LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL
A. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Manuaba, 2001). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau at au dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan normal adalah pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan.
2. Etiologi
a. Penurunan kadar progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan
kerentangan
otot
rahim.
Selama
kehamilan
terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi paada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan HIS. b. Teori oxytosin Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga menimbulkan kontraksi otot-otot rahim c. Keregangan otot Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
d. Pengaruh janin Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. e. Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.
3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan
Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu; a. Power Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum. b. Passanger Faktor yang berasal dari janin dan plasenta. c. Passage Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan la hir keras. d. Persiapan penolong e. Psikis Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari luar.
4. Tanda- tanda persalinan normal:
a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai berikut :
Nyeri melingkar dari punggung punggung memancar ke perut bagian depan. Teratur Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya. Kalau di bawa berjalan bertambah kuat. Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix. b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar disertai dngan sedikit darah.
Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar terputus. c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono Prawiro, 2002).
5. Patofisiologis
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran. a. Engangement 1) Diameter biparietal melewati PAP 2) Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan 3) Multipara terjadi permulaan persalinan 4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP flexi ringan. b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu: 1) Tekanan cairan ketuban 2) Tekanan langsung dari fundus uteri 3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I) 4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
d. Internal rotation Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin dengan bentuk jalan lahir e. Extention Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu f. External rotation Putaran kepala mengikuti putaran bahu g. Expultion Pengeluaran bahu dan badan janin
6. Tahap- tahap persalinan
Terdapat empat tahap persalinan a. Kala I Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara lengkap. Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fas e, yaitu: 1) Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 2) Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu: a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b) Fase
dilatasi
maksimal:
dalam
waktu
2
jam
pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi lebih pendek. Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
b. Kala II Dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
c. Kala III Dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
d. Kala IV Dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasie biasanya pada sekitar 1 jam masa nifas Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap 1) Hb 2) Golongan darah 3) Faktor Rh +/4) Waktu pembekuan b. Protein urine c. Urine reduksi
8. Komplikasi
a. Perdarahan b. Pre-eklamsi c. Infeksi
9. Penatalaksanaan kasus
Faktor yang dinilai dan dicatat dalam persalinan: a. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali frekuensi kontraksi uterus, keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan dan atau gangguan pada gerakan janin. b. Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir. c. Vital sign ibu, protein urine, glukosa dan pola kontraks uterus. d. Denyut jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin e. Keadaan selaput ketuban, dilatasi dan pendataran serviks serta derajat penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal touches) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan Vt, misalnya perdarahan ante partum.
B. Fokus pengkajian (riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan test diagnostik)
1. PENGKAJIAN a. Pengkajian kala I 1) Fase laten a. Integritas ego : senang atau cemas b. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi reguler Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik. c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus d. Seksualitas
Membrane mungkin tidak pecah Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida) atau dari 0-2 (multigravida).
Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari plak lendir.
2) Fase aktif 1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan 2. Integritas ego:
Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan. Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi 3. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit. 4. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisi vertex
DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin. 5. Seksualitas
Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm Perdarahan dalam jumlah sedang janin turun ± 1-2 cm di bawah tulang iskial b. Pengkajian kala II 1) Aktivitas Istirahat a) Kelelahan b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi c) Latargi d) Lingkaran hitam di bawah mata 2)
Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3)
Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4)
Eliminasi a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan a) Merintih/meringis selama kontraksi b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat c) Rasa terbakar/meregang di perineum d) Kaki gemetar selama upaya mendrong 6)
Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7)
Keamanan a) Diaporesis b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8)
Seksualitas a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100% b) Peningkatan perdarahan pervaginam c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Pengkajian kala III 1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan 2) Sirkulasi a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3) Makanan/cairan: kehilangan darah 4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil 5) Keamanan a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir 6) Seksualitas a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir b) Tali pusat memanjang
d. Pengkajian kala IV 1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi. 2) Sirkulasi a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. 3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine. 5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual 6) Neurosensasi a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal b) hiperfleksi 7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi 8) Keamanan a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga) b) Perbaikan epiostomi utuh 9) Seksualitas a) Fundus keras terkontraksi b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara e) Payudara lunak, puting tegang
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kala I 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus 2) Risiko
tinggi
hiperkapnea
cidera
berhubungan
dengan
hipoksia
jaringan,
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal 4) Risiko
tinggi
kerusakan
pertukaran
gas
berhubungan
dengan
perubahan suplai darah 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah b. Kala II 1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan 2) Kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan
penurunan
pemasukan, perdarahan c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis 2) Nyeri
berhubungan dengan trauma jaringan,
respon
fisiologis
melahirkan d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis 2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi 4) Perubahan
proses
keluarga
berhubungan
dengan
transisi
atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga
3. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL a. Kala I 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang Kriteria evaluasi : a. Pasien melaporkan nyeri berkurang b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi
Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. Mengetahui skala nyeri pasien
dan non verbal.
