ČASOPIS STOMATOLOG 81

TEMA BROJA

Dentofobija Strah od stomatologa i stomatološke interevencije

Strah od stomatologa ili stomatološke intervencije široko je rasprostranjen u našem društvu. On ne zaobilazi ni jednu socijalnu sferu i od njega pate stari i mladi, žene i muškarci, bez obzira na zanimanje ili obrazovni profil, pa čak i sami stomatolozi. Jedan vrlo šarmantan tekst o poseti stomatologu iz ugla pacijenta, očekivanog naziva, autorke Jelice Greganović, naveo nas je da se ozbiljnije pozabavimo ovom temom. Uz dozvolu autorke, prenosimo vam ga u celosti, preuzetog sa bloga na internet sajtu Radio Televizije B92.

seklo na pola. I dok ubrzano shvataš da su ti i obrve povezane sa trbušnim mišićima, pojavljuju se plave sestre i komanduju ustajanje. Toga u filmovima nema. Tamo presečeni smeju da ostanu da leže na bojnom polju, na radost i veselje, kako svoje, tako i pobednika. U ovom slučaju pomenute sestre oduzimaju jastuk i veštim potezom bolničara sa prve linije fronta, podižu te u zagrljaj brdsko-planinskih folklornih igara. Jedino što gornja polovina prati akciju, a donja ti ostaje negde pozadi, sa nogama koje nikako da uspostave telekomunikaciju sa mozgom. Koji je doduše još uvek u traganju za prošlim životom i u kajanju što nismo više vežbali borbu

Bol »Gospođo Greganović, božeštavamje, siđite s plafona...« odklim »Gospođo Greganović, to su nam glanc nove plafonske ploče, povredićete ih noktima, ‘ajte siđite nećemo vam ništa...« odklim »Gospođo Greganović, vi’te što imam sedativčić...jak k’o grom...« mahanje repom »Gospođo Greganović, eto...samo polako...pazite na luster...takooo...evo, sedite...mali, ali jak, samo za vas...nećete ništa osetiti...« Tu negde su me prevarile. Za razliku od onih koji su se milionima godina ranije prevarili pa sišli s drveta da vire preko visoke trave, ja sam ponovo legla u stolicu. Zelenu. Sa plastikom u dnu. Da se ne iskalja. Kojoj su materijalistički podlaci ukinuli rukohvate. Nema čovek za šta da se dohvati i s kim da podeli posledice naivnosti, dok mu u oči blješti bela svetlost, pljunuta ona sa kraja tunela koji vodi u večita lovišta. Tamo i nazad. Sa ledenim plavim okom u sredini. Dok u pozadini žubore psihološki dokazano umirujući talasi i valjaju nevidljive kamenčiće po kompjuterskom žalu, na radost svake vredne bešike. Mrzim bol. Zubarski. Ostale bolove i nekako mogu da podnesem. Čak sam povremeno dobijala i verbalne medalje od lekara, u francuskoj književnosti zvanih ženskim krojačima, za podnesenu bol. Poput one posle carskog reza. Kada se probudiš iz anestetičkog mrklog mraka, pokušavajući da se setiš iz koje srednjevekovne bitke si se upravo reinkarnirala i koje đubre neprijateljsko te dimiskijom, jednopotezno pre-

mačevima na otvorenom polju. Gornju i donju polovinu, dok medicinske radnice veselo čavrljaju, povezuje bol boje žara. Daklem, to može, tri puta su me veštiji od mene, kao u najočekivanijim scenama pešačkih borbi, presecali žetelački. Taj bol i ja smo postali skoro prijatelji. Jeste da sam od njega, na stravu mog Žmua, privremeno zrikavila, ali smo uspevali da ostvarimo simbiozu. Bol u zubnim predelima ostao mi je večita strava, a Zubna vila ravna manijaku na slobodi. Ko normalan skuplja zube i onaj večiti trag bola oličen u golom korenu? Nad mene se naginjala Zubarčica-komšinica. Sa papirnom kapom na kojoj je, prevarantski, cvetalo livadsko

Vol.15 Br.1 Stomatolog

1

TEMA BROJA

cveće. Sa obećanim sedativom. Malim, braon čepićem, koji je trebalo da nadoknadi ono što dve inekcije pre toga nisu uspele. Lepo smo se dogovorile, kao i uvek. Tražila sam sve, sve sedativno, ošamućujuće. Neka mi čeljust postane hrast, nek olistam na proleće, daj šta imaš. Duplo. Ovaj put nije pomoglo. Zubarčica je napipala prokleti koren. Šta će ljudima korenje? U kome seva bol takvom jačinom koja Peruna šalje na popravni ispit za pravljenje gromova i kresanje munja. Plava sestra, saučesnica Livadske zubarke, naginjala se nad mene srdačno se smešeći. Zubarčica mi je u zum unosila braon čepić i zujala hipnotički. Dovoljno da naivno otvorim usta i napravim prostor za njena tri prsta, jaka kao klješta. Čudo jedno kako tako mala žena, pa još sa kapicom na cveće, može da ima jak stisak. Ko poreski inspektor ili bar piton.

dinacije, često ih preuveličavajući kako bi ispali hrabriji. Ovakve i slične priče izazivaju strah i negativne asocijacije, pa se roditelji moraju potruditi da svoju decu uvere da su one neistinite i pokušaju da im objasne kako zaista izgleda poseta stomatologu. Mališani koji su je obavili već u periodu nicanja prvih mlečnih zuba (najkasnije do navršene prve godine života) i od tada idu na redovne kontrole, ređe veruju u ovakve priče jer su njihova iskustva uglavnom pozitivna. Neistinitim pričama prijatelja, rodbine i bližnjih o strašnim stomatolozima mogu poverovati i odrasli. Kod njih je situacija znatno ozbiljnija jer teže priznaju sebi da u tako nešto veruju. Stoga radije pribegavaju kojekakvim “narodnim” lekovima, poput tretiranja pulpitisa žestokim alkoholnim pićima i sl. Zbog toga, kada ipak nekako stignu

Moj susret sa zemljinim jezgrom se desio u trenu. Livadazubarčica je obećanim sedativom, kroz koren zuba, prikucala i mene i stolicu podamnom za užareno srce planete. Usput smo srele pokojnog Žila Verna i sedam patuljaka sa fenjerima, doživevši vatreni šok koji spaljuje grlo vulkana. Makar je održala obećanje. Naizgled. Braon čepić je zaustavio celu desnu stranu planete. Sestra nebeske boje i cvetna kapica su veseljem arheologa kopale po mom korenju, govoreći na zubarskom esperantu, koji rezultirao ubrzanim dodavanjem turpija, turpijica, turpičica...Cvetna kapica je veselo zujala, seckala, palila, kopala, rendala. Srkalica je nepristojno grgotala, a ja sam mozga pretvorenog u sediment gledala u plavo hladno oko na kraju tunela. Popravljenog korena, vukući za sobom srce zemlje, pregazila sam dva čekača, sleđena od straha pri pogledu na mene-zombija. Prošla kroz dvoja zatvorena vrata. Izdajnički čepić je prestao da radi za sat vremena. Inekcije su za sobom ostavile osećaj i elastičnost vekovnih sekvoja. Tek tada sam shvatila Pinokija. Već dva dana čekam Plavu vilu. Žmu uživa u tišini. Braon čepić je na duže vreme blokirao moje verbalne sposobnosti. Vršim fotosintezu. Noću tu i tamo zastenjem škripom drveća u Sibiru. U dnu korena kljuca magma i vuče mi ogluvelo desno uvo ka Majci Zemlji. Tako mi i treba, što sam silazila s plafona... Zašto se bojimo stomatologa? Istraživanja su pokazala da je 50-85% osoba koje se plaše stomatologa u detinjstvu imalo negativno stomatološko iskustvo. Ono ostaje kao pokretač straha i kasnije prilikom svake nove posete stomatološkoj ordinaciji. Osobe koje su kao deca prvi put osetile strah od stomatologa najverovatnije će se bojati određenih intervencija, instrumenata ili mirisa koji mogu pobuditi negativne asocijacije. Osim loših ličnih iskustava, izvor straha od stomatologa mogu biti i priče drugih ljudi. Tom uticaju su posebno podložna deca koja nisu uvek u stanju da razlikuju šta bi moglo biti istinito, a šta lažno iskustvo. Neretko se događa da mališani u predškolskom ili mlađem školskom uzrastu međusobno prepričavaju doživljaje iz stomatološke or-

2

Stomatolog Vol.15 Br.1

do ordinacije, imaju narušeno oralno zdravlje, brojne karijese i upaljene desni, što samo povećava strah od bilo kakve intervencije. Pojačan strah od stomatologa prisutan je i kod žena i dece koji su (bili) žrtve zlostavljanja. Oni mogu izbegavati stomatološke zahvate jer im izazivaju negativne asocijacije. Zbog toga bi se prema takvim pacijentima trebalo ophoditi sa posebnom pažnjom i strpljenjem kako bi stekli poverenje. Psihičko (emocionalno) zlostavljanje, posebno ako je udruženo sa negativnim iskustvom u stomatološkoj ordinaciji, dodatno pojačava strah. Njega može izazvati i/ ili uvećati sam stomatolog nepažljivim pristupom i hladnim, nepoverljivim reagovanjem. Ako pacijent primeti da ga stomatolog ne sluša i ignoriše upozorenja o osećaju bola, vrlo brzo će, ugrožen i uplašen, izgubiti poverenje, što će samo uvećati strah. Osobe koje pate od posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP), nezavisno od uzroka, takođe mogu da imaju pojačan strah od stomatologa. Ponekad on može poprimiti i karakter fobije, praćene noćnim morama u kojima glavnu ulogu ima stomatolog. Dentalna anksioznost, strah i fobija Strah je subjektivna kategorija koju je nemoguće vrednovati i potom upoređivati. Neko će strah opisati kao neugodan osećaj, dok će kod drugog samo spominjanje

Dentalni strah je reakcija na poznatu opasnost jer se pojavljuje kod osoba koje već imaju određeno (negativno) iskustvo i misle da će se ono ponoviti. Dentalni strah je vrlo čest kod dece, posebno one koja su kod nas prvi put došla tek kada ih je zaboleo zub, pa je svaki zahvat u tom stanju manje-više morao da izazove određenu nelagodnost ili bol. Zato je najbolje redovno posećivati stomatologa, svakih tri do šest meseci, i pre nego što se pojavi potreba za bilo kakvom intervencijom. Ako dentalni strah već postoji, tada stomatolog, odnosno roditelji moraju da ulože dodatni trud i objasne detetu kako je strah bezrazložan, te kako i zbog čega nastaju neprijatne senzacije i bol. Dentalna fobija je najintenzivniji oblik straha od stomatologa. Iako se pojavljuje kod dece, veći je problem kod

S obzirom na to da su loša lična iskustva najčešći razlog straha, da bi ga umanjili ili prevazišli potrebno je da pronađemo stomatologa kojem verujemo. On mora imati razumevanja za pacijentov osećaj nelagodnosti i strah, dovoljno vremena, ali i znanja. Poželjno je pacijentu unapred objasniti svaki predstojeći zahvat kako bi mogao da se psihički pripremi za ono što ga čeka. Osim toga, prilikom

rada ne bi trebalo izbegavati primenu lokalnog anestetika, naravno ako za to ne postoje kontraindikacije. Postizanjem bezbolnosti brzo se smanjuje i strah. Nije poželjno nekritički verovati u tuđa negativna iskustva, često pogrešno interpretirana i izvađena iz konteksta, te na osnovu takvih priča stvarati predrasude i pogrešnu sliku. Ako vam predstoji neki složeniji zahvat, poželjno je da se kod stomatologa detaljnije raspitate o samoj intervenciji, njenom trajanju, bolnosti, komplikacijama, troškovima i slično. Kao izvor informacija mogu poslužiti stručni časopisi, internet i informativni kontakti sa drugim stomatolozima. Na taj način se predstojeći zahvat lakše vizualizira, što može bitno umanjiti strah. Kako se izboriti sa strahom?

odraslih osoba. Naime, pravilnim pristupom i primenom odgovarajućih tehnika korekcije ponašanja, dete sa izraženim strahom postaje kooperativan pacijent. Nažalost, kod odraslih to nije uvek moguće jer ih najčešće objektivan razlog tera u paničan strah. Dentalna fobija može biti toliko izražena da inače racionalnu i razumnu osobu, u trenutku pretvori u iracionalnu, koja je zbog straha doslovce spremna da pobegne iz stomatološke ordinacije. To je često psihološki problem koji može ostaviti ozbiljne posledice na oralno, ali i celokupno zdravlje. Naime, takvi ljudi izbegavaju bilo kakav oblik stomatološke zaštite uprkos bolu i drugim smetnjama koje su posledice (patoloških) promena u usnoj duplji. Lečenje dentalne fobije može biti dugotrajno i mukotrpno, zahteva stručnost, ali i strpljivost. Kako prevazići strah od stomatologa?

