Họ và tên : Lục Nguyễn Quỳnh Như Lớp : Y2014B
MSSV: 1451010371
Nhóm : 5
Tổ : 4
BỆNH ÁN NHI - UNG BƯỚU HUYẾT HỌC I. Hành chính : Họ và tên bệnh nhân: Lê Nguyễn Ngọc Hân Giới : Nữ Tuổi : 20 tháng tuổi
Phòng : 7
Địa chỉ: Thừa Thiên Huế Họ tên cha mẹ : Nguyễn Thị A Ngày vào viện: 15h15 24/12/2017 Ngày khám bệnh : 8h 27/12/2017
II. Lý do nhập viện : bầm da III. Bệnh sử : Cách nhập viện 2 ngày, bé nổi những mảng bầm da rải rác trên bụng và 2 chân, không do va đập hay chấn thương, kích thước khoảng 3 x2 cm, không chảy máu cam, không chảy máu chân răng, không nôn ra máu, không đi tiêu ra máu. Ngày nhập viện, những mảng bầm da không giảm kèm theo nổi petechies trên 2 cánh tay, căng da không mất nên nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Bé không sốt, không ho, không nôn ói và tiêu tiểu bình thường. Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh. Môi hồng. Mạch quay đều, rõ. Chi ấm. CRT <2s. Tim đều rõ (110 l/p). Thở đều êm. Phổi không rale. Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Hematome (+). Petechie (+). Cổ mềm.
Họng sạch. Không xuất huyết vòm họng. PTL: 26 ( đang điều trị prednisone 2 mg/kg/ngày, mới giảm liều vào ngày 18/12). M : 110 lần/phút
Huyết áp : 90/60 mmHg Nhiệt độ : 37 độ C
Nhịp thở : 32 lần/phút
Cân nặng : 12 kg ; chiều cao : 85cm -> tổng trạng trung bình Xử trí : nhập khoa huyết học. Chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Điều trị :
Prednisone 5mg 3 v (u) sáng /no
2 v (u) trưa/no
Esomeprazole 10 mg
1 gói uống trước ăn 30p
3BT cháo sữa. Chăm sóc cấp 3
Diễn tiến : Ngày 25/12 -26/12: Bé tỉnh. Bầm da (+). Petechies (+).Không xuất huyết mới. Không sốt. Không
ho. Ăn uống được, không ói. Tiêu tiểu bình thường. Môi hồng.Chi ấm. Mạch quay đều rõ . Tim đều. Thở êm . Phổi trong. Bụng mềm. Cổ mềm.
III. TIỀN CĂN 1. Bản thân: -Nô ị khoa : nhập viện vì bầm da, được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Đợt 1 lúc
10
tháng tuổi, đợt 2 lúc 14 tháng tuổi. Chỉ theo dõi không uống thuốc. Cách nhập viện 2 tuần, bé ói ra máu, PTL : 5 -> điều trị prednisone 2mg/kg/ngày, mới giảm liều ngày 18/12.
Chưa ghi nhân bệnh lý gì khác. -Ngoa i ̣ khoa:
chưa ghi nhận bệnh lý
- Sản khoa : bênh nhân là con thứ 2, PARA 2001; bé đầu mất 2 ngày sau sinh do sinh ngạt (tim thai
suy); bé sinh đủ tháng, bằng phương pháp đẻ phẫu thuật; cân nặng lúc sinh : 2.7 kg. Sức khỏe mẹ
lúc mang thai bình thường. Bé sinh ra tim thai suy, sau sinh không khóc ->thở máy khoảng 2 tuần tại bệnh viện Trung ương Huế. - Dị ứng : Bn không có tiền căn dị ứng - Tiêm chủng : lao, BH-HG-UV, bại liệt, VGSV B, Hib B, cúm, VNNB, trái rạ, sởi-quai
bị-Rubella, VGSV A. Tiêm nhắc lại đầy đủ. Đã uống Rotavirus 2 lần, kết thúc trước 6 tháng. - Thể chất, vận động : đi chạy vững - Tinh thần : nói từ đơn - Chế độ dinh dưỡng trước đó: hỗn hợp : cháo và sữa công thức. Nuôi dưỡng tại nhà.
2. Gia đình: - Không ghi nhận tiền căn rối loạn đông máu trong gia đình. Không ghi nhận bệnh lý khác trong gia
đình.
IV. LƯƠ C̣ QUA CA ́C CƠ QUAN -Hê ṭ im ma ch: ̣
không hồi hộp, không tím tái
-Hê ḥ ô hấp: Bn không khó thở, k hông ho, không sổ mũi - Hê ṭ iêu hoa : không tiêu chảy, không nôn ói. Ăn uống được
́ -Hệ tiết niê u:̣ Không tiểu khó, không tiểu rỉ, nước tiểu vàng trong không lẫn máu . -Hê ṭ hần kinh : Bn không co giật̉, không chóng mặt -Hê c̣ ơ xương khơ p: không sưng nóng đỏ đau các khớp
́
V.KHÁM LÂM SÀNG Sinh hiệu :
M : 120 lần/phút
HA : 90/60 mmHg
Nhịp thở : 32 lần/phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Cân năng : 12 kg
Chiều cao : 85 cm
=> Tổng trạng : CN/CC : trung bình 1. Triệu chứng toàn thân -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
CN/T :Median-1SD
CC/T : Median-1SD
- Môi hồng, da không xanh xao. Niêm hồng - Không vàng da, không vàng mắt - Chi ấm. CRT < 2s - Bầm da rải rác ở bụng và 2 chân, chấm xuất huyết rải rác ở 2 cánh tay, căng da không mất -Không xuất huyết kết mạc mắt -Không bóng nước tay chân - Ha ch ̣ cổ không sơ thấy
̀ - Tuyến giáp không to 2. Hệ tim mạch :
- Lồng ngực cân đối di động đều 2 bên theo nhịp thở, không ổ đập bất thường, - Nhi p ̣ tim đều r o , 120 lần/ phút. Không âm thổi
̃
-Không run miêu - Dấu ngón tay dùi tr ống âm tính (-) -Dấu Harzer (-)
3. Hệ hô hấp -Nhị p thở đều , không nghe tiếng khò khè, thở rít - Gõ trong 2 bên - Phổi không rale - Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trườ ng
4. Hệ tiêu hóa - Bu ng ̣ thơ ̣ cân đố i, ấn mềm, di đô ng ̣ tốt theo nhi p ̉ . Dấu bầm da 2 x3cm ở hông P - R ốn phẳng. Ấn bụng không điểm đau. Không sờ thấy khối bất thườ ng - Gõ trong - Gan, lách không sờ chạm.
5. Hệ tiết niệu - sinh dục - Chạm thận (-) 2 bên
- Không có cầu bàng quang -Không có hạch vùng bẹn 6) Tứ chi - cột sống - Không yếu liệt chi -Cột sống không gù vẹo 7) Hệ thần kinh - Cổ mềm - Không dấu thần kinh định vị 8. Tai - mũi - họng - Tai, mũi không rỉ dịch - Họng sạch. Không chảy máu chân răng. Không xuất huyết vòm họng
VI. TO ́M TĂ ́T BÊ NH ̣ A ́N -Bê nh ̣ nhân nữ, 20 tháng tuổi, nhập viện vì bầm da Triê ụ chư ng cơ năng:
́
- Bầm da rải rác ở bụng và 2 chân, không do va chạm/chấn thương - Không sốt. Không ho. Không nôn ói. Tiêu tiểu bình thường. Triê ụ chư ng thư c̣ thê ̉:
́ - Chấm xuất huyết rải rác 2 cánh tay, căng da không mất. - Không dấu xuất huyết niêm mạc.
Cận lâm sàng : PLT = 26 K/uL Tiền căn: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch chẩn đoán lần đầu khi 10 tháng tuổi.
VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : - Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ Không dấu thiếu máu Xuất huyết dưới da Giảm số lượng tiểu cầu
IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN : Nguyên nhân từ thành mạch : chưa loại được vì bệnh này cũng có xuất huyết dưới da - Nguyên nhân từ các yếu tố đông máu : ít nghĩ vì bé không có dấu suy gan làm giảm sản xuất cá c
yếu tố đông máu, tiền căn gia đình không ai rối loạn đông máu - Nguyên nhân từ tiểu cầu : nghĩ nhiều vì số lượng tiểu cầu giảm, có 2 nguyên nhân
+ Nguyên nhân ngoại biên : - Nhiễm trùng, nhiễm độc : không nghĩ vì bé không có dấu nhiễm trùng, nhiễm độc như sốt,
lưỡi dơ - Cường lách : không nghĩ vì lách không to - Lupus ban đỏ : không nghĩ vì không có hồng ban, không sốt, không viêm khớp - Miễn dịch, vô căn : nghĩ nhiều vì là nguyên nhân thường gặp
+ Nguyên nhân trung ương : suy tủy, ung thư di căn tủy,… chưa loại được
X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : - Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
̀ NG XI. CÂ Ṇ LÂM SA - Chẩn đoán : tổng phân tích tế bào máu, Chức năng đông máu (TQ, Taux de Prothrombin, TCK,
fibrinogen, INR), tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ (Ca++) - Chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận (urê, creatinin)
XI. K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : WBC 16.1 K/uL (4.0-10.0 K/uL) NEU 53.9 % ( 37-80%) LYM 35.5 % (10.0-50.0) RBC 3.80 M/uL (3.9-5.8 M/uL) HGB 10.9 g/dl (12.5-16 g/dl) HCT 32.7 % (35-50 %) MCV 86.2 fL (83-92 fL) MCH 28.8 Pg (27-32 pg) MCHC 33.5 g/dl (32-35.6 g/dl) RDW 16.6 % PLT 28.5 K/ul (130-400 K/uL) MPV 12.6 fL (7.2-11.1 fL) 2. Đông máu : TQ 13.1 (T = 12.9s) Taux de Prothrombine 100 (T = 100%) TCK 29.7 (T = 30.5s) Fibrinogen 1.93 (2-4) INR 1.00
XII BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : PLT
28.5K/uL -> tiểu cầu rất ít
Bạch cầu và hồng cầu bình thường Chức năng đông máu -> bình thường -> không rối loạn đông máu -> loại nguyên nhân từ các yếu tố đông máu.
XIII. CHÂ ̉N ĐOA ́N XA ́C ĐI NH ̣ - Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
