MASTER UAB-UB: Inmunodeficiencias
CASOS CLÍNICOS Andrea Martín Nalda Unitat de Patologia Infecciosa I nfecciosa i Immunodeficiències Pediàtriques. Pediàtriques. Hospital de la Vall d’Hebron. 19 y 20 de Abril de 2010
IDP
En la actualidad se han descrito cerca de 200 IDP, de las cuales en más de 150 se conoce el defecto genético
International Union of Immunology Societies (IUIS): Clasificación actual ( International
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Inmunodef Inmuno deficie iciencia nciass comb combina inadas das de célu células las T y B Deficie Def iciencia nciass predo predomin minant anteme emente nte de antic anticuer uerpos pos Otros Otr os síndro síndromes mes de de inmuno inmunodef deficie iciencia nciass bien bien defini definidas das Enferm Enf ermeda edades des de disr disregu egulac lación ión inm inmunit unitaria aria Defect Def ectos os congé congénit nitos os del del número número y/o y/o funci función ón fagoc fagocíti ítica ca Defect Def ectos os en la in inmu munid nidad ad in inna nata ta Desór Des órde dene ness au auto toin inflflam amat atori orios os Defici Def icien encia ciass de dell com compl plem emen ento to
IDP
En la actualidad se han descrito cerca de 200 IDP, de las cuales en más de 150 se conoce el defecto genético
International Union of Immunology Societies (IUIS): Clasificación actual ( International
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Inmunodef Inmuno deficie iciencia nciass comb combina inadas das de célu células las T y B Deficie Def iciencia nciass predo predomin minant anteme emente nte de antic anticuer uerpos pos Otros Otr os síndro síndromes mes de de inmuno inmunodef deficie iciencia nciass bien bien defini definidas das Enferm Enf ermeda edades des de disr disregu egulac lación ión inm inmunit unitaria aria Defect Def ectos os congé congénit nitos os del del número número y/o y/o funci función ón fagoc fagocíti ítica ca Defect Def ectos os en la in inmu munid nidad ad in inna nata ta Desór Des órde dene ness au auto toin inflflam amat atori orios os Defici Def icien encia ciass de dell com compl plem emen ento to
Distribución por grupos (UPIIP)
Distribución similar a la descrita en el registro de la ESID
Alteraciones fagocíticas •Enfermedad granulomatosa crònica •Neutropenia congènita grave •Neutropenia cíclica •Síndrome de Chediak-Higashi •Síndrome de Kostmann •IDP con albinismo parcial •Síndrome Barth •Síndromes de hemofago hemofagocitosis citosis familiar •Síndrome Griscelli
CASO CLINICO 1
Niño de 6 años remit remitido ido a nuestr nuestraa Unidad para estudio estudio por infecciones de repetición vs cuadro reumatológico
Antecedentes familiares: - No co consa nsangu nguini inidad dad.. - Fallecim Fallecimiento iento de tío materno materno a los 3 años (causa (causa desc) desc)
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.
Sano hasta los 2 años (2 OMA)
3 años y medio: episodios de fiebre “periódica” (cada 15 d) Varios ingresos para estudio.
4 años: poliserositis (derrame pleural, ascitis). Se aisla Serratia en líquido ascítico ¿contaminación?
Correcta curva ponderoestatural y desarrollo psicomotor.
5 años: bacteriemia por Salmonella spp (requiere ingreso en UCI-P)
poliserositis (derrame pleural y ascitis).
2 sem después: Pielonefritis (no microorganismo)
Eco abdominal: granuloma hepático calcificado ¿secuela de absceso hepático?
¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario en este momento?
¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario en este momento? 1. No, no cumple criterios para indicarlo. 2. Si, ha presentado una infección grave y un probable absceso visceral. 3. No, orienta sin duda a un cuadro vasculítico (Lupus...) 4. Si, es un paciente con “fiebre periódica” y se debería estudiar.
¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario en este momento? 1. No, no cumple criterios para indicarlo. 2. Si, ha presentado una infección grave y un probable absceso visceral. 3. No, orienta sin duda a un cuadro vasculítico (Lupus...) 4. Si, es un paciente con “fiebre periódica” y se debería estudiar.
SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (1)
> 8 OMA en un año
> 2 neumonías (confirmadas radiológicamente) en un año
> 2 sinusitis en un año
> 2 infecciones tejidos profundos en un año o de localización no habitual Infecciones recurrentes cutáneas profundas o abscesos viscerales
Necesidad frecuente de usar antibioterapia endovenosa para curar infecciones Infecciones por organismos no habituales u oportunistas
Historia familiar de inmunodeficiencias o infecciones recurrentes
SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (2)
Retraso ponderoestatural
2 o más meningitis o infecciones graves
Fenómenos autoinmunes frecuentes
Muguet o candidiasis cutánea en paciente mayor de un año
Rasgos dismórficos asociados a infecciones frecuentes
Infecciones postvacunales en vacunas a virus vivos
Retraso en la caída del cordón umbilical (> 4 semanas de vida)
Ig E > 2000 UI/L sin otra causa aparente (sobre todo con afectación cutánea e infecciones de repetición) Aftas orales recurrentes
Fiebre con sospecha de periodicidad
Bronquiectasias sin causa aparente
El paciente sigue presentado fiebre intermitente y ante la
posibilidad de AIJ, se pautan corticoides (y tandas de antibióticos de manera intermitente). Los padres refieren que “al suspender los antibióticos, reaparece la fiebre”. ¡2 BACTERIEMIAS!
5 años y medio: nueva bacteriemia por Salmonella enteritidis
6 años: GEA por Salmonella spp (copro +)
¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario?
¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario? 1. Hay que descartar una infección por VIH 2. Ante la sospecha de un déficit de fagocitosis, realizar un test de oxidación. 3. Hay que estudiar la función micobactericida 4. Todas serían opciones correctas
¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario? 1. Hay que descartar una infección por VIH 2. Ante la sospecha de un déficit de fagocitosis, realizar un test de oxidación. 3. Hay que estudiar la función micobactericida 4. Todas serían opciones correctas
Infección recurrente por Salmonella
VIH EGC Alteración vía INF gamma-IL12
Estudio inmunitario
Inmunoglobulinas: IgG 615 mg/dl, IgA 68 mg/dl, IgM 120 mg/dl Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 60%, CD4: 35%, CD8: 17%, CD19: 15%, CD56: 4%. Serología VIH : negativa Test de oxidación: compatible con EGC
Enfermedad granulomatosa Crónica (EGC)
Enfermedad granulomatosa crónica • Alteración de la capacidad oxidativa de granulocitos (complejo NADPH oxidasa)
Staphylococcus aureus Burkholderia (Pseudomonas) cepacia Serratia marcescens Nocardia spp Salmonella spp Aspergillus Candida
Incapacidad para eliminar ciertos gérmenes
60-70% ligado a X (gen CYBB)
Pueden afectarse mujeres (formas AR)
Incidencia 1: 200.000
Adenitis bacteriana grave, abscesos (hepático…) u osteomielitis.
Diagnóstico: test oxidación (citometrí a de flujo)
Staphylococcus aureus Burkholderia (Pseudomonas) cepacia Serratia marcescens Nocardia spp Salmonella spp Aspergillus Candida
En una seríe norteamericana con 368 pacientes, el microorganismo más frecuentemente implicado en bacteriemia fué Salmonella y sobre todo en las formas Ligadas a X (1) (1) Winkelstein JA et al . Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore). 2000 May;79(3):155-69.
Burniat W et al. Acute and recurrent Salmonella infections in three children with chronic granulomatous disease. J Infect 1980;2(3):263e8.
Safe AF et al. Relapsing Salmonella enteritidis infection in a young adult male with chronic granulomatous disease. Postgrad Med J 1991;67(784):198e201.
Dx: test de oxidación (estudio de la
capacidad oxidativa
mediante CMF y DHR ) 1 - Estudio control normal
2 - Ausencia de capacidad oxidativa. DIAGNOSTICO EGC.
