Stomatolog
1
2
Stomatolog
4
Stomatolog
TEMA BROJA
Zaštita prava stomatologa
F
ormiranje Stomatološke komore Srbije je započelo. Stomatolozi su dobili uputstva da se pijave u evidenciju SKS-a i tu se stalo. Licence za rad nisu izdavane, niti su zaposleni administrativni službenici znali koji su dalji koraci i kojom brzinom će se nastaviti formiranje Komore. Održan je skup u organizaciji SKS-a u Sava centru koji je bio informativnog sadržaja i pored toga nikakve više aktivnosti nismo uspeli da zabeležimo. Saznali smo da razlog leži u tome što statut Stomatološke komore Srbije nije dobio odobrenje Ministarstva zdravlja. Na brojne nepravilnosti i očigledne, možda i namerne, propuste na koje smo ukazivali (na našem sajtu www.komdent.com možete preuzeti prethodna dva broja časopisa) sve vreme dok je trajao proces došenja statuta SKS-a, delagacija Ministarstva zdravlja, takođe je imala brojne primedbe. Kako su nam rekli u Ministarstvu, statut nije u saglasnosti sa zakonom i kao takav, nije prihvaćen. Međutim, pošto se država i njene institucije danas nalaze u jednom funkcionalnom vakuumu, nadzor nad Komorom i njenim radom, kao i neophodne korekcije rada, uz obavezno preispitivanje postupka izbora za organe SKS-a, ostavljen je za neku, nadamo se, skoriju budućnost. U svakom slučaju Komora, sa ovim statutom ili ne, sa ovim predsedništvom ili ne, uskoro će profunkcionisati i presudno uticati na rad stomatologa u Srbiji. Moramo biti informisani i pripremljeni na sve promene u našem radu koje formiranje ovog tela donosi, a pogotovo moramo znati da se odredimo prema našoj domaćoj, uvek kreativnoj, modifikaciji implementacije nekog novog sistema, koji zbog naše slabe kontrole i specifičnog mentaliteta uvek nosi rizik malverzacije. Po zakonu o Stomatološkoj komori Srbije, u njene najvažnije nadležnosti spadaju: • • • • • • • • •
donošenje etičkog kodeksa vršenje upisa u imenik Komore izdavanje, obnavljanje ili oduzimanje licence za rad posredovanje u sporovima između stomatologa i pacijenata organizovanje sudova časti vodjenje imenika disciplinskih mera utvrđivanje visine članarine i takse za upis u Komoru izdavanje legitimacije i identifikacionog broja licence zastupanje i zaštita profesionalnih interesa kao i ugleda članova • uticaj na proveru kontrole kvaliteta stručnog rada • određivanje kriterijuma i merila za utvrđivanje cena zdravstvenih usluga.
• presudno uticaj na donošenje propisa iz oblasti zdravstvene zaštite i osiguranja • regulisanje mera za osiguranje od stručne greške stomatologa • zaštita prava građanina kod nestručnog ili nesavesnog rada • pružanje stučne pomoći • kontrolisanje oblasti zabrane reklamiranja Kontinuirana medicinska edukacija, je nešto novo što se uvodi u našoj zemlji i predstavlja obaveznu godišnju edukaciju (u vidu skupova, predavanja, kongresa, kurseva i ostalih aktivnosti) koju je svaki licencirani stomatolog dužan da pohađa. Ovo je regulisano tako što će svaka aktivnost te vrste nositi određeni broj bodova, a svako od nas će morati da sakupi određen broj bodova, iako još nije utvrđeno koliko. Vrednovanje nekog skupa, kongresa, kursa ili čak pretplate za neki časopis će preciznije određivati telo koje se zove “zdravstveni savet” i koje još uvek nije formirano, a trebalo bi da bude, nadamo se, nezavisno od Komore ili bilo koje druge institucije. Uzimajući sve ovo u obzir, Komora će biti institucija od presudnog značaja za funkcionisanje stomatološke zdravstvene zaštite tj. naše struke uopšte i veoma je opasno prepustiti ovako bitno telo da se, uz brojne nepravilnosti i ne baš slučajno izabranom ovakvom trenutku, formira bez kontrole mnjenja i konstituiše statutom koji nije u skladu sa zakonom. Komora privatnih doktora stomatologije Srbije (KPDSS) ili komora privatnika, je udruženje privatnih doktora stomatologije koje postoji već 20 godina i pionirski je započela proces udruživanja lekara u cilju zaštite svojih prava, podizanja kvaliteta struke uopšte, a prve korake smo načinili u saradnji sa evropskim komorama čija su nam iskustva bila dragocena. U godinama kada
Stomatolog
5
TEMA BROJA
su ulaganja u stomatologiji bila minimalna, ovo udruženje je jedino skupilo snagu da organizuje sajmove, zajednička druženja, stručna usavršavanja i skupove, na kojima je ulagano u edukaciju stomatologa. Od tada do danas KPDSS aktivno učestvuje u celokuponoj problematici privatne prakse. Osnovno je razumeti da Komora privatnih doktora stomatologije nije nikakva alternativa zvaničnoj Komori koju osniva država po zakonu niti postoji želja da se privatnici izdvajaju ili ruše ovu državnu instituciju, naprotiv, Komora privatnih stomatologa je zadovoljna što je konačno započelo formiranje državne komore, uprkos svim nepravilnostima, jer je godinama i sama na tome insistirala, predlagala zakonska rešenja, statut... Svi stomatolozi i stomatološkinje su u obavezi da budu članovi državne komore i tu nema nikakve dileme. Problem nastaje u zaštiti prava privatnika. Pošto Ministarstvo zdravlja, kao predstavnik državne administracije osniva i nadgleda rad zvanične komore, ali takođe država preko ministarstava, poreske službe, lokalne samouprave ili nekog drugog tela čiji je osnivač, direktno vrši uticaj na naš rad i poslovanje, postavlja se pitanje da li ćemo mi samo ispunjavati sve namete koje nam dolaze iz istog centra ili ćemo, braneći svoja prava i interese uspeti da za sebe izborimo uslove rada koji više idu nama na ruku. Po načinu na koji se formira SKS i na ambicijama koje pokazuje njeno rukovodstvo, postaje jasno da od borbe za zaštitu naših prava nema ništa. Ne možemo očekivati da će ovakva državna komora regulisati i ujednačiti plaćanje poreza (već ćemo i dalje biti žrtva državnog “reketa”), da će se pobrinuti za odlaganje medicinskog otpada, da će regulisati dopunski rad stomatologa, da će nas osloboditi duplog plaćanja takse hitnoj pomoći ili pak plaćanje autorskih prava za svakodnevno slušanje muzike u našim ordinacijama. Ovo su sve akutni problemi koji opterećuju naš svakodnevni rad. Jedino udruživanjem i zajedničkom borbom kroz lokalna, ali pre svega, udruženja na nivou republike, možemo odlučivati o svojoj sudbini, i sami uticati na sopstveni rad, pre nego prepustiti nekom drugom da o nama brine, jer svedoci smo, pri svakodnevnim susretima sa državnom administracijom, kako se to obično završi.
Nadležnosti i buduće aktivnosti KPDSS Pre svega ćemo u budućnosti voditi računa o daljem formiranju, a kasnije i o radu državne komore. Naravno, kao ni do sada, nećemo samo kritikovati loše stvari, već aktivno učestvovati i nuditi rešenja koja u većoj meri zastupaju prava nas privatnika. Poboljšaćemo saradnju sa fakultetom na polju stručnog usavršavanja, organizovanja skupova, kontinuirane mediciske edukacije... U saradnji sa Ministarstvom i ostalim državnim institucijama (Gradskim zavodom za zaštitu zdravlja, Poreskom upravom, PIO fondom, agencijom za zaštitu autorskih prava, hitnom pomoći) i direktno će se pregovrati o poboljšanju naših uslova rada. Saradnja sa firmama i sponzorima u cilju pravljenja raznih akcija kao što je “Promocija oralnog zdravlja” koja se već više puta uspešno oržavala. Međusobno poboljšanje saradnje među stomatolozima u cilju podizanja kvaliteta usluga. Adekvatno i pravovremeno informisanje o svim bitnim pitanjima i aktivnostima vezanim za stomatološku praksu: • putem časopisa “Stomatolog” koji će redovno izlaziti, biti besplatan, i stizati na adrese ordinacija širom Srbije, pre svega članovima komore, ali i drugim ordinacijama jer planiran je tiraž od 2 000 primeraka • preko sajta www.komdent.com, koji je dobio novi izgled i redovno se ažurira, a nadamo se da će do zaključenja ovog broja zaživeti i forum gde će kolege moći međusobno da razmenjuju informacije, mišljenja i razvijaju diskusije • direktnom komunikacijom sa Komorom putem telefona, kao i otvoreno prisustvo sastancima za sve zainteresovane koji žele da pomognu ovom našem cilju • organizovanjem skupova na kojima uvek razmatramo aktuelna pitanja uz obavezno prisutan i stručni deo, gde će svi stomatolozi, a članovi Komore privatnika uz određeni bonitet, moći da ostvare neohodne bodove i biti informisani o svim pitanjima. Za razliku od zvanične komore koja je po pravilu represivna i zahteva strogo uklapanje u pravila i ispunjenje zadatih uslova, komora privatnika je udruženje građana gde se članovi dobrovoljno upisuju i gde se zajednički dogovara o načinu funkcionisanja i rešavanju aktuelnih problema u cilju bolje zaštite naših prava, unapređenja privatne prakse kao i uslova rada. Niko ne može bolje i celishodnije zastupati naše interese od nas samih i zato jedino udruženi, težeći istom cilju, a to je konstantno podizanje kvaliteta usluga i unapređenje naše profesije uopšte, možemo to i očekivati. Đ. M.
6
Stomatolog
STRUČNI RADOVI
Savremena adhezivna sredstva Assist dr Ivana Radović Klinika za dečju i preventivnu stomatologiju, Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu
U
stomatologiji se oduvek težilo idealnom spoju ispuna i tvrdih zubnih tkiva. Veruje se da dobar spoj ispuna sa tvrdim zubnim tkivom značajno smanjuje mogućnost nastajanja komplikacija i povećava dugotrajnost postavljenih ispuna. Dr Michael Buonocore je 1955. godine uveo u stomatologiju metod nagrizanja gleđi kiselinom. Prihvatanjem ove tehnike omogućeno je ostvarivanje mikroretencije umesto do tada primenjivane forme retencije kaviteta, a svakodnevna stomatološka praksa je značajno izmenjena i unapređena. Savremenu stomatologiju je nemoguće zamisliti bez adhezivnih sredstava. U poslednjih nekoliko decenija, brz i dinamičan razvoj adhezivnih sistema i kompozitnih materijala uticao je na značajne izmene u različitim granama stomatologije. Savremeni trend podrazumeva težnju za minimalno invazivnim tretmanima, čiji je osnov nadoknada tvrdih zubnih tkiva adhezivnim materijalom, bez nepotrebnog uklanjanja zdravog tkiva. Brz i dinamičan razvoj adhezivne stomatologije velikim delom je omogućen zahvaljujući veoma dobro proučenom mehanizmu mikroretencije estetskih materijala za površinu gleđi nagrižene ortofosfornom kiselinom. Mehanizam adhezije sa dentinom je još uvek izazov za istraživače, pre svega zbog histološke i morfološke strukture dentina. Mnogobrojni problemi vezani za adheziju sa dentinom su rešavani na različite načine. U početku su korišćeni višekomponentni sistemi koji su odvojeno pripremali gleđ i dentin. Izuzetno je teško, ako ne i nemoguće aplikovati bilo koje sredstvo samo na gleđ a ne na dentin i obrnuto. Zbog toga se težilo pristupu koji omogućava istovremenu pripremu i gleđi i dentina. Početkom devedesetih godina prihvaćen je princip istovremenog nagrizanja gleđi i dentina ortofosfornom kiselinom, uz preporuku da se vreme nagrizanja dentina ograniči na 15 s ili manje. Krajem devedesetih godina pojavili su se samonagrizajući sistemi kojima se gleđ i dentin takođe pripremaju u isto vreme ali se umesto ortofosforne kiseline koriste samonagrizajući prajmeri.
PODELA I OSOBINE Uobičajeni način klasifikacije adhezivnih sistema je podela na generacije, koja je zasnovana na hronologiji razvoja i pojavi na tržištu određenih proizvoda. U poslednjih nekoliko godina ova klasifikacija je često kritikovana i preispitivana. Istaknuta je potreba za novom podelom koja bi bila naučno zasnovana i pružila više informacija o različitim
mehanizmima adhezije. Novi način klasifikacije adhezivnih sistema proizašao je iz opisa osnovnog mehanizma adhezije. Osnovni mehanizam adhezije je proces izmene, u kome se demineralizacijom uklanja neorganski sadržaj, a zatim tako stvorene mikroprostore difuzijom ispunjavaju monomeri smole adhezivnog sredstva.1 Nakon polimerizacije adheziva, stvara se mikromehanička veza. Smatra se da je ovaj tip veze najvažniji za kvalitet spoja zub-ispun, kao i za dugotrajnost ostvarene adhezije. Uloga dodatne hemijske veze, prisutne kod nekih adhezivnih sistema, smatrana je manje značajnom, ali je u poslednjih nekoliko godina ponovo privukla pažnju istraživača. Iako hemijska reakcija ne doprinosi značajno jačini veze, smatra se da može povoljno da utiče na procese hidrolitičke degradacije, kojima su adhezivni sistemi izloženi u usnoj duplji.2 U zavisnosti od adhezivnog pristupa i intenziteta procesa izmene, savremena adhezivna sredstva svrstavaju se u dve velike grupe:1 1. Adhezivna sredstva koja se koriste sa potpunim nagrizanjem gleđi i dentina (“total-etch”) 2. Samonagrizajuća adhezivna sredstva (“self-etch”) U okviru svake grupe, adhezivna sredstva se dalje mogu klasifikovati prema broju faza u kliničkom postupku primene. Adhezivna sredstva koja se koriste sa potpunim nagrizanjem gleđi i dentina Ova adhezivna sredstva se klinički primenjuju ili u tri ili u dve faze i mogu se podeliti na trofazna i dvofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem. Prva faza je uvek ista, i kod trofaznih i kod dvofaznih sredstava i predstavlja kondicioniranje (nagrizanje) gleđi i dentina (30-40% ortofosforna kiselina), praćeno ispiranjem kiseline. Kod trofaznih sredstava (prema podeli po generacijama svrstana u 4. generaciju) se u drugoj fazi aplikuje prajmer ili “promoter adhezije”, a u trećoj fazi postavlja se adheziv (bond). Dvofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem (svrstana u 5. generaciju) su se pojavila nešto kasnije, nudeći jednostavniji klinički postupak zahvaljujući kombinaciji prajmera i bonda u jednoj bočici, iz koje se sredstvo aplikuje u drugoj fazi postupka. U skladu sa razlikama u građi gleđi i dentina, razlikuje se i način ostvarivanja adhezije sredstava sa potpunim nagrizanjem sa ova dva tkiva. Princip adhezije za gleđ nagriženu ortofosfornom kiselinom veoma je dobro proučen i sma-
Stomatolog
7
STRUČNI RADOVI
tra se sigurnim i izvesnim. Mehanizam adhezije za dentin je sličan kod trofaznih i dvofaznih sredstava sa potpunim nagrizanjem. Prilikom aplikacije i ispiranja kiseline dolazi do uklanjanja razmaznog sloja, otvaranja dentinskih kanalića i demineralizacije površinskih slojeva intertubularnog dentina u dubini od 3-5 mikrometara.3 Kolagena vlakna u intertubularnom dentinu se na ovaj način skoro potpuno odvajaju od hidroksiapatita i stvaraju mrežu. Po aplikaciji adheziva,
stvorena struktura bi trebalo da bude u potpunosti prožeta monomerima adhezivnog sredstva kako bi na taj način bila stvorena homogena celina, debljine približno 3-5 mikrometara, poznata kao hibridni sloj i omogućena kvalitetna veza.4 Pored procesa stvaranja hibridnog sloja, adheziv prodire i u otvorene dentinske kanaliće i lateralne kanaliće formirajući smoline produžetke. Smatra se da su smolini produžeci manje značajni za jačinu i kvalitet veze u odnosu na hibridni sloj.1 Mehanizam adhezije sredstava sa potpunim nagrizanjem za gleđ i dentin je u potpunosti zasnovan na mikromehaničkoj vezi. Hemijska reakcija između monomera smole i kolagenih vlakana oslobođenih od hidroksiapatita nije utvrđena.1 Trofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem
Skening elektron mikroskopska (SEM) fotografija razmaznog sloja na površini dentina. Otvori dentinskih kanalića su prekriveni razmaznim slojem i nisu vidljivi.
SEM fotografija površine dentina nakon nagrizanja 15 sekundi ortofosfornom kiselinom i ispiranja. Razmazni sloj je u potpunosti uklonjen a dentinski kanalići su otvoreni.
Kod trofaznih sredstava sa potpunim nagrizanjem prajmer i adheziv se aplikuju u odvojenim kliničkim postupcima (npr: Scotchbond Multi-Purpose - 3M ESPE, OptiBond FL – Kerr, All-Bond 2 - Bisco). Aplikacija prajmera na dentin treba da transformiše hidrofilan substrat u hidrofoban. Prajmer kvasi eksponirana kolagena vlakna, uvodi monomere u prostore oko vlakana i u isto vreme uklanja višak vlage sa površine kroz isparavanje rastvarača koji sadrži. Nakon ovog postupka postavlja se adheziv koji ispunjava preostale prostore između kolagenih vlakana i formira produžetke smole zatvarajući dentinske kanaliće. Stabilizacija hibridnog sloja kod ove vrste adheziva zasnovana je na sposobnosti prajmera da transformiše hidrofilnu u hidrofobnu sredinu i na taj način pomogne prožimanje dentinskog tkiva adhezivom. Ispitivanja su pokazala da površina nagrižene gleđi ima hidrofobna svojstva, zbog čega se smatra da postupak aplikacije prajmera na nagriženu gleđ nije neophodan. Izuzetak predstavlja postupak poznat kao “wet bonding”, uveden još početkom devedesetih godina (opisan kasnije), kada se kavitet ostavlja vlažnim nakon ispiranja kiseline. U ovom slučaju važno je aplikovati prajmer i na gleđ, kako bi se višak vlage sa gleđi uklonio tokom isparavanja rastvarača sadržanog u prajmeru.5 Trofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem su do sada najviše i najpotpunije ispitana u laboratorijskim i kliničkim istraživanjima vezanim za adhezivna sredstva. I pored velikog broja jednostavnijih adheziva koji su se pojavili u poslednjih nekoliko godina, trofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem i danas se smatraju “zlatnim standardom”.6 Dvofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem
SEM fotografija spoja dvofaznog sredstva sa potpunim nagrizanjem PQ Clear (Ultradent) sa dentinom. Hibridni sloj označen je strelicama. Vidljivo je formiranje produžetaka smole u dentinskim kanalićima (R) i lateralnim kanalićima (zvezdica). A: adheziv; D: dentin.
8
Stomatolog
Dvofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem su se pojavila nakon trofaznih, kao rezultat težnje da se postupak primene pojednostavi a svojstva poboljšaju (npr: OptiBond Solo plus – Kerr, Excite - Ivoclar Vivadent). Često se spominju i kao “one bottle” (jedna bočica) adhezivna sredstva. U najvećem broju istraživanja pokazala su rezultate bliske trofaznim sredstvima ili za nijansu slabije.1 Iako je klinička procedura primene dvofaznih sistema nešto jednostavnija, smatra se da je sam postupak primene tehnički osetljiviji u poređenju sa trofaznim sredstvima.7 Zbog spajanja funkcija prajmera i adheziva ova sredstva su hidrofilnija u poređenju sa adhezivima trofaznih sistema sa potpunim nagrizanjem. S obzirom da je i količina rastvarača veća, moguće je da zbog toga, nakon isparavanje rastvarača,
Tehnike primene adhezivnih sredstava sa potpunim nagrizanjem Ovu grupu adhezivnih sredstava čine dve podgrupe, nazvane “wet bonding” i “dry bonding” adhezivi, prema preporučenim tehnikama kliničke primene. Postupak primene adhezivnih sredstava sa potpunim nagrizanjem često se opisuje kao osetljiv. Glavni razlog je nemogućnost da se precizno opiše, preporuči i klinički odredi potreban nivo vlažnosti kaviteta nakon ispiranja kiseline. Ukoliko se dentin presuši nakon ispiranja kiseline, dolazi do kolapsa eksponiranih kolagenih vlakana i stvaranja strukture kroz koju monomeri smole ne mogu da difunduju. Zbog toga je određena količina vlažnosti u dentinu neophodna kako bi osigurala potporu kolagenim vlaknima nakon ispiranja kiseline. U zavisnosti od rastvarača koji sadrži prajmer (ili kombi-
Šematski prikaz uzdužnog preseka dentina nakon dejstva ortofosforne kiseline na površinu dentina. S leva na desno: razmazni sloj; kolagena vlakna oslobođena od hidroksiapatita; presušivanje površine dentina dovodi do kolapsa kolagenih vlakana.
nacija prajmer/adheziv u dvofaznim sredstvima sa potpunim nagrizanjem), opisana su dva klinička pristupa. Jedan pristup opisali su Kanca8 i Gwinett9 početkom devedesetih godina kao „wet bonding“. Nakon ispiranja kiseline, zubno tkivo se ne suši u potpunosti, već se dentin ostavlja vlažnim kao potpora kolagenim vlaknima. Zatim se koriste adhezivna sredstva koja kao rastvarač sadrže aceton (npr: Prime&Bond NT - Dentsply Caulk). Pri korišćenju ove tehnike kliničar se oslanja na sposobnost acetona da tokom procesa difuzije zameni, tj istisne vodu iz mikroprostora oko kolagenih vlakana, a da u isto vreme u ove prostore unese monomere smole. Sušenjem pusterom ovako nanetog adhezivnog sredstva, uklanja se i voda i rastvarač, a kolagena vlakna ostaju prožeta monomerima smole. Najosetljiviji korak u ovom pristupu je određivanje preciznog nivoa vlažnosti površine. Ako je kavitet previše vlažan, dolazi do prevelikog razblaživanja rastvarača, tako da neće moći da ukloni višak vode iz mikroprostora gleđi i dentina, što će onemogućiti difuziju smole.
