ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KOMUNITAS PADA KELUARGA NY. R DI RT 02/RW I TEMBALANG SEMARANG
Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Jiwa Komunitas
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA KELUARGA NY. R DI RT 2 RW I TEMBALANG
1.
IDENTITAS KLIEN A. Nama
: Ny. R
B. Umur
: 74 tahun
C. Jenis Kelamin
: Perempuan
D. Agama
: Islam
E. Alamat
: RT 02/RW I, Tembalang
F. Pendidikan
: Tidak tamat SD (sampai kelas 2 SD)
G. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
H. Tanggal Pengkajian
: 8 April 2012
A. Nama
: Nn. S
B. Umur
: 36 tahun
C. Jenis Kelamin
: Perempuan
3. PREDISPOSISI Ny. R
Ny. R mengatakan tidak memiliki keturunan yang memiliki penyakit stroke, hipertensi dan jantung, dulu sebelum terserang penyakit stroke klien adalah orang yang aktif
bekerja dan suka
berjalan kaki. Ny. R dan suami dulu sangat menyukai makanan yang berlemak terutama daging, menururt Nn. S dulu setiap hari selalu diminta memasak daging hingga anak – anak Ny. R bosan harus memakan daging setiap hari. Ny. R mengatakan terserang penyakit stroke sejak 6 tahun yang lalu, tepatnya tahun 2006, awal mula Ny. R terserang penyakit stroke, saat itu Ny. R habis dari luar rumah dan berjalan kaki, sampai dirumah saat Ny. R ingin membuka membuka pintu tiba-tiba tangan sebelah kanan tidak bisa digerakan dan kaki sebelah kanan terasa berat, Ny. R langsung dibawa ke rumah sakit dan dokter mendiagnosa Ny. R terserang stroke, hingga saat ini Ny. R terserang stroke selama 6
4. PENGKAJIAN FISIK Ny. R
A. Keadaan Umum 1) Penampilan
: Klien terlihat cukup rapi dan bersih
2) Kesadaran
: Compos mentis
3) TB
: 145 cm
4) BB
: 43 Kg
5) Tanda-Tanda Vital a) TD
: 170/90 mmHg
b) RR
: 25 x/menit
c) S
: 36,5 C
d) Nadi
: 70 x/menit
0
B. Kepala Bentuk kepala mesochepal,simetris, tidak ada luka/pembengkakan, penyebaran rambut merata, beruban, bersih, berminyak dan agak bau.
J. Abdomen Tidak terkaji . K. Sistem Reproduksi Tidak terkaji. L. Ektremitas Atas/Bawah Adanya pembatasan gerak di ekstremitas bawah dan atas bagian kanan. M. Kekuatan otot Ektremitas kanan atas
: Derajat 3
Ekstremitas kanan bawah: Derajat 3 Tonus otot menurun baik ektremitas atas dan bawah Nn. S
A. Keadaan Umum 1) Penampilan : Klien terlihat cukup rapi dan bersih 2) Kesadaran
: Compos mentis
3) TB
: 153 Cm
F. Telinga Bentuk dan letak daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik. G. Mulut Bibir basah dan merah. H. Leher Tidak ada gangguan bicara. I. Dada Tidak terkaji. J. Abdomen Tidak terkaji. K. Sistem Reproduksi Klien mengatakan tidak memiliki masalah reproduksi L. Ektremitas Atas/Bawah Tidak ada masalah pada pergerakan seluruh tubuh
G. Aktivitas/mobilitas fisik Bathing Dressing Toileting Transfering Continance feeding Dibantu Madiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
mandiri
Keterangan INDEKS KATZ: angka ketergantungan B Nn. S
A. Nutrisi dan cairan Dalam sehari klien makan 2X, dengan kuantitas makan sedikit, minum ± 1 L/hari. B. Eliminasi BAB 1-2X/2 hari, BAK 4-5 X/hari. C. Istirahat tidur Klien tidak mengalami gangguan tidur, kalau tidak ada pekerjaan atau tidak ada tamu klien selalu tidur siang. Klien tidur malam pada pukul 21.00-05.00 pagi.
6. PSIKOSOSIAL A. Genogram
Keterangan
B. Konsep diri Ny. R
1) Body Image Ny. R tidak meyukai badan yang sebelah kanan karena mengalami penyakit sroke, sejak saat itu Ny. R tidak bisa menggerakan anggota tubuh sebelah kanan 2) Identitas Diri Ny. R
mengatakan
bahwa dirinya
adalah
seorang
perempuan dan mempunyai 5 orang anak. 3) Peran Ny. R berperan sebagai ibu sekaligus kepala keluarga. Semenjak suaminya meninggal Ny. R dirumah sebagai pemberi nasehat kepada anak-anaknya, karena Ny. R megalami keterbatasan dalam bergerak segala kebutuhan Ny. R dipenuhi oleh anak bungsunya Nn. S 4) Ideal Diri
segera sembuh 5) Harga Diri Nn. S mengatakan tidak malu dengan keadaan keluarga yang seperti ini, Nn. S tidak menghiraukan apa yang dibicarakan tetangga yang jelek tentang dirinya.
