ANALISA DATA
No.
1.
Data
DS :
- Bayi, usia 1 bulan
Etiologi
Masalah keperawatan
Sindrom alcohol fetal, gangguan grn
Penurunan curah jantung
NX2,5, penggunaan obat talamid saat hamil
mengeluh sesak nafas sejak 2 hari lalu
gangguan embriogenesis jantung DO :
- Kebiruan di mulut,
Tetralogi of Fallot
ujung jari kaki dan tangan
stenosis pulmonal
- HR 146x/menit - RR 63x/menit - CRT> 3 detik - Akral dingin
Aliran ke paru terganggu volume ventrikel kanan meningkat beban kerja jantung meningkat
- Murmur grade III
terdengar di ICS II dan
hipertrofi ventrikel kanan
III sinistra - Hasil EKG: hipertrofi
ventrikel kanan
aliran darah balik ke atrium kanan
tekanan di atrium kanan meningkat
Balik ke vena cava
Vena cava permeabilitasnya meningkat
Terjadi perembesan cairan intravascular menurun
Penurunan curah jantung
13
ANALISA DATA No
Data DS :
2
- ibu klien mengeluh
bayi sesak
Etiologi
Masalah Keperawatan
Tekanan di vena pulmonalis meningkat
Ketidakseimbangan
↓
Nutrisi Kurang dari
Terjadi bendungan di paru
Kebutuhan Tubuh
↓
DO : - Bayi tampak
lemah - BB
: 1800
Perembesan cairan akibat bendungan
↓
Edema paru
↓
Terdapat ronkhi basah
↓
- BB lahir 2000
gram - bayi menetek
Iritasi pada mukosiliaris
↓
Penumpukan secret
↓
sebentar -sebentar
Sesak
↓
dan gelisah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
14
ANALISA DATA DATA FOKUS DS : Orang
tua
ETIOLOGI
MASALAH
Faktor resiko
Defisiensi
banyak
bertanya
kenapa
anaknya
sesak
sampai
biru2
dan
penyakit
apa
yang
Pengetahuan Gangguan dalam embryogenesis jantung
Tetralogi Fallot
diderita oleh anaknya Stenosis pulmonal, Overidding aorta, VSD DO : Terjadi pencampuran darah kotor
Darah kaya CO2 mengalir
Hipoksia (ditandai dgn sesak)
Sianosis
Orang tua bertanya kenapa anaknya sesak sampai biru
Defisiensi pengetahuan
15
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien
:
No. Reg
:
No 1
Tgl Muncul
Diagnosa Keperawatan
TTD
Penurunan Curah Jantung b.d. defek struktur d.d. sesak nafas, mulut & jari tangan kebiruan, akral dingin, tampak lemah, HR 146x/mnt, RR 63x/mnt reguler, CRT
>3
detik, murmur grade III di ICS II dan III sinistra, hasil EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan. 2
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh b.d Faktor biologis d.d Bayi menetek
hanya
sebentar-sebentar
dan
gelisah, Bayi tampak lemah, BB: 1800gram, BB lahir 2000 gram 3
Defisiensi Pengetahuan b.d kurang pajanan d.d orang tua banyak bertanya kenapa anaknya sesak sampai biru-biru dan penyakit apa yang diderita oleh anaknya
16
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 : Penurunan Curah Jantung b.d. defek struktur d.d. sesak nafas, mulut & jari tangan kebiruan, akral dingin, tampak lemah, HR 146x/mnt, RR 63x/mnt reguler, CRT >3 detik, murmur grade III di ICS II dan III sinistra, hasil EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan. Tujuan : Klien menunjukkan perbaikan curah jantung dalam waktu Kriteria Hasil : -
Frekuensi jantung dan perfusi perifer berada pada batas normal sesuai usia dan keluaran urin adekuat (antara 0,5 dan 2ml/kg bergantung pada usia)
NOC : C a r d i ac P u m p E f f ec t i v e n e s s NO
INDIKATOR
1
2
3
4
1
Apical Heart Rate
√
2
Respiratory rate
√
3
Activity intolerance
√
4
Pallor
√
Keterangan Penilaian : 1. : Severe Deviation from Normal Range 2. : Substansial Deviation from Normal Range 3. : Moderate Deviation from Normal Range 4. : Mild Deviation from Normal Range 5. : No Deviation from Normal Range
17
5
Intervensi NIC : Cardiac Care Tindakan/intervensi
Rasional
1. Pantau TD, nadi apikal
1. Indikator klinis dari keadekuatan
dna nadi perifer.
curah
2. Pantau irama jantung dan catat
jika
ada
jantung.
memungkinkan deteksi dini.
cardiac
2. Disritmia umum pada pasien
disritmia.
dengan
3. Berikan periode istirahat
penyakit
berkenaan
tidur tanpa gangguan.
3. Istirahat
4. Hindari suhu lingkungan
menurunkan
penggunaan oksigen
yang ekstrem.
4. Hipertermi
5. Berespon dengan segera tangisan
ekspresi
lain
hipotermi
meningkatkan
atau
oksigen.
dari
5. menentukan
dari
katup.
Disritmia atrium paling umum
yang sering dan periode
terhadap
Pemantauan
distress.
dapat
kebutuhan
tindakan
yang
segera dilakukan
Kolaborasi 1. Berikan
tarapi
oksigen
1. membantu
sesuai indikasi.
peningkatan
2. Berikan terapi farmakologi sesuai
mengkompensasi kebutuhan
oksigen.
indikasi
2. Pengobatan disritmia ditujukan
(antidisritmia, diuretik).
untuk efisiensi curah jantung,
3. Siapkan untuk intervensi
diuretik
bedah sesuai indikasi
untuk
menurunkan
preload. 3. Penanganan/perbaikan penyakit katup mungkin perlu untuk
meningkatkan
jantung/mengontrol dekompensasi jantung.
18
curah
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No.2 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan Bayi menetek hanya sebentar-sebentar dan gelisah dan berat badan tidak sesuai dengan umur Tujuan Perawatan : Mempertahankan berat badan dan nutrisi tetap seimbang dalam waktu 7 x 24 jam Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC yang ada di bawah NOC : Nutritio nal Status No. Indikator 1 2 3 4 5 1. Intake nutrisi V 2. Rasio BB / TB V Ket : 1. Severe deviation from normal range 2. Substantial deviation from normal range 3. Moderate deviation from normal range 4. Mild deviation from normal range 5. No deviation from normal range NOC : B r e a s t f ee d i n g E s t a b l i s h m e n t : In f a n t No. Indikator 1 2 3 4 5 1. Menyusu minimal 5-10 menit per susuan V 2. Minimal 8 kali pemberian ASI per hari V Ket : 1. Not adequate 2. Slightly adequate 3. Moderately adequate 4. Substantially adequate 5. Totally adequate
19
NIC : Enteral Tube Feeding Intervensi 1. Masukkan selang nasograstik, nasoduodenal, atau nasojejunal berdasarkan SOP 2. Monitor status cairan dan elektrolit 3. Konsultasi dengan tenaga kesehatan yang lain dalam penentuan tipe dan kekuatan dari enteral feeding 4. Gunakan teknik bersih dalam pemberian tube feeding 5. Monitor tanda-tanda edema atau dehidrasi 6. Monitor intake dan output cairan
1. 2. 3.
4. 5. 6.
NIC : N u t r i t i o n M a n ag e m e n t Intervensi 1. Monitor intake nutrisi dan kalori 2. Dukung teknik persiapan dan pemeliharaan makanan yang aman 3. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi status nutrisinya
Rasional Menghindari malpraktik pada pasien Monitor perfusi dalam tubuh pasien adekuat Menentukan nutrisi terbaik yang sesuai dengan usia dan penyakit pasien Menghindari resiko infeksi pada pasien Monitor perfusi cairan dalam tubuh pasien adekuat Mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh pasien
Rasional 1. Mempertahankan kebutuhan nutrisi dan kalori pasien seimbang 2. Mempertahankan pemberian makanan yang baik dan sesuai untuk pasien 3. Menentukan apakah tindakan perlu dilanjutkan atau tidak
NIC : N u t r i t i o n a l M o n i t o r i n g Intervensi 1. Monitor kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan 2. Monitor interaksi orang tua / anak selama pemberian enteral feeding , dengan tepat 3. Monitor mulut/bibir terhadap kemerahan, bengkak, dan pecah/retak 4. Catat perubahan penting pada status nutrisi dan tindakan awal
1. 2. 3.
4.
