Case Gynekologi kehamilan ektopik

 BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana ovum yang telah dibuahi  berimplantasi di luar endometrium cavum uteri. 1 Kehamilan ektopik terganggu (KET) merupakan merupakan kehamilan kehamilan ektopik yang dapat mengalami mengalami abortus atau ruptur  yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. 2  Berdasarkan lokasinya, keham kehamil ilan an ekto ektopi pik k dapa dapatt terad teradii di tuba tuba !all !allop opii ("#$ ("#$)) teru teruta tama ma pada pada pars pars ampularis, ovarium, cavum abdomen, atau serviks. % Kehami Kehamilan lan ektopi ektopik k teradi teradi pada pada 1 dari dari #& kehami kehamilan lan.. 'ebagi 'ebagian an besar  besar  anita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2&*& tahun dengan umur umur ratara ratarata ta %& tahun. tahun.* +alam +alam popula populasi si umum, umum, angka angka keadi keadian an kehami kehamilan lan ektopik adalah sekitar 2$ dan prevalensi pada anita hamil yang datang ke unit gaat darurat dengan dengan perdarahan perdarahan dan  atau nyeri perut pada trimester trimester pertama adalah -$  1-$. # nsiden nsiden kehamilan kehamilan ektopik ektopik di /merika 'erikat meningkat meningkat dalam lima dekade terakhir, dari *,# per 1&&& kehamilan pada tahun 1"0& menadi 1",0 per  1&&& kehamilan pada 1""2. # +i ndonesia, insidensi kehamilan ektopik sekitar # per 1&&& kehamilan. % +i ' ipto ipto 3angun 3angunkus kusum umo o 4akarta 4akarta angka angka keadi keadian an kehamilan ektopik pada tahun 1"50 ialah 1#% diantara *.&&0 persalinan atau 1 di antara 2- persalinan. %,Kehamilan ektopik masih merupakan penyebab utama kematian ibu yang melipu meliputi ti sekitar sekitar *$ dari dari 2& kematia kematian n ibu setiap tahun di anada anada..#  6al yang menyeb menyebabk abkan an besarn besarnya ya angka angka kemati kematian an ibu akibat akibat kehami kehamilan lan ektopi ektopik k adalah adalah kurang kurangny nyaa deteks deteksii dini. dini. Kehami Kehamilan lan ektopi ektopik k merupa merupakan kan salah salah satu penye penyebab bab terbesar kematian ibu pada triulan pertama dari kehamilan. 0  esiko kehamilan ektopik sangat besar karena kehamilan ini tidak bisa menadi normal. Bila ovum yang telah dibuahi tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n kematia kematian. n.# 7leh 7leh karena karena itu penuli penuliss tertari tertarik k untuk  untuk  mengangkat kasus ini untuk dibahas lebih lanut.

1

BAB II ILUSTRASI KASUS

Identitas Penderita

 8ama

9 8y. :

8ama 'uami 9 Tn.6:

;mur

9 %% tahun

;mur

9 %# tahun


9 '+


9 '3K  


9 T


9 :irasasta

'uku

9 Batak

'uku

9 'ulaesi

/gama

9 slam

/gama

9 slam

'tatus

9 3enikah

'tatus

9 3enikah

/lamat9 /lamat 9
Keluhan Utama


 iwayat iwayat Penyakit Sekarang •

% am '3' pasien tibatiba mengeluarkan darah yang banyak. +arah yang keluar bergumpalgumpal berarna merah segar, keluar aringan (), keluar aringan bulat seperti mata ikan ().
•

'eak 'eak 2 hari hari '3' '3' pasien pasien sudah sudah mengelu mengeluhka hkan n mengelu mengeluark arkan an bercak bercak  bercak darah dari kemaluan. Keluar aringan (), keluar aringan bulat  bulat seperti mata ikan (). 'emua perut pasien terasa sakit.
2

•

2 bulan, dipastikan dibaa ke bidan dan test pack  * kali pada bulan !ebruari, dan diberi obat penambah darah. 'eak aal kehamilan, pasien sudah mengeluhkan nyeri ulu hati.
•


Riwayat Haid • •

• •

3enarche usia 11 tahun 'iklus haid pasien teratur, 1?bulan (25 hari), 0 hari sekali haid, sekitar kali ganti pembaluthari. 8yeri saat haid (@). 6<6T9 % 4anuari 2&12 ;= 9 5 A " minggu

Riwayat Perkawinan

ni merupakan pernikahan pertama, saat menikah usia 21 tahun. ama  pernikahan 12 tahun.

