#a$ti, d"nan 6a0na dan #a&an $"$'ai *"d/an. Minia# 1 ($at') &'a tia* 0adi'$ 2+ *ada 0'an t'n'=t"0&'a d. T"*at *"n'*'#an dan *"na*'nan #i&a
15
$""nta0a $""0a didi$in?"$i $"t"#a di/$/nan ". Dian't " TPS 2 a#i=a0i dan " TPA 1 a#i=a0i
5
?. Li&a d/"$ti di&'an " TPA 8an dit"ta*an
5
PEMDA . Sa*a 0adi/ati? ditanani $"$'ai *"0at'0an 8an
1+
&"0#a' a. Di#a'an *"n/#aan "#a#'i in$ta#a$i *"n/#aan
+
#i&a &. Di$a#'0an "#a#'i $a#'0an t"0t't'*, "da* ai0 dan
2+
#an>a0 M""n'i *"0$8a0atan K"*"n LH N//0 5 Ta'n
1++
15 ata' P"0da $"t"*at
a. T"0da*at "0an ai0 &"0$i dn a*a$i-
3+
ta$, 'a#ita$, 'antita$, dan t"anan 8an "adai $"0ta di$"diaan "0an ai0 *ana$ 'nt' di$in?"$i a6a# &. Di#a'an *"i#aan anta0a #in"n
15
in?"$i'$ dan n/n-in?"$i'$ >. T"0$"dia 0'an *"i$a anta0a &a0an
15
&"0$i dan /t/0 d. L/a$i 'da diana' /#" "iatan
15
8an ""0#'an dan a' da0i *a$i"n $"0ta tida &"0ada di a#an ". Lantai t"0&'at da0i &"t/n=*#"$t"0 8an
1+
'at, 0ata, tida #i>in, d"nan "i0inan 2-3 B ?. P"n>aa8aan 2++ #'
1+
. T"0da*at $a0ana *"n"0in 'nt' a#at-
5
a#at $"a&i$ di>'>i
a.
+
K/n$t0'$i &an'nan, t"*at P"na*'nan ai0 *"na*'nan $a*a tida "'ninan $"&aai t"*at &"0"&an &ian8a $"0ana dan ti'$ &. Kiia :
2+
In$"ti$ida 8an di*aai "i#ii t/$i$ita$ 0"nda t"0ada* an'$ia dan tida &"0$i?at *"0$i$t"n
a.M"n'naan *"0a#atan $t"0i#i$a$i 'a*
4+
(a't/>#a@") a$ d"nan $'' $"ita0 134 ; ata' *"0a#atan 0adia$i "#/&an i0/ i>0/6a@" ata' d"nan >a0a #ain 8an ""n'i $8a0at &. A#at dan *"0#"na*an "di$ 8an
2+
$'da di$t"0i#an di$i*an *ada t"*at ''$ 8an $t"0i# *'#a >. A#at dan *"0#"na*an "di$ 8an
2+
$'da di$t"0i#an ata' did"$in?"$i t"0#"&i da'#', di&"0$ian da0i da0a, a0inan t'&', dan $i$a &aan #ain d. P"0a#atan $t"0i#i$a$i dia#i&0a$i
1+
inia# $"a#i=ta'n ". R'an /*"0a$i 8an t"#a di*aai a0'$ di#a'an d"$in?"$i $"&"#' /*"0a$i &"0i'tn8a.
a. Ada iFin "n/*"0a$ian *"0a#atan 8an "an>a0an 0adia$i &. D/$i$ 0adia$i *"ni/n t"0ada* *""0a dan a$8a0aat tida &/#" "#"&ii ND >. Ada $i$t" ana""n "$"atan dan "$"#aatan "0a *ada *""0a dan a$8a0aat t"0ada* 0adia$i *"ni/n, /0ani$a$i, *"0a#atan *0/t"$i 0adia$i, *"anta'an d/$i$ *"0/0anan d. In$ta#a$i dan 'dan *"0a#atan 0adia$i dit"*atan *ada #/a$i 8an a' da0i t"*at
1+
8an 0a6an "&aa0an, t"*at &"0'*'# /0an &an8a ". T"&a# &aan *"0#ind'nan *ada a$in-a$in 0'anan &"0da$a0an "ni$ dan "n"0i 0adia$i, ati?ita$ dan di"n$i $'&"0 0adia$i $"0ta $i?at &aan *"#ind'n $"$'ai *"0at'0an 8an &"0#a'
Di#a'an *"n8'#'an "$"atan $">a0a #an$'n a'*'n tida #an$'n "*ada: a. Ka08a6an "di$=n/n-"di$
4+
&. Pa$i"n
2+
>. P"daan aanan da#a #in'nan RS
2+
d. P"n'n'n
2+
a. Di*i*in /#" t"naa t"ni$ 8an $'da "ni'ti
5+
*"#atian $anita$i RS &. Di*i*in /#" t"naa t"ni$ 8an &"#' "ni'ti
3+
*"#atian $anita$i RS >. Di*i*in /#" t"naa n/n-t"ni$ 8an $'da "ni'ti *"#atian $anita$i RS
2+
