ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.F DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN RUANGAN SINGGALANG RUMAH SAKIT JIWA DAERAH – SUMATERA UTARA
OLEH :
Ceriawati Bate’e P07520006005 III-A REGULER POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI JURUSAN KEPERAWATAN MEDAN 2009 i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit
Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara. 2.
Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan
Akper Depkes Medan 3.
Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah memberikan pengarahan selama praktek lapangan
ii
4.
Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator
praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara 5.
Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Sumatera Utara 6.
Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan
dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk menyelesaikan makalah ini Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima. Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.
Medan, 19 February 2009
CERIAWATI BATE’E Nim.P07520006005
iii
DAFTAR ISI Kata Pengantar.........................................................................................................i Daftar Isi..................................................................................................................ii BAB I
LANDASAN TEORITIS......................................................................1
Pengertian.................................................................................................................1 Macam-macam halusinasi.......................................................................................1 Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1 Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2 Asuhan Keperawatan..............................................................................................4 BAB II
TINJAUAN KASUS...........................................................................10
Pengkajian..............................................................................................................10 Identitas Klien........................................................................................................10 Alasan Masuk........................................................................................................10 Faktor Predisposisi.................................................................................................10 Psikososial..............................................................................................................12 Status Mental..........................................................................................................12 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14 Analisa Data...........................................................................................................16 Daftar Masalah......................................................................................................18 Pohon Masalah.......................................................................................................18 Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19 Implementasi Keperawatan....................................................................................33 Daftar Pustaka
iv
BAB 1 LANDASAN TEORITIS
1. Defenisi Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/ eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun, 2001, hal.23) . 2. Macam-Macam Halusinasi a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya. b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan
dengan
stimulus
nyata
dan
orang- orang
lain
tidak
mendengarnya. c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya. d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23) 3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi 1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model) Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar
1
biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma. 2. Faktor Biologis a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus brontalis
dan
basal
ganglia
mengakibatkan
terjadinya
skizofrenia. b. Neurotransmitter c. Genetik d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3) 4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999). Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi merupakan sesuatu kesenangan. Karakteristik: -
Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
-
Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas
-
Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non fsikotik
Prilaku Klien: -
Tersenyum, tertawa sendiri
-
Mengerakkan bibir tanpa suara
-
Pergerakan mata yang cepat
-
Respon verbal yang lambat
-
Diam dan berkonsentrasi
2
Tahap II: Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa antipati. Karakteristik: -
Pengalaman sensori menakutkan
-
Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
-
Mulai merasa kehilangan kontrol
-
Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik
Prilaku Klien: -
Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah
-
Perhatian dengan lingkungan berkurang
-
Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya
-
Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas
-
Mengontrol
-
Tingkat kecemasan berat
-
Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi
Tahap III:
Karakteristik: -
Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
-
Isi halusinasi menjadi atraktif
-
Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik
Perilaku Klien: -
Perintah halusinasi ditaati
-
Sulit berhubungan dengan orang lain
-
Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.
3
-
Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor & berkeringat
Tahap IV -
Klien sudah dikuasai oleh halusinasi
-
Klien panik
Perilaku Klien -
Perilaku panik
-
Resiko tinggi mencederai
-
Aditasi
-
Kataton
-
Tidak mampu berespon terhadap lingkungan (Rasman Skp. Hal, 24)
5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan A. Pengkajian Terdiri Dari: I. Identitas Klien II. Alasan Masuk III. Faktor- Faktor Predisposisi : -
Faktor Biologis
-
Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang
maldaptik yaitu: -
Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal, termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik. -
Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian
menunjukkan hal-hal berikut ini: a.
Dopamin neurotransmitter yang berlebihan 4
b.
