Kriteria Pasien Keluar : Kesadaran GCS : E ………………. M ………………. V ………………. Tanda Vital TD : …………………….. mmHgMAP: ………………. mmHgHR : ………………. x/menit reguler /irreguler RR: …………………….. x/menitSatO2: ……………………..%, dengan alat bantu nafas Canal nasal: …………………….. lt/menit NRM: …………………….. lt/menit ETT: …………………….. lt/menit Tracheostomi: …………………….. lt/menit Nilai Laboratorium Glukosa: …………………….. mg/dlPH darah: …………………….. Natrium: …………………….. mEq/L Ureum: …………………….. mg/dlPa O2: …………………….. mmHgKalium: …………………….. mEq/L Kreatinin: …………………….. mg/dlPC O2: …………………….. mmHg Lain-lain: …………………….. Radiologi: Elektrokardiogram: Normal / Abnormal Kondisi lain : Menolak intervensi aktif ( menandatangani form penolakan tindakan ) Pasien dalam keadaan vegetative permanen Pasien / keluarga menolak di rawat intensif Lainnya : Masalah yang harus diperhatikan :
Kesimpulan : Pasien datang dapat dipindahkan dari ruang rawat intensif : ICU, ICCU, PICU, HCU, PERISAKIT *) Dipindah ke ruang :
Bekasi, Tgl. JamBekasi, Tgl. Jam DPJP ruang rawat intensifDokter jaga intensif
(Tanda tangan & Nama Jelas)(Tanda tangan & Nama Jelas) *) Coret yang tidak perlu
