Sinh viên trình b ệnh án:
Lưu Thoại Hà Lê Tr ần Hùng Tr ần ần Đại Nghĩa Nguyễn Xuân Thúy Qu ỳnh
BỆNH ÁN KHOA NỘI TIẾT I.HÀNH CHÁNH: Họ tên: PHẠM NGỌC H.
Tuổi: 58 (SN 1960)
Giới tính: N am
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: xã tân Đức, huyện huyện Hàm Tân, tỉnh Bình Bình Thuận Ngày nhập viện: 10h22 ngày 4/1/2018 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 17/1/2018 II. LÝ DO NHẬP VIÊN: VIÊN : nhiễm trùng bàn chân T III. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 5 ngày chân trái b ệnh nhân gi ẫm một cây đinh sắt, đinh ko rỉ . Vết thương chả y dịch. Vài ngày sau b ệnh nhân th ấy vết thương không lành, máu sau đó cầm nhanh, nhưng r ỉ ỉ d dịch vàng, kèm n ổi bóng nước. Sau đó bệ nh nhân th ấy đau ít, không chảy máu nhưng vẫ n r ỉ ỉ d bóng nước vỡ ra mủ vàng đục, kèm loét sâu hơn nên bệ nh nhân nh ập viện. Bệnh nhân không nh ức đầu chóng m ặt, không đau ngự c, tiêu ti ểu bình thườ ng.
Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch 100l/p, Nhiệt độ: 37°C, HA 190/ 90 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ Không phù
Bàn chân trái sưng, nóng, đỏ, đau Chẩn đoán vào viện: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp, nhiễm trùng bàn chân T/ THA độ III theo JNC 7, ĐTĐ típ 2 IV.TIỀN CĂN: 1. Bản thân: a. Nội khoa: - ĐTĐ type 2 được chẩn chẩn đoán đoán cách đây đây 10 năm tại BV Thống Thống Nhất, điều điều trị với với Metformin, Glimepiride, không rõ liều, BN tuân thủ điều trị. HbA1c = 9.93% (NGSP) đo lần cuối tại BV Thống Nhất vào tháng 11, không ghi nhận đo đường máu mao mạch tại nhà.
- THA độ 3 (ESH/ESC 2013) được chẩn đoán cách đây 10 năm tại BV Thống Nhất, điều trị
bằng 3 thuốc, Amlodipine, Valsartan và Rosuvastatin, tuân thủ điều trị. HATT cao nhất đo được = 150 mmHg, HATT thấp nhất đo được = 140 mmHg. - chưa ghi nhận tiền căn suy tĩnh mạch, hay huyết khối động mạch chân - không ghi nhận tiền căn hen, COPD b. Ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa c. Thói quen: - ăn mặn, không ghi nhận ăn nhiều bữa phụ - không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, uống rượu bia
d. dị ứng thuốc: chưa ghi nhận 2. Gia đình: chưa ghi nhận gia đình có người bị Đái tháo đường, tăng huyết áp, hen V, LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : 1- Tai – Mũi – Họng, Mắt: Không m ờ mắt, không nhìn đôi. Không điếc, không ù tai, không ch ảy d ịch, không ngh ẹt mũi, không hắt hơi, không chả y
234567-
nước mũi... Không đau họ ng, không khàn ti ếng... Hệ hô hấp: Không đau ngự c, không ho, không kh ạc đàm, không khò khè... Hệ tim mạch: Không h ồi hộp, không đau ngực, không tím tái, không đau cách hồ i, không khó thở. Hệ tiêu hóa: Không chán ăn, không nuốt đau, không nuố t nghẹn. Hệ tiết niệu – Sinh dục: Không ti ểu đêm, không tiể u khó, không ti ểu lắt nhắt, không ti ểu đau, màu nướ c tiểu bình thườ ng... Hệ vận động: Tay chân không y ếu, mu bàn tay ph ải đã hết sưng, có vài mả ng da tróc, khi chạm vào ngay v ết thương => đau, chạ m ở vùng lân c ận => hết đau Hệ thần kinh: Không d ị cảm, không nu ốt sặc, không nói đớ ...
VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1.TỒNG TRẠNG: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Chiều cao: 1.65 m Cân nặng: 55 kg =>BMI: 20.2
Da niêm hồng T°: 37°C, Sinh hiệu: M: 88 l/ph, 2. ĐẦU MẶT CỔ Tuyến giáp không to Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế fowler
HA: 130/90 mmHg,
Nhịp thở: 20 l/ph
Không sờ thấy hạch cổ 3. KHÁM NGỰC TIM: Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), sờ không rung miêu Nghe T1-T2 đều, tần số 89 nhịp/phút PHỔI Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, không dấu sao mạch Sờ rung thanh đều 2 bên, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên. Gõ trong 2 bên phế trường Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường 4. KHÁM BỤNG Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, rốn không lồi, bụng không chướng. Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng Bụng mềm, không u cụ c, gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 8cm Bập bềnh thận (-), chạm thận ( -), rung thận ( -), không cầu bàng quang, các điểm niệu quản không đau Gõ trong, không gõ đục vùng thấp 5. KHÁM VÙNG CHẬU BẸN: Hạch ngoại vi không sờ chạm Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn. 6. KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN KHÁC Không ghi nhận dấu suy giãn tĩnh mạch 2 chân. 7. THẦN KINH Cổ mềm, không dấu màng não. Không dấu thần kinh định vị Cảm giác nông sâu vùng bàn chân 2 bên giảm 8. CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP Lòng bàn chân T có vết loét sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ vàng, # 1x2 cm Mạch mu chân T: 80 lần/phút VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ 58 tuổi nhập viên vì nhiễm trùng bàn chân T vào ngày thứ 7 của bệnh, qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau: TCCN: sưng nóng đỏ đau bàn chân T HA lúc nhập viện: 190/90 mmHg TCTT: giảm cảm giác nông sâ u Loét lòng bàn chân T
Tiền căn: Đái tháo đường 10 năm, Tăng huyết áp
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp Nhiễm trùng bàn chân trái
Đái tháo đường Tăng huyết áp IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: Bệnh nhân nam 58 tu ổi nhập viện vì sưng nóng đỏ đau lòng bàn chân T - tình tr ạng nhiễm trùng lòng bàn chân trái v ị trí tì đè, vết loét lâu lành sau đạp đinh, trên cơ đị a bệnh nhân đái tháo đường #10 năm, khám có các dấ u hiệu giảm cảm giác nông sâu 2 chân nghĩ nhiều đế n nhiễm trùng bàn chân trên đái tháo đường đã có biế n chứng thần kinh ngo ại biên. Khám th ấy vết loét sưng, nóng, đỏ đau, chảy mủ vàng, kích thướ c # 1x2 cm, loét nông, chưa loét tới lớp cơ, bệnh nhân t ổng tr ạng ổn, không có bi ến chứng gì khác => nhi ễm trùng bàn chân m ức độ nhẹ - bệnh nhân nh ập viện với huyết áp tăng cao 190/90 mmHg, nhưng chưa ghi nhậ n nhức đầu, chóng mặt, đau ngự c, nhìn m ờ, tiểu ít cơn tăng huyế t áp kh ẩn cấp, nhưng cầ n làm thêm soi
đáy mắt để - bệnh nhân không có ti ền căn suy tĩnh mạ ch, hút thu ốc lá, viêm t ắc động tĩn h mạch, không có tiền căn đi cách hồi, không đau tăng khi vận độ ng nhiều nên ít nghĩ đến loét do suy tĩnh mạch. Đồng thời mạch mu chân T 80 l ần/phút nên ít nghĩ đế n thuyên t ắc động mạch.
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: nhiễm trùng bàn chân T m ức độ nhẹ, tăng huyết áp kh ẩn cấp/đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013 XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: *Thường quy: - Công thức máu. - BUN, Creatinin máu. - AST, ALT - Tổng phân tích nướ c tiểu.
*Chẩn đoán: - Đường huyết tĩnh mạch - HbA1c - Điện giải đồ (Natri, Kali, Canxi) - Cấy dịch vết loét/ làm
kháng sinh đồ
*Tầm soát bi ến chứng: - ECG - Microalbumin ni ệu - Xquang tim - Siêu âm tĩnh mạ ch 2 chân - Siêu âm động mạch cảnh - Đo chỉ số cổ chân cánh tay và đo vận tốc lan truyền sóng mạch - Bilan Lipid máu
