BREVE REVISIÓN DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES PARA LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR Dr. Ulises Rodrigo Palomares Chacón, Dr. Luis Manuel M anuel Jiménez García, Dr. Víctor Jesús Ávalos Herrera. Introducción La enfermedad diverticular del colon sigmoides es una condición común en la sociedad occidental. Su presentación entre los pacientes puede variar de diverticulosis sintomática sintomática a diverticulitis perforada. La incidencia de diverticulosis es 33-66%. De estos pacientes, 10-25% desarrollará una enfermedad aguda con un episodio de diverticulitis. Además, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, los tratamientos para las diversas presentaciones de la enfermedad pueden diferir. Por consiguiente, las herramientas de diagnóstico, las indicaciones para la cirugía, así como las modalidades de tratamiento han ido evolucionando, dando lugar a más opciones en el tratamiento de la diverticulitis.
Antecedentes Dado que la clasificación tradicional de Hinchey de 1978 modificada Sher et al para diverticulitis aguda, es una clasificación de usada en la literatura para describir los estados de la diverticulitis perforada. Esta clasificación es la más ampliamente utilizada y se basa realmente en una división clínica. Además desde la introducción de la tomografía computarizada (TC) en la década de 1980, esta modalidad de imagen se ha consolidado como la principal herramienta diagnóstica en la evaluación de la enfermedad diverticular. En la práctica clínica actual, la TC realzada con contraste intravenoso y intrarectal se debe tener en cuenta debido a su sensibilidad y especificidad superior de hasta 100%, sustituyendo enemas de contraste como el más importante dentro de la modalidad de las imágenes. Esta información mucho más detallada proporcionada por la TC ha llevado, nuevos sistemas de clasificación han sido presentados para mostrar una visión más contemporánea de la enfermedad. Desafortunadamente, estas diferentes clasificaciones de la enfermedad diverticular han generado problemas de terminología; más aún, ninguna de estas clasificaciones parece poseer el espectro suficiente para englobar a toda la enfermedad. El objetivo de esta revisión es presentar algunas algunas de las clasificaciónes más utilizadas para la enfermedad diverticular.
Fig. 1 Tabla comparativa sobre la clasificación de Hinchey y la Hinchey modificada por Sher et al. Clasificación de Hinchey (2)
Clasificación modificada de Hinchey por Sher et al. (4)
I
Absceso peri-cólico o flegmón peri-
I
Absceso peri-cólico
IIa
Abscesos distantes con posible
cólico II
Abscesos intra-abdominales, pélvicos o retro-peritoneales
drenaje percutáneo IIb
Abscesos complejos, asociados con fístulas
III
Peritonitis purulenta generalizada
III
Peritonitis purulenta generalizada
IV
Peritonitis fecal generalizada
IV
Peritonitis fecal
En 1999, Wasvary et al. publica otra modificación, que desde entonces ha sido ampliamente adoptado (Fig. 2). Esta modificación amplió la clasificación original de Hinchey no sólo frente a la enfermedad perforada, sino también incluyendo la enfermedad clínica leve (etapa 0). Además, se hizo una diferencia entre la inflamación peri-cólica confinada o flegmón (estadio Ia) y un absceso peri-cólico confinado (etapa Ib).
Fig. 2: Tabla de la clasificación modificada de Hinchey por Wasvary et al. Clasificación de Hinchey modificada por Wasvary et al. (5) 0
Diverticulitis clínica leve
Ia
Inflamación peri-cólica confinada o flegmón
Ib
Absceso peri-cólico y meso-cólico
II
Abscesos intra-abdominales distantes, pélvicos o retro-peritoneales
III
Peritonitis purulenta generalizada
IV
Peritonitis fecal generalizada
La clasificación de Hansen / Stock se ha utilizado principalmente en la clínica tomada en cuenta como clasificación para la diverticulosis asintomática, así como para la diverticulitis complicada en diferentes etapas, dependiendo la gravedad de las complicaciones (Fig. 3). Esto último, hace que esta clasificación sea probablemente la clasificación más útil en la práctica clínica, y no es muy aceptada por la literatura mundial. Otro alemán, Siewert et al. publica otra clasificación en 1995 para delinear de manera similar pero para la enfermedad complicada.
Fig. 3: Tabla de clasificación de Hansen/Stock y Siewert Clasificación de Hansen/Sock 0
Diverticulosis
I
Diverticulitis aguda no complicada
II
Diverticulitis aguda complicada
III
Diverticulitis, Flegmón
Absceso, perforación sellada
Perforación libre
Siewert et al.
i
Absceso peri-cólico o flegmón
ii
Absceso retro-peritoneal, pélvico o intra-abdominal
iii
Perforación libre
Diverticulitis crónica recurrente
Köhler et al. publicó en un consenso declaración redactada en la Asociación Europea de Cirujanos de Endoscopia una declaración que suponía una clasificación clínica en la enfermedad sintomática no complicada diferenciada, enfermedad sintomática recurrente y la enfermedad complicada (Fig. 4).
Fig. 4: Clasificación de Köhler et al. Clasificación de Köhler et al. Enfermedad sintomática no complicada Enfermedad recurrente no sintomática Enfermedad complicada
Hemorragia
Absceso
Flegmón
Fístula
Perforación
Constricción
Peritonitis purulenta y fecal
Obstrucción del intestino delgado secundaria a una adhesión post-inflamatoria
Las publicaciones sobre el papel de la tomografía computarizada en la enfermedad diverticular por Ambrosetti et al. clasifica la diverticulitis en enfermedad grave o enfermedad moderada (Fig. 5). En este enfoque, la tomografía computarizada proporciona la guía médica en el tratamiento de las complicaciones agudas, así como un factor de pronóstico en el desarrollo de complicaciones crónicas después de unos episodios agudos tratados de manera conservadora en primera instancia.
Fig. 5: Hallazgos en la TC en la clasificación de Ambrosetti et al. Hallazgos en la TC en la clasificación de Ambrosetti et al. (21) Diverticulitis moderada
Engrosamiento de pared localizado del sigmoides (<5mm) Infiltración de la grasa peri-cólica
Diverticulitis severa
Absceso Aire extra-luminal Contraste extra-luminal
Por ultimo mencionamos una clasificación propuesta por Bastiaan et al en el 2012 la cual combina las clasificaciones pre-existentes. Propone tres etapas de diferenciación en la enfermedad diverticular: A) sencilla, B) complicada crónica y C) Complicada aguda (Fig. 6). Fig. 6: Clasificación de Bastiaan et al. Clasificación
Presentación clínica
Imagenología
Tratamiento
A
Enfermedad no
Escaneo con TC o
Tratamiento conservador
complicada
US
Tratamiento en episodios
1.Dolor en el
1.Flegmón
agudos
cuadrante inferior
2.Abscesos
izquierdo
pequeños en la pared
2.Fiebre
1.Antibióticos 2.Dietas con bajos
3.Cambios en el patrón de alivio
intestinal
residuos
Colonoscopía
Prevención
1.Diverticulosis
1.Fibras
2.Inflamación
2.Prevención de la obesidad 3.Tratamiento de la comorbilidad 4.Mezalasina
B
Enfermedad crónica complicada 1.Deterioro en el
Intervención efectiva Escaneo con TC
paso de las heces
1.Estenosis
2.Presencia de
2.Fístula
fístulas
Colonoscopía
3.Perdida sanguínea rectal recurrente 4.Quejas incapacitantes 5.Pacientes de alto
Resección de sigmoides con anastomosis primaria: 1.Abierta 2.Laparoscópica
1.Estenosis 2.Fistula 3.Sangre en divertículo
riesgo C
Enfermedad complicada aguda 1.Fiebre 2.Masa dolorosa 3.Ileo
Intervención aguda Escaneo con TC
Drenaje percutáneo
1.Abscesos largos (>5cm) Escaneo con TC
Resección de sigmoides con anastomosis primaria
4.Pérdida sanguínea rectal masiva
Obstrucción intestinal Angio TC
Procedimiento de Hartmann Resección de sigmoides con anastomosis
1.Rubor contrastado Colonoscopía 1.Sangrado diverticular activo
primaria 1.Abierta 2.Laparoscópica
5.Peritonitis
Intervensión endoscópica
generalizada
Bobinado endovascular
Escaneo con TC 1.Neumoperitoneo
Diagnóstico por laparotomía/laparoscopía 1. Resección de
2.Contraste extra-
sigmoides con
luminal
anastomosis primaria
3.Fluido libre
2.Procedimiento de Hartmann 3.Lavado y drenado
Conclusiones El tener una visión general de los sistemas de clasificación actuales para la enfermedad diverticular permite que se busque el consenso en cada departamento de Coloproctología o Cirugía General de cuál es el apropiado para utilizar según los recursos de cada unidad.
http://www.amcg.org.mx/index.php/en/26-articulos/26-articulos/131-breve-revision-de-lasclasificaciones-actuales-para-la-enfermedad-diverticular
