BỆNH
ÁN NỘI THẬN
I. Hành Chánh: Chánh: Họ và tên :Lê Văn Út. Giới : Nam Nghề nghiệp: Làm nông. Địa chỉ: Cà Mau Nhập viện: 2 g20 ngày 25/11/2010.
Tuổi: 57 tuổi
II. Lí do nhập viện: Phù toàn thân+đau nhức khớp. III. III. Bệnh Bệnh Sử Sử:: Cách nhập viện 8 tuần, bệnh nhân thấy đau nhức các khớp nhiều+sưng các khớp.Bn có mua thuốc giảm đau uống(không rõ tên thuốc) nhưng không đỡ.Sau đó bn phù nhẹ toàn thân(Bn không nhớ rõ phù bắt đầu ở đâu trước),phù trắng,mềm,ấn lõm,không đau.Phù từ từ tăng dần.Bn đi tiêu tiểu vẫn bình thường.7 ngày sau đó Bn đến khám ở Bv huyện,Δ(?),nằm viện θ 3 tuần nhưng không bớt.Bn tăng từ 65 kg lên 72kg trong 3 tuần Cách NV 1 tháng:Bn tháng:Bn NV Cà Mau,được Δ:Gout,θ Δ:Gout,θ với thuốc kháng kháng viêm, giảm đau,lợi tiểu(không rõ tên thuốc) nhưng không bớt phù và vẫn còn sưng,đỏ đau khớp cổ chân (P),(T),sưng đau khớp gối nhiều.Bn đi tiểu nước tiểu vàng trong,không gắt buốt,có bọt nhiều, đi tiểu ít hơn bình thường).Trong thời gian nằm viện Bn bắt đầu ho khạc đàm trắng trong,nhày dính,kèm sốt lạnh run từng cơn trong ngày(t 0:38,50C) =>Người nhà xin chuyển viện CR Trong suốt quá trình bệnh:Bn không nhức đầu chóng mặt,không khó thở,không đau ngực,không mệt mỏi,không chán ăn sụt cân,không đau họng,không nổi mụn mủ da,không đau hông lưng. IV. IV.
Tiền Tiền Căn ăn:: 1. Bản thân: -Đau nhức khớp 5 năm,được chẩn đoán:Gout, tại BV Cà Mau cách 3 năm.Uống thuốc theo toa BV nhưng không thấy đỡ,bn vẫn thường xuyên đau nhức khớp tái đi tái lại.Bn thường ra nhà thuốc tây mua thuốc giảm đau (?)về uống.Bn uống. Bn có phù tái đi tái lại không? -Cách 3 năm Bn có NV Cà Mau vì phù toàn thân(Δ+θ: không rõ) -Không có tiền căn ĐTĐ, THA, không tiền căn lao.
-Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý trước đây:viêm họng(-),viêm da(-) ,lupus(-),bệnh ác tính(-),bệnh thận đa nang(-).
-Hay tiểu đêm,nước tiểu vàng trong, nhiều bọt, không gắt buốt, lượng khoảng 300ml x4 lần/đêm.
- Không sử dụng các thuốc nhuận tràng, thuốc kháng acid. -Chưa xn VGSV B,C. -Mổ ruột thừa cách 5 năm.
2. Thói quen: -Ăn nhiều thịt+hải sản,kể cả sau khi đã được Δ Gout 3 năm trước -Không uống rượu,không hút thuốc lá. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận thành viên gia đình bệnh nhân có bệnh lý liên quan. V. HIện tại:
-Hết sốt, phù ấn lõm 2 chân,hết phù mặt,tay,bụng. -Không khó thở,không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực,không xanh tím , không ngất. -Ho khạc đàm trắng trong,nhày dính,lượng khoảng 10ml/ngày. -Không đau bụng, không nôn ói , không ợ hơi ợ chua, không chướng bụng . -Tiểu nước tiểu vàng trong, có bọt,lượng khoảng >1lít/ngày.Không tiểu gắt,buốt.Tia nước tiểu mạnh -Không nhức đầu , không chóng mặt. VI. Khám (ngày 30/11/2010): 1) Tổng quát:
_BN tỉnh, tiếp xúc tốt. _Sinh hiệu: Nhịp thở: 20 lần/phút Mạch quay: 72 lần/phút , đều, rõ, đối xứng 2 bên.
