PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN AIR
Bulan :…………………………
Pemantauan Kondisi
Meteran
Kran
wastafel
Sambungan pipa
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R. Perawatan !" Poned R.kapus Kamar mandi kar#. Kamar mandi atas K$
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Drs. Haeria SKM.MKM &P. &P. '()*'2 '()*'2'+' '+'(,, (,,-+' -+'--) --)
Pelaksana
Ade Nidia 3eri,ani &P. &P. '()*-( '()*-(-' -'(,, (,,-+' -+'--( --(
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN 4ENTI2ASI
Bulan : …………………………
Pemantauan Kondisi
/isik
Kebersi%an
Pen0a%a#aan
Kerusakan
Ruangan baik Bp Laboratorium !udang obat Loket obat MTBS P2P R. Perawatan !" Poned R.ka pus Bp.lansia K$ R. progremer R. Benda%ara R. T1 $ula atas !udang
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM &P. '()*'2'+'(,,-+'--)
Ade Nidia 3eri,ani &P. '()*-(-'(,,-+'--(
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN OKSI5EN
Bulan : …………………………
Pemantauan Kondisi
Kondisi /isik
Regulator
Selang
Tabung air
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
!" P&3" $mbulan0e
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Drs. Haeria SKM.MKM
Pelaksana
Ade Nidia 3eri,ani
rusak
&P. '()*'2'+'(,,-+'--)
&P. '()*-(-'(,,-+'--(
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN 5AS E2PIJI
Bulan : …………………………
Pemantauan Kondisi
/isik Ruangan baik
rusak
Bau kebo0oran gas Baik rusak
Selang Baik
Regulator
rusak
Baik
"a pur P&3"
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Pelaksana
rusak
Drs. Haeria SKM.MKM &P. '()*'2'+'(,,-+'--)
Ade Nidia 3eri,ani &P. '()*-(-'(,,-+'--(
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN 2ISTRIK
Bulan : …………………………
Pemantauan Kondisi
Meteran
stop kontak
Lampu
Kabel
Ruangan baik Pendaftaran R. tunggu BP
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
R. bat !udang obat Lab K$ MTBS R.P2P Bp lansia R.gigi Kamar mandi kar# Kamar mandi pasien R. Kapus $ula R. T1 R. benda%ara R. progremer Kamar mandi atas gudang !" R. Perawatan P&3"
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Drs. Haeria SKM.MKM &P. '()*'2'+'(,,-+'--)
Pelaksana
Ade Nidia 3eri,ani &P. '()*-(-'(,,-+'--(
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN PEME2IHARAAN DAN STERI2ISASI INSTRUMEN
Bulan : …………………………
Peman6uan Pemisa-an !erala6an ,an7 bersi- dan *o6or
Pemisa-an !erala6an ,an7 membu6u-*an s6erilisasi
Pemisa-an !erala6an ,an7 membu6u-*an !era8a6an *-usus
Pemisa-an !erala6an ,an7 membu6u-*an !ers,ara6an *-usus un6u*
s6erilisasi
Ruangan
dilakukan
tidak
dilakukan
tidak
dilakukan
tidak
!ele6a*ann,a dilakukan tidak
"ilakukan
K$ P&3" !" R$&$P !! L$B
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Drs. Haeria SKM.MKM &P. '()*'2'+'(,,-+'--)
Pelaksana
Ade Nidia 3eri,ani &P. '()*-(-'(,,-+'--(
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon Tel! " #$%$&''()$)$ Email " !*mbeber+,a-oo.om Kode Pos /)01$
CEK2IS PEMANTAUAN 2IN5KUN5AN 3ISIK
Bulan :…………………………
Pemantauan Kondisi
rusak
Langit4langit
dinding
lantai
atap
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R.1sila R. Perawatan !" Poned R.kapus Kamar mandi kar#. Kamar mandi atas K$ Ruang obat !udang obat R. T1 R.Benda%ara $ula R. imunisasi R. Tim Mutu
Peman6auan 5alaman depan 5alaman belakang
Mengeta%ui Kepala Puskesmas Beber
Drs. Haeria SKM.MKM &P. '()*'2'+'(,,-+'--)
Tana- 9lon7sor 6ida*:
*ere6a*an
Pelaksana
Ade Nidia 3eri,ani &P. '()*-(-'(,,-+'--(
rusak