Drugi, „dry bonding“ pristup je manje osetljiv a savetuje se pri primeni adheziva koji sadrže alkohol (npr: Optibond Solo plus - Kerr) ili vodu (npr: EBS - 3M ESPE). Proizvođači savetuju blago (ukoliko je rastvarač alkohol) ili intenzivnije sušenje (ukoliko je rastvarač voda) kaviteta nakon ispiranja kiseline, imajući u vidu da aplikacija ovih sistema koji sadrže ove rastvarače dovodi do rehidratacije i ponovne ekspanzije kolagenih vlakana koja su kolabirala (Slika 3). Samonagrizajuća adhezivna sredstva Samonagrizajuća adhezivna sredstva sadrže kisele monomere koji omogućavaju da se procesi demineralizacije tvrdih zubnih tkiva i infiltracije monomera smole odigravaju simultano. I kod ovih sistema adhezija se ostvaruje po osnovnom principu – monomeri ispunjavaju prostore nastale demineralizacijom. Postoje dve razlike u odnosu na sisteme sa potpunim nagrizanjem. Prva razlika je u tome što demineralizaciju ne vrši ortofosforna kiselina, već samonagrizajući prajmer, koji se ne ispira. Druga specifičnost je simultano odvijanje procesa demineralizacije i infiltracije monomera. Najveći broj samonagrizajućih prajmera sadrži kisele monomere rastvorene u vodi. Prilikom aplikacije prajmera u isto vreme dolazi do demineralizacije zubnog tkiva i infiltracije monomera smole u stvorene mikroprostore. U toku aplikacije razmazni sloj se rastvara i postaje sastavni deo hibridnog sloja. S obzirom da samonagrizajući sistemi ne zahtevaju ispiranje, nema ni potrebe za kliničkom procenom optimalnog nivoa vlažnosti dentina, zbog čega se smatra da je ova tehnika znatno manje osetljiva u poređenju sa tehnikom primene sredstava sa potpunim nagrizanjem. Prednosti jednostavnog postupka i skraćenog vremena aplikacije posebno dolaze do izražaja pri radu sa decom. Prema broju faza u kliničkom postupku samonagrizajući sistemi se mogu podeliti na dvofazne i jednofazne sisteme. Kod dvofaznih samonagrizajućih sistema (takođe svrstani u 6. generaciju) prvu fazu čini aplikacija prajmera koji se ne ispira. Samonagrizajući prajmer sadrži kisele monomere i u jednoj fazi objedinjuje procese koji se kod trofaznih sistema sa potpunim nagrizanjem odigravaju kroz faze aplikacije ortofosforne kiseline i odgovarajućeg prajmera. Zatim se u drugoj fazi aplikuje adheziv. Ova vrsta samonagrizajućih adheziva na tržištu je zastupljena sa sledećim proizvodima: AdheSE – Ivoclar Vivadent, Contax - DMG Hamburg, Clearfil SE Bond– Kuraray, OptiBond Solo plus self-etch system – Kerr, Unifil Bond – GC. Jednofazni samonagrizajući sistemi (svrstani i u 7. generaciju) sjedinjuju kondicioniranje (nagrizanje), aplikaciju prajmera i aplikaciju adheziva u samo jedan klinički postupak. Mogu se dodatno podeliti u dve podgrupe. Jednu podgrupu čine jednofazni dvokomponentni samonagrizajući sistemi, kod kojih se dve komponente mešaju neposredno pred aplikaciju na površinu zuba (Adper Prompt L-Pop – 3M ESPE, Prompt L-Pop 2 – 3M ESPE, Futurabond NR – Voco). Drugu podgrupu čine tzv “all-in-one” (sve u jednom) adhezivi, koji predstavljaju najnovije dostignuće u razvoju adhezivnih tehnika. Ova samonagrizajuća sredstva su jednofazna jednokomponentna i sadrže sve sastojke potrebne za ostvarivanje adhezije u samo jednoj bočici (i-Bond – Kulzer, G-Bond – GC, AdheSE One - Ivoclar Vivadent).
Stomatolog
9
STRUČNI RADOVI
aplikovani sloj adheziva bude previše tanak. Ukoliko je sloj adheziva tanak, postoji opasnost da u celini bude ugrožen inhibicijom polimerizacije kiseonikom. Kako bi se ovaj problem rešio, neki proizvođači preporučuju da se dvofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem nanose u više slojeva (npr: Adper Single Bond Plus, 3M ESPE). Pri ovakvoj upotrebi vreme potrebno za aplikaciju nije značajno kraće od vremena potrebnog za aplikaciju trofaznog sredstva sa potpunim nagrizanjem. Problem se može uspešno prevazići i nanošenjem tankog sloja tečnog kompozita nakon polimerizacije adheziva. Na ovaj način će tokom polimerizacije tečnog kompozita biti ostvarena i kvalitetna polimerizacija adheziva kroz tanak sloj kompozita, bez inhibicije kiseonikom.7
STRUČNI RADOVI
Vrednosti pH samonagrizajućih prajmera kreću se u opsegu od 1 do 2. Pored klasifikacije zasnovane na broju faza u kliničkom postupku, samonagrizajući sistemi se mogu podeliti i prema kiselosti na 3 grupe:10 1. samonagrizajuća sredstva blage kiselosti, pH oko 2 (Clearfil SE Bond – Kuraray, G-Bond – GC Corp.) 2. samonagrizajuća sredstva srednje kiselosti; pH oko 1.5 (AdheSE – Ivoclar Vivadent, Futurabond NR – Voco) 3. samonagrizajuća sredstva izražene kiselosti; pH oko 1 (Adper Prompt L-Pop – 3M ESPE, Prompt L-Pop 2 – 3M ESPE) Ova klasifikacija rezultat je saznanja o mikromorfologiji spoja samonagrizajućih sistema sa gleđi i dentinom. Intenzitet interakcije sa dentinom i gleđi i debljina hibridnog sloja se povećavaju sa smanjenjem pH vrednosti adheziva.11 Kod samonagrizajućih sredstava izražene kiselosti, karakteristike spoja sa zubnim tkivom veoma su slične karakteristikama sredstava sa potpunim nagrizanjem. Samonagrizajući adhezivi i gleđ Često se postavlja pitanje o kvalitetu veze samonagrizajućih sistema sa gleđi, imajući u vidu da je postupak nagrizanja ortofosfornom kiselinom koji je proveren i potvrđen, zamenjen aplikacijom samonagrizajućeg prajmera, čija je pH vrednost nekoliko puta veća. U praksi je primećeno nešto ranije prebojavanje ivica ispuna u gleđi kada su korišćeni samonagrizajući sistemi.12 Podaci iz literature o jačini samonagrizajućih adheziva sa gleđi za sada nisu usaglašeni. Postoje ispitivanja koja govore da su vrednosti jačine ove veze bliske vrednostima koje ostvaruju sistemi sa potpunim nagrizanjem.13 Međutim, objavljene su i studije u kojima je utvrđeno da je jačina veze samonagrizajućih sistema sa gleđi značajno niža u poređenju sa sistemima sa potpunim nagrizanjem.14 Ukoliko se samonagrizajući adheziv koristi u frontalnoj regiji, eksperti estetske adhezivne stomatologije savetuju nagrizanje rubova kaviteta ortofosfornom kiselinom. Smatra se da ovakav klinički postupak obezbeđuje sigurnu, dugotrajnu, postojanu vezu i sprečava pojavu ivične prebojenosti. Prilikom upotrebe samonagrizajućih adheziva treba voditi računa o još jednoj karakteristici gleđi, a to je prisustvo aprizmatičnog sloja na njenoj površini. Ustanovljeno je da je teže ostvariti adheziju sa tzv neobrađenom gleđi na kojoj je prisutan aprizmatični sloj, u odnosu na gleđ sa koje je aprizmatični sloj uklonjen.15 Ovaj problem posebno dolazi do izražaja prilikom upotrebe samonagrizajućih adheziva čije je demineralizacioni potencijal blaži u odnosu na ortofosfornu kiselinu. Zbog toga se savetuje da se samonagrizajući adhezivi koriste samo na gleđi sa koje je obradom rotirajućim instrumentima uklonjen aprizmatični sloj.13 Nekompatibilnost između “pojednostavljenih” adheziva i dvostruko/samopolimerizujućih kompozita U literaturi se često može naići na pojam “pojednostavljeni adhezivi”. Pojednostavljenim adhezivima smatraju se ona adhezivna sredstva kod kojih su funkcije prajmera i bonda objedinjene pri aplikaciji, a to su dvofazni sistemi sa potpunim nagrizanjem i jednofazni samonagrizajući sistemi. Osim jednostavnijeg načina upotrebe, pojednostavljene
10
Stomatolog
adhezive karakteriše veća kiselost (naročito izražena kod samonagrizajućih sistema) i veća hidrofilnost u odnosu na dvofazne samonagrizajuće sisteme i trofazne sisteme sa potpunim nagrizanjem, kod kojih se bond aplikuje u posebnom kliničkom koraku. Podaci iz literature govore da pojednostavljeni adhezivi mogu biti nekompatibilni sa dvostruko i samopolimerizujućim kompozitnim materijalima.16 Uzroci nekompatibilnosti Opisana su dva mehanizma koja mogu ugroziti spoj između pojednostavljenih adheziva i dvostruko/ samopolimerizujućih kompozita.17 Prvi uzrok nekompatibilnosti proističe iz kiselosti ovih adheziva. Kiseli monomeri na površini pojednostavljenih adheziva dolaze u direktan kontakt sa dvostrukim/samopolimerizujućim kompozitima i mogu da spreče adekvatnu hemijsku polimerizaciju ovih materijala. Samim tim integritet i kvalitet spoja mogu biti ugroženi. Drugi uzrok nekompatibilnosti proističe iz hidrofilnosti pojednostavljenih adheziva, zbog koje je moguće prodiranje vode iz dentinskih tubula u sloj adheziva čak i nakon polimerizacije adheziva.18 Kada se koriste svetlosno polimerizujući kompozitni materijali, ovaj problem nema veliki klinički značaj. Međutim, vreme polimerizacije dvostruko i samopolimerizujućih kompozita je duže. Zbog toga tokom polimerizacije ovih materijala može doći do prodiranja vode iz dentinskih tubula kroz sloj adheziva i do kvašenja površine spoja adheziv-kompozit. Kliničke preporuke Dvostruko/samopolimerizujući kompozitni materijali koji se najčešće koriste u kliničkoj praksi su kompozitni cementi (npr. Calibra – Dentsply Caulk, Nexus – Kerr) i “core” kompozitni materijali (npr MultiCore Flow i MultiCore HB – Ivoclar Vivadent). Kada je uočeno da kiselost pojednostavljenih adheziva može ugroziti hemijsku polimerizaciju ovih materijala, neki proizvođači pojednostavljenih adheziva (npr: Prime and Bond NT i XPBond - Dentsply Caulk, OptiBond Solo Plus - Kerr; Xeno V - Dentsply Caulk) ponudili su posebne katalizatore (Self Cure Activator – Dentsply Caulk, OptiBond Solo plus Activator) koji se mogu pomešati sa adhezivima. Na ovaj način može se poboljšati veza sa dvostruko/samopolimerizujućim kompozitima.19 Zbog toga se savetuje da se upotebljavaju samo one kombinacije pojednostavljenih adheziva i dvostruko/samopolimerizujućih kompozitnih materijala koje proizvođači preporučuju. Problem nekompatibilnosti se može rešiti i izbegavanjem korišćenja pojednostavljenih adheziva sa dvostruko/ samopolimerizujućim kompozitima. Sa ovim kompozitnim materijalima savetuje se korišćenje adhezivnih sistema koji podrazumevaju aplikaciju sloja bonda kao završni klinički korak (trofazni sistemi sa potpunim nagrizanjem ili dvofazni samonagrizajući sistemi).20 Takođe je moguće prekriti sloj pojednostavljenog adheziva koristeći bond koji pripada trofaznom sistemu sa potpunim nagrizanjem (npr Scotchbond Multi-Purpose - 3M ESPE) ili koristeći nepunjenu smolu koja je proizvedena specijalno za ovu namenu (BondLink - DenMat Corporation).19
1. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Operative Dentistry 2003;28(3):215-35. 2. Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K, Sano H, Oguchi H. In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. Journal of Dental Research 2000;79(6):1385-91. 3. Perdigao J, Lambrechts P, van Meerbeek B, Tome AR, Vanherle G, Lopes AB. Morphological field emission-SEM study of the effect of six phosphoric acid etching agents on human dentin. Dental Materials 1996;12(4):262-71. 4. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res 1982;16(3):265-73. 5. Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans M, Lambrechts P, et al. Technique-sensitivity of contemporary adhesives. Dental Materials Journal 2005;24(1):1-13. 6. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. Journal of Dental Research 2005;84(2):118-32. 7. Unterbrink GL, Liebenberg WH. Flowable resin composites as “filled adhesives”: literature review and clinical recommendations. Quintessence International 1999;30(4):249-57. 8. Kanca J, 3rd. Effect of resin primer solvents and surface wetness on resin composite bond strength to dentin. American Journal of Dentistry 1992;5(4):213-5. 9. Gwinnett AJ. Moist versus dry dentin: its effect on shear bond strength. American Journal of Dentistry 1992;5(3):127-9. 10. Tay FR, Pashley DH. Aggressiveness of contemporary self-etching systems. I: Depth of penetration beyond dentin smear layers.
Dental Materials 2001;17(4):296-308. 11. Radovic I, Vulicevic ZR, Garcia-Godoy F. Morphological evaluation of 2- and 1-step self-etching system interfaces with dentin. Operative Dentistry 2006;31(6):710-8. 12. Abdalla AI, Garcia-Godoy F. Clinical performance of a self-etch adhesive in Class V restorations made with and without acid etching. Journal of Dentistry 2007;35(7):558-63. 13. Kanemura N, Sano H, Tagami J. Tensile bond strength to and SEM evaluation of ground and intact enamel surfaces. Journal of Dentistry 1999;27(7):523-30. 14. Perdigao J. New developments in dental adhesion. Dent Clin North Am 2007;51(2):333-57, viii. 15. Nathanson D, Bodkin JL, Evans JR. SEM of etching patterns in surface and subsurface enamel. J Pedod 1982;7(1):11-7. 16. Cheong C, King NM, Pashley DH, Ferrari M, Toledano M, Tay FR. Incompatibility of self-etch adhesives with chemical/dual-cured composites: two-step vs one-step systems. Operative Dentistry 2003;28(6):747-55. 17. Carvalho RM, Garcia FC, E Silva SM, Castro FL. Critical appraisal: adhesive-composite incompatibility, part I. J Esthet Restor Dent 2005;17(2):129-34. 18. Tay FR, Pashley DH, Yoshiyama M. Two modes of nanoleakage expression in single-step adhesives. Journal of Dental Research 2002;81(7):472-6. 19. Tay F. Adhesives and foundations. J Esthet Restor Dent 2007;19(3):129-30. 20. Carvalho RM, Garcia FC, E Silva SM, Castro FL. Adhesive-composite incompatibility, part II. J Esthet Restor Dent 2005;17(3):191-5. Napomena Spisak korišćene literature je skraćen zbog nedostatka prostora. Potpuni spisak se na zahtev može dobiti od redakcije časopisa ili od autora.
Stomatolog
11
STRUČNI RADOVI
Literatura
STRUČNI RADOVI
Razvoj nove dentalne legure sa visokim sadržajem zlata za metal-keramiku Dr sci Rebeka Rudolf Univerzitet u Mariboru, Fakultet za mašinstvo, Institut za tehnologiju materijala - Maribor, Slovenija Doc dr Vojkan Lazić Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, Klinika za Stomatološku protetiku - Beograd, Srbija Prof dr Miodrag Čolić Vojnomedicinska akademija - Beograd, Srbija / Medicinski fakultet Niš - Niš, Srbija
UVOD
M
etalni gradivni materijali, koji se upotrebljavaju kao osnovni materijal za zubne nadoknade, moraju da budu mehanički postojani, odnosno treba da imaju odgovarajuću čvrstoću i otpornost na pritisak, savijanje i smicanje. Glavni zahtevi su da dentalna legura u funkciji dobro prenosi mehanička opterećenja i da je elektrohemijski postojana. Kod dentalnih legura za izradu metal-keramičkih nadoknada, koeficijent termalne ekspanzije - CTE legure (važan za ostvarivanje međuspoja metala i keramike), mora da bude nešto viši od CTE keramike (CTEleg > CTEkeram). Time se tokom hlađenja keramike, zbog većeg termalnog širenja legure, formiraju sile kompresije u keramičkom sloju i izbegnuta je pojava unutrašnjih napona u keramici koji mogu dovesti do odvajanja keramike od metala i do pucanja keramike (1). Biokompatibilnost se odnosi na sposobnost materijala da u kontaktu sa živim tkivima ne izaziva toksične, imunološke i bilo kakve druge štetne reakcije. Fiksne zubne nadoknade ostaju dugi niz godina u ustima pacijenta i tokom vremena su izložene korozivnim uticajima pljuvačke i različitih supstanci koje su rastvorene u njoj, promenama temperature, pH sredine, itd. Metali u elektrolitu (pljuvačka) otpuštaju jone, koji mogu izazvati različite vrste oksidacionih procesa sa prebojavanjem (tarnish) i taloženjem metala u okolnim tkivima (1). Takođe, ukoliko u ustima postoji više različitih vrsta metala dolazi do pojave galvanske korozije, sa posebno neprijatnim senzacijama za pacijenta u vidu peckanja, žarenja i bola, zbog uspostavljanja galvanske struje između različitih metala u elektrolitu. Pravilno odabranom dentalnom legurom sa odgovarajućim hemijskim sastavom se uglavnom može izbeći većina opisanih štetnih pojava. Dentalne legure naročito Ni-Cr ili Co-Cr legure, veoma često prouzrokuju lokalne neželjene reakcije tkiva kao što su gingivitis i periodontitis, zbog oslobađanja jona metala u okolno mikrookruženje. Njihovi citotoksični uticaji su dobro dokumentovani pomoću različitih in vitro i in vivo testova (1). To je razlog zbog koga su u stomatološku praksu, iako su mnogo skuplje, uvedene manje citotoksične i necitotoksične legure plemenitih metala sa visokim sadržajem zlata (Au) i platine (Pt). Dentalne legure sa visokim sadržajem Au, koje se u stomatološkoj protetici upotrebljavaju ne samo zbog njihove zlatno-žute boje, već pre svega zbog njihove visoke elektrohemijske postojanosti u ustima. Au je materijal izbora zbog
12
Stomatolog
svoje izuzetne biološke kompatibilnosti, funkcije i dugotrajnosti. Kompatibilno je sa gingivalnim tkivima, nije podložno oksidaciji i akumulaciji dentalnog plaka (2). Inertnost i mogućnost dobrog oblikovanja Au (lako se izliva i obrađuje) su osobine koje garantuju da Au predstavlja prirodan materijal za dentalno okruženje. Kako je čisto zlato veoma mekano (25 HV), a pored toga ima nizak napon tečenja (30 MPa) i veliko izduženje (45%), to se za predviđene indikacije u stomatološkoj protetici mora legirati.
CILJ RADA Cilj ovog rada je bio ispitivanje tvrdoće, mehaničkih karakteristika, CTE, mikroskopskih katakteristika i biokompatibilnosti in vitro nove Au dentalne legure. Takođe su ispitana svojstva metal-keramičke konstrukcije mosta izgrađenog od ove nove legure.
METODE RADA Sastav i izrada legure Za novu leguru odabrana je kombinaciju sledećih legirajućih elemenata: Au, Pt, Zn i u tragovima Ir, In, Rh, Nb, itd. Želja je bila da se zadrže sve dobre osobine Au (plemenitost, elektrohemijsku postojanost, dobru livkost, žuta boja), a da se nedovoljna čvrstoća i tvrdoća legiranjem sa Pt poboljša (3). Uloga Zn je da snizi temperaturu topljenja i površinski napon istopljene legure, a zajedno sa Ir, In, Rh, Nb služi kao dezoksidant. Ovi mikro-legirajući metali (zbog svog afiniteta prema kiseoniku prvi reaguju sa njim i time štite osnovne metale od oksidacije. Nova legura ne sadrži Ag, koje u istopljenom stanju lako vezuje kiseonik. Ag dovodi do formiranja poroznih odlivaka pri očvršćavanju legure a takođe reaguje sa jedinjenjim sumpora i može dovesti do tamnjenja legure i prebojavanja keramike. U leguri nisu zastupljeni ni Pd i Cu: Pd u istopljenom stanju vezuje vodonik i može uticati na poroznost odlivka, a takođe, kod osetljivih pacijenata, može dovesti do pojave alergijskih reakcija; Cu daje legurama Au crvenkastu boju, zagrevanjem u prisustvu vazduha reaguje sa kiseonikom i na površini legure stvara bakar-oksid koji, takođe, može prebojiti keramiku. Zbog svega navedenog odabrana je legura sledećeg hemijskog sastava: oko 87% Au, 11% Pt, 1% Zn, kao i 1,5 m.% različitih mikro-legirnih el-
Pločica dentalne legure sa visokim sadržajem Au
Merenje tvrdoće Testiranje nove Au dentalne legure je uključivalo testiranje izlaznog stanja legure. Merenja tvrdoće vršena su po standardu 6507-1:1998, a metoda je po Vickers-u. Merenja su sprovedena na aparatu za merenje mikrotvrdoće Zwick 3212. Pri merenju, težilo se dobijanju najoptimalnijih otisaka i samim tim merodavnijih rezultata, zbog toga je za uzorke upotrebljena sila pritiska F = 49 N, u skladu sa gore navedenim standardom. Za svaki uzorak dentalne legure izvršeno je 12 merenja. Određivanje mehaničkih karakteristika Za određivanje mehaničkih karatkeristika upotrebljeno je statično zatezno ispitivanje, koje je izvedeno na zateznom aparatu Zwick/Roell ZO 10. Merenja mehaničkih karakteristika za pojedinačno stanje legure su izvedena u jednoj seriji koja je sadržala 12 uzoraka. Pri izvođenju statičnog zateznog opterećenja cilj je bio merenje veličine deformacije u trenutku pucanja pojedinačne zatezne epruvete. Uslovi ispitivanja kao i oblik i dimenzije zateznih epruveta bili su u skladu sa propisanim standardom SIST EN 1562:2000 (poglavje 6.2).