9%%-

Riwayat PersalinanA!"rtusHamil •

/nak 1 lahir spontan, pada tahun 1""", di ', cukup bulan, berat lahir %#&& gram, enis kelamin lakilaki, hidup.

•

/nak 2, abortus.

•

/nak % lahir spontan, pada tahun 2&&1, di ', cukup bulan, berat lahir 1"&& gram, enis kelamin perempuan, hidup.

•

/nak *, abortus.

•

/nak #, abortus.

%

•

/nak - lahir spontan, pada tahun 2&&-, di ', cukup bulan, berat lahir %#&& gram, enis kelamin lakilaki, hidup.

Riwayat Pemakaian K"ntrase#si

Tidak pernah memakai kontrasepsi.

Riwayat Penyakit Dahulu • • • • •

+3 () 6ipertensi () /sma () iayat appendicitis () iayat <+ ()

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang berhubungan

Riwayat $#erasi Se!elumnya

Tidak pernah menalani operasi sebelumnya.

Pemeriksaan %isik 

Tgl %%2&12, pukul 1*.%& :B Keadaan ;mum

9 tampak sakit sedang

Kesadaran

9 komposmentis

T+

9 11&0& mm6g

6

9 55 ?menit

T

9 %-,5 &



9 2& ?menit

BB

9 -* kg

TB

9 1#0 cm

3T

Kepala

9 Konungtiva anemis  , sklera ikterik 

Thoraks

9 4antung
9 dalam batas normal 9 dalam batas normal

/bdomen

9 'tatus ginekologis

=enitalia

9 'tatus ginekologis

Ekstremitas

9 /kral hangat, sianosis, T C 2D

ectal Toucher

9 Tidak dilakukan.

*

9 21,-* kgm 2 (Baik).

Status &inek"l"gis

3uka

9 Kloasma gravidarum ()

3ammae

9 Tidak membesar, hiperpigmentasi areola ()

/bdomen9 nspeksi

9

9 8yeri tekan (@), nyeri lepas (@),T; tidak teraba.


9 timpani (@)

/uskultasi

9 B; (@)

=enitalia9 nspeksi

9
nspekulo

9 Tidak dilakukan



6b

F 11,# gr$

6t

F %1," vol$

eukosit F 5.%&& mm % Trombosit F 22-.&&& mm %,
6b

F 12,1 gr$

6t

F %%," vol$

eukosit F ".&&& mm % Trombosit F 2**.&&& mm %,
6b

F 12,1 gr$

6t

F %*,2 vol$

eukosit F 1&.5&& mm % Trombosit F 2%5.&&& mm %,
6b

F 11," gr$

6t

F %2,0 vol$

eukosit F 1&.&&& mm % Trombosit F 21*.&&& mm %,
6b

F 11,2 gr$

#

6t

F %2,0 vol$

eukosit F 5.0&& mm % Trombosit F 222.&&& mm %,
6b

F 12.1 gr$

6t

F %*,1 vol$

eukosit F ".%&& mm % Trombosit F 2*2.&&& mm %,
6b

F 12 gr$

6t

F %% vol$

eukosit F ".0&& mm % Trombosit F 2#2.&&& mm %.