HA: 160/100 mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nuớc tiểu 24h: > 2000ml _Thể trạng: Chiều cao: 166 cm Cân nặng: 65kg BMI: _Da xạm,niêm mạc mắt nhợt,móng sọc mất bóng. _Củng mạc mắt không vàng _Phù nhẹ 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau. _Vùng da cẳng tay 2 bên có nhiều mảng xuất huyết,không chảy máu niêm mạc. _Không dấu mất nuớc. _Hạch ngoại biên không sờ chạm. 2) Khám vùng. a. Đầu mặt cổ: - Tuyến giáp không to, tuyến mang tai ko to. - Lưỡi sạch,họng sạch. - Tĩnh mạch cảnh không nổi/ 45 0 b. Ngực: - Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở. Không u, không sẹo mổ cũ, không sao mạch, ko THBH. Không điểm đau khu trú. - Tim: Mỏm tim khoảng liên sườn V đuờng trung đòn trái, diện đập mỏm: 2cm2 Không ổ đập bất thuờng Hardzer (-),dấu nảy trước ngực(-) T1, T2 đều rõ.Không âm thổi - Phổi: Rung thanh đều 2 phế truờng Gõ trong. Âm phế bào đều 2 phế truờng. Không Rales c. Bụng:Bụng cân đối,tham gia hô hấp tốt. Sẹo mổ cũ dài 5cm ở hố chậu (P).Không u. Nhu động ruột 5 lần/phút. Không âm thổi Bụng mềm,không điểm đau. Gan lách không sờ chạm. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-),rung thận(-). Gõ đục vùng thấp. Chiều cao gan:10cm.
d. Cơ, xuơng, khớp: Cột sống không gù vẹo Tứ chi:không sưng,nóng,đỏ các khớp.Các ngón tay biến dạng vẹo ngoài.Không hạn chế vận động các khớp. e. Thần kinh: Không dấu màng não Không dấu TK định vị VII. Tóm tắt bệnh án: _Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nhập viện vì: phù toàn than+đau nhức khớp. _TCCN: Phù toàn than,phù trắng,mềm,ấn lõm,không đau.Phù từ từ tăng dần. Tiểu nước tiểu vàng trong, có bọt,lượng khoảng >1lít/ngày.Không tiểu gắt,buốt.Không tiểu gấp,không tiểu lắt nhắt. Tiểu đêm nhiều(3-4lần/đêm). Đau nhức khớp đối xứng 2 bên. Ho khạc đàm trắng,nhày dính, lượng khoảng 10ml/ngày Sốt lạnh run không rõ nhiệt độ _TCTT: Da xạm Niêm hồng nhạt. Phù mềm, ấn lõm 2 chân,không đau Huyết áp:160/100 mmHg _Tiền căn: Gout 3 năm,θ không giảm. Sử dụng thuốc giảm đau,kháng viêm,lợi tiểu. Cách 3 năm Bn có NV Cà Mau vì phù toàn thân(Δ+θ: không rõ) Ăn nhiều thịt+hải sản •
•
• • • •
• • •
•
• •
• •
VIII. Đặt vấn đề: 1. Phù toàn thân+ Thiếu máu mạn. 2. Ho khạc đàm+sốt. 3. Đau nhức khớp. 4. THA độ 2(JNC VII) IX.
Chẩn đoán sơ bộ:
-Suy thận cấp trên nền suy thận mạn(STC do HTOTC)-Bệnh thận mạn do tăng acid uric máu trong bệnh Gout,biến chứng:THA,thiếu máu mạn,RL điện giải. -Gout Chẩn đoán phân biệt:
X.
-Suy thận cấp trên nền suy thận mạn(STC trước thận). -Nguyên nhân bệnh thận mạn:do thuốc,bệnh đa u tủy -Đa u tủy. -Viêm đa khớp dạng thấp.
X.
Biện luận: 1.
Phù toàn thân: Bệnh nhân có phù toàn thân(phù mặt,tay chân,bang bụng), phù trắng,mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng => có thể do các nguyên nhân:
- Suy dinh dưỡng: thường phù ở mu bàn tay, bàn chân, ngoài ra bệnh nhân không có hội chứng kém hấp thu,không tiêu phân sống=>loại trừ nguyên nhân này. -
Suy tim (P): thường phù ở 2 chân,phù tăng về chiều, qua khám LS không ghi nhận dấu chứng suy tim P( TMC 45 0(-), Hardzer(-)…)=> có thể loại trừ nguyên nhân suy tim.
