No. 6, 1976.
Cermin Dunia
Kedokteran Majalah triwulan diterbitkan dengan bantuan
P.T. KALBE FARMA dipersembahkan secara cuma-cuma.
Daftar isi 4
EDITORIAL
ARTIKEL 5
DASAR DASAR ALERGI
7
ALERGI : BEBERAPA.ASPEK MEDIK
10
TINJAUAN PENYAKIT ALERGI DAN PENGOBATANNYA PENGOBATANNYA
19
DERMATITIS ATOPICA (ECZEMA)
22
ALERGI OBAT
25
PENYAKIT PENYAKIT AUTOALERGI AUTOALERGI PADA SISTIM TRAKTUS REPRODUKSI PRIA
26
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN BARU DIBIDANG IMUNOLOGI
Model dari molekul glutathion, suatu obat yang juga bermanfaat bagi penyakit-penyakit alergi.
30
PENGUMUMAN
33
HUMOR ILMU ILMU KEDOKTERAN MANA TEH ESNYA ?
34 Alamat Redaksi : Majalah Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Jakarta Penanggung Jawab : dr. Oen L.H. Dewan Redaksi : dr. Oen L.H., dr. Bambang Suharto dr. S. Pringgoutomo, dr. E. Nugroho Pembantu Khusus : dr. S.L. Purwanto, Dr. B. Setiawan Ph.D. Drs. Johannes Setijono. Tata Rias : Joewono Rahardjo. No. Ijin : 1565/K/DIT/PP/II. 1 a/1973.
PENGALAMAN PRAKTEK SHOCK PENICILLI PENICILLIN N
35
CATATAN SINGKA SINGKAT
36
RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN
37
KAMI TELAH MEMBACA UNTUK ANDA
43
UNIVERSITARIA :
:
ABSTRAK-ABSTRAK
DR. SUDARTO PRINGGOUTOMO
Dewasa ini imunologi merupakan cabang ilmu pengetahuan yang sedang berkembang dengan pesat sekali. Banyak jenis penyakit yang dahulu tak jelas penyebabnya penyebabnya sekarang dapat digolongkan dalam penyakit autoimun.
Sebagai penerapan bidang imunologi dalam ilmu kedokteran ialah pencegahan/ pengobatan berbagai penyakit melalui imunisasi/vaksinasi. Vaksin tergolong 'obat' yang efektip sekali. Jumlah korban penyakit cacar yang dahulu berjumlah lebih kurang 400.000 orang pertahun dapat ditekan sedemikian rupa hingga beberapa negara dapat dibebaskan dari penyakit ini. munisasi dalam ilmu kedokteran hewan telah dapat menyelamatkan berjuta-juta I munisasi binatang dari kematian, hingga menaikkan cadangan bahan makanan untuk manusia. Akhir-akhir ini telah berhasil diperkembangkan pengobatan tumor ganas dengan mendampingi pisau bedah, radio-terapi dan terapi secara imunisasi/vaksinasi untuk mendampingi kimia. Dalam nomor ini telah disajikan dasar-dasar dasar-dasar alergi/imun alergi/imunologi ologi dan penggunaa penggunaannya nnya dalam memahami dan mencegah/mengobati penyakit-penyakit yang bersangkutan.
Untuk nomor yang berikut C DK berniat untuk membahas masalah penyakit traktus gastrointestinal Dari para teman sejawat yang dapat menyumbangkan buah pikiran dan pengalaman-pengalaman dalam lapangan ini diharapkan bantuan berupa karangan-karangan untuk dimuat. .
EDITOR
4
C erm inD unia iaK edokteranN o.
6, 1976 .
Istilah alergi, pada tahun 1906, untuk pertama kalinya ON PIRQUET, untuk menggambarkan diperkenalkan oleh V ON setiap perubahan respon terhadap suatu substansi tertentuyang diberikan untuk kedua-kalinya. Peningkatan ketahanantubuh, yang disebut imunitas dan peningkatan kepekaan; yang disebut hipersensitivitas, pada waktu itu dipandang sebagai dua bentuk alergi yang saling bertolak belakang. Dewasa ini pemakaian istilah alergi, baik dikalangan kedokteran maupun masyarakat luas, telah berubah. Istilah alergi sekarang diartikan sama dengan istilah hipersensitivitas saja. Pada prinsipnya alergi adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh suatu reaksi imunologik yang spesifik; suatu keadaan yang yang ditimbulkan oleh alergen atau antigen, sehingga terjadi gejala -gejala patologik. Secara garis besar, maka reaksi alergi dapat dibagi atas dua golongan, yaitu reaksi tipe cepat ( immediate type') dan tipe lambat ('delayed type ). Yang pertama adalah humoral-mediated' sedangkan yang kedua, cell-mediated Secara singkat, maka perbedaan antara kedua macam reaksi alergi ini dapat dilihat pada tabel dibawah ini. '
dasar dasar Alergi
'
'
'
'
Dewasa ini, umumnya para sarjana di seluruh dunia lebih banyak mempergunakan cara klasifikasi reaksi alergi menurut COOMBS dan GELL, oleh karena dirasakan lebih tepat. Mereka membagi reaksi alergi menjadi empat tipe, yaitu: Reaksi Tipe I atau Reaksi Tipe Anafilaktik 1. Reaksi Tipe II atau Reaksi Tipe Sitotoksik 2. 3. Reaksi Tipe III atau Reaksi Tipe Kompleks-Toksik Reaksi Tipe IV atau Reaksi Tipe Seluler 4. Tipe I hingga III, semuanya termasuk alergi atau hipersensitivitas tipe ti pe cepat, sedangkan sedangkan tipe IV termasuk termasuk tipe lambat.
Arjatmo Tjokronegoro – Jakarta – Jakarta Bagian Biologi FK U I
zat anti ini dibawakan oleh kelas IgG dan/atau IgM, yang mempunyai sifat biologik tertentu, yaitu dapat mengikat sistem komplemen. Setelah terjadi reaksi antara antigen dengan zat antinya, maka aktivasi sistem komplemen dapat dimulai, sehingga timbul pelekatan imun ( immune immune adherence'), proses opsonisasi dan akhirnya perusakan permukaan sel ja'
Reaksi Tipe I atau Reaksi Tipe Anafilaktik
Reaksi ini terjadi pada waktu alergen atau antigen bereaksi dengan zat anti yang spesifik, yang dikenal dengan Berdasarkan penyelidikan ISHIZAKA dan nama reagin. ISHIZAKA, ternyata bahwa aktivitas reagin itu bukan diba wakan oleh IgG, IgA, IgM maupun IgD, melainkan oleh satu kelas imunoglobulin yang disebut IgE. Imunoglobulin ini mempunyai suatu keistimewaan, yaitu dapat melekat pada sel basof il dan/atau mastosit ('mast cell'); oleh karena itu IgE disebut juga sebagai zat anti homositotropik. Dengan timbulnya reaksi antara antigen dengan zat anti maka terjadilah proses degranulasi di dalam sel tersebut, itu, yang diikuti dengan keluarnya zat farmakologik aktip, yaitu: histamin, zat bereaksi lambat ('slow-reacting substance'), serotonin dan bradikinin. Zat-zat ini pada umumnya menyebabkan kontraksi otot polos, vasodilatasi dan meningginy meningginyaapermeabilitas permeabilitas pembuluh pembuluh darah kapiler. Akibat reaksi alergi ini, maka secara klinik ditemukan penyakit-penyakit seperti : asma bronkial, demam rumpu rumputt kering (Hay-fever), rinitisalergika dll.
Reaksi Tipe II atau Reaksi Tipe Sitotoksik
Alergi tipe II ini disebabkan oleh karena timbulnya reaksi antara zat anti dengan antigen spesifik yang merupakan bagian daripada sel jaringan tubuh atau dengan suatu hapten yang telah berintegrasi dengan sel tersebut. Aktivitas
ringan tubuh. Secara klinik, reaksi ini sering ditemukan pada transfusi darah yang tidak sesuai, faktor rhesus yang tidak sesuai, penyakit trombositopenik purpura, poststreptokokal glomerulonefritis akuta dll.
Reaksi Tipe
I II
atau
Reaksi Tipe Kompleks-Toksik
Reaksi ini disebabkan pula oleh kelas IgG dan/atau IgM, akan tetapi aktivitas zat anti yang dibawanya bukan terhadap antigen sel jaringan tubuh, melainkan terhadap antigen yang datang dari luar tubuh. Istilah lain untuk tipe III ini, ialah hipersensitivitas kompleks-imun ( immune-complex hypersensitivity'). Pada reaksi ini terjadi suatu kompleks terdiri dari ari kumpulan antigen dengan zat antinya - yang timbul akibat masuknya antigen asing ke dalam tubuh untuk ke dua kalinya dan bereaksi dengan zat anti spesifiknya. Seperti pada tipe II, maka IgG atau IgM pada tipe III ini dapat pula mengaktipkan sistem komplemen, hanya bedanya proses ini baru terjadi setelah kompleks antigen-zat anti itu dipresipitasikan. Akibat proses ini, maka akan timbul efek kemotaksis terhadap sel-sel polimorfonuklear, poli morfonuklear, peningkatan daya fagositosis dan pelepasan pelepasan zat anafilatoksin, anafilato ksin, yang secara tidak langsung akan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah. Secara klinik, maka reaksi ini akan menyebabkan reaksi Arthus, 'serum sickness', 'immune complex diseases' dll '
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
5
Reaksi Alergi Tipe Cepat dan Lambat Lambat LAMBAT
CEPAT K 1 i n i k
■ shock anafilaktik, alergi terhadap debu rumah, asma bronkial, serum sickness dll.
■ hipersensitivitas tuberkulin, alergi terhadap jamur, parasit, bakteri dll.
W a k t u
■ reaksi alergi timbul dengan cepat, yaitu beberapa menit hingga beberapa jam setelah berkontak dengan alergen a tau antigen lalu menghilang dengan cepat pula.
■ reaksi alergi timbul secara lambat, yaitu beberapa jam hingga hingga beberapa hari setelah berkontak dengan alergen atau antigen, lalu menghilang dengan lambat pula.
Histo1ogi
■ reaksi patologik yang terutama terdiri dari d ilil a ttaa si si p em em bu bu lluu h kapiler da n arterioler dengan eritema eritema dan edem a yang jelas de-
■ reaksi patologik yang terutama terdiri dari peradangan dengan disertai banyak serbukan sel radang - sel polimorfonuklear, polimorfonuklear, limlimfosit dan m akrofag, serta adanya indurasi jaringan. ■ reaksi alergi ini tidak berhubungan dengan zat anti dan tidak dapat dipindahkan secara pasip dengan mempergunakan serum, mel a in in ka k a n d en e n ga ga n se l li mfosit sensitip atau ekstraknya.
ngan sedikit serbukan sel radang. Pemindahan
■ reaksi alergi ini berhubungan erat dengan zat anti didalam sirkulasi darah, dan dapat dipindahkan dipindahkan secara pasip dengan mem pergunakan serum.
Reaksi Tipe IV atau Reaksi Tipe Seluler Seluler
Reaksi ini bukan disebabkan oleh karena adanya zat anti seperti pada ke tiga tipe tipe alergi yang telah diutarakan tadi. Sesuai dengan istilahnya, maka yang memegang peranan pada reaksi reaksi alergi tipe seluler ini ini ialah sistem imunolog imunologii sel, yaitu sel limfosit yang telah telah peka secara spesifik. spesifik. Bila ila sel ini ini berkontak dengan suatu antigen untuk kedua kalinya, akan timbul proses deferensiasi sel sehingga sel limfosit tersebut sanggup menghasilkan dan melepaskan zat yang disebut lim-
fokin ('lymphokine' ). Zat ini mempunyai berbagai aktivitasbiologik, diantaranya dapat menarik sel-sel makrofag polimornuklear dan limfosit kearah lokasi rangsangan. Oleh karena timbulnya reaksi ini agak lambat, yaitu sekitar 24 hingga 48 jam, maka secara klinik dikenal sebagai hipersensitivitas jenis lambat. Keadaan ini sering dijumpai pada reaksi tuberkulin, alergi terhadap beberapa macam bakteri, jamur dan virus, reaksi terhadap jaringan yang ditransplantasikan dan lain-lain. q
KEPUSTAKAAN 1. COOMBS R R A, and GELL P G H : Classification of allcrgic reactions reactions responsible for clinical cl inical hypersensitivity. hypersensitivity. ln: Clinical nd ed, edits. GELL P G H, and COOMBS Aspects of Immunology, 2 R R A Blackwell Scientific Publications, 1968, p.575. 2. ISHIZAKA K, and ISHIZAKA T : ldentification ldentification of y E anti -
DON'T DON'T RI SK
YOUR
bodies as a carrier of reaginic activities. J.lmmunol99: 1187, 1967. 3. LAKIN J D : Classification of hypersensitivity reactions. ln: Allergic Diseases, edit. Pattcrson R, J B Lippincott Company, 1972, p.L 4. ROITT 1 M : Essensial Immunology. Blackwell Scientific Publications, 1971, p. 105.
GOOD GO OD MEDI CAL REPU TATI ON !
Always have a few ampoules of K A L M E T H A S emergency cases :
O
NE
®
ready to save life in
o ANAPHYLACTIC SHOCK • STATUS ASTHMATICUS o HEPATIC COMA • PEMPHIGUS VULGARIS COMPOSITION : each ampoule contains Dexamethasone Sodium Phosphate equivalent to Dexamethasone Dexamethasone Phosphate .....................4.0 mg
DOSAGE: 1 . V . or I.M. dose ranges from 4 to 20 mg depending on the severity of the disease. PRESENTATION: ® Boxes of 3 ampoules of 1 ml KALMETHASONE injections.
6
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
ALERGI
Beber erapa Aspek ek M edik ik dr. dr. Sooeeda darma rmadi di Bagian Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedoktera Kedokteran n U. G.M - Yogvakarta.
PRAKATA - Pembicaraan mengenai alergi tak dapat terlepas dari imunologi, alergi merupakan 'pedang bermata dua '. Ibaratnya membicarakan hutan rimba yang belum banyak dija-
mah tangan manusia dan belum banyak potensi yang diman faatkan faatkan , atau seperti seperti membic membicaraka arakan n masalah banjir di ibukota Jakarta khususnya dan di Jawa umumnya umumnya yang dirasakan cuma akibatnya/kerugiannya. akibatnya/kerugiannya. Ringkasnya masalahnya sangat
dari dermatologi modern' membicarakan angio-neurotic edema, dan menyatakan bahwa biduren (hives) bisa disebabkan oleh ikan, buah amandel (almond) dan jamur (mushroom), 75 th sebelum HEINRICH QUICKE membicarakannya dan menekankan sifat herediternya. Perkembangan alergi semakin pesat oleh peranan dokter-dokter yang mengalami mengalami sendiri reaksi alergi.
,
kompleks, dan kebanyakan hanya dirasakan pahitnya. Akan tetapi kemudian ternyata bahwa alergi, yang mula-mula terbatas pada reaksi yang merugikan, dengan segera berkembang meli puti hampir hampir semua bidang kedokteran. kedokteran. Perananny Peranannya a dalam tera pi dan profilaksis semakin banyak mendapat perhatian.
Didalam jaman "banjir antibiotika" baik dikalangan medik maupun ditoko-toko sampai dikaki lima seperti sekarang ini, selayaknya kita menanggapi/merenungkan apa yang dikemukakan oleh COOMBS, SCHLESS dan HARELL, yang kurang lebih sebagai berikut : "Tak diragukan lagi dengan meningkatnya resistensi kuman-kuman patogen terhadap antibiotika, manfaat paling besar dari reaksi alergis bagi manusia ialah dalam terjadinya imunit as terhadap sejumlah besar mikroorganisme yang menyebabkan penyakit, orang harus berani bertaruh tanpa reserve, bahwa "imunoprofilaksis "imunoprofilaksis" " adalah satu-satunya cabang ilmu kedokteran yang maha penting, apabila menyelamatkan hidup adalah tujuan utama. "
Oleh karena itu reaksi alergi yang merupakan 'pedang bermata dua' harus dikuasai oleh setiap dokter, dan mengundang keharusan akan pendidikan yang lebih mendalam mendalam dan memasukkannya dalam kurikulum kedokteran. Alergi seakan-akan merupakan penyakit baru, tetapi sebetulnya jauh lebih tua; peradaban modern yang kompleks, produkproduk baru dan beban hidup yang semakin berat menambah insidensnya. HERODOTUS memakai istilah hav-fever meskipun tak ada hubungannya dengan jerami (hay) dan tak terdapat demam. Dalam abad 17 apa yang disebut rose fever dan seasonal coryza adalah istilah-istilah alergi yang ada hubungannya dengan tepung sari dan musim bunga, yang BOTALLO sejak sebenarnya sebenarnya telah dirintis oleh LEONARDO BOTALLO WILLAN, bapak tahun 1565. Pada tahun I808, ROBERT WILLAN, '
Orang-orang yang alergi mendapat mendapat kesulitan dalam mempertahankan homeostasis. Akibatnya terjadi jawaban/reaksi yang berlebihan terhadap perubahan-perubahan. Badan berusaha me menghalau nghalau alergen dengan jalan bersin-bersin bersi n-bersin melalui hidung), epifora (melalui mata), kemerahan dan pem( bengkakan (lewat kulit), dan mendorongnya juga melalui usus dan paru-paru. Hal ini terjadi akibat terlepasnya histamin, asetilkolin dan 5-hidroksi triptamin, yang punya efek vasodilatasi, menaikkan permeabilit permeabilitas as kapiler, kontraksi otot polos, dan lain-lain jawaban yang berlebihan terhadap stres-stres fisik maupun psikik. Adanya hubungan antara reaksi alergi dan hormon kelamin wanita terlihat pada fluktuasi dari reaksi alergi dengan menarche, siklus menstruasi, kehamilan dan menopause. Beberapa ahli menganggap adanya hubungan antara alergi dengan thymus, yang membesar pada beberapa penderita asma dan penderita-penderita yang mati mendadak akibat efek obatobat tertentu. FISIOLOGI . -
PSIKOLO GI - Tak terhingga banyaknya contoh dimana faktor psikologik mencetuskan mencetuskan serangan-serangan serangan-serangan asma, eksema eksema atau biduren. Sering kita mendapat keluhan penderita-penderita eksema kumat penyakitnya setelah melayat orang mati atau menengok bayi. Contoh yang menyolok ialah penderita asma yang alergi terhadap bunga bisa kumat asmanya melihat bunga imitasi/plastik. Para ahli anak-anak mengenal apa yang disebut 'therapeutic orphanage ', dimana seorang anak asmatis berat, tak mendapat serangan 1 bulan sesudah masuk rumah sakit dan sesudah dirawat 18 bulan sama sekali sehat. Begitu dipulangkan dan berkumpul dengan orang tuanya yang selalu bertengkar bertengkar kembali kembali masuk rumah rumah sakit dengan dengan episode yang yang mengeri erikan kan dalam dalam hidup hidupny nya. a. Para Para ahli ahli sepen sependa dapa patt paling meng bahwa pemisahan dari keluarga adalah lebih baik efeknya dari pada perubahan cuaca. Pada umumnya anak-anak asmatis terdapat pada ibu yang sering memanjakan. tapi pada saat-saat
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
7
tertentu menunjukkan menunjukkan sifat bencinya. Yang menimbulkan konflik antara keinginan untuk untuk selalu dekat dan takut t akut terhadap tindasan (love and hate). SALTER melihat scorang anak laki-laki yang selalu menghindari menghindari hukuman ayahnya dengan " berteriak : Jangan pukul sa y a , nanti kumat asma y a a sma saya !". Sedang ARMAND TROUSSEAU menceritakan pernah mendapat serangan asma yang berat waktu dia mendakwa tukang keretanya mencuri gandum. Sekarang diketahui bahwa histamin, asetilkolin dan 5-hidroksi triptamin yang dilepaskan sebagai reaksi terhadap bahanbahan kimia, juga dilepaskan pada saat stres-stres psikis. Kebanyakan manifestasi alergi terjadi melalui sistem parasimpatis. Kecemasan, depresi, tekanan seksuil dan terutama dendam kesumat sering merupakan faktor yang mencetuskan serangan. Untuk mendapatkan gambaran hubungan antara reaksi alergi dan sakit kita harus menghargai CLEMENS VON PIRQUET, 'bapak dari alergi modern yang pertamatama memasukkan istilah alergi dalam kamus kedokteran dan il mu pengetahuan. Alergenisasi dan pembentukan zat-anti dapat dirangsang dengan jalan : - inhalasi bahan organik. - absorbsi bahan-bahan yang tak tercerna secara sempurna dari dalam usus. - menembusnya bahan-bahan genetis lain lewat plasenta. - kontak dengan bahan-bahan tertentu secara berulangulang baik disadari maupun tidak. - dan last but not least ' melalui pengobatan (dokter) dalam segala bentuk, termasu t ermasuk k transplantasi jaringan/ jari ngan/ organ. - masih harus ditambahkan reaksi terhadap auto-antigen. MEKANISME. MEKANISME. -
'
'
Antigen dapat dibedakan atas antigen lengkap, yaitu berupa molekul besar, dimana badan bersikap intoleran dalam arti i munologik, yaitu dengan langsung merangsang terbentuknya zat-anti, dan antigen tak lengkap atau yang oleh LANSTEINER disebut hapten, hapten, yaitu molekul-molekul kecil/bahan kimia sederhana yang mendapat sifat antigenik setelah bergabung dengan protein badan. Alergi ialah perobahan spesifik yang diperoleh dalam kemampuan bereaksi terhadap alergen atas dasar interaksi antigen-antibodi. Alergen ialah istilah untuk antigen yang terlibat dalam reaksi alergi. Reaksi/jawaban alergik melibatkan melibatkan sel-sel tertentu dalam sistim limforetikuler dengan akibat multiplikasi sel-sel yang menjadi menjadi alergik (allergised cells). Sel-sel ini dalam kerja sama dengan sel-sel lain l ain menghasilkan menghasilkan zat-anti/imu zat- anti/imuno-imunoglobuno-imunoglobulin (Ig.), dengan jenis-jenisnya : IgG, IgM, IgA dan IgE, mungkin juga Ig-D. Sekali terjadi reaksi alergi, orang akan bereaksi terhadap alergen, walaupun jumlahnya sangat sedikit, yang sifatnya sangat individuil. Tergantung pada situasi, reaksi alergi ini bisa menguntungkan, menghasilkan imunitas, atau merugikan, terjadi alergi, kerusakan jaringan maupun menjadi sakit. Dalam kedua peristiwa olekuler yang sama. ini, terjadi reaksi seluler maupun molekuler Apakah orang mengatakan reaksi kekebalan (imunitas) ataukah kerentanan (alergi) sama sekali tergantung dari konsekwensi klinik belaka. 8
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
Rcaksi alergi dapat dibagi dua, reaksi cepat (immediate type) dan reaksi lambat (delayed type). Reaksi cepat berdasarka b erdasarkan n atas imunitas humoral dan reaksi lambat adalah imunitas seluler. Hal ini membawa konsekwensi dalam pemindahan imunitas secara pasip, reaksi cepat dapat dipindahkan secara pasip dengan serum. Contoh dari reaksi cepat : anafilaksis, urticaria, Arthus fenomen dll. Sedang contoh dari reaksi lambat : reaksi tuberkulin, kontak dermatitis yang alergik dll. Auto-antigen ialah antigen yang berasal dari badan sendiri. Bertahun-tahun terdapat konsep yang menganggap menganggap bahwa seseorang tak dapat membentuk zat-anti dari antigen yang berasal dari jaringan tubuhnya sendiri, konsep ini disebut ' horror-autotoxicus ,tetapi percobaan-percobaan dengan golongan-golongan darah yang berbeda dan kejadian-kejadian dalam beberapa penyakit yang disebut "penyakit-penyakit auto alergik " (auto-allergic diseases) membatalkan konsep tsb. Penyakit-penyakit auto-alergik dibagi dua : yang bersifat organ spesifik, misalnya : Tiroiditis Hashimoto, Gastritis Kronika atrofika dsb. Dan yang bersifat non-organik misalnya : arthritis reumatika, reumatika, dan penyakit-penyakit penyakit-penyakit kolagen lain, termasuk Systemic Lupus Erythematosus. Tetapi ada penyakitpenyakit yang tak dapat digolongkan kedalam keduanya misalnya trombositopenia idiopatika dan auto-imune hemolytic anemia'. '
'
PENGGUNAAN
γ
LOBULIN DALAM PROFILAKSIS DAN
TERAPI PENYAKIT—PENYAKIT INFEKSI.- Tahun 1888 NUTNG dan KITASANO TALL, dan sebelum abad 19 VON BEHRING mengemukakan kakan anti-toksin anti-to ksin untuk Diphteri. γ globulin telah mengemu diisolasi dari protein serum oleh T ISEL IUS pada tahun 1936 dan tahun 1938 dibuktikan bahwa zat-anti terdapat dalam Gamma-globulin. Tahun 1944 COHN dkk. secara efektip menggunakannya dalam terapi. Dan tahun 1962 962 BARANDUM dkk. berhasil memperkecil molekul γ-dkk. dan SC H U L T Z E globulin globuli n dengan mengolahnya mengolahnya dengan pepsin dan plasmin untuk mendapatkan bentuk yang lebih sesuai dalam dal am penggunaan penggunaan
intra-vena. γ -globulin dipergunakan dalam klinik untuk (1) profilaksis penyakit-penyakit nyakit-penyakit virus : hepatitis, variola, polio dsb, (2) untuk profilaksis infeksi i nfeksi bakteri dalam bentuk bentuk 'Antibody Deficiency Syndromes (JENEWAY dkk.), dan (3) Untuk profilaksis terhadap tetanus. q '
KEPUSTAKAAN RRA : The basic type of allergic reactivity producing 1. COOMES discascs. Triangle 9 : 43 - 47. ,
allcrgy, gy, Physiologi Physi ologic c puzzle, puzzle, MD Pac, Jan : 2. GLYN L : Enigma of allcr
55 - 60, 1974 3. SCHLESS AP & HARELL GS : The place of thc Human Gamma
globuline in
modern modern therapeutic,
Triangle 9 : 74 - 78 ,
1969
4. RAHARI)J )JO NITIS ISAPOETRO : Peranan alergi pada penyakit kulit modern. Pidato Pengukuhan Guru Bcsar, 1970. 5. SURIA DJUANDA (1974) : Dasar-dasar imuno alergi. 2 : 36 - 48, 3 : 45 - 64.