¼ µm). Uzorci su posle završne metalografske preparacije dodatno očišćeni u ultrazvučnom vibracijskom aparatu za čišćenje (medijum alkohol). Očišćeni uzorci su pričvršćeni na poseban nosač (po dve pločice odjednom), i postavljeni u komoru elektronskog mikroskopa Sirion NC 400 (na Fakultetu za mašinstvo, Maribor).. Mikroskopska analiza dentalnih legura je uključivala posmatranje polirane površine i izvođenje kvalitativne i kvantitativne mikro-hemijske analize u karakterističnim tačkama, odnosno, fazama pojedine dentalne legure i završenog metal-keramičkog mosta. Površine su posmatrane pri naponu elektronskog mlaza 15 kV i pri različitim radnim rastojanjima (6.5 mm, 7.2 mm, ipd.). Izrada metal-keramičkog mosta Od izrađenih pločica nove Au dentalne legure u zubotehničkoj laboratoriji Wisil M Beograd centrifugalno je izlivena metalna konstrukcija mosta od četiri člana (slika 2). Dentalna legura je istopljena u grafitnom tiglu u visokofrekventnom indukcionom aparatu za livenje pri T = 1290°C i centrifugalno je izlivena u pripremljenu kivetu od mineralne fosfatne vatrostalne mase za ulaganje. Nakon čišćenja odlivka, izvršena je njegova mehanička obrada, peskiranje i čišćenje parnim čistačem. Zatim je sprovedeno degasiranje i oksidacijsko žarenje legure (bez vakuuma) na 930°C/10 min. Tako je formiran fini oksidni film na površini legure koji ima važnu ulogu u stvaranju hemijskog međuspoja sa keramikom. Nakon oksidacije odlivak je ispran u kiselini Neacid i ponovo očišćen parnim čistačem. Time je završena priprema za nanošenje keramičkog sloja preko metalne konstrukcije mosta. Prvi sloj keramike - opaker se nanosio u dva sloja koji su se odvojeno pekli u vakuumskoj keramičkoj peći VITA Vacumat 40. Prvi ređi sloj se peče na 900°C 3 min. i treba da obezbedi formiranje adhezivnih oksida, formiranje veze sa legurom i pokrivanje boje legure. Drugi sloj je gušće konzistencije, kao pasta, i peče se na 900°C 2 min. Zatim se nanose, prvo bazna dentinska masa i peče se na krajnjoj temperaturi od 900°C u vakuumu, i nakon korekcije dentinske, nanosi se i gleđna masa koje se peku na krajnjoj temperaturi od 900°C, takođe u vakuumu. Nakon obrade i poliranja metal-keramičkog mosta, završna faza je glaziranje kako bi se obezbedile glatke površine i prirodan izgled zubne nadoknade u ustima pacijenta (6).
Merenje CTE Merenja CTE su izvedena u jednoj seriji koja je sadržala tri uzorka na aparaturi Mechanical Dilatometry (na Katedri za inženjerske materijale Prirodno tehničkog fakulteta Univerziteta u Ljubljani). Mikroskopska analiza legure Za mikroskopske analize, pločice dentalnih legura su najpre bile izbrušene i zatim fino ispolirane dijamantnim pastama različitih finoća (veličina čestica: 6µm, 3µm, 1µm,
Metalna konstrukcija mosta od četiri člana od dentalne legure sa visokim sadržajem Au
Stomatolog
13
STRUČNI RADOVI
emenata (Ir, In, Rh, Nb, i dr. - bez Pd, Ag i Cu). Takvom kombinacijom elemenata postignut je bolji efekat ojačanja. To znači da bi nova legura Zlatarne Celje imala odličnu čvrstoću ne samo pri sobnoj, već i pri višim temperaturama. Sa jedne strane, sa ovakvom kombinacijom elemenata obezbeđeno je dobro ojačanje u rastvoru, odnosno, disperzno ojačanje, a sa druge strane naknadnom mehaničkom obradom dodatno je pospešeno ojačanje sa deformacijom (4,5). Legura je proizvedena pretapanjem veoma čistih komponenti (Au= 99,99 m.%, Pt= 99,99 m.%, Ir= 99,99 m.%, In= 99,99 m.%, Rh= 99,99 m.%, Nb= 99,99m.%) koje je izvedeno u Zlatarni Celje d.d. u vakuumskoj peći, uz naknadnu termomehaničku obradu odlivka (postupci profilnog i polirnog valjanja, termička obrada). Ovaj postupak je usmeren na smanjenje unutrašnjih napona legure, oslobađanje ošvršćenja i povećanje duktilnosti rekristalizacijom, promenu mikrostrukture, odnosno, poboljšanje mikrostrukturne homogenosti same dentalne legure.
STRUČNI RADOVI
Ispitivanje biokompatibilnosti in vitro Biokompatibilnost je procenjivana u in vitro citotoksičnom eseju na L929 fibroblastnoj ćelijskoj liniji. Proliferacija L929 ćelija je merena na osnovu ugradnje 3H timidina (7). Uzorci Au legure oblika diska (4 mm x 4 mm x 1 mm i 10 mm x 10 mm x 1 mm) su pripremljeni pomoću konvencionalne tehnike modelovanja voštanih modela, kojom se standardno u kliničkoj praksi pripremaju modeli za livenje dentalnih nadoknada. Kontrolu su činili uzorci od inertnog stakla iste veličine i istog pre-tretmana kao i Au dentalni uzorci. Standardne citotoksične analize su obavljene na L929 ćelijama fibroblasta prema ISO standardu: ISO 10993-5; 1992(E) i ISO 7405; 1997(E). Procedura je uključivala morfološka ispitivanja ćelija koje su kultivisane sa dentalnim legurama tokom 24 h ili 6 dana. Takođe, merena je aktivnost sukcinil dehydrogenase (SDH) pomoću MTT testa.
značajnog smanjenja proliferacije L929 ćelija u odnosu na kontrolni uzorak stakla. Izvestan stepen citotoksične aktivnosti je pokazivao i kondicionisani medijum i ovaj efekat je bio izraženiji nakon dvonedelje inkubacije legure u medijumu. Dosadašnja ispitivanja sličnih legura su pokazala da su Au i Pt rezistentni na koroziju ali mikroelementi iz legure mogu se oslobađati i ispoljavati štetan efekat. Od svih konstitutivnih metala ove legure najtoksičniji je Zn i on je najverovatnije odgovoran za detektovane štetne efekte, koji se pre svega ogledaju u inhibiciji rasta ćelija a ne direktnog citotoksičnog efekta (1,7). Međutim, obzirom da je smanjenje proliferacije, iako statistički značajno, manje od 15%, ovakve legure se mogu okarkaterisati kao dentalne legure sa prihvatljivom biokompatibilnošću.
REZULTATI I DISKUSIJA Prosečna vrednost dobijenih rezultata merenja tvrdoće iznosi 170 HV5. Dobijeni prosečni rezultati merenja mehaničkih karatkeristika za svih 12 zateznih epruveta (slika 3) su sakupljeni i dati u obliku brojčanih vrednosti u tabeli 1. Obzirom na dobijene rezultate možemo da zaključimo, da nova dentalna legura odgovara propisanim standardima u pogledu mehaničkih karakteristika i tvrdoće.
Prosečna vrednost dobijenih rezultata merenja mehaničkih karakteristika Au dentalne legure
Efekat nove Au dentalne legure na metaboličku aktivnost i proliferaciju L929 ćelija in vitro
Brojevi predstavljaju srednje vrednosti ± SD (n = 3) procenta metaboličke aktivnosti (proliferacije) u odnosu na L929 ćelije kultivisane u medijumu (kontrola). * = p < 0.05 u odnosu na odgovarajući kontrolni uzorak stakla (ANOVA test). Pri samom livenju metalne konstrukcije mosta u laboratoriji Wisil M nije dolazilo do većih problema. Makro-pregled odlivka je pokazao, da nema poroznosti i da odgovara dimenzijskim zahtevima. Ustanovljeno je, da je na pojedinim mestima vidna poroznost (slika 4). S obzirom na okrugli oblik smatra se da je do poroznosti došlo zbog kontrakcije legure pri njenom hlađenju i očvršćavanju.
Zatezna epruveta posle pucanja na Zwick/Roell ZO 10 aparatu
Prosečna vrednost dobijenih rezultata merenja CTE iznosi oko 14,55×10-6K-1. Rezultati hemijske spektralne analize u tačkama nove dentalne legure u m.% pokazuju na jednoj strani veći sadržaj Au (za oko 1,2 m.%), a na drugoj strani i prilično niži sadržaj Pt i Zn. Izrazito odstupanje je posebno prisutno kod Pt, pa je izmerena prosečna masa samo 10 m.%, dok je masa Zn ispod 0.5 m.%. Uzrok za takve rezultate može se na primeru Zn pripisati izuzetno niskoj temperaturi isparavanja, što je bilo moguće zapaziti tokom pretapanja u vakuumskoj komori kao beli dim. Vrednosti ostalih elemenata Ir, In, Rh, Nb i drugih su u okviru predviđene mase supstanci. Rezultati testova biokompatibilnosti su prikazani u tabeli 2. U direktnom kontaktu legure sa L929 ćelijama nisu zapaženi morfološki pokazatelji citotoksičnog efekta kao ni statistički značajno smanjenje metaboličke aktivnosti ovih ćelija. Međutim, u testu ugradnje radioaktivnog timidina u toku produženog kontakta (6 dana) došlo je do statistički
14
Stomatolog
Mikroskopska fotografija spoljašnje površine izlivene metalne konstrukcije mosta
Makro-pregled završenog metal-keramičkog mosta je pokazao da nema poroznosti i da odgovara dimenzionim i estetskim zahtevima. Međutim, mikroskopskim pregledom jed-
STRUČNI RADOVI
nog od probnih uzoraka keramike ustanovljena je poroznost u keramičkom sloju (8,9). Detaljniji pregled spoljne površine uzorka sproveden je pomoću elektronskog mikroskopa. Pri detaljnom pregledu spoljašnje površine keramičkog sloja mosta, registrovane su dve vrste mehurića (vakuola) – veće vakuole sa izrazitim mehurićima (tip I) i manje sa izrazito poroznom mikrostrukturom (tip II). Na slici 5 je prikazan deo spoljašnje površine keramike, gde su prisutni izraziti mehurići I tipa. Njihov detaljniji pregled pokazuje da je to poroznost koja je nastala zbog pritiska molekula gasa koji se vide kao okrugli mehurići. Oni imaju zatvorenu spoljašnju ljusku i u njima se nalaze različite čestice. U okolini mehurića se ne zapažaju pukotine, ali su prisutne manje pore. Uzrok za nastanak ove poroznosti može se pripisati CTE dentalnih legura i upotrebljene keramike. Zbog navedenog uzroka najverovatnije je došlo do pojave velikih unutrašnjih napona tokom hlađenja keramike od temperature pečenja keramike do sobne temperature, i to posebno u međuspoju legure sa keramikom i na spoljašnjoj površini keramičkog sloja. Visoka unutrašnja napetost je posebno nepovoljna u metalkeramičkom međuspoju, jer kod velikog okluzalnog pritiska u funkciji, može da dođe do odvajnja keramike od metala ili do pucanja keramike (što je evidentno prilikom posmatranja obrađenog mosta). Pri tome je potrebno naglasiti još jednu zavisnost, da CTE keramike u poređenju sa CTE dentalne legure zavisi od brzine hlađenja nakon pečenja keramike. Sporo hlađenje metal-keramičkog mosta po pečenju keramike daje viši CTE keramike, tako da je potrebno visoku vrednost CTE keramike održati sporim hlađenjem mosta. U skladu sa tim može se zaključiti da ukoliko hlađenje nije obavljeno po ranije opisanim principima, dolazi do nastanka poroznosti (evidentno prilikom posmatranja obrađenog mosta). Kod pojedinih mehurića zapažene su svetle čestice veličine oko 10 µm.
detaljno su pregledani mehurići tipa II, koji nisu bili vidljivi golim okom. Mehurići su veličine oko 100 µm i imaju dendritnu strukturu. Pregled je pokazao da se najverovatnije prostiru kroz celu debljinu keramičkog sloja i da je područje u kome se nalaze ovi mehurići pre svega na površini gornje bukalne strane članova mosta.
Mikroskopska fotografija unutrašnje poroznosti jednog od uzoraka keramike (tip II)
Mehurići na površini keramičkog sloja (tip I)
Ove čestice nisu okruglog oblika, većina ima oštre ivice i nalaze se na spoljašnjem rubu mehurića, odnosno jamica. Na tim delovima izvršena je kvalitativna EDX analizu. Ona je pokazala prisustvo oksida sa mikroelementima koji se nalaze u dentalnoj leguri i oni su prilikom procesa oksidacije (pečenja keramike) zbog koncentracijskog gradijenta difundovali kroz spoljašnju površinu keramike, gde su sa O i C stvorili okside. U zabeleženom EDX spektru primećeno je povećanje koncentracije sledećih elemenata: C, O, Si, Nb, In i Ca. Takođe,
Na slici se može uočiti prisustvo tipično porozne mikrostrukture, koja je po svoj prilici nastala zbog izlaska gasova kroz kristalnu rešetku keramičkog sistema. Takođe se vidi da je izlazak gasova prouzrokovao trajnu plastičnu deformaciju keramike. Na temelju ovih istraživanja i na temelju činjenica da okside stvaraju pre svega mikroelementi (Zn, Ir, In, Nb), može se zaključiti, da je temperatura oksidacije bila previsoka. Zbog previsoke temperature tokom pečenja keramike došlo je do povećane brzine difuzije mikrolegirnih elemenata iz dentalne legure ka spoljašnjoj površini keramičkog sloja. Povećanom difuzijom tih mikroelemenata ka površini, rezerva elemenata O i C iz keramike se potrošila, ili je bila preniska da bi svi mikroelementi uspeli da se vežu u čvrste okside. Zato se višak mikroelemenata, kao npr. Zn, izdvojio u obliku gasova koji su sa jedne strane možda ostali zarobljeni u kristalnoj rešetki keramičnog sistema, a sa druge strane su imali mogućnost prolaska kroz još nesinterovanu
Stomatolog
15
STRUČNI RADOVI
spoljašnju površinu opakera. Pri prolasku su prouzrokovali trajnu plastičnu deformaciju keramičkog sistema t.j. nastanak spoljašnje otvorene porozne mikrostrukture keramičnog sistema. Detaljan pregled strukture keramičkog sloja je takođe pokazao da je morfologija dvojna. U manjim regijama gde je ravna, bez inkluzija i drugih defekata, možemo se dogovoriti o zadovoljavajućem kvalitetu površine, međutim morfologija keramičkog sloja je u većem delu izrazito stepenasta, šupljikava, porozna, sa različitim inkluzijama i česticama.
ZAKLJUČAK Na osnovu dobijenih rezultata može se zaključiti, da nova dentalna legura Zlatarne Celje sa visokim sadržajem Au odgovara propisanim standardima u pogledu mehaničkih karakteristika i tvrdoće: Rp0.=630 [N/mm2], Rm =710 [N/mm2], A= 9%, 170 HV i da CTE (25-600°C) iznosi oko 14,55×10-6K-1 kao i da je biokompatibilna in vitro. Uspešna primena ove legure u zubotehničkoj laboratoriji za izradu metal keramike zavisi od pravilne tehnologije pečenja keramike na metalnoj konstrukciji krunice ili mosta. Pri tome su od posebne važnosti temperatura oksidacije i režim hlađenja fiksne zubne nadoknade, jer u suprotnom može da dođe do nastanka različitih defekata (mehurići tipa I i tipa II) što smanjuje kvalitet same zubne nadoknade a samim tim i njen vek trajanja u funkciji.
16
Stomatolog
Literatura
1. Hornez JC, Lefvre A, Joly D, Hildebrand HF. Multiple parameter citotoxicity on dental alloys and pure metals; Biomolecular Engineering, 19, 103-117, 2002. 2. Stamenković D. Dentalne legure. U: Stamenković D (ur.) Stomatološki materijali, ZUNS, Beograd, 2003, 205-234. 3. Fischer J. Effect of small additions of Ir on properties of a binary Au-Ti alloy; Dental Materials, 18, 331-335, 2002 4. Arzt E, Grahle P. Dispersion strengthening of disordered and ordered metallic materials: from dislocation mechanisms to new alloys; Z. Metallkd. 87, 874-883, 1996. 5. F. Yoshida, J. Sugamoto, H. Nakashima, H. Yoshinaga: Experimental Examination of Measurement Techniques of Threshold Stress in a Dispersion-Strengthened Alloy for High-Temperature Deformation; Mat. Trans., JIM, Vol. 35, No. 9, 576-584, 1994; 6. Rudolf R, Zupančič Hartner T. New dental alloy for porcelain technique. IRT 3000, 1, 40-41, 2006. 7. Čolić M. Testovi za ispitivanje biokompatibilnosti stomatoloških materijala. U: Stamenković D (ur.) Gradivni stomatološki materijali, Stomatološki fakultet Beograd, 2007, 37-62. 8. Trifunović D, Radlović S, Kandić M, Nastić M, Petrović A, Krstić M, Stanišić-Sinobad D. Stomatološka protetika Pretklinika, ZUNS, Beograd, 1992, 58-123. 9. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Metal Ceramic Restorations U: Contemporary fixed prosthodontics, Second ed., Mosby-Year Book Inc., 1995, 497-525.
STRUČNI RADOVI
Pacijent rizika u stomatološkoj ordinaciji: imunosupresija Dr Aleksandar Brajević Dom Zdravlja Podgorica Prof. Dr Dejan Marković Klinika za dečiju i preventivnu stomatologiju, Stomatološki fakultet, Beograd
O
ralno zdravlje je deo ukupnog zdravlja i međusobno su jako povezani. Poseban aspekt u ovoj međusobnoj povezanosti daje narušavanje opšteg zdravlja, pogotovo ako je imuni sistem u pitanju. Svedoci smo da je danas imunosupresija jako zastupljena, bilo kao patofiziološki mehanizam autoimunih oboljenja ili kao vid posttransplatacione terapije, naročito ako se ima uvidu da je transplatacija pojedinih organa krajnji terapijski cilj kojem se teži. Na žalost, razni vidovi maligniteta, koji beleže uspon takođe imaju sami po sebi ili kao posledicu hemioterapije vrlo izraženu imunosupresiju. Naravno da treba imati stalno na umu posebnu predostrožnost kada je u pitanju stomatološka intervencija u ovih pacijenata, ali sa druge strane treba težiti postavljanju protokola u zbrinjavanju, kako ne bi bilo lutanja i kako bi se eventualne komplikacije svele na najmanju moguću meru. Upravo je i to cilj ovog rada, da se donesu propisi na osnovu kojih će se definisati ponašanje i klinički rad terapeuta. Imunološki sistem, evolutivno gledano teži očuvanju genske i antigenske strukture individue, koji može biti narušen unošenjem antigena ili fuzijom sa drugim organizmom. Krajnje složen mehanizam razvoja imunog sistema se ostvario kod sisara. Opšti pogled na imunitet predstavlja odbranu organizma od antigena bez obzira na poreklo istog, dok usko gledano medicinski, predstavlja samo specifične mehanizme odbrane u vidu celularnog i humoralnog imuniteta. Zadaci imunološke odbrane su, pre svega očuvanje genskog i antigenskog integriteta, odbrana od infekcije i neoplastičnog bujanja (tumora). Osnovni parametri imunološke reakcije su prepoznavanje, specifičnost, imunološko pamćenje (memorija) i različitost odgovora kojim se imunološki sistem služi. Prepoznavanje podrazumeva razlikovanje vlastitog od tuđeg. Nespečifični mehanizmi prepoznaju da je u pitanju samo tuđa struktura ne ulazeći u mehanizme analize kakva je to struktura, dok specifični mehanizmi analiziraju kakvo je to tuđe. Specifičnost je temeljna osobina imunološke reakcije i podrazumeva imunološku reakciju samo prema antigenu koji je i pokrenuo. Bazira se na uskoj komunikaciji klona T i B limfocita. Imuno memorija podrazumeva da pri ponovnom ulasku antigena, imunološka reakcija biva brža, efikasnija, delotvornija. Mehanizam je selektivna ekspanzija spečificnog klona T i B limfocita i predstavlja takođe osnovni postulat specifične odbrane u čoveka
Osnovi oblici spečificnog imuniteta kod čoveka su celularni i humoralni imunitet, a prema načinu sticanja imunosti ubrajamo aktivni, pasivni i tzv. adoptivna imunost (pojava kada preneseni limfociti sa svojom imunom memorijom funkcionišu u prenesenom organizmu, koji, naravno, mora biti genski identičan).
Pojmovi vezani za imunitet: Imunost – otpornost koja se stiče nakon kontakta sa antigenom. Imunološka preosetljivost – alergija, koja se karakteriše burnom reakcijom sa antigenom sa posledičnim, nesvrsishodnim oštećenjem sopstvenih struktura. Autoimunost (autoalergija, autoagresija) – oboljenja u kojima se kao antigen pojavljuju sopstvena tkiva, odnosno autoantigen. Autoimunitet može biti organ spečifican (hemolitička anemija, Hashimotov tireoiditis...) ili nespečifičan kada zahvata više organa. Greške u prepoznavanju se traže u promenama u ciljnom tkivu i/ili limfocitima. Termin imunološka areaktivnost podrazumeva slab ili izostanak odgovora na antigensku stimulaciju. U vezi sa tim, imamo tri stanja areaktivnosti. Specifična imunološka tolerancija – postepeno „navikavanje“ organizma izlaganjem malih doza antigena. Imunosupresija – namerno potiskivanje ili slabljenje imunološkog sistema. Može biti specifično (samo protiv jedne vrste antigena) ili nepsecifično, kada u celosti dolazi do slabljenja imunog sistema (primena jonizujućeg zračenja, antilimfocitnog seruma, hemioterapije ili imunosupresiva kao specifičnih medikamenata). Imunodeficijencije – oboljenja u kojima dolazi do, slabljenja ili potpunog sloma imunog sistema. Mogu biti urođeni,u sklopu pojedinih sindroma (DiGergeov sindrom, Brutonova agamoglobulinemija...) ili stečena, koje se stiču tokom života. Ove zadnje predstavljaju posledice spečificnih infekcija (HIV) ili načina lečenja (hemioterapija).