Ketidakseimbangan
antara
dopamin
dan
neurotransmitter lain. c. -
Masalah- masalah pada sisten respon dopamin. Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional. -
Faktor Secara Budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan halusinasi pebglihatan. IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus) -
Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif termasuk: -
Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi -
Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang
mengakibatkan
ketidakmampuan
untuk
secara
selektif
menanggapi
rangsangan. -
Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
-
Pemicu gejala 5
Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku individu. (Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305) V. Masalah / Pemeriksaan Fisik VI. Riwayat Psikososial VII. Status Mental VIII. Mekanisme Koping IX. Riwayat Sosil & Spritual X. Kebutuhan Persiapan Pulang XI. Masalah Psikososial & lingkungan
XII. Aspek Medik 6
(Rasmun 2001; hal 29-40). -
Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi
-
Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri
-
Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata
-
Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan
-
Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata
-
Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi
-
Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal
-
Sikap curiga & bermusuhan
-
Menarik diri, menghindar dari orang lain
-
Sulit membuat keputusan
-
Ketakutan
-
Mudah tersinggung, jengkel, marah.
-
Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.
-
Muka merah kadang pucat
-
Ekspresi wajah tegang
-
Tekanan darah meningkat
-
Nafas terengah- engah
-
Nadi cepat
-
Banyak berkeringat.
A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul: Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal
Resiko terhadap tindakan kekuatan yang diarahkan pada lingkungan 7
Perubahan proses pikir waham;otomatis
Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis
Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan (Coreproblem)
Isolasi sosial; menarik diri
Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif
Kurang pengetahuan keluarga merawat klean
B. Masalah Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan. 2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri 3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr 4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping keluarga tak efektif. C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan !. Bina Hubungan Saling Percaya -
Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah
dimengerti, dan tentang hal yang nyata. -
Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang
maupun menyetujui -
Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.
2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya -
Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya
8
-
Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi & respon klien terhadap halusinasi. -
Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
-
Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien
alami tanpa menyangkal pernyataan. -
Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya
3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip -
Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya
halusinasi -
Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan
bercakap- cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal kegiatan harian. -
Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
-
Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
-
Beri pujian atas keberhasilan klien
-
Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur
D. Evaluasi Klien mampu : − Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang menimbuklkan terjadinya halusinasi. − Membedakan hal yang nyata & tidak nyata − Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi − Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga − Berespon sesuai stimulus di luar dirinya − Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya. BAB II
9
TINJAUAN KASUS Pengkajian Ruang Rawat : Singgalang I. Identitas Klien Nama
: Tn. F
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tuna karya
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Melayu/Indonesia
Alamat
: Medan
Tanggal Pengkajian
: 16 Februari 2009
Tanggal Masuk
: 04 January 2009
II. Sumber Informasi
III.
Nama
: Tn. U
Umur
: 70 Tahun
Pekerjaan
: Pegawai Majelis Ulama
Alamat
: Medan
Riwayat Penyakit A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul, orangtuanya
karena
menyangka
orangtuanya
adalah
memukulnya, suka menarik diri. Masalah Keperawatan Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan B. Faktor Predisposisi 10
setan
yang
akan
1.
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2.
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk
berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat. 3.
Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta tindakan kriminal 4.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan penganggurang Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah C. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Genogram
Keterangan : Laki -laki
: Pasien
: Menikah
: Perempuan
: Garis keturunan
: Laki -laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal serumah
Klien anak 1 dari 5 bersaudara D. Riwayat Psikososial
11
1.
Konsep Diri a.
Citra tubuh
:
Klien
menerima
keadaan
dirinya
dan
menyukai seluruh bagian tubuhnya b.
Identitas
:
Klien tamatan SMP, lajang tidak
memiliki pekerjaan c.
Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d.
Ideal diri
: Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarganya e.
Harga diri
: Klien sering dikucilkan oleh keluarganya
dirumah karena sering marah-marah Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah Spritual
Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 2. Status Mental a. Penampilan Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri b. Pembicaraan Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal. Masalah perawatan: tidak ada masalah c. Aktivitas motorik 12
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas . d. Alam perasaan Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah e. Afek Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau menatap lawan bicaranya Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri g. Persepsi Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri. Masalah keperawatan: Resiko terhadap kekerasan Halusinasi penglihatan h. Proses pikir Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat Masalah keperawaran: tidak ada masalah i.
Isi pikir Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah
j.
Tingkat kesadaran 13
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu, tempat dan orang. k.
Memori Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l.
Tingkat konsentrasi & berhitung Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m.
