Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Ruang Rawat Inap Tanggal : NO.
JENIS MONITORING
$.
!e%ersi&an se'ara umum
(.
-and -giene
).
"P
/im%a& *.
INI!"TOR $. Kursi, Kursi, meja, meja, lemari lemari,, tampak tampak bersih bersih dan kondisi baik. (. Troli (. Troli tindakan tampak bersih. tindakan dibersihkan dengan ). Troli ). Troli desinfectan/ desinfectan/deterj deterjen en dan air setiap hari dan jika Terkontaminasi *. Lantai bersih dan dalam kondisi baik +. Tidak +. Tidak ada debu dipermukaan alat. ,. Tirai ,. Tirai jendela kondisi bersih dan baik 1. Ada Ada pandu panduan an dan SO SO hand hand h!gien h!giene e di ruangan ". etuga etugas s menera menerapkan pkan SO hand hand h!gien h!giene e dengan baik #. Tersedia Tersedia $astafel $astafel untuk cuci cuci tangan %. Kran air air berfungsi berfungsi dengan dengan baik baik &. Tersedia Tersedia sabun cair cair di setiap setiap $astafel $astafel '. Tersedia Tersedia tissue to$el to$el di setiap $astafel $astafel (. Ters Tersed edia ia alko alkoho holl han hand rub di seti setiap ap $astafel ). Tersedia Tersedia alkohol hand hand rub di setiap troli troli *. Tersedia Tersedia tempat sampah sampah didekat didekat $astafel $astafel 1+. Tersedia Tersedia tempat tempat sampah di di dekat troli troli 11. 11. Ters Tersedi edia a post poster er cuci cuci tang tangan an di seti setiap ap $astafel 1. Ada panduan panduan dan SO SO penggunaan penggunaan A ". Tersedia A !ang sesuai -masker ker surg surgic ical, al, ma maske skerr *&, *&, saru sarung ng tang tangan an,, apron plastik, kaca mata goggle, topi on steril #. etu etuga gas s mene menera rapk pkan an SO SO A A deng dengan an baik %. en! en!im impa pana nan n A A dila dilaku kuka kan n deng dengan an benar 1. Ada Ada pand panduan uan dan dan SO SO pena penata taks ksan anaan aan limbah ". etu etuga gas s mene menera rapk pkan an SO SO pemb pembua uang ngan an limbah dengan baik #. Tersedia Tersedia fasilitas fasilitas pembuangan pembuangan limbah limbah %. Tempat sampah sampah menggun menggunakan akan pedal pedal &. Tempat Tempat sampah sampah diberi label label sesuai sesuai jenis jenis sampah infeksius/non infeksius '. Ters Tersed edia ia kant kanton ong g plas plastik tik hita hitam m untu untuk k tempat sampah non infeksius / domestic (. Tersed Tersedia ia kanton kantong g sampah sampah $arna $arna kuning kuning untuk sampah infeksius ). Tempat sampah sampah dalam kondisi kondisi baik baik *. Sampah !ang akan dibuang diikat dengan baik 1+. 1+. Samp Sampah ah tida tidak k lebi lebih h 0 pen penuh 11. Sampah disimpan ditempat !ang disediakan sebelum diangkat ke TS 1". 1". Samp Sampah ah infe infeks ksiu ius s dan dan non non infe infeks ksiu ius s dipisahkan 1#. etuga etugas s !ang !ang menang menangani ani sampah sampah telah telah mendapat sosialisasi 1%. Tersedia Tersedia tempat tempat limbah benda benda tajam tajam !g sesuai
#"
TI"!
+.
Pengendalian /ingkungan
,.
/inen
0.
Perawatan Peralatan Pasien
1.
Etika 2atuk
3.
Penuntikan ang "man
1&. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat !g aman 1'. Tempat limbah benda tajam difiksasi dengan benar 1(. si limbah benda tajam tidak lebih dari 0 penuh 1). Tidak ada limbah benda tajam !g keluar dari tempatn!a 1*. Limbah benda tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam "+. Limbah cair -darah, cairan tubuh pasien/cairan pleura/cairan ascites, dll di buang ke spoelhoek 1. Tersedia air !ang bersih -tidak ber$arna, berasa, dan berbau ". Ketersediaan air memadai ke semua unit #. 2ebas dari serangga dan binatang pengganggu %. 3dara bersih bebas fogging &. Tersedia 4entilasi !ang baik '. Lantai bersih dan tidak licin (. Tidak ada la$a la$a 1. Ada panduan dan SO penatalaksanaan linen ". etugas menerapkan SO penatalaksanaan linen dengan baik #. Ada dokumentasi pendistribusian linen %. etugas menggunakan bo5 tertutup dalam pendistribusian &. en!impanan linen tertata rapih dilemari tutup '. Temperatur ruang pen!impanan "+6"%7 dan kelembaban %+ 6 '+ 8 (. etugas menggunakan A dalam menangani linen kotor ). Tersedia " tempat linen berlabel infeksius dan non infeksius 1. Tersedia bo5 tertutup rapat tempat pen!impanan alat steril ". Temperatur ruangan "+6%+7 dan kelembaban %+6'+8 #. Ada dokumentasi pendistribusian alat %. Alat !g didistribusikan sesuai dengan alat !ang dikirim dari unit &. Alat steril disimpan rapi '. Alat selalu siap pakai (. Terdapat tanda indikator pada alat steril 1. Semua petugas ruangan telah mendapatkan edukasi tentang tata cara etika batuk ". Ada panduan dan SO etika batuk #. etugas menerapkan SO etika batuk %. etugas mencuci tangan setelah batuk/bersin &. etugas membuang tisu !ang telah digunakan saat batuk/bersin '. Tersedia tempat sampah untuk membuang tisu 1. Ada panduan dan SO praktek pen!untikan !ang aman ". etugas menerapkan SO praktek pen!untikan !ang aman #. etugas melakukan identifikasi pasien
%. etugas menjelaskan prosedur !ang akan dilakukan &. Obat di spuit diberi label sesuai prosedur '. Obat disimpan di lemari pendingin "6)o 9 sesuai rekomendasi pen!impanan (. Tersedia lemari pendingin tempat pen!impanan obat -obat6obat tertentu ). etugas melakukan hand h!giene sebelum tindakan *. etugas melakukan s$ab pada karet penutup 4ial sebelum menusuk 4ial 1+. etugas menggunakan 1 spuit untuk 1 pasien 11. etugas menggunakan 1needle untuk 1 pasien 1". etugas menggunakan A saat mencampur obat 1#. etugas menggunakan tekhnik aseptik dalam pencampuran obat 1%. etugas membuang spuit tanpa needle pada sampat infeksius 1&. etugas membuang needle dan pecahan ampul pada safet! bo5 1'. etugas melakukan hand h!giene setelah tindakan