Stomatolog
17
STRUČNI RADOVI
Imunosupresija i oralno zdravlje Kao direktna posledica imunosupresije je mukozitis, koji se javlja u visokom procentu ali nije patognomonican. Mukozitis zahvata pokretnu, nekeratinizovanu mukozu usana, poda usta i mekog nepca. Definisano je upalnim promenama i razvojem ulceracija na sluzokoži usne duplje. Klinički, postoji blaga nelagodnost, enantem, bolni eritem, deskvamacije, edem, nekrotična područja sa krvarenjem. Sonis i sar. su istakli da u patogenezi mukozitisa, kao nespecifične inflamacije učestvuju 4 faze: inflamatorna / vaskularna, epitelna, ulcerozna/ bakterijska, faza zarastanja. Sustinška patološka promena je ostećenje sluzokožne barijere usne duplje, koje interferira s prosečnim vremenom izmene oralnog epitela od 5-14 dana i dovodi do apoptoze. Uz to dolazi i do superinfekcije bakterijama, gljivicama i virusima, što podstiče dalja oštećenja. Stanje usne duplje, frekvencija i tip primenjenog protokola, status oralne higijene, sve su faktori koji utiču na brzinu nastanka i sam intezitet promena oralne sluzokože. Prema Svetskoj Zdravstvenoj Organizaciji, klasifikacija mukozita prema obimu promena na sluzokoži se vrši na sledeći način:
naglaskom na hematološke poremećaje i diskoagulabilnost, a zatim i funkcije jetre i bubrega. U planu sanacije oralnog statusa, uvek treba insistirati da se u predtretmanu razgovara sa ordinirajućim lekarom ili timom koji vodi osnovno oboljenje, sa ciljem da se iskoristi najpovoljniji momenat za početak sanacije usta i zuba, kako bi se komplikacije svele na minimum. Od posebnog je značaja i interreakcija lekova, posebno glikokortikoida i citotoksičnih sredstava. Leukopenija je redovan pratilac ovih terapija, zbog čega se naglašava potreba za primenom antibiotika kod parodontalnih i oralno-hiruruških zahvata. U obavezi smo, bez obzira da li imamo odobrenje od lekara da zatražimo hematološki status i testove koagulacije krvi. Prvenstveno nas zanimaju broj trombocita, vreme krvarenja, protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vreme. Ukoliko je vreme krvarenja manje od 20 minuta a broj trombocita iznad 50.000/mm3, ukazuje na adekvatnu funkciju trombocita. Inače, ako nalazi odstupaju od ovih vrednosti, treba razgovarati sa lekarom. Aspekt imunosupresije u stomatološkom radu Pitanja koja treba postaviti u vezi terapije su:
•
•
1.Stepen: Eritem sluzokože, normalna ishrana 2. Stepen: Male ulceracije, simptomi su izraženi ali bolesnik može jesti i gutati
•
3. Stepen: Velike, konfluirajuće ulceracije, krvarenje na manju traumu, poremećaj ishrane, tečna dijeta
•
4. Stepen: Tkivna nekroza, spontana značajna krvarenja, nemogućnost unošenja hrane per os
Evolucija enantema ide ka ulcerisanju i okružena je belom zonom koja se širi periferno. U centralnom polju, hiperemična i ulcerisana sluzokoža za neko vreme biva ograničena uzdignutom hiperkeratoticnom zonom. Ta zona ima kliničke i histopatološke implikacije sa lihen planus promenama. Strogi histološki kriterijumi su obavezni da bi se razlikovala ta dva klinička entiteta. Često se javljaju petehije, edem, hemoragije i suvoća usta, što je od posebnog značaja za našu terapiju. Kao posledica oslabljenog imuniteta javljaju se klinički manifestne infekcije, prvenstveno kandidijaza koja se najčešće ispoljava u vidu bolnih, enantematoznih zona ili u vidu naslaga na jeziku uz izražen fetor. Naravno, postoje promene i na drugim strukturama, vezane za tok osnovnog oboljenja ili dejstvo terapije, npr. pljuvačne žlezde sa posledicama smanjenog lučenja pljuvačke.
• • • • •
Postupak za vreme stomatološkog tretmana, a vezano za imunosupresiju, obavezuje: •
Informaciju o doziranju imunosupresiva, laboratorijske testove, dakle krvna slika, sa posebnim naglaskom na leukocitnu formulu i broj trombocita. Nalazi krvi se moraju uzimati svakodnevno, 5 dana pre veće hirurške procedure, ekstrakcije zuba, endodontskog tretmana, parodontalnih zahvata.
•
Ako je broj Le ispod 2.000, invazivna procedura se mora odložiti sve dok se broj Le ne vrati u normalne okvire.
•
Ukoliko je broj trombocita ispod 60.000, ne savetuje se tretman. U slučaju urgentne situacije, kada postoji rizik od krvarenja, treba u saradnji sa ordinirajućim lekarom dati suptitucionu terapiju opranih trombocita.
•
Ako je kod pacijenta sa imunosupresijom prisutna infekcija, u obavezi smo da ispratimo antibiotsku terapiju koja je ordinirana ili da, ponovo u saglasnosti sa ordinirajućim lekarom modifikujemo dozu ili pak da uvedemo novi antibiotik u terapiju, koji je prikladan za oralnu mikrobiološku floru.
•
Ako postoji dentogena infekcija, mora se primeniti radikalan prilaz istoj, u smislu ordiniranja antibiotika, incizije i
Medicinska razmatranja Bez obzira o prirodi oboljenja zbog koje je ordinirana imunosupresivna terapija, uvek treba imati u vidu multifokalne poremećaje, koji ne retko zahvataju više organa i sistema, sa
18
Stomatolog
Zašto pacijent mora da bude pod imunosupresijom Koliko je dugo pacijent pod imunosupresijom Da li je nekada hospitalizovan zbog problema uzrokovanih imunosupresijom, npr.infekcija Da li je nekada primao lekove kao profilaksu infekcije Da li mu je ordinirajući lekar naglasio da pre medincinskog ili stomatološkog tretmana mora da se ponovo preuzme preventivna medikacija u cilju sprečavanja moguće infekcije
TEMA BROJA Stomatolog
19
STRUČNI RADOVI
drenaže, i u kasnijem toku primeniti ekstrakciju zuba ili endodontski tretman, čije su indikacije u ovom slučaju jako sužene. •
Kada su u pitanju parodontalna oboljenja, neophodno je primeniti kauzalnu i bazičnu terapiju, uz antibiotsku profilaksu sa ordiniranjem hlorheksidin rastvora za ispiranje.
Obratiti pažnju na periodontalne infekcije, gljivične infekcije, virusne, periapikalne procese, impaktirane zube, ranije loše urađene endodontske procedure, oralne ulceracije. Stomatološki pristup 1. Konsultacije sa ordinirajućim lekarom ili timom koji vodi osnovno oboljenje • • •
•
Status pacijenta stabilizovan Umanjiti, dovesti na razumnu meru opseg sistemskih manifestacija (npr. bubreg, srce) Hematološki profil (kompletne krvne ćelije, trombociti, leukocitna formula, protrombinsko vreme, parcijalno tromboplastično vreme, vreme krvarenja. Naglasak je da u sklopu plana terapije, stomatolog mora zahtevati ove pretrage uz napomenu koje će se intervencije raditi, npr, ekstrakcije Analiza protokola terapije koju pacijent prima.
2. Interreakcije lekova •
•
•
Aspirin I NSAID mogu da povećaju mogućnost krvarenja koje se ne može klinički verifikovati; ako su pacijentu u sklopu terapije ordinirani i glikokortikoidi, znatno se uvećava mogućnost krvarenja - savetuje se kontrola vremena krvarenja (mora biti manje od 20 min). Soli zlata, antimalarici, penicilamin, citotoksična sredstva uzrokuju leukopeniju i trombocitopeniju. Takođe i ozbiljan stomatitis, čija je terapija simptomatska. Kortikoidi uzrokuju i supresiju nadbubrežne žlezde.
3. Hematološki aspekt •
• •
Leukopenija, uzrokovana kortikosteroidima ili citotoksičnim lekovima stvara predispoziciju pacijenta ka infekciji; uzeti u razmatranje primenu antibiotika nakon hirurške procedure. Ako je broj trombocita, < 50.000/ mm3 velika je mogućnost ozbiljnog krvarenja. Konsultovati lekara. Nivo PTT (parcijalnog tromboplastinskog vremena) nam ukazuje na aktivnosti antikoagulansa, koji ne mora biti uzrok povećanog krvarenja, hiruršku proceduru je moguće izvesti
4. Infektivni endokarditis Infektivni endokarditis je potencijalni problem – neophodna je antibiotska profilaksa po preporuci Američkog kardiološkog udruženja. Treba ordinirati ako u toku stomatološke procedure postoji mogućnost simptomatskog krvarenja sa popuštanjem i dehiscencijom šavova. Prvo bi trebalo sanirati preostale oralne uleracije kao i sekundarne lezije, pre negoli se otpočne bilo koja vrsta medikacije u cilju lečenja osnovnog obolenja, jer ti terapijski protokoli imaju naglašeno toksično dejstvo.
20
Stomatolog
5. Tretman mukozitisa Vrlo je važno sprovesti detaljnu pripremu pacijenta u smislu sanacije stanja u usnoj duplji, sa radikalnim pristupom u pogledu lečenja. Takođe, u toku tretmana sprovoditi remotivaciju pacijenta u pogledu oralne higijene, koja u ovakvim stanjima mora biti rigorozna, i u pogledu načina ishrane. Uključiti i hemijsku kontrolu dentalnog plaka (Curasept linija proizvoda) U poslednje vreme se koriste i faktori rasta keratinocita (KGF) i fibrocitni faktor rasta 7 (FGF-7). Pored toga i derivati hijaluronske kiseline u kombinaciji sa polivinil-pirolidonom (koji stvara zaštitni film na sluzokoži, omogućavajući i produženo delovanje aktivnih principa) i gliciretinične kiseline, sa izraženim intiinflamatornim delovanjem. Komercijalni preparat je Gelclair. Pored toga, u tretmanu se koristi i benzidamin (Difflam,3M Company) terapija rinolom, amifostinom (pogotovo ako je u protokolu zastupljen 5-FU), kao izraženim antioksidansom i radioprotektorom. Pored toga i lokalna primena lidokaina u viskoznoj osnovi (Xylocaine 2% Viscous) u kombinaciji sa sukralfatom, koji stvara zaštitni film. Sa opravdanim razlogom je dat značaj u prevenciji i terapiji mukozitisa u ovom radu, jer, ako se zapostavi mogućnost nastanka mukozitisa, on se može razviti u obimu da ometa ili pak sprečava osnovnu terapiju, pa čak i da ugrožava život. Uputstva pacijentu u vezi prevencije i u toku tretmana mukozitisa: • Koristiti ultra soft četkicu, najmanje dva puta dnevno •
Koristiti ugao od 45 stepeni na svim zubima
•
Prati i jezik, da bi se uklonile bakterije i ostaci hrane
•
Koristi zubni konac jedanput dnevno
•
Ispirati 30s nakon četkanja zuba i upotrebe konca
•
Koristiti rastvore na bazi hloheksidina (Curasept) ili viskozne rastvore koji zamenjuju pljuvačku.
DISKUSIJA Kada se govori o svakodnevnom kliničkom radu, nameće se problem rizika rada, procene rizika, adekvatne pripreme pacijenta, multidisciplinarnog pristupa, korektne komunikacije sa timom koji tretira osnovno oboljenje i komplikacije oboljenja i što je ideja ovog rada, dakle, donošenje protokola - standarda kojim ćemo se rukovoditi u stomatološkom radu. Strogo ograničeno gledano, zanimaju nas prvenstveno hematološki poremećaji, diskoagulabilnosti krvi, koji mogu biti jako izraženi i smetnje od strane kardiovaskularnog sistema. Imunodepresija je poseban problem, koji treba potencirati ukoliko je tok oboljenja sa relapsima, ukoliko je u protokolu lečenja primenjena nekoliko puta pulsna terapija glikokortikoidima /hemioterapeuticima/ ili ukoliko je zbog neuspeha održavanja remisije glikokortikoidima ordinirani imunosupresivi (ciklosporin, azatioprin). Sanacija usta i zuba, u principu se ne razlikuje od plana
Poseban aspekt je dat mukozitisu, kao posebnom kliničkom entitetu, koji može da sprovođenje terapije osnovnog oboljenja pa čak i da ugrozi život pacijenta Konačno, dat je akcenat na psihološkoj podršci ne samo ovim pacijentima, već i na kontinuiranoj edukaciji porodice i okoline, stvaranju zdravog ambijenta, što je od velikog značaja i za sam tok osnovnog oboljenja.
Literatura • • • • •
•
ZAKLJUČAK U radu se navodi da je imunosupresija danas dosta čest fenomen, bilo kao posledica oboljenja ili kao posledica terapijskog protokola. Insistira se na značaju donošenja protokola rada, a jedan primer protokola je naveden, sa akcentom na blagovremeno uzimanje podataka, testove krvi i intenzivna i obostrana komunikacija sa timom koji leči osnovno oboljenje. Ideja je da se iskoristi period remisije, podigne nivo oralnog zdravlja do optimalnog nivoa i uz kontrole održavati taj nivo, što je od neobične važnosti za pacijente sa imunosupresijom.
• • • •
INTERNA MEDICINA,prof. dr Hadži - Pešić i sar, (poglavlje o sistemskim bolestima napisala prof dr.Radmila Petrović); DENTAL MANAGEMENT of the medically compromised patient, James Little ,MOSBY,1997; DENTAL MANAGEMENT of medically complex patient, prof. dr. Peter Jacobsen, 2000 (Internet); PEDIJATRIJA…. (autoimuna oboljenja napisao prof. dr. Milan Đukić); Lupus, A patient Care Guide for Nurses and Other Health Professionals; Psychosocial Aspects of Lupus, članak (Internet); Oral manifestation of Systemic Diseases, Richard G. Long, october/november 1998, članak Ana Soda: Oralni mukozitis i mogućnosti liječenja,Hrvatski Stomatoloski Vjesnik,Februar 2006,Volumen 13,10-11 Little JW,Rhodus NL:Dental management of the liver transplanta patient Oral surgery 73:419-426,1992 Sally Borbasi Kate Cameron,et all:,More Than a Sore Mouth: Patients’ Experience of Oral Mucositis.Oncolgy Nursing forum, August 2002, Volume 29, Number 7
Napomena Spisak korišćene literature je skraćen zbog nedostatka prostora. Potpuni spisak se na zahtev može dobiti od redakcije časopisa ili od autora.
Stomatolog
21
STRUČNI RADOVI
terapije kod ostalih pacijenata, ako posmatramo pacijenta koji je u remisiji. Dakle, cilj nam je da sa aspekta karijesa i parodontalnih oboljenja uklonimo sve potencijalne probleme, sa naglaskom na radikalan tretman U zavisnosti od predominantne simptomatologije, usmerićemo komunikaciju prema toj specijalističkoj oblasti, a uvek u dogovoru sa reumatologom i hematologom, dakle stručnim licima koja ordiniraju i prate efekat same terapije. Treba naglasiti da, u vezi ranije predominantne simptomatologije, primenimo ili damo sugestiju za konkretan protokol koji se tiče takvih pacijentata (ugrozena funkcija srca, bubrega, hematoloski poremćaji, smetnje od strane CNS-a), ne gubeći iz vida multifokalnost i multipliciranost samih poremećaja. Iluzorno bi bilo da ovim radom damo koncept, to nam nije bio cilj. Cilj nam je bio da pozovemo stručnu javnost da se izbori za neke kriterijume prilikom stomatološkog tretmana ovakvih pacijenata i da se istakne vrlo važna uloga saradnje raznih specijalističkih službi, kako bismo sam tretman izveli u periodu koji je najpovoljini,i na taj način smanjili rizik od pojave komplikacija.
AKTUELNOSTI
60 godina Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu Intervju: profesor Dragoslav Stamenkovic Dekan Stomatoškog fakulteta Univerziteta u Beogradu
• Posle godinu i po dana na mestu dekana Stomatološkog Fakulteta u Beogradu, sigurno su se izdvojili prioriteti na kojima radite, i koje želite da istaknete. Naš prvi prioritet je implementacija Bolonjskog procesa u punom kapacitetu, a zatim da granice nacionalnih standarda pomerimo ka granicama standarda koje je propisala ADEE (Association for Dental Education in Europe). Dalje, otvaranje još nekoliko modula na Akademskim specijalističkim studijama, obezbeđenje još bolje opremljenosti i uvođenje novih tehnoloških postupaka (upravo ovih dana je počeo s radom novi 16-to slajsni CT), telemedicina i drugi vidovi telekonferencija. Nastavak već započetog rada na stvaranju velike baze podataka u svim granama stomatologije (naši bibliotekari poseduju licence za rad u Cobiss-u i Cobson-u).
Naporan višegodišnji rad na pripremi za nacionalnu akreditaciju je uspešno završen u prvom krugu akreditacije. Na taj način smo se svrstali u najbolje fakultete u Beogradu (u prvom krugu akreditaciju je dobilo 6 od 31 fakulteta) i Srbiji (akreditovano 13 od 200 fakulteta). Jedan smo od retkih fakulteta koji je dobio akreditaciju bez akta upozorenja. Akt upozorenja je mera koja se izriče fakultetu u slučaju neispunjenja nekog od mnogobrojnih standarda. Rok za korekciju je 9 meseci i u tom periodu fakultet nemože da upisuje nove studente na taj studijski program. Nacionalna akreditacija je važna stepenica, ali ne i najviša na koju želimo da se popnemo. Nakon samoevaluacije i nacionalne akreditacije naš cilj je sada akreditacija prema standardima ADEE. Prvi koraci ka tom cilju su već preduzeti. • Kako Vi vidite izjednačavanje diploma 7. stepena stručne spreme sa titulom masters-a i zbog čega se oko toga uzburkalo javno mnenje u Srbiji?
• Dokle se stiglo sa usaglašavanjem nastavnih programa i režima studija Stomatološkog fakulteta sa principima Bolonjske deklaracije? Trenutno je u toku proces nacionalne akreditacije visokoškolskih ustanova u Srbiji. Kako taj proces napreduje kada je u pitanju Stomatološki fakultet u Beogradu? Standardi koje je postavila Nacionalna akreditaciona komisija su zasnovani na principima Bolonjske deklaracije. S ponosom i velikim zadovoljstvom mogu da saopštim Vašim čitaocima da smo nedavno dobili odluku Nacionalne Akreditacione komisije da je Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu dobio akreditaciju za četiri studijska programa.
22
Stomatolog
Sedmi stepen stručnog obrazovanja nije, u svakom slučaju, ekvivalencija mastersa. Masters i 7. stepen stručne spreme su samo nivoi obrazovanja koji daju ista prava. Teško je porediti stručna zvanja u dva različita sistema. 7. stepen stručne spreme podrazumeva završen fakultet, koji može da traje 8, 9, 10 ili 12 semestara, što je, složićete se, dosta rastegljiv pojam. Master podrazumeva završene diplomske studije koncipirane sasvim drugačije. Master diplomu, uostalom, možete dobiti samo na akreditovanoj visokoškolskoj ustanovi. Master diplomu ne treba prevoditi. To naravno nije diploma magistra nauka, kako se najčešće misli. Master je – diplomirani. Ovaj problem ne dodiruje naše kolege. Svi naši svršeni studenti su doktori stomatologije u staroj terminologiji i svi novodiplomirani studenti biće doktori stomatologije u novoj klasifikaciji zvanja. Nacionalni prosvetni savet je prepoznao studije stomatologije i medicine kao duge i teške studije, ali i poštovao tradiciju, tako da stručni naziv nije menjan. Javno mnjenje u Srbiji, ili tačnije, mlade kolege koje su završile četvorogodišnje studije, su s pravom uznemirene. Nastavak njihovog školovanja i upis na doktorske studije nije moguć direktno. Oni se moraju „dokvalifikovati” – studiirati još jednu godinu, steći naziv master, pa tek onda upisati doktorske studije. Ta dodatna godina na mnogim fakultetima Beogradskog univerziteta mnogo košta, i to je bio osnovni razlog negodovanja. Studenti koji su diplomirali na Stomatološkom fakultetu u Beogradu mogu direktno upisati doktorske studije, naravno ako su završili osnovne studije sa visokom prosečnom ocenom.
PBL (Problem Base Learning) je san koji je dostižan. Još malo znanja, dobre volje, nešto materijalnih sredstava i manji broj studenata na godini su uslovi ostvarenja ovog sna. Nadam se da će se taj san ostariri u skoroj budućnosti.
Standard Nacionalne akreditacione komisije zahteva da nastavni program bude pokriven odgovarajućom literaturom. Od sledeće školske godine, kada će studiranje na Stomatološkom fakultetu po principima Bolonjske deklaracije krenuti u punom kapacitetu, studenti će za svaki predmet dobiti osnovnu i dodatnu literaturu. Na većini predmeta postoji savremena udžbenička literatura. Na samo nekoliko predmeta postojeća literatura nije savremena. Rok za pisanje novih udžbenika i praktikuma na tim predmetima je zadat. Za Vaše čitaoce od koristi će biti informacija da je Fakultet pripremio novi Katalog knjiga nastavnika Stomatološkog
• Svedoci smo dobre saradnje sa istaknutim profesorima u Evropi i svetu, međutim vidimo da razmena studenata zaostaje na tom polju. Da li Fakultet ima planove i mogućnosti da podstakne i pomogne razmenu studentata sa stomatološkim fakultetima u inostranstvu?
fakulteta (izdanje 2008) koji će deliti svojim kolegama u Sava Centru (naučni program, 27.juni 2008). Vi imate priliku da prvi prikažete fotografiju Kataloga knjiga u Vašem časopisu. Da li znate da se iz mnogih knjiga koje su napisali naši nastavnici pripremaju ispiti ne samo u Srbiji, već i na fakultetima u zemljama u okruženju.
sori, sa definisanim pravima i obavezama. Trenutno su naša dva docenta na postdoktorskom usavršavanju na Stomatološkom fakultetu u Los Angelosu. U ovom semestru smo imali posete studenata iz Poljske i Makedonije. Naši studenti su, naravno, uzvratili te posete. Razmena studenata bi mogla biti intezivnija. Kriterijumi razmene studenata su: visok prosek, ispunjene sve obaveze na matičnom fakultetu i znanje jezika. Želja za učenjem, a ne turističko putovanje treba da budu osnovni motiv.
• Pored udžbenika i tehničkih uslova za rad, gde još vidite mogućnosti za unapređenje nastave na fakultetu? Osavremenjavanje nastave svih nivoa studija je zadatak svih generacija nastavnika. Tabla i kreda su davno iza nas. Standard predavanja, seminara i drugih vidova prezentacija je, danas, PowePoint prezentacija. U šest radnih jedinica danas se ostvaruje direktan prenos (surgery in life) stomatoloških procedura koje je moguće pratiti na daljinu, u okviru te radne jedinice. Prvi sledeći korak je da „praćenje na daljinu“ bude praćenje u okviru celog fakulteta. Da se sa bilo kog radnog mesta „pokrivenog“ kamerama slika i ton prenose u amfiteatre i seminarske sale svih klinika i instituta. Drugi korak, biće video konferencije i telemedicina. Od fakulteta s kojima imamo potpisane ugovore o saradnji i od naših gostujućih profesora očekujemo da se prvi uključe u ovaj vid komunikacija i transfera znanja i tehnologija.