Kemampuan penilaian Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan mana yang harus dilakukan. Masalah keperawatan: tidak ada masalah
n.
Daya titik diri Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit Masalah keperawatan: tidak ada masalah
VI. Pemeriksaan Fisik a. Tanda- tanda vital TD:110/70 mmHg HR:80 x/i T: 370C RR:20 x/i b. Ukuran Antropometri TB:165 cm BB:55 kg c. Keluhan fisik: tidak ada Masalah keperawatan: tidak ada masalah
14
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan: klien bisa makan sendiri 2. BAB/ BAK: Sendiri 3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain 4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri 5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00 6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan teratur VIII. Mekanisme Koping Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu. IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang memperhatikan 2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP 3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan. 4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di RSJ medan 5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial. 6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik X. Aspek Medik Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan. Therapy: 15
1.
Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2.
Halloperidol 5 mg 3x1
3.
Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg Analisa Data
No 1
Ds : - Klien
Data menatakan tidak bisa Resiko
tidur pada malam hari karena kekerasan melihat bayangan- bayangan lingkungan, seperti setan.
Masalah terjadinya yang
tindakan
dirasakan
orang
lain
&
pada diri
sendiri.
- Membuang/merusak barangbarang,
jalan
mondar-
mandir. Do : - Kontak mata singkat - Suara pelan 2
Ds:
- Klien suka menyendiri - Klien mengatakan sering Perubahan melihata setan ayahnya
bayang-
sensori
bayang halusinasi penglihatan
yangmenyerupai yang
akan
membunuhnya Do: - Kontak mata singkat - Sering menunduk
3
Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri dan berbicara dengan orang lain. Do: - Kurang aktif dalam aktifitas
4
klien bicara pelan & menunduk Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri: 16
persepsi
diperhatikan keluarga
Harga diri rendah
- Klien mengatakan dikucilkan dalam keluarga - Klien mengatakan malu berteman Do: - Sering menyendiri - Klien banyak berdiam diri - Ekspresi tenang 5
Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga perhatian orang tua
infektif
- Klien mengatakan orang tua jarang mengunjunginya Do: - Klien lebih sering sendirian di rumah
Daftar Masalah Keperawatan. 1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang lain & diri sendiri 2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan 3. Isolasi sosial menarik diri 4. harga diri rendah 5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif
17
Diagnosa keperawatan 1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi penglihatan 2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan isolasi sosial :menarik diri 3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga diri rendah 4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif
18
POHON MASALAH Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan
Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core problem)
Isolasi sosial menarik diri
Penataklaksanaan legimen terapeutik tak efektif
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Koping keluarga in efektif
19
Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa Nama
: Tn. F
Ruangan
: Singgalang
Diagnosa No
Keperawata
1.
n Resiko
Perencanaan / Intervensi Kriteria Evaluasi
Tujuan TUM Tidak
Implementasi
Rasional
terjadi
terjadinya
tindakan
tidakan
kekerasan
kekerasan b/d
yang diarahkan
halusinasi
pada
penglihatan.
lingkungan
1.1. Klien
TUK 1:kluien dapat
ungkapkan
membina
perasannya
hubungan
saling percaya.