MDVI
6. WHALEY KMB et al : Clinical Aspects of Auto-immunity, Triangle 9 : 61 - 73, 1969
d r. R. Karnen Baratawidjaja - Divisi Penyakit Alergi dan lmunologi FKUI/RSTM — Jakarta ,
TINJAUAN
PENYAKIT ALERGI DAN PENGOB
Penyakit alergi yang kita kenal dalam praktek sehari-hari antara lain ialah, reaksi atopi (rhinitis alergika, asthma bronehiale, urticaria, eezema atopik) alergi obat, dermatitis kontak, dan serum sickness sickness yang sudah jarang dilihat dil ihat lagi. lagi. Dari kepustakaan dikatakan bahwa 30% dari penduduk itu mempunyai kemungkinan selama dalam hidupnya untuk menunjukkan suatu reaksi alergi, tapi hanya 10% yang yang membutuhkan pertolongan medik. Rhinitis alergika adalah penyakit alergi yang paling banyak ditemukan, lalu disusul oleh asthma bronchiale dan urticaria. Meskipun rhinitis alergika kelihatannya tidak seberapa payah, tapi dalam praktek kita, banyak sekali yang mendapat cukup gangguan-ganggu gangguan-gangguan an hidungnya antara lain lai n berair terus sehingga memakai lebih dari 10 saputangan sehari, matanya berair dan gatal-gatal yang hilang timbul, berbangkis-bangkis yang tak henti-henti, terutama dipagi hari atau kalau penderita banyak kena debu. Kalau hal ini dibiarkan terus, kelak akan timbul berbagai komplikasi yang menyangkut kesulitan-kesulitan didaerah hidung (sinusitis dsb). Asthma bronchiale, meskipun hanya menduduki tempat kedua dalam frekwensi penyakit alergi, tapi penyakit ini kalau tak segera ditanggulangi dengan baik, dapat berjalan kronis, dan malahan dapat menyebabkan kematian. Pada anak-anak kalau tidak ditanggulangi dengan baik mungkin pertumbuhan rongga dadanya akan mengalami gangguan. Pada tahun 1974 dari 1526 penderita yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam FKUI/RSTM Jakarta, 97 adalah penderita asthma bronchiale dan dari jumlah tersebut 7 orang meninggal. meninggal. Serangan S erangan asthma bronchiale yang sering timbul, menyebabkan angka absensi sekolah dan kantor yang cukup tinggi, disamping mungkin timbulnya gangguan psikis yang biasa terjadi pada perjalanan suatu penyakit yang kronis. Urticaria sangat sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, dan umumnya ada hubungan dengan jenis makanan. T banyak pula jenis urticaria yang sebabnya tak diketahui dengan pasti oleh penderita sendiri, misalnya masih juga timbul-timbul meskipun diit sudah sangat ketat; sering dijumpai seseorang yang takut makan itu ini, sehingga mungkin pula akan timbul suatu defisiensi makanan. Alergi obat sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, dalam berbagai bentuk dan corak, seperti :
q q
10
serum sickness shock anafilaksis Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
q
manifestasi kulit : - pruritus rticaria dan angioedema
- u -
exanthema
-
dermatitis cksfoliatif
-
erythema multiformc dan erupsi
bulosa
- erupsi tertentu/fixed drug eruption - erupsi purpura czcma dan fotosensitisasi
- e
q
manifestasi manifestasi hematologik hematologik :
thrombositopenia
agranulositosis anemia aplastik anemia hemolitik
q
vaskulitis dan kerusakan jaringan q kerusakan hati q demam q nefropati q li mfadenopati manifestasi paru-paru : asthma bronchiale q manifestasi q cardiopati
Sering seseorang penderita hanya tahu ada obat yang tidak tahan dari pengalamannya, tapi kalau ditanyakan mereka sering pula tak dapat mengatakan dengan pasti jenis obat apa. Dokter yang memberikan obat tersebut, seringkali kurang terbuka untuk menerangkannya kepada sipenderita, bahwa reaksi itu dapat terjadi pada semua orang, dan bahwa selanjutnya jenis obat itu perlu dicatat penderita, agar obat itu tak diberikan lagi oleh dokter lain, sehingga reaksi yang kedua yang mungkin lebih hebat terjadi sesudah pemakaian ulangan obat yang sama itu (mungkin anafilaksis) dapat dielakkan. Alergi obat ditemukan dalam 2% dari masyarakat yang men dapatkan pengobatan. Dermatitis kontak yang terjadi sesudah pemakaian obat yang ditempelkan pada kulit, pada waktu ini lebih jarang terjadi, semenjak beberapa obat-obatan yang berupa salep, terutama salep penicillin dan sulfa, banyak dihentikan dari peredaran seperti di Amerika. Di Indonesia banyak orang orang medis memakai salep-salep tsb, bahkan kalau salep tidak ditemukan, maka dipakainya pula kristal penicillin yang ditaburkan diatas luka penderita, atau dicarinya pula puyer sulfa untuk maksud yang sama. sama. Kontak K ontak dengan kulit adalah cara yang paling cepat untuk mensensitisasi seseorang, sehingga pemakaian salep berikutnya akan lebih mudah menimbulkan suatu dermatitis kontak. Perlu diperhatikan perananperanan dari logam-logam perhiasan, bahan kosmetik, bahan tekstil yang dapat menjadi sebab jenis penyakit tersebut.
ATANNYA Pemakaian oral mempunyai daya sensitisasi paling lemah, dan pemakaian pemakaian parenteral parenteral ada diamtaranya. diamtaranya. Maka Maka obat-obata obat-o batan paten yang sering dipakai, sebaiknya tidak diberikan secara lok lokal. Penicil icilli lin n dikenal sebagai obat yang paling sering menimbulkan alergi obat, kemudian disusul dengan aspirin dan sulfa. Serum sickness, dengan jarangnya pemakaian serum dalam pengobatan, dengan sendirinya sendirinya sudah sangat jjarang arang terjadi. Penyakit Penyakit alergi yang disebut disebut dengan dengan serum serum sickness sickness ini tidak selalu disebabkan oleh karena pemakaian serum yang antigenik; tapi mungkin pula terjadi sebagai salah satu manifestasi dari alergi obat, misalnya limfadenopati yang telah disebutkan lebih dulu.
Biasanya penderita datang pada seorang dokter kalau ada ada manifestasi penyakit alergi yang sangat mengganggu: misalnya kalau seluruh tubuh merasa gatal-gatal dan timbul kemerahan, atau muka bengkak dengan sebab yang jelas seperti sesudah bab makan udang, aspirin dsb, dan mungkin pula dengan sebab y ang ang tidak diketahui penderita sendiri: sendiri : dengan serangan asthma bronchiale yang biasanya masih dapat ditanggulangi dengan suntikan adrenalin, tapi kadang-kadang terpaksa harus dirawat dirumah sakit; dengan keluhan hidung berair teru s, bersin-bersin tidak henti-henti, atau mata berair dan gatalgatal terus meskipun telah beberapa kali mendapat pengobatan, yang biasanya sudah berlangsung berbulan-bulan. Mulamula penderita penderita dengan dengan keluhan keluhan rhinitis alergika ini tidak segera berobat kedokter oleh karena dirasakannya sebagai pilek pilek biasa. biasa. Maka dalam dalam keadaa keadaan n demikian demikian,, untuk seorang dokter tidak ada jalan lain kecuali menanggulanginya secepat mungkin dengan berbagai obat, dimana preparat coiticoid dan antihistamin banyak memegang peranan dengan hasil yang baik. Penderita akan baik dengan dengan pengobatan tersebut, tetapi hendaknya seorang dokter itu seterusnya mencari sebab dari penyakit yang telah diderita itu, karena kalau sebabsebabnya tidak diketahui dan masih ada disekeliling penderita atau masih diberikan kepadanya, manifestasi alergi tadi akan ti mbul berulang kali. Mencari penyebab yang dinamakan alermembutuhkan pengetahuan tentang alergi, kesabaran gen itu, membutuhkan dan taktik. Dasar suatu penyakit alergi itu adalah adanya reaksi antara antigen/alergen yang datang dari luar badan disatu fihak, dengan zat-anti yang timbul dalam badan akibat masuknya alergen tadi dilain fihak . Jadi jelas, bahwa badan tidak akan menunjukkan reaksi apa-apa pada waktu alergen itu masuk untuk pertama kali; badan masih membutuhkan waktu yang disebut masa sensitisasi.
Alergen dapat masuk badan dengan berbagai jalan antaralain 1. sebagai inhalan, yang masuk lewat alat pernafasan, seperti debu rumah, bulu-bulu binatang, oral jamur, bau-bauan dan sebagainya. 2. sebagai ingestan, yang masuk melalui alat pencernaan, seperti susu, telor, udang, obat-obatan yang diberikan oral dan sebagainya. 3. sebagai injectan, injec tan, yang masuk lewat suntikan. 4. sebagai kontactan, yang masuk lewat sentuhan kulit, misalnya obat-obatan, logam-logam perhiasan, zat warna yang ada dalam dalam tekstil, tekstil, bahan kosmetik kosmetik dan sebagainy sebagainya. a. Pada rhinitis alergika yang menjadi alergen biasanya berbentuk inhalan ; pada asthma bronehiale umumnya juga inhalan, meskipun seperti pada urticaria semua bentuk alergen dapat menimbulkannya . Perlu diketahui bahwa pada penyakit aler gi ada pula faktor-faktor f aktor-faktor lain yang non-antigenik non-antigenik yang dapat menimbulkan manifestasi yang sama misalnya kecapaian, kurang tidur, udara yang lembab , emosi, yang dapat menimbulkan serangan asthma bronchiale dan urticaria. Dalam usaha mencari alergem, pertama dibutuhkan suatu anamnesa yang teliti, antara lain menanyak menanyakan an kepada kepada pende penderita rita tentang tentang kemungkiman yang menjadi sebab timbulnya keluhan yang mungkin mungkin diketahui dan mungkin mungkin tidak, ti dak, keadaan rumah penderita (ada atau tidakn tidaknya ya binatan binatang g piaraan piaraan seperti seperti kucing, kucing, anjing, burung, ayam, dsb., keadaan kamar tidur seperti jenis kasur dan bantal, apa dibuat dari karet busa atau kapuk) tempat bekerja penderita, apa alat-alat tulis, buku-buku disimpan rapi dalam lemari atau tidak, dan apa ada permadani atau tidak, disckeliling penderita bekerja atau tidur, dll. Selanjutnya perlu ditanyakan kepada penderita kapan keluhannya lebih sering timbul, diluar atau didalam rumah. Kalau dirumah harus ditanyakan kapan dan dimana keluhan timbul. Selanjutnya usaha untuk mencari alergen dapat dibantu dengan berbagai cara yang dikerjakan baik in-vivo maupun in-vitro, antara lain : Tes kulit (suntikan intrakutan, prick test, scratch test, patch test). Tes dari Prausnitz Kustner, tes tes provokasi, tes sensitisasi pasip dari paru-paru manusia, sensitisasi pasip dari lekosit, tes yang mengukur pengeluaran kinin, tes dari Rast, tes degranulasi basofil, tes tranformasi limfosit dan lain-lainnya. Perlu dicari adanya hubungan-hubungan antara hasil yang didapat dari anamnesa, tes-tes tadi dan timbulnya manifestasi alergi. Bila jenis alergen tadi bisa ditetapkan, maka tindakan pertama untuk mencegah timbulnya kembali penyakit it u ialah menjauhkan diri dari alergen tadi, misalnya tidak memeliCermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
11
hara bina tang-binatang dirumah, tidak memasang permadani dikamar tidur, mengganti bantal dan kasur dari kapuk dengan karet busa, menyimpan buku-buku dalam lemari, pantang jenis jenis makanan yang sudah jelas pernah menimbulkan keluhan, tidak memakai obat-obatan yang pernah menimbulkan reaksi, dan waspada terhadap derivat-derivatnya. Dalam hal rhinitis alergika dan asthma bronchiale penyebab utama adalah inhalan seperti debu rumah, animal dander, dan spora jamur. Demikian pula halnya pada banyak penderita urticaria. Dalam praktek, tidak mungkin untuk menghindarkan diri 100% dari kontak dengan debu rumah dan spora jamur yang terus menerus ada diudara kita. Maka untuk penanggulangan penyakit penyakit alergi jenis tersebut diatas, diperlukan selain menjauhkan diri (avoidance) dari alergen tadi yang hiasanya belum meringankan penyakitnya, juga pengobatan imunisasi/ desensitisasi. Pengobatan tersebut diatas adalah tindakan yang spesifik. Cara ini ialah menyuntikkan kedalam badan penderita ekstrak alergen untuk menimbulkan zat-anti yang termasuk dalam golongan IgG yang merintangi terjadinya reaksi antara alergen dan zat-anti yang dibentuknya dalam masa sensitisasi yang termasuk golongan IgE, yang karenanya dinamakan makan Blocking Antibody. Pengobatan dengan cara imunisasi tadi membutuhkan waktu yang lama sekali dan pada asthma bronchiale hanya diberikan kalau penderita ada diluar serangan. Perlu diketahui bahwa pengobatan imunisasi itu akan berhasil bila alergen yang disuntikkan itu betul-betul mempunyai hubungan dengan penyakit, yang diketahui dari anamnesa, berbagai tes yang telah disebutkan lebih dulu dan bila tindaka ti ndakan n avoidance itu dilakukan dengan sebaik-baiknya. Disamping Disamping pengobatan spesifik tadi, pada asthma bronchiale sering diperlukan juga pengobatan dengan obat-obatan dan tindakan-tindakan yang tidak spesifik yang dilakukan terhadap semua penderita. Dengan singkat dijelaskan pengobatan asthma bronchiale sbb : I.
PENGOBATAN DENGAN OBAT—OBATAN
I. Bronchodilator yang Simpatomimetik Bronchus pada umumnya umumnya mengandung mengandung beta reseptor, reseptor, yang menyebabkan dilatasi bronchus, maka hanya obat-obatan dengan khasiat yang dapat merangsang beta reseptor saja yang mempunyai mempunyai hasil pada pengobatan asthma bronehiale. a. Epinephrine
epinephrine atau adrenalin karena khasiatnya untuk bronchodilatasi, dan cepat cara kerjanya, merupakan drug of choice pada asthma yang akut. Dosis untuk orang dewasa adalah 0,3 sampai 0,5 cc dari larutan 1 : 1000 yang diberikan subkutan. Pada anak-anak dan bayi dosis adalah 0,01 cc/kg berat badan dengan maksimum 0,25 cc. Dosis tadi dapat diulang dalam jangka waktu 15—30 menit kalau perlu. Sus-phrine adalah larutan 1: 200 dari epinephrine, dapat dipakai kalau waktu kerjanya diperlukan lebih lama (6—8 jam). Dosisnya 0,20—0,30 cc subkutan untuk dewasa dan 0,005 0,005 cc/kg (maksimum (maksimum 0,15 cc) berat badan untuk anak dan bayi. Sebagian dari epinephrine (29%) dalam preparat ini ada dalam bentuk larutan, jadi dapat kerja cepat dan sebagian lagi ada dalam bentuk kristal yang dapat untuk jangka waktu yang lebih lama. Gejala sampingan dari epinephrine adalah agitasi, hipertensi, berdebar-debar, geme 12
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
tar, taehycardi, palpitasi, arrhythmia, pusing, muntah dan enek-enek. Perdarahan subarachnoid dan hemiplegia pernah terjadi pada pemberian 0,50 cc dari 1: I000 subkutan. Epinephrine harus diberikan dengan hati-hati sekali pada orang-orang dengan penyakit kardiovaskuler dan hipertensi. b. Ethylnorepineph Ethylnorepinephrine rine hydrochloride ( Bronkephrine ®)
lni adalah adalah bahan yang yang meran merangsan gsang g beta reseptor. reseptor. Dosis adalah 0,5-1.0 cc untuk orang dewasa subkutan atau intramuskuler, dan kalau perlu dapat diulang sesudah 20 menit. Untuk anak-anak dan bayi dosis adalah 0,01-0,2 cc/kg berat badan. Juga aktip kalau diberikan secara oral atau aerosol. c. Isoproterenol ®
®
Isoproterenol atau lsuprel ® atau Aludrin atau Norisodrine alau diberikan dengan terutama urerangsang beta reseptor. K alau
aerosol, kerja dengan cepat dan pendek, oleh karena cepat dipecah oleh enzyme catecholomethyl catecholomethyl transferase. Untuk pengobatan aerosol , dipakai larutan 1: 200. Dosis aerosol ialah 1-2 kali inhalasi inhalasi sebany sebanyak ak 4-6 kali sehari. sehari. Pada status asthuraticus, dapat dipakai tiap 2-4 jam, dengan pengawasan yang ketat terhadap gejala sampingannya. Obat ini aktip juga kalau diberikan sublingual, dan kurang aktip kalau diberikan oral. lni mungkin oleh karena diinaktipkan dalam gastrointestinal. Gejala sampingannya sama dengan epinephrine, tetapi oleh karena daya vasodilatasi, hypertensi jarang terjadi. d. Bronk Bronkoso osoll ®
Ini adalah campuran dari 3 macam obat obat : isoetharin isoetharin HCI (beta adrenergic stimulator), phenylephrine HC1 (alpha adrenergic stimulator) dan thenyldiamine HCl (antihistamin). Obat ini terutama merangsan merangsang g beta reseptor dari bronchus, dan tidak begitu merangsang merangsang jantung. Dapat dipakai sebagai nebulizer. e. Ephedrin
Meskipun lebih lunak khasiatnya dari pada isoproterenol dan epinephrine, tapi mempunyai keuntungan oleh karena aktip
dengan pemakaian oral, dan mempunyai khasiat untuk waktu yang lebih lama (3 6 jam). Dosis orang dewasa ialah 25 mg tiap 4 6 jam. 2. Bronehodilator lain a. Theopylin
Ini obat mempunyai khasiat bronchodilatasi dan diuretik, dan menstimulasi baik susunan saraf pusat maupun sistim pernafa-
san. Daya Daya bronchodilatasiny bro nchodilatasinya a ialah i alah melalui sistim sisti m adenyl-cyclase ATP. Theophylin kurang larut dan diabsorbsi dari tr. gastrointestinal. Pemakaian rectal juga mungkin, dan cara ini mengurangi gejala sampingan sebagai rangsangan pada tr. gastrointestinal, tapi pemakaian suppositoria yang berlehihan dapat menyebabkan proctitis. Gejala sampingannya adalah : nausea, muntah, sakit epigastrium, palpitasi, agitasi dan konvulsi. Kalau diberikan IV harus pelan-pelan selama 10-0,15 menit supaya tidak terjadi hipotensi dan cardiae-arrest. Urticaria dan pruritis dapat juga terjadi sesudah pemberian pemberian IV., IV., meskipun jarang. h. Aminophylin
lni adalah campuran dari ethylenediamine dengan theophylin, yang lebih dapat larut dari theophylin, dapat dipergunakan
secara oral, dan lebih baik diabsorbsi dari tr.gastrointestinal dari pada theophylin. Campuran ini mempunyai khasiat bronchodilatasi yang besar, dapat dipakai untuk pengobatan IV yang kerjanya lebih cepat. Untuk pengobatan IV dosis untuk orang dewasa ialah 250 -500 mg, yang diberikan dengan pelan-pelan. Dosis dapat diulang tiap 6—8 jam. Anak-anak lebih sensitip terhadap obat ini, dan dosisnya tidak boleh meiebihi 3—5 mg/kg berat badan untuk tiap 8 jam. Aminophylin telah dilaporkan sebagai sebab kematian kematian pada asthma anak-anak. Karena itu untuk mencegah hal ini perlu diketahui jumlah dari aminophylin yang diberikan secara oral dan rectal disamping IV.
kecuali kalau hal ini sangat merangsang, menjemukan penderita dan tidak produktip. Minum yang banyak sudah mempunyai khasiat mengencerkan mukus, karena itu semua orang dengan serangan asthma brondianjurkan supaya banyak minum. a. Jodium
Bahan ini adalah yang sering dipakai sebagai ekspektoran, mungkin oleh karena bronehus akan mengeluarkan mukus yang lebih cair. Juga jodium dapat merubah substrat protein dari mukus supaya dapat dihidrolisa dengan lebih mudah oleh protease dari lekosit. Larutan jodium yang jenuh adalah bentuk yang paling murah dan mungkin juga yang paling efektip dalam pengobatan. Dosis orang dewasa ialah 10— 15 tetes 4 kali sehari dan harus diminum dengan dengan pengenceran dalam air. Untuk anak-anak dosis adalah 1 tetes/1tahun umur, 4 kali sehari. Jodium telah pula dimasukkan dalam banyak obat-obatan asthma. asthma. Bahan-bahan Bahan-bahan campuran tadi rupanya kurang merangsan merangsang g tr.gastrointestinal tr.gastro intestinal dari pada jjodium odium sendiri, tapi khasiatnya akan berkurang. Pada orang dengan status asthmatieus, dimana penderita tak dapat makan obat, ada preparat jodium yang dapat diberikan dengan jalan IV yang dimasukkan dalam eairan yang sedang diberikan perinfus. Gejala sampingannya ialah perasaan bau logam, nausea, muntah, pyrosis, erupsi kulit bentuk acniform, parotitis, kongesti nasal, erythema nodosum, urticaria, panas-panas, panas-panas, dan angiitis. Pada anak-anak yang mendapat jodium untuk jangka waktu yang panjang pernah ditemukan goiter. Meskipun jarang, hypothyroidism dapat terjadi karena pemakaian jodium untuk waktu yang lama.