Razmena naučnih radnika i studenata sa Stomatoloških fakulteta u inostranstvu je realnost. Ona postoji, ali ne u obimu u kome bih ja to želeo. Nekoliko naših asistenata radi svoje doktorske disertacije u inostranstvu (Sijena, Leeds, Edinburg, Toronto). 12 svetki istaknutih naučnika su naši viziting profe-
• Pored velikog rada uloženog u proces organizovanja i sprovođenja nastave, koliko sredstava i mogućnosti fakultet ima za izvođenje fundamentalnih i kliničkih studija? Za izvođenje istraživanja potrebni su kadrovi i materijalni resursi. Kadrovi su nesporni. Kliničke retrospektivne i prospektivne studije se izvode bez većih problema. Kada su fundametalna istraživanja u pitanju postoje ozbiljni problemi. Danas se oni izvode tako što se koriste resursi drugih fakulteta i instituta sa kojima naš Fakultet ima ugovor o poslovno-tehničkoj saradnji. Naš cilj je formiranje sopstvenog naučno-istraživačkog centra. Studija izvodljivosti tog centra je urađena i traže se sredstva.
Stomatolog
23
AKTUELNOSTI
• Pre nekoliko godina došlo je do dogovora da svaki predmet Stomatološkog fakulteta treba da ima adekvatan udžbenik. Šta je sve urađeno po tom pitanju, odnosno, kada smatrate da će taj posao biti gotov?
AKTUELNOSTI
• Ove godine, u poslednjoj nedelji juna, obeležava se 60 godina Stomatološkog fakulteta u Beogradu, najznačajnije obrazovne institucije naše branše u šemlji. Da li možete da nam kažete nešto više o sadržajima koji će pratiti obeležavanje dana fakulteta? Naš cilj je da kolegama, prijateljima i javnosti predstavimo akademski profil Fakulteta. Naša proslava će biti radna i svečana, i trajaće celu nedelju. Evo preliminarnog programa proslave: •
Ponedeljak, 23. jun - Dan posvećen penzionerima. Tog dana će sve klinike okupiti svoje penzionere, družiti se s njima i evocirate uspomene na njihovo vreme.
•
Utorak, 24. jun - Dan posvećen studentima: promocija diplomiranih studenata – doktora stomatologije, dodela nagrada najboljim studentima i druge studentske aktivnosti. Uveče - žurka studenata Stomatološkog fakulteta.
•
Sreda, 25. jun - Sportski dan. Na Adi, Košutnjaku ili starom DIF-u, fudbalski meč: profesori – studenti.
•
Četvrtak, 26. jun - Dan posvećen stručnim radionicama i svečanoj akademiji. Stručne radionice će biti organizovane na svim klinikama, a vodiće ih naši gosti iz inostranstva. Svečana akademija održaće se u Jugoslovenskom dramskom pozorištu (12,00) i pozvani su svi prijatelji Stomatološkog fakulteta.
•
Petak, 27 jun- Naučni dan u Sava Centru. Gosti iz inostranstva (naši izabrani viziting profesori) držaće predavanja po pozivu. Promocija Monografije o fakultetu i 3. izdanja Kataloga knjiga. Na ovaj naučni skup su pozvani svi, kolege i prijatelji Fakulteta. Kotizacije, naravno, nema. Ovo je sjajna prilika da ostvarimo naš san i formiramo StomF BAFA (Belgrade Alumni and Frend Association). Osnovni cilj
Deset svetski poznatih profesora biće predavači u Sava Centru. Svoj dolazak su potvrdili: • Prof.dr Petros Koidis (stomatološki materijali), Thessaloniki, Greece. • Dr sci. Michael Weinlaeder (implantologija, parodontologija), Wien, Austria. • Prof.dr Nenad Funduk, dr Peter Jevnikar (protetika), Ljubljana, Slovenija. • Prof.dr Christoph Hammerle (oralna hirurgija), Zurich, Switzerland. • Prof.dr Aripo Santini (endodoncija), Edinburg, Great Britain. • Prof.dr George Sandor (oralna hirurgija), Toronto, Canada. • Prof.dr Renata Gržić (bazične stomatološke nauke), Rijeka, Hrvatska. • Doc.dr Danijel Žerdoner (maksilofacijalna hirurgija), Maribor, Slovenija. • Prof.dr Predrag Lekić (dečja stomatologija), Winipeg, Canada. • Prof.dr Gabriela Galucio, (ortopedija vilica), La Sapienza, Italy. • U zemljama zapadne Evrope, SAD i Kanade već duže vreme postoji međukadar u stomatologiji tzv. „dental hygienist”. Da li vidite potrebu i mogućnost za uspostavljanjem i obrazovanjem te vrste kadra kod nas? Postoje i potreba i mogućnost za obrazovanjem ovakvog profila. Jedan od četiri studijska programa koje smo akreditovali je: Strukovne diplomske studije za oralne higijeničare. Studije traju tri godine, odnosno 180 ECTS. Od naredne školske godine (2008/2009) Stomatološki fakultet u Beogradu će upisati 25 studenata prve godine na ovu studijsku grupu. Diplomirani studenti dobijaju titulu Oralni higijeničar. Po Bolonjskoj deklaraciji to je prvi stepen studija – bečelor. • Obrazovna delatnost u našoj zemlji se transformisala u proteklih destetak godina, što kao posledicu ima pojavu privatnih visokoškolskih ustanova. Šta mislite o toj tendenciji u oblasti stomatologije i medicine? Inflacija privatnih visokoškolskih ustanova, gde je prisutna negativna selekcija i nastavnog kadra i studenata, ne donosi ništa dobro ni struci ni društvu. • U procesu sprovođenja Kontinuirane medicinske edukacije (KME) Stomatološki fakultet će biti ključni nosilac programa. Da li će postojati mogućnost da proces KME usmeri u skladu sa interesovanjima stomatologa odnosno da oni svojim predlozima (zahtevima, inicijativama, idejama) učestvuju u tematskom usmeravanju stručnih sastanaka?
formiranja ove asociacije je briga Fakulteta o svojim bivšim studentima i prijateljima Fakulkteta i, obratno, podrška bivših studenata i prijatelja Fakultetu. Članarina će biti obavezna – 1 evro godišnje! Proslavu završavamo na gala večeri sa alumnima i prijateljima, negde u Sava Centru. • Čuli smo da će predavanja održati veliki broj inostranih predavaća. Da li možete da nam otkrijete neka imena i predmet njihovih predavanja?
24
Stomatolog
Prvi korak koji resorna ministarstva Vlade RS treba da urade jeste da donesu nacionalnu strategiju razvoja stomatološke zdravstvene zaštite. Značajna karika u lancu nacionalne strategije je, svakako, KME. Stomatološki fakultet je spreman da Vladi RS stavi na raspolaganje sve svoje resurse u stvaranju ove strategije. U planu razvoja za izborni period, koji sam predstavio Nastavno-naučnom veću Fakulteta, i u Politici kvaliteta, na koju me obavezuje standard (ISO 9001:2000) značajno mesto zauzima KME. Centar za kontinuiranu edukaciju SF je pripremio program koji omogućuje da se udovolji zahtevima, inicijativama i idejama koje poteknu od kolega iz privatnih ordinacija i domova zdravlja.
To je neprijatno i teško, ali neizbežno pitanje za svakog dekana. Priče i spekulacije su prisutne, ali konkretnih dokaza nema. Podsetiću vas, pre nekoliko godina na prvi signal korupcije na jednom institutskom predmetu tadašnji dekan je reagovao tako što je jednog profesora, jednog asistenta i jednog laboranta trenutno suspendovao i pozvao policiju. Vrlo brzo svo troje zaposlenih su dobili otkaze, a pokrenut je i sudski postupak. Tako će reagovati i ovo rukovodstvo i tu kompromisa nema. To su korektivne mere. Mnogo su značajnije preventivne mere korupcije. U tom cilju postoji nekoliko mehanizama. Jedan od njih je i anonimna anketa studenata koja se sprovodi jednom semestralno. U izveštajima poslednjih anketa na anketno pitanje da li ste čuli za korupciju na Fakultetu u nekoliko procenata je bio pozitivan odgovor. Ali na pitanje da li ste vi učestvovali ili znate kolegu koji je na taj način položio ispit, nije dobijen niti jedan pozitivan odgovor. Za korupciju je potrebno dvoje, profesori i studenti. Na prvi signal ćemo reagovati i pozvati policiju. Koropcija nije
samo prekršaj statuta fakulteta, odnosno disciplinski prekršaj studenta, to je krivično delo. • Znamo da je tokom devedesetih godina prošlog veka došlo do urušavanja kvaliteta i ugleda školstva u našoj zemlji, pa nas zanima gde je mesto Stomatološkog fakulteta danas u regionu i Evropi? Stomatološki fakultet deli sudbinu društva. Nakon sumornih devedesetih BU i svi njegovi fakulteti se uspravljaju. BU je, po svojim resursima i rezultatima, neformalni nacionalni univerzitet, bez obzira na mišljenje drugih univerziteta. Na poslednjoj konferenciji evropskih univerziteta, BU je dobio visoku ocenu (4,0 na lestvici od 1,0 do 5,0). Stomatološki fakultet spada među najuređenije fakultete BU. Dobri poznavaoci prilika znaju da je naš fakultet alma mater svih fakulteta i odseka stomatološke provinijencije u zemlji i okruženju. Na ovu misiju nas obavezuju rezultati koje su stomatološki odseci medicinskih fakulteta u zemlji i stomatološki fakulteti u okruženju prepoznali. Kao državni fakultet, kao fakultet koji je dobio nacionalnu akreditaciju za četiri studijska programa u prvom akreditacionom krugu i kao fakultet koji poseduje sertifikat za ISO 9001:2000 izdat od IqNeta, nama su vrata svih evropskih fakulteta širom otvorena. Nastavni kadar sa visokim koeficijentom naučne kompententnosti (jedan akademik SANU, sedam članova Akademije medicinskih nauka SLD-a, šest članova svetske akademije stomatologa, i članstvo u mnogim nacionalnim akademijama naših profesora) obezbeđuju nam visoku poziciju na evropskom akademskom prostoru. M.U.
Stomatolog
25
AKTUELNOSTI
• Korupcija je već dugo aktuelno pitanje u našoj svakodnevici. Ima li korupcije na Stomatološkom fakultetu? Šta se sve može preduzeti u cilju njene prevencije i suzbijanja?
Proslava Dana Fakulteta AKTUELNOSTI
Kalendar proslave 60 godina Stomatološkog fakulteta 21 - 28. jun, 2008.
Proslava šezdesetogodišnjice Stomatološkog fakulteta će trajati od 21 - 28. juna 2008. godine. Za detaljnije informacije o programu i rasporedu dešavanja pronađite na: www.stomf.bg.ac.yu
26
Stomatolog
Englesko - srpski stomatološki recnik AKTUELNOSTI
Predstavljanje knjige Autor Dragan Ilić
E
ngleski jezik predstavlja jezik nauke u dvadeset prvom veku i savremeni stručni izraz je je gotovo nemoguće zamisliti bez njegove upotrebe. Bilo da objavljujete ili da čitate naučnu građu pravilna interpretacija i razumevanje materijala nije moguća bez pouzdanog tumačenja specifičnih stručnih reči i izraza. Već dugo vremena kako kod početnika, u svetu stomatološe struke i nauke, ali i profesionalaca postoji potreba da se pojedina tumačenja direktno prevode na srpski jezik a ne da se njihovo tumačenje izvodi posredstvom englesko engleskih terminoloških rečnika. Objavljivanjem ovog rečnika autor Dragan Ilić je olakšao i ubrzao svakodnevni rad svima koji se služe stručnom i naučnom literaturom na engleskom jeziku. Želja nam je da vam jednostavano i slikovito predstavimo način na koji se predstavljaju pojmovi unutar rečnika ali i da svi zajedno obogatimo naše govorne rečnike sa nazivima najosnovnijih instrumenata i materijala stomatološke prakse. Autoru želimo puno uspeha sa ovim rečnikom i nadamo se da će nam uskoro možda prirediti i interaktivnu – elektronsku formu ovog rečnika.
paper –papir, papirni
articulating paper - artikulacioni papir (13) paper point – papirni poen
Petri dish - petrijeva šolja (3) alcohol – alkohol, alkoholna (9) hydrogen – vodonik /H/
hydrogen peroxide – vodonik peroksid, hidrogen (5)
probe /explorer/ - sonda, sondirati
antrum probing – ispitivanje otvorenog sinusa probe with ball – parodontalna sonda sa kuglicom dental probe - stomatološka sonda (25) calibrated probe – graduisana sonda
mirror – ogledalce dental mirror /hand mirror, mouth mirror/ - stomatološko ogledalce (23) plastic – plastičan; plastični materijal, plastika, akrilat plastic instrument – instrument za modelovanje /šestica/ (21) carrier – prenosilac, nosač /za podlogu/ (24) amalgam carrier – nosač amalgama plugger –nabijač, plager amalgam plugger – nabijač amalgama (22) guttapercha plugger – sabijač gutaperke, plager, nabijač za kompakciju gutaperke carver – modelator, instrument za plastično modelovanje (24) medical syringe - špric (17) hollow needle – igla (26) etching – jetkanje, nagrizanje
acid etching – kiselinsko jetkanje etching acid – kiselina za jetkanje (15)
cotton – vata, pamuk /pamučna vata/, pamučni absorbent cotton – upijajuća /hidrofilna/ vata (6) cotton ball – smotuljak vate cotton pellet – kuglica vate cotton-roll – vaterolna (11) cotton-rolls container –držač vaterolni (1) cotton-rolls holder – držač /fiksator/ vaterolni u ustima bur /dental drill/ - svrdlo, stomatološko svrdlo, borer, freza carbide bur – karbidno svrdlo (8) cone bur – konusno svrdlo diamond bur – dijamantsko svrdlo (7) finishing bur – finirer za poliranje resauracija fissure bur– fisurno svrdlo inverted cone bur – obrnuto konično svrdlo bur stand – postolje za držanje svrdla (2) pliers – klešta, pljosnata klešta, pinceta cotton pliers – pinceta za vatu (20) sterile plier – “sterilna pinceta” (4)
composite – kompozit (10), kompozitni, materijal iz više delova composite cement – kompozitni cement flowable composite – tečni kompozit composite resin – kompozitna smola composite resin fiber reinforced – vlaknima ojačana kompozitna smola composite filling – kompozitni ispun, bela plomba base – baza, osnova, osnovni, bazni; podloga u kavitetu zuba, alkalija, podlaganje /kaviteta, baze proteze/ base liner – osnovna podloga u kavitetu zuba, “bejz lajner” (16) cement base – cementna podloga film base – lak /izolacioni/, lak podloga brush –četkica, četka disposable brush - četkica za jednokratnu upotrebu /za bond/ (18) brush holder /bent, streight/ - držač četkice (19) temporary /provisional/ - privremen
temporary cement – privremeni cement (14) easy-to-remove tooth filling – ispun koji se lako uklanja temporary restoration – privremena resatauracija
bonding – atheziv (12), vezivanje, lepljenje,ahezija, prijanjanja privlačenje
Stomatolog
27
Atlas bolesti usta – oralna medicina AKTUELNOSTI
Trece dopunjeno izdanje, 2008. Prof. dr sci. Dragoslav Đukanović Prof. dr sci. Dragoljub Đajić Prim. dr. Svetozar Stanić Doc. dr sci. Krsto Kovačević
P
rethodno izdanje ovog Atlasa izdato je pre sedam godina i bilo je izvanredno primljeno u stručnoj javnosti i rasprodato za nepunih godinu dana! Koriste ga, ne samo studenti redovnih i poslediplomskih studija, već i doktori stomatologije, pa i doktori medicine u svom radu. U poslednjih desetak godina, pojavila su se veoma značajna naučna otkrića i nova saznanja o etiopatogenezi i terapiji u humanoj medicini, a to se odnosi i na oboljenja usta i zuba. Ona omogućavaju i ranije otkrivanje i uspešnije lečenje ovih oboljenja. Iz tih razloga, u ovom, trećem dopunjenom izdanju Atlasa izvršili smo neke izmene i dodali tri potpuno nova poglavlja.
patologije u starih osoba, Bele i crvene lezije oralne sluzokože i Primenu lasera u oralnoj medicini. Celokupna materija svrstana je u Atlasu u 21 poglavlju, a na kraju je dat spisak odabrane literature. Atlas obuhvata 581 ilustraciju. Date su pažljivo odabrane i originalne fotografije, crteži i šeme u boji, kao i snimci histopatoloških preparata, od kojih se mnoge objavljuju prvi put. Iskustvo iz prethodnih izdanja Atlasa potvrdilo je da one umnogome olakšavaju korisnicima, ne samo savladavanje ove kompleksne materije, već bitno pomažu i u dijagnostikovanju i lečenju oboljenja usta. Posebno značajne činjenice su u tekstu uokvirene i istaknute. Treba istaći i preglednost materije, koja umnogome olakšava učenje i prihvatanje iznete materije.
Izveštaji Svetske zdravstvene organizacije pokazuju da se oboljenja usta i zuba nalaze na trećem mestu najrasprostranjenijih oboljenja čoveka (posle kardiovaskularnih i psihijatrijskih oboljenja). Takva učestalost ovih oboljenja čini ih sve značajnijom u medicinskom i socio – ekonomskom pogledu. Celokupna materija u ovom Atlasu razvrstana je prvenstveno prema topografiji. Tako su opisana oboljenja: desni, usana, jezika, pljuvačnih i limfnih žlezda, ili prema etiološkim faktorima: oboljenja virusne, bakterijske ili gljivične etiologije. Obrađene su i promene u usnoj duplji koje prate neka sistemska oboljenja (oboljenja kože, krvi, endokrini poremećaji i nedostatak vitamina). Uz to, opisane su i prekanceroze usne duplje, kao i dijagnostički aspekti oralnih tumora.Tri nova poglavlja, data na kraju Atlasa, obrađuju: Specifičnosti oralne
28
Stomatolog
Atlas bolesti usta – oralne medicine odštampan je na 238 stranica sa sadržajem na još 12 stranica. Izdavači : Autori i Draslar partner iz Beograda, potrudili su se da bude luksuzno odštampan kunstdrukom, na najkvalitetnijoj hartiji i povezan tvrdim koricama. Autorima je bila čast da ovo izdanja Atlasa bolesti usta – oralna medicina, posvete jubileju Stomatološkog fakulteta u Beogradu – proslavi 60. godišnjice njegovog postojanja. Prof. dr sci. Obrad Zelić
TEMA BROJA Stomatolog
29
Parcijalne proteze AKTUELNOSTI
Predstavljanje udzbenika Autor Dragoslav Stamenković
I
ako primena implantata u rekonstrukciji zubika krezubih pacijenata dominira savremenom stomatološkom praksom, parcijalne proteze sa svim svojim vrlinama i manama ostaju rešenje izbora za veliki broj pacijenata. Ekonomski razlozi, strah od implantata, medicinske kontraindikacije, neophodnost za brzom rekonstrukcijom su neki od razloga kojih svakodnevno usmeravaju naš rad ka parcijalnim protezama. U poslednjih osam godina studenti i stomatolozi u našoj zemlji imaju privilegiju da svoja znanja stiču i razvijaju iz udžbenika Parcijalne proteze profesora Dragoslava Stamenkovića. Po ugledu na najkvalitetnije svetske udžbenike Parcijalne proteze predstavljaju celinu u kojoj su skupljeni svi podatci neophodni za razumevanje problematike parcijalne proteze. Osavremenjeno, sistematizovano i upotpunjeno najnovijim saznanjima i terapiskim principima drugo izdanje udžbenika nastavlja dobar glas prvog izdanja. Drugo izdanje bogatije za oko sto fotografija i crteža, sadrži 680 fotografija i ilustracija a gradivo je sistematizovano u jedanest poglavlja. Dodavanjem novog materijala i posvećivanjem pažnje bitnim detaljima izdvojila su se nova poglavlja u udžbeniku: Kompleksne parcijalne proteze, Parcijalne proteze sa atečmenima, Parcijalne teleskop proteze, Drugi oblici parcijalnih proteza, Suptotalne proteze i Estetika parcijalnih proteza. Poglavlja su obogaćena sledećim detaljima: Parcijalne proteze sa atečmenima - razmatranja o estetskim i profilaktičkim zahtevima, planiranju veze skeleta sa atečmenom, razmatranjem specifičnosti kliničke izrade proteze i kontrolnim pregledima. Parcijalne teleskop proteze – materijali u izradi dvostrukih kruna, principi planiranja parcijalnih teleskop proteza, kontrolni pregledi u okviru kojih je predstavljena mogućnost restauracije narušene frikcije u sistemu dvostrukih kruna. Drugi oblici parcijalnih proteza – smernice i razmatranje osnovnih principa izrade parcijalnih fleksibilnih proteza, proteza na implantatima, opturator i postresekcionih parcijalnih proteza.
30
Stomatolog
Suptotalne proteze – pregled mogućnosti za iskorišćenje i maksimalnu optimizaciju preostalog zubika u slučajevima sub totalne krezubosti. Estetika parcijalnih proteza – definisanje osnovnih zahteva u planiranju i izradi parcijalnih proteza u cilju postizanja optimalnih estetskih rezultata ali i razmatranje mogućnosti za korekciju gotovog protetskog rada u cilju poboljšanja estetskih osobina. Terminološki rečnik je obogaćen sa dvadesetak novih pojmova sadrži 123 pojma što predstavlja jednistvenu celinu za razumevanje i definisanje osnovnih pojmova. Svakom pojmu je pridružen i naziv na engleskom jeziku što predstavlja odličnu polaznu osnovu za razumevanje i upotrebu stručne literature koja je danas pretežno štampana na engleskom jeziku.
Poglavlja: • Biološke osnove parcijalne proteze • Parcijalna pločasta proteza • Parcijalna skeletirana proteza • Kompleksne parcijalne proteze • Parcijalne proteze sa atečmenima • Parcijalne teleskop proteze • Drugi oblici parcijalnih proteza • Suptotalne proteze • Klinički postupci u terapiji krezubosti parcijalnim protezama • Estetika parcijalnih proteza • Terminološki rečnik
Knjigu možete kupiti ili naručiti: • U skriptarnici Stomatološkog fakulteta (Dr Subotića 8) • Na tel : 063/287262 • Kod izdavača „Interprint“ Francuska 26/a, tel 322 44 86 • U knjižari „Filolog“ Knez Mihajlova 40, tel 303 49 26 • U knjižari „Knjiga i mi“ Mihajla Pupina 167, (zgrada SO Novi Beograd), tel 301 55 07
TEMA BROJA
TE
Stomatolog
31
Antibiotici i parodontopatija AKTUELNOSTI
Intervju: professor A.J. van Winkelhoff Akademski centar za stomatologiju Amsterdam Slobodni univerzitet Amsterdam • Međunarodna radna grupa za klasifikaciju parodontalnih oboljenja, iz 1999, razvrstala je parodontalna oboljenja u tri grupe: hronični, agresivni i periodontitis kao manifestacija sistemskih oboljenja. Da bi adekvatno sagledali i odgovorili zahtevima za lečenje kompleksnih oboljenja parodoncijuma da li danas imamo potrebu za novom klasifikacijom?