XII. CẬN LÂM SÀNG 1. Đườ ng huy ết mao mạch: 4/01/2018: 18h: 124 mg/dL 5/01/2018: 6h: 298 mg/dL 6/01/2018: 6h: 241 mg/dL 7/01/2018: 6h: 202 mg/dL 8/01/2018: 6h: 226 mg/dL 9/01/2018: 6h: 282 mg/dL 10/01/2018: 6h: 148 mg/dL 11/01/2018: 6h 188 mg/dL 12/01/2018: 6h: 90 mg/dL 16/01/2018:6h: 252 mg/dL 2. Công thứ c máu (5/01/2018) WBC Neu
7 K/µL 4.4 K/ µL - 63.1%
Lym
15%
RBC
4.27
Hb
11.4 g/dl
Hct
36.9%
MCV
86.7 fl
MCH
27.9 pg
MCHC
32.2 g/dl
PLT
192 K/uL
(11/01/2018) WBC Neu
11.5 K/µL 7.3 K/ µL - 63.4%
Lym
9%
RBC
4.27
Hb
11.9 g/dl
Hct
36.9%
MCV
86 fl
MCH
27.9 pg
MCHC
32.4 g/dl
PLT
225 K/uL
3. Sinh hóa máu (15/01/2018) - Glucose: 34.65 mmol/L (4.1 - 6.1)
- Ure: 4.7 mmol/L (2.5 - 7.5) BUN: 4.13 mmol/l - Creatinin: 98.8 umol/L (54 - 110) - CRP: 2.3 mg/l 5/01/2018 - Glucose: 16.42 mmol/L (4.1 - 6.1) - Ure: 6.2 mmol/L (2.5 - 7.5) BUN: 4.13 mmol/l - Creatinin: 89.9 umol/L (54 - 110) - eGFR: 59.36 ml/min/1.73 m 2 - AST: 18.4 UI/L - ALT 23.3 UI/L 4. Bilan lipid máu - Triglycerid: 1.05 mmol/l
- Cholesterol toàn phần: 2.87 (3.9-5.2) mmol/l - HDL-C: 0.93 (>0.9) mmol/l - LDL-C: 1.5 (<3.4) mmol/l - CRP: 52.9 (0-5) mg/l
- HbA1c: 10% Ion đồ: - Na+: 134.8 mmol/L (135-145) - K+: 4.92 mmol/L (3.5-5.5) - Cl-: 99.4 mmol/L (98-108) 4. T ổng phân tích nướ c ti ểu: - pH 7 (4.8 – 7.4) - Glucose 1000 mg/dl (<20 mg/dl) - Billirubin (-) - Ceton ni ệu (-) - Ery 10 ery/ul (<5)
- SG 1.005 - Protein (-) - Urobillinogen bình thườ ng - Nitrit (-) 6. ECG: Nhịp xoang 103 l ần/phút. Không ghi nh ận block nhánh, tr ục điện tim trung gian, không ghi nhận block nhĩ thấ t, Các ch ỉ số khác trong gi ới hạn bình thườ ng. Xquang phổi: hình ảnh bóng tim không to, không ghi nh ận thâm nhi ễm phổi.
7. kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus: nh ạy vancomycin, trimethoprim - sulfamethoxazole XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân có m ức HbA1c cao, m ức đường huyết đói của bệnh nhân cao qua nhi ều ngày kiểm soát đường huyết của bệnh nhân chưa tố t, cần thay đổi thuốc điều tr ị
Nước tiểu chưa ghi nhận đạ m niệu, cần kết quả microalbumin ni ệu để đánh giá tình trạ ng tổn thương thận ECG chưa ghi nhận các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, dày thấ t. Yếu tố nguy cơ ASVCD 10 năm: 13%
Chưa ghi nhậ n dấu chứng nhiễm trùng ti ểu XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: nhiễm trùng bàn chân T m ức độ nhẹ, tăng huyế t áp kh ẩn cấp/ đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp độ III theo ESH/ESC 2013 XIV. ĐIỀU TRỊ Điều tr ị cấp cứu: Captopril 25 mg 1 viên ng ậm dưới lưỡi Điều tr ị đái tháo đườ ng type 2: Điều tr ị không dùng thu ốc: -
Thay đổi lối sống Thay đổi chế độ ăn uống Giảm cân
Điều tr ị đường huyết: dặn dò bệnh nhân tuân th ủ điều tr ị, tiếp tục điều tr ị phác đồ 2 thuốc. nếu sau 3 tháng m ức HbA1c không đạ t (<7%), thì thêm m ột thuốc thứ 3
Metformin 500mg x 4, sáng 2 viên, trưa 2 viên sau ăn. Glimepiride 2 mg/ngày , sáng sau ăn 1 viên Hoặc có thể thêm Dapaglifozin 10mg/ngày + metformin 500mg + glimepiride 2mg
Điều tr ị tăng huyết áp: tăng huyết áp độ 3, kiểm soát huyết áp tốt với huyết áp mục tiêu < 140/90 do b ệnh nhân là tăng huyết áp độ 3 có trên 3 y ếu tố nguy cơ (giới tính nam, >55 tu ổi, HDL-c < 1.0 mmol/L)
Perindopril 5mg/ngày, u ống Hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày, u ống buổi sáng Amlodipine 2.5 mg/ngày, u ống
Cải thiện tình tr ạng mỡ máu: Rosuvastatin 5mg/ngày, u ống. Chưa cầ n tới đièu trị duy trì b ằng aspirin.
Điều tr ị nhiễm trùng bàn chân m ức độ nhẹ: Bactrim DS 160/800 mg x 2, u ống sáng chi ều sau ăn Theo dõi đườ ng huyết sau ăn, đườ ng huyết đói mỗi ngày.
Theo dõi tình tr ạng loét, ho ại tử của bàn chân T, kèm v ệ sinh vết thương hằ ng ngày.