3. Ekspektoran Mukus bronchial dikeluarkan oleh glandula bronchus dan sel goblet dalam epithelium bronchus. Keduanya dirangsang oleh
rangsangan-rangsangan, tapi glandula bronchus juga dapat dirangsang melalui sistim vagal dan humoral (atropin). Fungsi dari mukus tersebut ialah i alah menahan dan mengeluarkan mengeluarkan bahanbahan dan membasahi mukosa bronehus. Pada asthma bronchiale ditemukan produksi mukus yang berlebihan dengan konsistensi yang lebih kental, yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas, atelektasis dan mempercepat terjadinya bakteribakteri tumbuh. Kalau terjadi peradangan, keadaan akan lebih buruk lagi oleh karena akan terbentuk mukus yang lebih kental lagi. Karena itu haruslah diusahakan agar mukus tidak jadi kental dan lagi dapat dengan mudah dikeluarkan oleh cilia, yang kemudian dikeluarkan dengan batuk. Maka adalah tidak baik kalau rangsangan batuk ditekan dengan obat-obatan,
S A N G A T
M E N G E S A N K A N !!
Tensimeter (sphygmanometer) elektronik OMRON, buatan Jamanouchi Pharmaceutical Co ., Ltd.
* Tak memerlukan stethoskop. * Setiap orang dapat mempergunakannya dengan mudah. * Mengukur Mengukur tekanan tekanan darah lebib teliti teliti dan lebih tepat oleh karena karena m e m p e rg u n aka n tra n sisto r2 dan integrated circuit, sehingga tak terdapat faktor individu lagi.
* Sangat mengesankan didalam kamar praktek dokter. * Dapat pula dipergunakan untuk mengukur sendiri tekanan darah di rumah sebagai penunjuk kesehatan.
* Data teknis : HEP 1
Model
:
Ukuran luar kotak
:
tinggi
Pengukur berdasar
:
aneroid meter system
47.0
X lebar 70.0 X panjang 150.0 mm
B a ta s - b a ta s pengukuran :20 hingga 300 m Hg
Sumber kekuatan
:
batu battere, DC, 9 volt yang mudah diperoleh
,
006 P
* Tersunpan didalam kotak dengan bahan nilai-nilai tekanan darah normal sesuai dengan usia.
OMRON ELECTRONIC
SPHYGMOMANOMETER
MODEL MODEL HEP -1 -1
Sole Distributor: P.T. Kalbe Fanna Dapat dibeli pada: Cabang2 P.T. Kalbe Fanna seluruh lndonesia.
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
13
b. Glyceryl guaiacolate
HEAD OFFICE : Jl. Jend. A Yani (Pulo Mas) , Ph. 40549 Jkt. BOOKSHOPS : Jl. Cikini Raya 63, Jakarta Jl. Salemba Raya 21, Jakarta Jl. Braga 64, Bandung.
Ini disebut juga Robitusin , 100—200 mg 4 x sehari, dapat dipakai pada orang sakit yang tak tahan jodium tapi daya ekspektoransianya lebih kecil dibandingkan dengan jodium. Bahan ini telah banyak ditemukan dalam banyak obat-obatan asthma. Gejala sampingannya belum banyak diketahui kecuali mengurangnya adhessiveness dari thrombosit karena itu tidak dianjurkan dipakai pada orang sakit dengan diathesis perdarahan dan tukak lambung yang aktip. c. Bromhexin
BUKU
2
Gottlieb
KEDOKTERAN DAN FARMASI :
Pediatric Specialty Board Review 1973 Rp. 8.400,Reece Manual Of Emergency : 1974 Rp. 7.000,Pediatrics Smith : 1972 Rp. 19.900,Zinsser Microbiology Jawetz : Review Of Medical 1974 1974 Rp. 4.300,Microbiology Dubos : Bacterial & Mycotic Rp . 6.600,lnfections Of Man Horsfall : Viral & Ricketsial lnfections Of Man Rp. 7.000,Platt Food In Hospitals : Rp. 2.000,Goodhart : Modern Nutrition ln Health & Disease 1973 Rp. 24.500,Ehlers Municipal & Rural : Sanitation Rp. 13.650,Wisch : lnternal Medicine SpeRp. 8.400,cialty Board Review Jellinek : Formulation & Function Of Cosmetic Rp. 29.950,Balsam : Cosmetics Cosmetics : Science & Technology Vol. 1 & 2 @ Rp. 24.000,Vol. 3 Rp. p.27.000,R 16.000,AMA Drug Evaluation Emboden : Narcotic Plants Rp. 8 .4 .425,Willard Occupational Therapy : Rp. 10.475,The Medical Annual Scott : 1973 Rp. 12.800,Gilbert Medicat State Board : Exam. Review 1& 11 Rp. 14.000,Conn Current Therapy : 1975 Rp. 14.700,Tracht : Pathology Review 1972 Rp. 4.900,1971 Rp. 20.700,Anderson : Pathology Vol. !& 2 Ham Histology : 1974 Rp. 17.350,Grant s Atlas Of : Grant Anatomy Rp. 12.700,Donald Rp . 4.080,General Urology : Pillsbury : Manual Of Dermatology Rp. 11.550,Faust : Clinical Parasitology Rp. 17.850,Conn : Current Diagnosis 1974 Rp. 19.500,Shubin Diagnosis & Treatment : Of Shock Rp. 6.150,Goodman/ Pharmacological Pharmacological Basis Of Gilman : Therapeutics Rp . 9.000,Swidler : Handbook Of Drug lnteractions Rp. 13.875,Gerr Gerrau aug gty Phar Pharma macy cy Exam Exam.. Review Book 1973 Rp. 5.250,Evaluation Of Drug Rp. 7.850,Interactions Burger : Medicinal Chemistry Vol. 1 & 2 Rp. 37.125,Frieden Ecg Case Studies : 1974 Rp. 5.250,Julian Cardiology : 1973 Rp. 4.000,Mountcastle: Mountcastle: Medical Physiology Vol. 1 & 2 Rp. 21.000,Woodbury : Pharmacology Review 1972 1972 Rp. 4.900,Klemer : Counseling ln Marital Rp. 7.700,& Sexual Problems :
'
00 s/d jam 20 Toko Cikini buka nonstop dari jam 08 . Pesanan luar kota harap ditujukan kepada KALMA KALMAN N BOOK SERVlCE, Jln. Cikini Raya 63, Jkt. Disertai ongkos kirim 5% (Min. Rp. 250,-) Daftar harga gratis.
1
4
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
Ini adalah obat ekspektoransia yang baru. Cara kerjanya diduga oleh karena depolimerisasi dari mukopolysacharide protein dengan berat molekul yang tinggi. d. N.acetylcysteine atau mucomyst ®
Bahan ini aktip baik pada sputum yang purulen, maupun yang tak purulen. Larutan 10—20% sudah cukup untuk khasiat mukolitiknya. Satu sifat yang kurang baik dari obat ini ialah sifatnya yang kadang-kadang menyebabkan bronchospasme. e. Pancreatic-dornase
atau disebut dengan Dornavac Dornavac ®, adalah bahan mukolitik yang lain. Pemakaiannya Pemakaiannya terbatas oleh karena hanya mencairkan sputum yang purulen saja. Cara kerjanya ialah depolimerisasi dari DNA.Bahan ini dapat dimasukkan melalui nebulizer. Obat-obat sejenis didapat dipasaran dengan nama Danzen ®, Papase ®, Proctase-P ®.
4. Anti Antibi bioti otika ka Pada asthma bronchiale dengan peradangan, pemakaian antibiotika adalah penting sekali. Kadang-kadang tanda peradangan seperti panas dan malaise tidak jelas. Untuk mengenal adanya peradangan kadang-kadang hanya dengan sputum yang lebih kental dari biasa. Tanda lain ialah perubahan perubahan warna warna sputum dari putih-abu-abu kekuning atau kehijauan. Dalam keadaan demikian lebih baik lagi kalau dibuat kultur dari sputum, tap tapi dalam alam prakt raktek ek seh sehar arii-h hari ari hal hal ini ini suka sukarr untu untuk k sel selal alu u dilakukan. dilakukan. Tetapi kalau sesudah sesudah pem pemakaian akaian antibiotika masih masih belum ada perbaikan, kultur dan resistensi dari sputum harus dikerjakan. Bakteri-bakteri yang paling sering memegang memegang pera nan disini ialah ial ah pneumococcus, pneumococcus, streptococcus, dan HemophiHemophilus influenza. Biasanya preparat penieillin dan tetracyclin merupakan obat-obat yang cukup baik. 5. Cortieos Cortieoster teroid oid Obat ini merupakan obat yang mempunyai khasiat baik sekali pada asthma bronchiale. Tetapi oleh karena ada gejala sampingan, sebaiknya hanya dipakai bila jalan-jalan lain untuk mengontrol penyakit yang akut atau kronik tidak berhasil, dan dalam hal-hal dimana keadaan asthma bronchiale itu sangat mengkhaw mengkhawatirkan atirkan hidupnya hidupnya sipenderita. Bagaimana Bagaimana corticost co rticosteeroid itu bekerja, belum diketahui dengan pasti, tapi diduga oleh karena khasiat anti-inflamasi, dapat mengurangi edema mukosa mukosa bronchus, bronchus, dan menstabili menstabilisasi sasi permeabilitas permeabilitas membrane membrane vaskuler. Dalam jumlah besar dapat pula menolong obat-obat lain untuk melemaskan otot bronchus. Juga diduga dapat memperbaiki keadaan bronchus untuk lebih mudah dirang-
sang oleh beta stimulator. Kecuali untuk pengobatan, preparat ini dapat juga dipakai untuk menentukan apakah keadaan itu hanya asthma biasa atau keadaan yang sudah irreversible Pemakaian obat yang cukup untuk 3—7 hari akan memperbaiki keadaan asthma biasa, tetapi tidak dalam keadaan yang irreversible seperti pada bronehitis, emphysema. Dosis untuk maksud ini (suppressive) pada anak-anak ialah 2 mg/kg/hari dan pada orang dewasa 40—80 mg sehari. Kontraindikasi yang absolut untuk pemakaian eorticoid ialah adanya varicella atau at au herpes simplex pada mata. Gejala sampingan yang timbul biasanya adalah akibat pemakaian untuk jangka waktu yang lama dan dosis yang terlalu besar. Untuk mengurangi hal ini telah dianjurkan untuk memakai preparat hanya selama 3—4 hari dalam seminggu, seminggu, atau selang sehari dan diberikan sekaligus sekaligus dipagi hari. Dalam hal hal ini sebaiknya dipakai preparat yang short acting. Gejala sampingan antara lain ialah bertambahnya berat badan dan nafsu makan, edema, euphoria, striae, perubahan badan yang Cushingoid, diabetes, hipertensi, gastritis, osteoporosis, glaucoma, psikosis, hipokalemia yang menyebabkan kelemasan, timbulnya lagi peradangan yang laten. 6. Obat-obat baru pada asthma bronehiale a. Disodium chromogl
Obat ini tidak diabsorbsi dari gastrointestinal, tapi bila diinhalasi, 10% diabsorbsi, dan obat dikeluarkan dalam bentuk asli. Obat ini tidak mempunyai khasiat untuk bronchodilatasi atau sebagai antihistamin. Dalam vitro, telah dibuktikan bahwa obat ini dapat menghalangi keluarnya histamin dan SRS-A sesudah adanya reaksi antara alergen dengan IgE. Peranannya mungkin enzimatik, enzimatik, menghalangi menghalangi reaksi yang terjadi dalam pengeluaran bahan-bahan mediator tersebut. Dari mekanisme ini, disangka hanya asthma bentuk ekstrinsik saja yang akan dapat ditolong, tapi dari praktek, bentuk intrinsik juga sering dapat ditolong dengan obat ini. Dipasaran oba t ini dikenal dengan nama INTAL® dan belum didapat di Indonesia. b. Diethylcarbamazine (Hetrazan®)
Obat ini sebetulnya adalah anthelmintik yang pada pengobatan tropical eosinophilia ternyata mempunyai khasiat menghilangkan bronchospasme. Tetapi penyelidikan lebih lanjut ternyata merupakan tanda tanya. Juga ternyata obat tersebut dapat menghalangi pengeluaran SRS-A tanpa merintangi reaksi antara antigen dan zat anti. c. Fenspiride
Dibuat di Peraneis, dinyatakan baik sebagai bronchodilator dan nonsteroid, baik pada asthma akut maupun pada asthma kronik. Cara kerjanya belum diketahui. II. II. TlNDAKAN—TlNDAKAN YANG TlDAK KHAS a. Melindungi dari faktor-faktor meteorologik
Makin meningkatnya polusi udara dianggap sebagai faktor yang penting dalam banyak keadaan seperti bronchitis, emphysema, asthma bronchiale yang mempunyai bronchus hipersensitip. Bagian meteorologi dapat meramalkan kapan -
kapan terjadinya udara yang berlebihan. Dalam hal ini orangorang yang sangat rentan seperti penderita asthma kronik, kalau perlu dianjurkan untuk tinggal banyak dirumah, dengan menutup menutup jendela, dan menambah menambah pengobatan bro bronchodilator, nchodilator, banyak minum, istirahat dan mengurangi kerja fisik. Faktor meteorologik lain seperti perubahan hawa yang mendadak, kelembaban udara yang meninggi, meninggi, juga menambah beratnya asthma. Mungkin ionisasi udara yang terjadi disini yang menyebabkan beban berat bagi asthma. Nafas hawa yang dingin, bagi banyak penderita asthma adalah suatu rangsangan rangsangan.. Diduga Diduga hal ini merang merangsang sang melalui melalui sistim vagal. vagal. Hal ini dapat ditolong dengan memakai masker. Ada pula bentuk masker yang mempunyai alat pemanas untuk maksud tersebut. Pada penderita-penderita dimana faktor meteorologik tadi mempunyai peranan yang besar dalam timbulnya serangan, maka sebaiknya mereka dianjurkan untuk pindah ketempat yang lebih panas, kurang lembab dan tidak ti dak didaerah industri.
b. Memperbaiki lingkungan lingkungan rumah Terutama keadaan kamar tidur harus diperhatikan. Ini tidak boleh lembab. Kelembaban yang optimal ialah 40—50%. Kalau kelembabannya rendah akan mengeringkan mukosa dari bronchus yang menjadi lebih mudah untuk dirangsang. Suhu yang optimal ialah 20—22° C. Harus diperhatikan jangan ada perubahan hawa yang mendadak. Kebanyakan penderita asthma merasa lebih baik dengan AC, tapi ada beberapa yang justru akan mendapat lebih banyak serangan. Bila mungkin dipakai suatu air cleaner. c. Kebiasaan merokok Pada semua penderita asthma, sebaiknya dianjurkan untuk tidak merokok, oleh karena hal ini merangsang bronchus dan pula mengurangi daya tahan terhadap radang kuman. Telah dibuktikan bahwa rokok merusak mekanisme mukosilier, dan menghalangi menghalangi phagocytosis alveoler. al veoler. Juga tembakau sendiri dapat bertindak berti ndak sebagai perangsang pada asthma.
d. Latihan-latihan Latihan-latihan ini terutama baik bai k dalam pengobatan asthma yang kronik. Latihan itu dapat berbentuk sebagai latihan bernafas atau latihan biasa yang dimaksudkan untuk kesehatan umum. umum. Latihan pernapasan, ialah ial ah untuk memperbaiki memperbaiki ventilasi. Penderita dilatih untuk mempergunakan otot-otot abdomen yang dapat meninggikan tekanan intraabdominal, dengan akibat dapat memindahkan diafragma dengan pasip keatas. Sebaiknya latihan-latihan latihan-lati han ini dilakukan dil akukan pada waktu waktu bangun pagi hari, sebelum tidur dan pada permulaan serangan asthma. Pada beberapa penderita hal ini dapat mengurangi mengurangi beratnya asthma, tapi pada banyak penderita .juga mempunyai mempunyai faktor psikologik. Latihan untuk kesehatan umum antara antara lain ialah orhiba, berenang dll. Tapi hasil dari latihan-latihan macam ini pada asthma belum banyak hasilnya. e. Obat-obat yang dapat m empengaruhi timbulnya serangan asthma Antihistamin dan anticholinergie sebaiknya tidak diberikan selama serangan asthma, oleh karena khasiatnya yang mengeringkan sekresi bronchus. Atro Atrop pin meski eskip pun mempunya unyaii khasiat sebagai bronchodilator, juga sebaiknya tidak diberiCermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
15
kan. Ob Obat-ob at-obat at antid antidepre epressi ssi golo golonga ngan n monoam onoamine oxidase oxidase inhibitor, inhibitor, jangan diberikan diberikan oleh karena bila diberikan bersamaan dengan simpatomimetik, yang biasa dipakai pada pengobatan asthma akan menyebabkan timbulnya hipertensi. Narkotik seperti morphine dan ureperidine mempunyai kha siat menekan pusal pernatasan, jangan diberikan pada waktu ada serangan. Apalagi oleh karena morphine terkenal sebagai histamin-releaser. Juga sedativa dan tranquilizer harus diawasi oleh karena dapat menekan pusat pernafasan. Asthma janganlah dianggap sebagai ekspresi dari emosi, dan diberikan tranquilizer begitu saja. Banyak ahli berpendapat bahwa status asthmaticus adalah suatu kontraindikasi untuk pemakaian sedativa dan tranquilizer Obat-obat dengan khasiat anticholinesterase dapat menimbulkan wheezing oleh karena akan merintangi katabolisme dari acetylcholine. Obat-obat ini dipakai pada pengobatan myasthenia gravis. Reserpin juga dapat menambah bronchospasme bron chospasme.. Mekanismenya Mekanismenya belum jelas, mungkin sebagai histamin-relcaser. Propanolol (Inderal ®), suatu beta adrenergic blocking agent, akan menambah timbulnya suatu serangan asthma. III.
TlNDAKAN YANG KHAS
Asthma yang alergik
Managememt allergi yang khas haruslah diikut sertakan dalam pengobatan suatu asthma yang ekstrinsik dan yang campuran. Kalau suatu alergen dapat dihindarkan seperti bahan yang datang dari binatang (animal dander) maka dengan nenghindarkan binatang itu dari lingkungan, suatu perbaikan sudah dapat dicapai. Tapi kebanyakan penderita adalah rcntan terhadap berbagai macam alergen sehingga susah untuk mcnghindarkan seluruhnya.
Pada orang dewasa, inhalan adalah alergen terbanyak. Makanan jarang merupakan sebab dari asthma kecuali pada anakanak. Keadaan rumah perlu diperhatikan, misalnya membersihkan perabotan rumah dengan lap yang sedikit basah, perabotan dikamar tidur sebaiknya hanya seperlunya saja, dan bantal-bantal dibungkus dengan sarung plastik, demikian juga kasur-kasur oleh karena akan menampung banyak debu. Demikian pula halnya dengan selimut dll yang berbulu. Bila jalan yang telah ditempuh tadi belumlah dapat mengonmaka tidak ada jalan lain kecuali memberikan trol keadaan, maka pengobatan khas yang disebut dengan hiposensitisasi atau dcsensitisasi atau imunisasi. Asthma yang intrinsik (nonalergik)
Pengobatan jenis ini terutama dengan pemakaian obat-obata n, tetapi juga semua tindakan-tindakan umum dan yang tidak khas harus diperhatikan. Kadang-kadang imunisasi dengan ekstrak dari bakteri membcrikan membcrikan hasil yang baik. Tetapi bukti-bukti yang lengkap tentang kemungkinan mekanisme imunologik disini belum dapat diberikan. PENGOBATAN STATUS ASTHMATlCUS Status asthmaticus ialah keadaan asthma yang berat dan tak dapat ditolong lagi dengan epinephrine atau aminophylin. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya status asthmaticus. Lebih kurang 50% dari para penderita ini disertai dengan peradangan tractus respiratorius. Pemakaian aminophylin yang 16
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
berlebihan pada anak-anak telah menyebabkan terjadinya kematian. Meskipun seorang penderita status asthmaticus ada dalam ketakutan, ketidak-tenangan dan anxiety, pemberian sedativa dan tranquilizer tidak dibenarkan, oleh karena meskipun dosis kecil dalam keadaan demikian sudah cukup untuk menyebabkan penderita masuk dalam keadaan respira tory failure. Hiperventilasi telah menyebabkan banyaknya air yang Hiperventilasi hilang lewat paru-paru. Pula oleh karena distress, sipenderita tidak banyak minum. Dehidrasi menyebabkan cepat tebal dan kentalnya sekresi bronchus. Hidrasi sebaiknya ditanggulangi dengan infus. Pada orang dewasa 1000 cc diberikan dalam 2 jam pertama, seterusnya diberikan 3000 sampai 4000 cc dalam 24 jam. Aminophylin sebaiknya diberikan IV. sebanyak 250-500 mg tiap 6 jam. Oleh karena penderita ada dalam keadaan hypo-
xemic, pemberian 02 diperlukan. 02 harus lembab untuk menjaga menjaga iri iritasi tasi mukosa bronchus. Sebaiknya ditentukan dan p0 darah sebagai pedoman dari pengobatan. 2 pH, pCO2 Bila tanda-tanda peradangan nyata, antibiotika sebaiknya diberikan. Ekspektoran harus diberikan dan kalau tak dapat per oral, secara IV. Isoproterenol dalam bentuk nebulizer kadang-kadang dapat memperingan memperingan k eadaan adaan.. Corticoid dalam jumlah yang besar sangat perlu dalam keadaan status asthmaticus. ® Hydrocortison (Solu-cortef ) dapat diberikan IV. sebanyak 4 mg/kg dan diulang setiap 2—4 jam, dan kemudian dengan pelan-pelan dihentikan dalam jangka waktu 7—I0 hari. Kebanyakan penderita dapat ditolong dengan cara-cara yang diberikan tadi. Tapi pada beberapa penderita, keadaan dan terjadi respiratory failure. Yang perlu terus memburuk memburuk d diperhatikan sekarang ialah ventilasi yang adekwat dan men jaga jamgan sampai terjadi gangguan dalam keseimbangan asambasa darah. ,
Pada saat ini maka diperlukan kerja sama antara ahli-ahli alergi, anestesi dan paru. Bila pCO2 mencapai mencapai 65 mm Hg atau lebih, diperlukan ventilasi buatan. Pemakaian intubasi trachea lebih baik dari pada tracheostomi, oleh karena lebih mudah dan dapat menghindarkan semua semua kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi pada tracheostomi. Pula diperlukan monitoring electrocardiographic untuk mengetahui bila ada arrhythmia yang mungkin terjadi pada waktu atau sesudah intubasi, dan hal ini diperlukan selama dipakai pernafasan buatan. Selama ventilasi buatan, perlu ditentukan berulang kali keadaan gas darah. Pula penyedotan sekresi tracheobronchial harus dikerjakan. Kalau hal ini tidak dapat berhasil untuk memperbaiki hypoxia dan hypercarbia, harus difikirkan untuk melakukan bronchial lavage. Meskipun respiratory failure mengutamakan koreksi ventilasi, keadaan asidosis terutama kalau pH adalah 7,25 atau lebih rendah memerlukan pemberian bahan alkalis untuk menghindari segala akibat dari darah yang terlalu asam. Pada orang dewasa 44-88 mEq Natrium-bikarbonat dapat diberikan IV. Kematian pada asthma sering terjadi akibat status asthmaticus yang irrevcrsible atau mendadak mendadak akibat bronchospasme dan anoxia yang hebat.