Antibiotici su od pomoći kod pacijenata kod kojih je parodntopatija prouzrokovana od strane A. Actinomicetemcomitans ili P.gingivalis. Kod drugih formi parodontopatija uglavnom nemamo potrebu za primenu atibiotika. Antibiotike bi trebalo da koristimo na najracionalniji način u skladu sa principima pouzdanih istraživačkih protokola. Problem propratnih pojava, interakcija među lekovima i razvoja rezistentnih sojeva mikroorganizama je jako ozbiljan zbog bezobzirne upotrebe antibiotika.
Da, što se mene tiče. Profesor van der Velden sa stomatološkog fakulteta Amsterdam (ACTA), je uistinu predložio novi način klasifikovanja. Naravno, postavlja se pitanje šta je svrha nove klasifikacije. Da li se ta klasifikacija uspostavlja za kliničku ili naučnu upotrebu? Veoma je teško napraviti razliku između hroničnog i agresivnog parodontitisa jer se gotovo nikada ne zna koliko brzo je nastupio slom parodontalnih tkiva. Da li se slom razvio tokom šest meseci ili tokom pet godina? U svetlu ove diskusije mikrobiološki nalaz bi imao mnogo više kliničkog značaja. Parodontitis izazvan A. Actinomycetemcomitans ili P. gingivalis podvrgnućemo različitom tretmanu u odnosu na parodontitis prouzrokovan komensalnim bakterijama. Ova vrsta podataka izdvojiće pacijente koje imaju koristi od sistemske primene antibiotika. • Naš najveći problem u lečenju parodontopatija su pacijenti sa hiperreakcijom na male količine plaka. Koje su osnovne karakteristike tih pacijenata (proinflamatorni tip) i koja je njihova procentualna zastupljenost u opštoj populaciji? Ti pacijenti zaista imaju određen genotip odgovoran za urođene imune reakcije kao što su fagocitoza i produkcija citokina. Mišljenja sam da većina tih pacijenata spada u grupu obolelih od agresivene forme parodontopatija. Oni su manji deo populacije obolele od parodontopatija i čine 10 do 15% te populacije. • Da li postoji pouzdan sistem (za svakodnevnu kliničku upotrebu) za određivanje proinflamatornog tipa pacijenata? Da, mi možemo identifikovati pacijente sa alel 2 genotipom IL-1 Alfa i Beta gena. Ovaj test je dostupan na tržištu i proizvodi ga firma Laboral (Minhen, Nemačka). • Kada se odlučujemo za sistemsku primenu antibiotika u tretmanu parodontopatija?
32
Stomatolog
• Tokom vašeg predavanja prikazali ste studije u kojima tetraciklini pokazuju slabije rezultate u poređenju sa metronidazolom i klindamicinom. Da li je vreme da zaboravimo na upotrebu tetraciklina u tretmanu parodontopatija? Po mom mišljenju tetracikilni su pokazali principe u terapiji parodontopatija, na primer mogu unaprediti i povećati efekat mehaničkog tretmana. Tetraciklini su jedni od prvih antibiotika korišćenih u terapiji parodontopatija. Međutim, rekurentne forme se češće primećuju nakon upotrebe tetraciklina. Tetraciklini su bakteriostatski antibiotici što nije idealno u terapiji parodontopatija. U Holandiji više nekoristimo tetracikline u terapiji parodontopatija. • Koje antibiotike (ili njihovu kombinaciju) i u kojim terapiskim dozama danas savetujete kao lekove prvog izbora za terapiju parodontopatija? To bi bio metronidazol 500mg, 3 x na dan, tokom sedam dana za nepušače odnosno 10 dana za pušače. Alternativa je Clindamicin 600mg, 2x na dan, tokom sedam dana za nepušače odnosno 10 dana za pušače. Kombinacija metronidazola i amoxi-
cillina , veoma moćna kombinacija u parodontologiji, namenjena je za uspešno lečenje parodontopatija prouzrokovanih od strane A. Actinomicetemcomitans. • Koji logički sled bi trebali pratiti kada je u pitanju lokalna primena antibiotika i antiseptika (na primer Perio Chip listići hlorheksidina)? Upotrebljavati ih samo kod lokalizovanih povratnih formi parodontopatija, kod pacijenata sa dobrom oralnom higijenom i parodontalnim džepovima koji nisu dublji od 7 mm. Ove medikamente ne stavljati predele furkacija sa dubokim džepovima. Ovi lekovi mogu biti posebno korisni u estetskoj zoni odnosno na sekutićima. • Uvođenje novih antibiotika je uvek prisutno u medicini. Da li postoje antibiotici koji bi se uveli u tretman parodontopatija? Ustvari ne, trenutni set antibiotika koji nam je na raspolaganju je dovoljan da se borimo sa upornim formama parodontopatija. Ali mnogi antibiotici nisu testirani u parodontologiji i neophodno je više kliničkih studija da bi se ispitala efikasnost potentnih i snažnih antibiotika. Kandidati bi bili azitromicin, moxifloxacin, i clindamicin.
Ovo je veoma interesanto pitanje. Mi još uvek malo možemo učiniti po pitanju prevencije parodontopatija. Verovatno bi unapređena oralna higijena kod velikog broja pacijenata sprečila gingivitis i sledstveni razvoj parodontopatija ali... Nažalost nama je jako teško ili nismo u stanju da utičemo na faktore rizika poput pušenja, stresa i genetske osnove. Ovde se postavlja veoma bitno pitanje : U kojoj meri su parodontopatije sovijalno oboljenje? Ne bi se iznenadio, kada bi svi ostavili pušenje danas da bi se prevalenca parodontopatija smanjila za 50% u narednih dvadeset godina. M. U.
Profesor A.J. van Winkelhoff •
Redovni profesor i vođa odseka za oralnu mikrobiologiju Akademskog centra za stomatologiju iz Amsterdama,
•
Autor više desetina naučnih članaka objavljenih u SCI indeksiranim časopisima,
•
Urednik udžbenika Antibiotici i antimikrobna sredstva u stomatološkoj praksi, udžbenik ima dva izdanja i preveden je na sedam svetskih jezika,
•
Član uredničkog odbora više značajnih naučnih časopisa: Clinical oral implant research, Journal of clinical periodontology, Journal of periodontal research, Journal of periodontology,
•
Profesor po pozivu na odseku za parodontologiju,
• Zloupotreba antibiotika je uvek aktuelna u opštoj medicini. Da li postoji zloupotreba antibiotika u stomatologiji i šta bi trebalo da učinimo da je sprečimo? Da, prisutna je velika zloupotreba antibiotika u stomatologiji i ona je različita u evropskim zemljama. U Francuskoj, Španiji, Grčkoj i Italiji mnogi, kako u medicini tako i stomatologiji koriste antibiotike na krajnje bezobziran način (Winkelhoff et al. J Clin Periodontol. 2005 Aug;32(8):893-8, Herrera et al., J Clin Periodontol. 2000 Jul;27(7):520-5). Rezistencija pojednih bakteriskih sojeva je rezultat svega ovoga.Antibiotici bi trebalo da budu prepisani na osnovu mikrobioloških ispitivanja kod pacijenata koji su podvrgnuti temeljnom i pravilnom tretmanu parodontopatija i imaju izvrstan nivo oralne higijene. Kada nam mikrobiološki nalaz nije pri ruci uvek bi na prvom mestu trebalo da razmotrimo upotrebu metronidazola. • Kada po vašem mišljenju možemo očekivati pouzdane lekove za modulaciju anti inflamatornog odgovora organizma kod parodontopatija? Taj trenutak ćemo čekati duži niz godina. Ova ispitivanja se trenutno sprovode na zečevima i nisu sprovođena na ljudima. Ovi lekovi, kada se dokažu kao uspešni, će verovatno izmeniti način na koji tretiramo parodontopatije danas. • Da li su i kada ustanovljeni vodiči „dobre kliničke prakse“ u Holandiji? Vodiči su ustanovljeni pre dugog niza godina i odnose se na čišćenje instrumenata, sprovođenje aseptičnih uslova rada.... • Da li ćemo ikada biti u stanju da razrešimo probleme parodontopatija?
Eastman Dental Hospital, University of London
AKTUELNOSTI
Baza casopisa sa otvorenim pristupom Directory of open access journals www.doaj.org Predstavljanje časopisa: Journal of the Canadian Dental Association
O
ozbiljnosti ovog časopisa dovoljno govore dve činjenice, časopis se izdaje od 1935. godine i štampa se deset brojeva godišnje. Časopis je formiran kao glasilo Kanadskog udruženja stomatologa (Canadian Dental Association) sa željom da se uspostavi dijalog između nacionalnog udruženja stomatologa i stomatološke zajednice. Časopis se štampa na Francuskom i Engleskom jeziku a danas u potpunosti dostupan i preko interneta (www.cda-adc.ca/ jcda). Želja izdavača je da se prisustvom na internetu časopis učini interaktivnim, da se poboljša i olakša komunikacija sa stomatolozima, dok istovremeno čvrsto zastupaju stav o neophodnosti postojanja štampane verzije. U svakom broju časopis je izdeljen na tri dela Odseci (Departments), Stručna pitanja – teme (Professional issues), Klinička praksa (Clinical practice). Za naše šitaoce je vredno napomenuti da u prvom delu časopisa svaki broj donosi deo pod nazivom Point of care, sačinjen od odgovora na aktuelna pitanja za stomatološku praksu i struku, predstavlja mesto na koje svakako moramo obratiti pažnju.
Point of care Februar 2008, Vol. 74, No. 1 Kako biram legure zlata, šta bi trebalo da sadrži moja tehnička lista? Dr. Philip Watson Autor smatra da je odgovornost za izbor legure koja će se upotrebiti u konstrukciji stomatološkog rada leži na stomatologu ali da se taj posao često ostavlja na volju tehničkoj laboratoriji. U svetlu činjenice da je na tržištu danas prisutan izuzetno veliki broj legura i da se stalno uvode nove ističe se kao neophodno i mudro da stomatolog povede računa o izboru legure i informiše se o načinu obrade iste u laboratoriji. Ovo je veoma bitno u slučaju neuspeha tretmana i za utvđivanje odgovornosti u slučaju tužbi pacijenata . Autor prenosi svoja iskustva i korisne savete koji obezbeđuju sigurnost u odabiru. Da li postoje dostupni testovi za dijagnozu aktivnosti parodontopatija pogodni za rad u stomatološkoj ordinaciji?
34
Stomatolog
Dr. Michael Landzberg Dr. Michael Glogauer U svetlu savremnih saznanja o uzrocima i razvoju parodontopatija, autori razmatraju potrebu za dodatnim dijagnostičkim sredtvima ali i trenutne mogućnosti i ograničenjamna tom polju. Mart 2008, Vol. 74, No. 2 Zašto dolazi do loma, kako sprečiti lomljenje implantata? Dr. David Chvartszaid Dr. Kirk Preston \Autori ističu frakturu implantata kao retku ali kao značajnu kasnu komplikaciju implantolškog tretmana, komplikaciju čije je zbrinajvanje znatno teže od zbrinjavanja drugih kasnih komplikacija ali naposletku i kao komplikaciju koju je moguće prevenirati sa velikim uspehom. Autori iznose korisne smernice u cilju pravilnog planiranja implantaciji ali i sledstvene protetske rehabilitacije u cilju prevencije loma implantata.
Prikaz slučaja - “Clinical Showcase” May 2008, Vol. 74, No. 4 Funkcionalna i estetska rekonstrukcija kompozitima – direktna tehnika Bruce Kleeberger, BSc, DDS Unapređenje kvaliteta materijala i terapiskih protokola, promovisanje minimalno invazivnog tretmana postavlja direktne kompozitne resauracije, pa čak i one većeg obima, kao metodu prvog izbora. Sistematski izloženo i izvrsno dokumentovano fotografijama autor objašnjava kako i zašto koristi direktnu tehniku aplikacije kompozita. Dobro planiranje, poznavanje karakteristika materijala, precizno sprovođenje kliničkih procedura rezultiraće rekonstrukcijom vrhunskih estetskih, funkcionalnih rezultata u dugom vremenskom periodu. M. U.
TEMA BROJA Stomatolog
35
INFO
Izveštaj sa izborne skupštine Komore privatnih doktora stomatologije Srbije Beograd, 10. maj 2008.
S
kupština je održana u prostorijama Komore privatnih stomatologa, u ulici Kneza Miloša br. 9, sa početkom u 11 časova. Verifikacijom statusa članova Komore i prebrojavanjem, konstatovano je da skupštini prisustvuje 42 člana Komore, čime je ispunjen kvorum za održavanje sednice i punopravno odlučivanje.
stvar po stvar.’’ Dr Danka Milosavljević je pročitala predloge za nove članove organa Komore: Za članove Upravnog odbora predlozeni su dr Zoran Stamatović, dr Miodrag Barjaktarević, dr Ivan Jovanović i dr Darko Stamatović.
Na predlog dr Danke Milosavljević, sekretara Komore, skupština je usvojila sledeći dnevni red:
Nakon usvajanja pedloga za članove upravnog odbora, jednoglasno su izabrani predloženi kandidati za sledeće funkcije:
•
Izveštaj o radu Komore
•
za predsednika Komore dr Tomislav Živanović
•
Izbor članova za upravni i nadzorni odbor, kao i za sud časti Komore
•
za podpredsednike dr Momčilo Simić, dr Tatjana Savić i dr Toma Jovanović
•
Predlog kontinuirane edukacije i licenciranje
•
za sekretara dr Zoran Varga
•
Razno (ugovori sa hitnom pomoći, uredba o odlaganju otpada, firmarina i reklamiranje, cenovnici ......)
•
za predsednika suda časti prof. dr Milan Jurišić
•
za članove suda casti dr Branislav Stojanović i dr Veroslav Dabić
•
za predsednika nadzornog odbora dr Danka Milosavljević
•
za članove nadzornog odbora dr Mirjana Stojanović i dr Gordana Janković.
Na preložene kandidate prisutni nisu imali primedbi i jednoglasno je usvojena lista predloga. Novoizabrani predsednik komore dr Tomislav Živanović, zahvalio se kolegama na ukazanom poverenju i izneo planove za naredni period rada Komore.
Tročlano radno predsedništvo činili su: dr Zoran Stamatović, dr Tomislav Živanović i dr Zoran Varga. Dr Zoran Stamatović se osvrnuo na situaciju u kojoj se zvanična Komora nalazi i osvrt na proces formiranja Komore,s obzirom na zastoj koji je nastao,jer pečat nije registrovan, statut nije odobren od strane Ministarstva, čak je rečeno da je protivzakonit, da je sporan izbor ljudi kao i sam izbor direktora: “Nadamo se da će zakon jednog dana početi da se primenjuje i da će doći do neohodnih izmenena. Bez obzira na manjkave zakone, naš zadatak je da podsetimo zvaničnu komoru da se usredsredi na stvari. Od upisa u zvaničnu komoru, još uvek ne znamo tačan broj stomatologa, koliko je ljudi indirektno vezano za struku, koliko nezaposlenih. Trebalo bi da podstaknemo i opomenemo sve u Komori da krenu da rešavaju
36
Stomatolog
Ukazao je članstvu da se ništa u organizaciji komore neće menjati. Da članstvo ostaje dobrovoljno, da će časopis izlaziti četiri puta godišnje, da će ova komora organizovati skupove sa aktuelnim predavanjima o onome sto se primenjuje u svakodnevnoj praksi, da će svi skupovi biti beneficirani za članove, tako što će kotizacija na skupu biti uvek umanjena za članove, ali i da će svi skupovi ovog udruženja biti bodovani. Vraćajući se još jednom na aktuelne probleme i uz konstataciju da će Komora pivatnih stomatologa imati svog predstavnika u državnoj komori koji će se zalagati za prava privatnih stomatologa, dr Zoran Varga, član radnog predsedništva, zahvalio se prisutnima i zatvorio izbornu skuštinu Komore u 13.30 časova. I. J.
Savremeni pristup terapiji odontogenih infekcija
D
rugi po redu simpozijum u organizaciji MIP Pharma d.o.o u potpunosti je ispunio očekivanja svih posetilaca. Kvalitetni strani i domaći predavači, izuzetna organizacija, prijatan ambijent hotela Hyat ostavljaju jak utisak na posetioce i postavljaju visoke standarde u organizaciji stručnih skupova.
INFO
Hotel “Hyatt Regency”, Beograd, 12. april 2008. Organizator MiP Pharma d.o.o.
svakako zavređuje pažnju kako bi u budućnosti imali priliku češće da slušamo rezutate takvih istraživanja sprovedenih u našoj zemlji.
Nakon pozdravnog govora usledila su predavanja na kojima smo imali priliku da čujemo izuzetno zanimljive i aktuelne teme. Prof. Dr Arie van Winkelhof nas je proveo kroz osnovne pojmove o patogenezi i faktorima rizika za razvoj parodontopatija a zatim nam je predstavio intervencione strategije u tretmanu parodontopatija bazirane na rezultatima istraživanja vodećih evropskih centara. Racionalizacija, pravilan odabir, adekvatna doza, pravilna kombinacija i pravovremena primena antibiotika predstavljaju samo delove mozaika kroz koji se uspostavlja kontrola destruktivnih procesa u parodoncijumu. Profesora Winkelhofa smo zamolili za intervju u kome nam je na obostrano zadovoljstvo pojasnio neke od nedoumica vezane za njegovo predavanje.
Doc. Dr Milovan Dimitrijević sa Instituta za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Kliničkog centra Srbije svojim predavanjem se osvrnuo na faktore za razvoj infekcija glave i vrata ističući kompleksne anatomske strukture i neadekvatan klinički tretman kao glavne faktore u razvoju uznapredovalih infektivnih procesa. Podatak da u Srbiji svake godine od dentogenih infekcija život izgubi deset osoba unosi nemir kod svakog stomatologa. I ako savremeni endodontski tretman i parodontalna hirurgija nude mogućnosti za očuvanje velikog broja zuba indikacije za ekstrakciju zuba ne treba preterano sužavati. Precizna dijagnoza, pravovremeno uspostavljanje drenaže, upotreba adekvatnog i pravilno doziranog antibiotika, respektovanje imunog statusa i opšteg stanja pacijenta, frekventna opservacija su koraci kojima se umanjujemo verovatnoću za razvoj ozbiljnih dentogenih infekcija.
O radu dr Ane Pucar sa Klinike za oralnu medicinu i parodontologiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu smo već pisali u prethodnom broju časopisa ali nije neumereno ponovo naglasiti kvalitet i sveobuhvatnost istraživanja o uticaju parodontopatija na razvoj aretioskleroze. Kompleksnost istraživanja i multiinstitucionalni angažman sproveden u skučenim istraživačkim mogućnostima načeg podnevlja
Razvoj implantologije i visoka očekivanja pacijenata sve više uslovljavaju potrebu da sami formiramo uslove za postavljanje implantata, unapređenje kvantiteta i kvaliteta koštanih i mekih tkiva, u cilju postizanja dugoročno stabilnih i visoko estetskih rezultata. Prof. Dr Peter Kessler nam je predstavio mogućnosti savremenih terapiskih procedura tokom preimplantološke pripreme ukazujući na probleme koja svaka
Stomatolog
37
INFO
nosti koje se postižu dekompresijom. O mogućnostima i problemima koje pred pacijenta i terapeuta postavlja ovaj vid tretmana možete pročitati u delu rezervisanom za stručne radove a ovom prilikom se zahvaljujemo dr Ćolić na pripremljenom materijalu.
od procedura nosi sa sobom. Prof. Kessler je naglasio upotrebu savremenih radioloških dijagnostičkih principa kombinovanih sa softverima specijalizovanim za stomatološku implantologiju u cilju pravilne dijagnoze i odabira adekvatne preimplantološkog tretmana. Sve one koji nisu imali priliku da čuju prof. Kesslera ali i one koji su uživali u predavanju pozivamo da na ovogodišnjem simpozijumu oralnih hirurga i implantologa ponovo osavremene svoje znanje slušajući fenomenalnog prof. Kesslera. Da je strpljenje i produžena saradnja sa pacijentoma ponekad ključ uspeha hirurškog rada podsetila nas je doc. dr Snježana Čolić. Dekompresija kao metod izbora u tretmanu viličnih cista daje mogućnost za očuvanje celovitosti viličnih struktura, očuvanje vitaliteta ili prisustva većeg broja zuba, smanjenja obima hirurške intervencije podsticanjem regenerativnih potencijala organizma su samo neke u nizu pogod-
38
Stomatolog
Kroz široku paletu komplikovanih kliničkih slučajeva doc.dr Dragan Krasić nam je predstavio neophodnost za uspostavljanje doktrinarnih stavova u cilju unapređenja i povećanja efikasnosti kliničkih tretmana. Propisi o zdravstvenoj zaštiti uslovljavće postojanje doktrinarnih stavova a mi se iskreno nadamo da ćemo u najkraćem periodu imati prilku da u svim oblastima stomatologije posedujemo definisane principe rada u vidu vodiča dobre kliničke prakse. Na kraju ali ne i najmanje bitno neophodno je pohvaliti MIP Pharma d.o.o što je omogućila da veliki broj stomatologa prisustvuje ovakvom skupu besplatno. Dobro osmišljena, pravovremena i individualno usmerena promotivna aktivnost tima MIP Pharma znak je izuzetnog poštovanja prema kolegama stomatolozima i njihovom radu. Iako trenutno farmaceutskim kompanijama nije omogućeno da održavaju skupove koji će se bodovati u procesu Kontinuirane medicinske edukacije u razgovoru sa predstavnicima MIP Pharma saznali smo da su u toku razgovori na kojima će se definisati mogućnosti i standardi za bodovanje ovog skupa. M. U.
Savremene rekonstruktivne metode u stomatologiji INFO
Sava Centar, Beograd, 05. april 2008.