3 – Dos poblaciones de neutrófilos con distinta capacidad oxidativa : PORTADORAS DE LA FORMA LX
¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP?
¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP? 1. Tratamiento intensivo y prolongado de los procesos infecciosos intercurrentes exclusivamente. 2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol 3. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol, itraconazol +/- INF-gamma. 4. TPH en todos los casos.
¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP? 1. Tratamiento intensivo y prolongado de los procesos infecciosos intercurrentes exclusivamente. 2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol 3. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol, itraconazol +/ - INF-gamma. 4. TPH en todos los casos.
EGC. Tratamiento-profilaxis (1)
Trimetoprim/sulfametoxazol – 1990 • • • (1)
Activa frente a bacterias Gram- (Serratia y Burkholderia spp) y Staphylococcus Disminución demostrada de infecciones bacterianas graves y días de hospitalización. Minima afectación de la flora bacteriana intestinal Margolis et al . Trimethroprim/sulfamethoxazole prophylaxis in the manegement of chronic granulomatous disease. J Infec Dis .1990:162:723-6
Itraconazol
(2)
• •
Actividad frente a Aspergillus spp Muy efectivo para prevenir infecciones superficiales y profundas por hongos
(2)
Itraconazole to Prevent Fungal Infecions in Chronic Granulomatous Disease. Gallin et al . N Engl J Med .2003;384:241622
EGC. Tratamiento-profilaxis (3)
Interferon - gamma (IFNγ γ) Controversia en su utilización:
Europa • Se usa como profilaxis en casos seleccionados (UK 35% de los pacientes)(4) Estados Unidos • Se prescribe de manera universal (USA 79% de los pacientes)
(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266 (4) Jones et al . Chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient-based registry. Clin and Exp Immunol . 2008;152:211-218
EGC. Tratamiento curativo (TPH) INDICACIONES
(3)
Paciente bajo riesgo (ausencia de proceso infeccioso/inflamatorio activo) ≥
1infección grave en el pasado
Enfermedad granulomatosa grave con disfunción orgánica
Paciente alto riesgo (proceso infeccioso/inflamatorio activo) Proceso infeccioso incurable Enfermedad granulomatosa dependiente o refractaria a corticoides
No disponibilidad de tratamiento médico adecuado (infecciones...) Imposibilidad de mantener profilaxis antibiótica-antifúngica
(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266
CASO CLINICO 2
Lactant de 40 dies de vida derivat d’un altre centre per estudi.
Antecedents familiars: Pares marroquins, consanguinis.
2ª gestació a terme (1 avortament). Part eutòcic. PN: 3.100 g. Lactància materna.
Sagnat intestinal als 15 dies de vida autolimitat. RAST i pricktest PLV negatius. Eco normal.
• Als 20 dies: consulta a Hospital comarcal per síndrome febril 3 dies evolució i tos. • Exploració física: BEG. Constants estables. No dificultat respiratòria. • Analítica: Sèrie roja normal. 16.200L (5%Eo) PCR 16,5mg/dl. Bioquímica normal.
Altres exploracions complementàries:
Cultius: Hemocultiu, urocultiu, ANF, LCR, coprocultius Negatius Ag Legionella, pneumococ orina: negatius. VRS urgent: Negatiu Ziehl-Neelsen LCR i aspirats gàstrics negatius. PPD mare i fill: Negatius Serologies (Chlamydia, Mycoplasma , virals): Negatius.
Inici tractament antibiòtic empíric: ampicilina + ceftriaxona IV
Persistència d’imatges a radiografia de tòrax i elevació reactants fase aguda a pesar de tractament.
Es realitza TC tòrax
Es deriva al nostre centre per completar estudi
Microbiologia i Estudi extensió
Cultiu biòpsia pulmonar: Aspergillus fumigatus
Estudi micobacteris i virus en biòpsia pulmonar: negatius Hemocultiu, ANF, coprocultiu, urocultiu (-) Estudi d’extensió (eco abdominal, ecocardio, TC cranial, sinusal): negatiu. ! Reinterrogatori: contacte zona obres
Biòpsia pulmonar
¿Consideran adecuado llevar a cabo un estudio inmunitario en este momento? ¿Qué estudios proponen?
Estudio de la fagocitosis…
1.Número neutrófilos 2.Función oxidativa (citometría de flujo) 3.Expresión CD18/CD11… 4.Morfología neutrófilos
Estudi immunitari • Hemograma: no neutropenia • Immunoglobulines: IgG 949 mg/dl. IgA 72mg/dl. IgM 100mg/dl. • Immunitat cel.lular: LT 58%. CD4+ 44%, CD8+ 14%. CD4/CD8 3,1. LB 21%. NK 20%. • Complement: CH50: 40. • Test oxidació: Compatible amb MGC • Expresión CD18+ en CD3+: 100%
DIAGNÒSTIC Aspergilosi pulmonar invasiva en nounat afecte de malaltia granulomatosa crònica
Tractament • Inici tractament antifúngic: voriconazol IV i anfotericina B IV • Interferon gamma sc: 3vegades/setmana • Profilaxi: cotrimoxazol oral
• Actualment profilaxi secundària amb voriconazol oral (nivells correctes) i després posaconazol per fotosensibilitat
Evolució • Bona evolució clínica i radiològica • Mare test oxidació: normal. • Estudi genètic: mutació de novo lligada a X
CASO CLINICO 3
Nounat de 23 dies amb febre de poques hores d’evolució i lesions cutànies de 72 hores (màculapàpula-vesícula-necrosi)
AP:Sense interés. No consanguinitat
EF: Bon estat general. Actiu i reactiu 2 lesions amb fons necròtic en part posterior del tronc 1 lesió amb fons eritematós amb vesícula en el centre Resta normal
Exploracions complementàries:
Leucòcits:5.7 x10E9/L (1%Neutròfils) NEUTROPÈNIA GREU PCR 6.36 mg/dl Resta normal !"#!"#$% !&!' ()!$
ECTIMA GANGRENÓS EN PACIENT NEUTROPÈNIC
ESTUDI ETIOLÒGIC NEUTROPÈNIA
Estudi autoimmune: negatiu Estudi metabolopaties: negatiu Moll d’os: STOP de la maduració dels precursors de la sèrie blanca a nivell de promielòcits-metamielòcits
NEUTROPÈNIA CONGÈNITA GREU (SD de KOSTMAN)
NEUTROPÈNIA CONGÈNITA GREU (SD de KOSTMAN)
Evolució
Bona evolució clínica
Estudi genètic: mutacio en HAX1
Tractament: G-CSF a dosis creixents (màx 100 mcg/kg/dia) Profilaxi antiinfecciosa
Pendent de valoració de transplantament moll d’os
Alteraciones humorales •Inmunodeficiencia común variable •Déficit de Ig A •Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia •Timoma con inmunodeficiencia •Déficit selectivo de Ig M •Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (E. Bruton) •Síndrome de Hiper Ig M....
CASO CLINICO 1
Niño de 14 meses y que ingresa en UCI P por shock séptico
Antecedentes familiares: Sin interés. No consanguinidad.
Antecedentes patológicos: Pielonefritis aguda a los 6 meses. No RVU. Profilaxis con AB (amoxi-clavulanico) vo.
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.
Enfermedad actual: Fiebre de 48 h de evolución + lesión perianal UCIAS Sospecha infección estreptocócica amoxi-clavulanico vo.
Reacude a las 24 horas con cuadro compatible con sepsis. La lesión perianal ectima gangrenoso. UCI-P Neutropenia (300) PCR: 34 mg/dl Coagulopatía
Pseudomonas aeruginosa
(HC, exudado perianal, copro)
Difusión de la fotografía autorizada por los padres del menor
Difusión de la fotografía autorizada por los padres del menor
¿Hay que pensar en una inmunosupresión de base?
¿Hay que pensar en una inmunosupresión de base? 1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede aparecer en pacientes sanos 2. Sí, hay que descartar una enfermedad hematológica maligna 3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia 4. La 2 y la 3 son correctas
¿Hay que pensar en una inmunosupresión de base? 1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede aparecer en pacientes sanos 2. Sí, hay que descartar una enfermedad hematológica maligna 3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia 4. La 2 y la 3 son correctas
!"#$%&"%! Factores de riesgo: !& '(%%'%" - Neoplasias ) - Hipogammaglobulinemia
- Tratamiento con corticoides - Inmunodeficiencia (sobre todo neutropenia)
¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario primario?
¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario primario?
1. 2. 3. 4.
Niveles de Inmunoglobulinas Inmunofenotipo linfocitario si disminución Ig G Un estudio de la vía innata La 1 y la 2 son correctas
¿Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunitario primario?
1. 2. 3. 4.
Niveles de Inmunoglobulinas Inmunofenotipo linfocitario si disminución Ig G Un estudio de la vía innata La 1 y la 2 son correctas
Pruebas de laboratorio/estudio inmunitario:
Hemograma: Hb 10 mg/dL, Neutrofilos 300, Inmunoglobulinas: IgG 526 mg/dl, IgA<10 mg/dl, IgM 35 mg/dl. Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 96%,CD4: 70%, CD8: 23%, CD19: 0%, CD56: 1% Función linfoproliferativa : normal
¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha en este momento?
¿ Cuál sería su diagnóstico de sospecha en este momento? 1. 2. 3. 4.
Inmunodeficiencia combinada Déficit de Ig A Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX) Ninguno de los anteriores
¿ Cuál sería su diagnóstico de sospecha en este momento? 1. 2. 3. 4.
Inmunodeficiencia combinada Déficit de Ig A Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX) Ninguno de los anteriores
DIAGNÓSTICO DE ALX (www.esid.org) Definitivo Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y al menos uno de los siguientes criterios: 1)Mutación del gen Btk 2) Ausencia de RNA m BtK en neutrófilos o monocitos (northern blot) 3) Ausencia de la proteina Btk en monocites o plaquetas 4) Primos por rama materna, tíos con < 2% linfocitos B CD19+ Probable Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y que cumple todos los siguientes criterios: 1) Inicio de infecciones bacterianas de repetición en los primeros 5 años de vida. 2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS según los valores normales para la edad 3) Ausencia de isohemaglutininas y/o pobre respuesta a vacunas. 4) Exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia. Posible Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ en el cual se han descartado otras causas de hipogammaglobulinemia y al menos con uno de los siguientes criterios: 1) Inicio de infecciones bacterianas de repetición en los primeros 5 años de vida. 2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS según los valores normales para la edad 3) Ausencia de isohemaglutininas
¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B, no presenta hipogammaglobulinemia?
¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B, no presenta hipogammaglobulinemia?
1. 2. 3. 4.
Porque todavía tiene Ig G materna Le han administrado Ig G exógena Se trata con seguridad de un error de laboratorio Las 3 podrían ser correctas
¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B, no presenta hipogammaglobulinemia?
1. 2. 3. 4.
Porque todavía tiene Ig G materna Le han administrado Ig G exógena Se trata con seguridad de un error de laboratorio Las 3 podrían ser correctas
Por la coagulopatía, el paciente requiere varias Tx plasma ( lo que explica que no esté hipogammaglobulinemico)
¿Y la neutropenia? ¿Existe una enfermedad de base no diagnosticada?