sehingga
dapat
ditentukan
intervensi yang tepat 2. Anjurkan
berkemih
1-2
jam,
2. Mempertahankan kandung kemih
palpitasi di atas simpisis pubis.
bebas
distensi
yang
dapat
menyebabkan ketidaknyamanan. 3. Ajarkan pasien untuk mengedan
3. Mengejan
yang
efektif
yang efektif dan relaksasi saat
meminimalkan nyeri dan tenaga
tidak ada his.
yang dikeluarkan sehingga pasien tidak kelelahan.
4. Berikan
analgetik/alfafrodin 4. Membantu meringankan rasa nyeri
hidroklorida
atau
meperidin
hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi.
2) Risiko
tinggi
cidera
berhubungan
dengan
hipoksia
jaringan,
hiperkapnea Tujuan: tidak terjadi cerera janin Kriteria evaluasi: 1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi 1. Pantau DJJ
Rasional 1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus
2. Catat kemajuan persalinan
2. Persalinan perpanjangan
lama fase
dengan laten
dapat
menimbulkan masalah kelelahan ibu,
stres
berat,
infeksi
dan
hemorargi
karena
ruptur
uteri
menempatkan janin pada resiko tinggi
terhadap
hipoksia
dan
cedera 3. Lakukan pemeriksaan leophod
3. Abnormalitas wajah,
seperti
presentasi
dan
posterior
dagu
memerlukan
intervensi
khusus
untuk mencegah persalinan lama. 4. Posisikan janin miring
4. Meningkatkan mencegah
perfusi
sindrome
plasenta, hipotensi
terlentang. 5. Kolaborasi dalam pemberian O2
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi
Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan
1. Keseimbangan intake dan output
dan haluaran urine
cairan
sehingga
tidak
terjadi
dehidrasi 2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam
2. Tekanan dari bagian presentasi dari
kandung
menurunkan mengganggu
kemih
sering
sensasi
dan
pengosongan
komplit. 3. Palpasi di atas simpisis pubis
3. Mendeteksi adanya urine dalam kandung
kemih
dan
derajat
kepenuhan. 4. Kolaborasi
dalam
melakukan 4. Distensi kandung kemih dapat
kateterisasi
menyebabkan atoni, menghalangi turunnya
janin,
menimbulkan
trauma pada presentasi janin.
4) Risiko
tinggi
kerusakan
pertukaran
gas
berhubungan
dengan
perubahan suplai darah Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi: 1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)
Intervensi 1. Kaji
Rasional
adanya
faktor 1. Situasi
maternal/kondisi
yang
menurunkan uteroplasenta.
resiko
mempengaruhi
tinggi sirkulasi,
kemungkinan
dimanifestasikan
dengan hipoksia. 2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit
2. Bradikardi
atau
takikardi
merupakan
indikasi
kemungkinan
penurunan
dari yang
memerlukan intervensi khusus. 3. Periksa
DJJ
segera
setelah 3. Mendeteksi distres janin karena
ketuban pecah (periksa setiap 15
prolaps tali pusat.
menit). 4. Pertahankan jumlah
dan
amnion
catat saat
warna, 4. Pada presentasi vertex, hipoksia ketuban
pecah.
lama menyebabkan cairan amnion berwarna mekonium karena vagal yang merilekskan spingter anal.
5. Anjurkan pasien miring kiri.
5. Menurunkan resiko hipoksia pada janin dan resiko prolaps plasenta.
6. Ajarkan pasien menarik napas 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
dalam.
sehingga tidak terjadi kelelahan.
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi: 1. TTV dalam batas normal -
TD
: 100-120/60-80 mmHg
-
RR
: 16-20x/menit
-
N
: 60-80x/menit
-
S
: 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
Intervensi
Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi.
1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat
5-10mmHg,
kecuali
selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah. 2. Pantau
adanya
edema
dan
luasnya, pantau DJJ.
2. Kelebihan
retensi
cairan
menempatkan klien pada resiko terhadap
perubahan
sirkulasi,
dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta
dimanifestasikan
sebagai deselerasi lanjut. 3. Catat masukan parenteral dan oral 3. Tirah baring meningkatkan curah dan haluaran secara akurat. Ukur
jantung dan haluaran urine dengan
berat jenin bila fungsi ginjal
penurunan
menurun.