dapat 1.1.1 Bina
hubungan
saling 1.1.1
percaya
Hubungan
percaya sebagai dasar
dan
Salam terapeuntik
interaksi
keadaannya saat ini
Perkenalkan diri
terapeuntik
Jelaskan tujuan interaksi
Ciptakan lingkungan yang
secara verbal
tenang
20
Buat kontrak yang jelas
Tepati waktu
saling yang antara
perawat dan klien
1.1.2 1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien
Ungkapan
perasaan
klien kepada perawat
untuk
sebagai bukti bahwa
mengungkapkan
klien
perasaannya
mempercayai perawat 1.1.3
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati
Rasa
mulai empati
akan
meningkatkan hubungan
saling
percaya TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien
dapat
2.1.1 Mengurangi
mengenal
membedakan
halusinasin
nyata dan hal yang
ya
tidak nyata setelah
3-4 kali pertemuan
jam
dengan
menceritakan
hal 2.1.1 Adakan kontak sering dan
hal-
hal yang nyata
singkat secara bertahap : 5 menit setiap 1
kosong sehingga
bagi
waktu klien dapat
mengurangi frekwensi halusinasi
10 menit setiap 1
jam
15 menit setiap 1
jam
2.1.2 Halusinasi
21
harus
diperkenalkan terlebih dahulu
oleh
perawat
agar intervensi efektif 2.1.2
Observasi
tingkah
laku
verbal / non verbal yang b/d halusinasi : bicara sendiri
2.1.3
Isi bicara
untuk mengungkapkan
Mata melotot
persepsinya,
maka
Tiba-tiba pergi
perawat
dapat
Tertawa tiba-tiba
memfasilitasi
klien
yang
terlihat
atau
terdengar”
2.2 Klien
dapat
menyebutkan
22
untuk mengungkapkan
Gambarkan tingkah laku halusinasi pada klien “ apa
2.1.4
2.1.3 Mungkin tidak mampu
secara terbuka 2.1.4
Meningkatkan orientasi realita klien dan rasa percaya klien
Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien, tetapi tidak bagi perawat
2.2.1 Peran serta aktif klien sangat
menentukan
situasi
yagn
menimbulkan dan
Tidak membenarkan dan
efektivitas
tidak menyangkal
keperawatannya
tidak menimbulkan
tindakan yang
dilakukan
halusinasi sefat, isi, waktu,
prekuensi
halusinasi
Bersama
3x
klien
mengidentifikasi
pertemuan
situasi
yang menimbulkan dan tidak halusinasi: sifat, isi, waktu,
dan
frekuensi
halusinasi Bersama menentukan
klien faktor
pencetus halusinasi, apa TUK 3. Klien dapat Klien
dapat
yang
terjadi
sebelum 3.1.1 Tindakan yang biasanya
mengontrol
menyebutkan
halusinasi
halusinasi
tindakan apa yang
nya
bisa dilakukan bila
perasaannya ketika sedang
sedang
berhalusinasi.
berhalusinasi setelah
Dorong
3.1.1 3x
pertemuan
klien
merupakan mengungkapkan
mengatasi halusinasi
Identifikasi bersama klien tindakan
apa
yang
dilakukan
bila
sedang
berhalusinasi
23
upaya
3.1.2 Memberikan hal yang
positif atau pengakuan akan
meningkatkan
harga diri klien Klien
dapat 3.1.2
menyebutkan dari
3
2 cara
Beri
pujian
terhadap 3.2.1 Dengan halusinasi yang
ungkapan klien tentang
terkontrol
tindakannya
maka resiko kekerasan
memutuskan
oleh
klien
tidak terjadi
halusinasi 3.2.1
Diskusikan
cara 3.2.2 Pengulangan
memutuskan halusinasi
diskusi
yang
dilakukan
hasil dapat klien
merupakan suatu tanda konsentrasi pikir dapat 3.2.2
Dorong
klien
untuk
difokuskan
menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi 3.2.3 Pujian
merupakan
pengakuan yang dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien
24
3.3.1 Memberi kesempatan 3.2.3
Beri pujian atas upaya
pada
klien
klien
memutuskan tindakan meningkatkan
untuk harga
diri klien 3.3.1
Dorong
klien
memilih 3.3.2 Memberi kesempatan
tindakan apa yang akan
dan
membantu
dilakukan
melupakan halusinasinya
dan
meningkatkan dengan 3.3.2
Dorong
klien
untuk
mengikuti TAK
konsentrasi klien 3.3.3
Pujian
merupakan
pengakuan dapat
yang
memotivasi
klien mengulangi hal positif 3.3.3 TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat
Beri pujian bila dapat melakukannya
4.4.1
Meningkatkan
memanfaatk
secara
teratur
pengetahuan
an
sesuai
aturan
motivasi klien untuk
untuk
minum obat setelah
minum obat secara
mengontrol
3 x pertemuan
teratur
obat
25
dan
halusinasi
4.1.1
Diskusikan
nya
dengan klien tentang obat 4.1.2 Memastikan bahwa klien untuk
mengontrol
halusinasi
5.1. Klien TUK 5. Klien
dapat
keluarga
mengontrol
secara
5.1.1 Sebagai upaya latihan 4.1.2
Bantu klien untuk
dukungan
dalam
keluarga
halusinasi setelah di
minum obat secara teratur
dalam
rumah
untuk
mengontrol
obat
teratur
dapat
dukungan
minum
memastikan
klien telah
klien sebelum berada dirumah
mengontrol
halusinasinyua
halusinasi
5.1.1 Dorong klien untuk memberi
nya
tahu keluarga ketika timbul halusinasi 5.1.2 Keluarga
mampu
merawat klien dengan halusinasi efektif
paling mendukung
kesembuhan dengan
26
klien masalah
5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga (home
visite).