C. Hubungan sosial Ny. R
Ny. R tidak memiliki masalah dengan tetangga-tetangganya. Dulu saat masih sehat klien selalu berkumpul dalam kegiatankegiatan desa, tapi setelah terserang stroke sejak tahun 2006 klien hampir tidak pernah keluar rumah kecuali hanya duduk didepan atau berkeliling sekitar rumah, klien tidak pernah ikut kegiatan dalam desa lagi.
Nn. S
Nn. S orang yang ramah dan baik, menururt Nn. S sampai saat ini hubungan dengan tetangga tidak ada masalah, Ny.S juga
7. STATUS MENTAL Ny. R
A. Penampilan Ny. R setiap hari terlihat cukup bersih dan rapi. B. Pembicaraan Kualitas dan kuantitas pembicaraan Ny. R baik. Suara dapat didengar secara jelas, tapi Ny. R hanya bisa berbahasa jawa, saat
pengkajian
perawat
mengalami
kasulitan
untuk
mengartikan, dan saat pengkajian juga dibantu oleh anak bungsu Ny. R. C. Aktivitas Motorik Ny. R terserang stroke sejak tahun 2006, Ny. R mengalami keterbatasan bergerak dibagian kaki dan tangan sebelah kanan, pengkajian kekuatan otot berada pada deraja 3. D. Alam Perasaan Ny. R mengatakan hanya mengkawatirkan anak perempuan
pusing. J. Waham Tidak ada waham pada Ny. R. K. Tingkat Kesadaran Tidak ada gangguan kesadaran. L. Memori Daya ingat Ny. R jangka pendek, menengah cukup baik, dan ingatan jangka panjang kurang baik. M. Tingkat konsentrasi dan Berhitung Tingkat konsentrasi cukup baik dan berhitung tidak terlalu baik karena Ny. R sekolah hanya sampai kelas 2 SD. N. Kemampuan Penilaian Kemampuan penilaian Ny. R baik. O. Daya Tilik Diri Ny. R mengatakan dirinya mengalami stroke sejak tahun
F. Interaksi selama wawancara Nn. S kooperatif, kontak mata yang sesuai, apabila diberi pertanyaan selalu menjawab dengan baik, tapi Nn. S agak tertutup meceritakan tetang dirinya. G. Persepsi Nn. S tidak mengalami halusinasi. H. Proses Pikir Pembicaraan Nn. S bisa mudah dimengerti dengan baik. I.
Isi Pikir Nn. S mengatakan dirinya sehat.
J. Waham Nn. S tidak mengalami waham. K. Tingkat Kesadaran Nn. S Tidak mengalami gangguan kesadaran. L. Memori
menyelesaikan pesanan pelanggan, Nn. S juga mengaku bahwa dia pernah dibicarakan oleh orang lain karena belum menikah juga tapi Nn. S berusaha tidak menghiraukan apa yang dibicarakan orang lain, Nn. S beranggapan itu hanya sedikit ujian dari tuhan.
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Ny. R
Ny. R mengatakan jarang berkumpul dengan para tetangga karena memiliki keterbatasan untuk berjalan, Ny. R setiap hari berada dirumah, Ny. R tidak memikirkan masalah ekonomi karena anak-anak Ny. R yang selama ini membiayai hidup Ny.R sejak sakit, Ny. R juga masih menerima hasil pensiunan suaminya dan uang hasil kontrakan rumah.
Sdr. Y
Nn. S jarang berkumpul dengan masyarakat/ tetanggan karena aetiap hari Nn. S selalu berada dirumah menyelasaikan
11. ANALISA DATA DATA
DATA SUBJEKTIF : - Ny. R mengatakan selalu khawatir dengan kondisinya, karena Ny. R sudah pernah berkali-kali jatuh. - Ny. R mengatakan susah tidur dimalan hari dan tidak bisa tidur disiang hari. - Ny. R mengatakan sedih dengan kondisinya saat ini karena sakitnya belum sembuh-sembuh. OBJEKTIF : - Ny. R mengalami stroke sejak ± 6 tahun yang lalu - Ny. R tempak sedih ketika menceritakan tentang penyakitnya -
TTV TD
: 170/90 mmHg
MASALAH
Ansietas
- Nn. S selalu mengalihkan pembicaraan jika ditanya masalah pribadinya.
