1.Họ và tên bệnh nhi: Nguyễn Minh Châu 2.Giới: nữ 3.tuổi: 3 tuổi 4. Địa chỉ: 52A- ngõ 110 – Kim Hoa – ĐỐng đa - Hà nội 5. Họ và tên bố: Nguyễn Thanh Tùng 35 tuổi Nghề nghiệp: Cán bộ Họ và tên mẹ: Ngo Thi Mai Lan: 32tuoi 32tuoi Nghề nghiệp: Cán bộ 6.Khi cần báo tin cho: Bố Nguyễn Thanh Tùng Địa chỉ: như trên Số điện thoại: 043.8597412 7.Ngày giờ vào viện: Lúc 10h ngày 28/01/2010 A.Y Học Hiện Đại 1.Lý do vào viện: Ho,sốt khó thở ngày thứ 3 của bệnh 2.Bệnh sử Cách ngày vào viện 3 ngày bệnh nhân tự nhiên xuất hiện ho, ho nặng tiếng, ho hung hắng rải rác cả ngày , ho nhiều về đêm. 2 ngày sau xuất hiện sốt cao 39 0c , kèm theo khó thở rút lõm lồng ngực người mệt mỏi ăn kém quấy khóc .Ở nhà bố mẹ đã cho bệnh nhân uống thuốc hạ sốt nhưng không đỡ xin vào viện sant paul khám và điều trị. Lúc vào viện bệnh nhân mệt mỏi, ho nặng tiếng có đờm lọc sọc , sốt cao 39 độ khó thở khi ho trẻ quấy khóc nhiều, rút lõm lồng ngực (+) . Nghe phổi có rale rít, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác hai bên phổi. Bệnh nhi được điều trị theo hướng hạ sốt, bù nước điện giải, kháng sinh, giãn phế quản Hiện tại sau 3 ngày điều trị bệnh nhân tỉnh táo chơi tốt hết sốt không khó thở ho giảm kèm theo có đờm loãng, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường. 3 tiền sử 3.1. bản than 3.1.1 sản khoa Trẻ là con so, đẻ mổ, đủ tháng, nặng 3,2kg khóc ngay 3.1.2 tiền sử sinh trưởng phát triển Phát triển bình thường , nuôi bằng sữa mẹ cai sữa tháng thứ 9 3.1.3 Tiêm phòng Tiêm phòng đầy đủ 3.1.4 Bệnh tật Không mắc các bệnh tật nội ngoại khoa nào khác 3.2 tiền sử gia đình Bình thường, bố mẹ ông bà không có ai có tiền sử dị ứng, hen phế quản 4. Khám hiện tại 4.1 khám toàn thân Tỉnh táo Da niêm mạc bình thường Không phù không xuât huyết dưới da Hạch ngoại biên không đau, tuyến giáp không to Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở 4.2 khám bộ phận 4.2.1 hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Khoang lien sườn không giãn, Không co kéo các cơ hô hấp phụ Rút lõm lồng ngực(-) Rung thanh đều 2 bên Nghe phổi có rale rít, ẩm nhỏ hạt rải rác hai bên đáy phổi 4.2.2 Khám tuần hoàn - Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn trái - Khoang liên sườn ko giãn, lồng ngực cân đối - T1, T2 đều rõ tần số : - Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý 4.2.3 Khám tiêu hoá - Bụng mềm, không trướng - Ấn các điểm đau (-) - Gan lách không sờ thấy - đại tiện bình thường, phân vàng, ngày 1 lần 4.2.4 Tiết niệu - Hai hố thận không sưng, ko to - Bập bềnh thận(-), Chạm thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa ko đau 4.2.5 Thần kinh - Tỉnh táo, chơi tốt - Không có liệt khu trú - Hội chứng màng não (-) Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường 5.tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 3 tuổi vào viện ngày 28/1/2010 với lý do ho, sốt , khó thở. Diễn biến lân sang 6 ngày nay . qua hỏi và thăm khám trên bệnh nhân phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: -Ho, ho nặng tiếng có đờm lọc sọc không rõ màu, ho rải rác trong ngày , ho nhiều về đêm và gần sáng -Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô,mệt mỏi, mạch nhanh , -Khó thở khi ho, rút lõm lồng ngực (+) -Nghe phổi : rale t\rít, ẩm nhỏ hạt rải rác ở hai đáy phổi\ -Tiền sử bình thường =>Chẩn đoán sơ bộ: EO viêm phế quản phổi 6. Cận lâm sang 6.1. Yêu cầu xét nghiệm - Xét nghiệm cơ bản
+ Công thức máu (SL Bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit, máu lắng....) + Xét nghiệm nước tiểu + XQ tim phổi + Soi phân tìm KST - Xét nghiệm đặc hiệu
+ Cấy dịch mũi họng tìm KST + CRP hs 6.2 Kết quả Công thức máu: WBC: 7,35 NEU: 44,1 Hóa sinh:
LYM: 40,9 MONO: 14,3
BASE: 0,546 RBC: 448
Glu: 3,2 CreatinBài CRPhs : 61,31 Ure: 3,9 Viết: 37,7 AST: 56,5 XQ phổi : Thấy hình ảnh rốn phổi đậm, phế trường kém sang 8.Chẩn đoán 8.1 Chẩn đoán phân biệt
HGB:118 HCT: 0,36 ALT: 20,2 Na+: 139,7
K+: 4,8 cl-: 103,
Hen PQ
-Giống: Ho, ho có đờm, có rale rít -Khác: Hen PQ thường xuất hiện trên bệnh nhi có -TS: Đã có cơn hen hoặc TS dị ứng Khó thở thành cơn thì thở ra Nghe nhiều rale rít, rale ngáy, có tiếng cò cử CLS BC ái toan tăng cao 8.2 Chẩn đoán xác định : Viêm phế quản phổi 9. Điều trị 9.1 Nguyên tắc điều trị - Chế độ dinh dưỡng: ăn lỏng, dễ tiêu đủ chất dinh dưỡng - Chế độ thuốc + Thuốc điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho, long đờm., giãn phế quản= + Thuốc chống viêm + Thuốc kháng sinh + Nâng cao thể trạng: Vitamin C - Chế độ chăm sóc, theo dõi: Hộ lý cấp 2 9.2 Điều trị thuốc cụ thể - methylprednisolon 40mg x 1lọ tiêm tĩnh mạch chậm - selemycin 250mg x 2/3 ống tiêm bắp - salbultamol 2mg x ¾ viên x 2 lần uống - muxystine 200mg x 1 gói x 2
- ORS pha 1,5 lít nước uống theo nhu cầu - vitamin C