¿y la neutropenia? ¿existe una enfermedad de base no diagnosticada? 1. Seguro que además existe una enfermedad hematológica causante de la neutropenia 2. Se ha podido producir en el contexto del shock séptico 3. Es una alteración que se encuentra con relativa frecuencia al diagnóstico de ALX 4. La 2 y la 3 son correctas
¿y la neutropenia? ¿existe una enfermedad de base no diagnosticada? 1. Seguro que además existe una enfermedad hematológica causante de la neutropenia 2. Se ha podido producir en el contexto del shock séptico 3. Es una alteración que se encuentra con relativa frecuencia al diagnóstico de ALX 4. La 2 y la 3 son correctas
* En una seríe Japonesa con 101 pacientes, un 18% presentaban neutropenia al diagnóstico (1) • •
Todos los episodios de neutropenia se diagnosticaron antes del inicio de tratamiento con gammaglobulina Se sugiere que la susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas graves en estos pacientes puede ser por la propia hipogammaglobulinemia y también por la neutropenia que pueden asociar
(1) Hirozaku K et al . Severe Neutropenia in Japanese Patients with X-Linked Agammaglobulinemia. J Clinical Immunology 2005;25 (5)
Se sugiere que la proteina BtK (tirosina kinasa - señalización intracelular) se expresa también en serie mieloide y una mutación a este nivel, podría producir una detención en la maduración de esta serie, lo que podría explicar la neutropenia (2) (2) Zachary D et al. XLA-associated Neutropenia Treatment. A case report and review of the literature.J Pediatr Hematol Oncol 2008;30(8)
Se confirma ALX: mutación gen BtK EVOLUCIÓN
7 episodios de PCR durante su ingreso en UCI-P. Colostomía de descarga con reconstrucción posterior de esfinter anal. Evolución muy favorable: como secuelas una amputación infrarotuliana de la pierna derecha e IFD de mano derecha (por lesiones isquémicas)
¿Cuál es el tratamiento de la agammaglobulinemia ligada a X?
¿Cuál es el tratamiento de la agammaglobulinemia ligada a X? 1. 2. 3. 4.
Trasplante de precursores hematopoyéticos Profilaxis antibiótica Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina Terapia génica
¿Cuál es el tratamiento de la agammaglobulinemia ligada a X? 1. 2. 3. 4.
Trasplante de precursores hematopoyéticos Profilaxis antibiótica Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina Terapia génica
CASO CLINICO 2
*
Niño de 3 meses de vida que ingresa para estudio por rechazo del alimento + cianosis central y pérdida de peso
Antecedentes familiares: Sin interés. No consanguinidad.
Antecedentes patológicos: Pielonefritis aguda al mes de vida.RVU grado III bilateral. Profilaxis con AB (amoxi-clavulanico) vo.
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.
*
Exploraciones complementarias
Ecocardiograma: dentro de límites normales Serologías: TORCH, CMV, HIV, Clamydia y Mycoplasma negativas. Hemocultivos: negativos. Rx de tórax: (11/12/2006): Patrón alveolo
intersticial bilateral. LBA positivo para Pneumocystis jiroveci.
¿Déficit celular?
Estudio de la inmunidad celular… 1.Hemograma (linfopenia..) 2.Inmunofenotipo (número Linf T y céls NK) 3.Respuesta proliferativa in vitro a mitógenos 4.Hipersensibilidad cutánea retardada 5.Estudio (FISH) deleción 22q11 y 10q11 6.Citotoxicidad NK 7.Estudio enzimático (ADA,PNP)
*
Exploraciones complementarias Hemograma: 4000 linf (linfopenia?). No neutropenia Inmunofenotipo: Linfocitos T: CD3 90%;CD4: 65%; CD8: 20%; Indice CD4/CD8: 3.2 , NK: 2% Linfocitos B CD19: 0.5% IgG: 227 mg/dL; IgM: 213mg/dL; IgA: <6 mg/dL Test linfoproliferación: PHA:145; OKT3: 57 CD40 L: normal • Inmunoelectroforesis: Ig M: presenta un patrón oligoclonal.
Variaciones de las Poblaciones Linfocitarias T según edad.
+,,-,./ ,.
1
1
1
1
1
1
1
1
(#2!"
0%! +/.-/3 33+
+/.-/3 3475
+/.-/3 347875
+/.-/3 347875
+/.-/3 475
9+:+.; 4787
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*
Evolucion clínica • Evolución tórpida. • Ingresa en UCIP, V.M. por 9 días. • Tratamiento con ATB de amplio espectro, antivirales y nutrición parenteral. • Se obtiene antecedente familiar de tío materno en 2º grado con hipogammaglobulinemia. • Se inicia tratamiento con Gammaglobulina E.V.