DERMATITIS ATOPICA ( Eczema ) Suria Djuanda
Bagian Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia Jakarta
DEFINISI DAN TERMINOLOGI Dermatitis atopica s. eczema constitutionalis s. eczema endogenes ialah suatu dermatitis, yang merupakan salah satu manifestasi dari sindroma atopik dan pada jaman dulu dike' nal sebagai eczema'. Istilah atopi atau 'atopy ' (berarti 'out' ' ' of place , strange disease ) diperkenalkan oleh COCA** pada
tahun 1920 dan 1922. Atopi ialah suatu kelainan kelaina n herediter pada seorang penderita, yang pada diri sendiri atau pada anggauta keluarganya mempunyai penyakit-penyakit yang termasuk sindroma atopik. Sindroma atopik mencakup penyakit-penyakit asthma bronchiale, pollinosis ('hay fever'), dermatitis contacta, rhinitis vasomotoria dan conjunctivitis atopica. Seorang penderita atopi mempunyai stigmata atopik yakni : 1. kepekaan polyvalenta terhadap alergen-alergen, terutama yang bersifat protein. 2. kecenderungan untuk menderita penyakit-penyakit yang termasuk sindroma atopik. 3. kecenderungan untuk mendapat urticaria, bila diberi ' skin tests' 4. adanya reaksi abnormal terhadap perubahan iklim (panas, dingin) dan 'stress' 5. adanya tendensi untuk mengalami ' flat glucose tole rance curve ', hypotensi dan 'white dermographism' 6. adanya resistensi merendah terhadap terhadap infeksi virus 7. kemungkinan kemungkinan timbulnya timbulnya cataracta juvenilis (terbanyak pada usia 20—29 tahun). ,
Pada atopi terdapat suatu reaksi alergik, yang berdasarkan interaksi antara Ag (antigen) dan Ab (antibodi). Ag dinamakan alergen atopik atau atopen, sedangkan Ag disebut seba-
* Dr. SURIA DJUANDAmemperoleh gelar dokter dari Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 1955 dan berhasil memp mempertahankan ertahankan thesi thesis s untuk gelar Doktor pada tahun 1968 pada Alma Mater nya. Beliau kini Lektor Kepala di Bagian Kulit ulit Kelamin FKUI/ RSCM dan mengepalai mengepalai seksi seksi ilmiah dibagian tersebut.
Dikutip oleh VOORHORST (1966).
gai reagin. Alat dimana reaksi Ag — Ab terjadi ( 'shock' ' ' organ s. shock tissue ) pada dermatitis atopica ialah sistem vaskuler kulit. Reaksi alergik pada atopi termasuk Bentuk I, ' yakni Anaphylactic s. immediate type'.
Atopen dapat masuk kedalam badan sebagai inhalant, ingestant, contactant atau injectant dan sensitisasi terjadi sesu-
dah lieberapa bulan/tahun. Atopen-atopen yang dapat mengindusir suatu penyakit atopik terutama terdapat dalam (1) tepung sari bunga ( 'pollen ') atau bahan tumbuh-tum buhan (2) 'animal and human dander' seperti rambut dan squamae kuda, kucing, burung (3) produk dari bakteri,ragi ' ' ( yeast ) atau fungus (4) serangga, terutama serangga besar seperti belalang (5) cacing (6) debu rumah ( 'house dust') (7) makanan dan (8) obat-obatan, terutama terutama yang yang bermoleku bermolekull besar, seperti ACTH, insulin dan hormon polipeptida lain (VOORHORST, 1966).
Pada interaksi Ag dan Ab terjadi pelepasan zat-zat intermediair, seperti histamin, serotonin, acetylcholin; acetylcholin; heparin, SRS ('slow reacting substance') dan beberapa kinin, seperti bradykinin. Untuk mengetahui apakah sesuatu zat yang tersangka t ersangka betul merupakan suatu atopen, maka zat tersebut dapat diperiksa ' dengan percobaan-percobaan kulit: intra-cutaneous test', ' scratch test' atau 'prick test'. GAMBARAN KLINIK
terdengar keluhan pruritus serta ada stigmata atopik pada penderita atau pada keluarganya. Anamnestis
Klinik nampak ada tiga bentuk atau fase, ialah : 1. Bentuk infantil s. 'infantile eczema' (usia 2 bulan - 2 tahun)
Bentuk ini disebut 'eksim susu ' oleh para ibu. Kelainan berbatas jelas dan terdiri atas erythema, erythema, papulae dan vesiculae. Kelainan bersifat erosif eksudatif, kemudian bercrusta. Tempat-tempat predileksi ialah simetrik pada pipi, lipat siku dan lipat lutut. Bila anak mulai merangkak, maka bagian-bagian stensor lutut akan terkena pula. ' exposed' terutama bagian ek st Perjalanan penyakit berfluktuasi dan dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti pertumbuhan gigi pertama, infeksi respiratorik, pyoderma, emosi dan vaksinasi cacar. Para penyelidik belum bersepakat, apakah susu dan makanan lain mempengaruhi penyakit ini. Cermin Cermin Dunia Kedokteran Kedokteran No. 6, 1976.
19
2. Bentuk anak s. 'childhood eczema' (usia 4 tahun - 10 tahun) Dermatosa berubah, yakni tidak eksudatif lagi, tetapi disertai lichenifikasi dan hipo—pigmentasi. hipo—pigmentasi. Kelainan K elainan tidak selalu simetrik dan terutama nampak pada lipat siku, lipat lutut, tengkuk dan kadang-kadang dipergelangan tangan/kaki. tangan/kaki. Dalam beberapa tahun terlihat tendensi untuk menyembuh secara spontan. 3. Bentuk dewasa s. 'flexural eczema' (usia 13 tahun 30 tahun) Hanya sebagian kecil dari penderita akan mengalami fase ini, biasanya faktor-faktor psikis mempunyai peranan. Dermatosa bersifat kering dan berlichenifikasi. Tempat-tempat Tempat-tempat predileksi ialah tengkuk, lipat siku dan lipat lutut. Kadangkadang kadang bentuk ini disertai pruritus vulvae, pruritus ani atau dermatitis dermatitis ditempat-tempat ditempat-tempat yang terkena t erkena sinar matahari. S eringkali kulit penderita kering, ichthyosiformis atau disertai hyperkeratosis hyperkeratosis follicularis. Adakalanya, bahwa ketiga bentuk diatas berkonfluensi; mungkin pula satu atau dua bentuk tidak nampak karena bersifat subklinik.
Pada pemeriksaan laboratorium terlihat hiper-eosinofili pada darah perifer, ialah sampai 400—900 sel eosinofil/mm3 (normal 120—200/mm3 ).
4. Seorang atopiker lebih sering menderita kelainan genetik / metabolik/endokrin (misalnya hyper - atau hypo - thyreodia), juga vitiligo dan alopecia areata. 5. Penderita atopi lebih mudah menderita infeksi virus. Penderitaan herpes simplex dinamakan eczema herpeticum dan penularan dengan virus vaccinia disebut sebagai eczema vaccinatum . Kedua penyakit ini dinamakan pula erupsio varicelliformis Kaposi. Anak-anak kecil dengan dermatitis atopica sebaiknya jangan dicacar, kecuali bila risiko penularan variola besar. 6. Pada mata bisa terdapat conjunctivitis atopica, keratoconus, cataracta juvenilis dan juga conjunctivitis vernalis ('coble ('co ble stone conjunctivitis'). 7. Dermatitis atopica dapat disertai asthma bronchiale dan/atau rhinitis vasomotoria s. allergica, pada mana juga terdapat alergi dimukosa dimukosa pharynx dan palatum EVITT(1964) * meneliti kasus-kasus asthBONO dan dan LEVITT( ma bronchiale, dermatitis atopica dan rhinitis vasomotoria dan mengemukakan hasilnya dalam suatu 'Venn diagram' (lihat gambar). Dalam gambar tersebut nampak, bahwa suatu kombinasi dari dua penyakit atopi adalah biasa (26,2 %), tetapi kombinasi dari ketiga-tiganya hanya terlihat pada 6,1 %.
Sebagai pembantu diagnosa SULZBERG ER dan F RIC K (1971) (1971) menyarankan menyarankan dua percobaan: (a) (a) percobaan 'white dermographism', artinya bila kulit digores, maka akan terlihat garis merah selama 15 detik, yang disusul oleh kepucatan selama 2-5 detik (pada orang normal disusul oleh warna merah) (b) penyuntikan penyuntikan intra—cutan sedikit acetylcholin acetyl cholin (larutan 1 : 5000) memberi 'delayed blanch reaction' karena vaso — vaso — konstriksi konstriksi ; pada orang normal akan timbul erythema.
KELAINAN—KELAINAN YANG YANG BERHUBUNGAN DENGAN DERMATITI TITIS S ATOPICA DAN KOMPLIKASI—KOM PLIKASI—KOMPLIKASI
1. Pada bentuk infantil seringkali nampak pembesaran pembesaran lymphoglandulae, yang bersifat benigna dan dinamakan lymphadenitis dermatopathica'. Infeksi sekunder pada bentuk ini sering pula terjadi. Bila dermatitis pada bentuk infantil mereda, maka biasanya asthma bronchiale mulai. Menurut VAREKAMP dan VOORHORST (1963) ini terutama terjadi pada usia 3 - 4 tahun. Banyak penulis '
melihat pada usia anak rhinitis dan dermatitis mendahului lui asthmanya, kemudian ketiga penyakit tersebut dapat berfluktuasi bersama atau bisa timbul lagi secara bergantian ( alternating'). 2. Sensitivitas terhadap obat lebih nampak pada penderita atopi. Didalam praktek kita harus sangat hati-hati dalam memberi memberi obat yang dapat mengind mengindusir usir reaksi alergik. 3. Sen Sensitiv itivit ita as terh terhad adap ap makanan juga lebih frekwen pada orang-orang atopiker, reaksi mana dapat pula memberi nyeri abdomi abdominal nal.. '
20
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
DIAGNOSA DIFERENSIAL DIFERENSIAL
1. Dermatitis seborrhoica
Penyakit ini berpredileksi ditempat seborrhoea, kulit agak berminyak, tidak ada stigmata atopik dan tidak ada hipereosinofili.
Dikutip oleh CRUICKSHANK (1966)
2. Dermatitis contacta
Lokalisasi ialah terutama pada kulit yang berkontak dengan zat penyebab ('contactant ' atau 'primary irritant' ). Stigmata atopik tidak ti dak ada dan alergen monovalenta monovalenta atau tidak begitu polyvalenta seperti pada atopi. 3. Dermat Dermatop ophyt hytosi osiss
Bila penyakit ini mengenai pipi bayi, maka dapat menyerupai dermatitis atopik. atopik. Perbedaannya Perbedaannya ialah lokalisasi tidak simetrik dan pada sediaan langsung dapat ditemukan elemen-
Cream atau salap corticosteroid sangat bermanfaat, misalnya yang mengandung hydrocortison 1 % - 2,5%. Pada bentuk infantil yang eksudatif harus diberi kompres terbuka. Hanya pada bentuk dewasa yang kering dan berlichenifikasi, preparat tir dalam konsentrasi 2%—5% dapat diberikan. Penyinaran ultra—violet hanya berindikasi pada dermatitis yang ekstensif dan ichthyotik. Penyinaran den dengan gan sinar Roentgen hanya diberikan pada daerah kecil yang berlichenifikasi.
elemen fungus. PROGNOSA
PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas tindakan umum, pengobatan sistemik dan pengobatan topikal. 1. Tindakan umum
Tujuan utama ialah menghindarkan faktor-faktor alergenik dan psikogenik, yang membuat penderita menggaruk. 'Exposure ' terhadap semua stimulus pruritik dan atopen harus dihindarkan: hawa udara panas, pakaian tebal dari wol/flanel, sabun yang mengandung detergens, air kolam renang, air hujan, bahan-bahan kimia (penting bila seorang atopiker mencari pekerjaan, misalnya disebuah pabrik). Dokter harus sangat berhati-hati dalam memberi obatobat yang 'offending', 'offending', misalnya penicill penicillin in atau anti-tetanus serum. Penderita atopik lebih banyak kemungkinan mendapat Inokulasi sesuatu vaksin reaksi anafilaktik, seperti shock! yang mengandung telur dapat membahayakan, bila anak atopik sensitif terhadap telur.
Pengobatan desensitisasi lebih efektif pada penderita pollinosis, kurang pada penderita asthma bronchiale atau der67; CHAM PION dan PARISH, matitis atopica (CRIEP, 1967 tanpa ba 1972). Pengobatan dengan desensitisasi bukan
haya. Infeksi fokal harus dicari dan diobati, misalnya caries
dentis, tonsilitis chronica dan sinusitis para-nasalis. Psikoterapi sederhana dapat diberikan oleh ter umum.
setiap dok-
2. Pengobatan sistemik Pada pengobatan sistemik yang diutamakan ialah obatobat anti—pruritik dan sedatif. Antihistaminica dengan efek sedatif kuat (misalnya phenergan, phenergan, pyribenzamin, benad benadryl) ryl) mendapat mendapat preferensi; tentu dokter harus waspada, bila obat tersebut diberi misalnya pada seorang pengemudi kendaanti—serotonin, anti—br a nti—bradykinin adykinin dan sebagairaan. Obat-obat anti—serotonin, nya dapat bermanfaat pula. Pada malam hari dapat diberi
Pada umumnya prognosa bentuk infantil baik, hanya kurang lebih sepertiga dari semua kasus akan disusul oleh bentuk anak dan bentuk dewasa (SULZBERGER dan FRICK, 1971). Sebagian dari anak-anak dengan 'infantile eczema' ini akan mempunyai tendensi menyembuh dalam waktu lima tahun.
Lain halnya dengan hubungan dengan penyakit asthma 965) 5) dan STIFLER (1965) bronchiale: PASTERNACK(196 mengemukakan, bahwa lebih dari 50% dari anak-anak dengan 'infantile eczema' yang berat akan menderita asthma atau q polhnosis dalam 21 tahun yang akan datang.
KEPUSTAKAAN
1. (CHAMPION R II and PARISH W E : Atopic dermatitis in Text- book of Dermatology : Rook A Wilkinson D S and Ebling F J G; nd ed. Melbourne, Blaekwell Blaekwell Seientifie Seientifi e publieations, 1972. 2 2. CRIEP L H: Dermatologic allergy : immunology diagnosis, managem ent .London, W.B. Saunders ('Company ,P hiladelphia, 196 7. 3. CRUICKSHANK C N D : Allergy in MACKENNA's Modern trends ,
in dermatology part 3. London, Butterworth inc, 1966, pp 52–83. ,
4.
PASTERNACK B : The predietion of asthma in infantile eczema: a statistieal approaeh. Conference on infantile eezcma. J Pediat 66 : 164, 1965.
5. STIFLER WC Jr. : A 21 -year follow–up of infantile eezema. Conference on infantile eczema J Pediat 66 : 166, 1965. SULZBERGER M B, and FRICK L : Atopic dermatitis in Derma.
t ologyin General Medicine,Fitzpatrick T B , Arndt K A , Clark W H Jr ., Eisen A Z, Van Seott E J and Vaughn J H. New York, MeGraw Hill Book (Company , 1971.
7. VAREKAMP 11 en VOORHORST R : Enige epidemiologisehe gegevens over het voorkomen van asthma op de kinderleeftijd. Mseh Kindergeneesk 31 : 234, 1963. 8. VOORHORST R : Het atopisch syndroom, de "vreemde ziekte" van Coca. Leiden, Stafleu uitgeversmaatschapij, 1966.
phenobarbital atau chloraldehyde. chloraldehyde. Corticosteroid hanya diberi pada eksaserbasi akut atau kelainan kulit yang luas dan harus diberi secara 'short term' 3. Pengobatan topikal
"Dokter adalah orang yang menuangkan berbagai obat yang tidak begitu diketahuinya, kedalam tubuh yang lebih tidak dikenalnya": VOLTAIRE
Pengobatan topikal lebih penting daripada yang sistemik. Maksud pengobatan ialah menekan reaksi alergik, inflamatorik dan bila perlu menyembuhkan infeksi sekunder. Cermin Cermin Dunia Kedokteran Kedokteran No. N o. 6, 1976.
21
PENDAHULUAN
Alergi
obat
Kadang-kadang dalam pengobatan yang membin embingu gung ngka kan. n. terjadi hal-hal yang Misalnya seorang datang dengan demam dan nyeri waktu menelan makanan. Ternyata ia menderita tonsihtis akut. Maka pengobatannya adalah antibiotik ampicillin bersama dengan suatu analgetikantipiretik. Lima hari kemudian ia kembali, demamnya masih tetap tinggi. Tetapi tanda-tanda peradangan tonsil sudah tidak ada lagi. Apakah demamnya ini karena kuman yang resisten terhadap ampicillin, ataukah ada penyakit lainnya atau......... disamping disamping tonsilitis, atau.......... atau......... Satu penyebab yang harus dipikirkan adalah drug fever, yaitu demam yang ditimbulkan karena reaksi alergik terhadap obat yang diberikan. Diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari pemakaian pemakaian obat-obatan atau 15—20% dari kejadian efek samping pemakaian obat-obatan.
MEKANISME ALERGI OBAT
Karena berat molekulnya yang ren dah (dibawah 2000) biasanya obat itu sendiri tidak mempunyai kemampuan antigenik (immunogenik). Mereka berdan sesudah tindak sebagai hapten, membentuk membentuk ikatan kovalen dengan suatu protein, peptide atau karbohidrat dijaringan atau darah, akan merangsang pembentukan antibodi atau sel limfosit yang sangat spesifik untuk komplek antigen tsb. Antibodi pada manusia terdiri dari 5 jenis golongan protein yaitu globulin A, D, E, G dan M; I mmunoglobulin dihasilkan oleh sel-sel plasma (jaringan Thymic-Independent). Sedangkan sel sel limfosit (jaringan Thymic—Dependent) membentuk apa yang disebut kekebalan seluler (cell—mediated—imm (cell—mediated—immuunity), penyebab dari delayed hypersenhypersensitivity. Maka akan akan timbul timbul reaksi alergik bila obat o bat yang sama diberikan kembali kembali (gambar I).
dr. SL Purwanto Bagian Farmakologi Fakultas Fakultas Kedokteran
UNI KA ATMA JAYA
Gamhar I. Respons imunologik serta komponen-komponen antibodi-nya. 1 ('int ('intac actt d dru rug') g').. ▲ = produk degradasi obat. (Dikutip dari Bellanti JA ).
22
Cermin Dunia Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
= obat utuh
Termasuk dalam obat yang mudah mudah membentuk ikatan kovalen dengan komponen dalam darah atau jaringan adalah golongan alkylator (misalnya carbon tetrachloride, chloramphenicol chloramphenicol , nitrogen mustards, beberapa obat anti-neoplastik), golongan acylator (misalnya struktur beta laktam : penicillin, penicilli n, phthalimides, beberapa zat karsinogenik dan teratogenik) dan obat-obat yang bersifat alkalis (misalnya chloroquine, kanamycin, neomycin, polymyxin, streptomycin). Efek teratogenik dari beberapa obat dapat diterangkan dengan terbentuknya ikatan antara nukleoprotein dari komponen genetik dengan obat, misalnya suatu acylator, sehingga fungsi genetik tsb. akan terganggu. Pada beberapa obat daya immunogenik tidak langsung dari obat itu sendiri , tetapi dari produk degradasi obat itu, misalnya pada penicilhn (gambar II ).
Secara klinik' minor haptenic group' ini ini penting karena ia merangsang pembentukan antibodi IgE (immunoglobulin E) yang bertanggung jawab pada reaksi alergik jenis j enis segera (immediate). (immediate). Sedangkan'major Sedangkan'major haptenic group'disamping merangsang pembentukan IgE, juga antibodi merangsang pembentukan " penghambat IgG. Terjadinya alergi silang diantara obat-obatan adalah karena struktur dasar yang sama atau produk degradasinya adalah serupa (secara antigenik). Apa yang terjadi sesudah sesudah komplek komplek antigen bergabung dengan dengan antibodi atau sel limfositnya yang spesifik ? Bermacam-macam keadaan dapat timbul tergantung gantung dari jenis receptor—site jaringan yang dipengaruhi oleh gabungan antigenantibodi atau sel limfosit tsb (gambar III ) M A N I F E S TA TA S I K L I N I K
Penggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang waktu timbulnya gejala-gejala alergik sesudah pemberian ubat sebagai berikut : SEGERA
CEPAT
Urtikaria Hipotensi Asthma Edema larynx larynx
Urtikaria Erupsi morbilliform Edema larynx larynx
Gambar 11 . Produk degradasi Penicillin yang diperkirakan mernegang peranan dalam 1 hipersensitivitas terhadap Penicillin (Dikutip dari Bellanti JA ).
Reaksi alergik yang segera (immediate), terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan maka disebut reaksi anafi anafilaktik. laktik. jiwa maka Reaksi ini terutama ditimbulkan oleh antibodi IgE. Reaksi yang cepat (accelerated) ti mbul dari 1 sampai 72 jam sesudah pernberian pernberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria. Kadang-kadang berupa 'rash morbilliform' atau edema larynx. Reaksi yang lambat (late) timbul lebih dari 3 hari dan berupa bermacam-macam erupsi kulit, 'serum sickness' dan 'drug ffever'. ever'. Diperkirakan reaksi jenis cepat dan lambat ini ditimbulkan oleh antibodi IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan exanthem dihubungkan dengan antibodi IgM. ' 'Drug fever hampir menyerupai 'seLAMBAT Urtikaria Exanthem Serum siekness Drug fever
SANGAT LAMBAT
Anemia hemolitik Thrombositopenia Granulositopenia Sindroma Steven-Johnson Payah gin jal jal akut Sindroma lupus Cholestatic iaundice
rum sickness', ditandai dengan peninggian suhu tubuh yang timbul selama suatu pengobatan. Diagnosa keadaan ini pada umumnya sukar sekali, karena biasanya obat penyebab adalah suatu antibiotik yang digunakan untuk pengobatan infeksi yang disertai dengan demam. 'Drug fever' dapat disertai dengan suatu arteritis, yaitu peradangan multipel pada pembuluh-pembuluh pembuluh-pembuluh darah kecil. Bila dibiarkan dapat menimbulkan kerusakan yang berat. BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ALERGI OBAT
1. Usia : walaupun alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur, ia lebih jarang timbul pada kanak-kanak. Mungkin ini disebabkan oleh perkembangan sistim immunologik yang belum sempurna sempurna atau karena lebih seringnya seri ngnya orang dewasa berkontak dengan bahan antigenik.
2. Cara pemakaian obat : pemakaian topikal memberikan kemungkinan paling besar untuk menimbulkan keadaan pemakaian hipersensitip (sensitisasi), oral paling kecil. Sedangkan parenteral Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
23
reaksi alergik. Lebih sering suatu obat digunakan, lebih besar kemungkinan timbulnya reaksi alergik pada penderita yang peka. Perlu dicatat bahwa alergi obat dapat terj rjadi pada orang yang belum pernah mendapat obat tsb. Misalnya alergi penicillin telah terjadi pada orang yang menggunakannya untuk pertama kalinya. Diperkirakan bahwa se jumlah kecil penicillin yang berada dalam makanan, susu, dan alam itulah yang menimbulkan sensitisasi. PENGOBATAN
Seperti pada penyakit immunologik lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan menjauhkan/mengeluarkan obat tsb. Pada reaksi anafilaktik, epinephrine merupakan drug of choice Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihisq tamin dan kortikosteroid. '
'
.
.
KEPUSTAKAAN 1. BELLANTI JA : Immunology
berada diantara keduanya itu. Karena itu antibiotik yang sering dipakai sistemik hendaknya jangan digunakan topikal. Kecuali pada keadaan yang gawat, lebih baik antibiotik diberikan per oral.
24
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976
3. Dosis : pcmberian obat yang intermitten dan dosis yang tinggi akan lebih sering menimbulkan sensitisasi. Tetapi sesudah waktu induksi, dosis yang sa-
ngat kecilpun sudah dapat inenimbulkan
lst ed,
WB Saunders, 1971, pp 368—376 2. MARTIN EW: Hazards of Medication, lst ed, JB Lippineott, 1971, pp 298-300. 3. MELMON KL, MORELLI HF.: Clinical Pharmacology, lst ed, The Maemillan Co.,
1972, pp 570—573.