-
Xơ gan: xơ gan mà phù mặt thì chức năng gan đã giảm nhiều,khi đó sẽ phải có dấu chứng của HC suy TB gan và HC TALTMC=> trên lâm sàng không ghi nhận nên ta có thể loại trừ.
-
Do thận: Bệnh nhân phù nhiều toàn thân, phù trắng,mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng,=> nghĩ nhiều do bệnh thận.
Ngoài ra Bn còn có tam chứng của STM là:phù,tăng huyết áp mới phát hiện,thiếu máu mạn(niêm nhạt,móng sọc mất bóng,Bn
vẫn tỉnh táo,không chóng mặt,nhức đầu) và các triệu chứng khác của STM như:da xạm,tiểu đêm(3,4lần/đêm),hơn nữa Bn có tiền căn Gout từ 3 năm nay( đau khớp 5 năm),điều trị không hiệu quả,Bn còn sử dụng nhiều loại thuốc kháng viêm,giảm đau có thể gây độc cho thận. =>nghĩ nhiều đến Suy thận mạn.
Bn đã được θ trước đó ở BV Cà Mau với thuốc lợi tiểu,thuốc giảm đau nhiều=>có thể có suy thận cấp trước thận. Bn không có Cầu BQ,không tiểu khó,không có cơn đau quặn thận,không tiền căn phẫu thuật u ác tính vùng bụng.Tuy nhiên không loại trừ Bn có Bướu lành tiền liệt tuyến gây cản rở đường ra của nước tiểu=>CLS:định lượng PSA. STC tại thận: HTOTC:Bn uống thuốc lợi tiểu và kháng viêm kéo dài,,có thể gây HTOTC. Bệnh cầu thận:Bn có phù,THA,không có tiểu máu tuy nhiên tiểu máu vi thể không phát hiện được trên LS => CLS: TPTNT ,Cặn Addis để kiểm tra Bệnh mạch máu thận: bệnh nhân không đau hông lưng=>ít nghĩ có thuyên tắc mạch máu thận. Bệnh ống thận mô kẽ cấp:Bn không có TC dị ứng,không đau hông lưng=>ít nghĩ.
2. Nguyên nhân STM: -Do ĐTĐ:nếu ĐTĐ gây ESRD thì thường bệnh đã vào giai đoạn toàn phát có HCTH rõ(phù nhanh,nhiều,dột ngột,tiểu ít),biến chứng võng mạc,TK rõ.Bn khai phù nhẹ,giảm nhanh sau 2 ngày θ ở CR,không có TC 4 nhiều,không tiền căn ĐTĐ=>ít nghĩ=>CLS:soi đáy mắt,Đường huyết đói.
-Nguyên nhân của Suy thận mạn ở Bn nghĩ nhiều là do tăng acid uric máu kéo dài gây Viêm ống thận mô kẽ mạn,dẫn đến STM(bệnh thận do gout),vì Bn có tiền căn Gout 3 năm nay và điều trị không hiệu quả(Bn thường xuyên bị sưng,đau các khớp tái phát nhiều lần). Ngoài ra không thể loại trừ nguyên nhân do thuốc,vì BN có tiền căn lạm dụng thuốc kháng viêm,giảm đau trong một thời gian dài. =>CLS: 3. Ở Bn có thể đã có các biến chứng do STM gây ra: -
THA độ 2(theo JNC VII)(không loại trừ Bn đã có tăng huyết áp trước đó,THA không là biến chứng của bệnh thận mạn).
-
Thiếu máu mạn(không loại trừ Bn nhiễm KST đường ruột gây thiếu máu)=>CLS:
- RL điện giải.
4. Bn đau nhức+sưng nóng các khớp,đối xứng 2 bên=>có thể do các nguyên nhân:
Gout:nghĩ nhiều vì Bn có tiền căn chẩn đoán Gout cách 3 năm. Tuy nhiên không thể loại trừ:
Viêm đa khớp dạng thấp Đa u tủy:có thể gây bệnh thận mạn do sản xuất protein bence jones tạo các trụ gây tắc nghẽn ở ống thận.
=>CLS: 5.
XI.