* Otras exploraciones
Sospecha de ALX estudio de Btk: discreta expresión protéica
Se estudia la mutación en la Btk: G613D (demostrado en otros pacientes como causa de esta IDP)
*
Consideraciones
En la enfermedad de Bruton no todas las infecciones son bacterianas (encefalitis por enterovirus!!)
El estudio de las poblaciones linfocitarias puede ser esencial para orientar el diagnóstico de IDP (hay que saber interpretarlas!)
El estudio de la proteína Btk mediante Western- blot ayuda al diagnóstico.
El estudio mutacional es la confirmación del diagnóstico y útil en el consejo genético familiar (portadoras y dx prenatal).
CASO CLINICO 3
=
Niño de 8 años de edad que ingresa por celulitis post-septal y sinusits
Antecedentes familiares: Tres hermanas sanas. No consanguinidad.
Antecedentes patológicos: Sin interés
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.
=
Evolución tórpida requiriendo drenaje quirúrgico en 2 ocasiones
Ante la sospecha de un déficit humoral, se solicitan unas inmunoglobulinas: Ig G 395 mg/dL Ig A 25 mg/dL Ig M 19 mg/dL ¿Hipogammaglobulinemia?
+,,-,./
/ A 48(+5
/ 48(+5
/ 48(+5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
B
1
1
1
1 B
1
1
1
1 B
1
1
1
:+3
1
1
1
,. 40%!5
Estudio de hipogammaglobulinemia… Descartar causas secundarias de hipogammaglobulinemia.
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Estudio de déficit humoral… 1.Niveles Igs 2.Respuesta vacunal (> 2 a) 3.Inmunofenotipo (número Linf B) 4.Respuesta vacunal específica tras vacunación (Hib/23v pneumococo) 5.Producción in vitro de Igs en respuesta a mitógenos 6.AMO: evaluar maduración Linf B
=
Exploraciones complementarias
Respuesta vacunal R/X/P/T: negativa excepto parotiditis
Respuesta vacunal Hib positiva. Neumococo: negativa
Inmunofenotipo:normal
Isohemaglutininas: negativas
ASLO: negativo
TAC pulmonar: bronquiectasias
¿Posible IDCV?
¿Qué es la IDCV? Síndrome de déficit de anticuerpos Primera descripción en una mujer en 1953. Clínica heterogénea Epidemiología:
1 / 25.000 Raza caucàsica. 1 / 100.000 Japoneses. Hombres = Mujeres
Probable
IDCV (ESID 2004)
Male or female patient who has a marked decrease (at least 2 SD below the mean for age) in two out of three of the major isotypes (IgM, IgG and IgA) and fulfills all of the following criteria: 1) Onset of immunodeficiency at greater than 2 years of age 2) Absent isohemagg isohemagglutinins lutinins and/or poor response to
vaccines 3) Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded
Indicaciones de tratamiento en IDCV Basado en : Clínica. Cifras de IgG. Respuesta vacunal. Presència de bronquiectasias (TC) o malabsorción importante (biopsia).
=
Evolución
Diagnóstico: IDCV IDCV.. Se inicia GGIV mensual
Permanece asintomático excepto algún cuadro de sobreinfección respiratoria
TAC pulmonar control marzo 2008 (17 años): patrón vidrio esmerilado compatible con Neumonitis intersticial linfoide (NIL)
BAL y biopsia transbronquial compatible con NIL
=
Progresión de las lesiones
Pendiente iniciar tratamiento: corticoides
Conclusiones
Es necesario pensar en las IDP para poder llegar a diagnosticarlas
Los primeros estudios se pueden iniciar a nivel de atención primaria; un hemograma y niveles de inmunoglobulinas nos pueden orientar hacía una IDP de base
¡Un diagnostico precoz mejora el pronóstico de estos pacientes!
La existencia de un centro de referencia facilita el estudio, diagnóstico y control de estas entidades