K
onferencijska sala Sava Centra je bila suviše mala da primi sve koji su došli da prisustvuju stručnom skupu Savremene rekonstruktivne metode u stomatologiji. Kao organizatori okupili su se Akademija medicinskih nauka SLD-a, Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu, Udruženje dečjih i preventivnih stomatologa Srbije, Sekcija dečjih i preventivnih stomatologa SLD-a. Na poziv profesora Zorana Vulićeviča skup je otvorio profesor Radivoje Jovanović, a prisutne su pozdravili dekan Stomatološkog fakulteta u Beogradu profesor Dragoslav Stamenković i dr Zoran Stamtović predsednik Komore privatnih doktora stomatologije Srbije. Predavanja su obuhvatila sve specijalističke oblasti stomatološke struke što je u Sava Centar privuklo preko hiljadu i tristotine učesnika. I ako se, s obzirom na prošlogodišnju, očekivala velika posećenost odaziv kolega je iznenadio organizatore koji nisu krili zadovoljstvo ilustrovano kroz obećanje da će sledeće godine okupiti preko dve hiljade kolega.
nih časopisa, televiziskih reklama i reklamnih panoa. Lepo u ovom slučaju znači striktno poštovanje estetskih proporcija i usaglašenost oblika. Kroz predavanje smo upoznali pojmove kao što je indeks osmeha, izloženost zuba i desni, bukalni koridor, nagib palatinalne ravni, luk osmeha ... Iako je proučavanje karakteristika osmeha prevashodno u domenu ortodoncije i stomatološke protetike svaki stomatolog mora poznavati ove osnovne parametre kako bi u svom svakodnevnom radu bilo u vidu saveta ili dela pacijentu pružio neophodne činjenice. Vredno je napomenuti da potpuna ocena uspeha (estetskog) nije moguća posmatrajući pacijenta samo anfas (što najčešće srećemo na našim fotografijama) već je neophodno posmatrati karakteristike profila i malo korišćenog poluprofila. Ukratko ćemo spomenuti neke od karakteristika idealnog osmeha danas: • Što manji bukalni koridor odnosno veća širina luka – lepši osmeh • Nagib palatinalne ravni da prati nagib donje usne (poluprofil) • Luk osmeha konsonantan – prati luk donje usne pri osmehu • Apsolutna izloženost sekutića uz umerenu izloženost desni (pri osmehu)
Ortodoncija – juče, danas, sutra... Prof. dr Branislav Glišić, Assist.dr Nenad Nedeljković, Dr Neda Stefanović
K
Sklad osmeha Prof. dr Ivana Šćepan, Assist.dr Željko Milosavljević, Dr Evgenija Marković
P
otvrda uspeha u stomatološkom poslu je slobodan i širok osmeh pacijenta a upravo osmehu je posvećeno prvo predavanje. Profesorka Šćepan nas je upoznala sa osnovnim parametrima koji se posmatraju prilikom planiranja i evaluacije stomatoloških tretmana. Pacijenti danas na prvo mesto postavljaju estetske zahteve postavljajući za cilj stomatološkog tretmana modele sa naslovnih stranica mod-
ratak istorijski osvrt na velikane ortodoncije poput Engla, Kejsa, Andersona, Švarca, Tvida uz podatak da prvi pisani dokument o nastojanju da se promeni položaj zuba datira iz 25 godine p.n.e. (svakodnevni pritisak prstom – Celzus) predstavljao je zanimljiv uvod u predavanje tokom koga smo mogli ispratiti razvoj ortodoncije i upoznati se sa nastojanjima u budućnosti. Profesor Glišić je napomenuo da nas u budućnosti unapređenja na polju ortodoncije očekuju : • Unapređenje bravica i lukova, razvoj više generacija samoligirajućih bravica (pored početnih neuspeha i trenutno oprečnih stavova) • Razvoj novih metoda, Invisaligne korekcija pomoću niza plastičnih folija (osporavana ali ipak široko reklamirana na internetu) • Kompjuterizaciji dijagnostike • Prikazu mogućnosti terapije pacijenu.
Stomatolog
39
Preprotetska terapija parodocijuma
•
Prof. dr Božidar Dimitrijević
INFO
P
rofesor Dimitrijević je odmah na početku predavanja istakao da je za dugoročno održive rezultate neophodno na prvo mesto postaviti biološke principe a tek potom insistirati na estetici. Pojam preprotetske pripreme se prevashodno odnosio na onaj deo rezervisan za parodontološke tretmane. Pregled mogućnosti parodontološkog tretmana od kauzalne terapije parodoncijuma, hemisekcija, produženja kliničke krune, saniranja muko gingivalnih anomalija, regenerativnih zahvata istikao je značaj zdravlja parodocijuma za dugoročno uspešnu rekonstrukciju. Zdrav parodoncijum protetičaru nudi adekvatan pregled situacije i mogućnost za adekvatno otiskivanje dok pacijentu (nakon kvalitetne rekonstrukcije) dok pacijentu pruža mogućnost adekvatnog održavanja higijene.
Mukogingivalna hirurgija -savremeni koncept regenerativne i rekonstruktivne terapije
•
Sinus lift operacija indikovana je kod širine alveolarnog grebena 4mm i visine manje od 6mm . Lateralni pristup za Sinus lift operaciju indikovan kod visine grebena 1-6mm i širine 4mm, kod visine grebena 4-6mm moguća je i imedijatna implantacija. tehnika podizanja poda maksilarnog sinusa po Summersu indikovana je kod visine grebena 6-10mm i širine 4mm. Podizanje poda sinusa ovom tehnikom indikovano je za povećanje vertikalne dimenzije do 4mm
Cirkonija– biomaterijal budućnosti Prof. dr Aleksandar Todorović Prof.dr Dragoslav Stamenković
P
o ličnom utisku autora predavanje profesora Todorovića svaki stomatolog koji se bavi savremenom estetskom stomatologijom-protetikom mora odslušati i otkloniti eventualne nedoumice vezane za upotrebu cirkonija keramike (cirkon oksid).
Doc. dr Saša Jankovic
S
veobuhvatnim predavanjem docenta Jankovića smo stekli uvid u razvoj mogućnosti mukogingivalne hirurgije. Na početku je istaknut fokus interesovanja u budućnosti: • Razvoj veštačkih materijala uz aplikaciju kultura ćelija, • Unapređenje regeneracije tkiva, • Smanjenje diskomfora pacijenta nakon hirurških zahvata. Primena acelularnog dermalnog grafta, amelogenina (faktori rasta) i In vitro kultivisani fibroblasiti su dodatci poznatim hirurškim zahvatima u cilju unapređenja regeneracije i održivosti postignutih rezultata. Docent Janković je našu pažnju usmerio na studiju koja se sprovodi na Klinici za Parodontologiju u vezi sa primenom PRF membrana što je korak napred u razvoju ideje o primeni autologih faktora rasta poreklom iz trombocita. Preliminarni rezultati ukazuju ubrzano zarastanje u prve tri sedmice dok ćemo zaključak i definitivni sud o razvoju ove metode nadamo se imati priliku da čujemo sledećem sastanku.
Posebne hirurške procedure u oralnoj implantologiji
Mi ćemo spomenuti samo neke od pojmova iznešene na predavanju a vama još jednom preporučujemo da odslušate ovo predavanje: • Cirkonijum – metal, srebrenog sjaja, mekan i elastičan • Cirkon – mineral (ZrSiO4), zamenik dijamanta, • Cirkon oksid – osnova za dentalnu keramiku, može biti prirodni i sintetski (beli prah za upotrebu u stomatologiji) • Zirconia – proizvod firme Vita, glasinfiltrirajuća keramika. Veoma je bitno upozorenje da svi cirkonija korovi –jezgra nisu isti a da neadekvatna obrada ili manjenje kvalitetni blokovi ograničavaju preciznost i trajnost rada, sa opasnošću od potpunog neuspeha.
Prof. dr Aleksa Marković
B
roj pacijenata kod kojih se rekonstrukcija sprovodi uz pomoć implantološkog tretmana sve je veći . Kod značajnog broja pacijenata moguću terapiju otežava nepovoljno stanje koštanog fundamenta zbog insuficijentne mase i kvaliteta preostale kosti. Profesor Marković nam je predočio mogućnosti za prevazilaženje ovakvih situacija intervencijama poput “Sinus lifta” , transplantacija autologne kost iz retromolarne regije, poboljšanje kvaliteta kosti tehnikama kondenzacije. Neke od smernica na koje nam je ukazao professor Marković su:
40
Stomatolog
Primena implantata u nepovoljnim anatomskim uslovima Prof. dr Miroslav Vukadinović
P
rofesor Vukadinović je izneo širok prikaz slučajeva u kojima su implantati primenjeni u nepovoljnim anatomskim mogućnostima. Savet je svakom implantologu da raspolaže sa više sistema za implantaciju u cilju postizanja adekvatnih rezultata. Tokom prezentacije smo mogli primetiti primenu osporavanih disk implantata, pošto nije postojala diskusija nakon predavanja nismo mogli da čujemo obrazloženja za primenu.
Prof. dr Vladimir Ivanović
Kompozitne restauracijeu frontalnoj regiji Prof. dr Dejan Marković, Assist.dr Vesna Živojinović
A
M
sistent dr Vesna Živojinović je napravila pregled stanja koja se od najmlađeg uzrasta očitavaju kroz promenu boje i strukture zuba. Minimalno uklanjanje zubne supstance, brza intervencija i održavanje rezultata do uzrasta kada je moguće obaviti drfinitivnu protetsku rekonstrukciju predstavljaju osnovu rada u dečijoj stomatologiji. Dr Živojinović se u svom radu oslanja a nama preporučuje primenu kompozitnih faseta ukoliko je reč o anteriornom segmentu zubika dok se za intervencija na bočnim segmentima zubika predlažu čelične krunice. Mikro abrazija je predstavljena kao mogućnost rešavanja fluoroze zuba uz oprez od prekomernog uklananja gleđi i sledsltvenog pogoršanaja boje zuba usled transparencije dentina.
Optimizacija u rekonstruktivnoj stomatologiji
DIREKTNO ILI INDIREKTNO – kada i kako sa kompozitom u bočnoj regiji?
oderna endodoncija predstavlja jedan od temelja uspešne stomatološke rekonstrukcije. Pregled principa koje je neophodno poštovati kao i optimalne endodontološke opreme je pripremljen na način na koji je moguće primeniti na našim prostorima. Crow down tehnika, NiTi i ultrazvučn instrumenti, helatni lubrikanti, obilna irigacija (Natrijum hipohlorit), sistem lupa za povećanje vidljivosti, koferdam, opturacija po principima kondenzacije predstavljaju niz koji je detaljno prikazan ovim predavanjem. Profesora Ivanovića smo zamolili da deo ovog predavanja posvećen instrumentaciji kanalnog sistema predstavi našim čitaocima i nadamo se da ćemo u sledećem broju imati priliku da sa vama podelimo taj materijal.
Doc. dr Ljubomir Petrović
P
ored uvek prisutne kontrakcije, nepostojane adhezivne veze, pojave mikropropustljivosti i komplikovane tehničke procedure kompoziti predstavljaju materijale koji polako potiskuju amalgam iz konzervativne rekonstrukcije. Zanimljivi podatci su da je standard za postojanost kompozita u USA pet godina, dok se ukidanje amalgama u Norveškoj planira za 2011 godinu.
Prof. dr Zoran R. Vulićević, Assist.dr Ivana Radović Dr Goranka Krstanović
S
manjenje polimerizacione kontrakcije, mikro curenja, postoperativne osetljivosti i dobra estetska svojstva su samo neki od razloga zbog kojih bi trebalo da se odabere indirektna tehnika izrade kompozita. Podatak da se nakon standardne polimerizacije u masi ispuna vezuje tek 85 procenata monomera nas tera da iznalazimo mogućnosti za rešavane tog problema. Kao rešenje prof. Dr Zoran Vulićević je prikazao sistem za indirektnu izradu ispuna pod nazivom Belle glas HP od firme Kerr. Uz pomoć temperature, povećan pritisak i odsustvo kiseonika dobija se masa kompozita sa vezanih preko 95 procenata koja garantuje postojanost i uspeh u radu.
Imaging metode u stomatologiji Prof. dr Zoran Rakočević
D Docent Petrović je razmatrao standarde za zamenu kompozitnih ispuna (hiperosetljivost, pigmentacija ivica...) i kontrolu okluzije pri planiranju kaviteta u cilju ne izlaganja ivica kaviteta okluzalnim silama. Primena soft start i pulsnih lampi se savetuje za smanjenje kontrakcije. Primena FRC kočića predstavljena je kao alternativa zbog brzog rada, uštede zubne supstance, adhezivne veze kočića sa zubnim tkivom i mehaničkih svojstava nadogradnje sličnih zubnom tkivu.
igitalizacija radiologije glave i vrata je značajno promenila dijagnostičke mogućnosti stomatološke radiologije. Kopjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, ortopantomografija, tomografski preseci viličnih kosti predstavljau dijagnostičke modalitete bez kojih je gotovo nemoguće zamisliti savremenu stomatološku praksu. Dijagnostika složenih odnosa patoloških promena i mekih tkiva vrata, dijagnostika odnosa impaktiranih zuba sa mandibularnim kanalom, sinusnim šupljinama, planiranje implantološkog tretmana predstavlja samo mali deo posla koji se uspešno sprovodi zahvaljujući imaging metodama. Skladištenje, manipulacija i predstavljanje digitalnih zapisima olakšava svakodnevni rad i mogućnost predočavanja terapiskih principa pacijentima. M. U.
Stomatolog
41
INFO
Moderna endodoncija- koncepti za predvidiv i pouzdan uspeh
INFO
Aktuelne terapijske mere u estetskoj restaurativnoj stomatologiji i oralnoj medicini Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, 05. april 2008.
S
eminar je održan u amfiteatru Medicinskog fakulteta u Nišu. Predavanjima je prisustvovalo 130 stomatologa sa uplaćenom kotizacijom i preko 50 studenata redovnih studija stomatologije i postdiplomaca. Organizator skupa je Centar za kontinuiranu medicinsku edukaciju Medicinskog fakulteta u Nišu. Koji je i odredio cenu kotizacija. Tom prilikom je napravljena greška jer je određena viša cena kotizacije za privatne stomatologe, što je kasnije korigovano. Iako nisam mogla, kao rukovodilac seminara da na to utičem, ovom prilikom se izvinjavam kolegama privatnicima zbog učinjene greške. Polaznici seminara su imali 2 testa. Jedan je sadržao pitanja iz izlaganih tema i nudio više odgovora od kojih je jedan tačan. Drugi test je služio za procenu kvaliteta predavača i aktuelnosti odabranih tema. Seminar je dobio odlične ocene od većine prisutnih na šta smo posebno ponosni. Sponzori skupa bili su: Ortodent, Hipokrat, i PlastDent. A koktel je poslužen od Regent Cluba u bifeu grčkih studenata medicine, koji se nalazi odmah uz amfiteatar Medicinskog fakulteta gde je seminar održan. U saradnji sa časopisom Stomatolog odabrali smo sledeće sažetke kao ilustraciju održanog skupa. Prof. dr Dragica Dačić Simonović
zanih sa kompozitnim smolama odnose se na kontrakciju koja nastaje tokom konverzije molekula monomera u polimernu mrežu. Polimerizaciona kontrakcija kompozitnih materijala vodi razvoju kontrakcionih stresovima u restauraciji što ima za posledicu nastanak mikropukotine duž zidova kaviteta uz kohezivne frakture materijala ili zubne strukture. Posebno, u najdubljem delu aproksimalnog kaviteta II klase, kontrakcija može dovesti do gubitka adaptacije kompozita za gingivalni zid kaviteta i nastanak sekundarnog karijesa. Na razvoj kontrakcionog stresa utiču : viskozno elastične osobina kompozita; dizajn kaviteta; adhezivni postupak; korišćena baza (glas jonomer cement, kompomer, tečni kompozit); tehnika unošenja i tehnika osvetljavanja kompozita. Moderni kompoziti imaju visok procenat punila i male čestice (mikro hibridni i nano kompoziti), veću adaptabilnost, čvrstoću, opalescentnost i veću otpornost na trošenje u bočnim kavitetima kao i manju polimerizacionu kontrakciju. Do danas nije pronađena idealna tehnika postavljanja direktnih kompozitnih restauracija koja u potpunosti otklanja štetne efekte polimerizacione kontrakcije kompozita, odnosno nastajanje marginalne pukotine na spoju restauracije i zuba. U direktne kompozitne restauracije spadaju:estetski ispuni posle obrade karijesa, nadoknade frakturisanih krunica zuba, izrada direktnih kompozitnih faseta kod diskoloracija i anomalija zuba, ugradnja karbonskih i fiber glas kočića uz izradu kompletne krunice zuba od kompozita, nadoknade velikih defekata bočnih zuba uz kombinaciju GJC i kompozita – “sendvič tehnika”
Direktne kompozitne restauracije i sendvič tehnika Prof. dr Dragica Dačić Simonović Odeljenje za Bolesti zuba i endodonciju, Stomatološki odsek, Medicinski fakultet Niš
I
zrada direktnih kompozitnih restauracija je u porastu i ima izveštaja o njihovom dobrom trajanju kada se postavljaju pod idealnim uslovima. Neki od kliničkih problema pove-
42
Stomatolog
Prikazani su metodi izrade direktnih kompozitnih restauracija priznatih stomatologa iz zapadne Evrope, Amerike, Australije. Posebno je skrenuta pažnja na moguće greške kod obrade ivica kaviteta, primene adhezivnog sistema i poliranja restauracije. Prikazano je više metoda slaganja boja kod slojevitog unošenja kompozita pri nadoknadi incizalnog ugla i incizalne trećine krunice prednjih zuba. Istaknuta je uloga silikonske i acetatne matrice pri nanošenju gleđnih i dentinskih boja. Predstavljena je izrada palatinalnog gleđnog zida, cementiranje fiber glas kočića kompozitnim cementom i nanošenje dentinskih boja uz oblikovanje mamelona centralnog sekutića, kao i slaganje gleđnih boja vestibularno. Prikazano
Nekoliko alternativnih kliničkih tehnika preporučeno je radi rešavanja problema kontrakcionih stresova kompozita kod estetskih restauracija kaviteta II klase. Među njima je i “sendvič tehnika”. Ona podrazumeva izradu ispuna od glas jonomer cementa (GJC) i njegovo prekrivanje- laminiranje kompozitom. Preporučuje se kod većih defekata bočnih zuba gde nedostaje gleđna ivica na gingivalnom stepeniku aproksimalnog kaviteta koja bi omogućila zadovoljavajuću vezu kompozita za gingivalni zid kaviteta.
bond, kompozit okluzalno i aproksimalno do ispod nivoa kontaktnih tačaka. “Sendvič tehnika“je laka za izvođenje i nije skupa ali za procenu kvaliteta „sendvič“ restauracija potreban je duži opservacioni period.
Indirektni kompozitni ispuni Doc. dr Goran Tošić Odeljenje za Bolesti zuba i endodonciju, Stomatološki odsek, Medicinski fakultet Niš
K
ompozitni inlej je efikasna i jednostavna tehnika, koja se može aktivno i učestalo inkorporirati u rutinsku dentalnu praksu. Ukoliko se shvate, dosledno u precizno slede principi kompozitnih restauracija, indirektni ispuni mogu biti tehnika izbora zbog svoje karakteristične lakoće. Indirektni kompozitni ispuni omogućavaju kliničaru da efikasno i estetski, restaurira velike defekte, koristeći prednosti savremenih kompozita do svojih krajnjih dometa. Lepota, i prednost ove procedura je da ne zahteva skupu opremu i instrumentarijum. Ipak treba napomenuti da izrada indirektnih kompozita značajno zavisi od veštine i terapeuta! Faze preparacije:
Postoji zatvorena i otvorena “sendvič” tehnika. Zatvorena tehnika podrazumeva kompletno prekrivanje GJC kompozitom tako da je GJC podloga ili baza kojom se nadoknađuje izgubljeni dentin. Očekuje se da početno gumasto ponašanje i intrinsik porozitet cementa ublaže stresove na spoju restauracije i zuba. Otvorena “sendvič” tehnika podrazumeva da GJC bude otvoren prema oralnoj sredini, odnosno interdentalnom prostoru. Originalni “sendvič” koncept sa otvorenim cementom potiče od van Dijkena sa Umea Univerziteta u Švedskoj. On je preporučio korišćenje modifikovanog (hibridnog) GJC jer je manje rastvorljiv i ima bolje fizičke i mehaničke osobine od konvencionalnog GJC a takođe deluje kariostatično usled otpuštanja fluorida. Procedura kombinovanja pozitivnih osobina GJC i kompozita omogućava dobar kvalitet ispuna i zadovoljavajući klinički uspeh, naročito kod pacijenata sa visokim karijes rizikom. Procenat neuspeha ovih restauracija iznosio je 5% za trogodišnji opservacioni period.(van Dijken, 2003). Tokom predavanja na Seminaru predstavljena su dva načina izrade otvorenih „sendvič“ restauracija: 1.Podloga od GJC koja prekriva i gingivalne stepenike i čini deo aproksimalnog ispuna, nagrizanje gleđnih ivica i podloge, niskoviskozna smola, kompozit za nadoknadu okluzalne površine i predela oko kontaktnih tačaka aproksimalno; 2. Ceo ispun od GJC, uklanjanje dela ispuna okluzalno i aproksimalno, nagrizanje,
1. Ukloniti karijes OKRUGLIM borerom odgovarajuće veličine 2. Svi zidovi divergiraju otprilike 6 do 10 stepeni. Bez panike ako je neki deo, zid, ivica zakošena više od idealnog ugla! To će jedino olakšati postavljanje inleja, a BONDING će se pobrinuti za retenciju restauracije. 3. Nepottrebno i suvišno žrtvovanje zubne supstance u cilju eliminacije podminiranih mesta treba izbegavati. Uvek! Direktno postavljen GIC će uspešno blokirati podminirane delove, i kreirati pogodnu formu kaviteta. 4. Dubina i forma kaviteta je diktirana primarno stepenom karijesa i/ili prisustvom prethodnog ispuna. Ne ravnati dno kavieta. Ostaviti neravnine, i “talase” nastale uklanjanjem karijesa. Jedina prava briga je osigurati formu bez podminiranosti, i minimalnu dubinu od 1,5mm za kompozitni inlej. 5. Sve linije, svi uglovi, ivice, formirati da budu obli i okrugli, kako bi se izbegle koncentracije napona i rasteretila forma opterećenja. 6. Minimalna dubina preparacija od okluzalne površine mora biti 1,5mm. Ovo je možda najvažnije u okluzalnim delovima, fisurama, na mestima užljebljavanja, jer su upravo to najtanje sekcije inleja. Ako je potrebno, upotrebiti malo okruglo svrdlo, da bi se po dnu kreirala forma koja korespondira sa fisurama i jamicama na inleju 7. Spoljnje ivice kaviteta su oštre i definisane. Alternativno zakošavanje ivica „hollow ground chamfer“, moguće je preparisati okruglim svrdlom da bi se inlej integrisao, stopio sa okolnom zubnom supstancom 8. Ne spajati dve individualne preparacije, ukoliko postoji minimalna deljina zdrave zubne supstance od 1mm izmedju njih. Dva odvojena inleja se mogu napraviti sa odvojenim ”upadnim uglovima” …. Što bi se reklo: Osom Inleja 9. U slučaju aproksimalnog defekta, ponovo: održavati ivice,
Stomatolog
43
INFO
je i više metoda nadoknade aproksimalnih defekata bočnih zuba uz koso slojevito postavljanje kompozita uz kvržice zuba i njegovo osvetljavanje kroz kvržice, sa vestibularne i oralne strane. Skrenuta je pažnja da transdentalno osvetljavanje kao i SOFT start polimerizacija odlažu početak polimerizacije i produžavaju viskozno elastičnu fazu kompozita što utiče na njegovu bolju adaptaciju za zubna tkiva i manju polimerizacionu kontrakciju.
linije i uglove zaobljenim. Podminirana mesta eliminisati GIC - LC 10. NIKADA ne ostaviti liner, bazu, cement, podlogu ili ma koji segment starog ispuna. Adhezivi ne garatuju svoju efikasnost u slučaju bilo kakvih izolacija “insulation agents”
INFO
Izbeljivanje zuba Prof. Jovanka Gašić Odeljenje za Bolesti zuba i endodonciju, Stomatološki odsek, Medicinski fakultet Niš
S
avremen pristup estetske stomatologije upućuje terapeuta da udovolji zahtevima pacijenta. S tim u vezi, izbeljivanje zuba sve više postaje uobičajena intervencija u stomatološkim ordinacijama.