Pemeriksaan Radi"l"gi

;'= 9



;terus tidak tampak berisi tanda kehamilan

   

Tampak cairan bebas di rongga pelviscavum douglas /dne?a normal Tuba GG Kesan 9 Kehamilan Ektopik terganggu

Diagn"sis Ker(a

) =0<%/%6% =ravid 5" minggu @ susp.KET

Diagn"sis !anding

) /bortus mminens

uptur kista

PER*ALANAN PEN+AKIT PASIEN SELA,A DI RSUD AA

-

Tanggal -./.-01-

-./.-01-./.-01-

-./.-01-

-./.-01-

-./.-01-

-./.-01-

-./.-01-

*am 102-0

Follow up

Anamnesis)  8yeri pada seluruh perut (@) Keluar darah dari kemaluan (@) seak 2 hari yang lalu
BAB III TIN*AUAN PUSTAKA

/2 12

De5inisi

stilah ektopik berasal dari bahasa nggris, ectopic, dengan akar kata dari  bahasa Junani, topos yang berarti tempat. stilah ektopik dapat diartikan berada di luar tempat yang semestinyaD.5 4adi kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana ovum yang telah dibuahi berimplantasi di luar endometrium cavum uteri.1,% /pabila pada kehamilan ektopik teradi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi anita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu (KET). 2

/2-2

E#idemi"l"gi

nsidensi kehamilan ektopik

yang sesungguhnya

sulit

ditetapkan,

meskipun secara kuantitati! mortalitas akibat KET berhasil ditekan.
5

/2/2

%akt"r Risik"

/da berbagai macam !aktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik.  8amun kehamilan ektopik uga dapat teradi pada anita tanpa !aktor risiko. % ebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidenti!ikasi ditemukan  pada anita tanpa ada !aktor resiko.5 aktor risiko kehamilan ektopik adalah9%,5 12 Riwayat kehamilan ekt"#ik se!elumnya

3erupakan !aktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. /ngka kekambuhan sebesar 1#$ setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak %&$ setelah kehamilan ektopik kedua. -2 Penggunaan k"ntrase#si s#iral dan #il #r"gester"n

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (%*$).
aktor dalam lumen tuba9 1. Endosalpingitis

dapat menyebabkan

lumen tuba menyempit

atau

membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping. 2.
"

c) aktor lain9 1. 3igrasi luar ovum yaitu peralanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya. 6al ini dapat memperpanang peralanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur. 2. ertilisasi in vitro.

/232

Pat"l"gi



ovum

selanutnya

dibatasi

oleh

kurangnya

vaskularisasi dan biasanya ovum yang telah membelah menadi 5 sel akan mati secara dini dan kemudian diresorpsi.
kemudian dikeluarkan berkepingkeping

atau

dilepaskan secara utuh.
1&

ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degenerati!.% Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak  mungkin anin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. 'ebagian besar  kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara - sampai 1& minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu9% 1. 6asil konsepsi mati dini dan diresorpsi.
11

terus, dapat teradi kehamilan intraligamenter.


 perut, seluruh anin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil,  perdarahan teradi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. 8asib anin  bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila anin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menadi litopedion. 4anin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga teradi kehamilan ektpik lanut atau kehamilan abdominal sekunder. ;ntuk  mencukupi kebutuhan makanan bagi anin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke aringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

62 Diagn"sis

+iagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan !isik dan pemeriksaan penunang. . a2Anamnesis

KET harus dipikirkan bila seorang pasien dalam usia reprodukti!  mengeluhkan nyeri perut baah yang hebat dan tibatiba, ataupun nyeri perut  baah yang gradual, disertai

keluhan perdarahan per vaginam setelah

keterlambatan haid, /danya riayat penggunaan /K+, in!eksi alat kandungan,  penggunaan pil kontrasepsi progesteron dan riayat operasi tuba serta riayat !aktor!aktor risiko lainnya memperkuat dugaan KET. 8amun sebagian besar   pasien menyangkal adanya !aktor!aktor risiko tersebut di atas.1%=ealageala yang perlu diperhatikan adalah91%a.

 8yeri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu
12

hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei. 1% b.


c.

/danya /menorea9 amenorea sering ditemukan alau hanya pendek saa sebelum diikuti perdarahan, malah kadangkadang tidak amenorea. Tidak  ada riayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan. 'alah satu sebabnya adalah karena  pasien menganggap perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid yang keliru.  1%-

!2 Pemeriksaan %isik


1%

72 Pemeriksaan Penun(ang 1.

aboratorium9
2.

Tes Kehamilan9 /pabila tesnya positi!, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumortumor adneksa yang tidak ada sangkut  pautnya dengan kehamilan

%.

;ltrasonogra!i9 =ambar ;'= kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (rupture, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. +iagnosis pasti kehamilan ektopik secara ;'= hanya bisa ditegakkan  bila terlihat kantong gestasi berisi mudigahanin hidup yang letaknya di luar kavum uteri, namun gambaran ini hanya diumpai pada #1&$. ;terus mungkin biasanya normal, atau mengalami sedikit pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal ekhogenik sebagai akibat reaksi desidua. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh selsel desidua, yang pada  pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekhoik yang disebut kantong gestasi palsu (pseudogestasional sac). Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya, kantong gestasi palsu letaknya simetris di kavum uteri dan tidak menunukkan struktur cincin ganda.

*.

Kuldosintesis9 /dalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum +ouglas ada darah. 4ika darah segar berarna merah yang dalam beberapa menit akan membekuL darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk, sedangkan darah tua berarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecilkecilL darah ini menunukkan adanya hematokel retrouterina.

#.

aparoskopi9 6anya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk  kehamilan ektopik. +ikerakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak  diumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosintesis tidak positi! 

-.

+ilatasi dan kerokan9 Biasanya dilakukan apabila setelah amenorea teradi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata

1*

disamping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus atau  perdarahan uterus dis!ungsional. /pabila pada spesimen kerokan itu tidak diumpai villus korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi /rias'tella pada endometriumnya, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat ditegakkan. %,1*,1# d2

Diagn"sis (uga da#at ditegakkan se7ara !edah 'surgi7al diagn"sis82

Kuretase dapat dikerakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens atau abortus inkomplet. Kuretase tersebut dianurkan pada kasuskasus di mana timbul kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik dengan kadar progesteron serum di baah # ngml, Mh= meningkat abnormal. %,1*0 112 Diagn"sis Banding Kehamilan Ekt"#ik Terganggu

6atihati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda mungkin ada tanda kehamilan, mungkin uga ada tanda akut abdomen sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai geala  perdarahan. +iagnosa di!erensial dari kehamilan ektopik yaitu 1) abortus biasa 2) salpingitis akut %) appendicitis akut *) rupture korpus luteum #) torsi kista ovarium -) mioma submukosa yang terpelintir  0) retro!leksi uteri gravida inkarserata 5) rupture pembuluh darah mesenterium +i baah ini dikemukakan perbedaan geala dan tanda 9 105 &E*ALA

KET

A!"rtus

Kista "9arium In5eksi #el9is

/menore

/da (0#$)

'emua

Tidak

/da (2#$)


'edikit

Banyak 

Tidak 

Bisa ada

 pervaginam

Banyak 

Tidak 

Tidak 

Tidak 


C%5 

Tidak 

Tidak 

N%5 

abdominal

+i baah

Tidak 

/da

/da bilateral


'edikit

3embesar 

Tidak 

Tidak besar 

1#

3assa pelvis

membesar 

Tidak 

6ebat

 8yeri

;terus

6ebat

Bias ada

Tidak 

Tidak 

 8yeri

/da

Tidak 

Tidak 

/da

/nemia

Bisa ada

(@)

Tidak 

Tidak 

ekositosis

(@)0#$

Tidak 

Tidak 

Tidak 

/da 1-2 Penatalaksanaan


Kondisi
 b.

Kondisi anatomik organ pelvis

c.

Keinginan penderita akan organ reproduksinya

d.

okasi kehamilan ektopik 

e.

Kemampuan teknik pembedahan mikro dokter operator 

!.

Kemampuan teknologi !ertilisasi in vitro setempat. 1*# 6asil

pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservati!  dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanostomosis tuba. /pabila kondisi pasien buruk , misalnya s yok lebih baik dilakukan salpingektomi.
Kem"tera#i


Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah

 b.

+iameter kantung gestasi C *cm

c.


1-

d.

Tanda vital baik dan stabil

7bat yang digunakan adalah methotre?ate 1 mgkg H dan citrovorum !aktor &,1 mgkg 3 berselangseling selama 5 hari. 3ethotre?at merupakan antagonis asam !olat (*amino1&methyl!olic acid). 3ethotre?at bekera mempengaruhi sintesis +8/ dan multiplikasi sel dengan menginhibisi kera enOim dihydro!olate reduktase, maka selanutnya akan menghentikan proli!erasitro!oblas.15,2&,21 1/2 Pr"gn"sis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. 6elman dkk. (1"01) melaporkan 1 kematian diantara 52- kasus, dan :illson dkk. (1"01) 1 antara #"1. Tetapi bila  pertolongan teralambat, angka kematian tinggi. 'ahid dan 3artohoesodo (1"0&) mendapatkan angka kematian 2 dari 12& kasus, sedangkan Taramin dkk (1"0%) * dari 1%5 kehamilan ektopik. 1*,10,2&,21
BAB I: PE,BAHASAN

10

1.

A#akah diagn"sis #ada #asien ini telah te#at ;

+i =+ pasien didiagnosis =0<%/%6% gravid 5" minggu @ suspek KET. +iagnosis

ini

sudah

tepat

karena

mengandung

diagnosis

paritas

dan

mencantumkan diagnosis ginekologi pasien.
dilakukan pemeriksaan kuldosintesis

untuk 

membantu memastikan ada tidaknya cairan bebas pada cavum douglasi yang dapat menandakan teradinya KET, namun sayangnya pada pasien ini tidak  dilakukan tindakan tersebut.
15


2.

A#akah #enatalaksanaan #ada #asien ini telah !enar;


1"


berlanut

pasca

sal!ingotomi,

kehamilan

tuba

berulang.


%.

Bagaimana #r"gn"sis #asien ini ;


DA%TAR PUSTAKA

2&

1.

'mith . 8etterRs 7bstetrics S gynecology. 2 nd Edition.
2.

ichard ', Krause +avid, 3. 4anicke. Ectopic Pregnancy. n Emergency 3edicine 9 / omprehensive 'tudy =uide. Editors 4udith E Tintinalli, =abor + Kellen, 4. 'tephen 'tapcOynski. 'i?th Ed. /merican ollege o!  Emergency
%.


*.

3ochtar, ustam. Kelainan etak Kehamilan (Kehamilan Ektopik) dalam 'inopsis 7bstertri. Edisi ke 2. 1""5. 4akarta9 E=.

#.

6adisaputra :. / cornual ectopic pregnancy case9 diagnosis, etiology and its management. 3ed 4 ndones 2&&5L 159 -*5.

-.


0. uningham, . =ary, =ant, 8orman , 3ac +onald
3urray, 6., Baakdah, 6., Bardell, T., Tulandi, T. +iagnosis and Treatment o!  Ectopic
".

hi 4T. Ectopic
1&. 'andra +. yden, 3.+, illian 8oadera, 3.+.  Ruptured Ectopic  Pregnancy. The 8e England 4ournal o! 3edicine. diakses dari . nem. orgU (&% 3aret 2&11). 11. =ary 6, ipscomb, 3.+., Thomas =. 'tovall, 3. +., and rank :. ing, 3. +. Nonsurgical Treatment of Ectopic Pregnancy. 8 Engl 4 3ed 2&&&L %*%9 1%2#1%2". 12. =ary 6, ipscomb, 3.+., 3arian . 3cord, 3.+., Thomas =. 'tovall, 3. +., =enelle 6u!!, .8., '. =reg
21

1%. EOeddin 6<. =ambaran Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu di Bagian 7bstetri dan =inekologi ';+ /ri!in /chmad
+iakses

dari

http9.nem.orgdoi

!ull1&.1&#-8E432&&&11&2%*%15&0. (-  3aretr 2&12) 21. =ary 6. ipscomb, 3.+., 3arian . 3cord, 3.+., Thomas =. 'tovall, 3.+., =enelle 6u!!, .8., '. =reg
http9.nem.orgdoi!ull1&.1&#-8E431"""122%%*12-&*Vt

FarticleBackground. (- 3aret 2&12)

22