Kenalkan
keluarga
pada
halusinasi
klien
bantu
dalam
halusinasi
memutuskan tindakan untuk mengontrol halusinasi klien, ajarkan cara merawat klien 2
Perubahan
di rumah, informasikan cara
sensori
TUK 2 Klien dapat
persepsi
: mampu berhubungan
halusinasi
dengan
penglihatan
tanpa merasa rendah
b/d
memodifikasi
orang
agar mendukung keluarga
lain
memanfaatkan
fasilitas
kesehatan dalam mengontrol
isolasi diri
soscal
lingkungan
halusinasi klien
:
menarik diri 1.1 Klien 1.
Klien
dapat
-
dapat
menyubutkan
Mengidentifik
asi hal-hal positif yang
memperluas
kemampuan
yang
kesadaran diri
ada pada dirinya
-
setelah
klien bahwa klien manusia
masih dimiliki klien
2x
pertemuan
Mengingatkan
biasa yang 1.1.1
27
Diskusikan dengan klien
kekurangan
mempunyai
1.2 Klien
dapat
kelebihan
menyebutkan
yang
dimilikinya
kelemahan
yang
1.2.1
dimiliki dan tidak menjadi
halangan
untuk
mencapai
keberhasilan
Diskusikan
-
Menghadirka
n realita pada klien kelemahan
yang dimilikinya
1.2.2
Beritahu
klien
bahwa
manusia tidak ada yang sempurna,
semua
memiliki kelebihan dan
-
Memberi
harapan pada klien
kekurangan
2.1 Klien 2.
Klien
dapat
dapat 1.2.3
menyebutkan dan
Beritahu
klien
bahwa
Untuk
cita-
kekurangan bisa ditutup
mengetahui sampai sejauh
harapan
dengan kelebihan yang
mana
dimilikinya
harapan klien
menyelidiki
cita
dirinya
yagn sesuai dengan kemampuannya setelah
-
1x
pertemuan
2.1.1 Diskusikan dengan klien ideal dirinya : apa harapan
28
realistis
dari
selama di RS, rencana klien setelah pulang, dan
-
cita-cita yang ingin dicapai
klien untuk membentuk
Membantu
harapan yang realistis 2.1.2 Bantu
klien
mengembangkan
dalam
-
antara
rasa percaya diri klien
Meningkatkan
keinginan dan kemampuan
-
yang dimilikinya
pengharapan
2.1.3 Beri kesempatan klien untuk
Memberi terhadap
perilakuk yang positif
berhasil 2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang 3.1 Klien 3.
Klien
dapat
mengetahui keuntungan orang lain
b/d
dapat
telah dicapai
menyebutkan
-
manfaat
pengetahuan
klien
berhubungan
mencari
pemecahan
dengan orang lain
bersama tentang masalah
Meningkatkan dan
−Mendapatkan
3.1.1 Diskusikan tentang manfaat
klien serta meningkatkan
teman
berhubungan dengan orang lain
pengetahuan
−Mengungkapkan
perlunya
tentang berhubungan
dengan orang lain
29
perasaan −Membantu pemecahan 3
Menarik b/d HDR
diri
masalah -
TUM : Klien
mampu
berinteraksi
Untuk
mengetahui klien terhadap
dan
informasi
merasa puas b/d orang
diberikan
lain
3.1.2
TUK
Dorong
klien
menyebutkan
yang
telah
untuk kembali
manfaat b/d orang lain 3.1.2 1.
Klien
dapat 1.1. Klien
memperluas
menyebutkan
kesadaran diri
kemampuan
dapat
Dorong
klien
menyebutkan
untuk kembali
manfaat b/d orang lain
-
Mengidentifik
asi hal positif yang masih
yang
dimiliki klien
ada pada dirinya 1.1.1 Diskusikan dengan
klien
kelebihan yang dimiliki
-
Mengingatkan
klien bahwa klien manusia biasa 2.
Klien
dapat 2.1.
Klien
dapat 1.1.2 Diskusikan kelemahan klien
30
yang
bisa
mempunyai kekurangan
4
mengenali
menyebutkan
dirinya
keberhasilan
Regimen
yang
kesempatan klien untuk
pernah dialami
menilai dirinya
terapecitik inefektif
Memberikan
2.1 Bantu klien mengidentifikasi b/d
kegiatan yang berhasil dicapai
koping keluarga
TUM : Penatalaksanaan regimen
terapetik
efektif
TUK : 1.
Keluarga
dapat 1.1
Keluarga dapat mengekspresikan
-
perasaannya
saling percaya yang baik
dikemukakan
selama
merawat
merupakan
dalam
anggota
keluarga 1.1.1
mengenal masalah
yang merawat
mengekspresikan
anggpta
dengan
BHSP
terutama anggota keluarga
mengungkapkan
perawat
dan
dengan
perasaannya
keluarga
dan
dengarkan
31
yang
kuat bagi keluarga dalam
yang sakit, terjalin antara
dasar
BHSP dan keluarga dan
klien di rumah cara
Hubungan
keluarga apa
lain,
adanya, keluhan
peranannya
anggota lainnya
keluarga dengan empati, hindari respon mengkritik saat
keluarga
mengekspresikan perasaannya
2. Keluarga dapat 2.1 mengambil
Keluarga
menyebutkan
dapat -
sumber
Menentukan
keputusan untuk pendukung yang biasa
intervensi
melakukan dalam digunakan
digemakan / diberikan
merawat
klien
2.1 Diskusikan dengan keluarga
dengan
cara
tentang tindakan yang selama
mengidentifikasi sumber yang
ini telah digunakan
koping dimiliki
keluarga
32
yang
akan
-
Meningkatkan
harga diri dan percaya diri pada keluarga 2.2 Beri reinforcement positif bila keluarga
mengemukakan
tindakan positif
33
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Tn. F Bangsal : Singgalang Tanggal 20-02-2009
No. DX TUK. 1
Implementasi Salam terapeutik “Selamat Pagi Pak,
Evaluasi S : nama saya TN. F, saya suka
Pukul
-
memperkenalkan diri
dipanggil F
08.00-08.15 wib
-
berjabat tangan
O : Bicara spontan
1
-
duduk berhadapan
Suara pelan
-
mengingatkan kontrak
Ekperesi tenang klien banyak
-
menunjukkan sikap
menunduk terkesan pendiam A : Hubungan saling percaya perlu
empati 14.00-14.15 wib
TUK. 2
ditingkatkan •
salam terapeutik
P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00
“Selamat Siang Pak,
topik mengenal halusinasi
•
S: Saya melihat bayangan seperti setan
mengingatkan kontrak,
topik, waktu dan tempat “Apakah
yang menyuruh ayah mengubur saya
bapak masih ingat pertemuan kita
hidup-hidup Saya
tadi pagi, pertemuan sekarang akan
-
membicarakan apa ?
mendengar suara guru saya waktu SMP Namanya Bapak P
34
paraf
•
mengevaluasi
O : Kontak mata lama
kemampuan klien TUK. 1 “Apakah
Klien sering menunduk
bapak masih ingat nama saya?
Bicara pelan lancar
•
Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus
Membantu klien
mengidentifikasi situasi yang
A : Klein mengenal halusinasi perlu
menyebabkan halusinasi “Apakah
ditinggalkan
bapak sering melihat setan itu pada
P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik
saat bapak melihat, orang yang
mengontrol halusinasi
seperti setan itu apa isi suara itu” •
Mendorong klien
mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi “Bagaimana perasaan bapak pada saat mendengar suara-suara itu” •
Memberi pujian kepada
klien atas ungkapnya selama interaksi “Bagus, bapak tadai sudah mengungkapkan apa yang bapak rasakan selama ini “
35
•
Menyimpulkan
kemampuan klien selama interaksi “Bapak tadi mengatakan sering melihat orang seperti setan, tetapi hanya bapak yang melihat, saya suster dan pasien yang lain tidak melihatnya. Itu yang namanya halusinasi •
Mengakhiri pertemuan
“Baiklah Pak… Pertemuan kita cukup disini “ •
Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya. Topik, waktu dan tempat. “Besok lusa kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi, apakah bapak setuju? 21-February-2009
TUK. 3
Pukul 08-00-08.15
S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara. Pertama harus berani mengatakan
36
“Tidak” mau melihat orang yang seperti •
Salam terapeutik
setan itu. Kedua, harus ada aktifitas
“Selamat pagi pak? Nampaknya
misalnya ke rehab, mencuci plato,
bapak baru selesai memcuci Plato?
menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong
•
sama suster, keluarga kalau melihat
Mengingatkan
kontrak,”Apakah bapak masih
setan/bayangan itu lagi. Keempat,
ingat, sekarang kita akan
minum obat taratur
membicarakan apa?
O : Kontak mata lama
•
Bicara lancar
Mengevaluasi
kemampuan klien pada TUK
Ekspresi tenang
sebelumnya “Apakah bapak msih
A : TUK 3 tercapai klien dapat
ingat apa itu halusinasi ?
menyebutkan cara memutuskan
•
(mengontrol halusinasi)
Mengkaji tindakan apa
yang biasanya dilakukan klien
P : Pertemuan berikutnya tanggal 23
untuk mengontrol halusinasi,
February 2009 pukul 08.00 wib, topik
selama ini apa yang dilakukan oleh
guna obat untuk mengontrol halusinasi
pasien untuk mengontrol halusinasi
S : Klien dapat mengenali macam dan
“
jumlah obat yang dimakan
•
Mendiskusikan dengan
-
Klien
menyebutkan guna masing-masing
37
klien cara untuk memutus
obat
(mengontrol halusinasi) “untuk
-
mengontrol halusinasi itu ada 4
makan obat sesuai peraturan dokter
Klien akan
cara, pertama harus berani
O : Klien memperhatikan obat yang
melawan halusinasi dengan
diperlihatkan oleh perawat
mengatakan “tidak” mau melihat
-
bayangan itu lagi, kedua dengan
mananyakan satu persatu obat yang
melakukan banyak aktifitas
dikenalkan
(kerehab, bantu cuci plato,
-
menyapu, mengelap meja dll).
obat siang setelah makan siang
Klien
Klien makan
Ketiga, meminta tolong perawat / keluarga bila sedang halusinasi. Keempat, minum obat teratur •
Meminta klien
mengulangi apa yang sudah dijelaskan “coba ulangi pak… apa yang sudah saya jelaskan tadi” •
Memberikan pujian
atas kemampuan klien selama
38
A : TUK 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis, nama obat dan guna
Pukul 14.00-14.15 wib
TUK. 4
pertemuan, “bapak tadi sudah bisa
obat untuk mengontrol halusinasi
menyebutkan cara untuk
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23
memutuskan halusinasi,itu sudah
February 2009 pukul 10.00 wib
bagus sekali, nanti bapak bisa
kunjungan kerumah tujuan klien
coba”
mendapat dukungan keluarga dalam
•
Mengakhiri kontrak
mengontrol halusinasi
“baiklah pak…. Pertemuan kita
S : - halusinasi : Persepsi yang salah
cukup sekian
tanpa rangsangan dari luar -
•
23 February 2009
Salam terapeutik
Tanda-
tandanya : Bicara sendiri, tertawa
“selamat siang Pak..? nampaknya
sendiri, marah tiba-tiba
bapak sedang menunggu saya ?
-
•
menyendiri/melamun, tidak timbul
Mengingatkan
Timbul saat
kontrak, topik dan waktu
saat ada kegiatan
“apakah bapak masih ingat, kita
-
akan membicarakan apa hari ini ?
untuk mengatasi segera halusinasi
•
untuk mencegah bahaya kekerasan
Mengevaluasi
Memutuskan
kemampuan klien tentang TUK
yang dilakukan
sebelumnya, “apakah bapak masih
-
ingat bagaimana cara mengontrol
kegiatan rumah sehari-hari, tidak
39
Memberi
halusinasi •
memberi peluang klien untuk Mengobservasi
menyendiri Membantu
respon verbal / non verbal saat ini
-
•
suasana rumah yang menyenangkan
Mendistribusikan
dengan klien macam-macam obat
klien
yang dimakan
-
Mengikutsert
akan klien dalam aktivitas keluarga, •
wib
TUK. 5
akan bersama, ngobrol bersama Membawa
mengulangi seperti apa yang telah
-
didiskusikan
klien untuk mengontrol teratur
“coba sekarang bapak ulangi apa
kerumah sakit, memastikan tidak
yang sudah kita diskusikan tadi
pernah putus obat
• Pukul 11.00-12.30
Meminta klien untuk
Memberikan pujian
O : Keluarga dapat dengan lancar
atas kemampuan klien
menjelaskan kembali kemampuan
mengungkapakan kembali hasil
selama diskusi. Keluarga nampak
diskusi,”bagus.. bapak sudah dapat
antusias mendengarkan dan bertanya
menjelaskan dengan baik, berarti
tentang hal yang belum diketahui
bapak sudah mengetahui guna obat
A :TUK 5 tercapai keluaga dapat
untuk mengontrol halusinasi
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat setelah diskusi
40
•
Mengakhiri kontrak,
P : Pertemuan berikutnya tanggal 24
“baiklah pak…kita akhiri
February 2009 pukul 10.00 wib
pertemuan kita siang ini
dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan
•
klien pulang
Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 •
Pukul 10.00 wib
kunjungan rumah tujuan klien. Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi •
Menyampaikan
salam “selamat siang pak…? -
Memperkenal
kan surat tugas -
Menyampaika
n tujuan kunjungan -
Mendengarka
n ungkapan keluarga dengan empati
41
•
Meng
enalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi o
Pengertian
halusinasi o
Sebab
timbulnya halusinasi o
Tanda dan
gejala o
Saat
timbulnya o
Frekwensi, isi
halusinasi •
Memb
antu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah halusinasi dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak
42
terkontrol •
Meng
ajarkan kepada keluarga cara merawat klien halusinasi •
Menje
laskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu : Keluarga harus membantu klien saat meminta bantuan Memberikan kegiatan rumah Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah • Mengajurkan kepada keluarga menciptakan lingkungan yang mendukung tidak munculnya
43
halusinasi • Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui perkembangan penyakitnya • Mengevaluasi kemampuan keluarta tentang cara merawat klien untuk halusinasi • Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan selama pertemuan • Tidak lanjut : meminta keluaga membesuk klien secara teratur minimum 1 bulan sekali
44
• Meminta keluarga terlihat aktif dalam proses keperawatan selama klien di rumah sakit • Mengadakan kontrak berikut pertemuan dirumah sakit, tanggal 25-Juni-1998 dirumah sakit pukul 10.00 wib topik persiapan klien pulang
45
DAFTAR PUSTAKA
Budi A, “Proses Keperawatan Jiwa”, Jakarta : EGC, 2005 Maramis, WF, “Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa”, Surabaya : Penerbit Airlangga, 1995 Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, “Buku Saku Keperawatan Jiwa”, Jakarta. EGC. 1995 Rasmun, SKp, “Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga”, Jakarta, EGC. 2001
46