P E N Y A K IT A U T O A L E R G I I S T IM IM T R A K T U S R E P R O D U K S I P R IA P A D A S IS Arjatmo Tjokronegoro munologi pada mulanya hanya mempelajari aspek-aspek yang berhubungan dengan kekebalan terhadap kuman penyakit. penyakit. Akan tetapi dewasa ini ilmu tersebut telah berkembang sedemikian rupa sehingga mencakup hal yang sama sekali tidak ada hubungannya dengan kekebalan seseorang. Penyakit autoimun, atau lebih tepat untuk dikatakan penyakit autoalergi, adalah salah satu faset bidang imunologi - akan tetapi mengandung pengertian yang bertentangan dengan kekebalan atau 'immunity'. munity'. Pada keadaan ini, maka komponen-komponen ponen-komponen imun seseorang, baik yang termasuk imunitas humoral - yaitu zatanti, maupun maupun imunitas imunitas seluler seluler - yaitu sel limfosit sensitip, yang dibentuk didalam tubuh justru menyebabkan suatu malapetaka bagi orang yang bersangkutan.
Bagian Biologi FKUI. Jakarta
I
Dahulu, sebelum imunologi berkembang seperti sekarang ini, dikira bahwa doktrin PAUL EHRLIC ICH tentang 'horror autotoxicus' yang berisi pengertian bahwa tubuh kita tidak pernah dan tidak akan mengadakan suatu respons imun terhadap komponen jaringan tubuhnya sendiri, dapat dipertahankan. Doktrin tersebut ternyata, berdasarkan berdasarkan fakta klinik serta penyelipenyelidikan pada binatang percobaan, sekarang telah usang; 'imm 'i mmunological unological machinary' tubuh ternyata dapat membentuk zatanti terhadap antigen tubuhnya sendiri. Sir F.M. BU R NET, seorang ahli imunologi, telah membagi antigen dalam dua golongan besar, yaitu 'self antigen' antigen' dan 'not-self antigen'. Dalam kondisi yang normal, maka 'self antigen' tidak pernah dapat merangsang sel-sel imunologik yang kompeten untuk membuat zatanti. Hal ini disebabkan karena di dalam tubuh terdapat suatu fenomena imunobiologik yang dikenal sebagai ' tolerance 'self recognition dan 'self tolerance terhadap antigen tubuhnya sendiri. Sebaliknya, pada keadaan-keadaan tertentu, ke dua mekanisme itu dapat ter -
ganggu serta tidak berfungsi; dan sebagai manifestasinya, terjadilah apa yang kita kenal sebagai penyakit autoimun atau autoalergi.
Sebab-sebab daripada kegagalan kegagalan tubuh dalam "melihat" suatu 'self antigen' sebagai 'not-self antigen', antigen', sehingga sehingga terjadi penyakit tersebut, ialah karena: 1. adanya barier anatomik, yaitu yang memisahkan memisahkan 'self 'self antigen' dengan selsel imunologik tubuh, yang terganggu. 2. adanya reaksi silang antara zatanti, yang dibcntuk terhadap 'not-self antigen', dengan 'self antigen'. 3. adanya perubahan susunan kimiawi 'self antigen', umpamanya umpamanya karena terinfeksi virus dll., sehingga tidak
lagi dikenal sebagai antigen tubuhnya sendiri. 4. adanya keabnormalan daripada sistem imunologik tubuh itu sendiri. ri. Dewasa ini, di pusat-pusat riset mengenai infertilitas manusia, para sarjana sedang giat mempelajari adanya penyakit autoalergi pada traktus reproduksi pria. Autozatanti terhadap jaringan testis maupun sperma tidak seharusnya dibentuk, akan tetapi faktanya, baik secara eksperimen pada binatang percobaan maupun maupun secara klinik kli nik sebagai kasus infertilitas pria, banyak ditemukan serta dilaporkan orang. Berdasarkan Berdasarkan hipotesa 'clonal 'clo nal selection yang mengatakan bahwa, pada waktu 'clone' daripada sel-sel pembentuk zatanti dibentuk, sistem traktus reprod roduksi pria ria belum matang serta dikelilingi oleh selapis 'blood testisbarrier', sehingga akibatnya semua antigen bagian tubuh ini akhirnya dikenal sebagai 'not-self antigen'. antigen'. Bila dikemudikemudian hari terjadi suatu kerusakan barrier anatomik tersebut, umpamanya akibat '
proses peradangan, trauma mekanik dll.. sehingga timbul ekstravasasi sperma, maka dengan segera tubuh akan mengadakan suatu respons imun dan membentuk zatanti terhadapnya. Hingga, sekarang, para sarjana telah terbuka matanya dan sadar bahwa dari kumpulan zatanti terhadap sperma atau seminal plasma itu terdapat berbagai macam aktivitas. Adanya zatanti yang sanggup mengumpalkan mengumpalkan spermayang disebut ' sperm—agglutinating antibody'; ada yang sanggup menghentikan menghentikan pergerakan sperma motil - yang disebut 'sperm—immobilization antibody'; dan ada pula yang sanggup menghancurkan mematikan sperma - yang disebut serta mematikan 'sperm—cytotoxic antibody'. Di samping ini, secara eksperimen eksperimen maka penyuntikan sperma autologus atau jaringan testis autologus ke dalam tubuhnya sendiri, akan menyebabkan menyebabkan penyakit yang dikenal sebagai 'autoallergic aspermatogenesis orchitis . K eadaan ini diduga bukan disebabkan oleh adanya zatanti, melainkan oleh timbulnya respons imun yang bersifat seluler ('cell-mediated immunity'). Di samping proses spermatogenesis yang terhenti, di dalam tubulus seminiferus itu ditemukan mukan banyak sel radang,-sel-sel yang merusak jaringan testis. q '
KEPUSTAKAAN 1. HEKMAN A. and RUMKE Ph. :Antigens of semen and autoimmunity autoimmunity against sperSe- matozoa in infertile infertile men. In: Proc.
rono Symposia, Vol.5 edits. Maneini RE and Martini L London, Academic Press, 1974, p. 249. 2. RUMKE Ph. Ph. :The sperma spermatozoa tozoa and testes Clinical al Aspec Aspects ts in allergic disease. In: Clinic of Immunology 2nd e d . edits. Gell PGH and Coombs RRA London, Blackwel lackwelll Scientific Public., 1968, p. 1143. KOLK AHJ, RUMKE Ph 3. .SAMUEL T, KO and VAN LIS JMJ. :Autoi :Autoimmunit mmunity y to to sperm antigens in vasectomized men. Clin
Exp Immunol 21 : 65, 1975. 4. SHULMAN S. :Antigenicity and Autoimmunity in sexual reproduction: A review.
Ciin Exp Immunol 9 : 267, 1971.
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
25
Perkembangan Perkem embangan an Baru Dibid idang Imunolo logi 1
IMUNOLOGIDALAM IMUNOLOGIDALAM PENGENDALIAN FERTILITAS
Semakin luas pemakaian berbagai metode keluarga berencana, makin sering pula dilaporkan komplikasi-komplikasi dari cara-cara tersebut; I.U.D dapat menyebabkan perdarahan dan rasa sakit , dapat dikeluarkan secara spontan oleh rahim dan kadang-kadang bahkan dapat menembus rahim kerongga perut ; pil kontrasepsi yang berupa steroid dapat mengubah/mengacau mengubah/mengacau metabolisme lemak, karbohidrat, mineral & vitamin, disamping mempengaruhi mekanisme pembekuan darah. ; abortus pada awal kehamilan, meskipun disebut dengan nama M.R. (menstrual (menstrual regulation), tidak ti dak dapat dapat diterima oleh beberapa kalangan agama, disamping itu komplikasi juga tetap ada. ; preparat kontrasepsi yang 'long-acting ' masih belum memuaskan ; sedangkan pil kontrasepsi untuk pria, meskipun dalam penelitian pendahuluan memberi harapan baik, masih belum dapat diedarkan. Ditengah-tengah berbagai cara tersebut, kini muncul cara pendekatan yang baru, yaitu dari bidang i munologi.
Scjauh ini, pendekatan imunologik yang telah dilakukan dan memberi harapan baik ialah imunisasi dengan hormon-hormon plasenta, untuk menghalangi implantasi zygote pada rahim. Penelitian .G (H (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN) bahwa preparat H.C.G pendahuluan menunjukkan yang telah dikonjugasikan mampu menimbulkan respons imun pada wanita-wanita. Respons tersebut (LUTEINISING ternyata tidak hanya menghambat H.C.G saja, tetapi juga menghambat L.H. (L HORMONE) sehingga siklus haid kemudian terhenti. Telah diketahui bahwa H.C.G. terdiri dari beberapa sub-unit. Ini membuka kemungkinan baru, yaitu penggunaan penggunaan sub-unit tersebut, misalnya sub-unit β , untuk mengimunisasi tubuh terhadap H.C.G. secara spesifik tanpa mengganggu hormon-hormon lain. Dengan demikian diharapkan efek samping makin sedikit. Diantara honnon-hormon hipofisa, hormon SOMATO-MAMMOTROPHIN sedang dalam penyelidikan. Pada Pada tikus, kelinci dan kera baboon, baboon, zat-anti terhadap hormon hormon ini ternyata dapat dapat menyebabmenyebabkan berakhirnya kehamilan. Kesulitan yang mungkin ti mbul ialah adanya reaksi silang (cross-reaction) antara zat-anti diatas dengan G.H. (GROWTH HORMONE). ; akan tetapi seperti halnya dengan H.C.G diatas, reaksi silang tersebut mungkin dapat dihindari dengan menggunakan fragmen atau
sub-unit honnon Somato-Mammotrophin untuk imunisasi. Karena kini telah ditemukan berbagai cara mensintesa polipeptida, fragmen atau sub-unit hormon sebenarnya dapat diproduksi secara besar-besaran dengan harga yang agak ringan. Masih ada lagi cara lain untuk pengendalian fertilitas dengan hormon dari otak kita, yaitu imunisasi terhadap L.H .H-R.H (L (LUTEINISI IN NG HORM ONER ERELEASIN INGHORMONE). Hormon ini juga merupakan polipeptida, terdiri dari 10 macam asam amino, diproduksi dalam hipotalamus. Tugasnya mengendalikan sintesa & pelepasan hormon-hormon gonadotrophin dari hipofisa. L.H-R.H. ini tampaknya tidak 'species-specific' jadi mungkin sama untuk spesies yang berdekatan, dan kini hormon ini telah dapat dibuat dalam bentuk murni secara sintetik. Teoritis imunisasi terhadap L.H-R.H. ini lebih baik
dipergunakan pada kaum pria sebab pada wanita mungkin masih sulit diterima karena ada gangguan haid. Cara imunisasi ini secara tak langsung mempengaruh spermatogenesis pada pria, karena .H. Padahal L.H. ini berperanan dahambatan pada L.H.-R.H. akan diikuti dengan hambatan pada L.H lam spermatogenesis. Imunisasi
terhadap antigen telur atau trophoblast (plasenta dini) merupakan kemungkinan lain lagi ; ekstrak dari zona pellucida telur (bagian terluar dari telur) pada binatang-binatang percobaan dapat menghindarkan pembuahan, sedang zat-anti tterhadap erhadap trophoblast trophoblast telah berhasil mengakh mengakhiri iri kehamilan pada kelinci dan kera. Antigen dari plasenta manusia kini sedang dalam penelitian, dan untuk ini belum dipergunakan manusia, tetapi kera rhesus sebagai binatang percobaannya. 26
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
1
Beberapa penyelidikan lain mengungkapkan kemungkinan imunisasi dengan mempergunakan konstituen sperma. Dalam beberapa spesies mamalia, mamalia, termasuk manusia, manusia, sperma mengandung isoenzim tertentu dari lactate dehydrogenase, LDH-X . Zat-anti terhadap enzini ini dapat merendahkan kesuburan bi n atang percobaan, baik jantan maupun betina. Imunisasi terhadap suatu proteinase yaitu hyaluronidase dari akrosom sper-
ma juga merupakan bidang penelitian yang menarik sekali. Pengendalian fertilitas dengan cara imunologik ini merupakan semacam semacam imunisasi imunisasi aktip, oleh sebab itu bila imunisasi imunisasi berhasil, akan didapatkan penurunan fertilitas yang relatip permanen, atau bahkan suatu sterilitas. Seperti halnya dengan imunisasi lain, ada juga kemungkinan bahwa lama kelamaan kadar zat-anti didalam tubuh makin berkurang. Bila demikian halnya, maka akan diperlukan 'booster' pada waktu-waktu tertentu. VAKSIN VAKSIN ASI UNTUK M ENCEGAH CARIES DENTIS DENTIS
2
Faktor utama dalam pembentukan caries ialah adanya asam sebagai hasil pemecahan pemecahan karbohidrat, terutama sukrosa/ gula pasir, oleh bakteri-bakteri dalam mulut. Asam ini kemudian mencernakan permukaan permukaan gigi sehingga berlubang. UsahaUsahausaha pencegahan caries dapat berupa peningkatan daya tahan email gigi terhadap serangan asam ; untuk ini penambahan penambahan fluorida dalam diit terbukti sangat efektip. Menghindari permen/gula-gula, terutama selang waktu-waktu makan, juga efektip meskipun kadang-kadang kita sulit menahan diri. Hygiene gigi yang baik, dengan menggosok gigi secara teliti & teratur, seharusn seharusnya ya akan memberi hasil baik, baik, akan tetapi sering tidak demikian halnya (3). Mungkin ini karena endapan kotoran pada gigi (plague) ditempat-tempat yang tersembunyi tidak selalu dapat dicapai oleh sikat gigi. Usaha menghilangkan bakteri dalam rongga mulut merupakan suatu cara pendekatan tersendiri, suatu cara yang sebenarnya telah dipelajari oleh MILLER (4) (4) dalam abad ke 19. Penelitian terakhir dengan menggunakan vancomycine dan chlorhexidine juga memberi harapan baik dalam usaha tersebut. Disamping semua itu, kini mulai dipikirkan usaha mencegah caries dengan vaksinasi untuk mengurangi atau melenyapkan bakteri-bakteri yang memegang peranan penting dalam patogenesis caries. Vaksinasi ini akan menjadi suatu kenyataan bila para sarjana berhasil menemukan jenis bakteri mana, diantara sekian puluh spesies/serotipe, yang terpenting dalam pembentukan pembentukan caries. Sekarang mulai ditemukan bukti-bukti ungkin in merupa erupaka kan n STREPTOCOCCUS US MUTANS mungk bahwa STREPTOCOCC bakteri yang dicari-cari tersebut. Sebagai binatang percobaan sering dipergunakan kera karena caries, yang sangat mirip caries pada manusia, dapat terbentuk pada kera-kera yang diberi diit tinggi sukrosa. Kerusakan ini mulai terlihat 2-3 bulan setelah pemberian diit sukrosa tersebut. Telah dicoba 3 macam vaksin vaksin S. mutans pada sekelompok kera (Macaca fascicularis) yaitu : vaksin pertama berupa bakteri utuh, diberikan secara IV ; vaksin kedua berupa bakteri dengan sel yang telah pecah, diberikan dengan injeksi G T F ke submukosa mulut ; ketiga berupa sediaan enzim (gluconyltransferase) dari bakteri tersebut, juga diberikan submukosa.
Hasil yang menarik berasal dari golongan kedua, yaitu vaksin yang berasal dari bakteri dengan sel yang telah pecah. Pemberian 8 suntikan submukosa (memakan waktu 3 tahun) berhasil memberi memberi perlindungan yang hampir sempurna terhadap caries (5). Pcrlindungan ini efektip selama 2 tahun setclah suntikan terakhir. LEHNER dkk (6) memakai kcra rhesus untuk percobaannya, dan dipakai adjuvan berupa minyak pada injeksi pertama dan terakhir. Gigi susu berhasil dilindungi dari caries asalkan binatang tersebut memberi respons yang cepat, sehingga zat-anti telah terbentuk scbclum caries berkembang. Mereka tidak menemukan hasil yang berbeda pada penggunaan submukosa dalam mulut atau subkutan pada anggota badan. Beberapa kesulitan ternyata telah dijumpai. Rongga mulut binatang-binatang percobaan tersebut hanya dihuni oleh satu jenis S.mutans, yaitu dari serotipe yang sama dengan serotipe vaksin. Sebaliknya pada manusia dalam keadaan normal dapat ditemukan sampai sampai 7 serotipe sero tipe S.mutans dalam flora mulut. Apakah kemudian terhadap manusia harus dilakukan vaksinasi dengan ketujuh serotipe tersebut ? Untunglah bahwa dari 7 serotipe tersebut hanya 2 yang sering ditemui dalam mulut, sehingga lebih mudah membuat vaksin dari kedua serotipe ini. Apakah vaksin ini kemudian juga memberi perlindungan terhadap serotipe-serotipe lain masih belum diketahui. Sekalipun demikian masih ditakutkan bahwa bila S.mutans berhasil diatasi, spesies-spesies lain l ain mungkin menggantikan menggantikan kedudukan kedudukan patogenesis caries. S.mutans dalam patogenesis Meskipun mekanisme perlindungan vaksin tersebut belum diketahui dengan pasti, ada dasar-dasar logis l ogis yang menyokong kemungkinan ini, yaitu ditemukannya zat-anti (IgA, IgG, IgM), komplemen dan sel-sel leukosit dalam cairan dicelah-celah gigi dan pada permukaan gusi. Seandainya vaksin tersebut ternyata efektip juga pada- manusia apakah cara pencegahan ini dapat diterima masyarakat ? Faktor keamanan sering menjadi pemikiran karena komplikasi autoimun tetap harus dipertimbangkan pada setiap pemberian vaksin dari genus Streptococcus. Sejauh ini S.mutans sebagai bakteri dari genus Streptococcus, belum pernah diasosiasikan dengan demam rheuma ataupun glomerulonefritis. Antigen dari S.mutans ini menunjukkan reaksi silang dengan S.hemoliticus Lancefield Group E yang patogen pada binatang, tetapi reaksi silang dengan S.pyogenes (group A) yang patogen pada manusia, ti tidak dak ditemukan. Rasa sakit pada penyuntikan kedalam rongga mulut tersebut dapat merupakan hambatan penerimaan masyarakat umum, akan tetapi ini i ni dapat dianggap sebagai penukar penukar penyuntikan anestesi lokal yang disuntikkan sebelum gigi dibor atau dicabut akibat caries.
PENDEKATAN PENDEKATAN IMUNOLO I MUNOLOGI GIK K PADA PADA PENGOBATAN PENGOBATAN KANKER 7
Sebenarnya 17 tahun y llll. CHARLOTTE FRIEND telah menunjukkan bahwa pemberian virus leukemia yang telah diolah terlebih dahulu dengan formalin dapat mencegah penyakit leukemia kemia pada tikus-tikus percobaan. Sejak Sej ak itu berbagai b erbagai penelitian pada binatang mengungkapkan bukti-bukti yang meyaCermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
27
kinkan bahwa vaksin dapat mencegah beberapa jenis kanker pada binatang : CHURCHILL dkk. (8) menunjukkan bahwa vaksin-hidup-yang telah dilemahkan dapat mencegah penyakit MAREK pada anak-anak anak-anak ayam; ayam; vaksin ini sekararg telah beredar luas diseluruh dunia. Kemudian JARRETT dkk. (9) menemukan vaksin untuk mencegah leukemia pada kucing, yaitu Feline Leucemia Virus (=FeLV). LAUFS & STEINK melaporkan bahwa vaksin Herpesvirus saimiri dapat mencegah malignant lymphoma pada kera (10) Penemuan-penemuan diatas telah membuka suatu kemungkinan baru yang membawa banyak harapan, yaitu pencegahan kanker pada manusia dengan memakai vaksin : meskipun harus selalu diingat di ingat bahwa dalam percobaan terhadap manusia manusia akan dijumpai banyak bahaya. Dalam masa dekat ini, tampaknya tujuan praktis ialah pengobatan dan bukan pencegahan kanker. Berbagai pendekatan imunologik telah dicoba, antara lain dengan memadukan imunoterapi dan khemoterapi, dimana dimana zat-anti (antibodi) terhadap tumor diikatkan pada obat-obat sitotoksik untuk diman' faatkan sebagai pembawa ('carrier ) obat sitotoksik tersebut. tersebut. Dengan demikian, diharapkan bahwa efek toksik obat terhadap tumor akan diperbesar sedangkan efek toksik sistemik akan makin makin kecil karena obat akan berkumpul berkumpul pada tumor tersebut. Dengan cara ini, GHOSE dkk (1 1) berhasil menekan pertumbuhan limfoma EL-4 pada tikus-tikus dengan mcmberikan chlorambucil yang diikatkan pada antibodi-antitum antibo di-antitumor. or. Cara lain lagi ialah meningkatkan meningkatkan daya imunogenik tumor, dengan harapan bahwa sistem imunologik tubuh penderita akan berubah kearah yang menguntungkan tubuh. Jelas bahwa tubuh membuat membuat suatu respons terhadap tumor tumor didalam tubuhnya, tetapi alasan-alasan mengapa mekanisme melenyapkan tumor masih b belum elum imunologik imunologik tersebut gagal melenyapkan jelas. Kurang efektipnya respons tubuh dapat disebabkan oleh karena berbagai mekanisme penghambat misalnya karena kelebihan antigen bergabung dengan zat-anti sitolitik sehingga zat-anti tersebut tidak dapat bekerja terhadap tumor dsb. Berbagai cara telah dicoba untuk meningkatkan respons imunologik tubuh terhadap tumor, antara lain dengan memakai adjuvan. Penelitian dengan memakai vaksin BCG telah memberi hasil-hasil positip yang telah banyak dibicarakan diberbagai majalah kedokteran. Akhir-akhir ini vaksin dari c o R Y N EBACTERIUM BACTERIUM PARVUM mulai banyak mendapat perhatian.
dibandingkan dengan BCG, yakni : berupa vaksin mati, jadi mudah mudah distandarisasikan distandarisasi kan dan dalam dosis yang efektip umumumumnya dapat diterima dengan baik oleh manusia manusia dan binatang. Pada pemberian IV atau intraperitoneal pada tikus, vaksin tersebut merangsang pembentukan makrofag dalam jumlah besar, diikuti dengan pertambahan berat jaringan hati, limpa dan paru-paru paru-paru.. Ada kemung kemungkinan kinan bahwa bahwa makrofag makrofag tersebut tersebut merupakan merupakan mediator dari khasiat anti-tumor anti-tumor C.parvum.Dalam C.parvum.Dalam percobaan lain, ScoTT (14) menyuntikkan mastositoma pada telapak kaki tikus-tikus. Biasanya tumor ini akan membunuh menyuntikkan C. parvum tikus tersebut dalam 27 hari. Dengan menyuntikkan 2 secara IV hari setelah implantasi tumor, diperoleh hasil bahwa efek anti-tumor tersebut naik sebanding dengan dosis, sampai setinggi dosis maksimum yang masih dapat diterima yaitu 750 ug. Didalam salah satu percobaan, waktu hidup rata-rata meningkat dari 27 hari menjadi 49 hari. Dosis tunggal ternyata sama efektipnya dengan dengan dosis berganda. Pada penelitian lanjutan, dilaporkan bahwa penyuntikkan penyuntikkan C parvum intratumor memberi hasil yang lebih baik lagi. Dosis yang dipakai hanya 1/10 dosis IV, tetapi masih mampu memberi perlindungan meskipun disuntikkan 12 hari setelah implantasi tumor. Waktu hidup tikus-tikus tersebut juga makin lama, 44% dari tikus tersebut bahkan berhasil hidup terus, dan tikus yang hidup itu ternyata kemudian kebal terhadap implantasi tumor yang sama pada kaki lainnya. Hasil-hasil diatas menunjukkan bahwa C parvum mungkin lebih berkhasiat bila bil a diberikan intra-tumor, akan tetapi pemberian 1V mungkin lebih bermanfaat terhadap metastasis. Vaksin lain yang kini sedang dalam percobaan ialah virus vaccinia (cacar lembu) yang biasa dipakai dalam pencacaran. Sebagai mana halnya dengan BCG, vaksin ini banyak dicoba pada melanoma, tetap tetapii hasil hasil-h -has asil il yang diperoleh masih variabel. Untuk meningkatkan ' cell-mediated immunity , sedang dipelajari juga suatu obat anthelmintika, yaitu LEVAMISOLE (L-tetramisole). Cara kerja obat ini masih belum diketahui. Dalam percobaan pendahuluan obat ini berhasil melindungi tikus-tikus dari kematian akibat pemberian Brucella dalam dosis lethal. lethal. Dem Demikian juga juga terha terhadap dap Stap Staphyll hyllococcus ococcus.. Karena diperkirakan bahwa obat ini meningkatkan kekebalan seluler, maka telah dicoba pengaruhnya terhadap tumor pada binatang. Hasil-hasil pendahuluan memberikan harapan baik. '
ATHEROSCLEROSlS DAN IMUNOLOGI. BCG menunjukkan beberapa kelemahan, Sebagai adjuvan, BCG BCG adalah vaksin hidup, khasiatnya tergantung dari yaitu BCG jumlah organisme yang hidup oleh karena itu sering tidak stabil, lebih-lebih vaksin basah (wet) yang banyak banyak dipakai dalam penelitian kanker tersebut. Vaksin-beku-yang-dikeringkan ('freeze-dried') yang banyak dipakai pada vaksinasi terhadap TBC memang efektip, stabil dan 'reproducible'. Akan tetapi tampaknya tampaknya vaksin kering-beku ini i ni kurang efektip dibandingkan dengan vaksin basah. Penggunaan C. parvum sebagai adjuvan dirintis oleh H A LPERN(12) pada tahun 1963. Vaksin ini jelas bermanfaat mencegah mencegah beberapa jenis tumor pada binatang. bi natang. 3 tahun yll. ADLAM& SCOTT (13) telah berhasil membuat sediaan vaksin mati dr.C.parvum yang memiliki beberapa keunggulan
28
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
15
Meskipun atherosclerosis atherosclerosi s mungkin disebabkan oleh banyak faktor, diit, terutama lemak jenuh, dianggap oleh banyak orang sebagai faktor utamanya. Kini, secara mengejutkan diajukan pendapat lain oleh DAVIES dkk (16) dan MATHEWS dkk (17). Mereka mengemukakan bahwa kompleks imun dalam sirkulasi darahlah yang penting dalam patogenesis penyakit tersebut. Pendapat ini didukung oleh penelitian-penelitian terdahulu dimana dimana lesi-lesi lesi-l esi atherosclerosis lebih banyak didapatkan pada pada kelinci-kelinci yang diberi diit tinggi kholesterol + imunisasi, dibandingkan dengan mereka yang hanya mendapat diit tinggi kholesterol atau imunisasi saja. Lesi-lesi akibat paduan kedua kedua faktor ini juga lebih mirip dengan lesi pada manusia.