Peningkatan berat jenis dan/atau reduksi
berat
dalam
jenis
haluaran
urine.
urine
menandakan
dehidrasi
kemungkinan
atau
terjadinya
hipertensi. 4. Tes urin terhadap albumin
4. Menandakan spasme glomerulus, yang
menurunkan
reabsorpsi
albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan kadar
+1
gangguan atau
mungkin
lebih
terjadi
ginjal, rendah karena
katabolisme otot yang terjadi pada latihan
atau
metabolisme
peningkatan pada
periode
intrapartal.
b. Kala II 1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak mengeluh nyeri lagi 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam untuk mengontrol nyeri.
Intervensi
Rasional
1. Kaji skala nyeri.
1. Mengetahui
skala
nyeri,
mengklarifikasi kebutuhan untuk intervensi lanjutan. 2. Kaji dan catat aktivitas uterus setiap kontraksi.
2. Memberi kemajuan
informasi kontinue,
tentang membantu
mengidentifikasi pola kontraksi abnormal. 3. Bantu
pasien
memilih
posisi
3. Posisi yang tepat memberikan
optimal untuk meneran.
tingkat kenyaman optimal pada ibu sehingga ibu relaks dan upaya mengejan optimal, memudahkan kemajuan persalinan.
4. Anjurkan
pasien
istirahat
dan
4. Mencegah
minum jika his tiada
2) Kekurangan
kelelahan
dan
dehidrasi.
volume
cairan
berhubungan
dengan
penurunan
pemasukan, perdarahan Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab
Intervensi
Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu.
1. Peningkatan
suhu
menandakan
dehidrasi 2. Pantau DJJ.
2. Pada
awalnya
DJJ
meningkat
karena dehidrasi dan kehilangan cairan. 3. Ukur
masukan
cairan
haluaran urine.
dan
3. Mengetahui
adanya
dehidrasi
sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat.
4. Berikan
masukan
cairan 4. Mengganti kehilangan cairan.
peroral/parenteral
c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
TD : 100-120/60-80 mmHg RR : 16-20x/menit N : 60-80x/menit S : 36,5-37,4oC 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi
Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ.
1.
Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi.
2. 2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.
Segera beri minum melalui oral jika
ditemukan
tanda-tanda
dehidrasi. 3. 3. Catat
waktu
dan
mekanisme
Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit setelah kelahiran,
pelepasan plasenta.
lebih
banyak
waktu
yang
diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih banyak darah hilang. 4.
Membantu memenuhi kebutuhan cairan.
4. Kolaborasi
dalam
pemberian
cairan perenteral
2) Nyeri
berhubungan dengan trauma jaringan,
melahirkan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
respon
fisiologis
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi
Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
2. Posisi
yang
nyaman
membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang. 3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu napas dalam.
mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan fundus untuk menurunkan nyeri
otot-otot
dan
dan resiko perdarahan
perdarahan.
mencegah
d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis. Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab
Intervensi
Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu.
1. Peningkatan
suhu
menandakan
dehidrasi 2. Pantau DJJ.
2. Pada
awalnya
DJJ
meningkat
karena dehidrasi dan kehilangan cairan. 3. Ukur
masukan
haluaran urine.
cairan
dan
3. Mengetahui
adanya
dehidrasi
sehingga dapat segega dilakukan
intervensi yang tepat. 4. Berikan
masukan
cairan
4. Mengganti kehilangan cairan.
peroral/parenteral
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi 1. Kaji skala nyeri pasien.
Rasional 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
2. Posisi yang nyaman membuat pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
3. Relaksasi napas dalam membantu
napas dalam.
mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah
4. Massage membantu merelakskan
fundus untuk menurunkan nyeri
otot-otot
dan resiko perdarahan
perdarahan.
dan
mencegah
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. TTV dalam batas normal terutama suhu
Intervensi
Rasional
1. Observasi TTV terutama suhu.
1. Perubahan
suhu
menandakan
terjadinya infeksi. 2. Kaji tanda-tanda infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor,
rubor,
tumor
fungsiolaesia
dan
menandakan
terjadinya infeksi segera berikan intervensi yang tepat. 3. Pertahankan tehnik aseptik.
3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien ataupun perawat.
4. Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik dan kaji efek samping
4. Antibiotik
sesuai
membantu
indikasi menghambat
mekanisme
terjadinya
infeksi
sehingga pasien tidak mengalami efek
samping
yang
tidak
diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga. Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi: 1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi. 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta 3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
Intervensi
Rasional
1. Observasi interaksi ibu dan bayi
1. Kontak mata, posisi menghadap
serta keluarganya.
wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku
2. Catat adanya pengungkapan atau
secara
atau
pengunggkapan
verbal
mengenai
perilaku
yang
menunjukkan
kekecewaan terhadap kelahiran,
kekecewaan.
berikan KIE tentang keadaan bayi dan penanganan yang tepat.
3. Berikan ibu menyusui bayinya.
3. Menyusui secara dini memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat
dengan
ibu
dan
mendapatkan nutrisi penting dari ASI. 4. Anjurkan pasien dan keluarga
4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga
menggendong bayinya
memberikan bayi
kehangatan
sehingga
bayi
pada
menjadi
tenang.
4. IMPLEMENTASI Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
5. EVALUASI a. Kala I 1) Nyeri berkurang dan terkontrol 2) Tidak terjadi cedera janin 3) Perubahan eliminasi urine teratasi 4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas 5) Tidak terjadi penurunan curah jantung b. Kala II 1) Nyeri berkurang atau terkontrol 2) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 3) Penerimaan anggota baru dalam keluarga c. Kala III 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol d.
Kala IV 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat. 2) Nyeri berkurang atau terkontrol 3) Tidak terjadi infeksi.
WOC
Progesteron ↓ Estrogen ↑
oksitosin ↑ pd akhir kehamilan
Kerentanan otot rahim ↑
kontraksi otot rahim
oto-otot rahim meregang
pengaruh janin
Kala I
Laten
aktif
estrogen dan progesteron
rahim besar dan meregang
napas mulut
oksitosin ↑
iskemia alat rahim
sirkulasi O2 maternal
dilatasi uterus 4-8 cm
kadar prostaglandin↑
sirkulasi uretroplasenta terganggu
hipoksia jaringan janin
tekanan pada jaringan
kontraksi uterus
hipoksia jaringan
nyeri
Resti cedera pd janin
Resti kerusakan pertukaran gas
kontraksi ↑
Resti kerusakan pertukaran gas
Transisi metabolisme ↑
kepala bayi turun
kadar aliran darah ↓
menekan janin
aliran balik vena ↓
Resti penurunan curah jantung
Hipoksia jaringan
prostaglandin
kontraksi uterus nyeri
hipoksia jaringan
Resti cedera pd janin
Resti kerusakan pertukaran gas
Resti kerusakan pertukaran gas
Transisi metabolisme ↑
kepala bayi turun
kadar aliran darah ↓
menekan janin
aliran balik vena ↓
Hipoksia jaringan
Resti penurunan curah jantung
Kala II
Kala III
Pembukaan serviks 10 cm Meneran infolunter
Bayi lahir
Pengeluaran darah Lebih banyak Resti kekurangan volume cairan
plasenta lahir
kontraksi uterus kehilangan darah
menekan saraf atau penegangan jaringan Nyeri
Resti kekurangan volume cairan
terjadi laserasi trauma jaringan Nyeri
Kala II
Kala III
Pembukaan serviks 10 cm
plasenta lahir
Meneran infolunter
Bayi lahir
Pengeluaran darah Lebih banyak Resti kekurangan volume cairan
kontraksi uterus kehilangan darah
menekan saraf atau penegangan jaringan
Resti kekurangan volume cairan
terjadi laserasi trauma jaringan Nyeri
Nyeri
Kala IV
Plasenta lahir
kontraksi uterus sirkulasi uteroplasenta berlanjut
perdarahan Resti kekurangan volume cairan
kelahiran bayi
pemulihan sistem tubuh
pertambahan anggota keluarga
tremor otot
Perubahan proses keluarga
trauma mekanis atau edema otot Nyeri
robekan pada jalan lahir trauma jaringan (perineum) episiotomi Resti infeksi
Kala IV
Plasenta lahir
kelahiran bayi
kontraksi uterus sirkulasi uteroplasenta berlanjut
pemulihan sistem tubuh
pertambahan anggota keluarga
tremor otot
Perubahan proses keluarga
robekan pada jalan lahir trauma jaringan (perineum)
trauma mekanis atau edema otot
perdarahan
episiotomi Resti infeksi
Nyeri
Resti kekurangan volume cairan
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: Bina Pustaka FKUI Taber, M.D. 1994. Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: EGC
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: Bina Pustaka FKUI Taber, M.D. 1994. Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: EGC
