CARACTERISTICAS DEL LENGUAJE CON PARALISIS PARALISIS CEREBRAL
El niño con parálisis parálisis cerebral cerebral se caracteriz caracteriza a por la dificultad dificultad motriz en en la realización del lenguaje oral, manifestando desde alteraciones lingüísticas leves hasta la más absoluta imposibilidad imposibilidad para la expresión oral. En general los niños paralíticos cerebrales van a presentar alteraciones tanto en la aduisi aduisición ción como en el desarro desarrollo llo del lenguaje lenguaje ! problem problemas as motores motores de expresión ue afectan al habla ! a la voz. "n niño paralítico paralítico cerebral cerebral puede manifestar manifestar retrasos en el lenguaje, lenguaje, trastornos de la articulación, respiración, fonación, prosodia ! fluencia en distinto distintos s grados. grados. #as repercu repercusio siones nes lingüíst lingüísticas icas depend dependerán erán del tipo de alteración ! de la gravedad de la misma. $e calcula ue alrededor del %& al '&( de los paralíticos cerebrales presentan alg)n grado de afectación en su lenguaje, siendo en las tetraparesias donde se observa el porcentaje más elevado de trastornos del lenguaje. #os problemas en la aduisición del lenguaje varían mucho de un niño a otro, seg)n el alcance de la lesión a nivel motriz, ! la posible incidencia incidencia de trastorn trastornos os asociado asociados s *capaci *capacidade dades s cognitiv cognitivas, as, sensoria sensoriales, les, percept perceptivas ivas,, etc.+. El desarrollo del lenguaje en un niño normal, es consecuencia de la interacción interacción de m)ltiples aspectos de maduración ! ambientales. ambientales. Entre ellos, el desa desarro rrollo llo neuro neuromus muscu cular lar de la zona zona oral oral ! perior perioral, al, ue ue permi permite te la ejecución de los movimientos del habla. urante los tres primeros años de vida se sientan las bases de la comunicación comunicación a trav-s de las interacciones interacciones del niño con los padres *entorno sociofamiliar+. sociofamiliar+. El niño con parálisis parálisis cerebral tiene dificultades dificultades para mantener mantener la mirada mirada,, coor coordin dinar ar los los movimi movimien entos tos ocula oculare res s para para segui seguirr un objet objeto, o, desplazar la cabeza para el seguimiento de un objeto, coordinar atención ocul ocular ar ! soni sonido do *tie *tiemp mpo o de reac reacci ción ón+, +, real realiz izar ar la emis emisió ión n voca vocall en el momento deseado, seguir turnos de intervención a causa de su lentitud, mani manipu pula larr los los obje objeto tos s rela relaci cion onad ados os con con lo ue ue se está está comu comuni nica cand ndo o *juguetes, utensilios de comida, etc.+, utilizar coordinadamente los elementos habit habitua uales les prop propios ios de una una comun comunic icac ación ión *posic *posición ión del del cuerp cuerpo, o, mirada mirada,, capacidad de vocalización, etc.+, el balbuceo es más pobre en diversidad ! frecuencia ue el del niño con un desarrollo normal, se altera la aparición e inhibición de los reflejos orales, el dominio de las praxias orales es tardío e incompleto, la limitación de los movimientos del cuerpo alteran el desarrollo
! la funcionalidad de la laringe, etc. En la parálisis cerebral se constatan dificultades en las diferentes dimensiones del lenguaje •
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En la forma o el aspecto externo de lo ue se habla *fonología, morfología ! sintaxis+. En el contenido o de lo ue se habla *semántica+. En el uso o la función o utilidad ue hablar tiene para uienes lo hacen *pragmática+.