•
• • • •
Da li je proces izbeljivanja zuba bezbedan? Peroksidi pojačavaju mutagene efekte drugih hemikalija (npr. onih prisutnih u dimu cigareta, smanjujući efekat izbeljivanja), mogu da izmene oralnu floru (predugo nošenje tray-a moћe da izazove akumulaciju Candide alb. na oralnoj sluzokoži), moguća hipertrofija papile. Privremena preosetljivost zuba (preporučljiva aplikacija fluorida posle tretmana). Oštećenje mekih tkiva kod in-office izbeljivanja (obavezan rubber-dam, resin-dam). Resorpcija korena kod izbeljivanja avitalnih zuba. “Pucanje” gleđi (kod predugog izlaganja agensu za izbeljivanje zbog dehidratacije).
Hemijsko mehanička metoda uklanjanja karijesa Carisolv®gelom
Prema definiciji Beer-a (1995), izbeljivanje zuba predstavlja neagresivnu metodu za korekciju boje zuba.
As mr sci Aleksandar Mitić Odeljenje za Bolesti zuba i endodonciju, Stomatološki odsek, Medicinski fakultet Niš
Zubne diskoloracije mogu biti posledica loših navika, prekomernog unošenja fluorida i tetraciklina kao i hematoloških poremećaja u toku razvoja zuba (preeruptivna), ali i usled traume (raspadanjem hemoglobina ili nekrozom pulpe), usled neodgovarajućeg endodontskog tretmana i ugradnjom pigmenata iz materijala koji se koriste tokom lečenja zuba (posteruptivna diskoloracija). One mogu biti uzrokovane i starenjem, karijesom ili velikim amalgamskim plombama.
H
emijsko mehaničko uklanjanja karijesa je minimalno invazivna metoda, bazirana na biološkim principima. Procedura uključuje primenu hemijskog rastvora u vidu gela na kariozni dentin i specijalne instrumente koji efikasno uklanjaju kariozni dentin, a čuvaju zdravo tkivo. Ovaj metod je jedini koji selektivno uklanja bolesno, a čuva zdravo tkivo.Tretman je tih i efikasan. Mnogi pacijenti i stomatolozi ga zovu„ tiha revolucija“.
Metode izbeljivanja: • • •
•
• •
• •
Ambulantno izbeljivanje (in-office) Kućno izbeljivanje (home bleaching, nightguard) Izbeljivanje vitalnih zuba podrazumeva postavljanje hemikalija na površinu gleđi (spoljašnje izbeljivanje), pri čemu se rešavaju gleđne diskoloracije. Izbeljivanje avitalnih zuba podrazumeva postavljanje hemikalija u pulpnu komoru (unutrašnje izbeljivanje), pri čemu se tretiraju promene boje kruničnog dentina. In office-izbeljivanje Koristi se 35% rastvor vodonik peroksida koji se postavlja direktno na zub; svetlost i toplota koja aktivira/pojačava oslobađanje peroksida; zaštita mekih tkiva je neophodna; postižu se brži rezultati; potrebno je više od jednog tretmana da bi se postigli željeni rezultati Kućno izbeljivanje (home bleaching, nightguard) Koristi se 10% rastvor karbamid peroksida (odgovara rastvoru 3,4% vodonik peroksida); postupak zahteva aktivnu saradnju pacijenta (nošenje tray-a); potrebno je više vremena za postizanje rezultata; metoda je jeftinija.
Walking izbeljivanje se koristi kod endodontski tretiranih zuba. Ukoliko je punjenje neadekvatno, ono se zamenjuje novim, ukoliko je korektno izvedeno, uklanja se samo koronarni deo punjenja i prekriva glas-jonomer cementom. U kavum pulpe se ubacuje sredstvo za izbeljivanje (kombinacija Na-perborata i H2O2). Dalje se kavitet privremeno zatvara, a sredstvo za izbeljivanje se menja na 3-5 dana. Tretman traje 2-3 nedelje.
44
Stomatolog
Carisolv® je patentiran sistem sastavljen iz dva dela : gela i specijalno dizajniranih ručnih ili električnih instrumenata,a rezultat je bliske saradnje univerziteta, naučnika i industrije u Švedskoj. Carisolv® se sastoji od natrijum hipohlorita i tri amino kiseline (leucin, lizin, glutaminska kiselina). Mehanizam dejstva Razmekšavajuće dejstvo na kariozno tkivo je rezultat nekoliko reakcija koje udruženo razaraju vlaknastu struktu-
ru kolagena. Tri amino kiseline su različito naelektrisane, pa privlače različite delove proteina u karioznom dentinu. Pep-
Vreme potrebno za uklanjanje karijesa Carisolv® om zavisi od vrste pacijenata i lezije koja se obrađuje. Vreme tretmana Carisolv®om približno je vremenu tretmana bušilicom. Carisolv® se može koristiti samostalno ili u kombinaciji sa bušilicom ili nekim drugim metodom ekskavacije karijesa, zavisno od kliničke situacije.Preostala površina zdravog dentina je pogodna za radiranje i vezivanje modernim adhezivnim restaurativnim materijalima. Uputstvo za upotrebu Carisolv® gel se nanosi i utrljava specijalnim instrumentom iz seta u karioznu leziju i uklanja Carisolv® instrumentima. Neki od instrumenata, kao što je multistar (višezvezdasti) povećavaju brzinu uklanjanja karioznog dentina. Različiti instrumenti imaju različitu ulogu, a kombinovani omogućavaju tretman svih vrsta karijesa. Običan ekskavator se ne sme koristiti jer duboko prodire i seče zdrav dentin, što može da uzrokuje bol pacijentu. Postupak nanošenja gela ponavlja se sve dok se ne ukloni celokupan kariozni dentin . Bušilica se može upotrebiti kada treba otvoriti podminiranu gleđ jer gel ne deluje na zdrav dentin, meka tkiva i gleđ. Otuda je Carisolv® metod komplementaran sa bušilicom i drugim tehnikama. Indikacije. Kariozni defekti svih lokalizacija, posebno kod dece i hiperosetljivih odraslih pacijenata. Kontraindikacije ne postoje.
Stomatolog
45
INFO
tidni lanci svih proteina, uključujući i kolagen, su sačinjeni od hidrofilnih (pozitivno ili negativno naelektrisanih) i hidrofobnih (nenaelektrisanih) delova. Svaka od tri hloro-amino kiselina u Carisolv® gelu elektrostatički privlači jedan od ovih delova, efikasno omogućavajući maksimalno jaku reakciju celom dužinom i površinom kolagenog vlakna, istovremeno minimizirajući neželjena dejstva hipohlorita.Hemijski rezultat ovih procesa je razaranje degradiranog kolagena koji se nalazi u demineralizovanom delu kariozne lezije.Gel razmekšava samo kariozni dentin, dok na zdravo tkivo ne deluje.
Prvi skup u organizaciji Stomatološke komore Srbije INFO
Sava Centar, Beograd, 29. mart 2008.
U konferencijskoj sali Sava centra, 29. marta 2008 godine održan je skup u organizaciji Stomatološke komore Srbije. Ovo predstavlja prvi skup organizovan od strane ovog udruženja čije je osnivanje i početak započelo krajem 2007. godine, ali na žalost još nije završeno. Na osnivanje Stomatološke komore čekalo se dugi niz godina, a sam proces formiranja ostao je u senci previranja i skandala koji su pratili donošenje statuta i postavljanje organa Komore. Danas još uvek nemamo zvaničan Statut komore, jer od strane ministarstva predloženi Statut nije prihvaćen zbog brojnih nezakonitosti. Informacije o procesu ustanovljenja Komore dobijali smo jako malo a one koje su do nas stizale bile su nepotpune, subjektivne i zastarele u trenutku objavljivanja. Uprkos skandaloznim naslovima i ličnom sukobljavanju u dnevnoj štampi, podizanju tužbi, nerasvetljenim sumnjama o nepravilnostima tokom postavljanja organa, Komora inicira prijavljivanje za članstvo, a stomatolozi žure sa registracijom za koju je predviđen neuobičajeno kratak vremenski period, koji nije u skladu sa zakonom o Komorama. Sa nestrpljenjem smo isčekivali aktivnosti Komore zbog zabune nastale usled različitog tumačeanja uloge SKS (koja proizilazi iz njenog Statuta ). Prvi sastanak organizovan pod okriljem SKS je bio idealna prilika da steknemo uvid u predmet i način rada našeg najbitnijeg strukovnog udruženja. Sastanak je imao dva dela, od kojih je prvi bio stručni sa održanim predavanjima, a drugi je imao za cilj rasvetljavanje načina odvijanja Kontinuirane medicinske edukacije. To sve u cilju sticanja uslova za obnavljanje licence. Iako će čin obnavljanja licence za sve kolege nastupiti tek za sedam godina (obzirom da je predviđeno da u ovom trenutku licencu dobijemo po automatizmu) ovaj deo sastanka sa okruglim stolom koji ga je pratio izazvao je veliku pažnju jer je proces sticanja licence strogo definisan i kontinuiran proces. Za razliku od nekog proteklog vremena kada smo razmišljali samo o tome kako da pomognemo pacijentu, danas je neophodno da se upoznamo sa gomilom zakona, pravilnika, uredbi i akata kako bi ispravno mogli da sagledamo sve činioce koji određuju naš rad i profesionalni život, u krajnjem slučaju i egzistenciju. U tom svetlu, sa proteklog skupa izdvajamo, kao neophodno da svaki stomatolog sebi obezbedi:
46
Stomatolog
PRAVILNIK o bližim uslovima za sprovođenje kontinuirane edukacije za zdravstvene radnike i zdravstvene saradnik. Ova dva dokumenta sadrže sve činjenice kojima je bio posvećen drugi deo skupa SKS. Oba dokumenta je moguće preuzeti sa interneta, prvi sa stranice Ministarstva zdravlja republike Srbije a drugi sa stranice SKS. Napominjemo da su ovo predlozi i da pravilnici još uvek nisu u funkciji. Primetno je bilo da je ova dva dokumenta pročitao veoma mali broj kolega koji je prisustvoao skupu, a predavači, članovi organa SKS, su nastojali da razjasne najbitnije pojmove definisane pomenutim pravlinicima. Proces Kontinuirane medicinske edukacije (KME) koji se sprovodi u cilju sticanja uslova za obnavljanje licence predstavlja novinu u našoj zemlji unosi značajnu količinu zabune i straha među kolege. Priključujemo se bojazni naših kolega zbog iskustva koja smo do sada imali. Ideja uspostavljanja SKS i procesa KME po rečima osnivača (ministarstvo) ima za zadatak da osavremeni srtukturu i funkcionisanje zdravstvenog sistema kroz unapređenje znanja, odgovornosti i stručnosti svakog pojedninog zdravstvenog radnika. Ministarstvo je definisalo način organizovanja skupova u cilju ispunjavanja kriterijuma KME i način-količinu bodova koju pojedinac skuplja u intervalu definisanom za obnavljanje licenci. Komplikovan sistem bodovanja i po većini kolega preveliko opterećenje u količini bodova, iz koga proizilazi ekonomsko opterećenje za ispunajvanje uslova, unose nemir u stručne krugove. Takođe ovo otvara mogućnost primoravanja na prisustvo pojedinim skupovima, koji možda nisu u sferi interesovanja svakoga od nas, ali će ovako biti ucenjeni da prisustvuju istim. Ovom prilikom je bitno napomenuti da akreditaciju i rangiranje skupova u skladu sa pravilnicima o KME vrši Zdravstveni Savet koji još nije formiran, a ne zna se ni kada će biti. Neizvesno je da li će nakon formiranja Zdravstveni Savet retrogradno ocenjivati stručne sastanke iz 2008 godine i na koji će se način definisati ispunjenje uslova iz pravilnika za obnavljanje licenci za 2008. godinu. Sigurno je da ni jedan skup koji se održi do formiranja Zdravstvenog Saveta nema siguran broj bodova određenih za KME. Tokom okruglog stola koji je sledio nakon drugog dela skupa pokazala se značajna neinformisanost kolega po pi-
INFO
tanjima bitnim za naše svakodnevne obaveze i rad. Takođe je bitno reći da su se razmatrali problemi nevezani za KME što ukazujena nagomilane nedoumice i pitanja među kolegama i potrebu za iznalaženje načina za efikasno rešavanje tih problema. Za koju vrstu problema će SKS biti nadležna ostaje nam da vidimo ali i da iznalazimo načine za rešavanje naših problema i kroz druga udružena i grupacije. Razlog više za opstanak i unapređenje već postojećih udruženja leži u činjenici da će se kontinuirana medicinska edukacija (KME) sprovoditi i organizovati u okviru tih udruženja, što je posebno značajno za privatnu praksu jer predstavlja mogućnost da se usmere organizatori na specifičnosti vezane za potrebe članstva. Pored toga udruživanjem će se umanjiti troškovi organizovanja i sprovođenja sastanaka i drugih vidova KME što će umanjiti finansijske obaveze članstva. Bitni pojmovi u vezi sa KME su interna i eksterna edukacija. Interna KME se odnosi na organizovanje KME u okviru radnih celina pogotovo pogodno za Domove zdravlja, nastavne jedinice, klinike... Na prvi pogled mogućnosti interne KME u neravnopravan položaj stavljaju privatnu praksu. Šansa za sprovođenje interne KME u privatnom sektoru je već kroz spomenuto organizovanje (udruženja van okvira SKS). Eksterna KME će biti ostavljena na izbor svakom pojedincu i sprovodiće se van radnih celina (bilo privatne bilo društvene stomatologije) i svaki stomatolog će usmeravati svoja interesovanja u odnosu na neophodan broj bodova po pravilniku za KME ili po stručnim potrebama i rejtingu (ponudi organizatora skupa). Ovde moramo napumenuti i slučaj sukoba interesa predsednika SKS, jer je u isto vreme i predsednik jednog privatnog udruženja stomatologa, što dovodi u pitanje motiv organizovanja skupova, kao i transparentnost poslovanja Stomatološke komore Srbije. Bitno je napomenuti da pored uslova definisanih kroz KME uslovi za obnavljanje licence ipak leže u savesnom i stručnom svakodnevnom obavljanju našeg posla. Nadajmo se da kada savladamo konfuznu matematiku definisanu kroz Pravilnike da će se stručni sastanci, kongresi, kursevi pohađati jer je neophodno da stalno stičemo nova znanja i veštine za dobrobit nas i naših pacijenata a ne radi forme koja se očitava kroz bodove za KME. M. U.
Stomatolog
47
13. Kongres BaSS-a (Balkan Stomatological Society) INFO
Limasol, Kipar, 1 - 4. maj 2008.
K
iparski grad Limasol, je imao čast da ugosti ovogodišnji, 13. kongres balkanksog stomatološkog društva (BaSS). U veoma prijatnom ambijentu najistočnijeg mediteranskog ostrva, okupili su se stomatolozi iz 10 balkanskih zemalja na još jednom skupu koji je imao za cilj razmenu znanja, iskustva, ali pre svega da uspostavi i poboljša međusobnu komunikaciju kolega iz našeg dela Evrope.
Sutradan, sa početkom u 9 sati, oralne prezentacije su nastavljene u sve 4 kongresne sale, a uporedo je počela i poster sesija koja je, zbog velikog broja radova, trajala 2 dana. Sesije nisu bile tematski podeljene već, pretpostavljamo, slučajnim izborom poređane, što je pomalo otežavalo praćenje predavanja. Kvalitet predavanja je varirao i neretko je bio ispod očekivanog, mada bilo je i predavanja zbog kojih je svakako vredelo doći. Bez želje da hvalisamo i veličamo izlagače iz Srbije, moramo reći da je zaista bila osetna razlika u kvalitetu radova između naših predavača, pogotovo fakultetskih nastavnika, i ostalog što se moglo čuti od kolega iz regiona. Očito je da na našim naučno-nastavnim institucijama nauka napreduje brže i da je na jednom višem nivou nego u regionu, i ta razlika se itekako primećuje. Zadovoljstvo je kada se posle višegodišnje stagnacije na svim poljima, iako stomatologija nije najbolji primer za to, možemo, bez preteranog hvalsanja ali i lažne skromnosti, pohvaliti ovakvim uspehom domaće nauke ali i struke uopšte.
Kongres je počeo 1. maja u popodnevnim satima, u 3 konferencijske sale istovremeno u konferencijskim sobama Grand Resort Hotela. U okviru prve sesije, u glavnoj konferencijskoj sali, istraživanje o novoj leguri zlata, prezentovao je docent dr. Vojkan Lazić. U večernjim satima na limasolskoj promenadi, pod vedrim nebom, organizovana je svečanost ovaranja 13. Balkanskog kongresa stomatologa. Pozdravnu reč predsednika BaSS-a, prof. dr Marka Vulovića, pročitao je P. Koidis. Skupu su se još obratili i ministar zdravlja Kipra, gradonačelnik Limasola i članice organizacionog odbora. Na kraju je održano predavanje na temu istorija Kipra kroz genetiku, a potom je oržan koncert poznate kiparske etno grupe.
48
Stomatolog
U tom svetlu treba pomenuti i predavače sa klinike za oralnu hirurgiju, docentkinju S. Čolić, koja se predstavila sa dva rada, ass. V. Kokovića i ass. B. Gačić; zatim sa klinike za parodontologiju, prošlogodišnju dobitnicu BaSS nagrade, asistentkinju A. Pucar, doktorantkinju I. Milinković i ass. T. Divnić; sa klinike za protetiku docenta S. Poštić, asistente S. Vučetića, D. Jevremovića i R. Živkovića; sa klinike za ortodonciju prof. I. Šćepan, sa klinike za maksilofacijalnu hirurgiju prof. Ž. Nikolić, sa VMA dr. M. Bubalo, kao i veliki broj naših izlagača iz domova zdravlja ali i privatne prakse. Preklopljenost sesija
i netematska podela predavača, sigurno je dovela do toga da nekoga izostavimo jer nismo uspeli da odslušamo predavanja, te se ovom prilikom izvinjavamo.
I pored sparušene vegetacije zbog tropske klime i visokih letnjih temperatura, veliki broj lepih plaža, kulturno-istorijske
INFO
Posećenost sesijama nije bila na zavidnom nivou, i tek se poslednjeg dana, na ceremoniji zatvaranja kongresa, na kojoj je bila upriličena gala večera i folklorni ansambl, po prvi put okupio, verujemo, ukupan broj učesnika, mada ovaj put
njihovo ostrvo od 1974. godine politički podeljeno na grčki i turski deo. Granica podele ostrva prolazi kroz centar glavnog grada – Nikoziju, čineći ga jednim od poslednjih podeljenjih gradova na svetu. U grčkom delu se još nalaze i gradovi Pafos, Larnaka, Limasol…
u večernjim toaletama. Iako se osetilo neiskustvo u organizaciji ovakvih skupova, moramo reći da su kiprani bili dobri domaćini i da je vreme provedeno na Kipru bilo zaista prijatno. Kipar je najistočnije mediteransko ostrvo na samo stotinak kilometara od sirijske obale. Od 2005. godine je punopravna članica Evropske Unije, tačnije njen grčki deo. Razlog kiparskog protivljenja nezavisnosti Kosova leži u tome što je i
znamenitosi poput rimskih mozaika i amfiteatra, čuvene Afroditine stene, uz sređenu putnu infrastrukturu i odlične smeštajne kapacitete, Kipar svrstavaju jednom od najtraženijh destinacija na mediteranu. Uzeći u obzir da je temperatura, u vreme održavanja kongresa bila između 25 i 30 stepeni, i da je počinjala sezona plaže i morskih uživanja, lako je shvatiti gde leži razlog slabije posećenosti predavanjima. Đ. M.
Stomatolog
49
50
Stomatolog
INFO
XV Simpozijum proteticara Srbije
O
vogodišnje, već tradicionalno XV okupljanje protetičara, biće upriličeno na Paliću od 12-15 juna. Kao što je većini stručne javnosti poznato, ovaj skup organizuje Sekcija za stomatološku protetiku Srbije pod pokriviteljstvom Srpskog lekarskog društva i Stomatološkog fakulteta u Beogradu.
Simpozijuma traje dva puna radna dana, a teme skupa su raznovrsne i aktuelne. za svaku sesiju drugačije, uvek multidisciplinarno koncipirane. Ove godine biće prilike da porazgovaramo o «STRATEŠKIM PRAVCIMA U RAZVOJU STOMATOLOŠKE PROTETIKE», bitnim odrednicama o budućnosti naše struke i specijalnosti. Prvo obaveštenje o skupu je već izdato, dok će se ostale informacije naći u materijalu koji dobijaju učesnici simpozijuma. Pored pozvanih predavača koji će oglasiti sa govornice, predviđena je i poster sesija zainteresovanih kolega sa interesantnim prezentacijama iz njihove prakse.
Skup organizaciono pokriva “PM plus” www.pmplus.co.yu, pa se svi zainteresovani, kao i sigurni posetioci skupa mogu obratiti za smeštaj i vankongresne informacije ovoj agenciji.
U ime Sekcije za stomatološku protetiku SLD-a srdačno Vas pozdravljam i unapred zahvaljujem na učešću i saradnji! Predsenik sekcije za stomatološku protetiku SLD-a Prof. Kosovka Obradović-Đuričić
Stomatolog
51