Rangkaian kejadiannya digambarkan sebagai berikut kompleks imun menempel pada endotel pembuluh darah endotel berproliferasi sebagai respons terhadap serangan sitolitik yang bersifat complement-med complement-mediated' iated' ; Zat-zat mediator yang dilepas, seperti histamin dsb., menyebabkan peninggian permeabilitas dan dengan de.mikian memudahkan pengen dapan lipida, termasuk kholesterol pada dinding pembuluh darah. Rangkaian kejadian ini yang terjadi terus menerus selama beberapa tahun akan menyebabkan terjadinya atherosclerosis. '
dkk (16) menyatakan bahwa zat-anti (antibodi) terhadap zat makanan mungkin memegang peran utama dalam infark jantung (MCI). Dengan tehnik hemagglutinasi, mereka melaporkan adanya perbedaan antara penderita-penderita penderita-penderita Mct dan kontrol dalam hal - ada tidaknya zat-anti & titer zat-anti terhadap susu sapi. Perbedaan ini menjadi lebih nyata bila kontrol dibandingkan dengan dengan penderita MCI yan yang meninggal dalam waktu 6 bulan setelah pemeriksaan tersebut. Tak didapatkan adanya perbedaan yang bermakna dalam zat-anti terhadap gluten, sedangkan dalam hal zat-anti terhadap albumin telur ayam - perbedaannya kurang bermakna. Meskipun telah nyata ada korelasi positip antara zat-anti terhadap susu dan Mct masih menjadi pertanyaan apakah ini merupakan hubungan kausal atau bukan. Pertanyaan lain ialah mengapa penderita Mct tersebut memiliki zat-anti terhadap susu dalam tubuhnya ?. Apakah A pakah ini disebabkan karena ketidak mampuan tubuh penderita tersebut t ersebut untuk membuang membuang protein antigenik dari sirkulasinya sirkulasinya - ataukah akibat keabnormalan mukosa usus yang memungkinkan memungkinkan terserapnya zat-zat makanan yang masih dalam bentuk molekul besar ? Bila demikian halnya, maka zat-anti terhadap susu hanya merupakan suatu peristiwa dampingan saja. DAVIES
dkk (17) lebih jauh mengajukan pendapat lain. Dari penelitian sebelumnya telah diketahui bahwa respons respo ns imun meningkat pada orang yang mendapat diit yang baik sedang pada binatang penambahan penambahan diit/peningkatan mutu diit dapat merangsang pembentukan zat-anti, terutama IgG disamping itu autozat-anti (autoantibodi) ternyata lebih sering ditemukan pada orang-orang orang-or ang gemuk. Dari fakta-fakta diatas, MATIIEWS
diajukan hipotesa bahwa antigen dari zat makanan juga merangsang pembentukan autozat-anti, selanjutnya autozatanti ini akan menyebabkan gangguan pada pembuluh darah. Bila mekanisme imunologik dalam hipotesa diatas kemudian ternyata benar, ada beberapa implikasi yang menyertainya, yaitu : Mungkin akan dapat diselidiki diseli diki zat-zat z at-zat makanan yang paling berpe1. Mungkin ranan dalam pembentukan zat-anti, maka sebagai pencegahan atherosclerosis atherosclerosis zat makanan makanan tersebut dapat dapat disingkirkan dari dari diit.
2. Cara pencegahan primer lain dapat berupa pengubahan/modifikasi respons imun, seperti pembatasan jumlah protein dalam diit. menghambat respons respo ns imun (atau ( atau menghambat ba tt-- ob oba t ya n ng g menghambat 3. O ba efek-efeknya, seperti peradangan) dapat dipakai dipakai sebagai profilaksis/ pengobatan. 4. Mungkin Mungkin dikemudian dikemudian hari dapat dapat ditemukan ditemukan cara mencegah autoi
munisasi dengan cara-cara imunologik. imunologik.
q
KEPUSTAKAAN
1. Lancet
i : 1018 - 1019, 1975.
2. Lancet
ii : 443 - 444, 1975.
GEDDES DAM, JENKINS GN in The Normal Microbial Flora of 3. GEDDES Man. Ed. FA Skinner & JG Cann. Society for Applied Bacteriology Symposium Scries No. 3. New York, 1974, p. 85 ILLER WD : The Micro-organisms of the Human Mouth. 4. MIL Philadelphia, SS Whitc Dcntal Mfg. Co, 1890. 5. BOWEN WH, COHEN B, COLMAN G, Brit Dent J 139 : 45, 1975.
CHALLACOMBE SJ, CALDWELL J, Archs Oral Biol 6. LEHNER T, CHALLACOMBE 20 : 299 - 305, 1975.
7. Lancet i : 502 - 503, 1975. 8. CHURCHILL AE, PAYNE LN, CHUBB RC, Nature 221 : 744, 1969. 9. JARR JARRET ETT T et al, al, ibid 248 : 230, 1974. 10. LAUFS R, STEINK NKE H, ibid 253 : 71, 1975. 11. 11. GHOSE GHOSE et al, al, Lancet i: 498, 1974 12. HALPERN BN et al, J Reticuloendothel Soc 1 : 77, 1963 13. ADLAM C, SCOTT MT, J Med Microbiol 6 : 261, 1973 14. SCOTT MT, J Natn Cancer Inst 53 : 855, 1974.
15. Lancet i : 208, 1975 16. DAVIES DF et al, ibid i: 1012, 1974. 17. MATHEWS JD, WHITTINGHAM S, MACKAY IR, ibid ii : 1423 1427, 1974.
PETUNJUK-PETUNJUK
BAG1 PEN GIRIM GIRIM K ARANGAN
Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN dapat memuat muat kiriman kir iman karangan-karangan yang berupa : a. pembahasan satu topik yang aktuil (tak lebih dari 2500 kata) b. pengalaman dalam praktek yang sangat mengesankan atau yang dapat dipergunakan sebagai pelajaran bagi dokter lain (tak lebih dari 500 kata) c. humor ilmu kedokteran (tak lebih dari 200 kata) d. abstrak-abstrak (tak lebih dari 200 kata) q Karangan-karangan tersebut harus belum pernah dimuat didalam majalah majalah lain. l ain. q Karangan ditulis dalam bahasa lndonesia secara ringkas dan diketik diatas kertas putih dengan memberi cukup ruang pinggir serta d u a spasi diantara garis-garis.
q
istilah asing sedapat mungkin mungkin dihindari
q
Redaksi berhak untuk mempersingkat, memperbaiki susunan naskah atau bahasanya, bila dianggap perlu.
q
Daftar kepustakaan harus disusun dengan urutan sebagai berikut : (dengan huruf besar) : Judul karangan, Nama majalah, volume : nomor halaman, tahun penerbitan. Bila karangan dimuat dalam CDK maka bagi pengirim disediakan honorarium sebesar : .....................Rp 10.000, untuk (a).....................Rp (b).................... Rp 3.000,-(c) dan (d) . Rp 1.000, NAM A PENULIS IS
q
Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
Cermin Dunia Kedokteran No.
6, 1976.
29
MANA TEH ES NYA ?
Pada suatu hari yang cukup panas, datanglah data nglah seorang pasien dibawa keluarganya ke RSUP meminta pertolongan untuk luka didahi, sedikit diatas alis mata, akibat kecelakaan lalu lintas. Setelah luka dibersihkan dan dijahit, dokter memanggil memanggil perawat dan berpesan berpesan agar pasien diberi A.T.S. A.T. S. (anti-tetanus-serum (anti- tetanus-serum). ). Si dokter lalu pergi untuk menyelesaikan pekerjaan lain. Beberapa jam kemudian si dokter kembali ketempat itu dan merasa heran melihat pasien tadi masih tetap duduk disitu.
— Masih menunggu apa lagi, pak ? — Teh esnya belum juga muncul, dok ; Saya sudah haus benar menunggu dari tadi ! ! — Teh es ? Pada saat
itu juga mengertilah si dokter tentang persoalannya. Sambil tersenyum ia meminta seorang perawat untuk memberi segelas teh dengan es kepada pasien tersebut sebagai pelipur hausnya. Dr. Kamardi Thalut Bagian Bedah RSUP/FKUA PADANG.
" Saya mencari seorang bapak untuk bayi saya " Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
33
PENGALAMAN PRAKTEK Timbulnya shock setelah suntikan sewaktu praktek merupakan suatu hal yang sangat mencekam dan menakutkan untuk seorang dokter, baik yang baru lulus
maupun yang sudah kawakan.
Dibawah ini disajikan pengalaman seorang dokter ternama yang selama prakteknya telah mengalami tak kurang dari 23 X shock penicillin. Oleh karena tak satu penderitapun meninggal akibat shock tersebut, kami menganggap bahwa caracaranya untuk menanggulangi shock patut diperhatikan dan dapat diterapkan q bila anda suatu saat harus menghadapi peristiwa tersebut dalam praktek.
SHOCK PENICILLIN PENICILLIN
LAPORAN KASUS
DISKUSI
Dalam jangka waktu tujuh tahun praktck spesialis dermatovenereologi kami mengalami 23 kasus dengan shock penicillin. Sebelum praktek spesialis, pada praktek umum selama delapan 2 kasus saja dengan shock tahun kami hanya menjumpai penicillin. Para penderita pada praktek spesialis bcrasal dari golongan sosio-ekonomik menengah atau tinggi, sedangkan rata-rata dari golongan yang datang pada praktek umum sosio-ekonomik rendah.
Pada rcaksi segera ( anaphylactic immediate reaction') dari penicillin kita harus bertindak cepat cepat dan agresip Setiap detik yang terlambat dapat membahayakan jiwa penderita.
Duapuluhtiga kasus tersebut terdiri atas 22 orang dewasa (16 pria dan 6 wanita) dan seorang anak laki-laki berusia 8 tahun. Mereka semuanya mendapat injeksi intra-muskulus Penicillin Procain-G in aqua untuk pelbagai penyakit kulit dan kelamin. Sebagian besar dari para penderita mempunyai pula penyakit alergik, seperti dermatitis atopica, asthma bronmedicamcntosa dan dermatitis contacta. chiale, dermatitis
Rata-rata shock nampak dalam waktu 15 menit atau kurang sesudah pemberian suntikan. Shock hampir selalu didahului perasaan pusing, bersin, sesak nafas dan gatal-gatal. Secara ob obye yekti ktip p terlih terlihat at kep kepuc ucata atan, n, 'asth 'asthm ma br bron onch chiale iale like like synsyndrome' dan urticaria. Satu penderita muntah-berak sebelum pingsan. Pada semua penderita tensi turun. Terapi yang diberi ialah pemberian injeksi subkutan Sol. Adrenalin 1/1000 sebanyak 0,5 - 1 ml. lni diberikan segera, bila perlu sewaktu penderita masih jatuh dilantai,sebab setiap detik kelambatan dapat membahayakan. Penderita kemudian dibaringkan tanpa bantal, pakaian dikendorkan dan tensi diukur. Corticosteroid intra-muskulus diberikan, bila perlu dalam dosis tinggi. Bila penderita sudah membaik, diberi kopi hangat dan diminta tetap rebah di kainar praktek selama satu jam. Bila perlu dapat pula disuntik antihistaminicum intra-muskulus dan penderita diantar pulang kerumahnya. Penderita dipesan, agar segera memberi tahu, bila kemudian terjadi terjadi sesuatu sesuatu.. Surat Surat keterang keterangan, an, bahwa penderita hipersensitip terhadap penicillin diberikan, agar digunakan bila dik emudian hari berobat pada dokter lain. Dengan terapi tersebut ternyata semua penderita t ertolong. 34
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
'
Bila suntikan penicillin diberi dipaha atau lengan atas, maka harus dipasang tourniquet proksimal dari tempat suntikan. Obat adrenergik misalnya sol. adrenalin 1/1000 disuntik 0,5 - 1 mil. subkutan proksimal dari tempat pengikatan tourniquet. Suntikan ini dapat diberikan secara berfraksi, tetapi harus diberi secepat-cepatnya sebab bersifat "life saving". Sesudah itu disuntikkan pula corticosteroid atau ACTH intramuskulus atau intravena, bila perlu dalam dosis tinggi. Bila ada alat, diberi pula preservasi pernafasan, pernafasan, agar ada
oksigenisasi dan ventilasi yang cukup. Bila tensi sudah normal kembali dan keadaan umum baik, dapat pula diberi antihistaminicum. Dapat ditekankan disini, bahwa setiap dokter harus selalu sedia sol. adrenalin dan corticosteroid pro injectionem dalam
tas dokter/ kamar praktek. Pada tanda-tanda akan terjadinya shock anafilaktik harus disuntikkan dulu agens adrenergik dan corticosteroid, bukan antihistaminicum.
Antihistaminica dan corticosteroid mempunyai peranan " utama pada reaksi lambat ( delayed reaction") dari penicillin. q
Dr. Suria Djuanda Ahli Ilmu Pen yakit Kulit Kelamin
Jakarta
Catatan singkat Hampir diseluruh dunia sikap lithotomi dianggap sebagai sikap terbaik untuk melahirkan. Dr. CALDEYRO—BARCIA, presiden dari International Federation of Gynecologists and Obstetricians, melaporkan bahwa sikap lithotomi tersebut, berdasarkan penelitian diberbagai temmerupakan sikap yang papat, ternyata justru merupakan ling merugikan baik bagi ibu maupun bagi bayi yang dikandungnya. Pada tahap-tahap awal dari proses kelahiran, seorang calon ibu dianjurkan untuk berdiri dan berjalan-jalan ; sedangkan sedangkan pada saat-saat terakhir sikap jongkok adalah yang terbaik. Dalam sikap dcmikian itu pembukaan cervix akan maksimum, kontraksi rahim akan optimum baik dalam hal kekuatan maupun iramanya, masuknya kepala bayi kedalam jalan dan sudut masuknya lahir akan tepat ; Semua itu akan mengecilkan resiko pada bayi tersebut. q J Legal Med 3 : 20, 1975. ~●
Ikatan ahli gizi Amerika (A.D.A.) menyatakan bahwa para olahragawan tidak tidak m emerlukan diet spesial yang tinggi protein. Hal ini didasarkan pada pertimbangan bahwa penggunaan/utilization protein tidak meningkat selama latihan, asalkan lemak dan karbohidrat dapat memberi cukup kalor i yang meningkat enersi. Kebutuhan akan kalori akibat latihan dapat dipenuhi dengan menambah jumlah makanan. Supplemen protein tak diperluq kan. J Am Am Dietet A
66 :
279, 1975. ~●
Dilaporkan suatu kasus seorang bayi yang lahir tanpa ubun-ubun besar/depan. Ini diperkuat dengan pemeriksaan radiologik. Bayi tersebut berat badannya 4,2 kg, panjang 53 cm dan lingkaran kepalanya dalam batas normal, 36 cm. Tidak ditemukan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial, craniosynostosis atau kelainan-kelainan lain. Bayi tersebut tumbuh dengan normal. Pemeriksaan fisik dan radiologik 1 tahun kemukemudian juga normal. Ini menunjukkan bahwa ukuran ubun-ubun besar dalam keadaan normal daq pat sangat bervariasi. J Pediatr 87 : 490 , 1975.
137 tahun telah lewat sejak C.G. EHRENBERG, ahli mikrobiologi dari Jerman Jerman,, menyatakan menyatakan bahwa bahwa flagel adalah alat yang dipergunakan untuk pergerakan bakteri. Selama ini diperkirakan bahwa flagel tersebut bergerak seperti cambuk (dalam satu bidang) atau seperti ikan. Penelitian yang dilakukan olch HOWARD C. BERG mengungkapkan bahwa flagel tersebut ternyata kaku ('rigid ) dan berputar seperti baling-baling kapal. Untuk berg berga anti arah arah,, maka bakteri akan memutar flagelnya pada arah yang berlawanan dengan arah q semula. '
Gigitan ular laut ditandai oleh : riwayat kontak dengan ular laut, tanda bekas gigitan ular dan tak adanya rasa nyeri lokal. Tanpa pcngobatan, hanya 10 %, dari kasus yang meninggal. Bila diagnosa telah ditegakkan dit egakkan,, tak perlu segera menyuntik dengan scrum—anti—racun—ular. Obser vasi dulu selama 2 jam untuk melihat timbul tidaknya gejala-gejala. q Lancet i: 622, 1975.
Cara baru untuk menemukan calon-calon penderita stroke ialah dengan CAROTID CAROTID COMPRESSION TONOGRAPHY. Dasarnya ialah kenyataan bahwa pcngurangan aliran darah A. carotis akan menyebabkan penurunan tekanan intraokuler intraokuler yang dapat diukur dengan tonografi. A. carotis dari penderita yang akan diperiksa ditekan selama 4 - 8 detik sambil melakukan tonografi. Tekanan intraokuler ini akan lebih cepat kembali kenilai normal pada orang normal dibandingkan dengan penderita dengan sumbatan A. carotis yang ccnderung untuk mengalami'stroke'. q '
'
Medical World News, December 20, 1974. ~●
Painful—shoulder—syndrome merupakan kelainan yang sukar diobati. Kini dinyatakan bahwa pengobatan dengan dengan amitryptilin + Lithium karbonat nat memberi hasil yang lebih baik dari pada q pengobatan dengan dengan fisioterapi. fi sioterapi. Can Med Assoc J
111 :
137 ,1974.
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
35
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pert pertanyaan-pertanyaan anyaan di bawahini ???
1—5 , hanya ada 1 jawaban yang benar. Untuk s oal-soal oal-soal No. 1—5 1.
Seorang pasien wanita, wanita, 60 tahun, masuk kerumah sakit sakit dengankeluhankepalasangat nyeri, i, bin ingung,mual dan muntah-muntah. Diketahui bahwaia iamenderit itate tekanan darah tinggi tinggi selam selama beberapa tahun. Pada pemeriksaa eriksaan fi fisik ditem ditemukan : tensi 240/ 120. Funduskopi memperli perlihatkan papill papilledema, perdarahan, perdarahan, eksudat danspasme fokal padaarte terio iol re retin ina. Ditemukanjuga hemiparesis paresis ri ringan pada bagian kanan. Diagnosis yang pali aling mungkin ial ialah ah : A. B. C. D. E.
2.
6.
4.
7.
A. usia B. luas permukaan badan C. intake yodium sehari-hari sehari-hari D. kecepatan degradasi p erifer erifer dari hormon-hormon thyroid. E. ukuran besar kelenjar gondok. 36
Cermin Dunia Kedokteran No. No.
6, 1976.
Air yang diminumdalam numdalamjum jumlah besar (berlebihan) (berlebihan) akan merupakan bebanbagi tu tubuh(wate ter—load). Ekskresi air ir tersebut akanterg rganggupadakeadaan-keadaanberik ikut : A. B. C. D.
Pada intoksikasi salisil salisilat at yangakut :
Variabel riabel terpen terpenting ting yang mempengaruhi pengikatan gikatan Yodiumr mradioaktip ip ('2 '24—hour radio ioactiv ive iodine uptake') pada orang yangeuthyroid euthyroid ialah ialah :
Pada penderit ita-penderit ita yangsela lama beberapa tahun memakanfanasetiin ndalamj mjumlahbesar (7—8kg) akan dite temui :
A. insidens kelainan faal ginjal akan meninggi. B. sering ditemukan nekrosis papil ginjal. C. sering ditemukan infiltrasi sel—bulat dan fibros is pada parenchyme ginjal. D. pada biopsi kerap kali dijumpai glomerulonefritis proliferatip.
kelemahan otot akibat hambatan pada cholinesterase. kelemahan kelemahan otot akibat efek seperti cu rare rigidit as otot & kejang kejang otot/kram. kelemahan otot dan neuritis perifer. kelemahan kelemahan otot d engan gambaran klinik serup a dengan Amyotrophic Lateral Sclerosis. Sclerosis.
A. pemberian Na—bikarbonat merupakan kontraindikasi karena bahaya retensi Na. B. pemberian Na—bikarbonat merupakan kontraindikasi karena penderita biasanya telah berada dalam keadaan alkalosis. C. usaha menaikkan menaikkan pH plasma darah darah menjadi lebih alkalis alkalis akan menekan eksk resi salisilat. salisilat. D. membuat pH urin lebih alkalis alkalis akan meningkatkan ekskresi salisilat. E. pemberian aram-garam Na akan menaikkan kecepatan filtrasig aram-garam salisilat salisilat sehingga dengan d emikian ekskresinya meningkat.
polycythemia. hypocholesterolemia. obstruksi vena cava inferior. hypoglycemia. trombosis vena porta.
Pada soal-soal No. 6—10, terdapat lebih dari 1 jawaban yang benar.
8. 3.
Hepatomadapat menunju jukkankelain inan-kela lain inanberiikut, kecuali :
A. B. C. D. E.
perdarahan intracerebral. neoplasma primer dalam otak. 'hyp ertensive ertensive encephalopathy'. infark iskemik p ada otak. otak. emboli pembuluh darah darah otak. otak.
