ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC A. Definisi Aspirasi adalah suatu keadaan dimana paru-paru terisi cairan akibat dari obstruksi jalan nafas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernafasan. B. Etiologi
1. Refleks gastroesofagus 2. Fistula trakeoesofagus 3. Obstruksi esofagus dan duodenum 4. Cara pemberian makanan yang tidak tepat 5. Pengobatan anti depresan
C. Pathofisiologi Pada kelahiran yang lama dan persalinan yang sukar, bayi sering memulai gerakan pernafasan yang kuat di dalam uterus akibat terganggunya masukan oksigen melalui placenta. Pada keadaan demikian bayi dapat mengaspirasi cairan amnion yang mengandung vernix caseosa, sel epitel, mekonium atau benda-benda dari saluran lahir yang dapat memblokade jalan nafas yang paling kecil serta mengganggu pertukaran O2 dan CO2. Bakteri patogen ditemukan menyertai benda-benda yang teraspirasi dan dapat terjadi pneumonia. D. Tanda dan Gejala
1) Tachipnoe
5) Tachicardie
2) Retraksi dada
6) Nafas cuping hidung
3) Sianosis
7) Gelisah, iritable
4) Dipsnoe E. Komplikasi
1. Pneumotoraks atau pneumomediastinum 2. Infeksi sekunder
F. Penatalaksanaan
1. Pembersihan jalan nafas 2. Pemberian oksien 3. Pemasangan endotrakeal tube untuk penghisapan dan ventilasi mekanik 4. Pemberian antibiotika : penisilin 5. Pemberian cimetidin dan ranitidin 6. Pemberian cairan intravena
G. Prognosa Tergantung pada tingkat keparahan aspirasi dan sebagian lagi pada penyakit yang mendasari. Kebanyakan penderita memperagakan pembersihan infiltrat dalam 2 minggu, angka mortalitas untuk penderita dengan aspirasi masif sekitar 25%
H. Pencegahan
Ketika reflek berkurang maka lakukan penghisapan dengan kateter dengan stimulasi faring minimal.
Selama pemberian makanan lewat selang, maka pemberian makanan dalam volume kecil di bawah tekanan rendah dalam posisi tegak dan dipertahankan selama ± 30 menit setelah makan sampai isi lambung mulai berkurang.
I.
Pemeriksaan Penunjang
Rongten dada Tampak bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapang paru kasar, diameter antero posterior tambah dan diafragma mendatar.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA 1. Pengkajian a. Identitas orang tua b. Identitas bayi Tanggal lahir .... jam…. Jenis kelamin …. Kelahiran tunggal / ganda Lahir hidup / mati Ukuran : BB, TB, LK, LD, LLA Apgar score Lama proses persalinan
c. Riwayat persalinan Persalinan di …. Cara persalinan …. Ditolong oleh …. Atas indikasi …. Lama proses persalinan kala I …. Lama proses persalinan kala II …. Perdarahan …. Ketuban pecah jam …. Jumlah …. Cc Warna air ketuban …. Bau …. Masalah …. d. Pemeriksaan fisik Tanggal …. Jam …. Keadaan umum : lemah, letargis -
Sistem pernafasan Nafas cepat, saat bernafas ada retraksi dada, kadang-kadang terjadi dipsnoe. Di saluran nafas terdapat sisa cairan / air ketuban.
-
Sistem kardiovaskuler Denyut jantung cepat > 120 x / menit, tampak sianosis.
-
Sistem pencernaan Kadang-kadang dijumpai obstruksi esofagus dan duodenum. Pemeriksaan penunjang :
a.
Laboratorium Laborat darah rutin : d.b.n.
b. Rontgen Ro thorak Terlihat bercak infiltrat, gerakan kedua lapang paru kasar, diameter antero posterior tambah dan diafragma mendatar. 2. Diagnosa Keperawatan
1) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. 2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. 3) Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik. 4) Resiko kekurangan volume cairan. 5) Resiko infeksi berhubungan dengan teraspirasi cairan amnion.
Rencana Keperawatan No
1
Diagnosis Keperawatan Kerusakan
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan NIC :
pertukaran
gas tindakan
•) Monitor pernafasan
berhubungan
keperawatan
dengan
selama … x 24
ketidakseimbangan
jam
perfusi ventilasi
tak
Batasan
kerusakan
karakteristik :
pertukaran gas.
tachicardi
NOC : - status tepat dengan tujuan adekuatnya
dispnea
pernafasan
sianosis nafas hidung
Intervensi : monitor
irama,
frekuensi,
diharapkan kedalaman, usaha dalam respirasi. terjadi
Monitor bunyi dan pola nafas Menjaga kepatenan jalan nafas. Memposisikan pasien dengan ventilasi
- status tanda •) Manajemen asam basa cuping vital outcome kandungan dalam
monitor status hemodinamik : O2 darah
monitor AGD
d.b.n.
2
Bersihan nafas
jalan Setelah dilakukan NIC :
tak
efektif tindakan
berhubungan dengan jalan
1) Manajemen jalan nafas
keperawatan
buka jalan nafas
obstruksi selama … x 24 nafas
oleh jam
diharapkan memaksimalkan
mukus.
bersihan
Batasan
nafas efektif
karakteristik : dispnea sianosis
ventilasi
dan
jalan mengurangi dispnea
NOC : bersihan jalan nafas / trackeobronkial
perubahan ritme bersih dan frekuensi
Indikator :
pernafasan
Rr dbn
gelisah
posisikan pasien untuk
Suara
auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan identifikasi
sianosis
perlunya
nafas pemasangan jalan nafas buatan
bersih Tidak
pasien
keluarkan sekret dengan suction ada
monitor respirasi dan status oksigen bila memungkinkan
2) Manajemen suction kaji kebutuhan suction oral / trakeal auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction gunakan selang kateter suction sesuai ukuran gunakan alat-alat proteksi : sarung tangan, masker berikan O2 dengan konsentrasi 100% gunakan respirator atau resusitator manual
monitor status oksigen dan kemodinamik
sebelum
dan
sesudah prosedur suction catat tipe dan jumlah sekret
3
Pola makan bayi Setelah dilakukan NIC : tidak
efektif tindakan
berhubungan dengan
•) Enteral tube feeding
keperawatan
pasang NGT, OGT
kegagalan selama … x 24
neurologik
jam
Batasan
pola makan bayi
karakteristik :
efektif
-
tidak mampu NOC
dalam menghisap,
makan
monitor ketepatan insersi NGT /
diharapkan OGT
:
Pola bayi
efektif menelan dan bernafas tidak dalam atau
cek peristaltik usus mampu memulai menunjang
penghisapan efektif
monitor terhadap muntah / distensi abdomen cek residu 4-6 jam sebelum pemberian enteral •) TPN ( Total Parenteral Nutrisi ) pelihara tehnik steril dalam persiapan cairan cek TPN kebenaran cairan nutrisi sesuai order gunakan infus pump monitor intake – output monitor hasil GDS elektrolit, protein timbang berat badan bayi tiap
hari •) Membantu menyusui bayi : monitor reflek hisap bayi ajarkan orangtua untuk menyusui ajarkan orang tua untuk memeras ASI berikan formula bila perlu
4
Resiko kekurangan NOC
: NIC :
volume cairan
keseimbangan
Faktor esiko :
cairan
esofagus duodenum
•) Manajemen cairan
setelah - timbang popok bila diperlukan
obstruksi dilakukan dan tindakan
ke-
perawatan selama … x 24 jam diharapkan terjadi
tak
pertahankan catatan in take dan
defisit output
volume cairan.
monitor
Indikator :
hidrasi(
tanda vital dbn
mukosa, nadi adekuat )
turgor elastis (+)
kulit
kelembaban
status membran
monitor vital sign monitor
indikasi
retensi
/
urine output kelebihan cairan ( crackes, edema, asites ) monitor masukan makanan
/
cairan dan hitung intake kalori harian lakukan terapi iv monitor nutrisi •) Terapi intra vena verifikasi perintah terapi intra
vena pertahanan tehnik aseptik periksa jenis cairan, jumlah, tanggal
kadaluarsa,
karakter
cairan dan kerusakan kontainer pilih dan persiapkan pompa intra vena pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai simpan cairan iv pada suhu ruangan identifikasi
apakah
pasien
mendapatkan obat yang tidak cocok dengan pengobatan yang diintruksikan berikan pengobatan iv
dan
monitor hasilnya monitor kecepatan iv dan area iv selama infusion monitor overload cairan dari reaksi fisik monitor kepatenan iv sebelum pemberian iv ganti canul infus set tiap 48 jam pertahankan dressing lakukan pengecekan area iv secara teratur lakukan perawatan iv secara teratur monitor tanda dan gejala flebitis
5
Resiko dengan
infeksi NOC :
NIC :
faktor Setelah dilakukan •) Kontrol infeksi
resiko :
tindakan
bersihkan lingkungan setelah
mengaspirasi keperawatan cairan amnion
selama … x 24
prosedur invasif
jam
dipakai pasien lain pertahankan tehnik isolasi bagi
diharapkan pasien berpenyakit menular
tak
terjadi
infeksi :
batasi pengunjung bila perlu intruksikan pengunjung selalu
vital sign dbn
cuci tangan sebelum dan sesudah
integritas kulit berkunjung baik
gunakan sabun anti mikroba integritas untuk cuci tangan
mukosa baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan gunakan baju pelindung dan sarung tangan pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ganti letak iv cateter, dresing sesuai petunjuk umum tingkatkan intake nutrisi berikan tx anti biotik sesuai advis dokter •) Proteksi infeksi monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal saring
pengunjung
terhadap
penyakit menular pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko
beri perawatan kulit pada area aritema inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas dan drainase dorong masukan nutrisi cairan yang cukup beri tx anti biotik sesuai program dokter.
DAFTAR PUSTAKA Nelson,Ilmu Kesehatan Anak,edisi 15,volume 2,EGC,1996,Jakarta Bruner and Suddart,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,volume 1,EGC,1997,Jakarta. IOWA,Outcomes Project,Nursing Outcomes Classification[NOC],edisi 2,2000,Mosby. IOWA Outcomes Project,Nursing Intervention Classification[NIC],edisi 2,2000,Mosby. Ralph dan Rosenberg,Nursing Diagnosis:Definition And Classification 2005-2006,Philadelpia.