Ho khạc đàm +Sốt:triệu chứng xuất hiện sau khi Bn NV Cà Mau=>nghĩ nhiều Bn có viêm phổi BV=>CLS:XQ ngực thẳng
Đề nghị cận lâm sàng: a) Thường quy: 1) Công thức máu,Đông máu toàn phần
2) Ion đồ máu. 3) Sinh hóa máu:Albumin máu,Protid máu,Lipid máu,Acid uric
máu,đường huyết. 4) HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV 5) Xét nghiệm chức năng gan 6) Tổng phân tích nước tiểu,Cặn Addis,Soi nước tiểu 7) Protein niệu 24g 8) BUN, Creatinin máu . 9) Ion đồ niệu. 10)Siêu âm bụng(đo kích thước thận,cấu trúc vỏ tủy). 11)ECG 12)XQ ngực thẳng b) Chẩn đoán: 1) Điện di miễn dịch. 2) Protein bence jones 3) Bilan calci-phospho: định lượng Canxi máu,Vitamin D,PTH. 4) PSA 5) Định lượng RF. 6) Bilan thiếu máu: Sắt huyết thanh,Ferritine, Độ bão hòa transferrine. Folate,Vitamin B12. Tìm máu ẩn trong phân. XII.
Kết quả cận lâm sàng : 1. Công thức máu: RBC Hb Hct MCV MCH MCHC WBC %NEU %MONO %LYM
Kết quả 2.46 69 21.8 88.6 28 317 12.39 71.1 11.2 17.4
%EOS 0.2 %BASO 0.1 PLT 494 %RETIC 3.56 =>ghi nhận thiếu máu mức độ nặng, đẳng sắc đẳng bào; tăng số lượng bạch cầu=>có thể do Bn đang có Viêm phổi; giảm BC ái toan=>ít nghĩ nguyên nhân thiếu máu do KST. Retic tăng=>tủy Bn vẫn còn đáp ứng với tình trạng thiếu máu. 2.
Kết quả XN sinh hóa máu: Kết quả Albumin Protid Lipid máu Acid uric Na+ K+ ClCa TCo2 Phospho vô cơ ALT =>có RL điện giải:hạ K máu. Ca TP giảm Acid uric máu bình thường.
3.
Tổng phân tích nước tiểu: pH 5.5 SG 1.015 Glucose neg Protein 450 mg/dL Bilirubin neg Urobilinogen 0.1 mg/dL Keton neg Blood +++>=250 Leu neg
5.6 136 3.3 103 2.0
Nitrit neg =>Bn có tiểu đạm,tiểu máu,nghĩ đến HC viêm thận cấp,đề nghị làm them:cặn Addis,protein niệu 24g
4.
Cặn Addis: HC:1000/phút BC:không có =>Bn không có tiểu máu,TPTNT (+) giả
5. Protein niệu 24g: 16.6g/24g(Vnt=2800ml/24g) =>tiểu đạm rất nhiều.tuy nhiên trên LS mức độ phù của BN không nhiều=>tiểu đạm không phải albumin=>nghĩ nhiều bệnh đa u tủy(tăng sản xuất các chuỗi Ig đơn dòng)=>đề nghị làm thêm:protein bence jones, Albumin máu,Protid máu, Điện di miễn dịch,micro-albumin niệu
6.
Micro-albumin niệu: 221.3 mg/24g =>bn có tiểu albumin vi thể,chứng tỏ màng đáy cầu thận đang có tổn thương
7.
BUN, Cre: BUN, Cre tăng cao. 25-11
28-11
BUN
90
73
Cre
3.1
2.38
=>creatinin máu giảm có ý nghĩa từ ngày 25/11đến 28/11=>có STC, giai đoạn hồi phục trên LS. BUN/Cre máu=73/2.38=30.67>20=>có suy thận cấp trước thận.
8.
Áp lực thẩm thấu nước tiểu:
9. Cre niệu=630mg/24g(Vnt=28dl)=>Cre niệu=630/28=22.5mg/dl Cre niệu/Cre máu =22.5/2.38=9.45<20=>HTOTC??? 10.Ion đồ niệu: Na: 235 mmol/24g K:
27.7
Ca: 1.7 Cl:
160
=>Ca↓,Cl↓ Na niệu=235/2.8=83.9mmol/L>40=>STC tại thận FE Na=(83.9x2.38/136x22.5)x100=6.5>1=>STC tai than FE UN=(10.7x3.8/ure mau x 16.4)x 100=…(ko co ure mau) 11.ECG:bình thường. 12.XQ ngực:bình thường. 13.Siêu âm bụng: Thận (P):nang d#35mm,kích thước:60x117m,cấu trúc: giới hạn vỏ/tủy rõ. Thận (T):nang d#9mm,kích thước:57x116mm, cấu trúc: giới hạn vỏ/tủy rõ. Dịch ổ bụng lượng ít.
XIV. Chẩn đoán xác định:
