ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ”KS” DENGAN G3P2002 KALA II DI RUANG VK (ELANG) RSUD WANGAYA TANGGAL 18 APRIL 2013
PENGKAJIAN
A. PE PENG NGKA KAJI JIAN AN KALA KALA I I.
IDENTITAS Identitas Pasien
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Stat Status us perk perkaw awin inan an Agama Suku Alamat No. CM. Tanggal MRS
: KS : 33 tahun : Tidak sekolah : Wiraswasta : Kawi Kawinn : Hindu : Bali : Jl. Padma 53B, Denpasar Timur : 471657 : 17 April 2013
pukul 19.15 WITA. Pasien dilakukan observasi terhadap kemajuan persalinan persalinan dan DJJ janin. III. RIWAYAT RIWAYAT OBSTETR OBSTETRII DAN GINEKOL GINEKOLOGI OGI
a. Riwaya Riwayatt menstr menstruas uasii • • • •
Menarche Banyaknya Kelu Keluha hann HPHT
: Umur 14 tahun : 3 kali ganti pembalut : Tera Terasa sa nyeri yeri di hari ari pert pertam amaa : 29 Juli 2012
Siklus : teratur ( √ ) tidak ( ) Lamanya : 3 – 4 hari
b. Riwayat pernikahan •
Menikah : 1 (satu) kali
Lama : 16 tahun
c. Riwaya Riwayatt kehamil kehamilan, an, persa persalin linan an dan nifas nifas yang yang lalu lalu N
Anak ke Tahun
Kehamilan U.K Penyulit
Jenis
Persalinan Penolong
Penyulit
Anak J.K BB
•
•
Akseptor KB : jenis jenis KB Suntik 3 bulan selama 3 bulan, KB Suntik 1 bulan bulan selama 1 tahun, dan saat ini menggunakan KB Pil. Masalah : Pasien menyatakan ketika menggunakan KB Suntik tidak pernah mendapatkan haid, jadi pasien menggantinya menggantinya dengan KB Pil.
IV. POLA FUNGSIONA FUNGSIONAL L KESE KESEHATAN HATAN
1. Pemeli Pemelihara haraan an dan Persep Persepsi si Terhad Terhadap ap Kesehat Kesehatan an Pasien mengatakan selama ini bila ia sakit biasanya memeriksakan diri ke Bidan, dan sempat memeriksakan diri ke Puskesmas 1 kali saat meminta rujuksn. 2. Nutr Nutris isii / Met Metab abol olik ik Pasien mengatakn biasa makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi. Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sudah makan dan habis ½ porsi dari porsi yang disediakan dan sudah minum 2 botol (1200 cc). Pasien tidak mual dan muntah. 3. Pola Pola Eli Elimi minnasi asi Pasi Pasien en meng mengat atak akan an tida tidakk pern pernah ah meng mengal alam amii masa masala lahh pada pada saat saat berk berkem emih ih
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan kegiatan seksual dan reproduksinya. Pasien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual semenjak dia dinyatakan hamil. 9. Pola Peran – Hubungan Pada saat pengkajian, pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga baik. Pasien dan keluarga juga tampak kooperatif dengan pasien lain dan petugas kesehatan. 10. Pola Manajemen Koping Stress Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sedikit merasa cemas tentang kehamilannya, karena denyut jantung janinnya cepat. Namun dalam menghadapi proses persalinannya pasien mengatakan dirinya merasa tenang karena ini sudah kehamilan yang ketiga. 11. Sistem Nilai dan Keyakinan Pasien dan keluarga beragama Hindu. Pasien rajin melaksanakan ibadah setiap hari. Selama MRS, pasien mengatakan hanya berdoa di dalam hati saja.
Striae : Livida Luka bekas operasi : Tidak ada Kontraksi : 3 x / 10 menit selama 15” Pembesaran sesuai UK : + Gerakan Janin : Ada Palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah Px, McD : 32 cm Leopold II : Teraba sebelah kanan datar, memanjang, dan ada tahanan. Di sebelah kiri teraba bagian kecil janin. Leopold III : Bagian bawah teraba bagian kepala, tidak bisa digoyangkan. Leopold IV : Tangan konvergen Penurunan kepala : 4/5 Kontraksi : 3 x/10 menit
Durasi: 15”
Auskultasi : DJJ : 177x / menit 5)
Genetalia
Kebersihan : Cukup Bloody show : Keluar lendir bercampur darah dari vagina ibu ketika dilakukan
3
HGB
12,2
g/dL
13,50 - 17,50
4
HCT
35,6
%
41,00 - 53,00
5
MCV
91,3
fL
80,00 - 100,00
6
MCH
31,1
pg
26,00 - 34,00
7
MCHC
34,1
g/dl
31,00 - 36,00
8
RDW
14,4
%
11,60 - 14,80
9
PLT
259
10^3/ul
150,00 - 440,00
10
MPV
11,4
fL
6,80-10,00
Tinggi
Pemeriksaan serologi tanggal 17 April 2013 No 1.
Parameter Pemeriksaan HBsAg
Hasil
Nilai Normal
Negatif (-)
Negatif (-)
•
Lidocain inj 1 amp,
•
Metroragine 1 amp.
B. PENGKAJIAN KALA II
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS Ibu mengatakan ingin mengedan. His 4 x /10 menit durasi 35 – 40”, DJJ (+) 141x / menit. VT : pembukaan lengkap, ket (-), letkep HIII.
II.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II NO
1.
DATA
ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan nyeri p ada Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin
MASALAH
Nyeri akut
bagian perutnya dan ingin mengedan DO : Pasien tampak meringis, skala nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri) 2.
DS : Pasien mengatakan vaginanya Penekanan dan iritasi pada vulva vagina dan pola Risiko tinggi kerusakan integritas kulit terasa sakit
kontraksi
DO : Terlihat penonjolan kepala bayi pada lubang vagina ibu.
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :
•
Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin ditandai dengan pasien mengatkan nyeri pada perutnya dan ingin mengedan, pasien tampak meringis, skala nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri ).
•
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan dan iritasi pada vulva vagina dan pola kontraksi ditandai dengan pasien mengatakan vaginanya terasa sakit, terlihat penonjolan kepala bayi pada lubang vagina ibu.
IV.
RENCANA KEPERAWATAN KALA II RENCANA KEPERAWATAN NO. DX. Tujuan 1.
Intervensi
Rasional
Setelah diberikan askep selama 1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan 1. Mengklarifikasi kebutuhan 2
jam
diharapkan
nyeri
sumbernya
kontraksi maksimal dengan 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap 2. Memberiakn informasi / dokumentasi kriteria hasil:
kontraksi
kontraksi - Pasien tampak rileks - Bayi lahir spontan
diantara
kemajuan
kontinue;
abnormal, memungkinkan pengkajian dan
tepat untuk mempertahankan istirahat
tentng
membantu mengidentifikasi pola kontraksi
- Menggunakan tekhnik yang kontrol
legal
intervensi segera. 3. Berikan dukungan dan informasi yang 3. Pertahankan agar pasangan tetap mendapat berhubungan dengan kemajuan persalinan informasi tentag perkiraan kelahiran 4. Ajarkan ibu / pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada
4. Upaya mengejan spontan yang terusmenerus menghindari efek negatif di
dilakukan terus – menerus, mendorong
valsava
manufer
selama kontraksi
penurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5. Pantau penonjolan perineal dan rektal, 5. Pemutaran pembukaan muara vagina dan tempat janin
anal
berkenaan kearah
dengan
luar
dan
penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.
6. Pantau pasien memilih posisi optimal untuk mengedan.
6. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan prineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan
kemajuan
menurunkan
ketidaknyamanan
menurunkan
kebutuhan
persalinan, dan
terhadap
penggunaan forsep. 7. Anjurkan istrahat / relaksasi diantara kontraksi. 8. Pantau DJJ tiap 5-10 menit
7. Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan melahirkan. 8. Mengetahui kondisi janin
2.
Setelah diberikan askep selama 1. Anjurkan pasien untuk mengejan dengan 1. Mengejan yang benar dapat membantu 2 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan
integritas
benar
kulit 2. Berikan posisi yang tepat
dengan kriteria hasil : -
Tidak
adanya
perineum.
mengurangi adanya robekan perineum 2. Memudahkan kemajuan persalinan, posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan
ruptur
perineal mengoptimalkan upaya mengejan. 3. Lakukan posisi stenden
3. Mengurangi perineum
adanya
risiko
robekan
V.
IMPLEMENTASI KALA II Tanggal / jam
No.Dx
IMPLEMENTASI
Evaluasi / Respon Klien
Paraf/nama
18 April 2013 13.00 WITA
1
Mengajarkan pasien untuk bernapas dalam
Pasien mampu melakukan
Membantu pasien untuk memilih posisi persalinan
Pasien tampak menyukai posisi dorsal recumbent
1
Memantau DJJ dan penonjolan vulva dan vagina
DJJ 141 x / menit, reguler. Vulva vagina terbuka, perineum menonjol.
2
Mengajarkan pasien untuk mengedan dengan benar
Pasien mengedan tiap ada his
2
Melakukan posisi stenden
Dilakukan oleh bidan
1
Memotivasi pasien untuk bernapas dalam
Pasien mampu melakukan
Menolong persalinan
Bayi lahir normal, JK ♂, A – S : 8 – 9, BB : 3150gr, PB : 48cm, hecting pada daerah perineal, perdarahan normal, kontraksi uterus baik.
1,2
15.00 WITA
15.05WITA
VI.
1,2
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA II
Tanggal / jam
18 April 2013 15.10 WITA
No. Dx.
1
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O : Pasien tampak meringis, skala nyeri 5 ( 0 – 10 A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi
skala nyeri)
C. PENGKAJIAN KALA III
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS Ibu mengatakan ingin mengedan, bayi lahir spontan, jenis kelamin laki – laki, BB 3150 gram, PB : 48 cm. Plasenta lengkap.
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III NO
1.
DATA
ETIOLOGI
DS : Ibu mengeluh nyeri pada bagian Kontraksi uterus untuk pelepasan plasenta
MASALAH
Nyeri akut
perut. DO : Ibu tampak meringis menahan sakit,
kontraksi
uterus
(+),
plasenta menegang, skala nyeri 5 (0 – 10 skala nyeri)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS : •
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus untuk pelepasan plasenta ditandai dengan ibu mengeluh nyeri, Ibu tampak meringis menahan sakit, kontraksi uterus (+), plasenta menegang, skala nyeri 5 (0 – 10 skala nyeri).
IV. RENCANA KEPERAWATAN KALA III RENCANA KEPERAWATAN NO. DX. Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Setelah diberikan askep selama 1. Bantu penggunaan teknik pernapasan yang 1. Pernapasan 30 menit diharapkan nyeri pasien
terkontrol
tepat
- Pasien tampak rileks dan tenang - Pasien mampu melaksanakan teknik manajemen nyeri
mengalihkan
perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
dengan
kriteria hasil:
membantu
meningkatkan relaksasi 2. Masase uterus
2. Membantu menghentikan perdarahan
3. Berikan injeksi oksitosin
3. Dapat
membantu
pelepasan
dan
mengurangi kehilangan darah 4. Lakukan PTT
(penegangan tali pusat 4. Membantu
terkendali)
mempercepat
pelepasan
plasenta
5. Pantau uterus / masase uterus
5. Untuk menghentikan perdarahan
6. Cek pelepasan plasenta
6. Mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir
7. Cek kelengkapan plasenta
7. Untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang, robek/ terpisah)
V. IMPLEMENTASI KALA III Tanggal/jam
No.Dx
IMPLEMENTASI
Evaluasi/respon klien
Paraf/nama
18 April 2013
1
1. Memberikan injeksi oksitosin
1. Obat masuk, alergi (- )
2. Membantu penggunaan
2. Pasien mampu mengatur nafasnya
15.05 WITA teknik pernapasan
yang tepat 15.08 WITA
3. Melakukan masase uterus
3. Uterus tegang
15.12 WITA
4. Melakukan PTT
4. Tali pusat semakin memanjang
(penegangan tali pusat
terkendali) 15.20 WITA
VI.
5. Mengecek pelepasan plasenta
5. Plasenta tampak akan lahir
6. Mengecek kelengkapan plasenta
6. Plasenta lahir lengkap dan utuh
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
Tanggal/jam
18 April 2013 15.20 WITA
No. Dx.
1
Evaluasi
S : Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang O : Ibu tampak lebih rileks, sudah tidak gelisah lagi, plasenta lahir utuh dan lengkap A : Tujuan tercapai P : lanjutkan intervensi kala IV
VII.
PENGKAJIAN KALA IV
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS Pasien mengatakan keluar darah darah sedikit dari vaginanya. KU ibu baik, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, TD 100 / 70 mmHg, ada perdarahan tapi tidak aktif.
II.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV NO 1.
DATA
DS : ibu mengeluh nyeri pada bagian vagina
ETIOLOGI
MASALAH
Nyeri akibat trauma mekanis / jaringan karena Nyeri akut berhubungan dengan efek dilakukan penjaritan pada bagian vagina.
hormon / obat – obatan, trauma mekanis / jaringan, kelelahan fisik dan
DO : ibu tampak meringis menahan sakit,
psikologis
bagian vagina mengalami robekan yang kemudian dijarit, skala nyeri 6 2.
DS : ibu mengeluh merasa lelah dan haus setelah melahirkan DO : ibu tampak lemas, keluar keringat, keluar darah pervaginam TD : 110/70 mmHg N : 80 x / mnt S : 36,5ºC
Kelelahan dan pengeluaran tenaga yang berlebihan dalam mengedan
Risiko kekurangan volume cairan
RR : 20x/mnt 3.
TFU : 2 jari atas pusat DS : Ibu merasaa senang karena telah melahirkan bayi laki – laki.
Kebahagiaan karena dapat melahirkan bayinya
Perubahan ikatan keluarga berhubungan
dengan normal.
dengan transisi (penambahan keluarga)
DO : Ibu tampak tersenyum, keluarga tampak bahagia melihat kelahiran tersebut.
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS: •
Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon / obat – obatan, trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik dan psikologis ditandai dengan ibu mengeluh nyeri pada bagian vagina, ibu tampak meringis menahan sakit, bagian vagina mengalami robekan yang kemudian dijarit, skala nyeri 6.
•
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan dan pengeluaran tenaga yang berlebihan dalam mengedan ditandai dengan ibu mengeluh merasa lelah dan haus setelah melahirkan, ibu tampak lemas, keluar keringat, keluar darah pervagina. TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36,5ºC, RR : 20x mnt, TFU 2 jari atas pusat
•
Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga).
IV.
RENCANA KEPERAWATAN KALA IV RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX. Tujuan
Intervensi
Setelah diberikan askep selama 1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. 2 jam diharapkan nyeri pasien terkontrol
dengan
hasil:
mengetahui
tenang - Pasien mampu melaksanakan teknik manajemen nyeri
dan kesejahteraan emosional
3. Beri informasi yang tepat tentang perawatan 3. Untuk memberikan pemahaman pada selama periode post partum
pasien
4. Inspeksi perbaikan episiotomy / luka
4. Untuk melihat kondisi dan tanda infeksi
5. Lakukan tindakan kenyamanan
5. Member kenyamanan pada pasien
6. Beri analgetik sesuai indikasi. Setelah diberikan askep selama 1. Observasi adanya perdarahan 3x4 jam diharapkan tidak 2. Tempatkan pasien dalam posisi recumbent
6. Untuk menghilangkan nyeri. 1. Membantu dalam pemberian intervensi oral
kekurangan 3. Observasi TTV tiap 15 menit satu jam 2. Mencegah kehilangan cairan
volume cairan dengan kriteria
pertamaa dan 30 menit untuk satu jam 3. Memantau kondisi pasien
hasil:
berikutnya
- TD dan nadi dalam batas normal - Nadi teraba kuat
tingkat
ketidaknyamanan pada kelahiran bayi baru lahir
- Pasien tampak rileks dan
mengalami
1. Untuk
kriteria 2. Beri ucapan selamat pada ibu/ pasangan 2. Meningkatkan rasa puas, harga diri positif
1.
2.
Rasional
4. Lakukan palpasi TFU dan kontraksi uterus
4. Mencegah perdarahan dan menentukan intervensi yang harus dilakukan
5. Dengan perlahan pijat fundus jika lunak
5. Mengetahui kondisi fundus
6. Kaji jumlah, warna, dan sifat lokea
6. Mengetahui adanya infeksi
Setelah diberikan askep selama 1. Anjurkan 2x30 menit diharapkan mampu 3.
pasien
untuk 1. Meningkatkan keakraban dengan bayi
menggendong/menyentuh bayi
menerima bayi dengan kriteria 2. Anjurkan ayah untuk menggendong bayi
2. Keluarga mau menerima bayi
hasil:
3. Untuk menilai APGAR score
Keluarga tampak bahagia
3. Observasi dan catat interaksi bayi
4. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, 4. ASI sangat baik untuk bayi. tergantung pasien.
V.
IMPLEMENTASI KALA IV
Tanggal/jam
No.Dx
IMPLEMENTASI
Evaluasi/respon klien
Paraf/nama
18 April 2013
1. Mengkaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.
vagina yang baru dijarit.
15.30 WITA
15.33 WITA 15.35 WITA
1. Pasien merasa tidak nyaman karena bagian
2. Memberi ucapan selamat pada ibu/ pasangan pada
2. Pasien merasa senang
kelahiran bayi baru lahir 3. Mengobservasi TTV
3. TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x / mnt S : 36,5ºC RR : 20x/mnt 15.40 WITA
15. 43 WITA
4. Memberi informasi yang tepat tentang perawatan selama periode post partum
5. Lakukan tindakan kenyamanan
15.45 WITA
6. Beri analgetik sesuai indikasi.
15.48 WITA
7. Observasi adanya perdarahan
15.50 WITA
8. Tempatkan pasien dalam posisi recumbent
4. Pasien mengatakan mengerti
5. Pasien merasa lebih nyaman dari sebelumnya 6. Amoxcicilin 3x500mg 7. Tidak terdapat perdarahan 8. Pasien tampak kooperatf
9. Pasien mau menggendong bayi dengan senang
16.00 WITA
9. Anjurkan pasien untuk menggendong/menyentuh bayi
hati 10. Ayah tampak senang saat bisa menggendong bayinya
16.05 WITA
10. Anjurkan ayah untuk menggendong bayi 11. Bayi tampak masih tertidur
16.10 WITA
16,15 WITA
11. Observasi dan catat interaksi bayi
12. ASI belum bisa keluar deras 12. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pasien.
VI.
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV
Tanggal/jam
18 April 2013
No. Dx.
1.
16.15 WITA
Evaluasi
S : Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang O : Ibu tampak lebih rileks, sudah tidak gelisah lagi, plasenta lahir utuh dan lengkap A : Tujuan tercapai P : lanjutkan intervensi
2.
S : Ibu mengatakan sudah tidak haus lagi, tidak lemas, dan lebi bertenaga. O : TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x / mnt S : 36,5ºC RR : 20x/mnt A : Tujuan tercapai P : lanjutkan intervensi
S : Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
O : Ibu tampak tersenyum begitupun dengan keluarganya dan suaminya 3.
A : Tujuan tercapai P : lanjutkan intervensi