Kelain inanmanakahyangkemungkinanbesar akandit itemukan padaintoksik ikasi ole lehparath thion , suatu iin nsektis isid ida golonganorganofosfat? organofosfat?
A. B. C. D. E.
5.
insufisiensi adrenal. cirrhosis portal dengan ascites. insufisiensi hipofisa bagian anterior. sindroma Cushing. '
GlukoseTolerance' dapat terganggupadapenderit itapenderit derita dengan : A. B. C. D.
usia yang lanjut. kekurangan karbohidrat. obesitas. kontrasepsi oral dan diuretika golongan th iazide. iazide. Kanamycine ycine :
9.
A. efektip efektip terhadap terhadap berbagai strain Mycob Mycob acterium tuberculosis. B. efektip terhadap sebagian sebagian besar strain Staph Staph ylloc occ us aureus. C. aktivitasnya terutama bukan terhadap dinding sel bakteri. D. 'serum-half-life'nya menunjukkan menunjukkan h ubungan linear linear dengan konsentrasi kreatinin dalam serum, sehingga dosis yang sesuai dapat diperhitungkan untuk berbagai tingkat insufisiensi ginjal. 10.
Pernyataan rnyataan mana yang benar untuk untuk penyakit yakit gout ?
asam urat, ekskresi asam urat A. penyakit ini akibat overproduksi asam menurun, atau akibat k edua-duanya. edua-duanya. B. lebih sering ditemu ditemu kan pada pria. C. sering berkaitan dengan batu ginjal. D. ekskresi asam amino dalam urin meningkat. Jawaban-ja jawaban dapat dib ibaca padahala laman........................... 46
ABSTRAK- ABSTRAK ABSTRAK PENCEGAHAN PRURITUS PRURITUS OLEH OBAT— OBAT ANTIHISTAMIN ANTIHISTAMIN '
ALERGI
Telah dilakukan double-blind study' untuk menguji daya guna diphenhydramineHCl, cyproheptadine, hydroxyzine dan plasebo terhadap pruritus yang diinduksikan dengan histamin. Percobaan dilakukan pada 28 orang normal. Sebelum percobaan, dicari base-line yaitu jumlah histamin yang menyebabkan pruritus pada penyuntikan intradermal. 8 jam sebelum percobaan, obat yang akan diuji diberikan; kemudian 1 jam sebelum percobaan, obat yang akan diuji tersebut diberikan sekali lagi, lalu histamin disuntikkan disuntikkan intradermal pada bagian voler lengan bawah dan dosis histamin dinaikkan sedikit demi sedikit sampai didapatkan dosis yang menyebabkan pruritus. Analisa dari hasil percobaan menunjukkan bahwa setelah pemberian cyproheptadine dan plasebo, jumlah histamin yang diperlukan untuk menghasilkan pruritus adalah 5 X jumlah histamin base-line. Untuk diphenhydramine, jumlah tersebut adalah 10 X lipat dan untuk hydroxyzine 750 X dibandingkan base-line. Disimpulkan Disimpulkan bahwa dari ketiga obat ob at diatas, hydroxyzine adalah yang paling bermanfaat dalam mencegah timbulnya pruritus akibat histamin. q E.N. RHOADES R.B. et al,
J Allergy Clin Immunol
55 : 180, 1975.
PENYAKIT ASPERGILOSIS BRONKOPULMONUM ALERGIK
ALERGI
Duapuluh delapan penderita dengan aspergiloma paru, diantaranya banyak yang menderita menderita alergik respiratorius, menjalani pemeriksaan pemeriksaan secara klinik, alergik dan serologik serta inhalasi Aspergillus fumigatus. Hasilnya menunjukkan bahwa 90% penderita dengan aspergiloma dan aspergilosis bronkopulmonum alergik memperlihatkan reaksi test kulit tipe I. Disamping ini, para penyelidik menganjurkan juga pemberian obat kortikosteroid sebagai pengobatan pada beberapa b eberapa penderita tersebut, walaupun harus berhati-hati terhadap infeksi bakteri. q A.T.
McCARTHY D.J. and PEPYS J. Clin Allergy 3: 57, 1973.
PENCE MARAN UDARA OLEH ASAP ROKOK ROKOK
KESEHATAN LINGKUNGAN
Diketahui iketahui bahwa kadar CoHb. dalam dalam darah para para peminum rokok meninggi. Bagaimanakah halnya bila anda sebagai seorang non-perokok berada didalam suatu ruangan tertutup bersama-sama dengan orang yang sedang merokok ? 20 orang sukarelawan telah berdiam selama kurang lebih 78 menit didalam suatu 3 ruangan sebesar - / + 43 m yang tertutup dan tak berventilasi. Asap rokok dihasilkan oleh pembakaran 80 batang sigaret dan 2 batang lisong. Kadar rata-rata CoHb. dalam darah 12 sukarelawan non-perokok meningkat dari 1,6 % hingga 2,6 %. Pada 6 sukarelawan yang merokok dan menghirup asapnya kadar CoHb. darah meningkat dari 5,9 % hingga 9,6 %. Kenaikan kadar CoHb. darah pada perokok lisong yang menghirup asapnya kurang lebih sama dengan para perokok sigaret, sedangkan perokok lisong yang tidak menghirup asapnya kurang lebih sama dengan para non-perokok. Dihitung bahwa kenaikan kadar CoHb. dalam darah pada non-perokok sama besar seperti bila mereka menghisap 1 sigaret secara aktip. q RUSSEL M.A.H. et al,
Lancet i: 570—579 , 1973.
OLH
Cermin Dunia Kedokteran No. 6. 1976.
37
KOPI ATAU TEH
?
Telah ditemukan korelasi positip antara minum kopi kopi dan serangan infark miokardium akut oleh The Boston Collaborative Surveillance P rogram. Korelasi seperti diatas tak dapat ditemukan pada para peminum teh. Berdasarkan tinggi kadar 3 jenis zat utama dengan khasiat farmakologik, dapat disusun tabel sebagai berikut : CAFFEINE
THEOBROMINE
+
+
+++
+
+++
Kopi
KARDIOLOGI
THEOPHYLLIN
Te h
+
Cacao
+
+++
+
Efek farmakologik untuk dosis yang ekivalen untuk tiap jenis minuman pada seorang sehat adalah sebagai berikut :
Caffeine
Stimulasi SSP & pernafasan
RELAKSASI OTOT POLOS
+++
+
Theophyllin
++
Theobromine
—
DIURETIK
DILATASI A. coronaria
STIMULASI
+
+
+
JANTUNG
+++
+++
+++
+++
++
++
++
++
Disimpulkan bahwa pada jantung seorang sehat, efek keseluruhannya adalah sebagai berikut : menguntungkan. : tak berbahaya atau sedikit menguntungkan. q Cacao : sedikit menguntungkan. q Teh : merugikan. q Kopi Efek buruk dari kopi ini akan lebih besar pada orang-orang dengan penyempitan A. coronaria. q RAJAPAKSA D.A , Lancet i: 313 – 314, 1973.
OLH
MANFAAT MEROKOK
Tembakau merupakan musuh yang kejahatannya telah diakui oleh banyak orang, termasuk kaum pendukungnya, yaitu para perokok.
HEMATOLOGI
Meskipun Meskipun demikian, ada juga keadaan-keadaan tertentu dimana merokok merokok ternyata menguntungkan bagi kesehatan !! Suatu penyelidikan mengenai faktor-faktor resiko dari 'trombosis vena dalam' sebagai komplikasi infark jantung, mengungkapkan hasil yang sangat mengejutkan: komplikasi trombosis tersebut jauh lebih banyak dijumpai pada non-perokok ( 51 %) dibandingkan dengan kaum perokok ( 28 %). Penyelidikan lain bahkan menemukan perbedaan yang lebih nyata ( 62% : 11% ). Walaupun Walaupun hal tersebut masih sukar diterangkan, implikasi implikasi praktisnya telah jelas : ' para non-perokok dapat digolongkan dalam high risk group' untuk mendapat ' trombosis vena dalam' setelah serangan infark jantung, sehingga dengan demikian terapi antikoagulan patut dipertimbangkan. dipertimbangkan. Apakah kini giliran kaum perokok untuk tertawa ? Belum saatnya ! Diperkirakan ' bahwa bahwa pada non-perokok non-perokok infark infa rk jantung dan trombosis vena dalam' terjadi akibat ' dasar kecenderungan darahnya untuk menggumpal menggumpal ( clotting'), sehingga jelaslah bahwa infark jantung pada golongan ini sering disertai dengan komplikasi trombosis. Sebaliknya, pada ka kaum um perokok, perokok, kedua hal tersebut merupakan merupakan akibat langsung la ngsung dari rokoknya q SAMUEL VAISRUB, JAMA 233 : 1090, 1975.
3 8
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
E.N.
MENURUNKAN B ERAT BADAN BADAN DENGAN MEN CEGAH MULUT MEMBUKA
GIZI
Telah dikenal banyak macam cara untuk menurunkan berat badan yang berlebihlebihan, dari yang berpuasa total sampai membuang sebagian dari jejunum. Ny. J. HORN dari dari Gibral ibraltar tar,, Michigan, USA telah meminta Dr. KLIEFF, se -orang ahli bedah mulut untuk mengikat dengan kawat kedua rahangnya sehingga mulut tak dapat dibuka dan hanya dapat dilalui oleh makanan cair. Ikatan kawat ini ini baru dilepas setel setelah ah Ny. HORN menjadi lebih kurang 40 kg lebih ringan. Dr. KLIEFF berpendapat bahwa tindakan yang telah dilakukan dapat dibenarkan oleh karena nyonya tersebut sudah mencoba segala cara konvensionil tanpa hasil. ITY, Detroit, sedang Sehubungan dengan ini oleh WAYNE STATE UNIVERSIT dilakukan penelitian tentang akibat-akibat fisiologik yang mungkin timbul sebagai q akibat diet berupa cairan yang dipaksakan kepada orang-orang sehat. Medical World News
OLH
15 (6), February 8, 1974.
MERAMALKAN N EURITIS RETROBULBAR RETROBULBAR Dengan meningkatnya usaha pemberantasan penyakit TBC, akan meningkat juga pemakaian obat-obat anti-TBC.
PENYAKIT MATA
Ethambutol merupakan salah satu obat anti-TBC yang makin banyak dipergunakan. Oleh sebab itu it u wajar bila b ila dimasa mendatan mendatang g akan dijumpai efek samping dari obat ini, antara lain neuritis retrobulbar. Penelitian oleh DERKA H. menunjukkan bahwa frekwensi neuritis retrobulbar akibat terapi jangka panjang dengan ethambutol meningkat sebanding dengan kenaikan dosis. Ini terlihat dari penelitian retrospeksi pada 2007 kasus yang memakan obat tersebut dalam dosis antara 15 — 60 mg/kg BB. Korelasi antara kenaikan frekwensi neuritis dan besarnya dosis dapat digambarkan dengan grafik yang memenuhi persamaan: Y= — 23,2 + 1,1 X, dimana Y merupakan frekwensi neuritis dan X dosis obat, dalam mg/kg BB. Jadi untuk dosis 20 mg/kg BB frekwensinya + 0 %, untuk 25 mg/kg BB : 5 % dan untuk 30 mg/kg BB : 10 %. Persamaan ini berguna untuk mengevaluasi 'neuritis risk' dan untuk memastikan suatu observasi klinik. q E.N. DERKA H : Ophthalmologica
171 : 123 ,1975.
PENGHANCURAN BATU KALSIUM DALAM DALAM GINJAL DEN GAN ALLOPURINOL ALLOPURINOL
Batu-batu ginjal perlu dikeluarkan dengan jalan operasi bila dianggap membahayakan fungsi ginjal gi njal khususnya khususnya dan kesehatan penderita pada umumnya. umumnya.
UROLOGI
Sebelum operasi, umumnya telah dicoba berbagai cara pengobatan non-operatip baik dengan obat-obat ilmu kedokteran barat maupun dengan obat tradisionil atau ramu-ramuan lainnya. Ternyata cara-cara non-operatip tersebut kurang berhasil juga. Oleh GERTNER, dari A.S., dilaporkan bahwa ia berhasil melenyapkan sebuah batu ginjal yang besar dengan pengobatan secara non-operatip pada seorang wanita dengan gejala-gejala proteinuria & pyuria. Pada penderita tersebut diberikan allopurinol sebanyak 200 mg/hari selama lebih kurang setahun. Hilangnya batu tersebut diperkuat dengan pemeriksaan ulangan dengan sinar X. q OLH
GERTNER JJ , Lancet i ; 834 , 1973
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
3 9
CLOMIPHENE UNTUK PENGOBATAN KEMANDULAN PADA PRIA
FERTILITAS STERILITAS
Clomiphene citrate yang sudah banyak dipergunakan untuk menginduksi ovulasi ternyata dapat juga memperbaiki kemandulan pada pria. Telah dilakukan percobaan pengobatan selama 4 1/2 tahun dengan clomiphene citrate pada penderita-penderita pria dengan ekskresi hormon-hormon gonadotrophinyang normal-rendah normal-rendah,, normal dan tinggi. Diantaranya terdapat: 84 kasus dengan oligospermia: berat, 0 - 5 juta sperma/ml (45 orang) sedang, 5 - 10 juta sperma/ml (20 orang) 10 - 20 juta sperma/ml (19 orang) ringan, dan 17 kasus dengan azoospermia. Pengobatan diberikan sebagai berikut : 50 mg/hari selama 40 hari (69 orang) " 60 hari ( 6 orang) " 90 hari (26 orang) Terdapat kemajuan pada : * 26 kasus dengan oligospermia berat dengan 8X kehamilan * 17 kasus dengan oligospermia sedang dengan 5X kehamilan * 16 1 6 kasus dengan oligospermia ringan ri ngan dengan dengan 6X kehamilan Kemajuan ini bertahan selama satu tahun, jumlah sperma menurun lagi 3 - 12 bulan setelah ini. Perbaikan dalam kwalitas cairan seminal mulai tampak setelah pengobatan 60 hari. Pengobatan ini tidak memberi hasil pada penderita-penderita penderita-penderita dengan azoospermia
Diperkirakan bahwa clomiphene mengurangi hambatan yang disebabkan oleh androgen endogen pada hypothalamus dengan akibat peningkatan pembuatan hormonhormon gonadotrophin. q B.S.
407—409, 1974 SCHELLEN TM and BEEK JJ , Fertil Steril 25 : 407—409,
TRANSFUSI LARUTAN GARAM FAALI DAN GLUKOSA UNTUK PERDARAHAN AKUT ULCUS PEPTICUM
Masalah pengelolaan penderita-penderita dengan perdarahan akut dari tractus gastrointestinal bagian atas, perdarahan dari ulcus pepticum misalnya, masih sering diperdebatkan; antara lain masih menjadi pertanyaan larutan apakah yang terbaik untuk penderita-penderita tersebut : darah segar, larutan koloid ataukah larutan garam isotonik + glukosa?. Untuk menguji mana yang terbaik, telah dilakukan suatu penelitian : Selama 3 tahun, 72 orang penderita yang mengalami perdarahan akibat ulcus pepticum diberi transfusi larutan garam isotonik dan glukosa dalam jumlah yang sama ( 1 : 1 ). Hasilnya dibandingkan dengan 69 penderita yang diberi transfusi
GASTRO ENTEROLOGI
darah. Transfusi tersebut segera diikuti dengan pembedahan yang mencakup hemostasis, vagotomi dan 'drainage'. Cara anestesi, cara operasi dan perawatan post-operasi pada kedua golongan diusahakan agar kurang lebih sama. Ternyata, selain dari anemia, golongan yang diberi transfusi larutan garam isoto-
nik + glukosa menunjukkan komplikasi yang lebih sedikit, baik komplikasi segera setelah operasi maupun komplikasi yang lanjut ('late'). Komplikasi yang berupa icterus, phlebitis, 'pigment-overload' dan hepatitis tidak dijump dij umpai ai dalam golongantersebut. Pada golongan ini memang dijumpai anemia yang berat dan akut, akan tetapi ternyata itu tidak merupakan masalah yang khusus, dalam 3-4 bulan setelah pembedahan nilai-nilai laboratorium pemeriksaan hematologi mereka telah normal kembali. kembali. Transfusi darah dianjurkan hanya hanya bila Hb. turun sampai sampai 5 gr %; eritrosit eritro sit 3 mencapai 1,2 juta / mm dan hematokrit 10%. Disimpulkan bahwa bila pembedahan dapat segera dilakukan, transfusi darah sebaiknya tidak diberikan, cukup diberikan larutan garam isotonik + glukosa yang jauh lebih murah dan lebih mudah didapat. q EN ALEXIU O. et al , Anaesthesia
40
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
30
: 609—615 ,1975.
OBAT KO NTRASEPTIP NTRASEPTIP ORAL UNTUK PRIA
Terdapat kemungkinan besar bahwa dalam waktu 5 tahun akan beredar pil kontraseptip untuk para bapak. Dr. C. A L V I N PAULSEN dari Univ. of Washington, School of Medicine, Seattle, USA melaporkan hasil penelitiannya selama 1 tahun atas 95 orang pria sukarelawan berumur antara 19 - 35 tahun, yang diberi campuran danazol - testosteron.
KELUARGA BERENCANA
Para sukarelawan sukarelawan dibagi dalam 6 golongan yang masing-masing diberi : gol. 1 : plasebo danazol + 25 mg methyl testosteron /hari gol. 2 : 600 mg danazol + 10 mg methyl testosteron /hari gol. 3 : 600 mg danazol + 25 mg methyl testosteron /hari gol. 4 : plasebo danazol /hari + 200 mg testosteron enanthate/bulan gol. 5 : 400 mg danazol /hari + 200 mg " /bulan gol. 6 : 600 mg danazol /hari + 200 200 mg " /bulan Penelitian dimulai dengan pengamatan-pengamatan/pengukuran-pengukuran pengamatan-pengamatan/pengukuran-pengukuran selama 3 bulan sebelum pemberian obat sebagai kontrol dan diikuti dengan 6 bulan pemberian obat untuk disusul dengan 3 bulan sebagai follow-up. Dianggap bahwa pengobatan tersebut berhasil bila selama pemberian campuran obat tadi jumlah sperma menurun hingga kurang dari 5 juta/cc. Jumlah ini dianggap jumlah minimum untuk dapat membuahi ovum. Hasil adalah sebagai berikut. gol. 1 : 0 dari 15 orang gol. 2 : 3 dari 16 orang gol. 3 : 4 dari 16 orang gol. 4 : 0 dari 12 orang gol. 5 : 8 dari 12 orang gol. 6 : 11 dari 13 orang Selama memakan obat beberapa orang dari gol. 2 dan 3 mengalami sedikit penurunan libido sedangkan tak seorangpun dari gol. 5 dan 6 mengalami kemunduran kemampuan sexuil. Tak ada efek dampingan lain dan kesuburan akan pulih kembali dalam waktu 5 bulan. q American Medical News, May 6, 1974
OLH
FLUORIDASI
KESEHATAN
MASYARAKAT
Banyak program fluoridasi (menambahkan fluoride dalam air minum) telah dilakukan, beberapa diantaranya sejak tahun 1945, dan dinilai sebagai berhasil dalam mengurangi atau mencegah caries dentis. Diambil kesimpulan bahwa air minum yang mengandung fluoride pada kadar optimum (yaitu 0,7 - 1,2 ppm, tergantung keadaan setempat), dapat digunakan seumur hidup. hidup. Baru timbul ti mbul efek samping yang menyeluruh bila sejumlah besar fluoride (8—20 mg per hari) diminum selama jangka waktu 10—20 tahun. ' Mottling' pada email gigi karena fluoride dilaporkan terjadi bila kadar fluoride dalam air minum melampaui 1,4 - 1,6 ppm. Penyelidikan tsb. telah memastikan bahwa tidak terjadi efek samping apapun (pada ginjal, kelenjar tiroid, faal alat reproduksi, pertumbuhan, darah, urine, alat pendengaran, reaksi alergi) pada pemakaian air minum yang mengandung fluoride dalam kadar yang optimum. Juga terdapat data-data bahwa sejumlah fluoride yang cukup dapat menolong dalam mencegah atau mengurangi penyakit tulang tula ng seperti osteoporosis, terutama pada orang lanjut usia. American Medical Association sekarang menilai bahwa program fluoridasi merupakan cara kesehatan masyarakat yang paling efektip dan praktis untuk mengurangi atau mencegah caries dentis. Bila tidak mungkin untuk melakukan fluoridasi, harus diusahakan cara lain untuk memberikan fluoride , dalam jumlah yang cukup. q FLETCHER DC , JAMA ,231 : 1167 , 1975.
*) ppm = part per million = mg. per liter. 42
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
PUR
CDK : Bertalian dengan Seminar Kanker Nasional yang baru lalu, kami ingin m enanyakan apakah tujuan dari Seminar tersebut dan apa yang diharapkan dari padanya ? DR. SUDARTO :
U N IV E R S A R I A I T Pada tanggal 22 — 24 Januari 1 9 76 yang lalu telah diselenggarakan SEMINAR KANKERNASIO IONAI. I. I di Jakarta. Seminar tersebut didahului oleh pameran mengenai kanker yang telah mendapat banyak perhatian dari masyarakat urnum. Pengunjung pameran tersebut bahkan diber i kesempatan
untuk memeriksakan diri secara gratis terhadap kanker payu dara dan kanker rahim Untuk mengetahui lebih lanjut hal-hal yang berhubungan dengan dengan Seminar tersebut, CDK telah mewawancarai dr. SUDARTO SUDARTO PRINGG PRINGGOUTOMO selaku ketua dari panitia Seminar tersebut. Dibawah ini disajikan wawancara tersebut yang selain memuat hal-hal yang berhubungan dengan Seminar itu, /uga memuat wawancara mengenai masalah-masalah kanker umumnya, dan masalah kanker di Indonesia khususnya.
dr. Sudarto
Pringgoutomo
Sebelum berbicara ten-
tang 'tujuan', saya kira ada baiknya kita bicarakan dulu tentang 'mengapa' Seminar tersebut diadakan. Seperti kita ketahui, ini adalah Seminar Kanker Nasional yang pertama, jadi sebelumnya belum pernah diadakan; oleh sebab itu itu kita mengadakan seminar itu pasti ada sebabnya. Pertama : sekarang ini sebetulnya dipihak swasta sudah ada 7 yayasan kanker dipulau Jawa : di Surabaya, Malang, Yogya, Solo, Semarang, Semarang, Bandung dan dan Jakarta. Diluar Jawa yang sedang dalam pembentukan, di Medan. Mereka sudah ada dan sudah bergerak ; malahan yang di Jakarta sudah ada sejak tahun 1962. Lalu pada tahun 1974, bulan Mei, tepatnya tgl. 31 yayasan-yayasan yang ada itu berkumpul dan dalam rapat yang diadakan di Surabaya, dibentuklah Yayasan Badan Koordinasi Yayasan, Kanker Indonesia. Ini merupakan Badan
koordinasi yang tugasnya sebetulnya mengkoordinasi kegiatan-kegiatan yang ada. Ini sudah berusia 1 tahun lebih tetapi keadaannya, mati tidak, hiduppun juga tidak. Kedua : bahwa perhatian masyarakat pada masalah kanker itu kelihatan makin meningkat. Kalau kita baca baca majalah ajalah-m -maja ajalah lah keluarga/wanita seperti Femina, Femina, Kartini, Mutiara dsb, terihat bahwa masalah kanker banyak dibicarakan. Majalah Kartini misalnya, memuat satu serial kisah seorang penderita rita kank anker. er. Disurat-surat kabar -demikian juga. Dikalangan sarjana masalah kanker juga banyak dibicarakan dalam konggres-konggres. Dalam bulan Juni yang lalu dalam konggres ahli-ahli THT Asia & Pasifik di Denpasar dibahas juga a h li masalah kanker. Lalu ada konggres patologi di Bandung bulan Agustus yll. Kemudian Asian Cancer Conference di Singapura. Lalu bulan Oktober yll. konggres ahli bedah - juga membahas ini. Oleh karena itu kita anggap'timing' nya sudah tepat dan masyarakat sudah dihangatkan oleh masalah kanker - Demikianlah maka dalam bulan Januari Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
43
ini ini kita adakan Seminar Kanker Nasional. Kemudian tentang tujuannya, sesuai dengan tema yang kita ambil yaitu: konsolidasi organisasi penanggulangan penyakit kanker di Indonesia. Kita ingin mencoba mengkonsolidasikan usaha-usaha yang sudah ada dan selain itu supaya dari pihak pemerintah ada suatu pedoman atau pengarahan. Yang memprakarsai Seminar adalah Unit Kanker RSCM bekerja sama dengan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan.
Bagaimana tentang peserta Seminar, dari mana saja mereka datang ?
CDK :
DR. SUDARTO :
ditutup, jumSampai lah semua peserta ada-
lah 170 orang. Mereka datang hampir hampir dari seluruh penjuru Indonesia, dari Medan, Balige, Padang, Palembang, Banjarmasin, Pakan Baru, Tomohon, Ujung Pandarig, Denpasar dan kota-kota lain di Jawa maupun diluar Jawa, dimana ada rumah-rumah sakit yang cukup besar. Peserta dari luar negeri tidak ada, ahli beda bedah h dar darii kecuali Prof. VINK, ahli Leiden yang kebetulan ada di Indonesia ini. Memang kita tidak mengundang tamu-tamu dari luar negeri karena maksud kita adalah membenahi rumah tangga sendiri dulu. Mungkin nanti dalam Seminar kedua yang kita rencanakan 2 tahun lagi, akan kita undang peserta dari luar negeri.
sudah terbentuk, maka nanti Badan Koordinasi Yayasan-Yayasan Kanker dibubarkan. Ketujuh Yayasan yang ada berjalan terus sebagai cabang dari Yayasan ini. Dapatkah dokter menerangkan, sebenarnya sebenarnya m asalah kanker di Indonesia itu bagaimana ?
C D K:
Sebenarnya penyakit kanker bukan penyakit yang baru. Dulu pada jaman Belanda, sebelum perang, di Bandung telah ada suatu Institut, yaitu Nederlands Indische Kanker Institut ; penyelidikanpenyelidikan kanker telah dilakukan disana. Tetapi kemudian perang pecah dan institut itu terlantar. Jadi sudah sejak dulu kanker menjadi bahan perhatian di Indonesia. Sekarang seperti kita ketahui, ekonomi kita makin baik, taraf hidup rakyat juga makin baik, maka seperti dikatakan oleh Prof. DRADJAD (Dirjen Pelayanan Kesehatan) dalam prasarannya, life-span orang Indonesia bertambah panjang. Ini berarti golongan tua akan makin besar jumlahnya. Padahal hal kanker sebetulnya penyakit pada usia lanjut atau terbanyak dijumpai dalam usia lanjut. Jadi kalau golongan penduduk yang mencapai usia lanjut itu bertambah, sedang penyakit infeksi DR. SUDARTO :
'
Bagaimana tentang hasil Seminar tersebut ? Apakah cukup memuaskan ?
Ya. Seperti yang kita inginkan, Seminar telah berhasil membentuk YAYASAN
N am a
dalam bahasa Inggrisnya
'
NATIONAL
Yayasan-yayasan kanker yang telah ada akan bergabung dengan Yayasan ini. Ini merupakan merupakan suatu 'achievement yang cukup besar. Ketuanya belum dipilih, tetapi telah ditetapkan Panitia Persiapan Pendirian Yayasan Kanker Nasional ini yang harus menyusun Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan personalianya serta mengurus akte notarisnya dsb. Kalau Yayasan ini 44
Tugas belajar di lapangan patologi pada Univ. of California, Medical Francisco, Calif. USA.
1961 1962 -
:
1964 :
1965
:
Center, San
mendapat mendapat brevet ahli patologi Anggota sub-committee G a o g r a p h i c a l Pathol o g y Pacific Area, U.I.C.C. ( International Union Against Cancer ).
1975 - seka-
rang
:
Mengikuti Special Graduate Course on Can-
:
1966
:
:
Ketua lDl cabang Jakarta.
:
1968
:
1973
:
Septem ber 1973
:
Kepala Bagian Research FKUI
1970- 1972 : Wakil Ketua Umum Pengurus Besar IDI
1972- 1974 : Ketua Umum PB IDI. 1971 - 1973 : Pembantu khusus Dekan b i d a n g Adm./Keu. 1973sekarang 1973 -
:
Direkt Direktur ur Admini Administra strasi si R.S. dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Anggota Executive Committee, Asian Federation of O r g a n i z a t i o n s f o r C a n c e r R e s e a r c h and Control.
t h
Conference of the British
England.
1968
sekarang
peserta 7
: peserta 2nd Internatio nal Symposium on the Biological CharaMerisation of Human T u m o m di Roma, ltaly.
April 1967
1 9 6 6 - 1967 : Tugas belajar di lapangan kanker di Antoni
van Leeuwenhoek-huis, Nederland Kanker lnstituut, Amsterdam.
mewakili lndonesia dalam The First Conference on the Biology of Cutaneous Cancer di Philadelphia, U.S.A. A s s o c ia t io n for Cancer Research di Nattingham,
Oceania di U S A . 1 9 6 5 - 1975 : Sekretaris Lembaga Raearch Kanker Nasional Dep. Kes. R . I .
Ketua Team Kanker RSCM
Kagiatan lain dibidang kanker April 1962
cer for Physicians from the Far East and
1968 - 1970
Anggota International Association for Comperative Research on Leukemia and Related
N opem ber
Septem ber
.
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
:
Diseases
Lulus sebagai dokter dari F K U I
:
1959 - 1960 :
'
'
kanker usus yang baru mulai mulai dsb. Dalam diagnostik, yang sangat- penting yaitu radiologi, alat-alat endoskopi endoskopi dan laboratorium patologi anatomi. Dalam hal ini kita sudah cukup maju.
Tanggal lahir : 19 Mei 1 9 3 0
CANCER FOUNDATION OF IN INDO-
NESIA
Dalam soal diagnostik, rumah-sakit rumah-sakit besar b esar seperti RSCM ini peralatannya sudah lengkap. Untuk kanker alat pencernaan misalnya telah banyak dilakukan endoskopi, sehingga kita telah bisa mendiagnosis kanker lambung yang baru mulai, DR. SUDARTO :
1973sekarang
SUDARTO PRINGGOUTOMO
:
DR. SUDARTO :
KANKER NASIONAL IND NDONESIA ,
Sampai dimanakah taraf diagnosa dan pengobatan penyakit kanker di Indonesia ? Apakah ketinggalan dalam kwalitas atau kwantitas ? Sebab saya dengar alat-alat disini sudah moderen CDK :
CURRICULUM CURRICULUM VITAE VITA E
2 Mei 1959
CDK :
'
makin berkurang, maka penyakit kanker akan makin banyak dan makin sering dijumpai. Masalah ini dinegara-negara yang telah maju sudah menjadi penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit jantung dan pembuluh darah. Di Singapura saja sudah mencapai nomor 2. Di Indonesia pada Pelita I kanker ma sih menempati urutan penyebab kematian ke 12 atau ke 13, tetapi sekarang sudah meningkat menjadi yang keenam atau ketujuh (dirumah-rumah sakit).
p es es er er ta ta 6th National di Denver, Cal., U.S.A.
Cancer
Conference
peserta VI thlnternational Symposium on Comparative Research on Leukemia and Related Diseases di Nagoya, Japan.
Peserta the First Asian Cancer Conference Shima & Tokyo, Japan.
Oktober 1974 : peserta X I th International Cancer Congras Florence, ltaly. September 1975
Januari 1976
:
peserta 2 nd Asian Cancer Conference Singapore.
Ketua Seminar Kanker Nasional I, Jakarta.
Dalam masalah terapi, telah diterapkan metode-metode yang baru. Seperti kita ketahui, terapi untuk kanker yang terbaik masih cara operasi, dan penyinaran dengan Cobalt, Cesium dsb. Alatalat untuk ini sudah ada. Obat-obat
khemoterapi juga sudah tersedia di Indonesia seperti Bleomycin dsb., tetapi
harga yang tinggi masih menjadi penghalang. Tiap ampul obat itu harganya puluhan ribu rupiah. Bagaimana pandangan pandangan dokter pribadi terhadap pengobatan dengan cara-cara tradisionil seperti dengan singkong, jamu, akupunktur dsb. Apakah bidang-bidang bidang-bidang tersebut menu rut dokter mempunyai potensi yang cukup besar untuk lebih diperdalam lagi ? CDK :
Secara pribadi, saya menganggap bahwa pengobatan tradisionil seperti dengan singkong, jamu-jamuan, dan dulu per-
DR. SUDARTO
:
nah dengan benalu teh, sebenarnya belum bisa dibuktikan bahwa itu bisa dipakai dalam pengobatan kanker. Sebelum diperdagangkan, obat-obat khemoterapeutika yang ada sekarang ini telah diselidiki selama bertahun-tahun untuk mengetahui cara bekerjanya, rumus kimianya, efek sampingnya dsb. Sebagai contoh, obat Adriamycin yang akan
masuk di Indonesia ini, sebelum diajukan dikonggres kanker internasional, telah mengalami penelitian selama 7 tahun baru bisa dilempar dipasaran dipasaran sebagai obat yang diperdagangkan dalam bentuk cairan suntikan. Mengenai singkong, yang akhir-akhir ini ramai ramai dibicarakan, secara ilmiah sebenarnya belum dapat dibuktikan bahwa ini dapat dipakai sebagai cara pengobatan ; artinya sebagai obat yang setara dengan obat-obat untuk kanker yang telah ada dipasaran sekarang ini. Tetapi
terhadap kemungkinannya, apa mungkin bermanfaat atau tidak, ya bisa saja diselidiki. Singkong misalnya mengandung banyak alkaloid. Apakah alkaloid ini bennanfaat dan alkaloid mana yang tidak bermanfaat perlu diselidiki. Sebagai contoh adalah obat vinblastin/vincristin. Ini berasal dari Vinca Vi nca rosea atau daun tapak dara, alkaloidnya ada beberapa puluh macam, akan tetapi yang dapat dipakai untuk pengobatan leukemia & jenis -
jenis kanker lain hanya sedikit, antara lain vincristin dan vinblastin. Itu harus diisolasi, kemudian diselidiki dengan lebih bi h mendalam dengan binatang percobaan, clinical trials, dsb. baru dapat diakui sebagai obat untuk kanker. Ini memakan beaya yang bukan main besarnya. Jadi untuk sementara saya kira perkembangan riset dibidang ini masih akan menemui banyak kesulitan. Setahu saya jamu-jamu kita belum ada yang dapat dipakai untuk mengobati kanker. CDK :
Akhir-akhir Akhir-akhir ini saya mend engar bahwa bahwa imunologi m akin men-
dapat tempat yang lebih luas dalam penanggulangan kanker
Sekarang memang tendensinya para sarjana mencari jalan dibidang imunologi ini. Ada jenis-jenis kanker tertentu yang secara imunologi dapat sembuh sendiri misalnya Choriocarcinoma yang dulu oleh Prof. Sutomo disebut sebagai mempunyai sifat 'self destruction ' . Di Eropa dan Amerika telah dimulai apa yang disebut imunoterapi, antara lain terhadap malignant melanoma. DR. SUDARTO :
N an ti, s e an d ain y a Y a y as an Kanker Nasional itu sudah berjalan, tindakan-tindakan apa yang akan dilakukan dalam bidang pencegahan penyakit kanker ? CDK :
Memang mencegah lebih baik daripada mengobati, dan semboyan ini berlaku juga untuk kanker. Kanker kalau baru dimulai, kemungkinan penyembuhannya bisa 100%. Berbeda dengan penyakit lain, kanker tidak dimulai dengan rasa nyeri dsb., maka maka biasanya pasien datang dalam stadium yang sudah lanjut, sudah terlambat dan tidak bisa disembuhkan lagi. Oleh karena itu yayasan kanker swasta mempunyai tugas memberikan penerangan kepada masyarakat (public education) agar pasien tidak terlambat datang berobat. Pameran yang kita adakan bersamaan dengan Seminar itu juga dalam rangka public-education itu. Masyarakat harus diberi penerangan tentang kanker, sebab sekarang ini kalau mendengar perkataan kanker, mereka seakan-akan mendengar vonnis mati, padahal tidak demikian. DR. SUDARTO
:
CDK :
Sehubungan
dengan pendidi-
kan pada masyarakat, dalam hal ha l kanker paru paru, apakah tidak
dapat diterapkan disini apa-apa yang lain telah dilakukan dibeberapa nega ra lain seperti mengharuskan ditulisnya peringatan
"ROKOK BERBAHAYA BAGI
KESEHATAN" pada
setiap bungkus ro-
kok ?
Memang ini salah satu usaha pencegahan. Tentu saja paling baik tidak merokok. Dari statistik di Eropa dan Amerika telah dibuktikan bahwa peristiwa kanker paru-paru itu naik akibat pemakaian rokok sigaret. Dikatakan bahwa pada ujung sigaret yang terbakar, terb akar, suhunya C dan disampai lebih dari 100° ujung inilah terbentuk ter (tar). Kita tahu hidrokarbon polisiklik ini memang sifatnya karsinogenik. Akan tetapi perubahan akibat merokok ini tidak terjadi dalam seminggu dua minggu, setahun atau dua tahun, tetapi dalam belasan atau puluhan tahun. Sekarang misalnya seorang yang berusia 20 tahun mulai merokok dan ia menjadi heavy-smoker, sehari merokok 2-3 bungkus; maka padanya akan terdapat risiko yang lebih besar untuk mendapat kanker paru-paru pada usia 20 ditambah 15 atau 20 tahun, yaitu sekitar 40 tahun. Karena selang waktunya sekian lama, secara psikologik sukarlah seseorang menerima kenyataan bahwa yang menyebabkan menyebabkan kankernya adalah merokok yang telah dilakukannya selama belasan tahun. Jadi antara sebab dan akibat terdapat selang waktu yang lama. Ini menyulitkan. Ada juga yang membantah bahwa itu tidak apa-apa, buktinya Churchill banyak merokok, tetapi ia dapat hidup sampai tua tanpa menderita kanker. Harus diingat juga bahwa kerentanan kerentanan terhadap kanker dipengaruhi juga oleh spesies dan ras. Dinegeri kita belum terbukti bahwa kanker paru-paru berhubungan dengan merokok. Ini justru merupakan tantangan bagi kita untuk mengumpulkan data-data mengenai ini, apa betul apa tidak. Sebetulnya merokok itu tidak hanya berbahaya karena menyebabkan kanker, tetapi terutama juga menyebabkan penyakit jantung dan pembuluh darah. Banyak kasus-kasus yang yang men meningg inggal al mendadak karena penyakit jantung. Bila DR. SUDARTO :
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
45
Kron: THE MANAGEMENT OF PATIENT CARE Rp. 2.450,-; Hirsh: BUSINESS MANAGEMENT OF A MEDICAL PR PRACTICE Rp. 6.700,-; Wilson: TEXTBOOK OF MEDICINAL & PHARMACEUTICAL CHEMIS TRY Rp. 9.450,-; Blakeborough: BIOCHEMIC ICAL & BIOLOGICAL ENGINEERING SCIENCE VOL. 1. & 2 Rp. 29.400,-; Hill: PRINCIPLE OF MEDICAL STATISTIC Rp. 2.000,-; Holborrow: AN ABC OF MODERN LOGY Rp. 1.200, 1.200,-; -; Carter Carter:: AN I MMUNO ABC OF MEDICAL GENETICS Rp. 1.200,NOLOGY Catt: AN ABC OF ENDOCRINO Rp. 1.600, 1.600,-; -; Brander rander:: VETERINARY AP-
PLIED PHARMACOLOGY & THERAPEU TICS Rp. 2.900,-; 2. 900,-; Cyriax: TEXTBOOK TEXTBOOK OF ORTHOPAEDIC MEDICINE Rp. 20 20.0 .000, 0,ION OF EDWARD Hirsh: THE EDUCATIO Gligoric: THE KENNEDY Rp. 3.000, 3.000,-; -; WORLD CHESS CHAMPI IO ONSHIP Rp. NESECHA2.500,-; Gullain: THEJAPANE LENGE Rp. 2.500, 2.500,-; -; Reingo Reingolld: A WO-
MAN'S 'S DUIDE TO THE CARE & FEEDING OF AN AUTOMOBILE Rp. 750, 0,-; Kim im: CHINESEZODIAC Rp. 600,-; Toefl TEST 1975—76 Rp. 4.200,-; Hill: KNOW ING & DRAWING TREES Rp. 1.300,-; PAINT NTIN ING FLOWERS Hill: DRAWING & PA NG & PAINT NTING NG Rp. Rp. 1.300,-; Hill: DRAWING FACES & FIGURESRp. 1.300, 1.300,-; -; Hill: & PA PAINTIN ING ARCHITECDRAWING TURE IN LANSCAPE Rp. 1.300,-; Hill : SKETCHING AND PA PAINTIN ING OUT OF DOORSRp. p. 1.300,-; Cinotti: THE NATIO IONAL GALLERY OF ART OF WASHINGTON & IT ITS PAINTINGS 1975 75 Rp. Anzil: THENATIONAL GAL4.900,-; LERY OF LONDON & ITS PAIN INTIN INGS 1974 Rp. 4.900,-; Lecaldano: THE RIJKSMUSEUM OF AMSTERDAM & ITS PAINTINGS 1973 Rp. 4.900,Rutg tger ers: ENCYCLOPEDIA AVICULTURE VOL I Rp. 12.800,-; VOL II Rp. Rp. 15.200,-; Hoeher: BIRDS' EGGS AND NESTIN NG G h: CANAHABITATS Rp. 2.550,-; Lynch:
RIES IN COLOUR Rp. 2.000,-; Campbell: BIRDS IN COLOUR Rp. 2.800,-; Rutgers: THE HANDBOOK OF FOREIGN BIR IRDS
IN COLOUR VOL. I Rp. 2.550,-; VOL II ISE & Rp. 2.550,-; Allen: HOWTO RAIS TRAIN PIGEONS Rp. 3.360, 3.360,-; -; Willi illiams: ams:
THE FOX TERRIER Rp. 3.225,-; Smythe: Smythe: THE BREEDING AND REARING OF DOGS Rp. 3.875,-; 3.875,- ; Schneider: DOGS OF THE WORLD Rp. 8.1 .125 25,,-; Frankling: PRACTIC ICAL DOGBREEDING NG AND GENETICS Rp. 3. .8 875,-; -; Todd: THE POPU -
LAR WHIPPET Rp. 3.225,-; Smythe: THE PRIVATE LIFE OF THE DOG Rp. 3.250,FROM YOUR Sheldon: BREEDING POODLE Rp. 1.275,-; Sheldon: POODLES Rp. 1.275,-; 1.275,-; Sheldon: CLIPPING YOUR Graham: THE POODLE Rp. 1. .2 275,,-; MATIN ING AND WHELPIN ING OF DOGS Rp. NING NG 3.225,-; Daglish: CARE AND TRAINI
OF YOUR PUPPY Rp. 1.275,-; Migliorini: Rp. 1.275,-: YORKSHIRE TERRIERS SHETLAND SHEEPDOGS Rp. Herbert: 1.275,-; Dangerfield: YOU AND YOUR PING AND DOG Rp. 950,-; 950,-; Stone: CLIPPI GROOMING YOUR TERRIER Rp. 3.875, -
46
Cermin Dunia Kedokteran No. 6, 1976.
ditelusur kembali, sering ditemukan bahwa ia adalah seorang heavy-smoker Saya sendiri tidak merokok. Tentang larangan merokok ini sulit dilakuk dilakukan an karena karena di Amerika Amerika sendiri pemerintah tidak melarang merokok, tapi hanya memberi peringatan bahwa merokok itu merugikan bagi kesehatan. Sekarang terserah pada sipemakai apakah ia mau dirugikan atau tidak. Yang dapat dilakukan ialah paling-paling m elarang pemasangan pemasangan iklan di TV. Larangmerokok diruang kuliah yang ber an AC, diruang konperensi, digedung bioskop dsb. Khusus untuk dokter-dokter apakah tidak dapat dibuat larangan merokok, sedikitnya larangan dirumah sakit atau ditempat praktek, karena beberapa ahli psikologi mengatakan bahwa contoh perbuatan adalah alat pendidikan yang terbaik. CDK
:
Ini sulit, karena dokter-dokter banyak yang merokok. Saya sendiri pernah melihat dirumah sakit kanker di Amsterdam, disitu tertulis larangan merokok, merokok, tetapi justru dibagian radiologinya radiolo ginya dokter-dokternya banyak yang merokok. Peraturannya ada tetapi sulit dilaksanakan. Sebenarnya ini karena merokok itu merupakan kenikmatan juga, jadi untuk menghilangkannya menghilangkannya diperlukan diperlukan pengorbanan. Disamping itu secara ekonomis, negara kita adalah pengekspor tembakau dan cukai yang didapat dari tembakau ini besar juga. Dengan sendirinya larangan merokok akan menurunkan penghaDR. SUDARTO :
silan negara.
Jadi dapat diajukan bukti-bukti bahwa merokok itu merugikan kesehatan, tetapi semua semua terserah pada manusianya sendiri. CDK
:
Adakah pengalaman dokter yang menarik dalam kasus-kasus kanker, seperti penyembuhan spontan dsb ?
Sebenarnya tidak ada. Hanya saja dari kasuskasus kanker saya melihat suatu hal yaitu bahwa sering keinginan seseorang untuk hidup lebih lama itu besar sekali. Saya pernah melihat seorang pende DR. SUDARTO :
rita kanker dimuka yang matanya sudah tinggal satu dan mukanya sudah cacad semua, tapi ia tetap ingin hidup. Saya juga pernah melihat kasus yang mengalami hemipelvektomi yaitu pemotongan dari separuh panggul. Dapat dibayangkan bagaimana keadaannya. Tetapi ia tetap hidup. Dengan sendirinya ini menmenjadi kebanggaan dokter yang merawatnya. Seorang tetangga dibelakang tempat praktek saya menderita kanker payu dara. Ketika baru mulai sudah saya anjurkan untuk dioperasi, tapi ia tidak mau. Diobatinya sendiri dengan kompres, jamu jamuan dsb. Tentu saja kankernya tidak sembuh dan makin meluas. Tetapi saya menghargai keuletannya untuk menahan penderitaannya. Akhirnya dia meninggal juga. CDK
:
Adakah pesan-pesan dari dokter yang dapat saya sampaikan pada semua pembaca CDK ?
Saya hanya ingin agar masyarakat lebih banyak memberi sokongan pada penderitakanker dengan membuka penderita dompet-dompet sokongan dalam majalah dan surat kabar. Masyarakat kita, terutama golongan yang mampu, saya lihat masih sedikit sekali yang beramal , padahal uangnya sudah berlebih-lebihan. Sulitnya, dalam beramal, seseorang itu, diakui, atau tidak, pasti mempunyai t d ak motivasi tertentu, dan kalau ia melihat hasilnya tentu ia segan Kesulitan lain ialah bahwa orang segan menjadi donator karena takut dikejarkejar oleh petugas pajak. Misalnya seorang donator bersedia memberi memberi uang 1000.000,- rupiah, dan petugas pajak mendengamya, pasti si donator akan diselidiki penghasilannya. penghasilannya. DR. SUDARTO :
'
'
Jawaban-jawaban Ruang Penyegar dan Penambah llmu Kedokteran
1.
( C)
6.
2. 3. 4. 5.
( A) ( D) ( C) ( B)
7.
(A B C )
(ABC) 8. ( A B C D) 9. ( A B C D) 10 . ( ABC)