12. DAFTAR MASALAH A. Ansietas B. Resiko harga diri rendah situasional
13. POHON MASALAH Isolasi sosial: menarik diri
Risiko stres
Ansietas
Risiko harga diri rendah situasional
Isolasi sosial: menarik
15. PRIORITAS MASALAH Diagnosa keperawatan
Pembenaran
Ansietas keluarga Ny. R
Apabila ansietas tidak ditangani
khususnya
dapat mengakibatkan resiko stres
berhubungan
Ny.
R
Urutan 1
dengan pada Ny. R, jika stres terjadi dan
perubahan
status berlanjut pada Ny. R maka akan
kesehatan
memperburuk status kesehatan Ny. R.
Maka
dari
itu
masalah
keperawatan pada Ny. R menjadi prioritas
utama
yang
harus
diselesaikan terlebih dahulu.
Risiko harga diri rendah
Risiko
Harga
diri
rendah
situasional pada keluarga situasional apabila tidak diatasi Nn. S khususnya Nn. S
dapat mengakibatkan harga diri
2
16. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa
TUM
TUK
Kode NIC
Rencana Tindakan
Keperawatan Ansietas keluarga Setelah dilakukan
Setelah dilakukan
5240
Ny. R khususnya tindakan keperawatan
tindakan selama 3
(Counseling )
Ny.
hari x 3 pertemuan
berhubungan
R selama 6 hari x 6 pertemuan dengan setiap
1. Bina hubungan saling percaya berdasarkan kepercayaan dan saling menghargai
dengan setiap
2. Tunjukkan sikap empati, hangat dan
dengan perubahan pertemuan 2 jam,
pertemuan 2 jam,
status kesehatan
kecemasan Ny. R
ada perubahan status
berkurang atau hilang
kesehatan Ny. R
meluapkan perasaan yang sedang
dengan kriteria hasil:
dengan kriteria hasil:
dialaminya
a. Derajat kecemasan
tidak dibuat-buat 3. Dorong klien mengungkapakan dan
a. Tekanan darah
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
menurun dari skor 15
menurun dari
menjadi 7 (menurut
170/90 mmHg
5820 ( Anxiety
5. Kaji tingkat kecemasan klien
skala kecemasan
menjadi 140/90
Reduce)
6. Instruksikan pasien untuk melakukan
HARS)
mmHg
b. Ny. R dapat tidur
teknik relaksasi nafas dalam
b. Kekuatan otot
berkualitas dari jam
Ny. R
6680(vital sign 7. Pantau TTV
21.00-05.00 pagi
meningkat dari
monitoring )
derajat 3
5880 (Calming 8. Instrusksikan klien untuk minum air
menjadi derajat
Technique)
4
hangat 9. Instruksikan klien untuk mandi air
c. Setelah
hangat
melakukan terapi SEFT
5230
(Coping 10. Dorong pasien untuk menggunakan
tekanan darah
Enhancement )
sumber-sumber spiritual seperti sholat
pada Ny. R
5 waktu, solat malam, solat sunah,
selalu
membaca kitab AL-Qur’an
mengalami
11. Dorong pasien untuk mengidentifikasi
penurunan
kemampuan dan kekuatan sendiri 12. Berikan latihan ROM Aktif 13. Berikan terapi SEFT 14. Berikan terapi musik 15. Berikan aromaterapi 16. Berikan pendidikan kesehatan tentang kecemasan
Risiko harga diri Setelah
dilakukan Setelah
rendah situasional tindakan selama 5 hari x tindakan
dilakukan 5240 selama 5 (Counseling )
1. Bangun
hubungan
saling
percaya
berdasarkan kepercayaan dan saling
pada keluarga Nn. 5 pertemuan 1 jam, tidak hari x 5 pertemuan 1 S khususnya Nn. terjadinya S
harga
diri jam,
berhubungan rendah pada Nn. S dengan
dengan
harapan kriteria hasil:
belum terpenuhi
Nn.