En el paralítico cerebral la aduisición del repertorio fonológico es más lento *d-ficit en el control neuromuscular+, aunue sigue las mismas fases del desarrollo normal. /eneralmente, los niños con parálisis cerebral atetósica presentan capacidades fonológicas inferiores a los espásticos. En estos niños existe cierta tendencia a reducir la longitud media de los enunciados, así como su complejidad sintáctica *utilizan enunciados cortos ! sencillos, adaptando el discurso a la dificultad motriz ue presentan+. #a dificultad motriz hace ue el niño, a pesar de poseer el nivel psicolingüístico adecuado, utilice expresiones sintácticas mu! limitadas. #as dificultades ue manifiesta el niño con parálisis cerebral a nivel semántico se fundamentan en la ma!oría de los casos en un l-xico mu! limitado ! en unas relaciones semánticas mu! pobres. Estos niños priorizan el uso de nombres, verbos ! adjetivos sobre el uso de pronombres ! adverbios. #a pobreza en la expresión oral, tanto lingüística como cognitiva es consecuencia de las limitaciones experienciales *el vocabulario se desarrolla en función de las experiencias ue el niño tiene, pero la falta de control postural ! los movimientos limitados, limitan ue experimente determinadas cosas+ ! del d-ficit motor *utilizan un l-xico más fácil desde un punto de vista motriz+. En el uso del lenguaje *pragmática+ se constatan dificultades desde los primeros momentos. El niño con parálisis cerebral tiene problemas para iniciar conversaciones, dispone de menos ocasiones para utilizar el lenguaje, mostrar desacuerdo, buscar o seleccionar un determinado interlocutor, etc. En el niño con parálisis cerebral, la producción del lenguaje varía de un caso a otro, dependiendo de si el problema motor afecta a uno o a todos los órganos ! funciones implicados en la expresión oral.
#as dificultades más frecuentes son las siguientes 0. $e producen alteraciones en el tono muscular ! en la postura. El tono muscular de estos niños puede ser excesivamente alto, bajo o fluctuante. 1ueden existir dificultades para controlar los movimientos de la cabeza o del tronco, espasmos o contracciones excesivas de los m)sculos de la nuca o del cuello. 1recisamente, estos patrones reflejos pueden aparecer en el momento ue el niño intenta hablar, dificultando la emisión. 2uchas veces les resulta imposible hacer movimientos diferenciados sólo del sistema fonoarticulatorio ! por eso reaccionan con ese descontrol de movimientos o bloueando el cuerpo. 3. $on frecuentes las alteraciones en la mímica facial. En algunos niños es lenta ! pobre. En otros exagerada, con gestos bruscos ! asim-tricos. 4 tambi-n nos encontramos con niños en los cuales la mímica es fija, es decir, ue permanecen en una misma posición, la cual puede resultar inapropiado para el contexto comunicativo en el ue interaccionan. Este aspecto, generalmente lo observamos durante los primeros meses *el niño sonríe poco, tiene siempre la misma expresión, o ha! una escasa respuesta a los diferentes estímulos de sus familiares+. 5. 6tra manifestación característica es la articulación irregular, imprecisa o distorsionada *disartria+ por dificultades en la movilidad de la lengua, labios o maxilares. En algunos casos la dificultad es tal ue deberíamos hablar de anartria *imposibilidad para articular correctamente todos o casi todos los fonemas+ en vez de disartria. $eg)n el caso, el tono muscular de la lengua puede ser excesivamente alto o anormalmente bajo. El niño presenta dificultades para ejecutar los movimientos necesarios para articular correctamente los fonemas. #os movimientos de su lengua son imprecisos e inadecuados en fuerza. En ocasiones, incluso los movimientos son involuntarios. 7. #as alteraciones en los reflejos orales, pueden no aparecer o por el contrario, no desaparecer hasta edades mu! avanzadas. 8lgunos niños no tienen el reflejo de succión en los primeros meses o no inhiben el de morder, con lo ue se retrasa la masticación. 9odo esto, además de dificultar la alimentación, entorpece la realización de las praxias de la zona oral.
:. En muchos niños con parálisis cerebral, es característico el babeo acompañado de retención de saliva en la boca *sialorrea+, lo cual dificulta el habla. %. #a respiración bucal mu! frecuente, superficial o mal coordinada e irregular. 9ambi-n pueden aparecer espasmos en el diafragma. En general el problema es ue no controlan el flujo de aire, por lo ue a menudo lo agotan al ir a hablar, o incluso hacen coincidir la inspiración con el intento de fonación. 8sincronía entre la inspiración ! espiración ! tambi-n de los movimientos laríngeos. Esto influ!e en el volumen ! articulación de la voz, ! provoca alteraciones en la fluencia del lenguaje ! en la prosodia. 8parecen pausas inadecuadas ! se altera la entonación, el ritmo ! la melodía. "nas veces el habla es mu! explosiva ! otras veces presenta variaciones excesivas de ritmo. ;. $e producen alteraciones importantes de la voz *intensidad, timbre, etc.+ como consecuencia de los d-ficits en el control postural, el tono ! la fuerza muscular.
En la parálisis cerebral espástica *el ;&( de los casos+, las manifestaciones más importantes son la espasticidad ! la hipertonía. #a debilidad de los movimientos voluntarios afecta a los labios ! a la lengua. #a lengua, torpe e hipertónica, no puede extenderse más allá de los dientes. #a lengua puede estar desviada o con diferente tono a un lado ue al otro. #os movimientos de los labios son lentos ! limitados. El rostro del niño es inexpresivo ! no tiene control del babeo. #a articulación es lenta *vocales distorsionadas e imprecisión en la articulación de consonantes+. =a! escape nasal, fallos en el ritmo ! espasticidad en los m)sculos respiratorios. $e produce hipertonía de las cuerdas vocales, tono bajo, voz forzada, interrupciones, brevedad en las frases ue producen ! lentitud en el habla. #a voz es monótona, sin entonación, ! a menudo comienza la emisión con un espasmo. Estos niños tienen dificultad en la construcción de frases.
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En la parálisis cerebral atetósica, se produce afectación en la lengua, en los m)sculos de la masticación ! en la respiración. #a articulación de los fonemas se interfiere por las muecas de la cara ! los movimientos involuntarios de la lengua *fluctuaciones bruscas del tono muscular+. #a voz es fuerte en exceso, jadeante ! monótona, a consecuencia de las contracciones espasmódicas irregulares del diafragma ! otros m)sculos de la respiración. 1resentan dificultades en el ritmo, ! el curso de la palabra es variable de un momento a otro, deteriorándose en ma!or medida ante determinadas situaciones emocionales. En la parálisis cerebral atáxica, la voz tiende a ser baja, monótona, con interrupciones ! con excesivas variaciones en intensidad. #a articulación de los fonemas es lenta, debido a los movimientos torpes e imprecisos de la lengua. iscrimina con imprecisión en la articulación de las consonantes ! presencia de habla escandida. #a parálisis cerebral mixta, se producen alteraciones de los movimientos de labios, lengua ! paladar, por lo ue la articulación de consonantes es imprecisa. 8simismo, se caracterizan por hipernasalidad ! variaciones en la prosodia.
5. LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN EL PARALÍTICO CEREBRAL 8l finalizar la fase de valoración del niño con parálisis cerebral estaremos en condiciones de decidir la intervención más apropiada. #a toma de decisiones supone establecer cuáles serán las áreas donde enfocaremos el tratamiento. 9al ! como señalan autores como >usto *0??5+ ! 1u!uelo, 1óo, >asil ! #e 2-ta!er *0??%+, en el enfoue del tratamiento influirán varios factores, como por ejemplo •
La edad: El tratamiento del logopeda comenzará entre el primer mes ! el segundo año, a ser posible. En -l pueden intervenir profesionales como el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el psicólogo, el pedagogo, el trabajador social, etc. urante la primera infancia, el tratamiento se centra más en aspectos m-dicos, de fisioterapia, logop-dico ! psicológico. En la etapa escolar, cobra ma!or
importancia el maestro, el pedagogo ! el psicólogo. En lo profesional ! social, si es viable, los terapeutas ocupacionales, los monitores de taller ! los t-cnicos en adaptaciones. •
El pro!"#$%o de &ar%'a , puede prolongar la importancia de esa primera etapa @m-dica@.
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La a(e%#a%$! %o)$#$*a, limita las posibilidades escolares ! laborales, ! en casos graves reuiere vigilancia continua.
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D!de "e e&ar%a el #ra#a&$e#o: en un centro escolar normal, en un centro de educación especial, o como parte de un tratamiento ambulatorio.
En cualuier caso, los m-todos de rehabilitación actuales consideran al niño globalmente ! tienen en cuenta los conocimientos ! la labor del fisioterapeuta, el psicólogo ! el logopeda. #os objetivos del tratamiento logop-dico serán el cognitivoAlingüístico ! el social, en el sentido de integración de los aprendizajes de la terapia en el medio social o favorecer a trav-s del medio social las habilidades comunicativas. 9odas las actividades deben ir buscando la funcionalidad en los contextos de comunicación del niño. *por ejemplo, es mejor buscar un lenguaje flexible ! )til ue una articulación perfecta+. #a colaboración de los padres es mu! importante, por lo ue muchas de estas actividades deben realizarse simultáneamente en casa *control del babeo, alimentación, emisión de voz, etc.+. $e les debe informar periódicamente ! hacerles partícipes en el programa de intervención. =a! ue comprobar ue entienden los d-ficit ue presenta su hijo ! la importancia de su colaboración ! de los logros ue se van consiguiendo gracias a su a!uda. 4 sobre todo ha! ue asegurarse de ue saben cómo aplicar lo ue se les ha enseñado. El tratamiento puede durar años, así ue es importante evitar ue el paciente dependa excesivamente del terapeuta. Es fundamental la motivación del niño, de manera ue las primeras sesiones se deben dedicar al juego o a actividades agradables para -l, introduciendo progresivamente otras más complejas.
#os ejercicios ue se realicen dependerán de las necesidades concretas de cada niño ! del momento del tratamiento en ue nos encontremos, no ha! un procedimiento estándar. 1or ejemplo, si no ha! un control de los reflejos orales, no debemos realizar ejercicios de prosodia todavía. =a! ue tener en cuenta el desarrollo psicológico, del lenguaje, ! los aspectos motores generales ! del habla. 9ambi-n los centros de inter-s del niño desde el primer momento. $e estudiará tambi-n • • •
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El grado de afectación. #os trastornos asociados. El conjunto de movimientos de cabeza, tronco, cadera ! extremidades para valorar cómo influ!en en la emisión. El momento más adecuado para empezar el tratamiento.
=a! ue seguir las pautas del desarrollo normal ! facilitar el desarrollo neuromuscular. El trabajo conjunto con el colegio o guardería, o con los centros donde realiza actividades l)dicas es mu! importante. El logopeda puede enseñar t-cnicas específicas al profesor, o a los demás niños para mejorar la comunicación. 1ara la rehabilitación motora del habla, debemos saber evaluar la actividad refleja, el tono muscular ! la manera en ue esto influ!e en la fonación ! la articulación. 8sí sabremos si ha! ue inhibir alg)n movimiento o actuar sobre el tono muscular aumentándolo o relajando, para evitar así la aparición de un reflejo tónico o asim-trico al comenzar a hablar. #as áreas de tratamiento logop-dico serán las siguientes • • •
8limentación. Bacilitación postural. Cona oral $ucción. Deflejos morder, nausea, deglución, etc. 2andíbula. #abios. 1rotusión lingual. eglución atípica.
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Despiración. 8rticulación. 1rosodia. Delajación. #enguaje ! comunicación.
Al$&e#a%$! El tratamiento de la alimentación, corre a cargo del logopeda, !a ue es fundamental para el ejercicio de los movimientos de la zona oral relacionados con el habla. El objetivo de esta área es desarrollar estas praxias ! la autonomía personal. #os errores cometidos por las personas del entorno del niño al alimentarlo durante los primeros meses, pueden reforzar las dificultades funcionales ! originar problemas de deglución. 1or eso es importante una educación precoz, desde el primer mes de vida. #os problemas más frecuentes ue presentan son ificultades en la succión. F 1ara coger alimentos. 1ara retener los alimentos ! la saliva. 1ara masticar ! mezclar alimentos. 1ara desplazar el bolo dentro de la boca. 1ara tragar.
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+a%$l$#a%$! Po"#,ral $e busca conseguir una postura lo más parecida a la posición normal, de manera ue favorezca la emisión vocal, sentado, de pi- o andando. Gue el tono muscular se regule. /eneralmente será el fisioterapeuta el ue se ocupe o nos de las pautas.
-oa Oral
9odos los niños nacen con reflejos ue luego desaparecen para dar paso a la motricidad voluntaria. En los niños con parálisis cerebral pueden no existir al nacer o se observan exagerados ! con tendencia permanecer durante un tiempo ma!or del normal o incluso toda la vida. $e pueden realizar ejercicios para inhibir los reflejos. En el caso de la logopedia se dirigirán a ue desaparezcan los reflejos orales, para favorecer el movimiento ! la sensibilidad de los órganos bucofonatorios. Estos reflejos son 0. El de succión $ucciona todo lo ue le acercamos a la boca de forma rítmica. esaparece entre los % meses ! el año. 3. El de deglución #a succión genera saliva ue se acumula en la faringe hasta ue se deglute. El de la lengua 1resiona la lengua entre los labios como parte de la succión ! deglución. esaparece hacia los ' meses ! si no ocurre provoca babeo. 5. El de los puntos cardinales al tocar alrededor de la boca del bebgira la cabeza hacia donde se le estimula. 7. El de morder 8cariciando las encías, cierra las mandíbulas de forma automática. esaparece a los 0&A03 meses para dar paso a la masticación. :. El de nausea 8l apo!ar el dedo sobre la lengua ha! una reacción de nausea ue no debe ser exagerada.
1ara inhibirlos utilizamos diferentes t-cnicas •
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Bacilitación propioceptiva neuromuscular $on t-cnicas para facilitar movimientos específicos. 1ara ello se realiza una estimulación propioceptiva con ejercicios pasivos, activos ! otros usando instrumentos *pincel, hielo+. $e toca la cara ! la boca con los dedos o con objetos haciendo poca presión o peueños estiramientos, e incluso pidiendo al niño ue haga un movimiento ! oponiendo resistencia a -l.
9-cnicas para favorecer la succión $e trabaja en la coordinación de los m)sculos de la lengua, mandíbula ! paladar blando. Hunto con estos movimientos interviene la deglución ! el control de la respiración. #os ejercicios son del tipo
$orber con una pajita o de un vaso, cerrando los
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labios alrededor. $e le tapa la nariz con el índice ! el pulgar pidi-ndole ue aspire por la boca. 8l principio la pajita debe de ser gruesa. 2ovilizaciones pasivas ! presiones sobre los labios. $i el labio superior se mueve poco, sujetarlo con la pinza digital ! hacer movimientos de estiramiento ! relajación. #a presión se va eliminando progresivamente. #o mismo con el labio inferior ! las comisuras de los labios. 9ambi-n se pueden juntar las mejillas para controlar la mandíbula si tiene dificultades para cerrar los labios. 1resionar la lengua. "sar hielo o polos sobre los labios para contraerlos o sobre la lengua para estimularla. 1oner compresas frías sobre los labios e inmediatamente otras calientes alrededor de 0& minutos. El contraste de temperaturas le hará contraer los labios. Gue sorba un poco de líuido, pero lo retenga sin tragarlo.
9-cnicas para inhibir el reflejo de nausea $e suele reducir con la masticación, aunue no tiene ue desaparecer del todo. El retraso en su inhibición suele deberse a hipersensibilidad en la lengua, encías o paladar. El tratamiento va enfocado a reducirla, controlando la cantidad de alimento ue se introduce en la boca *no excesivo+, la consistencia *no apelmazada+ ! la temperatura *no mu! caliente+. 8demás se trabaja mediante presiones ! reteniendo agua en la boca.
9-cnicas para inhibir el reflejo de morder 4a debe ser voluntario hacia los % meses. $e trabaja desensibilizando lo labios, lengua, mejillas ! encías mediante el depresor, los dedos o la cuchara, movimientos de mandíbula ! masaje sobre los maseteros.
9-cnicas para favorecer el control de la mandíbula ! los labios En estos niños, la mandíbula suele cerrarse con fuerza ! es difícil abrirla, o por el contrario permanece mu! abierta ! no se puede cerrar. 1ara ue esto no ocurra ! se favorezcan la alimentación ! la verbalización, se pueden usar las siguientes t-cnicas
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8 trav-s de masajes en los m)sculos ue mueven, estiramientos ! presiones. En el caso de la mandíbula masajes en-rgicos ! vibraciones sobre los m)sculos externos, tapping bajo la mandíbula para ue la cierre, movilizaciones pasivas *situándose a la izuierda del niño cogiendo el mentón entre el índice ! el corazón ! dejando el pulgar a lo largo de la mejilla. #a otra mano sujetará la cabeza del niño para ue est- recta con el cuello ligeramente inclinado+.
9-cnicas para inhibir la protusión lingual $i es continua, dificulta la alimentación, deglución, babeo, articulación ! voz. Es importante eliminar restos de comida de los labios ! bajo la lengua para ue no intente eliminarlos mediante la protusión. 1ara ue se sit)e correctamente la lengua dentro de la boca, masajeamos con firmeza los m)sculos de la base de la mandíbula en dirección al cuello, presionar esa zona con el índice, beber de una botella de cuello peueño ! presiones en la línea media de la boca. 9-cnicas para tratar la deglución atípica *para favorecer la deglución normal+. Gue toue nuestras mejillas ! cuello cuando tragamos para ue sienta el movimiento de los m)sculos, tocar con un bastoncito la zona del arco alveolar para ue sepa dónde colocar la lengua al tragar, darle una cucharada de agua ! presionar los maseteros, ue repita el sonido I durante un rato, estimular los m)sculos laringofaríngeos con pincelado o hielo en forma de J hacia el esternón, aplicar hielo en el esternón con movimientos suaves cuando la comida está en la boca. 1racticar el bostezo para estirar los m)sculos de labios, lengua, paladar blando ! faringe. 2ovilización de las mejillas, si tienen poca movilidad Kntroducir el índice en la boca del niño, con el corazón haciendo pinza por fuera ! hacer movimientos de vibración. ar masajes en sentido circular por fuera de las mejilla hacia arriba ! hacia fuera. $i son hipotónicas, tapping con los dedos a la vez en las dos mejillas. $i el niño puede hacer movimiento activos se le proponen praxias del tipo abrir ! cerrar los ojos a distintas velocidades, guiñar, fruncir la frente, hacer muecas, hinchar las mejillas, empujar la mejilla con la
lengua, chasuear la lengua,... •
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1raxias bucofonatorias 1ara mejorar la movilidad de la zona oral. Ejercicios de soplo, de lengua, de labios, de las mejillas. $i la afección se sit)a en las vías nerviosas ue unen el bulbo ! la corteza o en el fascículo geniculado, la reeducación no es eficaz ! es necesario usar sistemas alternativos de comunicación. abeo El babeo es normal durante la dentición *en el primer año de vida, ! ocasional en el segundo+. En el niño con parálisis cerebral suele ser un hecho corriente. 1uede darse de tres formas >abeo por olas más o menos seguidas ! con gran volumen de saliva. abeo como hilo continuado, debido a un cierre insuficiente de la boca para tragar, o al mover la lengua con un movimiento de succión. 9ambi-n puede ser por inclinación de la cabeza hacia delante o por prognatismo o retroprognatismo de la mandíbula. >abeo en peueñas gotas. #a saliva se acumula entre el labio ! la encía inferior, ! cuando sube o el niño sonríe o inclina la cabeza, gotea.
#a deglución ! el babeo están mu! unidas. 8l trabajar sobre la alimentación, ! normalizar el tono de los m)sculos de la zona oral ! perioral, se suelen reducir los dos primeros tipos de babeo. $e pueden hacer ejercicios de soplo, sorber, masajes,... El control de la mandíbula tambi-n a!uda a reducir el babeo.