Iako strah može da postoji, on ne sme biti razlog za izbegavanje poseta stomatologu. Naime, neodlaskom, potencijalni oralni problemi postaju sve složeniji. Što pre se obavi poseta, razlozi za strah će biti daleko manji. Međutim, kako se osmeliti na taj korak? Ako znamo da su određeni mirisi, zvukovi, pokreti i sl. okidači iracionalnog straha, stomatologa treba zamoliti da ih izbegava. Isto tako, ako je bol glavni uzročnik, trebalo bi upozoriti na to i zamoliti da se, ako ne postoje kontraindikacije, intervencija radi u lokalnoj anesteziji. Ponekad je dobro neposredno pre zahvata koji izaziva nelagodnost otići u kratku šetnju ili se baviti nekom aktivnošću koja će vam skrenuti misli, jer strah često nestaje ili biva znatno smanjen nakon što počne intervencija, odnosno čim počne da deluje lokalna anestezija. Od pomoći može biti i relaksirajuća muzika koju možemo osim preko zvučnika, da slušamo i slušalicama, čak i tokom zahvata. U bolje opremljenim ordinacijama postoje video


3

TEMA BROJA

stomatologa izazvati slabost i osećaj mučnine. Uprkos tome, pod pojmom „strah od stomatologa“ razlikujemo: dentalnu anksioznost, dentalni strah i dentalnu fobiju. Anksioznost je reakcija na nepoznatu opasnost i javlja se vrlo često. Mnogi ljudi su iskusili dentalnu anksioznost nekog stepena, posebno pre izvođenja stomatoloških zahvata koje nisu ranije iskusili, ne znajući šta ih čeka. Dentalna anksioznost je najblaži oblik straha od stomatologa i prilično lako se može izbeći ili umanjiti informisanjem pacijenta pre zahvata. U predstojeće procedure i postupke može nas uputiti sam stomatolog, ali i drugi izvori (novine, časopisi, internet).

ili DVD uređaji, kao i posebne naočare koje se daju pacijentu kako bi mogao da gleda filmove ili muzičke spotove koji mu skreću pažnju s onoga što se dešava u njegovim ustima. Oni su posebno omiljeni kod mlađih pacijenata.

Relaksacija i otklanjanje straha mogu se postići hipnozom i akupunkturom. U oba slučaja, pacijent bi trebalo da bude saglasan sa primenom tih metoda, a stomatolog mora biti dobro obučen kako bi mogao da ih pravilno i svrsishodno primeni.

TEMA BROJA

Stomatolozi su tu da se brinu o oralnom zdravlju i najsrećniji su kada pred sobom imaju vedre i nasmejane pacijente sa kojima mogu normalno da komuniciraju, bez straha da će im tokom zahvata neko “pobeći” sa stolice. Zato se svaki stomatolog trudi da neophodnu intervenciju učini što ugodnijom i brine se da pacijentu ona ostane u što je god moguće lepšem sećanju. Odlazak kod stomatologa sa preteranim i nepotrebnim strahom, ne samo što može učiniti tretman složenijim i dugotrajnijim nego loše utiče i na zdravlje samog stomatologa. Naime, istraživanja su pokazala da stomatološka profesija, spada u one sa najkraćim životnim vekom. Jedno od objašnjenja je upravo svakodnevni rad sa prestrašenim pacijentima koji su zbog toga namrgođeni i zlovoljni. Zato, idimo po osmeh kod stomatologa sa osmehom.

N.B. i Đ.M.

4


NAUČNI RADOVI

Topljenje i livenje dentalnih legura sa visokim procentom Au Dr sci Rebeka Rudolf * Dipl.ing.met Dragana Stojić ** Prof. dr Dragoslav Stamenković *** *Univerzitet u Mariboru, Fakultet za mašinstvo, Institut za tehnologiju materijala - Maribor, Slovenija **Zlatarna Celje d.o.o. Rankeova 4, Beograd, Srbija ***Klinika za Stomatolšku protetiku, Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu, SrbijaUDK: 616.314-089.29:669.215

Melting and casting of dental alloys with high au-content Key words: melting, casting, Au dental alloy, testing Abstract: This paper deals with the melting and casting of the dental alloys with high Au-content into three tooth bridgework. These two processes represent the most important process in the field of the dentistry praxis. The melting of the dental alloy and the casting of the melt into the form on the eliminated wax are known as precision casting and are essential different as standard casting methods. The main differences are: the preparation of casting form, the use of plaster instead of casting sand and the casting of very small quantity of dental alloy (some grams). The very important fact in the precision casting is the influence of the surface stress, which has tendency that the melt has the surface so small as possible. Because the dental alloys with high Au content have very high surface stress (~ 1,120 N/m) and because the tooth castings usually have very small quantity and very complicated shaped requirements the dental alloys can not be cast gravitational. The required additionally force can be acquired with the vapour or air pressure, vacuum and air pressure, or by using the centrifugal force. In this paper we present some results of investigations, dealing with the monitoring of the influence of the different kind of plaster and the quality of individual dental alloy charge and combination of both on the quality of the tooth casting. The remelted dental alloy with high Au content was centrifugally cast into the shaped form of three tooth bridgework. For the examination of the quality of the tooth casting specimens the optical microscopy (OM), scanning electron microscopy (SEM-Jeol JSM 849 A) and EDX microanalysis (Link analytical AN 1000) were used. On the basis of the received results and analyses the following conclusions can be summarized: the influence of the different type of plaster on quality of the tooth casting is very important; with the using of different type of plaster the tooth casting have various gold colour; the size of casting cone depends on the type of plaster using for the production of the cuvette and finally the quality of the tooth casting depends on the initial chemical composition of the dental alloy.

Uvod Topljenje i livenje predstavljaju najznačajnije postupke u zubotehnici. Pri tom, radi se o topljenju dentalne legure i ulivanju istopljenog metala u kalupnu šupljinu, gde je smešten model od voska. Ovo je tvz. postupak livenja sa isparljivim modelima1. Ova vrsta livanje pripada grupi preciznog livenje. Delimično se razlikuje od opštih pravila u livenju i to u pripremi livene forme; u upotrebi mase za ulaganje umesto livarskog peska i u livenju jako malih odlivaka dentalne legure, reda veličine nekoliko grama. Zbog male mase istopljene legure i tankih preseka odlivaka potrebna je dodatna sila, koja bi potisnula istopljen metal u sve delove ulivnog sistema, što je sa stanovištva zubne protetike i najznačajnije. Pri tome, veoma veliki uticaj ima površinsko naprezanje, čija je težnja da se očuva što manja površina istopljenog metala; posledica toga su sitne kapljice istopljene dentalne legure, u kuglicama. Zbog velikog površinsog naprezanja dentalnih legura na bazi zlata (~ 1,120 N/m2)1, male mase i zahtevanog oblika odlivaka, metalna konstrukcija zubnih nadoknada ne

može se uspešno proizvesti gravitacionim livenjem. Potrebna dodatna sila može se dobiti sa pritiskom pare ili pritiskom vazduha, vakuumom i pritiskom vazdiha ili centrifugalnom silom. Upravo poslednja predstavlja najčešću metodu livenja i poznata je kao centrifugalno – horizontalno livenje. Pri ovom livenju deluje centrifugalna sila, koja zavisi od mase istopljenog metala, od poluprečnika rotacije i kvadrata brzine (F=m×r×ŵ2), što znači da je zavisna od karakteristika ulivnog sistema. Centrifugalno livenje ima tu prednost, da primese sa manjom masom kao npr. moguće nečistoće i gasovi, pri delovanju centrifugalne sile zaostaju, što kao posledicu izaziva taloženje u ulivnim kanalima. Na taj način, moguća je posredna garancija čistoće odlivka. Topljenje i livenje je povezano sa osnovnim zahtevima odlivka. Odlivak mora biti potpuno zapreminski i po obliku


5

NAUČNI RADOVI

jednak voštanom modelu; površina odlivka mora biti glatka i bez livnih grešaka, odlivak ne sme biti porozan. Pre ulivanja potrebno je dentalnu leguru istopiti, pri čemu se može koristiti više različitih postupaka: direktnim plamenom, elektro-otporno i elektro-lučno topljenjem kao i sa visoko-frekventnim indukcionim topljenjem. Kod elektro-otpornog topljenja, koje se najčešće upotrebljava u zubotehničkoj praksi, radi se o topljenju male količine dentalne legure u C-retorti, koja žari isto kao grejno telo (metalna spirala od Cr-Ni legure). Ugljenik, pri temperaturi topljenja legure oksiduje u CO i CO2,2 i posredno štiti dentalnu leguru od kiseonika iz vazduha. Na taj način, stvara se zaštita od oksidacije dentalne legure, koja je potrebna, i koja na drugi način ne bi bila izvodljiva. U članku su predstavljeni rezultati istraživanja, koji su dobijeni ispitujući uticaj dve različite mase za ulaganje na bazi gipsa, na kvalitet odlivaka. Za livenje je upotrebljena unapred oblikovana livna forma mosta od tri člana. Praćenjem ulivanja, proveravan je uticaj vrste mase za ulaganje od gipsa i kvaliteta svake šarže dentalne legure Au, kao i međusobnu kombinaciju na kvalitet odlivka. Za ocenu kvaliteta odlivaka upotrebljena je svetlosna mikroskopija (NIKON Epiphot 300), elektronska mikroskopija (SEM-Jeol JSM 840A) sa elektronskom mikroanalizom (EDX-Link Alalytical AN 1000) 3,4.

Slika 1. Kvalitativna EDX analiza masa za ulaganje od gipsa P

Eksperimentaln rad U zubotehničkoj laboratoriju praćeno je livenje mosta od tri člana od dentalne legure na bazi zlata. Okvirni sastav dentalne legure prikazan je u tabeli 1.

Okviran hemijski sastav dentalne legure wm.%

Za izradu kiveta upotrebljene su dve različite mase za ulaganje od gipsa: P i N, u koje su odlivene dve različite šarže dentalne legure Au1 i Au2: -uložna masa od gipsa P i Au1 dentalna legura -uložna masa od gipsa N i Au1 dentalna legura -uložna masa od gipsa N i Au2 dentalna legura.

Slika 1. Kvalitativna EDX analiza masa za ulaganje od gipsa N

Mase za ulaganje od gipsa P i N su mineralne, precizne uložne mase, za brzo i postupno predgrevanje. Uložna masa P je fosfatna uložna masa posebnih osobina; njeno delovanje zasniva se na bazi otvrdnjavanja fosfata; koristi se u preciznom livenju originalnih prevlaka, fiksno-protetičkih konstrukcija i metalnih kućišta za porcelansku tehniku. Uložna masa N je standardna uložna masa. U okviru istraživanja, u prvom stadijumu, elektronskim mikroskopom pregledane su obe mase za ulaganje od gipsa.

U drugom koraku istraživanja, želja je bila da se ustanovi da li Au dentalna legura ima konstantan kvalitet. Ovo se prvenstveno odnosi na hemijski sastav bez obzira na broj šarži. Za eksperiment su upotrebljene dve različite šarže dentalne legure i to nova (Au1) i stara šarža (Au2), koja je već u zubotehničkoj labaratoriji izazvala mnogo problema pri topljenju i livenju.

Na uzorku od svake gipsane mase, urađeno je više kvalitativnih EDX-hemijskih analiza (slika 1). Rezultati dobijenih EDX-analiza pokazuju, da su u gipsanoj masi P prisutni sledeći elementi: C, O, Mg, Si i P, a u gipsanoj masi N identifikovali smo: C, O, Si, S i Ca. Razlike su prepoznate već u hemijskom sastavu; gipsana masa P pored standardnih elemenata (C, O, Si) sadrži još Mg i P, dok gipsana masa N pored standardnih elemenata sadrži Ca i S.

Pripremljene su kivete za mostove od tri člana, koje su potom ulivene po jednom u uložnu masu P i dva puta u uložnu masu N. Nakon 20 min od ulaganja gipsane mase u kivete, kivete su u peći u kojoj je postignuta temperatura od 750°C. Kivete su izotermalno žarene na toj temperaturi u vremenu trajanja od 1,5h. Po završetku žarenja i hlađenja kiveta, stavili smo ih u centrifugalni ulivnik. U isto vreme, pripremljena je C-retorta, koja je zagrejana na temperaturu od 910°C

6


Pretopljena legura izotermalno je grejana na toj temperaturi oko 60 s i nakon toga je centrifugalno ulivena u već pripremljenu kivetu napravljenu od uložne mase P. Kiveta je, nakon ulivanja, lagano ohlađena na vazduhu do sobne temperature. Potpuno ohlađena kiveta nakon toga, je stavljena u vodu, čime je prečeno nastajanje praha pri odklanjanju ulivnika. Ostatci mase za ulaganje na odlivku odstranjeni su peskiranjem (Al2O3, sa veličinom zrna od 100 do 250 m). Pri pregledu C-retorte, nakon ulivanja uočeno je da nije ostalo ništa od dentalne legure Au1. Isti postupak pretapanja urađen je u drugoj fazi eksperimenta, s tim da je kiveta u ovom slučaju od uložne mase N. Pregledom, nakon ulivanja pokazano je da i u ovom primeru u C-retorti nije ostalo ništa od dentalne legure. U poslednjoj fazi u kivetu je, iz gipsane mase N uliveno je 10 g dentalne legure Au2. Problemi su se pojavili već pri topljenju, (na površini istopljene legure Au2 primećene su bele grudve, koje nisu istopljene), a nije nastalo ni značajno tvz. «oko«. Nakon centrifugalnog ulivanja u C-retorti uočeni su ostatci legure i iste izmerili .Vaga je pokazala 0,4g ostatka legure Au2, što je oko 4% čistog gubitka dentalne legure pri pretapanju.

NAUČNI RADOVI

(otporno grejanje Degussa, I= 19 A, U= 23 V), i time garantovali temperaturno područje intervala topljenja za istražene Au dentalne legure. Pretapanje je u skladu sa predviđenim eksperimentalnim kombinacijama. U prvoj fazi u C-retorti istopljeno je 10g detalne legure Au1, veći problemi nisu uočeni (u izlivenoj leguri nastalo je lepo »oko«).

Slika 2. Most od tri člana a) dentalna legura Au1 + uložna masa N b) dentalna legura Au1 + uložna masa P

Svi navedeni uticaji indirektno su prouzrokovali da su u svakoj kiveti nastali livni kanali sa različitim prečnikom, što je omogučilo, da livni šiljci i mostovi budu po veličini različiti.

Rezultati i diskusija U trećem koraku israživanja sproveden je makro pregled izlivenih mostova. Prve dve vrste odlivaka mostova od tri člana od dentalne legure Au1 prikazani su na slici 2, dok je most od tri člana od dentalne legure Au2 prikazan na slici 4. Sa slike 2 uočeno je da su odliveni mostovi zlatno žute boje, bez bilo kakvih uključaka na površini. Pri detaljnijem pregledu mostova vidi se da most, kod kog je upotrebljena uložna masa P ima svetliju zlatno žutu boju. Razliku među mostovima moguće je uočiti u veličini šiljaka mosta (vidi tabelu 2)

Dimenzije šiljaka

Kod mosta koji je liven u kiveti sa uložnom masom P, nastao je šiljak mosta sa većim prečnikom i manjom visinom, dok je kod mosta ulivenog u kivetu iz uložne mase N nastao šiljak mosta sa manjim prečnikom i većom visinom. Uzrok za nastale razlike u veličini šiljka moguće je objasniti na osnovu delovanja gipsanih masa različitog hemijskog sastava. Kivete za obe uložne mase rađene su istim postupkom (ista radna temperatura, mešanje, predgrevanje, hlađenje). U toku istog procesa izrade kivete, zbog različitog hemijskog sastava uložnih masa i ekspanzije tečnosti dolazi do različite ekspanzije. Posledica toga je različito vremena otvrdnjavanja mešanice, do različitog uticaja temperature predgrevanja na veličinu pojedinog livnog kanala kivete, itd.

Slika 3. EDX analiza posmatrane površine mosta od Au1 dentalne legure, izrađene upotrebom uložne mase: a) N i b) P.


7

NAUČNI RADOVI

Da bi bio proveren mogući uticaj uložne mase na hemijski sastav odlivka, na površini oba mosta izvršeno je više kvalitativnih EDX-analiza (slika 3). EDX-analize na površini mostova su u oba primera pored standardnih elemenata sadržanih u Au dentalni leguri potvrdile i prisustvo sledećih elemenata: Al, Si i Ca. Kako je sadržaj elemenata sličan, ne može se zaključiti da li pojedinačna uložna masa utiče na izmenjen hemijski sastav površine i unutrašnjost odlivka. Prisustvo Al, Si i Ca na površini može se objasniti na osnovu kontakta istopljenog metala iz C-retorte ulivenog u kivetu pri temperaturi od 910°C, što lokalno izaziva difuziju Al, Si, Ca iz mase za ulaganje na površinu odlivka tj. pri peskiranju sa Al2O3. Pri detaljnom pregledu površina oba odlivka od Au1 dentalne legure nisu uočeni veći defekti (poroznost, nehomogenost, ljuskavost, i dr.).

delićima, a preostali deo kore se stvrdne na dnu C-retorte i predstavlja ostatak pri pretaljivanju. U toku vizuelnog praćenja topljenja Au2 dentalne legure, moguće je uočiti prisustvo kore (bele grudve koje se nisu istopile i koje plivaju na površini istopljene dentalne legure), zbog čega nije nastalo ni tkz. lepo oko. Zbog toga, već u fazi topljenja očekivano je, da odlivak neće biti zadovoljavajućeg kvaliteta. Očekivanja su potvrđena i time, da su po završetku centrifugalnog ulivanja u C-retorti registrovani ostatci. Na odlivku od dentalne legure Au2 izmerena je dimenzije nastalih šiljaka mostova (vidi tabelu 2). Iz nekih dimenzija šiljaka vidljivo je, da su dimenzije slične kao kod šiljki od dentalne legure Au1, koji je bio uliven u kivetu iste uložne mase, N. Površina odlivka od dentalne legure Au2 pregledana je elektronskim mikroskopom. Pregled je pokazao, da su na pojedinim delovima uočljive rupe i druge nepravilnosti (ljuskavost, nehomogenost, poroznost, i sl. – slika 5b). Na tim mestima urađeno je više EDX analiza sa kojima je identifikovan posebno visok sadržaj elemenata C, O, Si, Zn, Cu, i Cr

Slika 5. a) EDX analiza posmatrane površine odlivka od dentalne legure Au2

Slika 4. Most od tri člana: legura Au2 + uložna masa od gipsa N

Na slici 4. prikazan je most od tri člana od Au2 dentalne legure, koji je uliven u kivetu od uložne mase N. Makro pogledom ustanovljeno je da je na površini odlivenih zuba nastala obloga boje duge. Ovakva obloga se pojavljuje u primeru, kada dentalna legura sadrži nečistoće. U postupku pretapanja dentalne legure, koja nije čista, javlja se kora (iz oksida nastlog rastopa, koja pokriva istopljeni metal), koja pliva po površini istopljenog metala. Kada se centrifugalno lije most, deo kore ostane zarobljen u ulivnim kanalima, a deo ostane na dnu C-retorte. Onaj deo kore koji ostane uhvaćen u ulivnim kanalima, prilikom očvršćavanja se u većini primera stvrdne na površini mosta, što se pokazuje kao obloga obojena bojom duge, takođe i po izvedenom peskanju odlivka Al2O3

8


Slika 5. b) mikro-snimak posmatrane površine odlivka od dentalne legure Au2 (rupa)

NAUČNI RADOVI Slika 5. b) mikro-snimak posmatrane površine odlivka od dentalne legure Au2 (rupa)

(slika 5a). Zaključeno je da su na površini odlivka prisutni različiti oksidi, što im daje značajnu boju duge i slabiji kvalitet odlivka.U nastavku, detaljnije je pregledan ostatak Au2 legure, koji je ostao pri pretapanju u C-retorti. Na površini ostatka urađeno je više EDX-analiza, koje pokazuju povećan sadržaj elemenata O, Si, Cr, Cu i Ca (slika 6). Na osnovu toga, zaključeno je da su ostatci pri ulivanju dentalne legure Au2 bili različiti oksidi. Zaključak Na osnovu urađenih analiza zaključeno je sledeće: • uložne mase od gipsa, P i N značajno utiču na kvalitet odlivka; Au odlivci imaju sa upotrebom različitih uložnih masa drugačiji odsjaj zlatno žute boje: • izrada kiveta zavisi od hemijskog sastava uložne mase i vrste ekspanzijske tečnosti; • da veličina dobijenog šiljka dobijenog odlivka zavisi od vrste uložne mase, koja je bila upotrebljena za izradu kivete; • kvalitet odlivka zavisi od izlaznog hemijskog sastava dentalne legure (ukoliko je hemijski sastav neodgovarajući, na odlivku se pojavljuju nehomogenost i greške, koje nije moguće otkloniti tokom daljeg postupka izrade); • praćenje ulivanja mostova mora biti povezan sa tekućom kontrolom hemijskog sastava dentalne legure; jednostavnu kontrolu predstavlja topljenje, gde promene kao što su pojava kore i » nepravilnost oblikovanog oka« znače nastajanje nekvalitetnog zubnog odlivka. Literatura 1. R. Sedej: Tehnologija protetičkog gradiva i postupaka, Ljubljana 1996, 1. izdanje 2. Lazarini F., Brenčič J.: Opšta i anorganska hemija, DZS, Ljubljana 1989 3. Exner H.E., Hougardy H.P.: Quantitative Image Analysis of Microstructures; DGM Informationsgesellschaft, Oberrusel, 1988 4. Digiscan - FDC: Operators Manual, July 1984


9

TEMA BROJA

Kombinacija primene trombocitnog faktora rasta i ß-trikalcijum fosfata u terapiji infrakoštanih parodontalnih defekata Dr Iva Milinković * Dr Tihana Divnić –Resnik * Doc. dr Zoran Aleksić * Doc. dr Saša Janković * Prof. dr Božidar Dimitrijević * Prof. dr Vojislav Leković * * Klinika za Parodontologiju i Oralnu medicinu, Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu UDK: 616.314-008.13-085

Combination of platelet-derived growth factor and beta-tricalcium phosphate in periodontal regenerative treatment of infrabony defects Key words: periodontal regeneration, growth factors, PDGF Abstract: The main goal of periodontal regeneraton is to achieve new cementum, alveolar bone and periodontal ligament formation. A new therapeutic product, that consists of recombinant human platelet derived growth factor (PDGF) combined with a biocompatible, osteoconductive synthetic scaffold, beta-tricalcium phosphate (β-TCP) was used in treatment of deep infrabony defects, compared to standardized open flap debridment procedure. 12 months results following the surgery show that PDGF growth-factor enhanced β-TCP matrix (GEM 21S®) positively influenced bone growth and periodontal ligament regeneration following device implantation into periodontal defects, incorporating parameters such as radiographic bone fill, bone defect resolution, change in pocket depth and change in clinical attachment level.

O

boljenja potpornog aparata zuba rezultiraju destrukcijom i gubitkom potpornih tkiva, uključujući cement, alveolarnu kost i periodontalna vlakna. Koncept regenerativne terapije parodontopatije baziran je na ideji kompletne regeneracije izgubljenih tkiva. »Prava» regeneracija parodoncijuma podrazumeva stvaranje novog cementa, nove alveolarne kosti i novog periodontalnog ligamenta na delu korena zuba nakon hirurške intervencije1. Pod konceptom regenerativne terapije parodontalnih tkiva, treba imati u vidu dva pristupa: 1. Koncept pasivne regeneracije, koji obuhvata upotrebu koštanih zamenika i vođenu regeneraciju primenom biomembrana 2. Koncept aktivne regeneracije, koji podrazumeva primenu faktora rasta Pasivna regeneracija primenom koštanog matriksa (koštanih zamenika) ima za cilj stabilizaciju i popunjavanje defekta, sprečavanje urastanja epitelnog tkiva, kao i čuvanje prostora za stvaranje novog tkiva. Pod ovim konceptom podrazumeva se primena autologe kosti, ksenograftova, alograftova, kao i aloplastičnih materijala. Beta-trikalcijum-fosfat (β-TCP) je aloplastični materijal. To je sintetski, neorganski, biokompatibilni i/ili bioaktivni koštani zamenik koji poseduje osteokonduktivni potencijal.

10


Ovaj materijal se karakteriše izuzetno brzom resorptivnošću, pa je regeneracija parodontalnih tkiva nekompletna u smislu formiranja novog acelularnog cementa i alveolarne kosti. Ipak, smatra se da ovaj materijal primarno deluje kao nosač za očuvanje prostora parodontalnih defekata.2 Nosioci aktivne regeneracije, faktori rasta (growth factors - GF) su prirodni biološki medijatori koji regulišu ćelijske procese krucijalne za regeneraciju tkiva. Faktori rasta od značaja za parodontalnu regeneraciju su: trombocitni faktor rasta-PDGF, transformišući faktor rasta-TGFβ1 i TGFβ2, faktor rasta sličan insulinu-IGF, fibroblastni faktor rasta-FGF, epidermoidni faktor rasta-EGF, osteogeni protein 1- BMP-7, koštani morfogenetski protein-BMP-2, BMP-3 i angiogenetski faktori rasta. Trombocitni faktor rasta (PDGF), jedan je od glavnih humanih faktora rasta. Iako prvo opisan u alfa granulama trombocita, otkriveno je da ga sintetišu i ostale ćelije, kao što su makrofagi i ćelije endotelijuma3. Brojne studije, kako u medicini, tako i u stomatologiji, potvrdile su njegov pozitivni efekat na zarastanje rane. Smatra se da je on jedan od prvih faktora prisutnih u rani, koji započinje proces zarastanja okolnih tkiva4. U studijama iz oblasti parodontalne regeneracije, uočeno je da PDGF vrši mobilizaciju ćelija iz okolnog matriksa, kao i da utiče na hemotaksu i proliferaciju ćelija periodontalnog ligamenta i kosti. On takođe pospešuje regeneraciju

TEMA BROJA Vol.15 Br.1 Stomatolog

11

TEMA BROJA

kosti, periodontalnog ligamenta i cementa, delova potpornog aparata koje je najteže regenerisati. U jednoj od prvih studija na ovu temu, pokazano je da aplikacija 0,15mg/ml PDGF-a i 0,15mg/ml IGF-a rezultuje značajnim poboljšanjem ispunjenosti defekta novom kosti, u odnosu na konvencionalnu hiruršku terapiju6. Takođe je dokazano da aplikacija 0,5 – 1 mg/ml PDGF u kombinaciji s alograftom, za rezultat ima regeneraciju kosti, periodontalnog ligamenta i cementa, što je potkrepljeno i histološkim nalazom7. Jedan od novih preparata na tržištu, nastao je kombinacijom rekombinantnog humanog PDGF i sintetskog β-trikalcijum-fosfata (TCP) kao nosača (GEM-21S, BioMimeticTM, CA, USA), namenjen je za regenerativnu terapiju parodontopatije.

Slika 2a. Preoperativna merenja - region #23 distalno (eksperimentalna strana)

Cilj ovog rada je da prikaže učinak ovog preparata na periodontalnu regeneraciju kod terapije infrakoštanih defekata, nakon perioda praćenja od 12 meseci. Testirani preparat: Preparat se sastoji iz dve komponente, odvojeno upakovane, čiji se sadržaj meša neposredno pre implantacije. •Sintetski beta-trikalcijum-fosfat (β-TCP), visoko porozan, resorptivni, osteokonduktivni matriks, koji stvara osnovu za urastanje nove kosti, pomaže u sprečavanju kolapsa mekih tkiva i obezbedjuje stabilizaciju koaguluma.

Slika 2b. Preoperativna merenja - region #35 distalno (eksperimentalna strana)

•Visoko prečišćen, humani faktor rasta poreklom iz trombocita (rhPDGF-BB). PDGF je prirodni protein, sastojak krvnih pločica. To je tkivni faktor rasta koji se oslobađa u rani tokom formiranja koaguluma. Metodologija Pacijenti podvrgnuti ovom terapijskom konceptu trebalo je da zadovolje sledeći kriterijum: prisustvo bar dva kontralaterana infrakoštana defekta. Svi pacijenti su dali pisanu saglasnost za podvrgavanje opisanom tretmanu. Jedan defekt popunjen je testiranim preparatom, dok je defekt na suprotnoj strani zbrinut klasičnim otvorenim hirurškim debridmanom.

Slika 2c. Preoperativna merenja - region #13 distalno (kontrolna strana)

U ovom radu biće prikazan reprezentativan slučaj saniranja infrakoštanih defekata kod pacijentkinje s agresivnom

Slika 1. OPT pre hirurgije

formom parodontopatije, starosti 27 godina. Prehirurška priprema pacijenta podrazumevala je detaljnu obradu, stru-

12


Slika 2d. Preoperativna merenja - region #45 mezijalno (kontrolna strana)

TEMA BROJA

ganje i poliranje površina korena, kao i adekvatnu evaluaciju i dokumentaciju stanja parodoncijuma . Evaluacija je vršena pomoću prethodno pripremljenih hirurških stentova (vođica) od akrilata, s ugrađenim aluminijumskim pločicama kao graničnicima, kako bi se adekvatno i s umanjenom

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika 3. Izgled defekta

Slika 2e. CT merenja

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika4. Intraoperativna merenja

Slika 2f. CT merenja

mogućnošću greške pratili rezultati pre i nakon tretmana. Mereni su sledeći parametri: dubina parodontalnog džepa, nivo pripojnog epitela, kao i veličina gingivalne recesije. Praćen je, takođe, indeks zarastanja rane, kako bi se na osnovu znaka i simptoma operisane regije utvrdio uticaj primenjenog preparata na zarastanje. Pre hirurške intervencije, pacijenti su podvrgnuti CT rendgenskom snimanju (Accuitomo, Morita), kao i izradi OPT ili intraoralnih digitalnih radiograma, kako bi se radiološki utvrdili nivo marginalne kosti, veličina koštanih defekata, ispunjenost koštanih defekata i njihova rezolucija. Kliničke fotografije su izrađene pre, tokom, nakon hirurškog tretmana, kao i na svim kontrolnim pregledima, radi praćenja postignutigh rezultata. Kontrolni pregledi su izvršeni 1, 3, 6 i 12 meseci nakon intervencije. Hirurška procedura: Eksperimentalna strana je tretirana ispitivanim preparatom prema protokolu predloženom od strane proizvođača. Po administraciji lokalne anestezije (Lidokain 2%), odignut je mukoperiostalni režanj i izvršena intaroperativna merenja postojećeg defekta pomoću fiksnih tačaka na akrilatnom stentu. Dubina defekta u regionu #23 iznosila je 13mm, što je bilo u saglasnosti s merenjima

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika 5. Biomodifikacije povrsine koena aplikacijom EDTA

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika6. Priprema preparata


13

TEMA BROJA

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika6. Priprema preparata

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika 10. Postavljeni šavovi

izvršenim na CT radiogramu. Nakon detaljnog struganja i glačanja, izvršeno je nagrizanje površine zuba rastvorom EDTA radi biomodifikacije korenske površine. Preparat je pripremljen prema uputstvu za upotrebu. Po pažljivoj irigaciji i sušenju regije, faktor rasta je aplikovan na površinu korena, nakon čega je aplikovana pripremljena kombinacija obe komponente ispitivanog preparata (PDGF + β-TCP). Po završenoj implantaciji ispitivanog materijala, režanj je reponiran i ušiven pojedinačnim šavovima.

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika7. Aplikacija PDGF

Na kontrolnoj strani je izvršena tzv. otvorena obrada parodontalnog defekta, pod direktnom kontrolom oka. Po administraciji lokalne anestezije, odignut je mukoperiostalni režanj i izvršena intraoperativna merenja infrakoštanog defekta. Nakon pažljivog struganja i glačanja, kao i detaljne provere, režanj je reponiran i ušiven pojedinačnim šavovima. Pacijentima su ordinirana postoperativna uputstva, koja podrazumevaju primenu antibiotika, analgetika i ispiranje rastvorom 0,12% Hlorheksidin diglukonata. Šavovi su uklonjeni 7 – 10 dana nakon hirurške intervencije. Kontrolni pregledi pacijenata su zakazivani 1, 3, 6 i 12 meseci postoperativno, radi kliničkog i radiografskog praćenja postignutih rezultata.

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika 8. Aplikacija kombinacije PDGF i -TCP

Dvanaest meseci nakon hirurške intervencije, izvršena su klinička merenja eksperimentalnog i kontrolnog regiona pomoću postojećeg akrilatnog stenta. Nova dubina parodontalnog džepa u regionu #23 iznosila je 6mm, što ukazuje na znatno poboljšanje. Na rendgenskim snimcima, uočava se signifikantna ispujenost koštanih defekata, pogotovo u regionu #23, s rezolucijom približnom rezoluciji normalne kosti. Zaključak

Hirurška procedura – eksperimentalna strana, region #23 Slika 9. Aplikovan preparat

14


Ovaj rad prikazuje jednogodišnje rezultate primene novog preparata na bazi faktora rasta poreklom iz trombocita, PDGF. PDGF se pokazao pogodnim i pouzdanim sredstvom u regenerativnoj terapiji infrakoštanih defekata, bez neželjenih dejstava. Rezultati ukazuju da PDGF u značajnoj meri doprinosi popunjavanju koštanog defekta, smanjenju nivoa

TEMA BROJA

Slika 15a. Intraoperativna merenja 12 meseci nakon hirurške terapije - region #23 distalno (eksperimentalna strana)

Hirurška procedura – kontrolna strana, region #13 Slika 11. Incizija

Slika 15b. Intraoperativna merenja 12 meseci nakon hirurške terapije - region #35 distalno (eksperimentalna strana)

Hirurška procedura – kontrolna strana, region #13 Slika12. Intraoperativna merenja

Slika 15c. Intraoperativna merenja 12 meseci nakon hirurške terapije - region #13 distalno (kontrolna strana)

Slika 15d. Intraoperativna merenja 12 meseci nakon hirurške terapije - region #45 mezijalno (kontrolna strana)

Hirurška procedura – kontrolna strana, region #13 Slika 13. Dekortikacija

pripojnog epitela i dubine parodontalnog džepa. Na osnovu subjektivnog iskaza pacijenta, kao i na osnovu objektivniha parametara Indeksa zarastanja, u smislu izgleda, boje i krvarenja okolnog mekog tkiva, pokazalo se da PDGF poboljšava proces zarastanja, a da pozitivno utiče na postoperativni tok i izgled operisanog regiona. Diskusija

Hirurška procedura – kontrolna strana, region #13 Slika14. Postavljeni šavovi

Postojeći rezultati ukazuju na pozitivan terapijski učinak primenjenog preparata. S obzirom na veličinu defekata koji su ovim putem zbrinuti, treba imati u vidu da je ishod ovakve terapije bio prilično nepredvidljiv. 12 meseci nakon hirurške intervencije, radiografski i klinički su verifikovana značajna poboljšanja u eksperimentalnoj regiji po pitanju svih ispitivanih parametara. Na zubu broj #23 je takođe bio prisutan izvestan stepen labavljenja, kao posledica obimnog defekta na njegovoj distalnoj površini. S obzirom da je reč o


15

TEMA BROJA 16


Preparat na bazi PDGF pokazao se kao adekvatno i pouzdano sredstvo pri ovim terapijskim indikacijama. Lak je za rukovanje, manipulaciju i aplikaciju, a dodatno olakšava postoperativni tok i ubrzava zarastanje.

Slika 16a. Izgled operisanih regiona 12 meseci nakon hirurške intervencije

Istraživanja vezana za savremenu regenerativnu terapiju parodontopatija i dalje tragaju za najboljim rešenjem u terapiji dubokih infrakoštanih defekata i poboljšanju prognoze za pojedine zube. Kombinacije različitih preparata, a samim tim i koncepta pasivne i aktivne regeneracije, dale su zadovoljavajuće rezultate. Treba napomenuti da, uz primenu i poboljšanje preparata dostupnih na tržištu, budućnost regenerativne terapije leži u daljem razvoju tkivnog inžinjeringa, koji već predstavlja realnost u pojedinim segmentima, što ovaj rad pokazuje.

Slika 16b. Izgled operisanih regiona 12 meseci nakon hirurške intervencije

Dalji ciljevi predstavljaju pokušaje stvaranja celokupnih ćelijskih kultura koje će, nakon implantacije, in vivo, u kombinaciji s različitim faktorima rasta u potpunosti obnoviti izgubljeno i destruirano tkivo potpornog aparata, stvaranjem novog cementa, periodontalnog ligamenta i kosti, i tako ostvariti vrhunski cilj regenerativne terapije – restitutio ad integrum.

Literatura:

Slika 16c. Izgled operisanih regiona 12 meseci nakon hirurške intervencije

1. Rose LF, Mealey BL, Genco R, Cohen W. Periodontics, Medicine, Surgery and Implants. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2004. 2. American Academy of Periodontology. Ann Periodontol 1996;1:629–634. 3. Giannobile WV. Periodontal tissue engineering by growth factors. Bone 1996;19(1 Suppl):23S–37S. 4. Antoniades HN, Galanopoulos T, Neville-Golden J, Kiritsy CP, Lynch SE. Expression of growth factor and receptor mRNA in skin epithelial cells following acute cutaneous injury. Am J Pathol 1993; 142(4):1099–110. 5. Hiwell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, Offenbacher S, Giannobile WV, Lynch SE. A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant human platelet-deriver growth factor-BB and recombinant human insulin-like factor–I in patients with periodontal disease. J Periodontol 1997; 68:1186-1193 6. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal regeneratin can be achieved in human class II furcations using purified recombinant human platelet-derived growth factor (rhPDGF-BB) with bone allograft. Int j Periodontics restorative Dent. 2003;23:213-225

Slika 16d. Izgled operisanih regiona 12 meseci nakon hirurške intervencije


17

TEMA BROJA

očnjaku, značajnom zubu potporne zone, a imajući u vidu i starost pacijentkinje, od esencijalnog značaja je bio pokušaj spašavanja ovog zuba. Treba napomenuti da se stepen labavljenja smanjio s 2 na 0, prema Indeksu labavljenja zuba, dvanaest meseci nakon intervencije.

TEMA BROJA

Ekstrakcija zuba kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji Doc. dr Snježana Čolić * * Klinika za oralnu hirurgiju, Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu UDK: 616.314-089.87-085.273.53 Tooth extraction in patients undergoing anticoagulant therapy Key words: minor oral surgery procedures, anticoagulant therapy Abstract: All surgical procedures, including oral surgical interventions, increase the risk of extensive postoperative bleeding in patients receiving anticoagulation therapy. On the other hand, any kind of anticoagulant medication interruption is associated with higher risk of thromboembolic events. Although the risk is low, the outcome is serious. Several protocols have been established for presurgical, surgical, and postsurgical patient care, depending on the oral-surgical procedure complexity. Therefore, it has been advocated continuing the anticoagulation therapy during minor oral surgical procedures. Simple extraction of up to three teeth can be safely performed with the INR within the therapeutic range (2.0 – 4.0). Most cases of postoperative bleeding can be successfully managed by local haemostatic measures.casting cone depends on the type of plaster using for the production of the cuvette and finally the quality of the tooth casting depends on the initial chemical composition of the dental alloy.

A

ntikoagulantna terapija se primenjuje kod pacijenata kod kojih postoji opasnost od nastanka tromboembolijskih komplikacija. U ovu grupu spadaju pacijenti koji su već imali epizode tromboembolije ili oni kod kojih, zbog promena na krvnim sudovima ili venske staze, postoji predispozicija za njen nastanak. Antikoagulantna terapija može da se primenjuje privremeno (u sklopu nekih hirurških zahvata), povremeno (pacijenti na hemodijalizi) ili dugotrajno (infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult, plućna embolija, venska tromboza). U antikoagulantnoj terapiji najčešće se primenjuju heparin i kumarinski preparati. Kada se želi postići brz efekat, a indikovana je kratkotrajna terapija, primenjuje se heparin. Ovaj preparat postoji u dva oblika, kao visokomolekularni i niskomolekularni heparin. Primenjuje se parenteralno, brzo deluje, ali i kratko-što je dobro kod povremene primene. Ako se administrira duže od pet dana, može da prouzrokuje trombocitopeniju, pa je u tom slučaju potrebno kontrolisati broj trombocita. Kada se žele ostvariti dugotrajni, kontinuirani efekti antikoagulantne terapije, primenjuju se oralni antikoagulansi. U ovu grupu lekova spadaju inhibitori biosinteze protrombina, a najčešće se primenjuju kumarinski preparati (Sintrom®, Farin®, Varfarin®). Zbog svog kompetitivnog vezivanja za II, VII, IX i X faktor koagulacije umesto vitamina K, poznati su još i kao antagonisti vitamina K. Primenom antikoagulantne terapije smanjuje se mogućnost neželjene intravaskularne koagulacije, ali istovremeno povećava rizik od krvarenja, koje može nastati spontano (najčešće u gastrointestinalnom traktu i bubrezima) ili na manju traumu. Da bi se izbegli ovi neželjeni efekti potrebno je redovno kontrolisati aktivnost antikoagulantne terapije. Ranije se za merenje ove aktivnosti određivalo protrombinsko vreme, a od 1983.g se ko-

18


risti INR (International Normalised Ratio), koji predstavlja odnos protrombinskog vremena pacijenta i kontrolne grupe. INR se u početku primene terapije kontroliše svakodnevno dok se vrednost ne stabilizuje u terapijskim granicama od 2 do 4, a kasnije na svakih 30 do 45 dana. Padom ispod donje terapijske granice umanjuje se efekat primenjene terapije i povećava rizik od nastanka intravaskularne tromboze. Porast INR-a preko gornje terapijske granice takođe ne bi trebalo dozvoliti jer se na taj način ne doprinosi antikoagulantnom efektu, ali se zato povećava rizik od nastanka krvarenja. Naime, kod većine pacijenata indikovano je održavanje vrednosti INR između 2 i 3, sem kod pacijenata s ugradjenim veštačkim valvulama, gde se preporučuje intenzivnija antikoagulantna terapija, a INR održava u rasponu od 3 do 4,5. Visinu INR određuje lekar, a ona zavisi od indikacije i stepena rizika. Doziranje je individualno, po određenoj šemi. Sve hirurške intervencije, a samim tim i oralnohirurški zahvati kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji nose rizik od obilnijeg ili produženog krvarenja u toku same intervencije ili postoperativno. S druge strane, ukidanjem terapije povećava se rizik od tromboembolijskih komplikacija, jer pacijenti po nekoliko dana ostaju bez odgovarajuće antikoagulantne zaštite. Zato se danas savetuje da se terapija ne prekida, nego samo koriguje, odnosno da se vrednost INR-a spusti ispod 2,5. Postoje različiti protokoli koji se primenjuju pre hirurške intervencije u zavisnosti od težine same intervencije. Ako su indikovani veći hirurški zahvati, pacijenti se prevode na niskomolekularni ili visokomolekularni heparin uz odgovarajući monitoring pacijenta. Manji oralnohirurški zahvati mogu se izvesti bez obustave ili izmene terapije, ako je INR u terapijskim granicama (INR 2-4). U ovu vrstu zahvata spadaju sledeći zahvati: ekstrakcija do tri zuba, alveoloplastika i gingivalna hirurgija bez pravljenja visokih relaksacionih incizija. Ukoliko je indikovana ekstrakcija više od tri

TEMA BROJA

zuba, treba je izvršiti u više poseta, tako što se vade po 2-3 zuba u jednoj poseti. Postekstrakciono krvarenje se kontroliše merama lokalne hemostaze, pre svega aplikovanjem lokalnih hemostatika u alveolu i postavljanjem hemostatskih šavova. Optimalna vrednost INR-a za ekstarkciju zuba je 2,5, jer je pri ovoj vrednosti najmanji rizik od tromboze s jedne, kao i od krvarenja, s druge strane. Kada je vrednost INR ispod 2,5 nije potrebna primena lokalnih hemostatika. Najbolje bi bilo da rezultati INR ne budu stariji od 24 sata, ali kod pacijenata kod kojih su ove vrednosti stabilne u dužem vremenskom periodu, prihvatljivi su i rezultati mereni u poslednjih nekoliko dana. Pacijente koji imaju INR veći od 4, ne bi trebalo podvrgavati oralnohirurškim zahvatima bez konsultacije sa njegovim ordinirajućim lekarom. Takođe, treba naglasiti da kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji može da postoji i dodatni rizik od pojave postoperativnog krvarenja (vulnerabilni krvni sudovi, dijabet, hipertenzija) što treba imati na umu pri radu sa ovim pacijentima.

Slika 2. Postavljen hemostatski šav posle aplikovanja lokalnog hemostatika u alveolu

Brojna istraživanja su potvrdila da se posle ekstrakcije zuba kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji ne javljaju ozbiljnija krvarenja koja nije moguće kontrolisati merama lokalne hemostaze. S druge strane, pojava ozbiljnih tromboembolijskih komplikacija, pa čak i letalni ishod posle obustave terapije pre vađenja zuba, učvrstili su brojne autore u stavu da oralnu antikoagulantnu terapiju ne treba obustavljati niti redukovati kod manjih oralnohirurških zahvata.

Posle obrade ekstrakcione rane, u alveolu se aplikuje lokalni hemostatik za kontrolu periodontalnog i koštanog krvarenja. (Slika 1) Posle toga se postavljaju hemostatski šavovi za prevenciju krvarenja iz mekih tkiva (Slika 2). Preporučuje se svileni konac debljine 3-0, postavljen u obliku osmice, nakon čega pacijent čvrsto zagrize tampon gaze u trajanju od 15 do 30 minuta. Ako primenjene mere nisu dovoljne, krvarenja iz mekih tkiva mogu se zaustaviti primenom kauterizacije.

Ekstrakcije zuba kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji treba uraditi u ranim jutarnjim časovima kako bi se ostavilo više vremena za dodatnu intervenciju ako se u toku dana pojavi neposredno postekstrakciono krvarenje. Takođe se savetuje da se ovi pacijenti zakazuju za intervenciju početkom nedelje, jer je poznato da se odložena krvarenja pojavljuju posle 24 do 48 sati. Ekstrakciju zuba treba uraditi pažljivo, uz minimalnu traumu

Kada je u pitanju izbor lokalnog hemostatik,a brojna istraživanja su pokazala da je većina hemostatika podjednako efikasna i da ne postoji evidentna prednost jednog u odnosu na ostale. Iz tog razloga se preporučuju primena želatinskih preparata (Gelatamp® Gelaspon®) ili derivata celuloze (Sorbacel®, Surgicel®), hemijskih preparata, koji se nalaze u svakoj

Slika 1: Aplikacija lokalnog hemostatika (Surgicel®) u alveolu

okolnog tkiva. To podrazumeva primenu infiltracione anestezije kad god je moguće, a pre svega intraligamentarne, ako se može obezbediti adekvatna bezbolnost. Ukoliko rutinska ekstrakcija zuba nije izvodljiva preporučuje se separacija korenova kako bi se maksimalno sačuvalo koštano tkivo i istovremeno izbeglo odizanje mukoperiostalnog režnja. Periapikalne lezije, ukoliko su prisutne, neophodno je iskiretirati, kao i ukloniti okolno granulaciono tkivo. Takođe je neophodno zaobliti oštre koštane ivice i ukloniti zalomljene delove kosti koji nisu vezani za periost, a koji bi se mogli ponašati kao sekvestri i biti uzročnici sekundarnog krvarenja.

Slika 3. Lokalni hemostatici: a) Gelatamp® i b) Surgicel®

bolje opremljenoj ordinaciji. Ovi hemostatici su jednostavni za primenu, ne izazivaju lokalne komplikacije i relativno su jeftini. (Slika 3. a, b)


19

TEMA BROJA

Mnogi autori poslednjih godina zagovaraju primenu fibriskog lepka, višekomponentnog biološkog preparata koji se sastoji iz humanog fibrinogena, goveđeg trombina i antifibrinolitika, koji su podeljeni u dva odvojena pakovanja, a mešaju se neposredno pre upotrebe (Tissucol®, Beriplast®). Iako je fibrinski lepak vrlo moćan hemostatik, zbog visoke cene, magućnosti senzibilizacije ili transmisije virusa, nema opravdanja za njegovu primenu u kontroli postekstrakcionog krvarenja kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji. Pojedini autori savetuju i ispiranje postekstrakcione rane rastvorom antifibrinolitika, jer se na ovaj način smanjuje mogućnost fibrinolize i pojave sekundarnog krvarenja, ali se smatra da se istovremeno povećava opasnost od izbacivanja formiranog koaguluma iz alveole. Preporučuje se i kombinovana primena antifibrinolitika sa drugim lokalnim hemostaticima, mada se time ne povećava značajnije hemotatski efekat, a procedura se nepotrebno komplikuje i poskupljuje. Posle završene obrade ekstrakcione rane, procenjuje se efekat primenjenih mera hemostaze i po potrebi ponavlja procedura. Ukoliko je hemostaza uspešna, pacijent ostaje u ambulanti još pola sata, nakon čega se, ako nema dodatnog krvarenja, otpušta, daju instrukcije za higijensko-dijetetski režim u postekstarkcionom periodu i kontakt telefon lekara. Pacijentima se savetuje primena mekše, prohlađene hrane i izbegavanje fizičkih napora. Postoperativno se, u slučaju pojave bola, preporučuje primena analgetika koji nemaju uticaja na agregaciju trombocita i koagulaciju, kao na primer paracetamol i kafetin. Primena aspirina, kao analgetika, je kontraindikovana zbog njegovog poznatog antiagregacionog delovanja. Sličan efekat imaju i drugi nesteroidni antiinflamatorni analgetici (Brufen®,

20


Nimulid®), s tim da je za razliku od aspirina, koji ima ireverzibilni efekat na agregaciju, njihov efekat prolaznog karaktera i gubi se posle par sati. Iako je primena aspirina, kao analgetika, apsolutno kontraindikovana, činjanica je da pacijenti na antikoagulantnoj terapiji često kombinovano uz ovu terapiju koriste i aspirin kao antiagregacionu terapiju. Istraživanja su pokazala da se ovim kombinovanjem ne povećava rizik od krvarenja, ali samo pod uslovom da su doze aspirina manje od 100 mg. Kada se aspirin koristi kao analgetik primenjue se najčešće u dozi od 500 mg, čime se značajno utiče na agregacionu sposobnost trombocita i povećava mogućnost postekstrakcionog krvarenja. U tom slučaju ekstrakciju zuba treba odložiti za najmanje 2-3 dana. Kontrolni pregledi se zakazuju po potrebi u slučaju pojave sekundarnog krvarenja, a hemostatski šavovi uklanjaju posle 4 do 7 dana. Literatura 1. Morimoto Y, Niwa H, Minematsu K: Hemostatic management of tooth extractions in patients on oral antithrombic therapy. J Oral Maxillofac Surg 66:51-57, 2008. 2. Pototski M, Amenabar JM: Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. Journal of Oral Science 49(4):253-258. 2007. 3. Scully C, Cawson R: Medical problems in dentistry, Reed educational Professional Publishing, 4th edition, 1998. 4. Scully C, Wolff A: Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 94:57, 2002. 5. Wahl MJ: Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy . J Am Dent Assoc 131, 2000. 6. Yasaka M, Naritomi H, Minematsu K: Ishemic stroke associated with brief cessation of warfarin. Thromb Res 118:290, 2006.

TEMA BROJA

Minimalno interventna stomatologija: Klasifikacija kaviteta Graham J Mount

Uvod U poslednje vreme pojam “minimalno interventne stomatologije” koristi se za opis novog pristupa u lečenju rane karijesne lezije. Model pojave karijesne lezije i njen razvoj kroz gleđ i dentin poznat je dugo godina i određivao je metode korišćene terapije. Međutim, čisto hirurški pristup kontroli karijesa, prema učenju GV Blacka1 danas se smatra previše destruktivnim za upotrebu kao prvi korak terapije. Relativno je neefikasan jer ne leči bolest te je glavni problem da može da dovede do stalnog procesa u restaurativnoj stomatologiji pri kojem kavitet postaje sve veći te je ispun izložen sve većem opterećenju i zub postaje slabiji.

ili ispuna. Svaka lezija sa ispunom izložena je riziku da postane veća, barem iz razloga što će preostalo zubno tkivo da oslabi zbog preparacije kaviteta. Svakim ispunom ciklus će

Minimalna intervencija znači da veći naglasak treba da se stavi na obuku i usmeravanje pacijenata na samostalnu negu sa primarnom namerom sprečavanja ili lečenja bolesti i otklanjanja ili minimalizovanja potrebe za hirurškom intervencijom. Danas se lečenje lezije smatra mogućim pod uslovom da nije uznapredovala do stadijuma površinskog kaviteta. Ne podrazumeva se da je ovaj pristup lakši od tradicionalnog hirurškog, ali omogućava znatno veće očuvanje zubnog tkiva i znatno veću dugotrajnost zuba uopšte. Takođe se sugeriše da je potpuno neprihvatljivo žrtvovati prirodno zubno tkivo preparacijom relativno velikih kaviteta pod pretpostavkom da će to u svakom slučaju da spreči dalji razvoj bolesti. Znanje potrebno za prihvatanje ove nove filozofije prikuplja se niz godina, a načela su već dovoljno korišćena u praksi da mogu da se smatraju ispravnim. U naučnoj literaturi postoje brojni članci u poslednjih 20 godina koji pridaju veću važnost preventivnim merama i modifikovanom oblikovanju kaviteta te danas postoji barem tri udžbenika2,3,4 koji detaljnije obrađuju tu temu. Stari koncept “preventivnog proširivanja kaviteta” nesumnjivo u ovom trenutku treba odbaciti, ali potvrđeno je da postoji potreba za daljim istraživanjem načela oblikovanja kaviteta koja bi ga zamenila. Razumljivo je da se ni jedan materijal za ispun ne može smatrati trajnim te da će i dalje biti pucanja zubnog tkiva

brže doći do novog stadijuma pucanja i ispuna. Važno je napomenuti da svaka promena okluzalne anatomije zuba, kao što je postavljanje ispuna, može da promeni okluzalni sklad.


21

TEMA BROJA

ni poželjno da se posebno ističe, specifikuje bilo koji oblik kaviteta koji bi trebalo da se izradi za ispun glatke površine zubne krune. U prvom redu je poželjno da se odredi lezija pre izrade kaviteta tako da se može lečiti remineralizacijom i zatim kontrolisati dok ne zaceli. Međutim, prihvaćeno je da je u slučaju gubitka površinskog integriteta i kaviteta potrebna hirurška intervencija. Međutim, ta intervencija treba da obuhvati jednostavno odstranjivanje površinskog kaviteta i osigura da materijal za ispun dobro zapečati rubove sprečavajući moguće rubne pukotine. Preostala bakterijska infekcija u kavitetu izoliraće se i dalje širenje će da se spreči, što dovodi do stagnacije unutar lezije. Stoga samo položaj i veličina lezije određuju oblik kaviteta i materijal koji se koristi za ispun, a ne prethodno određeni geometrijski oblik kaviteta. Čak i manja promena okluzalne anatomije može da izazove preveliko opterećenje na ostale nagibe kvržice razvoj preranih nagiba i funkcionalno otvorenih kontakata – sve to će ubrzati slabljenje okluzije i izazvati i parodontalne probleme. Zato je logično u prvom redu da se očuva što više prirodne zubne krune i lečiti leziju na vrlo pažljiv, ‘’ štedljiv’’ način.

Problem GV Blackove klasifikacije uvek je bio što određuje leziju i preporučuje potrebni oblik kaviteta bez obzira na njenu veličinu. Konačan rezultat je da se bez obzira na veličinu lezije odstranjuje standardna količina zubnog tkiva bez obzira je li bolesno ili ne. To znači da je početni kavitet često veći nego što je potrebno, pa ispuni postaju sve veći. Takođe treba napomenuti da GV Blackova klasifikacija ne uzima u obzir tu progresiju i struci je teškoda dobije priznanje sve veće složenosti koju zahteva ispun proširene lezije. Taj je problem uzet u obzir u predstavljenom novom pristupu u korist pacijenata i struke. Sledeća klasifikacija prvi put predstavljena je u članku u Quintessence International 1997. godine i posle toga proširena u udžbeniku2, a zatim modifikovana u drugim člancima i pismu uredniku5. Koncept je dostavljen Federation Dentaire International za odobrenje i prihvaćen je u nekoliko zemalja u svetu. Trenutno se predaje paralelno s GV Blackovom klasifikacijom, jer će još mnogo godina biti potrebno da se potpuno razumeju oba sistema za pravilno lečenje pacijenata. Očigledno će uvek da postoji potreba za restaurativnom stomatologijom, pa će se i kavitetima koji se temelje na GV Blackovom oblikovanju baviti još duže vreme. Mesto lezije Karijesne lezije nastaju samo na tri različita mesta na površini zubne krunice .

Nova klasifikacija Koncept minimalno interventnog oblikovanja kaviteta ne bi trebalo da bude teško prihvatiti i zamisliti kao zamenu tradicionalne GV Blackove klasifikacije. Uostalom ona predstavlja klasifikaciju kaviteta pri čemu je oblikovanje kaviteta specifično za svaku leziju pod pretpostavkom da će amalgam biti glavni materijal izbora za ispun. Međutim, poslednjih godina poznavanje procesa razvoja karijesa i materijala koji se koriste za ispune lezija značajno se promenilo te je sada prihvaćeno da zarazna bolest ne može da se leči hirurški. Ako se minimalna intervencija prihvati kao filozofija, smatra se da postoji potreba za potpuno novom klasifikacijom koja će određivati lezije umesto kaviteta. Nije potrebno

22


Mesto 1 – jamice i fisure na okluzalnoj površini zadnjih zuba i ostala oštećenja inače glatke gleđne površine. Mesto 2 – kontaktno područje između bilo kojeg para zuba, prednjih ili zadnjih. Mesto 3 – cervikalna područja vezana za gingivna tkiva uključujući izložene površine korena.

Zanemarena lezija nastaviće da se širi kao područje demineralizacije u odnosu na jedno od gore navedenih mesta. Širenjem se povećava složenost ispuna. Veličina može odmah da se odredi kako sledi: Veličina 0 – početna lezija na bilo kom mestu koja se može utvrditi, ali još nije rezultirala površinskim kavitetom – moguće je lečenje.

VELIČINA MESTO

kavitet 0

minimalni kavitet 1

srednji kavitet 2

veći kavitet 3

prošireni kavitet 4

jamica/fisura

1

1.1

1.2

1.3

1.4

kontaktno područje

2

2.1

2.2

2.3

2.4

cervikalno

3

3.1

3.2

3.3

3.4

Veličina 1 – najmanja minimalna lezija koja zahteva operativnu intervenciju. Kavitet više ne može da se leči putem remineralizacije. Veličina 2 – kavitet umerene veličine. Još uvek ima dovoljno zdravog zubnog tkiva za očuvanje integriteta preostale krunice i prihvatanje okluzalnog opterećenja. Veličina 3 – kavitet treba modifikovati i povećati kako bi se preostala kruna zaštitila od okluzalnog opterećenja. U bazi kvržice već postoji pukotina i ako se ne zaštiti verovatno ćeda se raširi. Veličina 4 – kavitet je proširen zbog gubitka kvržice zadnje zuba ili incizalne ivice prednjeg zuba. Opis oblika svakog mesta i veličine uključiće se u nastavne članke, ali treba da se razmotre sledeća zapažanja. Leziju mesta 1, veličine 0 karakteriše primarno okluzalna fisura na novoizniklom zubu koji još nije kariozan. Ova situacija može da zahteva oprezne kliničke odluke, jer je okluzalna površina zadnjeg zuba vrlo osetljiva na opterećenje prilikom žvakanja sa mogućnošću potiskivanja bakterijskog plaka duboko u fisuru. Anatomija fisure je uopšteno vrlo krivudava i odstranjenje plaka nije jednostavno, pa su ta područja vrlo osetljiva na brz napad karijesa kod pacijenata sa aktivnim karijesom. Ovo upućuje da pečaćenje fisura bez hirurške preparacije može odmah da se opravda . S druge strane u odsutnosti bolesti rizik je minimalan i lečenje ne mora da bude opravdano. Zato je racionalno ispitati pacijenta na osetljivost prema karijesu. Do vremena kada lezija mesta 1 postigne veličinu 1 neki oblik ispuna je obvezan, jer će te lezije biti pod stalnim okluzalnim opterećenjem i teško ih je održati bez nakupljanja plaka. Vrlo mala pukotina u sistemu fisura može da izazove brzo i opsežno zahvatanje dentina. Lezija mesta 2, veličine 0 s druge strane načelno ne zahteva ispun u ranom stadijumu, jer ta površina nije pod okluzalnim

opterećenjem. Najveći rizik za tu leziju je ispitivanje oštrom sondom, jer ona može da ošteti površinu, koja je već demineralizovana te će ispun biti jedina metoda njenog pečaćenja. Rana lezija bele mrlje treba oprezno da se leči i treba sve da se preduzme da lezija zaceli uz pomoć edukacije pacijenta i remineralizacije. Lezije veličine 1 i veličine 2 na sva tri mesta načelno predstavljaju početne lezije i u mnogim slučajevima mogu da se leče korišćenjem minimalnih oblika kaviteta i ispunom iz jednog ili oba adhezivna materijala za ispun koji su trenutno dostupni. Kad lezija dostigne kategoriju veličine 3 ili više, gotovo sigurno treba da se primeni “restaurativna stomatologija” te će čvršći materijal za ispun često biti indukovan. Kod lezija mesta 1 i mesta 2 većih veličina biće potrebna zaštita ili ispun kvržica te to zahteva složenije restaurativne tehnike. Treba da se istakne da ova klasifikacija, za razliku od GV Blackove klasifikacije, priznaje veću složenost i time doprinosi boljim rezultatima za teže tehnike. Prednosti Postoji niz prednosti koje se mogu postići prihvatnjem ove klasifikacije. 1. To je jednostavni brojčani sistem koji odmah može da se prilagodi računskoj evidenciji. 2. Snima prisutnost karijesne lezije kao i relativnu veličinu od najranijeg stadijuma. 3. Snima povećanu složenost tehnika koje su potrebne za ispun karijesne lezije. 4. Snima lezije bez specifikovanja oblika kaviteta potrebnog za ispun lezije tako da je oblik prepušten veštini i znanju stomatologa. 5. Iz tih razloga priznaje se i podstiče upotreba tehnika minimalne intervencije u obradi lezije. Međutim, istovremeno treba da napomenemo da nije moguće da potpuno napustimo GV Blackov sistem klasifikacije kaviteta. Taj sistem je univerzalan već tako dugo da će da se primenjuje još mnogo godina. Zato ta dva sistema treba podučavati i pratiti paralelno. Međutim, s obzirom na jednostavnost i tačnost novog sistema verovatno će da postane dominantan i sistem izbora u bliskoj budućnosti. LITERATURA - Black GV. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dental Publishing Company, Chicago, 1917 - Mount GJ, Hume WR. Preservation and restoration of tooth structure. 1998, Mosby, London. - Roulet JF, Degrange M. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Company, Paris 2000 - Wilson AD, McLean JW, Glass-ionomer cement (Quintessence: London 1988). - Mount GJ. Letter to the Editor, Quint. Int 2000; 31: 375

Graham J Mount AM, BDS, DDSc, FRACDS Visiting Research Fellow, The University of Adelaide, 13 MacKinnon Parade, North Adelaide, South Australia 5006


23

TEMA BROJA

Veličina lezije

TEMA BROJA

Rekonstrukcija celokupne denticije bezmetalnim (cirkonijum) krunama Prikaz slucaja Dr Paul Gerloczy Privatna praksa, Budimpešta, Mađarska

P

acijentkinja stara 54 godine javila se u ordinaciju u cilju zamene starih protetskih nadoknada. Iako je postojeći protetski rad bio star samo 2 godine, pacijentkinja je zahtevala bolje estetsko rešenje.

Slika 1. Početno stanje

Procedura Nakon kompletnog kauzalnog tretmana i profilaksne terapije, stare krunice i mostovi su uklonjeni, zubi dobrušeni a privreme krunice izrađene u ordinaciji. Nakon perioda od 2 meseca, napravljen je definitivan protetski plan, uvažavajući želju I determinisanost pacijentkinje da se rekonstrukcija cele vilice izvrši konzervativno - bez ugradnje implantata. Pacijentkinja je oduvek imala dijastemu između centralnih sekutića, koja se poslednjih godina proširila. Odlučili smo da privremenim krunicama pokušamo da zatvorimo dijastemu, s namerom da steknemo uvid u ovakvo estetsko rešenje. Uobičajen postupak je izrada tzv. wax-up-a, idejnog rešenja protetskog rada u vosku od strane tehničara. Međutim, u ovom slučaju smo se odlučili za postepenu i direktnu modifikicaiju privremenim krunama do konačnog oblika zuba. Prvo je na postojećim krunicama dodat kompozit radi zatvaranja dijasteme, a onda preko toga uzet otisak za privremene krune. Ovakve privrene krunice su cementirane i poslužile su za direktnu modifikaciju i oblikovanje zuba po potrebi i želji, sve do oblika koji je estetski zadovoljio pacijentkinju. Ovakve, konačno modifikovane privremene restauracije, su fotografisane i preko njih uzet otisak koji će poslužiti tehničaru kao uzor pri izradi definiivnog rada.

Slika 2. Dijastema medijana i gingivitis okolnih zuba

Oko krunica je bila prisutna umerena, a na pojedinim mestima i izražena gingivalna inflamacija uzrokovana prevelikim obimom i neadekvatnim rubnim naleganjem nadoknade. Zubi 12, 34, 44, 45 su bili indikovani za reviziju endodontskog lečenja, a zub 34 je pokazivao umeren stepen labavljenja zbog izraženog infrakoštanog defekta. Slika 4. Zatvaranje dijastema kompozitom

Slika 3. Početno stanje na OPT-u

24


Slika 5. Uklonjene stare krunice

TEMA BROJA

Otisci su uzeti po kvadrantima u različitim terminima, tako da se nije nalazilo više od 4 zuba po otisku, a zatim su poslati u laboratoriju. Sve krunice su izrađene od cirkonijum oksidnog jezgra osim mosta u regionu 34-36, koji je izrađen od jezgra u zlatu. Celokupni tretman je trajao jedanest meseci. Estetski rezultat je zadovoljavajući i doprinosi većem

Slika 9. Adaptacija mekog tkiva privremenim krunama

Slika 6. Privremene krunice

Slika 10. Izgled definitivnog protetskog rada

Slika 7. Modifikovane privremene krunice

Slika 11. Zatvorena dijastema

Slika 8. Konačan izgled privremenih krunica kao budući uzor definitivnog rešenja

samopouzdanju pacijentkinje, a biološki oblik i harmonija nadoknade sa okolnim tkivom doprinosi njegovoj dugotrajnosti i lakšem održavanju. O autoru Dr. Paul Gerloczy, stomatološki fakultet je završio na UCLA, Kalifornija, SAD na kome je kasnije bio angažovan kao stariji saradnik u nastavi. Svoju privatnu ordinaciju 1990. god seli u Budimpeštu, u kojoj i danas radi. Autor mnogobrojnih članaka iz oblasti estetske stoma-

Slika 12. Prirodan izgled pacijenta tologije i protetike. Predavač je po pozivu na mnogim međunarodnim skupovima i član Britanskog i Evropskog udruženja estetske stomatologije. Ovog predavača, ali pre svega izuzetnog praktičara, imaćemo prilike da čujemo u Beogradu, 16. maja na skupu “Savremeni protetski koncepti na zubima i implantatima”.


25

TEMA BROJA

Hlorheksidin: juce, danas, sutra

S

tomatologija počinje oralnom higijenom i njome se završava. Nepoštovanje principa oralne higijene najčešće vodi ka problemu, obezvređujući trud i rad stomatologa. Kada dete učimo zdravim navikama, zadovoljni smo ako usvoji četkanje zuba. Tinejdžere već ubeđujemo koliko je važna upotreba konca za zube, a kako godine odmiču, spisak neophodnih sredstava za održavanje oralne higijene je sve duži. Konac za zube, interdentalne četkice, interdentalni stimulatori, tečnosti za ispiranje usta, posebne „medicinske“ paste za zube i irigatori su glavni delići slagalice koja

Poslednjih četrdesetak godina hlorheksidin-diglukonat se pokazao kao najsigurniji partner stomatološke prakse. Tokom svog „životnog puta“ prošao je korake dokazivanja uspešnog rada, suverenog vladanja, suočavanja sa nedostacima, usavršavanja i danas predstavlja „aršin“, zlatni standard, sa kojim se upoređuju svi njegovi konkurenti. Za svakog stomatologa, prva asocijacija na hlorheksidin je parodontologija i oralna higijena. Iako tu ima najznačajniju ulogu, hlorheksidin ostavlja pečat u gotovo svim granama stomatologije. Želja nam je da ovim redovima podsetimo na najbitnija svojstva i koncepte upotrebe hlorheksidina, kao i da spomenemo one manje poznate, ali sve bitnije kliničke indikacije. Širok spektar primene će sigurno uzrokovati „propuste“ u nabrajanju indikacija za upotrebu hlorheksidina, ali ćemo ipak pomenuti one najvažnije. Katjonska priroda hlorheksidina zaslužna je za širok antimikrobni spektar koji obuhvata gram pozitivne i negativne bakterije, gljivice, kao i neke viruse, dok mu zanemarljivo niska toksičnost (ka ćelijama sisara) omogućava primenu u humanoj medicini. Snažnu sposobnost vezivanja za kožu i sluzokožu, takođe duguje katjonskoj prirodi, a zahvaljujući toj karakteristici, usnu duplju pretvara u svojevrstan rezervoar koji mu omogućava produženo antimikrobno delovanje. Koncentracija hlorheksidina određuje i njegove antimikrobne sposobnosti: pri nižim pokazuje bakteriostatsko, a sa povećanjem koncentracije, baktericidno dejstvo. Hlorheksidin i parodontologija

se slaže trudom pacijenta uz uputstva stomatologa. Naša je želja da pacijentima pružimo najjednostavnije rešenje kojim će pouzdano sačuvati oralno zdravlje. Iako znamo da su temelji oralne higijene korektna tehnika pranja zuba i upotreba zubnog konca (interdentalnih četkica), u nekim specifičnim kliničkim situacijama (nemotivisanost pacijenta, nedostatak manuelne sposobnosti za održavanje higijene) neophodna nam je pomoć.

26


Iako jedno ispiranje usne duplje hlorheksidinom dovodi do redukcije bakterijskog ekosistema za 90%, u ustima ostaju milioni bakterija sposobnih da u kratkom vremenskom periodu izvrše rekolonizaciju i stvore uslove za narušavanje oralnog zdravlja. Potentno, kratkotrajno, antimikrobno svojstvo nije ono što hlorheksidin čini suverenim sredstvom protiv plaka. Po pojednostavljenom modelu, nakon ispiranja, hlorheheksidin pretvara usnu duplju u „rezervoar“ vezujući se za sve strukture usne duplje (sluzokoža, zubi, pljuvačka). Količine dovoljne za promociju bakteriostatične sredine u ustima zadržavaju se i do dvanaest časova. Postoje nesuglasice u vezi sa nedoumicom da li antiplak efekat ispoljava hlorheksidin direktno vezan za zub (pelikulu, plak), jer ova količina čini najmanji deo takozvanog „rezervoara“, ili onaj vezan za sluzokožu i pljuvačku (za koji se pretpostavlja da vrši


27

TEMA BROJA

„otpuštanje“). Evaluacija kliničkih protokola u kojima je hlorheksidin kroz promenu koncentracija i količine, upotrebljavan kao tečnost za ispiranje usta, gel ili sprej, podržava pretpostavku da antiplak efekat ispoljava hlorheksidin direktno vezan za zub. Bakteriostatična sredina koja ometa formiranje

plaka otežanom adsorpcijom bakterija na površine zuba ili usporavanjem potpune rekolonizacije usne duplje, uspostavlja se jednim ispiranjem (adekvatne koncentracije) i traje do dvanaest časova. Drugo bitno pitanje je aplikacija dovoljne količine hlorheksidina jednim ispiranjem. U upotrebi su koncentracije 0,05%, 0,12% i 0,2%. Koje od ovih koncentracija, na koji način i u kojoj količini obezbeđuju adekvatnu količinu za formiranje „rezervoara“? Istraživanja pokazuju da je neophodna količina kojom se usna duplja mora snabdeti 40mg, a to se postiže ispiranjem usta sa 10 ml 0,2% rastvora, tokom jednog minuta, dva puta dnevno. Smanjivanje koncentracije povećava neophodnu zapreminu rastvora za ispiranje usta, a za koncentracije ispod 0,12% zahteva količine koje je moguće aplikovati samo irigatorima, jer se one penju i preko 300 ml rastvora.

Diskoloracije zuba predstavljaju najčešću neželjenu pojavu upotrebe, pre svega tečnosti za ispiranje usta sa hlorheksidinom. Iako je reč o promenama boje koje je moguće ukloniti standardnim profilaktičkim sredstvima one su uvek neugodne za pacijenta. Izbegavanje konzumacije obojene hrane i pića (kafa, vino, čaj) nakon korišćenja hlorheksidina smanjuje mogućnost prebojavanja jer je vezivanje pigmenata iz hrane i pića od strane hlorheksidina navodeno kao osnovni uslov za razvoj pigmentacija.

Pojednostavljivanjem higijenskih protokola, integracija hlorheksidina u pastu za zube predstavlja jedan od očekivanih i željenih koraka. Četkanje zuba omogućava produženu vremensku aplikaciju u odnosu na ispiranje usta, ali i ravnomernu raspodelu terapeutskog sredstva na zube. U prilog ovome ide i tvrdnja da je za antiplak efekat hlorheksidina odgovoran onaj njegov deo koji se nakon upotrebe direktno vezuje za zube. Nakon četkanja, uklanjanjem plaka, smanjuje se količina proteinskih jedinjenja na samim zubima čime se učvršćuje vezivanje za zub i antiplak efekat hlorheksidina (sprečavanjem adherencije novih bakterija i rekolonizacije preostalih). Integracija hlorheksidina u pastu za zube pruža mogućnost dodavanja pojedinih jedinjena (joni cinka) čime se utiče na smanjenje diskoloracija, ali i daje šansa proizvođačima da novim kombinacijama sastojaka prevaziđu negativne interakcije sa anjonskim jedinjenjima. Hlorheksidin i endodoncija Savremena endodoncija zasniva se na obeskličenju kanalnog prostora preciznom instrumentacijom kanala korena zuba koja omogućava efikasnu aplikaciju antiseptika – irigansa a potom preciznu i pouzdanu opturaciju kanalnog sistema. Najefikasniji irigans u endodonciji je svakako natrijumhipohlorit. Potentno antimikrobno dejstvo uz sposobnost

Kao alternativa tečnostima za ispiranje usta mogu se koristiti sprej, lak ili gel. Kao gel se upotrebljava u toku četkanja zuba ili aplikacijom gela u kašici. Upotreba gela u toku četkanja zuba je preteča integracije hlorheksidina u pastu za zube (čemu ćemo više pažnje posvetiti kasnije) dok se aplikacija kašikom i upotrebom spreja pojavila kao racionalizacija kod medicinski institucionalizovanih ili mentalno hendikepiranih pacijenata. Sprej se aplikuje barem jednom dnevno u količinama od 1,5 – 5ml u koncentraciji od 0,2%, dok se u „individualnim“ kašikama aplikuje kao 1% gel. Proteklih godina smo na stručnim skupovima mogli da čujemo stav o inaktivaciji hlorheksidina od strane anjonskih surfaktanata prisutnim u drugim sredstvima za oralnu higijenu. Ovakav stav je svoju potporu nalazio u obilju literature, sve do najnovijih radova koji ukazuju na potrebu za njegovom revizijom. Radovi koji su podupirali tezu o inaktivaciji, ispitivali su inaktivaciju hlorheksidina aplikovanog nakon anjonskog surfaktanta u vidu tečnosti za ispiranje. Grupa istrazivača iz Amsterdama (Van Strydonck i saradnici, 2006) pretpostavila je kao realniji model onaj u kojem se ispiranje hlorheksidinom vrši nakon četkanja zuba pastom sa anjonskim surfaktantom. Njihovi rezultati pokazuju da u tom slučaju ne postoji značajna inaktivacija dejstva hlorheksidina.

28


razlaganja zaostalog pulpnog tkiva (bilo ono nekrotično ili ne), temelj je njegove upotrebe. Razlaganje tkiva omogućuje obeskličenje onih delova složenih kanalnih sistema kod kojih


29

TEMA BROJA

nije moguća efikasna instrumentacija. Najveću efikasnost natrijum-hipohlorit pokazuje pri koncentraciji od 5%, ali je primena irigansa u ovoj koncentraciji ograničena obaveznom upotrebom koferdama, koji kod nas još uvek nije u širokoj upotrebi. Primenom nižih koncentracija smanjuje se mogući toksičan efekat na periapikalno tkivo, ali se i značajno smanjuje antimikrobna aktivnost. Kao alternativa natrijum-hipohloritu u endodontskom tretmanu, a posebno kod upornih infekcija bakterijom Enterococcus faecalis i gljivicom Candida albicans, u poslednje vreme predlaže se upotreba hlorheksidina u svojstvu irigansa i interseansnog uloška. Tvrdnje o efikasnosti hlorheksidina su neusaglašene, ali je značajno veći broj studija koje govore u korist njegove upotrebe Za upotrebu u endodonciji predlaže se rastvor hlorheksidina u koncentracijama 0,2%, 2% kao irigans, 2% gel kao irigans i kao interseansni uložak. Povećanje efikasnosti rastvora hlorheksidina, prevashodno koncentracije od 0,2%, vrši se dodavanjem deterdženata čime se

pospešuje penetrantnost rastvora (zaštićene fabričke formulacije) kao i njegova sposobnost uklanjanja debrisa, dok se mešanjem hlorheksidina sa kalcijum-hidroksidom postiže pojačano interseansno delovanje. Gel hlorheksidina aplikovan kao interseansni uložak potpuni efekat postiže tek nakon trećeg dana delovanja. Bez sumnje upotreba hlorheksidina kod svih stomatologa koji ne koriste koferdam stvara manje neprijatnosti za pacijenta, ređu pojavu iritacije, a antimikrobni efekat bilo 0,2% ili 2% supstrata je značajan u odnosu na 0,5% natrijumhipohlorit i fiziološki rastvor. Kod slučajeva s nezavršenim rastom korena zuba niska toksičnost hlorheksidina omogućuje

30


upotrebu uz postizanje značajnog antimikrobnog efekta. Laka dostupnost hlorheksidina dodatno olakšava njegov izbor za irigaciju kanala. Upotreba hlorheksidina ne potiskuje natrijum-hipohlorit, EDTA i druge iriganse jer istraživanja pokazuju da kada se poredi upotreba različitih iriganasa i ostvarivanje uslova za efikasnu opturaciju, kombinacija natrijum-hipohlorita i EDTA odnosi pobedu. Drugim rečima, supstrati hlorheksidina nam daju još jedan adut i mogućnost izbora u tretmanu upornih infekcija kanala korena zuba. Hlorheksidin i oralnohirurške intervencije Usna duplja je visoko kontaminirana sredina, što predstavlja rizik za izvođenje oralnohirurških intervencija, pa se stoga definišu protokoli kojima se moguće postoperativne komplikacije svode na minimum. Hlorheksidin se upotrebljava kao preoperativni irigans kao i za dezinfekciju pomoćnih

hirurških sredstava koje nije moguće sterilisati na visokim temperaturama. Preoperativno ispiranje hlorheksidinom može redukovati bakterijsku mikrofloru i do 90% nakon jednominutnog ispiranja 0,2% rastvorom. Redukcija bakterijske mikroflore smanjuje mogućnost postoperativnih infekcija, učestalost alveolita nakon ekstrakcije mandibularnih trećih molara, postekstrakcione bakterijemije, kontaminacije lokalno sakupljenih koštanih opiljaka. Pojedina istraživanja pokazuju da oko 30% oralnih hirurga koji u svojoj hirurškoj praksi koriste implantološke vođice (stentove), upotrebljavaju hlorheksidin kao sredstvo za dezinfekciju zbog nemogućnosti sterilizacije vođica na visokim

Lokalno sakupljeni koštani opiljci prilikom preparacije mesta za ugradnju oralnih implantata su izvrstan izvor autogenog koštanog supstituenta koji umanjuje ili eliminiše potrebu za dodatnim hirurškim intervencijama u cilju obezbeđenja koštanog supstituenta ili pak upotrebu skupih veštačkih zamenika. Ipak, sakupljanje takozvanim „suction trap“ sistemima nosi mogućnost kontaminacije koštanih opiljaka. Kao prevencija kontaminacije i postoperativnih komplikacija savetuje se preoperativno ispiranje usta rastvorom hlorheksidina (0,2%), razdvajanje sistema aspiracije salive od sistema „suction trap“ i preventivna administracija antibiotika. Poseban značaj upotreba hlorheksidina ispoljava u danima neposredno nakon hirurške intervencije kada je održavanje oralne higijene otežano ili onemogućeno. Njegov antiplak efekat uz redovne kontrole i pomoć stomatologa/ hirurga omogućuje održavanje oralne sredine koja pogoduje pravilnom zarastanju rane.

Dejstvo na nju je neosporno, ali u mnoštvu radova na ovu temu ostaje nejasno koje količine/koncentracije hlorheksidina bi trebalo aplikovati i na koji način. Sigurno je da do daljnjeg hlorheksidinu možemo pripisati pomoćnu ili sinergističku upotrebu u ovom polju, uz ipak suverene fluoride. Uz to, ispiranje usta pacijenta rastvorom hlorheksidina pre stomatoloških intervencija koje uključuju značajno emitovanje aerosola, smanjuje opasnost po terapeuta i pomoćno osoblje, kao i kontaminaciju radne sredine. Za kraj, šta možemo očekivati od hlorheksidina u budućnosti? On će još dugo ostati jedan od najpouzdanijih partnera stomatološke prakse, a njegova upotreba će se ukoreniti i u drugim granama stomatologije (endodoncija). Proizvođači će sigurno pružati nove formule koje prevazilaze nedostatke i pospešuju rezultate u pojedinim indikacijama (npr. paste za zube). Ekonomska opravdanost dugotrajne upotrebe nalazi se samo u mogućnosti integrisanja i primene u zubnim pastama, dok za kratkoročnu upotrebu možemo da se oslonimo na tečnosti za ispiranje usta sa adekvatnim koncentracijama hlorheksidina.

Jedino veliko pitanje koje u ovom tekstu nije rasvetljeno je upotreba hlorheksidina kao antikarijes sredstva. Upotreba za ovu namenu se zasniva na činjenici da hlorheksidin ispoljava značajno antimikrobno dejstvo na Streptococcus mutans.

M.U.


31

TEMA BROJA

temperaturama. Iako kao dezinficijens hlorheksidin pokazuje značajno dejstvo, neophodno je razmotriti i upotrebu drugih, potentnijih sredstava, poput visoko koncentrovanih alkohola.

Dentalna patologija TEMA BROJA

Prikaz knjige Autori: Prof. dr sc. Ankica Jakovljević Prof. dr sc. Nebojša Ristić

Već dugo vremena je postojala potreba za knjigom iz oblasti dentalne patologije. Nova saznanja o prevenciji karijesa i napredovanju karijesnog procesa, o tehnološkom razvoju materijala za zubne ispune, zatim saznanja i napredak u pogledu instrumentacije u restaurativnoj stomatologiji zahtevali su jedan novi pristup pripremi zuba za rekonstrukciju. Upravo na tim osnovama je bazirana nova knjiga - Dentalna patologija. Knjiga je srednjeg formata (B 59), ima 220 stranica i u tvrdim koricama. Pisana je jasnim i razumljivim stilom, a uz to je i bogato ilustrovana sa 220 fotografija u boji, što ima veliki značaj za razumevanje materije koju obrađuje. Pored toga, knjiga sadrži najsavremenija saznanja iz oblasti dentalne patologije što doprinosi njenom kvalitetu. Štampana je na najkvalitetnijoj hartiji i tehnički je izvanredno pripremljena pa deluje pregledno, čitljivo i olakšava lako razumevanje iznete materije. Celokupna materija u knjizi Dentalna patologija je podeljena u tri dela. U prvom delu su sagledani osnovni pojmovi i biološke karakteristike zubnih tkiva, klasifikacija i dijagnostika karijesa i uvod u preparaciju kaviteta. U drugom delu su detaljno

32


obrađeni i analizirani klasični i savremeni pristupi preparaciji kaviteta, propraćeni velikim brojem odabranih ilustracija u vidu fotografija, crteža i šema, što omogućava brže shvatanje ove materije. U trećem delu su izložena razmatranja o očuvanju pulpo-dentinskog kompleksa, sa akcentom na dijagnostici, preparaciji i terapiji dubokog karijesa. Obrađene su promene na čvrstim zubnim tkivima u vidu nekarijesnih oštećenja različitog stepena i lokalizacije, terapijske mogućnosti tih oštećenja, kao i značaj primene preventivnih mera. Takođe je izložen pristup zbrinjavanju endodoski lečenih zuba i njihova priprema sa aspekta restaurativne stomatologije. Na kraju knjige dat je indeks pojmova i spisak odabrane literature. Nema sumnje da će ovu knjigu moći da koriste ne samo studenti redovnih i postdiplomskih studija, već i stomatolozi u kliničkoj praksi.

doc. dr sc. Milica Popović


33

TEMA BROJA

Oformljeno Udruženje stomatologa Srbije

U

druženje stomatologa Jugoslavije je kao posledicu premene naziva državne zajednice, promenilo svoje ime u Udruženje stomatologa Srbije i Crne Gore. Ovo udruženje je trajalo do 2006. god jer se nakon razdvajanja država članica, konačno pristupilo formiranju Udruženja stomatologa Srbije. Na inicijativu Dekana stomatološkog fakulteta u Beogradu prof.dr Dragoslava Stamenkovića sredinom 2008. godine sazvan je sastanak predsednika svih stomatoloških sekcija i udruženja u Srbiji u cilju nastavka rada Udruženja stomatologa Srbije. Na ovom sastanku određen je inicijativni odbor u sastavu od pet članova koji su pripremili i sazvali skupštinu koja je održana 22. januara 2009. god u amfiteatru u Rankeovoj ulici. Glasanjem na ovoj redovnoj godišnjoj izbornoj skupštini oformljeno je Udruženje stomatologa Srbije koje je pravni naslednik predhodnog USSiCG. Skupštini je prisustvovalo oko devedeset delegata, koji su izglasali predsedništvo, etički i nadzorni odbor. Izabrani predsednik udruženja je prof.dr Obrad Zelić sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu a podpredsednik doc. dr Zoran Lazić sa Vojno Medicinske Akademije; predsednik etičkog odbora je prof.dr Aleksa Marković. U predsedništvu se nalaze i članovi čiji je zadatak neposredna veza sa FDI (Svetska stomatološa organizacija) u čije je članstvo udruženje stomatologa Srbije već prihvaćeno.

34


Takođe, naše nacionalno odruženje biće glavni koordinator u saradnji stomatologa iz Srbije sa Udruženjem stomatologa Balkana (BaSS-om). Delegat USS u komunikaciji sa FDI i odgovoran za hitro aktiviranje članstva našeg udruženja, je prof. dr Momir Carević. Izabrani na sve funkcije imaju mandat četiri godine. Na skupu je donet statut USS a dat je i finansijski izveštaj o radu predhodnog USSiCG. Osnivači udruženja su sve stomatološke sekcije i podružnice SLD-a u Srbiji kao i strukovna udruženja bez obzira na pripadnost državnom ili privatnom sektoru. U svom radu Udruženje se ne dotiče sa radom Stomatološke komore Srbije. Jedan od zadataka Udruženja je da svake druge godine organizuje kongres stomatologa i da utiče na podizanje kvaliteta stručnosti svih stomatologa kroz niz drugih skupova. Interes Udruženja je isključivo usavršavanje, motivisanje i omasovljenje članstva. Naročita pažnja će biti posvećenja stomatolozima u privatnoj praksi; kao i stomatolozima u državnoj službi koji rade u malim domovima zdravlja i ambulantama. Udruženje stomatologa Srbije će se finansirati preko kongresa i na druge načine. Registracija članova će se vršiti preko sajta koji je u pripremi. Mnoga ostala pitanja u vezi sa funkcionisanjem rada Udruženja stomatologa Srbije će uskoro biti definisana. Kontakt adresa Udruženja je Dr Subotića 8 a broj telefona 011/ 26 82 984. S.R.

KALENDAR NAUCNO – STRUCNIH SKUPOVA ZA 2009. GODINU

TEMA BROJA

Zahvaljujući angažmanu Dekana Stomatološkog Fakulteta u Beogradu, prof. dr Dragoslava Stamenkovića, napravljen je raspored najznačajnijih stomatoloških skupova za sledeću 2009 godinu. Motiv je bila želja da se uvede red o ovoj oblesti, prevenira preklapanje termina, izbegne konfuzija i konačno podigne kvalitet skupova. U ovom broju vam prezentujemo raspored za drugu polovinu godine.


35

TEMA BROJA

14.-ti Kongres BaSS-a (Balkan Stomatological Society) Varna, Bugarska 6-9. maj 2009. Prva nedelja maja je rezervisana za regionalni kongres balkanskog udruženja stomatologa. Nakon proslogodišnjeg sunčanog i dalekog Kipra, i ove godine će se stomatolozi iz 10-tak okolnih zemalja okupiti u gradu na moru. Zastavu organizatora kongresa BaSS-a, na svečanoj ceremoniji zatvaranja skupa u Limasolu, preuzele su kolege iz bugarskog udruženja stomatologa, i odneli je u Varnu. Ovaj ljubak gradić na Crnom moru, koji je poslednjih godina postao prava hit destinacija sa sve više modernih sadržaja, pokazaće svoje lice kao ovogodišnji organizator ovog značajnog stomatološkog skupa. Kongres će biti mesto razmene znanja i najnovijih iskustava kolega iz ovog dela Evrope, ali takođe i mesto za druženje i poboljšanje komunikacije između okupljenih stomatologa. Ove godine se, takođe, očekuje veliki broj učesnika i predavača iz naše zemlje kako sa fakulteta, instituta i domova zdravlja, tako i iz privatne prakse. S.R.

36



37

ČASOPIS STOMATOLOG 81

Recommend Documents