S
2. Tunjukkan sikap empati, hangat dan
menargetkatkan
tidak dibuat-buat
harapan yang belum
a. Menggunakan koping terpenuhi, yang lebih efektif dari skala 3 ke 5 tujuan
hidup
lebih
yang
3. Dorong klien mengungkapakan dan
dengan
meluapkan
kriteria hasil:
realistik dari skala 3
pandangan
perasaan
yang
sedang
dialaminya
Mengekspresiakan
b. Mengatur
ke 5
menghargai
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
hidup
yang lebih optimis 5400 dari skala 3 ke 1
(Self- 5. Bantu pasien untuk meningkatkan nilai
Esteem Enhancement )
dirinya 6. Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan 7. Dorong
kontak
mata
dalam
berkomunikasi dengan orang lain 8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain 9. Buat pernyataan positif tentang pasien 5230 (Coping 10. Dorong klien untuk bersikap sabar ebhancement)
dalam menemukan pasangan hidup
17. IMPLEMENTASI Nama Klien
: Ny. R dan Nn. S
Alamat
: RT 2/RW 1 kel Tembalang
Umur
: 74 tahun dan 36 tahun
Dx
Tgl/jam
Implementasi
Evaluasi
Kep 1
formatif/Evaluasi TTD
formatif 8 mei 2012 15.00 WIB
1. Membina berdasarkan
hubungan
saling
kepercayaan
percaya
dan
saling
menghargai
1. S: Ny. R menyebutkan namanya Indah dan menyebutkan keluhanya O: Ny. R terlihat sangat senang dan menerima kami dengan baik.
15.10 WIB
2. Menunjukkan sikap empati, hangat dan tidak dibuat-buat
2. S: Ny. R mengatakan senang kami datang O: Ny. R terlihat lebih semangat.
15.15 WIB
3. Mendorong
klien
mengungkapakan
dan
meluapkan perasaan yang sedang dialaminya
3. S: Ny. R mengatakan saat ini sedang terserang stoke O: Ny. R terlihat sedih saat mengatakan bahwa ia terseran penyakit stroke
15.18 WIB
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
4. S: Ny. R mengatakan saat ini
sangat
bosan
dan
kesepian,
dirumah setiaphari dan hanya bisa menonton TV. O: Ny. R terlihat sedih 16.00 WIB
5. Mengkaji tingkat kecemasan klien
5. S: Ny. R mengatkan merasa kawatir
jika
penyakitnya
bertambah parah O: skala kecemasan Ny. R 9 9 mei 2012 09.00 WIB
6. Menginstruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
6. S:Ny. R mengatakan bersedia melakukan terknik relaksasi O:-
09.20. WIB
7. Memantau TTV
7. S: Ny. R mengatakan sering pusing O: TD
: 170/90 mmHg
RR
: 25 x/menit 0
S : 36,5 C Nadi: 70 x/menit 09.30 WIB
8. Menginstrusikan klien untuk minum air hangat
8. S: Ny. R mengatakan “iya nanti
saya minum air hangat” O: 09.32 WIB
9. Menginstruksikan
klien
untuk
mandi
air
hangat
9. S: Ny. R mengatakan “iya nanti saya mandi air hangat” O: -
09.35 WIN
10. Mendorong
pasien
untuk
menggunakan
sumber-sumber spiritual seperti sholat
10. S: Ny. R mengatakan selalu solat
5
setiap hari, tapi sampai saat ini
waktu, solat malam, solat sunah, membaca
tidak bisa mengaji karena dulu
kitab AL-Qur’an
tidak pernah belajar. O: Ny. R terlihat agak malu ketika mengatakan tidak bisa membaca Al-Qur’an
09.40 WIB
11. Mendorong pasien untuk mengidentifikasi kemampuan dan kekuatan sendiri
11. S: Ny. R mengatakan kesulitan dalam
beraktivitas,
selalu
dibantu oleh anaknya setiap hari O: 10.30 WIB
12. Memberikan latihan ROM Aktif
12. S:
Ny.
R
mengatakan
agak
enakan setelah latihan ROM O: Ny. R berusaha membuka
tngan kanannya 10 mei 2012
13. Memberikan terapi SEFT
09.30 WIB
13. S: Ny. R mengatakan barukali ini mendapatkan terapi SEFT. O: Ny. R saat terapi ada harapan lain
Ny.
R
yaitu
ingin
mempunyai menanti dari anak bungsunya 09.30 WIB
14. Memberikan terapi musik
14. S: Ny. R mengatakan senang mendengarkan musik jawa O: Ny. R terlihat lebih rileks
11 mei 2012 10.00 WIB
15. Memberikan aromaterapi dan
15. S:
Nn.