20
Rasional Monitor keberhasilan tindakan Monitor perubahan pada pasien selama tindakan Monitor efek samping dari pemakaian Enteral Tube Feeding Monitor perubahan yang terjadi pada status nutrisi dan perubahan lain setelah dilakukan perawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Data no 3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai dengan orang tua banyak bertanya kenapa anaknya sesak sampai biru-biru dan penyakit apa yang diderita oleh anaknya Tujuan : Klien menjadi lebih paham mengenai penyakit yang diderita anaknya dalam waktu 2 x24 jam Keriteria hasil : -
Klien dapat memaparkan mengenai penyakit anaknya
-
Klien menghubungi pihak RS jika sakit anaknya kambuh
NOC : K n o w l e d g e : D i s e as e P r o c e s s No
Indikator
1
1
Proses penyakit yang spesifik
√
2
Penyebab dan factor yang berkontribusi
√
3
Efek penyakit
√
4
Tanda dan gejala penyakit
√
5
Strategi untuk meminimalkan proses penyakit
√
6
Tanda dan gejala dari komplikasi penyakit
√
7
Keuntungan dari manajemen penyakit
√
Keterangan : 1 : Tidak tahu 2 : Pengetahuan terbatas 3 : pengetahuan cukup 4 : pengetahuan lumayan 5 : banyak mengetahui
21
2
3
4
5
NIC : Teach ing : Disease Process Tindakan / Intervensi
Rasional
1. Menggambarkan
proses
terjadinya penyakit
gejala dari penyakit informasi
4. Mengeksplore
kesiapan
gejala
lebih
tenang
dan
untuk
lebih segera
memeriksakan anaknya ke pelayanan kesehatan. 2. Agar pasien dapat mengerti
5. Intruksikan pasien langkahuntuk
mengontrol/
meminimalkan gejala
gejala
melaporkannya
ini timbul. 3. Pasien berhak mengetahui
pada
secara detail tentang kondisi kesehatan anaknya.
perubahan
kondisi fisik pasien.
4. Menyiapkan pasien agar jika gejala-gejalanya timbul pada
8. Memberikan informasi untuk pasien
dan memahami tanda dan
untuk
penyedia layanan kesehatan 7. Mengidentifikasi
mengenai penyakit anaknya
gejala penyakit jika penyakit
6. Intruksikan pasien pada tanda
keluarga
tanda dan gejala penyakit
waspada
pasien untuk memanajemen
dan
mengerti
pada anaknya, pasien akan
menganai kondisi pasien
langkah
pasien
proses terjadinya penyakit,
2. Menggambarkan tanda dan
3. Memberikan
1. Apabila
anaknya,
pasien
mengenai
memanajemen
kondisi perkembangan pasien
mengatasinya.
tersebut.
5. Pengontrolan
dapat /
gejala
ini
penting jika sewaktu-waktu gejalanya dapat timbul lagi. 6. Tujuannya layanan
agar
penyedia
kesehatan
dapat
memantau dan memberikan tindakan apa selanjutnya. 7. Setiap
22
perubahan
kondisi
fisik
pasien
tindakan
apa
menentukan yang
perlu
dilakukan. 8. Pemberian
informasi
juga
perlu diberikan ke keluarga pasien karena keluarga juga perlu mengetahui kondisinya dan untuk
mendukung
mendapatkan
tindakan yang terbaik.
23
pasien
EVALUASI Hasil yang diharapkan ; 1.
S: O: TTV (Suhu, Nadi, Respirasi, Tekanan Darah) normal, keluaran urin adekuat (antara 0,5 dan 2ml/kg bergantung pada usia) A: Tujuan Tercapai. Masalah penurunan curah jantung teratasi sepenuhnya. P: pertahankan kondisi klien
2.
S: O: Intake nutrisi, Rasio BB, Menyusui minimal 5-10 menit setiap susuan, Penambahan berat badan sesuai dengan umur terlaksana A: Tujuan Tercapai. Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sepenuhnya. P: pertahankan kondisi klien
3.
S: Klien dapat memahami mengenai kondisi anaknya O:Klien dapat memaparkan mengenai penyakit anaknya, Klien menghubungi pihak RS jika sakit anaknya kambuh. A:Masalah dapat teratasi, klien dapat meminimalkan proses penyakit anaknya. P: Intervensi dihentikan
24
DAFTAR PUSTAKA
Internasional, NANDA, Herman, T, Heather. (2012). Diagnosis Keperawatan Dan Klasifikasi. (2012-2014). Jakarta : EGC. Moorhead, Sue Dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition.Unitedstate:Mosby Bulecheck, Gloria Dkk. 2008 Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. United State : Mosby
25