S
mengatakan
menginstruksikan keluarga untuk memberikan
malam
akan
aromaterapi pada Ny. R sebelum tidur.
aromaterapi pada Ny. R
nanti
mencoba
O: Ny. R terlihat senang saat diberikan aromaterapi 16 mei 2012 10.30 WIB
16. Memberikan pendidikan kesehatan tetnag kecemasan
16. S: Ny. R mengatakan senang diberi
pengetahuan
tetang
kecemasan O: selama pendidikan kesehatan
Ny. R
sangat bersemangat dan
senang. 2
8 mei 2012
1. Membangun
16.00 WIB
berdasarkan
hubungan kepercayaan
saling
percaya
dan
saling
menghargai
1. S:
Nn.S
memperkenalkan Indah
namanya O: Nn.S menyambut dengan senang
10 mei 2012 10.00 WIB
2. Menunjukan sikap empati, hangat dan tidak dibuat-buat
2. S:
Nn.S
mengatakan
senang
dengan kunjungan kami dengan tujuan yang baik menurut Nn.S O:
Nn.S
tersenyum
dan
mengobrol dengan kooferatif 10.05 WIB
3. Mendorong klien
mengungkapkan
dan
meluapkan perasaan yang sedang dialaminya
3. S: Nn.S mengatkan bahwa saat ini masih belum menikah karena belum menemukan yang sesuai dengan kriterianya O: Nn.S terlihat sedih
10.10 WIB
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
4. S:
Nn.S
mengatakan
bahwa
semua sudah diatur oleh Allah O:
Nn.S
terlihat
malu
dan
kurang terbuka 10.10 WIB
5. Mendorong
kontak
mata
dalam
berkomunikasi dengan orang lain
5. S: Nn.S mengatakan “iya” O: Nn.S lebih terlihat malu saat membahas jodoh
10.30 WIB
6. Membantu pasien untuk meningkatkan nilai dirinya
6. S: Nn.S mengatakan tidak peduli dengan
apa
yang
dikatakan
orang lain tentangnya O: Nn.S memiliki optimis yang baik 10.40 WIB
7. Mendorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
7. S: Nn.S mengatakan sangat kuat menghadapi masalah hidup yang dijalani O: Nn.S terlihat parcaya diri
11.00 WIB
8. Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain
8. S: Nn.S mengatakan omongan orang lain adalah masukan yang baik O: Nn.S terlihat semangat
11.10
9. Membuat pernyataan positif tentang pasien
9. S: Nn.S mengatakan senang saat dikatankan anak yang baik, dan
mengatakan itu sudah tugasnya sebagai seorang anak O: Nn.S tersenyum 11.20 WIB
10. Medorong klien untuk bersikap sabar dalam
10. S:
menemukan pasangan hidup
Nn.S
mengatakan
selalu
bersabar O: Nn.S terlihat lebih sabar dan optimis menjali hidupnya saat ini.
18. EVALUASI SUMATIF Nama Klien
: Ny. R dan Nn. S
Alamat
: RT 2/RW 1 kel Tembalang
Umur
: 74 tahun dan 36 tahun
Hari/Tanggal/Waktu Diagnosa
Evaluasi sumatif
Rabu , 16 mei 2012
Ansietas keluarga Ny. R khususnya Ny. R S:
11.30 WIB
berhubungan dengan perubahan status kesehatan
TTD Indah
a) Ny.
R
mengatakan
sudah
iklas
terhadap
penyakitnya sekarang. b) Ny. R mengatakan lebih tenang, senang dan bahagia selama 2 minggu terakhir ini.
c) Ny. R mengatakan dapat tidur nyenyak saat ini O: a) Ny. R terlihat semangat dan senang, Derajat kecemasan Ny. R menurun dari skala HARS 15 menjadi 7. b) Kekuatan otot pada Ny. R masih pada derajat 3 namun sudah mengalami perubahan yang baik dari sebelumnya. A: Masalah telah teratasi P: Melanjutkan tindakan a) Terapi SEFT b) Latihan ROM c) Relaksasi nafas dalam d) Mengontrol TTV Rabu, 16 mei 2012
Risiko harga diri rendah situasional pada
11.30 WIB
keluarga
Nn.
berhubungan terpenuhi
S
khususnya
dengan
harapan
Nn.
S
belum
S: a) Nn.
S
mengatakan
bersemangat lagi
lebih
melakukan
senang
dan
aktivitasnya
sehari-hari. b) Nn. S mengatakan lebih optimis terhadap
masa depannya (menemukan jodohnya) c) Ny. S mengatakan akan mengungkapkan perasaannya ketika ada masalah O: a) Nn.
S
terlihat
lebih
percaya diri
dan
bersemangat menjalani aktivitas sehari-hari b) Nn. S tampak lebih optimis terhadap masa depannya. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan tindakan a) Mendorong
kontak
mata
dalam
berkomunikasi dengan orang lain b) Membantu pasien untuk meningkatkan nilai dirinya c) Mendorong pasien lebih terbuka d) Mendorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan e) Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain
